CA P T U L O e41
Psicopatologa de la conciencia
P U N T O S C L AV E
El concepto de conciencia ha sufrido una constante
modificacin en los ltimos aos debido a los importantes
hallazgos en neurociencias.
La terminologa clsica de los libros de texto de psiquiatra
casi ha desaparecido por completo.
Se han descrito con bastante exactitud los correlatos
neuronales asociados a la conciencia del yo (autoconciencia
INTRODUCCIN
La palabra conciencia deriva del latn (conscientia), que
alcanz al ingls, al francs (conscience) y al alemn (Bewu-
bestein y Gewissen). Los detalles etimolgicos son complejos
y controvertidos. Se considera que la palabra latina pretenda
recoger la idea griega de sinastesia (sinaidesis, sinasis), cuyo
significado primordial es el de conocimiento de algo (del
mundo, de uno mismo, de la realidad, etc.) (ver Gertrud
Jung, 1933). La conciencia es uno de los obstculos ms
conspicuos para los naturalistas, cuyo recurso analtico son
las ciencias f sicas (Nagel,2012). Muy pocos neurocientfi-
cos antirreduccionistas consideran la conciencia una propie-
dad no f sica que emerge de los sistemas f sicos del cerebro
(Sperry, 1969); para la mayora la conciencia no es ms que
otro de los mltiples estados funcionales del cerebro (Crick,
1994; Dennett, 1991). La moderna psicologa cognitiva con-
cibe la conciencia como un complejo procesamiento de la
informacin (interna y externa) que sucede en un espacio
de trabajo global (nodos y redes neuronales) (Baars, 1988,
Tononi y Edelman,1998). De manera ms sencilla, enten-
demos por conciencia aquellos estados (de nuestra men-
te) por los que pasamos cuando estamos despiertos y que
duran hasta que volvemos a dormirnos (Searle,2000). Todos
los humanos sostenemos que el rasgo esencial de nuestra
conciencia, en todas sus posibles formas, es la naturaleza
subjetiva, cualitativa y privada de lo que entendemos por
nuestra mente. Descartes fue el primer autor en utilizar la
palabra mente (en latn mens) como alternativa escolstica
al trmino de alma (anima) (Cottingham y cols.,1991). Con-
ciencia y mente son t rminos en ocasiones intercambiables,
2015. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos
C. Gast y R. Penads
o conciencia representacional) y de la conciencia
delcuerpo y de la relacin con otros agentes (conciencia
heterorrepresentacional), as como las alteraciones de
estosfenmenos asociadas a redes neuronales especficas.
Todava, no obstante, ciertos fenmenos de la conciencia
humana se resisten a los estudios empricos de las
neurociencias.
o ms bien, segn el enfoque del observador y el mtodo de
anlisis que utilice, totalmente contradictorios o imposibles
de definir. En efecto, lo que todava an preocupa a filsofos,
neurofilsofos y neurocientficos es: cmo es posible poseer
claro este sentimiento de infalibilidad cuando actuamos?,
es decir, la vivencia absoluta de ser agentes individuales
de nuestras acciones cuando las dirigimos a un fin con-
creto. De qu manera el yo se utiliza a s mismo como sujeto
sin que exista una identificacin sensorial previa, es decir,
ninguna seal material que lo estimule?, y, adems, otra
pregunta que es muy dif cil responder: cmo la vivencia
del yo es inmune al error?, y, tambin, cuando por alguna
causa esa vivencia de certeza absoluta se perturba, por qu
la transformacin que sucede en la persona es tan grave y
dramtica? (Vogeley y Gallagher, 2011).
De forma indirecta, gracias a las tcnicas de neuroima-
gen, a ciertos paradigmas experimentales y a casos clnicos
especficos poseemos ciertos datos sobre la vivencia del yo
y de cmo se estructura la conciencia, y podemos apuntar
algunas respuestas a esas preguntas. Hemos de mencionar
dos importantes aspectos de esta rea de anlisis. El primero
es que la terminologa actual sobre la conciencia ha cambia-
do por completo. Los conceptos de nivel, campo, contenido
y forma de origen fenomenolgico centroeuropeo (especial-
mente de Husserl y de Jaspers) han dado paso a trminos
ms operativos derivados del anlisis del funcionamiento
de reas cerebrales especficas. El segundo aspecto concier-
ne a la psicopatologa de la conciencia que prcticamente
ha desaparecido de los libros de texto o de los tratados de
psiquiatra modernos. Muchos aspectos fenomnicos de la
conciencia se encuentran dispersos en las definiciones de
e1
e2
ciertas patologas (p.ej., esquizofrenia, ansiedad, TOC, etc.)
de forma bastante superficial y de escaso valor definitorio,
descriptivo o predictivo. Todo lo contrario sucede en la
neurologa moderna y en las unidades de cuidados intensivos
en los que el anlisis de la funcionalidad cerebral, metablica
y cardiovascular permiten definir con gran precisin los
estados de conciencia de los pacientes, desde la muerte
cerebral, el coma y los estados de mnima conciencia, entre
otros. En este captulo, despus de una somera revisin
de las teoras actuales, describiremos los trastornos de la
conciencia segn tres clases posibles, entre otras; 1) los sn-
dromes de desconexin; 2) los sndromes de la conciencia de
la accin, y 3) los sndromes de la autorrepresentacin. Los
primeros hacen referencia a la patologa del arousal o vigilia
que deriva de un dao cerebral difuso o circunscrito (p.ej.,
el coma). Los segundos derivan de una afectacin de reas
especficas cerebrales que se activan o desactivan bajo ciertas
condiciones y dan lugar a conductas motoras espontneas
disociadas de la vivencia del control motor de la conciencia
(p.ej., sndrome de Balint-Holmes). Por ltimo, nos referi-
mos a los sndromes de autorrepresentacin que implican
alteraciones de la conciencia del yo y de nuestro cuerpo
FIGURA e41-1 Clasificacin de los aspectos fenomenolgicos de la conciencia.
FIGURA e41-2 Taxonoma de los sndromes de afectacin de la conciencia.
CAPTULO e41 Psicopatologa de la conciencia
(p.ej., sndrome de Capgras, heaustoscopia, hipnosis, etc.).
En efecto, en condiciones normales, sabemos de la existencia
de otros como nosotros y sabemos de la nuestra y no los
confundimos con dobles. Sabemos tambin (intuitivamente)
que los otros poseen su propia individualidad y tenemos la
completa seguridad de que nuestra conciencia est cerrada
al escrutinio de otros agentes. Todas estas caractersticas
primordiales de la conciencia humana pueden disociarse o
perderse definitivamente por diversas patologas que afecten
al delicado sistema neuronal. La figurae41-1 refleja los subti-
pos de conciencia y la figurae41-2 los sndromes asociados.
TEORAS SOBRE LA CONCIENCIA
YLA AUTOCONCIENCIA
Los conceptos de conciencia y de consciencia (autorre-
presentacin o metaconciencia) se han utilizado de forma
muy diversa, segn el tipo de trabajo de los investigadores.
Por ejemplo, la psicologa folk (realizada por personas que
no son filsofos o psiclogos profesionales) suele hablar
de conciencia como un conjunto de atributos de la mente
 CAPTULO e41 Psicopatologa de la conciencia
humana, independientes del cerebro, siguiendo la tradicin
cartesiana. Al contrario, los neurocientficos modernos se
esfuerzan en descifrar cmo el cerebro opera en ciertas cir-
cunstancias y frente a paradigmas especficos. Describiremos
brevemente las teoras actuales sobre la conciencia sin pre-
tender establecer un orden de verosimilitud cientfica. Desde
la psiquiatra clnica no experimental, estas teoras carecen
de utilidad en la toma de decisiones frente a un paciente
afecto de un trastorno mental cuyos sntomas sugieren algn
tipo de disfuncin de los mecanismos cerebrales de la auto-
conciencia. No obstante, pueden ser sumamente tiles a la
hora de analizar ciertos hallazgos neurocientficos en los
que las enfermedades mentales ocupan un lugar singular.
Teoras dualistas
Sostienen que algunos aspectos de la conciencia en el hom-
bre no pueden ser explicados solamente mediante datos
f sicos. El dualismo cartesiano es el ms conocido y radical.
Se han propuesto diversas variantes de esta teora. La ms
actual y controvertida es el dualismo emergente que sostiene
que la conciencia humana aparece a partir de constituyentes
f sicos (p.ej., neuromolculas), aunque stos, por s solos, taza de t entre los mltiples objetos que son recipientes de
no pueden explicar el fenmeno de la autoconciencia. Un
ejemplo que suelen dar los dualistas es que el DNA por s
solo no explica la vida. Un argumento contrafactual ya que
sin DNA no hay vida posible, al menos por el momento y
tal y como la conocemos en este planeta.
Teoras fisicalistas
En el extremo opuesto se sitan los materialistas que han
elaborado distintas propuestas en base a los hallazgos expe-
rimentales de las neurociencias. Se han propuesto diversos
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
modelos que sustentan estas teoras, siendo el modelo bsico
el llamado materialismo eliminativo, caracterizado por una
crtica radical a cualquier trmino que aluda a un supuesto
espacio mental con leyes propias. Los neurofilsofos Chur-
chland (2013) y Dennett (2005) son los mximos exponen-
tes de esta posicin. Las pruebas acumuladas de distintos
estudios, desde los inicios de la investigacin del cerebro,
apuntan a que pequeos cambios f sicos en el cerebro, de
cualquier especie, inducen profundas modificaciones de la
conciencia (por lo menos del arousal o vigilia), del compor-
tamiento y, en ltima instancia, de lo que entendemos por
mente. No existe ningn misterio metaf sico en el hecho de
que slo ciertas criaturas dotadas de un sistema nervioso
central de un cierto grado de complejidad sean conscientes
de s mismas. Sabemos que la estimulacin elctrica del
cerebro o la simple presin del globo ocular produce ciertas
experiencias, por ejemplo visuales, que las personas y los
animales interpretan (bucle sensorial-cognitivo) de maneras
muy diferentes, segn la especie y el propio individuo. La
figurae41-3 pretende reflejar el origen de la conciencia des-
de un punto de vista estrictamente neurobiolgico.
e3
Teoras basadas en niveles
deorganizacin
Se denominan tambin teoras de orden superior (Higher-
Order Theories, HOT) y sostienen la existencia simultnea
de dos estados mentales de la conciencia. Un estado bsico
prerreflexivo (p.ej., el deseo de beber) y el otro, autorre-
flexivo, de apercibimiento del primero (metaconciencia)
(Carruthers,2004). No rechazan la idea de inconsciente
(estado mental no representacional), aunque no en sentido
del psicoanlisis clsico. Estas teoras estn influyendo en
la actual neuropsicologa cognitiva y en los modelos de la
teora de la mente (ToM).
Teoras de la representacin
Sostienen que los estados mentales conscientes no poseen
ms propiedades especficas que las propias representacio-
nes mentales, es decir, de las operaciones mentales. De hecho,
es una forma suave de eliminacionismo. El aspecto radical de
esta teora sostiene que lo nico importante son las caracte-
rsticas de la representacin (p.ej., cmo reconocemos una
algn lquido) y no los llamados contenidos subjetivos (p.ej.,
tener pasin por el arte abstracto) de la conciencia. La con-
ciencia reflexiva (autoconciencia) se caracterizara no tanto
por lo que se piensa, sino por cmo ciertas reas del cerebro
se activan/desactivan al realizar una determinada tarea,
tanto durante la vigilia como en estados de inconsciencia. Se
disponen de paradigmas de tareas representacionales (p.ej.,
objetos, colores, caras) que pueden practicarse en personas
con estados de mnima conciencia recogiendo su actividad
cerebral con mtodos de neuroimagen.
Teoras cognitivas
Se basan en la idea de la existencia de mdulos cognitivos
especficos, que son constantemente modificados por las
experiencias sensoriales y por la propia actividad reflexiva de
la conciencia. Estas teoras son subsidiarias del modelo fisi-
calista mencionado ms arriba. El Multiple Draft Model de
Dennett (1991) y el EGT (Global Workspace) de Baars (1988)
son ejemplos de ello. Estas teoras sirven para el diseo de
paradigmas experimentales sobre la atencin y memoria.
Teoras neuronales
Se han elaborado diversas hiptesis neurobiolgicas basadas
en el creciente conocimiento de la naturaleza estructural y
dinmica del cerebro, as como de sus orgenes genticos
(moleculares) a lo largo de la evolucin. Por ejemplo, la osci-
lacin bioelctrica sincrnica cerebral posee unas caracters-
ticas de regularidad segn diversos estados de conciencia
(estado vigil, estado atencional, sueo, etc.). Los patrones
e4 CAPTULO e41 Psicopatologa de la conciencia

