KONSEP TEORI DHF

A. Pengertian

Demam dengue/DHF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemoragic fever/DHF)

adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri
otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan
diastesis haemoragic (Suhendro, dkk, 2007 : 1709).

Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus
(arthropodbom virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes (Aedes albopictus dan Aedes
aegypti) (ngastiyah, 2005 : 368)

Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh 4 tipe serotipe
virus dengue dan ditandai dengan 4 gejala klinis utama yaitu demam yang tinggi, manisfestasi
perdarahan, hepatomegali dan tanda-tanda kegagalan sirkulasi sampai timbulnya rejatan (sindrom
rejatan dengue) sebagai akibat dari kebocoran plasma yang dapat menyebabkan kematian (Abdul
Rohim, dkk, 2002 : 45).

Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit demam akut yang disertai dengan adanya
manifestasi perdarahan, yang bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan
kematian (Arief Mansjoer & Suprohaita; 2000; 419).

B. Etiologi

1. Virus dengue

Deman dengue dan demamm berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang
termasuk dalam genus flavivirus, keluarga flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan
diameter 30 mm terdiri dari asam aribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 x 10 6.
Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya dapat
menyebabkan demam dengue dan demam berdarah dengue. Keempat serotipe ditemukan di
Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotip terbanyak (Suhendro, 2007 : 1709).

Virus Dengue merupakan keluarga flaviviridae dengan empat serotip (DEN 1, 2, 3, 4).
Terdiri dari genom RNA stranded yang dikelilingi oleh nukleokapsid. Virus Dengue
memerlukan asam nukleat untuk bereplikasi, sehingga mengganggu sintesis protein sel
pejamu. Kapasitas virus untuk mengakibatkan penyakit pada pejamu disebut virulensi.
Virulensi virus berperan melalui kemampuan virus untuk :

a. Menginfeksi lebih banyak sel,

b. Membentuk virus progenik,

 c. Menyebabkan reaksi inflamasi hebat,

d. Menghindari respon imun mekanisme efektor

2. Vektor

Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu nyamuk aedes
aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain merupakan
vektor yang kurang berperan berperan.infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan
antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan
terhadap serotipe jenis yang lainnya (Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000; 420).

Nyamuk Aedes Aegypti maupun Aedes Albopictus merupakan vektor penularan virus
dengue dari penderita kepada orang lainnya melalui gigitannya nyamuk Aedes Aegyeti
merupakan vektor penting di daerah perkotaan (Viban) sedangkan di daerah pedesaan (rural)
kedua nyamuk tersebut berperan dalam penularan. Nyamuk Aedes berkembang biak pada
genangan Air bersih yang terdapat bejana bejana yang terdapat di dalam rumah (Aedes
Aegypti) maupun yang terdapat di luar rumah di lubang lubang pohon di dalam potongan
bambu, dilipatan daun dan genangan air bersih alami lainnya ( Aedes Albopictus). Nyamuk
betina lebih menyukai menghisap darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi
hari dan senja hari. (Soedarto, 1990 ; 37).

3. Host

Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan
mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga ia masih mungkin
untuk terinfeksi virus dengue yang sama tipenya maupun virus dengue tipe lainnya. Dengue
Haemoragic Fever (DHF) akan terjadi jika seseorang yang pernah mendapatkan infeksi virus
dengue tipe tertentu mendapatkan infeksi ulangan untuk kedua kalinya atau lebih dengan
pula terjadi pada bayi yang mendapat infeksi virus dengue huntuk pertama kalinya jika ia
telah mendapat imunitas terhadap dengue dari ibunya melalui plasenta. (Soedarto, 1990 ; 38).
 C. Klasifikasi DHF

WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan, yaitu :
1. Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, Uji tourniquet positif,
trombositipenia, dan hemokonsentrasi.
2. Derajat II
Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie, ekimosis,
hematemesis, melena, perdarahan gusi.
3. Derajat III
Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat ( >120x/mnt ) tekanan
nadi sempit ( 120 mmHg ), tekanan darah menurun, ( 120/80 120/100 120/110 90/70
80/70 80/0 0/0 )
4. Derajat IV
Nadi tidak teaba, tekanan darah tidak teatur ( denyut jantung 140x/mnt ) anggota gerak teraba
dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.

