Tujuan Untuk menyelidiki faktor demografi dan obstetrik yang terkait dengan serapan dan

tingkat keberhasilan kelahiran vagina setelah operasi caesar (VBAC).

Desain Cohort study menggunakan data Statistik Episode Rumah Sakit.
Menetapkan Layanan Kesehatan Nasional Inggris.
Populasi Perempuan yang kelahiran pertamanya melahirkan secara langsung dengan operasi
caesar antara 1 April 2004
Dan 31 Maret 2011, dan yang memiliki kelahiran kedua sebelum 31 Maret
2012.
Metode regresi logistik untuk memperkirakan adjusted odds ratios (OR).
Ukuran hasil utama Mencoba dan berhasil VBAC.
Hasil Di antara 143.970 wanita dalam kelompok tersebut,
75 086 (52,2%) mencoba VBAC untuk kelahiran kedua mereka.

Perempuan yang lebih muda, orang-orang dari etnis non-kulit putih dan mereka yang tinggal
di daerah yang kurang berkembang memiliki tingkat kegagalan VBAC yang lebih tinggi.
Secara keseluruhan, 47.602 wanita (63,4%) yang mencoba VBAC memiliki kelahiran vagina
yang sukses. Wanita dan wanita etnis kulit putih yang lebih muda memiliki tingkat
keberhasilan yang lebih tinggi. Wanita kulit hitam memiliki tingkat keberhasilan yang sangat
rendah (OR, 0,54; 95% confidence interval [CI], 0,50-0,57). Wanita yang memiliki operasi
caesar darurat pada kelahiran pertama mereka juga memiliki tingkat keberhasilan VBAC yang
lebih rendah, terutama yang memiliki sejarah gagal induksi persalinan (OR, 0,59; 95% CI,
0,53-0,67)

Kesimpulan Dalam kohort nasional ini, lebih dari satu setengah wanita dengan operasi caesar
primer yang memenuhi syarat untuk menjalani persalinan dengan percobaan mencoba VBAC
untuk kelahiran kedua mereka. Dari jumlah tersebut, hampir dua pertiga berhasil mencapai
persalinan per vaginam.

Kata kunci Data administratif, Inggris, persalinan persalinan, kelahiran vagina setelah operasi
caesar.

Pengantar
Wanita yang hamil setelah melahirkan bayi pertama mereka melalui operasi caesar sering kali
memiliki keputusan tentang bagaimana melahirkan bayi kedua mereka. Biasanya, mereka akan
ditawarkan pilihan untuk memiliki operasi caesar berulang (ERCS) atau mencoba kelahiran
vagina setelah operasi caesar (Cesar). Mayoritas wanita dengan operasi caesar yang tidak
dikompensasikan, dalam kehamilan yang tidak rumit, adalah kandidat untuk mencoba
VBAC.1,2 Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi penurunan penggunaan VBAC yang
dilaporkan di beberapa negara.3-6 Di AS, tingkat keseluruhan VBAC (yaitu VBAC yang
berhasil / semua wanita dengan Seksio sesarea sebelumnya) menurun dari 24% di tahun 1996
menjadi 8% pada tahun 2010. Tren penurunan ini, disertai dengan meningkatnya tingkat
operasi caesar primer, telah menjadi pendorong signifikan dari keseluruhan tingkat seksio
sesarea, yang terus menyebabkan keprihatinan publik dan profesional yang meluas.

Telah disarankan bahwa penurunan ini telah menjadi tanggapan terhadap bukti baru mengenai
risiko yang terkait dengan kewaspadaan VBAC dan penyedia tanggung jawab.Tidak ada uji
coba terkontrol secara acak yang membandingkan VBAC yang direncanakan dengan ERCS,
12 walaupun beberapa pemeriksaan penelitian observasional Hasil maternal dan neonatal yang
terkait dengan percobaan persalinan yang gagal telah mengidentifikasi peningkatan risiko
berbagai komplikasi, termasuk ruptur uteri selama persalinan, komplikasi operasi caesar
darurat dan tingkat kematian perinatal atau mortalitas Namun, VBAC yang berhasil memiliki
tingkat kesakitan yang paling rendah.13 Sedikit yang diketahui tentang berapa banyak wanita
yang saat ini mencoba VBAC. Data dari sampel praktik umum bahasa Inggris melaporkan
bahwa tingkat VBAC keseluruhan turun dari 45% pada tahun 1991 menjadi 37% di tahun 1999,
namun tidak dapat menangkap proporsi wanita yang mencoba VBAC.5 Probabilitas VBAC
yang berhasil diperkirakan mencapai 70 -80%, 16-20 namun berbagai faktor diketahui dapat
meningkatkan risiko kegagalan VBAC (dan karenanya persalinan dengan operasi caesar
darurat), termasuk usia ibu lanjut usia, operasi caesar sebelumnya untuk distosia, obesitas ibu,
tidak putih Etnisitas dan berat lahir lebih tinggi.