FIGURA e41-3 Representacin grfica del supuesto origen de la conciencia humana desde un punto de vista
estrictamente neurobiolgico. Esta hiptesis sugiere que a partir de una nica clula sensible a informacin externa
con actividad bioelctrica (protoconciencia) se desarrollan mapas neuronales que encapsulan informacin sensorial.
El crecimiento de la conectividad neuronal de estos mapas computacionales a lo largo de la evolucin permite
la integracin a gran escala en el cerebro de los primates superiores incluido el hombre de mosaicos neuronales
altamente especficos generando la actividad autorrepresentacional (conciencia) especfica para cada especie.
Params detalles ver: Steven W. Gangestad & Jeffry A. Simpson (eds.). The Evolution of Mind. Fundamental Questions
and Controversies. The Guilford Press. NY (2007). Patricia, S. Churchland. Touching a Nerve. The Self as Brain.
W.W. Norton. NY. 2013.

bioelctricos de modulacin tlamo-cortical y delos cir-

cuitos de retroalimentacin de la corteza dependen de la
integridad de vas neuroqumicas especficas sin las cuales
no sucederan los diversos estados de conciencia (fig.e41-4).

Teoras basadas en la fsica avanzada

Estas teoras sostienen que en ltima instancia la conciencia
deriva de fenmenos microf sicos cunticos. El f sico Pen-
rose (2004) y el anestesilogo Hamerroff (1998) fueron los
pioneros de estas teoras. Se especula que una coleccin de
tomos puede actuar como una entidad nica y coherente.
La existencia de microtbulos neuronales a nivel subcelular
permiti elaborar estas teoras que, en ocasiones, se aproxi-
man al emergentismo metaf sico. FIGURA e41-4 Estructuras neuronales bsicas aso-
ciadas a la activacin de la conciencia (ver descripcin
Modelos integrados de conciencia enel texto).

Los modelos integrados que mejor reflejan los fenme-

nos de nivel inferior (1.er orden) (p.ej., actividad neuronal
 CAPTULO e41 Psicopatologa de la conciencia e5

regional) y de nivel superior (2. orden) (metaconciencia o
conciencia representacional) se plasman en la tablae41-1.
En alguno de estos modelos podemos identificar elementos
relacionados con fenmenos clnicos, como en el caso de
los modelos de Damasio y De Baars. En otros modelos el
grado de especulacin y su propia complejidad interna hacen
dif cil encontrar paradigmas experimentales clnicos para
testarlos. En el modelo de Damasio las seales externas
(especialmente emocionales) elicitan la actividad de las
reas cerebrales inferiores tales como el hipotlamo, amg-
dala, etc., generando un proto-yo no representacional que
alcanza niveles superiores (reas parietales y temporales),
configurando un estado de conciencia basal. Es un modelo
bottom-up claramente neurolgico cuyo elemento bsico
es el somtico (sin el cuerpo no hay conciencia del yo) y anti
cartesiano. El esquema conceptual acepta que la emocin
(asociada a la seal sensorial) y el sentimiento o vivencia n
o El EGT posee un papel integrador y difusor, mediante la
representacional de la emocin recorren dos rutas neuroa-
natmicas diferenciadas y confluyen en estructuras de orden
superior (especialmente prefrontales). Una rutadepende
de las reas somatosensoriales y la segunda ruta neuronal
alcanza a las reas emocionales. Especial nfasis se tiene
en el aspecto no consciente de la vivencia del estmulo.
Damasio sugiri que responder a una seal no es lo mismo
que conocer la seal. Los elementos cognoscitivos en este
modelo parecen ser secundarios. Este modelo explica bas-
tante bien ciertos fenmenos neurolgicos, como el miem-
bro fantasma y otras ficciones cerebrales. No obstante, no
es un modelo tan nuevo como parece: ya fue anunciado por
los mdicos filsofos empiristas escoceses en el siglo xviii
(ver Whitaker y cols.,2007).
El modelo del espacio global de trabajo (EGT) de Baars
es bastante ms interesante y ms complejo que el anterior.

TABLA e41- 1
Modelos integrados de la conciencia
Autores Caractersticas del modelo
Block (2007) Considera que la conciencia comprende cuatro aspectos diferenciados: acceso, monitorizacin,
conciencia fenomnica y autoconciencia con sus respectivos correlatos neuronales. De hecho,
esuna taxonoma de posibles funciones que pueden analizarse independientemente
Kriegel (2007) Intenta construir un modelo de orden elevado (High Order Theory, HOT) que pretende articular
elementos sensoriales no consciente con elementos atribucionales. Es un modelo jerrquico,
integrado, con tres niveles; 1) representacin mxima (self); 2) representacin de orden superior
(sensorial), y 3) integracin
Crick y Koch (1998) Parten del supuesto de que todos los constituyentes de la conciencia se basan en los mismos
mecanismos. Consideran que la conciencia es un fenmeno privado generado por el cerebro
debido a la creciente sofisticacin de la integracin sensorial. Sugieren una coalicin competitiva
de neuronas para capturar la cualidad de aquellos elementos sensoriales de entrada bsicos para
la adaptacin. Es un modelo que puede ser testado para los mecanismo de la atencin
Thagard y Aubie (2008) Consideran cuatro componentes del espacio consciente: diferenciacin, integracin, intensidad,
valencia y cambio. Estos componentes se sustentan en cuatro elementos bsicos neuronales:
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

percepcin sensorial, representacin, reconstruccin cognitiva y memoria de trabajo. El estmulo