Secara Minis
1. Kasus DBD
- Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik.
- Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa
uji tourniquet positif
petekia, ekimosis, atau purpura
Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan
Hematemesis atau melena
- Trombositopenia < 100.00/pl
- Kebocoran plasma yang ditandai dengan
- Peningkatan nilai hematrokrit >_ 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin.
- Penurunan nilai hematokrit >_ 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat Nilai Ht normal
diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan.
- Efusi pleura, asites, hipoproteinemi
2. SSD
Definisi kasus DBD ditambah gangguan sirkulasi yang ditandai dengan :
- Nadi cepat, lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, perfusi perifer menurun
- Hipotensi, kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah.

D. Tanda Dan Gejala

1. Demam : demam tinggi timbul mendadak, terus menerus, berlangsung dua sampai tujuh hari turun
secara cepat menuju suhu normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsung demam, gejala
gejala klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia. Nyeri punggung , nyeri tulang dan persediaan,
nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyetainya.
2. Perdarahan : perdarahan disini terjadi akibat berkurangnya trombosit (trombositopeni) serta
gangguan fungsi dari trombosit sendiri akibat metamorfosis trombosit. Perdarahan dapat terjadi di
semua organ yang berupa:
Uji torniquet positif
Ptekie, purpura, echymosis dan perdarahan konjungtiva
Epistaksis dan perdarahan gusi
Hematemesis, melena
Hematuri
3. Hepatomegali :
Biasanya dijumpai pada awal penyakit
Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit
Nyeri tekan pada daerah ulu hati
Tanpa diikuti dengan ikterus
Pembesaran ini diduga berkaitan dengan strain serotipe virus dengue
4. Syok : Yang dikenal dengan DSS , disebabkan oleh karena : Perdarahan dan kebocoran plasma
didaerah intravaskuler melalui kapiler yang rusak. Sedangkan tanda-tanda syok adalah:
Kulit dingin, lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki
Gelisah dan Sianosis disekitar mulut
 Nadi cepat, lemah , kecil sampai tidak teraba
Tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang dari 80 mmHg)
Tekanan nadi menurun (sampai 20mmHg atau kurang)
5. Trombositopeni: Jumlah trombosit dibawah 150.000 /mm3 yang biasanya terjadi pada hari ke tiga
sampai ke tujuh.
6. Hemokonsentrasi : Meningkatnya nilai hematokrit merupakan indikator kemungkinan terjadinya
syok.
7. Gejala-gejala lain :
Anoreksi , mual muntah, sakit perut, diare atau konstipasi serta kejang.
Penurunan kesadaran

E. Pemeriksaan Dan Dignosis

1) Uji Torniquet
Tes tourniquet (Rumpel-Lende)/ tes kerapuhan kapiler merupakan metode diagnostik klinis untuk
menentukan kecenderungan perdarahan pada pasien. Penilaian kerapuhan dinding kapiler digunakan
untuk mengidentifikasi trombositopinia. Metode ini merupakan syarat diagnosis DBD menurut
WHO. Langkah tes torniquet :
a. Pra Analitik
Persiapan pasien : tidak memerlukan persiapan khusus
Prinsip : Membuat kapiler anoksia dengan membendung daerah vena. Dengan terjadinya anoksia
dan penambahan tekanan internal akan terlihat kemampuan kapiler bertahan. Jika ketahanan kapiler
turun akan timbul petechie dikulit
Alat bahan : tensimeter, stetoskop, timer, spidol
b. Analitik
Pasang manset tensimeter pada lengan atas. Tentukan tekanan sistolik (TS) dan tekanan diastolik
(TD)
Buat lingkaran pada volar lengan bawah dengan radius 3cm,
Pasang lagi tensimeter dan buatlah tekanan sebesar x (TS+TD), pertahankan tekanan ini selama 5
menit.
 Longgarkan manset lalu perhatikan ada tidaknya petechie dalam lingkaran yang dibuat
c. Post Analitik
< 10 : normal/negatif
10-20 : dubia (ragu-ragu)
>20 : abnormal (positif)