Komplikasi operasi caesar darurat dan tingkat kematian perinatal atau mortalitas. Namun,
VBAC yang berhasil memiliki tingkat kesakitan yang paling rendah.

Sedikit yang diketahui tentang berapa banyak wanita yang saat ini mencoba VBAC. Data dari
sampel praktik umum bahasa Inggris melaporkan bahwa tingkat VBAC keseluruhan turun dari
45% pada tahun 1991 menjadi 37% di tahun 1999, namun tidak dapat menangkap proporsi
wanita yang mencoba VBAC.5 Probabilitas VBAC yang berhasil diperkirakan mencapai 70 -
80%, namun berbagai faktor diketahui dapat meningkatkan risiko kegagalan VBAC (dan
karenanya persalinan dengan operasi caesar darurat), termasuk usia ibu lanjut usia, operasi
caesar sebelumnya untuk distosia, obesitas ibu, tidak putih Etnisitas dan berat lahir lebih tinggi.
Dalam penelitian ini, kami menggunakan database administratif untuk semua pengiriman di
Rumah Sakit Nasional Pelayanan Kesehatan Nasional (NHS) untuk menggambarkan tingkat
keberhasilan dan keberhasilan VBAC pada wanita yang memiliki anak kedua mereka, kecuali
mereka yang tidak memiliki pilihan untuk mencoba VBAC untuk alasan klinis. Selain itu, kami
menilai karakteristik maternal dan klinis mana yang terkait dengan keputusan untuk mencoba
VBAC dan probabilitas keberhasilan. Ini termasuk pemeriksaan pengaruh faktor dari Baik
kehamilan pertama dan kedua

Metode

Kami menggunakan database Episode Statistics Rumah Sakit (HES) untuk mengidentifikasi kelahiran
yang telah terjadi dalam kepercayaan NHS Inggris (organisasi rumah sakit akut). Database HES berisi
demografi pasien, informasi klinis dan data administratif untuk setiap episode perawatan rawat inap
sejak tahun 1997. Pengenal unik (HESID) menghubungkan episode perawatan yang terkait dengan
pasien yang sama, yang memungkinkan penelitian untuk memeriksa kejadian sebelumnya atau Setelah
episode indeks Informasi diagnostik dikodekan dengan menggunakan Klasifikasi Penyakit
Internasional, Revisi ke-10, (ICD10), 28 dan prosedur operasi dikodekan menggunakan Klasifikasi
Populasi dan Klasifikasi Survei oleh Dinas Inggris, Revisi ke-4 (OPCS4) .29

Untuk episode yang berkaitan dengan persalinan, bidang pelengkap ('maternity tail') menangkap paritas,
berat lahir, usia kehamilan, metode persalinan dan hasil kehamilan. Ekor maternitas tidak diwajibkan
dan tingkat kelengkapan data bervariasi di antara kepercayaan NHS. Berat lahir dan paritas tersedia
dalam 79 dan 65% dari episode persalinan.

Pengiriman didefinisikan sebagai catatan yang berisi informasi tentang cara pengiriman baik dalam
kode OPCS4 (R17-R25) atau ekor bersalin. Kami memasukkan semua wanita berusia 15-45 tahun yang
kelahiran pertamanya melahirkan secara langsung satu ton melalui operasi caesar antara 1 April 2004
dan

31 Maret 2011, dan yang memiliki kelahiran kedua pada tanggal 31 Maret

2012.