sensorial, en este modelo, elicita ocho reas cerebrales distintas que acaban integrando la
informacin, generando un estado emocional selectivo (valencia del estmulo)
Damasio (1999) Uno de los modelos ms populares de conciencia es debido, en gran parte, a la obra El error de
Descates. El modelo consta de cinco partes: 1) el impacto del estmulo que induce una emocin
bsica somtica (el marcador somtico); 2) la activacin de nodos neuronales especficos que
atrapan la doble condicin del estmulo; 3) la activacin de reas cerebrales asociadas a la
representacin corporal; 4) el proto-yo (autorrepresentacional), y 5) activacin de reas temporales
y parietales. La conciencia slo emerge despus de que el organismo responda al ambiente
(existo, ergo pienso)
Baars (1998, 2002) El concepto de Global Workspace Theory (espacio global de trabajo, EGT) comprende tres conceptos
bsicos: 1) elementos inconscientes (no representacionales) (redes neuronales); 2) el EGT,
y 3) procesadores especializados. La conciencia sera la va de salida de fuentes inconscientes del
cerebro, aunque no de todas ellas. No toda la informacin sensorial puede serautorrepresentada.
Los elementos inconscientes son coaliciones de procesadores neuronales que determinan
conjuntamente la informacin hacia el EGT, til para las necesidades del organismo. Un
procesador puede ser una nica neurona especializada, por ejemplo, para activarse cuando se ven
contornos de objetos
Augustenborg (2010) Esta autora propone cinco espacios constituyentes de la conciencia que denomina Endogenous
Feedback Network: 1) sistemas sensoriales; 2) reas que procesan la informacin; 3) memoria;
4) tres mdulos que se activan a la vez (respuesta automtica, respuesta atencional y seal no
identificada), y 5) autorrepresentacin
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a tencin selectiva (spotlight) de la informacin que es filtrada
hacia determinadas reas cerebrales. Baars introduce dos
importantes conceptos. El primero es el de competitividad de
los estmulos, el segundo la existencia de atractores o nodos
mnsicos. Por ejemplo, sabemos que no todos los estmulos
alcanzan a movilizar nodos neuronales y quedan encapsu-
lados como recuerdos. La seales sensoriales (externas o
internas) compiten para alcanzar el EGT y slo aqullas con
cierta relevancia adaptativa y contextual merecen ser confi-
guradas en procesos especializados no atribucionales que, en
definitiva, modularn las respuestas finales de 2. orden (p.ej.,
el reconocimiento automtico de las caras, las capacidades
espaciales y motoras, etc.). Baars sugiere que los ncleos
intratalmicos y las conexiones corticocorticales son los can-
didatos neuroanatmicos del EGT. Este modelo es altamente
flexible y adaptativo. Tan slo las seales con contenidos que
no se contradicen entre s (una seal imposible sera reconozco
mi mano y no reconozco mi mano) pueden acceder al mis-
mo instante en el EGT. Una alteracin cerebral, localizada o
difusa, afecta al EGT generando estados representacionales de
la conciencia disociados. Se disponen de paradigmas experi-
mentales que apoyan este modelo. Otros modelos integrados
son los de Block (2007), Crick y Koch (2003), Kriegel (2007),
Thagard y Aubie (2008) y Augustenborg (2010).
CARACTERSTICAS
FENOMENOLGICAS
DE LA EXPERIENCIA CONSCIENTE
De forma meramente descriptiva, la conciencia humana
parece poseer unas caractersticas bsicas que pueden verse
modificadas en diversas condiciones. La terminologa de
estas caractersticas es enormemente variada y cambiante
segn la fenomenologa clsica de los textos de los psiquia-
tras europeos del siglo xx (ver Hey) hasta la moderna neu-
rociencia. La terminologa sobre la experiencia consciente
(dominios) que vamos a presentar es de dif cil traduccin y
manejo para la exploracin clnica psiquitrica o psicolgica
convencional; no obstante, define bastante acertadamente
los dominios de anlisis.
Perspectiva
Se refiere a que cualquier persona siempre vivencia (o posee
una perspectiva) de un determinado espacio-tiempo aunque
se encuentre totalmente aislada, bien en una situacin artifi-
cial o casual extrema. Presumiblemente, todos los humanos
poseemos un cierto punto de vista sobre nuestra situacin
en el espacio y en el tiempo en condiciones no extremas
(p.ej., en el espacio, encerrados en lugares en ausencia de
estmulos, etc.). En trminos convencionales clnicos se
explora la orientacin de la persona (alopsquica) cuando
est en el hospital, en la consulta o en cualquier otro lugar
sanitario. De hecho, lo que hacemos es elicitar, mediante
preguntas, las reas cerebrales que controlan la capacidad
CAPTULO e41 Psicopatologa de la conciencia
de situar en perspectiva a la persona respecto al lugar que
ocupa, incluso antes de que la propia persona se aperciba de
la situacin (p.ej., al recuperarse de un coma).
Agencia
Es el fenmeno por el cual atribuimos nuestros actos y sus
consecuencias a nosotros mismos (self-agency). Benjamin
Libet (1985) demostr que el cerebro se activa antes de que
seamos conscientes de nuestra intencin de realizar un
acto con una finalidad concreta (Libet y cols.,1983). Este
fenmeno poda sugerir que la idea de libertad (de nues-
tros actos) es ilusoria: tan solo un simple producto post hoc
de la tendencia humana a la inferencia. Mientras estamos
despiertos, sin embargo, nos consideramos agentes libres de
nuestros actos en todo momento. Esta autoatribucin, no
obstante, tiene sus lmites. El orden temporal es determi-
nante en esta apreciacin subjetiva de causalidad. Diversos
estudios han demostrado que la percepcin del efecto pos-
terior a nuestra intencin de actuar dramticamente se ve
modificada si tan solo evocamos el acto o bien si hacemos el
acto. Veremos ms adelante aquellos trastornos derivados
del fenmeno de soy sujeto de m mismo (sndrome de la
autorrepresentacin).
Titularidad
En condiciones normales, el poder y las caractersticas de
la agencia son esencialmente subjetivos. Mis pensamientos
y actos son solo mos, aunque los comunique o bien sean
observados por otros. Nadie puede influir en cmo pienso
ni en lo que pienso (si yo no lo deseo), por lo que el acceso
a mi mente es exclusivo y, con suma frecuencia, excluyente.
Este acceso privilegiado contiene la vivencia de una mente
independiente de cualquier mecanismo interno o exter-
no. Adems, mis vivencias (p.ej., dolor) slo pueden ser
vivenciadas por m y por nadie ms aunque hable de ellas.
En diversas condiciones clnicas la vivencia de ser el nico
titular de la agencia puede suspenderse transitoriamente o
de forma permanente.
Incorregibilidad
En condiciones normales de vigilia es imposible conside-
rar en ningn instante que yo no soy yo. La vivencia de
titularidad no se corrige, salvo en ciertas patologas cere-
brales, localizadas o difusas, o en situaciones extremas,
experimentales o accidentales.
Propiocepcin
Es el reconocimiento de la realidad, localizacin y posicin
de mi cuerpo y de las partes de mi cuerpo (aunque no de
 CAPTULO e41 Psicopatologa de la conciencia
todas; p.ej., no s nada de mi pncreas) como si compren-
dieran una agencia independiente de mi autoagencia. Por
ejemplo, el dolor lo noto en mi brazo no en mi mente (o en
mi cerebro, que nunca lo noto). El fenmeno de contemplar
el cuerpo como mo, pero fuera de mi mente (disociacin
entre el self-body y la self-agency), permite, entre otras habi-
lidades, ajustar los actos motores a la intencin de la accin.
En diversas patologas este fenmeno disociativo alcanza
un grado extremo de complejidad (p.ej., el sndrome de la
mano anrquica).
Ipseidad
Es el fenmeno por el cual nos identificamos exclusivamente
como personas (humanas) y no como otras cosas, objetos u
otras personas. Ipse, del latn mismidad, identidad, propio
(p.ej., ipsilateral=del mismo lado). No nos sentimos omnis-
cientes en condiciones normales. En la literatura clsica y
moderna, el ser humano puede transformarse en cualquier
otro ser (vivo o no vivo) continuando siendo l mismo
(omnisciencia) (p.ej., en La metamorfosis de Kafka o en
Alicia en el pas de las maravillas de Lewis) y sufriendo los
mismos problemas personales previos a la transformacin.
La prdida de la ipseidad sucede en diversos cuadros clnicos
neurolgicos y psiquitricos.
Atribucin
Es la tendencia universal a atribuir a otras personas (u otros
seres vivos, p.ej., animales) estados y pensamientos similares
o distintos a los nuestros sin tener ninguna prueba objetiva
de que estos estados o pensamientos realmente sucedan
en otras personas u otros seres vivos. Los mitos y alegoras
sobre esta caracterstica humana son abundantes y abruma-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
dores. El filsofo Demcrito (4.000 a.C.), subido a un rbol,
dialogaba con los pjaros y stos le respondan. El mito de la
existencia de un lenguaje universal transhumano es ancestral
y no ha desaparecido en la literatura moderna ni en el arte.
Unidad
Niega la posibilidad de mltiples conciencias en una mis-
ma persona. La conciencia de una persona siempre hace
referencia a sus experiencias de forma conjunta. Por ejem-
plo, la experiencia de dolor en el brazo y la de hambre, en
un mismo momento, se vivencian integradas en la misma
conciencia y no en espacios representacionales separados.
Podemos prestar ms atencin a una experiencia que a otra
o incluso ignorar una, otra o ambas, pero sabemos que son
nuestras experiencias y carecemos de la vivencia de que
otro sujeto es el agente. Los fenmenos de reduplicacin
son poco frecuentes, aunque estn bien identificados en la
prctica clnica. Otras caractersticas neurofenomenolgicas
de la conciencia humana se reflejan en la tablae41-2.
e7
CORRELATOS NEURONALES
Los correlatos neuronales de la conciencia, y especialmente
de la conciencia representacional y de la autoconciencia,
son aspectos de las neurociencias controvertidos y muy
dinmicos. Los sucesos neuronales que originan el acceso a
la conciencia del yo todava no se han determinado de forma
clara y concluyente. En cambio, se conocen de forma por-
menorizada las estructuras y actividad neuronal subyacente
a los mecanismos del arousal (estar vigil y consciente) o de
la denominada conciencia basal.
Regiones cerebrales
de la conciencia basal
Se entiende por conciencia basal (CB) el estado de vigilia o
de arousal (activacin) de un ser vivo. Se han identificado
algunos correlatos neurobiolgicos que causan lo que se
denomina conciencia basal. En condiciones normales y en
reposo, el cerebro humano genera un cambio de actividad
bioelctrica de 40 Hz, entre el polo rostral y caudal, cada 12
milisegundos (Llins y Ribary,1994). Esta actividad coin-
cide con la actividad neuronal entre el tlamo y el crtex
cerebral (Crick y Koch,1998). Se considera un estado de
actividad cerebral automtica, permanente (incluso duran-
te el sueo) y no consciente (preconsciente y prerreflexiva).
Los neurofilsofos hacen referencia a este estado como
estado (de consciencia) de orden inferior. El patlogo Cons-
tantine Von Economo, en 1931, enunci que las estructuras
del tronco del encfalo superior (protuberancia) y las del
hipotlamo posterior determinaban el estar consciente
y vigil (arousal) a raz de sus observaciones de pacientes
con encefalitis letrgica en la Primera Guerra Mundial. En
la misma poca, Bremer (1929) realiz el experimento de
seccionar la unin cervicomedular en el gato sin que se
observara ningn efecto en el arousal o en el ciclo vigilia-
sueo, mientras que la seccin de vas ascendentes en la
zona mesenceflica inducan en el gato un estado similar
al sueo profundo (ver revisin de Zeman,2001). En 1949,
Giussepe Moruzzi y Horace Magoun demostraron que cier-
tas regiones cerebrales eran crticas en el mantenimiento
del arousal. Cuando se estimulaba de forma elctrica el
sistema reticular ascendente (SRA) el animal pasaba de un
estado de profunda somnolencia-inhibicin a un estado de
alerta y activacin. El extraordinario descubrimiento del
grupo monoaminrgico de Estocolmo (Dahlstrm, Carls-
son, Fuxe, Olson, etc.), mediante la tcnica histolgica
de Falk y Hillarp, revolucion la visin anatmica de las
regiones del tronco del encfalo y reas asociadas. El SRA
est conformado por ncleos de neuronas y vas ascen-
dentes neuroqumicas (serotoninrgicas, noradrenrgicas,
colinrgicas y dopaminrgicas) altamente especficas que
modulan todas las estructuras anatmicas subcorticales
(tlamo, ganglios basales, etc.) y corticales (corteza pre-
frontal, hipocampo, etc.). Las acciones de los neurotrans-
misores (NT) de estas vas son complejas, dependiendo
e8 CAPTULO e41 Psicopatologa de la conciencia

