LEMBAR KESEPAKATAN

JADWAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN POSYANDU BALITA DAN POSYANDU LANSIA

DESA SAMBIREJO TAHUN 2017

Bersama ini kami Pemerintah Desa Sambirejo , Kader Posyandu Balita Desa Sambirejo, Kader Posyandu Lansia Desa Sambirejo dan Puskesmas Trenggalek menyepakati jadwal dan tempat
pelaksanaan posyandu balita dan posyandu lansia di Desa Sambirejo Tahun 2017, adalah sebagai berikut :

BULAN / TANGGAL PELAKSANAAN

TANDA TANGAN
NO. NAMA POSYANDU TEMPAT PELAKSANAAN
Jan Peb Mar April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des KADER

1. POSYANDU BALITA POLINDES SAMBIREJO (RT 4 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1.

FLAMBOYAN RW 2)

2. POSYANDU BALITA RUMAH PAK MUGITO (RT 8 3 3 3 4 3 3 3 3 4 3 3 4 2.

BERINGIN RW 3)

4. POSYANDU BALITA RUMAH BU ROMDIYAH (RT 10 4 4 4 5 4 5 5 4 5 4 4 5 3.

CEMARA RW 4)

5. POSYANDU BALITA RUMAH PAK SUGINO (RT 15 5 6 6 6 5 6 6 5 6 5 6 6 4.

KELAPA GADING RW 5)

6. POSYANDU BALITA RUMAH PAK MATULKAH ( RT 6 7 7 7 6 7 7 7 7 6 7 7 5.

AKASIA 2 RW 1)

7 POSYANDU LANSIA POLINDES SAMBIREJO (RT 4 12 13 13 12 12 12 12 12 12 12 13 12 6.

RAHAYU RW 2)

Menyetujui,

KEPALA DESA SAMBIREJO BIDAN PELAKSANA

HARIYANTO NINIK WARDIATI

NIP. 197304041993022003
 LEMBAR KESEPAKATAN
JADWAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN POSYANDU BALITA DAN POSYANDU LANSIA
KELURAHAN NGANTRU TAHUN 2017

Bersama ini kami Pemerintah Kelurahan Ngantru, Kader Posyandu Balita Kelurahan Ngantru, Kader Posyandu Lansia Kelurahan Ngantru, Kader UKK Kelurahan Ngantru dan Puskesmas Trenggalek
menyepakati jadwal dan tempat pelaksanaan posyandu balita, posyandu lansia dan pos UKK di Kelurahan Ngantru Tahun 2017, adalah sebagai berikut :

BULAN / TANGGAL PELAKSANAAN

TANDA TANGAN
NO. NAMA POSYANDU TEMPAT PELAKSANAAN
Jan Peb Mar April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des KADER

1. POSYANDU BALITA RUMAH PAK SUPRAYITNO 2 1 1 1 2 3 1 1 4 2 1 4 1.

ANGGREK (RT 02 RW 01)
2. POSYANDU BALITA RUMAH PAK LIMPUNG (RT 3 2 2 3 3 5 3 2 5 3 2 5 2.
DAHLIA 10 RW 03)
3. POSYANDU BALITA RUMAH BU MUJININGSIH 4 4 4 4 4 6 4 3 6 4 4 6 3.
EPHORBIA (RT 13 RW 04)
4. POSYANDU BALITA RUMAH BU IKE ( RT 20 RW 5 6 6 5 6 7 5 5 7 5 6 7 4.
MAWAR 07)
5. POSYANDU BALITA RUMAH PAK IMAM (RT 16 7 7 7 6 8 8 6 7 9 7 7 9 5.
MELATI RW 05)
6. POSYANDU BALITA RUMAH PAK AGUS 9 8 8 8 10 10 8 9 11 9 8 11 6.
TERATAI SISWANTO (RT 19 RW 06)
7. POSYANDU BALITA KELURAHAN NGANTRU (RT 11 9 9 10 13 12 10 10 13 11 9 13 7.
BOUGENVILE 04 RW 02)
8. POSYANDU BALITA RUMAH PAK YULIONO 12 11 11 12 15 14 12 12 14 12 11 14 8.
CEMPAKA (RT07 RW 02)
9. POSYANDU BALITA RUMAH PAK HENDRI (RT 15 14 13 13 13 16 15 13 14 16 14 13 16 9.
SERUNI RW 05)
10. POSYANDU LANSIA RUMAH BU HERU (RT 04 RW 10 10 10 10 10 10 10 10 11 10 10 10 10.
PWRI 02)
11. POSYANDU LANSIA RUMAH PAK GUNARJI (RT 21 21 21 21 22 21 21 21 22 21 21 21 11.
NDORO SUTAN 21 RW 07)
12. POS UKK KELURAHAN NGANTRU (RT 10 14 14 11 16 13 11 15 12 11 14 12 12.
04 RW 02)