Untuk kelahiran pertama dan kedua, cara pengiriman didefinisikan dengan menggunakan
informasi dalam kode OPCS4 atau, jika tidak tersedia, dengan cara pengiriman yang ditentukan
di ekor bersalin. Kami membedakan antara pemeriksaan vagina (termasuk pemberian
instrumental) (OPCS R19-R24), operasi caesar pilihan (R17) dan operasi caesar darurat (R18;
R251). Di HES, operasi caesar pra-persalinan didefinisikan sebagai 'elektif' dan operasi caesar
intrapartum didefinisikan sebagai 'keadaan darurat'. Bagian bedah caesar pilihan direklasifikasi
sebagai operasi caesar darurat jika kode diagnosis menunjukkan bahwa prosedur ini salah
klasifikasi, misalnya karena ada bukti persalinan (Appenxxx, lihat Informasi Pendukung).
Onset persalinan didefinisikan dengan menggunakan ekor bersalin HES. Jika bidang 'onset
persalinan' mengandung kode untuk 'operasi caesar yang dilakukan segera setelah onset
persalinan, saat keputusan dibuat sebelum persalinan', kami mengelompokkan seksio sesarea
sebagai 'pilihan'. Catatan informasi yang hilang tentang onset persalinan dikeluarkan dari
analisis.
Kami mengidentifikasi kandidat potensial untuk VBAC dengan proses eliminasi (Gambar 1).
Kami mengecualikan wanita yang, untuk kelahiran kedua mereka, memiliki kehamilan
multipel, presentasi non-klinis atau plasenta praevia atau abrupsi, karena ini adalah indikasi
untuk ERCS. Kami juga mengecualikan wanita yang melakukan persalinan prematur atau yang
memerlukan operasi caesar di masa depan sebelum persalinan, karena situasi ini
menghilangkan pilihan pilihan tentang cara persalinan. Kelahiran kedua wanita yang
memenuhi kriteria kelayakan diberi label sebagai percobaan VBAC kecuali jika cara persalinan
dilakukan dengan operasi caesar elektif. VBAC yang berhasil didefinisikan sebagai pengiriman
vagina setelah mencoba VBAC.

Hasil

Ada 298 312 kelahiran hidup tunggal sampai wanita primipara berusia 15-45 tahun antara
bulan April 2004 dan Maret 2011, 571 633 (24,9%) di antaranya dilakukan oleh seksi caesar.
Dari jumlah tersebut, 207 748 (36,3%) wanita melanjutkan pengiriman kedua dalam jangka
waktu studi. Dengan menggunakan informasi dari catatan pengiriman kedua, kami
mengecualikan wanita yang melahirkan prematur (5,2%), sebuah indikasi untuk ERCS (6,5%)
atau operasi caesar darurat sebelum persalinan persalinan (4,3%). Kami juga mengecualikan
14,7% catatan yang kehilangan informasi tentang onset persalinan (Gambar 1).

Diskusi

Temuan utama
Temuan kami menunjukkan bahwa hanya lebih dari satu setengah wanita dengan
operasi caesar primer yang memenuhi syarat untuk percobaan persalinan mencoba
VBAC untuk kelahiran kedua mereka. Dari mereka yang mencoba VBAC, hampir dua
pertiga wanita berhasil mencapai persalinan per vaginam.

Kekuatan dan keterbatasan

Ini adalah studi kohort nasional pertama yang menggambarkan tingkat keberhasilan dan
keberhasilan VBAC di antara kelompok wanita yang didefinisikan dengan baik, daripada
melaporkan tingkat VBAC secara keseluruhan. Pengecualian perempuan yang bukan kandidat
untuk VBAC merupakan perkembangan penting karena memberikan penyebut yang lebih
sesuai untuk memperkirakan tingkat VBAC.
Ini adalah studi kohort terbesar sampai saat ini untuk menganalisis hubungan antara operasi caesar
primer dan cara penyampaian berikutnya. Kelompok tersebut mencakup lebih dari 75.000 wanita yang
mencoba VBAC selama periode 8 tahun. Basis data mencakup semua pengiriman yang terjadi pada unit
persalinan NHS Inggris (96% dari semua pengiriman di Inggris), 33 sehingga meminimalkan risiko bias
seleksi. Penentuan kasus diperkirakan akan sangat tinggi karena perempuan yang memiliki bagian
caesar primer tidak memenuhi syarat untuk melahirkan di rumah untuk kelahiran kedua mereka.
Ketersediaan data sejak 1997 memungkinkan analisis sejarah kebidanan dan pola asuhan dari waktu ke
waktu. Akhirnya, data HES menangkap banyak prosedur dan diagnosis pada pasien individual, dan
dengan demikian memberikan deskripsi campuran kasus pasien yang kaya, yang mendukung definisi
kohort yang sesuai dan penyesuaian risiko.