2) Labolatorium
- Hb dan PCV meningkat ( 20% )
- Leukopeni ( mungkin normal atau lekositosis )
- Serologi ( Uji H ): respon antibody sekunder
- Pada renjatan yang berat, periksa : Hb, PCV berulang kali ( setiap jam atau 4-6 jam apabila sudah
menunjukkan tanda perbaikan ), Faal hemostasis, FDP, EKG, Foto dada, BUN, creatinin serum.
- Hemokonsentrasi yaitu terjadi peningkatan nilai hematokrit > 20 %. Meningginya hematokrit sangat
berhubungan dengan beratnya renjatan. Hemokonsentrasi selalu mendahului perubahan tekanan
darah dan nadi, oleh kerena itu pemeriksan hematokrit secara berkala dapat menentukan sat yang
tepat penghentian pemberian cairan atau darah.
- Trombositopenia, akan terjadi penurunan trombosit sampai dibawah 100.000 mm3
- Sediaan hapusan darah tepi, terdapat fragmentosit, yang menandakan terjadinya hemolisis
- Sumsum tulang, terdapatnya hipoplasi sistem eritropoetik disertai hiperplasi sistem RE dan
terdapatnya makrofag dengan fagositosis dari bermacam jenis sel
- Elektrolit, : hiponatremi (135 mEq/l). terjadi hiponatremi karena adanya kebocoran
plasma,anoreksia, keluarnya keringat, muntah dan intake yang kurang
- Hiperkalemi , asidosis metabolic
- Tekanan onkotik koloid menurun, protein plasma menurun, Serum transaminasi meningkat.
 F. Penatalaksanaan

1) Indikasi rawat tinggal

- Panas 1-2 hari disertai dehidrasi ( karena panas, muntah, masukan kurang ) atau kejang-kejang.
- Panas 3-5 hari disertai nyeri perut, pembesaran hati, uji tourniquet positif / negatif, kesan sakit keras
( tidak mau bermain ), Hb dan PCV meningkat.
- Panas disertai perdarahan
- Panas disertai renjatan.

2) Fase Demam
Hiperpireksia dapat diberikan kompres es dikepala, ketiak, inguinal. Bila cairan oral tidak dapat
diberikan karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena
rumatan perlu diberikan. Antipiretik kadang-kadang diperlukan, namun antipiretik tidak dapat
mengurangi lama demam pada DBD.

3) Penggantian Volume Plasma

Dasar patogenesis DBD adalah perembesan plasma, yang terjadi pada fase penurunan suhu (fase a-
febris, fase krisis, fase syok) maka dasar pengobatannya adalah penggantian volume plasma yang
hilang. Penggantian volume cairan harus adekuat, seminimal mungkin mencukupi kebocoran plasma.
Secara umum volume yang dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah 5-8%.
Cairan intravena diperlukan, apabila (1) Anak terus menerus muntah, tidak mau minum, demam
tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral, ditakutkan terjadinya dehidrasi sehingga
mempercepat terjadinya syok. (2) Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala.
Jumlah cairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolit, dianjurkan
cairan glukosa 5% di dalam larutan NaCl 0,45%. Bila terdapat asidosis, diberikan natrium bikarbonat
7,46% 1-2 ml/kgBB intravena bolus perlahan-lahan. Apabila terdapat hemokonsentrasi 20% atau
lebih maka komposisi jenis cairan yang diberikan harus sama dengan plasma. Volume dankomposisi
cairan yang diperlukan sesuai cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang, yaitu cairan
rumatan + defisit 6% (5 sampai 8%), seperti tertera pada tabel dibawah ini :
 Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang (defisit cairan 5 8 %)
Berat Badan waktu masuk RS ( kg ) Jumlah cairan ml/kg berat badan per hari
<7 220
7 - 11 165
12-18 132
>18 88

Kebutuhan cairan Rumatan

Berat Badan ( kg ) Jumlah cairan ml
10 100 per kg BB
10 - 20 1000 + 50 x kg (diatas 10 kg)
>20 1500 + 20 x kg (diatas 20 kg)

Jenis Cairan (rekomendasi WHO)

a. Kristaloid
Larutan ringer laktat (RL)
Larutan ringer asetat (RA)
Larutan garam faali (GF)
Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL)
Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA)
Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faali (D5/1/2LGF)
(Catatan:Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak boleh larutan yang
mengandung dekstran)
b. Koloid
Dkstran 40
Plasma
Albumin