Menyetujui,

LURAH NGANTRU BIDAN PELAKSANA

NANANG HADISISWANTO, S.Pd RATNA DEWI KUSTANTI
NIP. 19591110 198503 1 025 NIP. 19760606 200801 2 036
 LEMBAR KESEPAKATAN
JADWAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN POSYANDU BALITA DAN POSYANDU LANSIA
KELURAHAN KELUTAN TAHUN 2017

Bersama ini kami Pemerintah Kelurahan Kelutan, Kader Posyandu Balita Kelurahan Kelutan, Kader Posyandu Lansia Kelurahan Kelutan dan Puskesmas Trenggalek menyepakati jadwal dan tempat
pelaksanaan posyandu balita dan posyandu lansia di Kelurahan Kelutan Tahun 2017, adalah sebagai berikut :

BULAN / TANGGAL PELAKSANAAN TANDA TANGAN

KADER
NO. NAMA POSYANDU TEMPAT PELAKSANAAN
Jan Peb Mar April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des

1. POSYANDU BALITA KELURAHAN KELUTAN 3 2 2 3 3 5 3 2 4 3 2 4 1.

MANGGIS (RT 12 RW 5)
2. POSYANDU BALITA RUMAH PAK YOYOK ( RT 4 6 6 4 4 6 4 3 5 4 6 5 2.
DUKU 02 RW 01)
3. POSYANDU BALITA RUMAH PAK SELAR ( RT 05 5 7 7 5 8 7 5 7 6 5 7 6 3.
APEL RW 02)
4. POSYANDU BALITA RUMAH BU MISIYEM (RT 9 8 8 6 9 8 6 8 7 9 8 7 4.
DURIAN 09 RW 04)
5. POSYANDU BALITA RUMAH BU KOLIK (RT 08 10 9 9 10 10 12 10 9 11 10 9 11 5.
NANAS RW 03)
6. POSYANDU BALITA PERUMNAS KELUTAN (RT 11 13 13 11 15 13 11 10 12 11 13 12 6.
ANGGUR 6 RW 03)
7. POSYANDU BALITA RUMAH BU KADIMUN (RT 12 14 14 12 16 14 12 14 13 12 14 13 7.
SEMANGKA 07 RW 03)
8. POSYANDU LANSIA RUMAH BU SITI (RT 08 RW 25 24 24 25 24 19 25 25 25 25 24 22 8.
SRIKANDHI 03)
9. POSYANDU LANSIA RUMAH PAK WARTO (RT 28 28 29 28 29 21 28 28 28 28 28 28 9.
ABIMANYU 02 RW 01)

Menyetujui,

LURAH KELUTAN BIDAN PELAKSANA

PAMUJI ROCHMAD PARYATI

NIP. 19700629 199102 2 003
 LEMBAR KESEPAKATAN
JADWAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN POSYANDU BALITA DAN POSYANDU LANSIA
KELURAHAN TAMANAN TAHUN 2017