Interpretasi

Dalam populasi ini, kami tidak mengamati penurunan tingkat VBAC percobaan yang telah dilaporkan
di negara maju lainnya. Tingkat percobaan VBAC selama jangka waktu studi ini (52,2%) jauh lebih
tinggi daripada Amerika Serikat, di mana diperkirakan baru-baru ini bahwa 20% wanita memilih opsi
ini, 3,45 namun sedikit lebih rendah daripada di beberapa negara Eropa, di mana tingkat sampai 70%
telah dilaporkan.46-51 Perbedaan tingkat nasional ini adalah Kemungkinan timbul dari kombinasi
faktor, termasuk jenis sistem layanan kesehatan, preferensi pasien dan sejauh mana pedoman klinis
nasional merekomendasikan VBAC. Garis panduan VBAC saat ini yang diproduksi oleh American
College of Obstetricians and Gynecologists mewajibkan seorang ahli kandungan dan ahli anestesi
'segera tersedia' selama persidangan persalinan dan membatasi ketersediaan VBAC di rumah sakit di
pedesaan dan pedesaan.2 Sebuah studi kualitatif baru-baru ini Dari Amerika Serikat menunjukkan
bahwa ketakutan akan proses pengadilan adalah alasan lebih lanjut mengapa penyedia sangat selektif
dalam memilih kandidat untuk VBAC.11

Kami menemukan tingkat yang lebih tinggi untuk mencoba VBAC di antara wanita yang tinggal di
daerah yang kekurangan sosial dan pada wanita etnis non-kulit putih. Ini mungkin mencerminkan
preferensi pasien yang berbeda, 52-54 tetapi mungkin juga menunjukkan adanya masalah dengan
kurangnya akses terhadap ERCS di antara kelompok-kelompok ini. Sebuah studi baru-baru ini dari
Amerika Serikat mengamati bahwa wanita kulit hitam lebih mungkin dibandingkan wanita kulit putih
untuk mencoba VBAC (OR, 1.26; 95% confidence interval [CI], 1.04-1.52) .24 Dua penelitian juga
melaporkan bahwa wanita dengan status sosial ekonomi rendah adalah Kecil kemungkinannya untuk
menolak persalinan persalinan setelah operasi caesar.
Kesimpulan

Pilihan apakah akan mencoba persidangan persalinan setelah melahirkan anak pertama melalui operasi
caesar adalah keputusan yang mempengaruhi lebih dari 50.000 wanita per tahun di Inggris dan ratusan
ribu lagi di seluruh dunia. Dalam populasi kami, kami menemukan bahwa, di antara wanita-wanita
semacam itu, lebih dari satu setengah usaha untuk melahirkan secara vaginal. Dari wanita yang
mencoba VBAC, hampir dua pertiga berhasil mencapai persalinan per vaginam. Wanita non-kulit putih
cenderung lebih baik mencoba dan gagal dalam VBAC, terlepas dari faktor risiko lainnya. Wanita yang
melahirkan bayi pertama mereka dengan operasi caesar darurat juga memiliki tingkat keberhasilan
VBAC yang lebih rendah, terutama jika indikasi untuk operasi caesar darurat gagal induksi persalinan.
Informasi ini dapat digunakan untuk meningkatkan pemilihan kandidat untuk VBAC.

Pengungkapan kepentingan

Tidak ada

Kontribusi kepengarangan

HEK, IGU dan TAM menyusun penelitian ini. HEK, IGU, JHvdM dan DAC berkontribusi pada
disainnya dan melakukan analisis. HEK menulis makalah tersebut, dan IGU, DAC, JHvdM, TAM,
DHR dan AD mengomentari draftnya. Semua penulis menyetujui versi final untuk publikasi.

Rincian persetujuan etika

Studi ini dikecualikan dari persetujuan UK National Research Ethics Service (NRES) karena
melibatkan analisis dataset data anonim yang ada untuk evaluasi layanan. Persetujuan penggunaan data
HES diperoleh sebagai bagian dari proses persetujuan Statistik Rumah Sakit Standar Episode Statistik.

Pendanaan

Proyek ini didukung oleh Lindsay Stewart R & D Centre, Royal College of Obstetricians and
Gynecologists, UK.

Ucapan Terima Kasih

Kami mengucapkan terima kasih kepada Pusat Informasi Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Sosial
untuk menyediakan data Statistik Episode Rumah Sakit yang digunakan dalam penelitian ini.