Caractersticas neurofenomenolgicas de la conciencia
Concepto
Registro EEG
Corteza cerebral ytlamo
Actividad cerebral extensa
Informacin
Consistencia interna
Capacidad limitada
Fragmentacin de la informacin
Autoatribucin
Capacidad de reportar
Subjetividad
Conciencia de lmites
Aprendizaje
Estabilidad de los contenidos
Atribucin externa (alocntrica)
Conocimiento
TABLA e41- 2
Caractersticas
Irregular, baja amplitud y actividad elctrica rpida (0,5-400 Hz). Sigue siendo la mejor
prueba. En los estados de prdida de conciencia el registro es diferente (regular, elevada
amplitud y bajo voltaje)
La conciencia depende del complejo neuronal corticotalmico que interacta con regiones
subcorticales
Los sucesos conscientes que se pueden reconocer y verbalizar se asocian a actividad
cerebral especfica y extensa. Al contrario, la estimulacin inconsciente evoca tan slo
actividad local (regional)
La conciencia decae cuando la informacin es redundante. Los estudios sobre la atencin
demuestran que la conciencia tiene preferencia por estmulos de elevada informacin
Cuando dos estmulos suceden a la vez, slo uno se hace consciente
La capacidad de la conciencia se limita a una escena o un escenario, mientras que el
cerebro computa masiva informacin en paralelo al mismo tiempo
Cada rea cerebral se especializa en unas caractersticas especficas de las seales
sensoriales. La actividad generada se configura (gestalt) para dar un sentido a lo percibido
Las experiencias conscientes siempre son atribuidas al yo. Este efecto de bucle
sensoriocognitivo depende de la integridad de la corteza precuneana y orbitofrontal
La totalidad de los contenidos conscientes son reportables voluntariamente. La capacidad
de reportar no tiene que ver con el vocabulario o los conocimientos
La persona experimenta un flujo enorme de contenidos conscientes privados slo
accesibles por la persona
La articulacin cognitiva de los contenidos conscientes tiene lmites borrosos (p.ej., lo
tengo en la punta de la lengua)
No disponemos de pruebas de aprendizaje sin algn tipo de conciencia
Los contenidos de la conciencia son sorprendentemente estables y a la vez adaptativos a
las seales sensoriales. Los contenidos abstractos (p.ej., creencias, etc.) se mantienen
durante dcadas
Las escenas y los objetos, en condiciones normales, se atribuyen a fuentes externas
La conciencia es enormemente til para conocer el mundo y, en ocasiones, algn proceso
interno (p.ej., atender al ritmo cardaco). No obstante, todos los procesos conscientes
tambin dependen de infraestructuras neuronales no conscientes

del lugar de accin final y de los receptores para los NT.
La mayora de psicofrmacos (antidepresivos, antipsicti-
cos, etc.) y otros agentes modificadores de los estados de
vigilia-sueo actan sobre estas estructuras (Dahlastrm
y Carlsson,1986).
El papel del tronco y protuberancia y del tlamo en
laintegridad del estado de arousal (y mantenimiento de la
vigila) se ha demostrado en diversos estudios experimentales
y clnicos. El coma, por ejemplo, es un estado de inconscien-
cia en ausencia del ciclo normal sueo-vigilia. Al margen de
los distintos estados del coma, ste se produce por lesiones
localizadas o difusas de la ruta tronco del encfalo-tlamo-
hemisferios. Esta ruta neuroanatmica debe estar intacta
para que un ser vivo mamfero est despierto y activo, pero
no explica por completo de qu manera en este estado de
conciencia (no coma, no sueo) el sujeto tiene conciencia
de s mismo y del entorno (fig.e41-1).
Conectividad cerebral intrnseca
Las tcnicas de neuroimagen han demostrado una gran
actividad en ciertas regiones del cerebro en estado de reposo
comparada con la actividad en la resolucin de tareas. A la
red neuronal que sustenta esta actividad se la denomina
Default Mode Network o actividad del cerebro en modo
automtico (DMN). En los aos sesenta del pasado siglo,
el fisilogo sueco David Ingvar fue pionero en la obtencin
de imgenes de la actividad cerebral (usando la tcnica de
inhalacin de xenn 133 y midiendo la radiactividad del flujo
sanguneo cerebral regional). Ingvar propuso que el cerebro
trabaja espontneamente (sobre todo en las regiones fron-
tales) siempre que no suceda ningn estmulo perturbador
(Zeman,2001; Ingvar,1983). En efecto, cuando a un sujeto
en reposo, al que se le est observando la actividad cerebral
(mediante tomograf a de emisin de positrones o PET),
 CAPTULO e41 Psicopatologa de la conciencia
se le induce una actividad mental de cualquier tipo (p.ej.,
numrica) las regiones del DMN se desactivan sbitamente
(en 2 a 10 segundos). Se considera al DMN un sistema cere-
bral independiente del sistema motor, del sistema visual y del
SAR. Las regiones cerebrales asociadas a este fenmeno de
activacin-desactivacin del DMN son: la corteza prefrontal
ventromedial, la corteza prefrontal dorsomedial, lacorteza
del cingulado posterior, el lbulo parietal inferior, la cor-
teza temporolateral y la formacin del hipocampo. Todas
estas regiones se coactivan durante el estado de reposo o
durante la mentalizacin (tarea pasiva). Uno de los aspectos
ms notable de esta red neuronal es su vinculacin a los
pensamientos no asociados a estmulos (mentalizacin)
(tablae41-3). No resulta fcil realizar estudios de neuro Diversos investigadores se han dedicado a analizar qu
imagen que minimicen los estmulos intrusos. No obstante,
diversos estudios controlados han obtenido importantes
resultados en esta rea de investigacin. La actividad neuro-
nal de las regiones del DMN correlacionan con la actividad
de mentalizar o de ensoacin (daydreaming). Al contrario,
cuando realizamos una tarea de atencin especfica o tan
slo un estmulo sensorial externo, interrumpe rpidamente
la actividad bioelctrica celular de esta red. No todos los
estudios, sin embargo, observan este fenmeno.
Se ha sugerido que el sistema DMN es un centinela
(monitoriza) del ambiente externo. Entre otras funciones
poco conocidas, el DMN servira de provisin continua
y espontnea de informacin exgena que, una vez fil-
trada, se almacenara en las agencias del recuerdo y,
sobre todo, de recuerdos especficos no conscientes y no-
representacionales. Una segunda hiptesis sugiere que el
DMN contribuye directamente a la capacidad de mentalizar,
TABLA e41- 3
Actividad bioelctrica cerebral asociada a estados de conciencia
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Onda Frecuencia Hz Forma (EEG)
Beta 14-30
Alfa 9-13
Theta 4-8
Delta 1-3
Gamma 25-100
Actividad oscilatoria < 0,1 BOLD fMRI
enreposo
e9
una de las caractersticas ms notorias de la conciencia
humana. La mentalizacin (self-relevant mental simula-
tion) (actividad de representar), especialmente el recuerdo
autobiogrfico y la mentalizacin del otro(s), se asocia a la
activacin de esta red neuronal. Respecto a los trastornos
humanos, las anomalas en la DMN se asocian a tres amplias
patologas cerebrales: los trastornos del espectro autista, los
trastornos del espectro de la esquizofrenia y la enfermedad
de Alzheimer y otras variantes.
Experiencias prerreflexivas
procesos neuronales sustentan la actividad sensoriomo-
tora previa al fenmeno de mentalizar (actividad prerre-
flexiva o prerrepresentacional). Nuestra conciencia puede
iniciar conductas y movimientos de forma intencional o no
intencional. En ocasiones, nos damos cuenta despus de
haber iniciado un movimiento o una accin y asumimos
que, por descontado, somos nosotros los agentes de ese
fenmeno. Investigadores del rea de la neurocomputacin
y del rea de la robtica conocen el modelo neurolgico de
la mano anrquica y de la dispraxia diagonstica. Ambos
fenmenos clnicos se deben a un dao en el lbulo frontal
o en el cuerpo calloso y se caracterizan por movimientos no
intencionales espontneos, unimanuales o bimanuales, debi-
dos a trastornos de la volicin o intencin. Estos pacientes
no pueden reconocer el movimiento como propio mien-
tras que asumen como propia la parte anatmica implicada
(no se mueve cuando yo lo deseo y se mueve cuando no
Caractersticas
Vigilia, alerta normal, conciencia
Calma, lucidez, no pensamiento intencional
Relajacin profunda e imaginera mental
Sueo profundo
Extrema activacin
Extrema alerta precomicial
Regiones sensoriomotoras
Conectividad estructural y funcional
e10 CAPTULO e41 Psicopatologa de la conciencia