Bersama ini kami Pemerintah Kelurahan Tamanan, Kader Posyandu Balita Kelurahan Tamanan, Kader Posyandu Lansia Kelurahan Tamanan dan Puskesmas Trenggalek menyepakati jadwal dan tempat
pelaksanaan posyandu balita dan posyandu lansia di Kelurahan Tamanan Tahun 2017, adalah sebagai berikut :

BULAN / TANGGAL PELAKSANAAN

TANDA TANGAN
NO. NAMA POSYANDU TEMPAT PELAKSANAAN
KADER
Jan Peb Mar April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des

1. POSYANDU BALITA RUMAH BU MUJIANAH (RT 2 1 1 3 2 2 3 1 4 2 1 4 1.

ADENIUM 01 RW 10)
2. POSYANDU BALITA RUMAH BU YANAH (RT 04 3 2 2 4 3 3 4 2 5 3 2 5 2.
LILY RW 02)
3. POSYANDU BALITA RUMAH BU LILIK ( RT 10 4 4 4 5 4 5 5 3 6 4 4 6 3.
SEDAP MALAM RW 03)
4. POSYANDU BALITA RUMAH PAK SUPRIYANTO 5 6 6 6 6 6 6 5 7 5 6 7 4.
KAMBOJA (RT 12 RW 05)
5. POSYANDU BALITA RUMAH PAK BUDI (RT 03 7 7 7 8 8 7 8 7 9 7 7 9 5.
SAKURA RW 01)
6. POSYANDU BALITA RUMAH PAK AHMAD YANI 9 8 8 10 9 8 10 8 11 9 8 11 6.
RAFLESIA (RT 11 RW 04)
7. POSYANDU BALITA RUMAH PAK KATIMIN (RT 10 9 9 11 10 12 11 10 12 10 9 12 7.
TULIP 08 RW 04)
8. POSYANDU BALITA RUMAH PAK HERU (RT 15 14 11 11 15 13 10 15 12 16 14 11 16 8.
ANGGREK RW 03)
9. POSYANDU LANSIA RUMAH PAK MESRAN (RT 18 18 18 18 18 17 18 18 18 18 18 18 9.
KARTIKA 10 RW 03)
10. POSYANDU LANSIA RUMAH PAK SUPRIYANTO 27 25 25 22 27 22 22 26 23 28 25 23 10.
BIMA (RT 12)

11. POSYANDU LANSIA RUMAH BU YANAH (RT 04 30 28 29 29 29 30 29 29 29 30 29 29 11.

LARASATI RW 02)

Menyetujui,

LURAH TAMANAN BIDAN PELAKSANA

SUMEDI DEWI NOVITASARI

 LEMBAR KESEPAKATAN
JADWAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN POSYANDU BALITA DAN POSYANDU LANSIA
DESA KARANGSOKO TAHUN 2017

Bersama ini kami Pemerintah Desa Karangsoko, Kader Posyandu Balita Desa Karangsoko, Kader Posyandu Lansia Desa Karangsoko dan Puskesmas Trenggalek menyepakati jadwal dan tempat pelaksanaan
posyandu balita dan posyandu lansia di Desa Karangsoko Tahun 2017, adalah sebagai berikut :

BULAN / TANGGAL PELAKSANAAN

NO. NAMA POSYANDU TEMPAT PELAKSANAAN TANDA TANGAN KADER
Jan Peb Mar April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des

