INSTITUTO DE RECREACION DE LOS TRABAJADORES

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QUE SU ESPOSO (A) PUEDA INGRESAR A NUESTROS PARQUES CON SU CARNET, ANOTELO EN ESTA BOLETA.

Nombre Empresa: No. Patronal IGSS: No. Afiliacin IGSS:

Nombre del Trabajador: Primer Nombre: Segundo Nombre:

PrimerM
Apellido:
M F Segundo Apellido: De casada

Sexo M F Cdula No. Orden: Registro Extendida

DPI: fecha de Nacimiento: da_____mes____Ao_________ en
(Menores de Edad): Libro No.: Folio: Partida: Pasaporte:
Direccin:

Departamento: Municipio: Zona: Telfono:

Nombre del Cnyuge: Apellidos del Cnyuge:

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