lo deseo). Este fenmeno es muy distinto al que sucede

en otros trastornos motores (p.ej., en el Parkinson) en los TABLA e41- 4
que el paciente intenta decrecer el movimiento anmalo y, reas neuronales de la autorrepresentacin
aunque no lo consiga por completo, no sufre la disociacin yreconocimiento
entre la intencin y el resultado de la accin. Estos modelos reas neuronales Funcin
clnicos han sugerido la existencia de redes neuronales inde- Crtex occipitotemporal Procesamiento mltiple
pendientes (motora, sensorial y de representacin corporal) medial de categoras visuales
que, en condiciones normales, estn coactivadas, y en ciertas rea fusiforme especficas (caras,
patologas pueden segregarse. rea extraestriada cuerpos, escenas)
La observacin de estos fenmenos permiti a Antonio rea parahipocmpica
Damasio elaborar la hiptesis del marcador somtico (MS) Red cortical posterior Crtex frontal derecho
como origen de la conciencia. Damasio consider que el derecha Circunvolucin frontal
dao en la corteza prefrontal ventromedial (VMPFC) induca Occipitoparietal inferior
a deficiencias en la toma de decisiones por una incapacidad Occipitotemporal Circunvolucin precentral
Occipitotemporoparietal
para utilizar las seales procedentes del cuerpo, especial-
mente cuando hemos de tomar diferentes opciones sin una Procesamiento Autorrepresentacin
reflexin previa. La informacin de nuestro estado somtico visuoespacial Memoria biogrfica
Gradientes de textura Juicio de realidad
slo es representacional cuando sucede una seal corporal
Identidad de los objetos Diferenciacin del yo/
despus de haber sido procesada. Damasio argument que la Objetos en el espacio otros
VMPFC y otras estructuras (amgdala, nsula, corteza soma-
tosensorial, corteza del cngulo, ganglios basales y ncleos del
tronco del encfalo) estn implicadas en la representacin y
regulacin del estado corporal. En su extraordinario Tratado diversos paradigmas para responder a esta pregunta (ver
de psiquiatra (Grundriss der Psychiatrie), Carl Wernicke ya revisin de Zeman,2001). Los estudios clsicos neurolgicos
sugiri el MS afirmando que por movimientos iniciativos apuntaron a la necesidad de la integridad de la corteza pre-
entendemos todas aquellas expresiones del mundo motor frontal (PFC) en la actividad de autorrepresentacin. De
que se producen por un impulso (aus eigenem Antriebe) y que hecho, la PFC forma parte de la red descrita anteriormente
no son producidos por estmulos externos (ussen Reiz). (Johnson y cols., 2002) (tablae41-4 y fig.e41-5).
Estos movimientos iniciativos prerreflexivos, que implican
una decisin motora futura, dependen de la integridad de
la VMPFC. El apoyo emprico actual de la hiptesis del MS TRASTORNOS GLOBALES
se basa en el paradigma de la Iowa Gambling Task (IGT). YPARCIALES DE LA CONCIENCIA
Este paradigma analiza la toma de decisiones prerreflexivas,
cuyo resultado puede ser bueno, malo o ambiguo. Por trastornos globales entendemos todos los estados cere-
Los sujetos con dao en la regin VMPFC son incapaces de brales de desconexin de reas o regiones neuronales. Los
atribuir un valor a la conducta previa aunque sta represente trastornos parciales, en cambio, hacen referencia a fenme-
un grave riesgo. Este fenmeno se denomina miopa para el nos anormales de orden superior que afectan a mdulos o
futuro (Bauer y cols.,2013). redes neuronales con informacin especfica (p.ej., senso-
rial, motora, etc.) y que inducen sntomas o signos ajenos
al control voluntario y que la persona puede vivenciarlos
Regiones cerebrales asociadas de manera muy diversa, bien como propios (p.ej., ideas
a la actividad representacional delirantes) o como extraos (p.ej., despersonalizacin).
Todava no es posible realizar una taxonoma polittica
Por actividad representacional entendemos la actividad (categorial) de todos los estados de conciencia que puede
cerebral cuando estamos pensando en nosotros mismos y experimentar un sujeto humano.
en cualquier otro objeto representacional (espacio, ideadel
momento y del tiempo, idea del cuerpo, de los otros,
del pasado, de nuestra voz, etc.). A esta actividad privada Sndromes globales o de desconexin
se denomina tambin actividad de mentalizar. Los neu-
ropsiclogos modernos han diseado diversas pruebas de Derivan de estados cerebrales secundarios a procesos que
estmulos especficos, junto con mtodos de neuroimagen, interrumpen las reas y fibras neuronales ascendentes o
con la finalidad de capturar regiones y actividad especfica interhemisfricas, en algn punto o nodo, de su distribu-
en el cerebro humano de esta caracterstica de nuestra men- cin anatmica desde la bulboprotuberancia hasta ambos
te. Una cuestin de importancia terica y clnica es cules hemisferios. En ocasiones, la simple exploracin neurolgica
son las regiones del cerebro que estn activadas cuando no permite reconocer el grado de afectacin del dao, ni
nos representamos a nosotros mismos o a los otros. Los tampoco el estado de conciencia de la persona. Por ejemplo,
neuropsiclogos de la teora de la mente (ToM) han d
iseado podemos observar los reflejos alterados derivados del tronco
 CAPTULO e41 Psicopatologa de la conciencia e11

FIGURA e41-5 Regiones cerebrales asociadas a la actividad representacional.

del encfalo coexistiendo con una funcin intactadel
mesencfalo, del tlamo o de los hemisferios (incluida la
capacidad de estar consciente) (McClenathan y cols.,2013).
Desafortunadamente, no es posible todava medir de forma
objetiva el fenmeno de ser consciente y, en consecuencia, la
interpretacin clnica de cualquier estado de conciencia est
sujeta a mltiples errores de juicio. Por otra parte, tampoco
podemos estar seguros de que ciertos estados de concien-
cia de pacientes psiquitricos (p.ej., estupor depresivo),
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
s upuestamente funcionales, no sean en realidad estados de
micro-desconexin de las redes neuronales locales hemis-
fricas o interhemisfricas. La figurae41-6 y la tablae41-5
pretenden reflejar los estados de desconexin inductores de
alteraciones globales de la conciencia.
Las imgenes estructurales del cerebro ofrecen seales
de lesiones, en diversos estados anmalos de conciencia,
muy heterogneas. Tambin los estudios de metabolis-
mo cerebral (tomograf a de emisin de positrones con

FIGURA e41-6 Estados anormales de la conciencia en funcin del grado de conectividad cerebral y de variables
biolgicas.
e12 CAPTULO e41 Psicopatologa de la conciencia

TABLA e41- 5
Integracin de las descripciones de los niveles y contenidos de la conciencia
Niveles Definicin Terminologa Contenidos Ejemplos
Sin conciencia Imposibilidad de responder Somnolencia No observables Dao cerebral
representacional aestmulos ambientales Obnubilacin No referidos localizado,
Nivel lmbico o y/o al yo (voluntad) Estupor Las personas multifocal
subcortical Ausencia de arousal Coma recuperadas refieren odifuso
Estado vegetativo contenidos similares
a los estados onricos
Ausencia de
ciclos-vigilia-sueo
Conciencia Conciencia vigil. Estado confusional Ilusiones, alucinaciones Dao cerebral
representacional Focalizacin de la atencin Desorientacin Impulsividad localizado,
Nivel exclusivamente a estmulos Estados Respuestas multifocal
corticosubcortical ambientales. La persona crepusculares impredecibles odifuso
puede no ser consciente aestmulos Intoxicacin
deestar vigil o despierto porsustancias
Autoconciencia Atencin centrada en el yo Vigil. Orientacin Variables Despersonalizacin
Nivel cortical (orientacin autopsquica) parcial Capacidad de referir Desrealizacin
ocompleta contenidos mentales Dej-vu
Desorientacin Ilusiones
parcial Delirios
Alucinaciones
Metaautoconciencia Distincin entre lo personal Orientacin alo- Mltiples y biogrficos Evocacin
Nivel cortical y el ambiente. Capacidad y autopsquica. voluntaria
simblica Capacidad de derecuerdos
reflexin