4) Syok Sindrom Dengue

a. Penggantian volume segera
Pengobatan awal cairan intravena larutan ringer laktat > 20 ml/kg BB. Tetesan diberikan secepat
mungkin maksimal 30 menit. Pada anak dengan berat badan lebih, diberi cairan sesuai berat BB ideal
danumur 10 mm/kg BB/jam.
 Bila tidak ada perbaikan pemberian cairan kristoloid ditambah cairan koloid. Apabila syok belum
dapat teratasi setelah 60 menit beri cairan kristaloid dengan tetesan 10 ml/kg BB/jam.
Bila tidak ada perbaikan stop pemberian kristaloid danberi cairan koloid (dekstran 40 atau plasma)
10 ml/kg BB/jam. Pada umumnya pemberian koloid tidak melebihi 30 ml/kg BB. Maksimal
pemberian koloid 1500 ml/hari, sebaiknya tidak diberikan pada saat perdarahan.
Setelah pemberian cairan resusitasi kristaloid dan koloid syok masih menetap sedangkan kadar
hematokrit turun, diduga sudah terjadi perdarahan; maka dianjurkan pemberian transfusi darah
segar.
Apabila kadar hematokrit tetap > tinggi, maka berikan darah dalam volume kecil (10 ml/kg
BB/jam) dapat diulang sampai 30 ml/kgBB/ 24 jam.
Setelah keadaan klinis membaik, tetesan infus dikurangi bertahap sesuai keadaan klinis dankadar
hematokrit.
Pemeriksaan Hematokrit untuk Memantau Penggantian Volume Plasma Pemberian cairan harus
tetap diberikan walaupun tanda vital telah membaik dankadar hematokrit turun. Tetesan cairan
segera diturunkan menjadi 10 ml/kg BB/jam dankemudian disesuaikan tergantung dari kehilangan
plasma yang terjadi selama 24-48 jam.

b. Koreksi Gangguan Metabolik dan Elektrolit

Hiponatremia danasidosis metabolik sering menyertai pasien DBD/SSD, maka analisis gas darah
dankadar elektrolit harus selalu diperiksa pada DBD berat.
 II. KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas

Umur: DHF merupakan penyakit tropik yang sering menyebabkan kematian pada anak dan remaja.
Jenis kelamin: secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan pada penderita DHF. Tetapi kematian
lebih sering ditemukan pada anak perempuan daripada anak laki-laki.
Tempat tinggal: penyakit ini semula hanya ditemukan di beberapa kota besar saja, kemudian
menyebar kehampir seluruh kota besar di Indonesia, bahkan sampai di pedesaan dengan jumlah
penduduk yang padat dan dalam waktu relatif singkat. biasanya nyamuk pembawa vector banyak
ditemukan pada daerah yang banyak genangan air atau didaerah yang lembab.

2. Keluhan Utama

Biasanya pasien datang dengan keluhan demam tinggi mendadak dan terus menerus selama
2-7 hari, terdapat petechie pada seluruh kulit, perdarahan gusi, neyri epigastrium, epistaksis,
nyeri pada sendi-sendi, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun

3. Riwayat penyakit sekarang

Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, sakit
pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun.

4. Riwayat penyakit terdahulu

Ada kemungkinan anak yang telah terinfeksi penyakit DHf bisa terulang terjangkit DHF
lagi, tetapi penyakit ini tak ada hubungan dengan penyakit yang perna diderita dahulu

5. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat menentukan, Penyakit
DHF dibawah oleh nyamuk jadi bila terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit ini
dalam satu rumah besar kemungkinan tertular karena penyakit ini ditularkan lewat gigitan
nyamuk.

6. Riwayat Kesehatan Lingkungan

7. Daerah atau tempat yang sering dijadikan tempat tinggal nyamuk ini adalah lingkungan
yang kurang pencahayaan dan sinar matahari, banyak genangan air, vas bunga yang jarang
diganti airnya, kaleng bekas tempat penampungan air, botol dan ban bekas. Tempat tempat
seperti ini biasanya banyak dibuat sarang nyamuk Janis ini. Perlu ditanyakan pula apakah
didaerah itu ada riwayat wabah DHF karena inipun juga dapat terulang kapan-kapan
 8. Riwayat Tumbuh Kembang