1. POSYANDU BALITA RUMAH PAK ASHARI (RT 3 1 1 1 2 2 1 1 2 3 1 2 1.

YUPITER 02 RW 1)
2. POSYANDU BALITA RUMAH BU SITI ASIYAH 7 3 4 5 5 6 5 4 6 6 4 6 2.
VENUS (RT 6 RW 01)
3. POSYANDU BALITA RUMAH BU USFATUL K. 10 7 7 7 6 7 7 5 8 7 7 8 3.
PLUTO (RT 10 RW 02)
4. POSYANDU BALITA RUMAH BU YAYUK (RT 12 11 8 8 8 6 9 8 8 9 10 8 9 4.
MERCURIUS RW 03)
5. POSYANDU BALITA RUMAH BU SUBARIYAH 14 10 10 11 9 10 11 9 12 11 10 12 5.
MARS (RT 17 RW 04)
6. POSYANDU BALITA RUMAH BU LULUK (RT 17 11 11 12 10 13 12 11 13 13 11 13 6.
BULAN 21 RW 05)
7. POSYANDU BALITA RUMAH PAK JAN (RT 23 18 14 14 15 13 14 14 12 16 14 14 15 7.
MATAHARI RW 05)
8. POSYANDU BALITA PERUM ASABRI (RT 25 4 4 3 4 3 3 4 2 5 4 3 5 8.
BINTANG RW 6)
9. POSYANDU BALITA RUMAH BU SRINATUN 21 17 15 18 16 16 15 15 19 17 15 16 9.
NEPTUNUS (RT 24 RW 05)
10. POSYANDU LANSIA PERUM ASABRI (RT 25 16 15 15 15 15 15 15 15 15 16 15 15 10.
ARJUNA RW 06)
11. POSYANDU LANSIA RUMAH BU SLAMET (RT 11.
NGUDI WARAS 15 RW 03) 23 23 23 21 23 20 24 23 22 23 23 20

Menyetujui,
KEPALA DESA KARANGSOKO BIDAN PELAKSANA
SLAMET MUBINAH
NIP. 19701220 199102 2 002
 LEMBAR KESEPAKATAN
JADWAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN POSYANDU BALITA DAN POSYANDU LANSIA
KELURAHAN SUMBERGEDONG TAHUN 2017

Bersama ini kami Pemerintah Kelurahan Sumbergedong, Kader Posyandu Balita Kelurahan Sumbergedong, Kader Posyandu Lansia Kelurahan Sumbergedong dan Puskesmas Trenggalek menyepakati jadwal
dan tempat pelaksanaan posyandu balita dan posyandu lansia di Kelurahan Sumbergedong Tahun 2017, adalah sebagai berikut :

BULAN / TANGGAL PELAKSANAAN

TANDA TANGAN
NO. NAMA POSYANDU TEMPAT PELAKSANAAN
KADER
Jan Peb Mar April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des

1. POSYANDU BALITA RUMAH PAK DJIYO (RT 03 2 1 1 1 2 3 1 1 2 2 1 2 1.

MERPATI RW 01)
2. POSYANDU BALITA PUSTU SUMBERGEDONG (RT 3 2 2 3 3 5 3 2 4 3 2 4 2.
KENARI 11 RW 04 )
3. POSYANDU BALITA RUMAH PAK LAMIJAN (RT 9 4 4 4 4 4 6 4 3 5 4 4 5 3.
MERAK RW 03)
4. POSYANDU BALITA RUMAH PAK SUMARLAN (RT 5 6 6 5 6 7 5 5 6 5 6 6 4.
NURI 17 RW 05)
5. POSYANDU BALITA RUMAH BU ENDANG (RT 14 7 7 7 6 8 8 6 7 7 7 7 7 5.
RAJAWALI RW 05)
6. POSYANDU BALITA RUMAH BU JONO (RT 05 RW 9 8 8 8 9 10 8 8 9 9 8 9 6.
GLATIK 02))
7. POSYANDU BALITA RUMAH PAK MINTO (RT 12 10 9 9 10 10 12 10 9 11 10 9 11 7.
CAMAR RW 03)
8. POSYANDU BALITA RUMAH BU ANIK (RT 12 RW 11 11 11 11 13 13 11 10 12 11 11 12 8.
KETILANG 06)
9. POSYANDU LANSIA KELURAHAN 5 6 6 5 5 5 5 5 5 5 6 5 9.
SEHATI SUMBERGEDONG (RT 07 RW
03)
10. POSYANDU LANSIA KANTOR VETERAN (RT 14 9 8 8 8 8 8 8 8 8 9 8 8 10.
LVRI RW 05)

Menyetujui,

LURAH SUMBERGEDONG BIDAN PELAKSANA

LUJITO LILIK SUSANTI

NIP. 19700304 199203 2 005