8-fluorodeoxiglucosa) muestran la falta de asociacin

1 urgencias, etc.) en los que la exploracin psicopatolgica, en
entre el nivel de arousal (CB) y la actividad cerebral. No el sentido tradicional, es innecesaria. Algunos de estos esta-
obstante, la CB parece asociada a la red frontoparietal junto dos pueden ser extremadamente prolongados, usualmente
a reas de asociacin. En efecto, la CB tambin se denomi- asociados a neuropatas o dao espinal. No obstante, es
na estado demnima conciencia, donde sta flucta de un importante sealar la posibilidad de detectar estas patologas
estado mnimo a un estado mximo, en el que puede haber de forma precoz mediante la simple valoracin clnica. La
comprensin del leguaje o utilizacin funcional de objetos tablae41-6 recoge las cuatro caractersticas bsicas que nos
cuando a los pacientes, en este estado, se les entrena a activar
determinadas reas cerebrales. Se dispone de slidas pruebas
de que la corteza frontoparietal contiene como mnimo dos TABLA e41- 6
redes funcionales claramente asociadas a la mentalizacin Caractersticas clnicas precoces
espontnea. Una llamada red externa de conciencia (o red deunaalteracin global de la conciencia
de control ejecutivo, REC), localizada en las regiones ana-
tmicas frontoparietales laterales; la segunda, la red interna Caractersticas Observaciones
de la conducta
de conciencia, en la regin mesial del cerebro (RIC). La REC
se activa durante las tareas que requieren atencin selectiva, Actividad de arousal Necesidad de estimular
y la RIC es, de hecho, la DMN descrita ms arriba, y est noespontnea a la persona para que
mantenga la atencin
implicada en procesos de autorrepresentacin. La actividad
o el estado de vigilia
entre ambas redes neuronales est normalmente desincro-
nizada, es decir, cuando una est activa la otra no lo est. Arousal espontneo alterado Variaciones espontneas
y errticas del nivel de
Durante la anestesia o en el sueo profundo, en el estado de
activacin sin respuestas
mnima conciencia o en el coma, ambas redes se sincronizan. a la estimulacin directa
Este sorprendente efecto bioelctrico ha sugerido que la
Bradipnea o variaciones Tendencia aparente al
conciencia, en su forma ms simple de arousal o en su forma
sincopadas del ritmo sueo profundo (falsa
ms compleja de actividad representacional, requiere este cardiorrespiratorio dormicin)
balance de actividad de las dos redes neuronales. Todos los
Movimientos ausentes o Imposibilidad de mantener
estados de desconexin globales se deben situar en marcos
extremadamente lentos la postura
hospitalarios especficos (unidades de cuidados intensivos,
 CAPTULO e41 Psicopatologa de la conciencia
deben hacer sospechar un trastorno global de la conciencia.
La variabilidad clnica de los trastornos de desconexin es
enorme; en este apartado describiremos los cuadros clnicos
ms frecuentes (Di Perri y cols.,2014).
Hipervigilia. Resulta de la exaltacin de los sistemas
neurobiolgicos que controlan la atencin y la alerta. Los
autores clsicos hablaban de ampliacin de la conciencia,
que denotaba la exaltacin de los sentimientos o viven-
cias, ms que la de un estado especfico del sensorio. La
hipervigilia no parece ser un estado puro del sensorio o del
nivel de alerta, sino una mezcla de sntomas provenientes
de la esfera sensorial, motriz, cognitiva y afectiva. Sucede
como estado de transicin en diversos trastornos orgnicos
y psiquitricos o como preludio de stos. Se caracteriza por
la vivencia de claridad de conciencia (o mente) como
si el sujeto se hubiese liberado de algn freno previo. Va
acompaada de un incremento de la actividad motrica y
frecuentemente verbal.
La sensacin subjetiva de claridad mental no tiene por
qu ir acompaada de un mayor rendimiento, ni siquiera de
una mejora real de la atencin. De hecho, la hipervigilancia
puede ir acompaada de importantes distorsiones de la aten-
cin que se traducen por distraibilidad. La hipervigilancia
es el inicio casi constante de los accesos manacos primarios
o secundarios a enfermedades somticas, de alguna forma
de inicio de la esquizofrenia y de la intoxicacin por dro-
gas alucingenas (LSD, cannabis, etc.) y noradrenrgicos
(cocana, anfetaminas).
Letargia, somnolencia o sopor. Consiste en una difi-
cultad para mantener la alerta y atencin, a pesar de que
el sujeto realiza un esfuerzo sostenido. Pueden existir una
distorsin de la evocacin mnsica y ligera desorientacin
temporoespacial. Generalmente, la estimulacin verbal o
f sica provoca fluctuaciones de la somnolencia. Durante la
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
exploracin, la interpretacin de los contenidos mentales
debe hacerse con precaucin, al igual que la valoracindel
sntoma, cuando nicamente el paciente lo menciona duran-
te la historia clnica. La somnolencia por alteracin del sen-
sorio debe diferenciarse de la sensacin subjetivade sueo
y de la dificultad para despertarse, que refieren algunos
enfermos y sujetos sanos.
Obnubilacin. Cuando la alteracin del sensorio es
ms profunda, no resulta sencillo extraer al paciente de
su estado. Si se consigue con la estimulacin repetida y
vigorosa, el paciente suele estar confuso y desorientado,
aunque mantenga cierta cooperacin. Con frecuencia,
se alternan sntomas de excitacin e irritabilidad con
somnolencia. La distraibilidad es permanente, con dis-
torsin de las percepciones auditivas y visuales (Plum
y Posner,1982). La confusin y la desorientacin tem-
poroespacial suelen ser constantes. Todas las funciones
intelectuales se encuentran seriamente perturbadas en
este estadio, aunque el sujeto emita respuestas psicolgi-
cas durante la exploracin.
e13
El sntoma psicopatolgico preponderante es el de con-
fusin, mientras que el neurolgico es el del retardo, en el
despertar y mantener la vigilia y atencin.
La confusin es una alteracin global de la conciencia,
constituida, como veremos ms adelante, por sntomas
sensoriales y cognitivos.
Estupor. Se utiliza para describir a los pacientes que slo
son capaces de alcanzar un ligero estado de alerta mediante
estmulos potentes. Espontneamente son incapaces de
emitir alguna conducta intencional, y las ocasionales res-
puestas verbales son incoherentes o ininteligibles. Los
contenidos de la conciencia son inexplorables, siendo el
signo ms llamativo el de la inmovilidad. En trminos neu-
rolgicos, se considera este estado el antecedente inmediato
del coma (precoma o semicoma). En psiquiatra, clsica-
mente se utiliz para denotar la patologa de la conducta
enenfermos melanclicos y esquizofrnicos catatnicos, en
algn momento de la evolucin de su enfermedad. En efecto,
tradicionalmente se diferenciaba el estupor psicgeno
del orgnico, aunque sus lmites son ms tericos que
reales (Berrios,1981 y 1983). En la acepcin tradicional,
el estupor consistira en una disminucin de la actividad
de las funciones intelectuales, acompaada de un aire de
asombro o indiferencia. El estupor psiquitrico se emplea
en todos aquellos estados de mutismo, reduccin de la acti-
vidad motora y fluctuacin de la conciencia (Berrios,1983).
La distincin entre estupor psiquitrico y estupor orgni-
co es un ejercicio clnico de los autores clsicos que hoy
en da debe practicarse de forma prudente. En un primer
anlisis, las diferencias pueden ser notables, aunque sin
una exploracin de neuroimagen adecuada no es posible
descartar ninguna patologa subyacente. No obstante, a
nivel psicopatolgico, todava es interesante la descripcin
somera de las diferencias entre ambas categoras. El estu-
por que presentan los pacientes mentales sucede primor-
dialmente en tres patologas distintas: a) en la melancola
(depresin endgena); b) en la esquizofrenia con sntomas
catatnicos, y c) en la histeria y cuadros relacionados (p.ej.,
sndrome de Ganser). La historia clnica previa, sin duda,
resulta ms orientativa de la naturaleza del estupor que los
signos explorados en el momento. El estupor, como estado,
fue considerado por Ferrus, en el siglo pasado, como una
suspensin rpida apirtica y de todas las facultades cere-
brales. En 1843, Baillarger demostr que en la melancola,
a pesar del torpor intelectual, exista siempre un delirio de
gran actividad. Chaslin (1912) defini este estupor como
la suspensin extrema de los movimientos voluntarios y
de la mmica; sta queda fijada en una misma expresin
(masque de marbre). Griesinger consider que la imagen del
estupor era indiferenciable de la del demenciado. De hecho,
la variacin diurna de los sntomas puede desorientar, ya
que muchos enfermos orgnicos muestran letargia diurna
y agitacin nocturna. En el estupor psiquitrico, el sensorio,
la reactividad sensorial y los reflejos estn conservados y los
EEG son normales (Berrios,1983). Los melanclicos estupo-
rosos suelen ser de edad avanzada o presentar antecedentes
e14
inmediatos de tratamientos con antidepresivos, litio, etc.,
o tentativas graves de suicidio. En ausencia de estos datos
biogrficos, es preferible considerar una posible patologa
orgnica, dada la infrecuencia de estos cuadros. El estupor
catatnico suele ir acompaado de extraas posturas que
nunca muestran los enfermos melanclicos y orgnicos. La
flexibilidad crea es un sntoma equvoco, de dif cil valora-
cin, que pueden presentar enfermos de diversa naturaleza
(Plum y Posner,1982). Wernicke llam la atencin acerca de
la posible confusin de este fenmeno, de observacin rara,
con la seudoflexibilidad (falsa catalepsia) que se presenta
en los casos de sugestin o de obediencia automtica (Mira
y Lpez, 1935).
El estupor histrico es un fenmeno extraordinario; a
nuestro juicio, se trata, en realidad, de un mutismo ms que
de un autntico estupor. El examen detenido del paciente
revela un reflejo corneal normal y ausencia de reflejo de
Babinski y de obnubilacin o confusin. En ocasiones, el
paciente puede sumergirse en un letargo, que se asemeja al
coma, del que sale espontneamente. Estos sntomas, en los
histricos, suelen ir acompaados de otros ms orientativos
y tpicos. El diagnstico diferencial con amital sdico intra-
venoso lento puede dirimir el diagnstico en casos dudosos.
El estupor de origen psiquitrico desaparece con el barbit-
rico, mientras que en el orgnico rara vez sucede. No obs-
tante, debido a razones no del todo comprendidas, los sn-
tomas histricos parecen ser especialmente frecuentes en