9. Pengkajian Per Sistem

a. Sistem Pernapasan
Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan dada simetris, perkusi
sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.
b. Sistem Persyarafan
Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV dapat trjadi DSS
c. Sistem Cardiovaskuler
Pada grde I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni, pada grade III
dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat, lemah, hipotensi, cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-
jari, pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.
d. Sistem Pencernaan
Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn limpa,
pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri saat menelan,
dapat hematemesis, melena.
e. Sistem perkemihan
Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan nyeri sat kencing,
kencing berwarna merah.
f. Sistem Integumen.
Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada uji tourniquet, terjadi
pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan pada kulit.
B. Diagnosa Dan Intervensi
Diagnosa Keperawatan
No
1 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
2 Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Retensi cairan
isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding
output
- Tekanan darah berubah,
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and
Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB,
BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
NOC :
Electrolit and acid base
balance
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
Intervensi
NIC : Fluid management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan diuretik sesuai interuksi
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
NIC : Fluid management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru,
pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
3 Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek hepatojugular
(+)
Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign
dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan
Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
NOC :
Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara
Pain control,
Comfort level
Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na
< 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik
infasif
Catat secara akutar intake dan
output
Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan
output urin
NIC : Pain Management
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
 pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan
durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau Menyatakan rasa nyaman
non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh
: jalan-jalan, menemui orang
lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Kriteria Hasil : kualitas dan faktor presipitasi
Mampu mengontrol nyeri Observasi reaksi nonverbal dari
(tahu penyebab nyeri, mampu ketidaknyamanan
menggunakan tehnik
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
nonfarmakologi untuk untuk mengetahui pengalaman nyeri
mengurangi nyeri, mencari pasien
bantuan) Kaji kultur yang mempengaruhi respon
Melaporkan bahwa nyeri nyeri
berkurang dengan Evaluasi pengalaman nyeri masa
menggunakan manajemen lampau
nyeri
Evaluasi bersama pasien dan tim
Mampu mengenali nyeri kesehatan lain tentang
(skala, intensitas, frekuensi ketidakefektifan kontrol nyeri masa
dan tanda nyeri) lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk
setelah nyeri berkurang mencari dan menemukan dukungan
Tanda vital dalam rentang Kontrol lingkungan yang dapat
normal mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor penerimaan tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute
 Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)
4 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik
diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
serangan atau konvulsi
(kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa
hangat
Faktor faktor yang
berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang
normal
Nadi dan RR dalam rentang
normal
Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing
pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)
NIC :Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Kolaborasipemberian cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya
 keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

5 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan
tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
Nutritional Status : food and
Fluid Intake
Nutritional Status : nutrient
Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
 mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
6 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko Immune Status
masuknya organisme patogen Knowledge : Infection control
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan gejala infeksi
untuk menghindari paparan
patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
NOC : NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah
Risk control dipakai pasien lain
Kriteria Hasil : Pertahankan teknik isolasi
Klien bebas dari tanda dan Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk
Mendeskripsikan proses mencuci tangan saat berkunjung dan
penularan penyakit, factor setelah berkunjung meninggalkan
yang mempengaruhi pasien
penularan serta
Gunakan sabun antimikrobia untuk
penatalaksanaannya,
cuci tangan
Menunjukkan kemampuan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum
buatan
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
7 Kurang pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya Kowledge : health Behavior
untuk mencegah timbulnya Cuci tangan setiap sebelum dan
infeksi sesudah tindakan kperawtan
Jumlah leukosit dalam batas
Gunakan baju, sarung tangan
normal sebagai alat pelindung
Menunjukkan perilaku hidup
Pertahankan lingkungan aseptik
sehat selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
NOC : NIC : Teaching : disease Process
Kowlwdge : disease process 1. Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses
 informasi kognitif sehubungan Kriteria Hasil :
dengan topic spesifik. Pasien dan keluarga 2.
menyatakan pemahaman
Batasan karakteristik : tentang penyakit, kondisi,
memverbalisasikan adanya prognosis dan program
masalah, ketidakakuratan pengobatan 3.
mengikuti instruksi, perilaku Pasien dan keluarga mampu
tidak sesuai. melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar 4.
Faktor yang berhubungan : Pasien dan keluarga mampu
keterbatasan kognitif, menjelaskan kembali apa 5.
interpretasi terhadap informasi yang dijelaskan perawat/tim
yang salah, kurangnya kesehatan lainnya. 6.
keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi. 7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Semoga Bermanfaat
Silahkan tinggalkan pesan, boleh request LP loh..
penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan
cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
Hindari jaminan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
^^