pacientes en los que, a la postre, se descubren enfermedades
neurolgicas (Plum y Posner,1982). En el estupor orgnico,
segn Plum y Posner (1982), la mayora de pacientes tienen
una disfuncin cerebral difusa. Los estmulos a los que se
somete al paciente (p.ej., reflejos tendinosos, etc.) suelen
dar respuestas anmalas. La diferencia con el coma radica
en la posibilidad de sacar, transitoriamente, al paciente de su
estado u observar una respuesta ef mera al dolor. Los movi-
mientos oculares de seguimiento y los cambios bruscos de
motilidad denotan una patologa orgnica y no deben con-
fundirse con conducta intencional (Berrios,1981 y 1983).
La mirada fija, con los prpados abiertos, est presente en
el sndrome de cautiverio, mientras que la oposicin de los
prpados o el movimiento rpido de ellos suelen denotar
estupor psicgeno (Plum y Posner,1982; Roberts,1984).
Confusin y delirium. No existe una clara demarcacin
entre confusin y delirium. En las nuevas nomenclaturas
se habla de forma genrica de estados confusionales. La
distribucin entre ambos conceptos es antigua y entronca
con los de reaccin exgena (de Bonhoeffer), psicosis txi-
cas, psicosis sintomticas, psicosis con alteracin intelectual
transitoria, psicosis orgnicas, etc. (Mira y Lpez, 1935;
Berrios,1981). Las caractersticas comunes de todos estos
cuadros seran las siguientes:
1. Identidad patognica.
2. Inicio sbito (en horas o das).
3. Falta de sistematizacin delirante.
4. Repercusin ms o menos intensa del estado general.
5. Duracin relativamente escasa (una semana).
CAPTULO e41 Psicopatologa de la conciencia
6. Posibilidad de restitutio ad integrum o al estado pre-
mrbido.
El cuadro clnico es similar en todos los sujetos y parece,
hasta cierto punto, independiente del tipo de lesin cerebral.
Por ello, la escuela britnica (Mayer-Gross y Roth,1977)
consider una respuesta preformada del cerebro humano.
El trmino confusin, estrictamente, significa la incapacidad
para distinguir lo real de lo imaginario y, como sugiri Chas-
lin (1892), una prdida del control voluntario sobre las
facultades intelectuales (Berrios,1981). En efecto, la con-
fusin se identifica con el onirismo, en el sentido de que el
paciente confuso verbalizaba contenidos imaginarios (esce-
nas, visiones, etc.), parecidos a los del sueo, intercalados
con momentos de aparente lucidez. En ocasiones, el delirio
confuso onrico se aplic a otra patologa, particularmente a
brotes agudos de esquizofrenia, psicosis posparto y bouffes,
pero hoy da est en desuso por los posibles errores de diag-
nstico diferencial. A pesar de que el cuadro se inicia brus-
camente, se describi un perodo prodrmico de gran valor
semiolgico y clnico que denominaron estado neurastnico
(o estadio astnico-aptico). Dicho estado poda detenerse o
dar paso a la eclosin delirante. El estadio a stnico-aptico
antecede a la mayora de cuadros toxicoconfusionales u
organicocerebrales, especialmente en ancianos, y suele
confundirse con los supuestos estados f sicos normales
de la sensibilidad. Ottoson (1989) ha intentado revalidar la
psicopatologa de este estadio de importante valor semio
lgico y clnico. La sintomatologa caracterstica es:
1. Fatigabilidad-astenia-apata.
2. Labilidad afectiva-irritabilidad.
3. Fluctuaciones de la atencin, la concentracin y la
memoria.
4. Sensibilidad a la luz y al sonido.
5. Insomnio y agitacin nocturna.
Deben identificarse estos prdromos en sujetos de alto
riesgo para el delirium tales como:
1. Ancianos (> 60 aos).
2. Pacientes con patologa cerebral preexistente.
3. Pacientes con adiccin o consumo crnico de drogas o
frmacos teraputicos.
4. Pacientes en UCI, particularmente los poscardacos.
5. Pacientes poscontusionales.
Respecto al estadio confusional, representa un cuadro de
transicin (Berrios,1981) entre el estadio astnico-aptico
y la eclosin del delirium con claudicacin del nivel de con-
ciencia. Geschwind (1982) identific los siguientes sntomas:
1. Prdida de coherencia. Se considera el sntoma cortical
del estado confusional, denominado tambin apraxia
ideacional, porque el paciente es incapaz de mantener
una conversacin comprensible, a pesar de sus esfuerzos
para hacerse entender. Este sntoma rara vez se presenta
en cuadros clnicos funcionales de forma tan llamativa.
En los brotes delirantes de la esquizofrenia puede haber
prdida de coherencia del habla, pero el paciente no
realiza esfuerzos para hacerse entender, dado que el
sntoma deriva, en estos casos, de la sbita emergencia
de actividad delirante alucinatoria.
 CAPTULO e41 Psicopatologa de la conciencia
Igualmente, en los accesos manacos graves, la pr-
dida de coherencia se produce por la multitud de ideas
y la rapidez con que stas aparecen, sin dar tiempo al
enfermo de poder integrarlas en un lenguaje compren-
sible. Al contrario, en los enfermos orgnicos, a los que
nos referimos, la incoherencia sucede por la incapacidad
de encontrar las palabras y conceptos apropiados, per-
dindose, entonces, la estructura natural del lenguaje.
2. Paramnesia. Descrita por Pick (1903), es una distorsin
ms que una prdida de memoria (Geschwind,1982).
Las respuestas incorrectas acostumbran a relacionarse
con aspectos familiares tales como la casa, el hospital,
el lugar de trabajo, etc.
3. Propagacin del error. Consiste en la tendencia a que
la paramnesia se extienda, a medida que avanza el inte-
rrogatorio.
4. Jerga ocupacional. Las distorsiones de la memoria pue-
den alcanzar una intensidad considerable en algunos
pacientes que, por ejemplo, son capaces de identificar
el lugar de su trabajo, pero que utilizan una jerga
incomprensible para describirlo. El signo debe diferen-
ciarse de la confabulacin, en la que el enfermo rellena
un espacio vaco de la memoria utilizando un lenguaje
comprensible
5. Inatencin a estmulos ambientales. Los enfermos con-
fusos son incapaces de prestar atencin a la informacin
proveniente del exterior, dando la impresin de sufrir
amnesia. Al contrario, los enfermos con un sndrome
amnsico crnico (p.ej., alcohlicos, demenciados, etc.)
son capaces de utilizar apropiadamente la informacin
inmediata, al menos en los estadios iniciales de la enfer-
medad. Cuando el paciente confuso se recupera, suele
presentar una amnesia circunscrita del momento y lugar
del estado confusional.
6. Disgraf a. Particularmente, se produce la disolucin de
la capacidad de escritura, incluso en casos de mediana
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
intensidad. Corresponde a la prdida de coherencia del
lenguaje, traducido en la escritura. Resulta llamativa
la actitud del paciente que se esfuerza o persevera en
mltiples intentos para desarrollar una escritura com-
prensible.
7. Desinhibicin de la conducta. Acostumbra suceder en
pacientes con alteracin del lbulo frontal, que parecen
adoptar un tono jocoso durante la entrevista (moria).
Este signo debe diferenciarse de la euforia por patologa
de la afectividad de los manacos y de la paratimia de los
esquizofrnicos.
Despus de un perodo variable, aptico o confuso, deter-
minados pacientes pueden sufrir una sbita desintegracin
de la conciencia caracterizada por delirios caticos, aluci-
naciones y agitacin psicomotriz (delirium). La duracin
del delirium es breve (1-2 semanas), y el compromiso vital,
importante.
Sncope, coma y muerte cerebral. El sncope es la
prdida sbita y generalmente transitoria de la conciencia
sin fiebre. Se considera tan slo un sntoma de d iversas
e15
patologas del organismo. En ocasiones, el sncope se con-
funde con la lipotimia, un trmino que carece de valor semi-
olgico (su significado estricto es cada del nimo y se
suele aplicar en mbitos no clnico a personas que desfalle-
cen o se marean sin una prdida completa de conciencia). El
sncope deriva de una estricta hipoperfusin cerebral con un
patrn EEG reconocible (Martnez-Fernndez y cols.,2008).
Cuando la persona afecta sufre adems alteraciones car-
diovasculares o metablicas el cuadro se denomina shock,
que puede acompaarse de fiebre y de otras alteraciones
biolgicas.
Un paciente puede ser declarado afectado de muerte
cerebral si el cerebro deja de responder a la estimulacin
(coma profundo) y ya no aparecen los reflejos pupilocorneal,
audioocular y oculoenceflico, junto a apnea y un EEG plano
durante 30min. A estos criterios se agrega la presencia de
dilatacin pupilar, pues, en los casos de intoxicacin con
drogas depresivas, pueden darse los signos anteriores sin
que se observe dilatacin pupilar. Un signo de recuperacin
es la aparicin de patrones EEG de sueo-vigilia (Koening
y Kaplan,2013).
Recuperacin de la conciencia
Cmo se recupera la conciencia? La pregunta, en realidad,
sera: qu sucede en el cerebro cuando recuperamos la
conciencia?, bien despus del sueo o de cualquier sn-
drome de desconexin (aunque el sueo no es un estado
de desconexin, pero se ha descrito la inercia al despertar).
El proceso de recuperacin de la conciencia se caracteriza
por un incremento global y absoluto de los niveles de flujo
sanguneo regional. La velocidad de recuperacin es muy
variable y depende obviamente de factores intercurso (puede
variar de 5min a 20min, en condiciones neurobiolgicas
ptimas). Se ha demostrado una correlacin positiva de la
recuperacin de un estado de desconexin con la actividad
de la SAR simultnea a la actividad de interconectividad en
regiones corticales y subcorticales. La regin talmica es
la que ms rpidamente se activa y conecta otras regiones,
mientras que la ms tarda es la regin prefrontal (o de la
actividad autorrepresentacional) (Balkin y cols.,2002).
Trastornos parciales de la conciencia
Sndromes de la conciencia de la accin. Estos sn-
dromes derivan de una alteracin de la conciencia del acto
motor en condiciones de vigilia. Cualquier persona considera
que sus acciones motoras, sus movimientos, les son propios
y controlables (p.ej., coger un lpiz). Las alteraciones de la
conciencia del acto motor inducen una enorme variedad
de estados clnicos. La mayora de investigadores en este
campo todava se pregunta cmo la conciencia tiene efectos
corporales o sobre nuestro cuerpo? Se han descrito modelos
internos (encapsulados) del acto motor que representan
aspectos de nuestro cuerpo interaccionado con el mundo
e16 CAPTULO e41 Psicopatologa de la conciencia

exterior, con la finalidad de optimizar el control motor y

el aprendizaje. No obstante, nunca poseemos conciencia TABLA e41- 7
de todos los posibles actos motores de los que disponemos Sndromes asociados a la conciencia
(p.ej., el ajuste fino muscular, la apertura de la mano, etc.) de la accin
(Blanke, 2012). Por otra parte, la accin motora puede ser Sndromes Caractersticas clnicas
no consciente o bien ser consciente e intencional. En este Ataxia ptica (sndrome Dificultad para coger
caso, se asocia invariablemente a cierta actividad sensorial de Balint-Holmes) objetos que se ven con
y cognitiva. La disociacin de estos dos dominios precisa- claridad. No se consigue el
mente es la que induce determinados estados clnicos. En resultado final de la accin-
efecto, la complejidad neurobiolgica del acto motor no es intencional fallar la
autorrepresentacional, es decir, somos agentes del acto sin representacin del ambiente
inmediato
tener conciencia inmediata y completa de l. Actualmente,
se consideran que los actos motores no intencionales son Signo de la mano Movimiento de la mano no
de orden inferior o de segundo orden comparados con los anrquica (mano alien) intencional. La persona
tiene la sensacin de no
fenmenos de orden superior o de primer orden como, por
haber deseado ni iniciado el
ejemplo, los actos de mentalizar. Una taxonoma aproxi- acto motor. La informacin
mativa de estos fenmenos se plasma en la figurae41-5. En visual inmediata no es
este campo se nos plantean diversas preguntas, entre ellas: corregida por la conciencia
Cmo tenemos acceso a los contenidos representacionales Conducta de utilizacin Utilizacin inapropiada de
de nuestro cuerpo y de nuestras acciones? Qu sucede objetos (p.ej., una taza
en el cerebro cuando ignoramos nuestros actos motores? como un cuchillo). Sucede
(Tsakiris,2010). Se han descrito dos modelos neurocompu- al inicio de la accin y en
tacionales que pretenden responder, parcialmente, a estas ocasiones se corrige
cuestiones. El modelo de salida hacia delante y el modelo Miembro fantasma Convencimiento de la
inverso. El primero sugiere la existencia de mdulos neu- presencia real del miembro
ronales motores capaces de predecir (no conscientemen- amputado. Algunos
te) las consecuencias sensoriales y funcionales de un acto pacientes creen mover
futuro. La informacin encapsulada (del mundo exterior) se intencionalmente el
miembro fantasma
activa antes de la intencin de la accin con la finalidad de
minimizar el error futuro. Por ejemplo, si estoy sentado y Miembros atenuados Ciertos pacientes no consiguen
reclino la silla hacia atrs, sin apercibirme de ello, llega un reconocer el miembro
contralateral sano, aunque
momento en que evito (sin apercibirme al instante) el hecho la seal sensorial (visual) sea
de caerme. El segundo modelo provee los elementos moto- correcta
res necesarios para conseguir el resultado final de la accin
con sus rpidas correcciones. Dispongo, en el ejemplo, de
elementos motores suficientemente rpidos (en ocasiones)
de mi situacin de desequilibrio y son stos los que ajustan Sndromes de la autorrepresentacin. La naturaleza
mi accin, no mi deseo (representacional) de evitar caerme. del yo y de la autoconciencia constituye un enigma debatido
Diversas lesiones modifican dramticamente las redes desde tiempos antiguos hasta las modernas neurociencias
neuronales subyacentes a los actos motores y de la concien- (Thagard, 2010). Nuestras experiencias se caracterizan por
cia no representacional de la accin. La tablae41-7 recoge un profundo sentimiento de ser una entidad nica y un agen-
las patologas ms frecuentes derivadas de la agencia no- te que acta y que experimenta el mundo de forma continua
representacional donde se ubica la informacin modular e intencional. Algunos autores consideran la existencia de,
de la conducta motora. El sndrome de Balint-Holmes (ver cuanto menos, dos yo. El ms bsico sera el yo prerreflexivo,
captulo de Psicopatologa de la percepcin y orientacin), que es tan slo la inmediata sensacin de ser o de existir
la mano anrquica, la conducta de utilizacin, el miem- (p.ej., al despertar, despus de un coma, etc.). El segundo yo
bro fantasma o los miembros atenuados son fenmenos sera aquel que es consciente de ser nico (no cualquier otro
neuronales derivados de redes disociadas de la informacin sujeto o cosa) y libre (Strawson,2011). Adems, los humanos
motora (y en ocasiones sensorial) por daos usualmente tenemos el absoluto convencimiento de poder acceder a
circunscritos. Algunos autores incluyen las experiencias nuestros pensamientos, de forma rpida y fcilmente (refle-
de pasividad y los delirios de control (sntomas de primer xin), cuando lo deseamos. Tambin podemos cambiar
rango de Schneider) en este apartado (Blakemore, Wolpert y nuestro pensamiento (al menos intuitivamente) por el sim-
Frith,2002). Nuestra opinin es que todava no disponemos ple hecho de desearlo. Ciertos autores consideran este efecto
de suficiente informacin derivada de paradigmas experi- aparente una simple falacia. La conciencia de la conciencia
mentales para aceptar la inclusin de los delirios de control parece ms bien un error o ilusin de nuestro cerebro. Por
de los pacientes esquizofrnicos en el grupo de sndromes ejemplo, tenemos mucha dificultad para cambiar volunta-
asociados al acto motor. riamente la idea que tenemos de nuestra mano izquierda; de
 CAPTULO e41 Psicopatologa de la conciencia
hecho, es imposible hacerlo. De la misma manera, la eviden-
cia ms plausible es que no es fcil corregir cualquier idea
sobre cualquier tema. No obstante, la perspectiva en primera
persona parece derivar de mapas celulares que se activan o
desactivan frente a determinados estmulos. Se ha sugerido
que la corteza parietal y prefrontal estaran implicadas en el
bucle del yo que observa el cuerpo y al yo. En efecto, las regio-
nes parietales asociadas a la corteza prefrontal intactas son
imprescindibles para el reconocimiento de nuestro yo (pre-
frontal self systems). Del lbulo parietal dependen las escenas
visuales autorrepresentacionales, mientras que lasregiones
frontales se asocian a aspectos representacionales abstractos
(p.ej., preguntarse es el color rojo realmente rojo?) que
incluyen tambin cuestiones como la autoevaluacin y la
evaluacin o escrutinio social. Se dispone de gran cantidad
de estudios de neuroimagen que analizan la actividad cere-
bral regional asociada a la deliberacin consciente (p.ej.,
creencias, deseos, intenciones, ideas sobre nuestro cuerpo,
etc.). La activacin de la regin temporoparietal y el rea
presuplementaria motora junto a la nsula conforman una
red neuronal asociada a la autoheterorrepresentacin. La
mayora de investigadores dividen la capacidad representa-
cional en dos agencias interconectadas: la activacin de la
agencia externa (representacin del mundo) y la activacin
de la agencia interna (representacin del yo y del cuerpo).
Ambas agencias se activan bien simultneamente o de forma
disociada dependiendo del contexto (sensorial, cognitivo,
etc.) (Feinberg, 2013).
Autorrepresentacin externa. La atribucin externa de
nuestros actos o ideas depende de una apropiada activacin
de la regin temporoparietal. Esta regin cerebral recoge
e integra las seales sensoriales discrepantes del mundo
exterior (p.ej., sonidos, imgenes, etc.) y las integra de forma
coherente para que podamos atribuirles un determinado
sentido y no confundirnos. Los estudios de neuroimagen
sobre atribucin social sugieren que la activacin de la regin
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
precuneal determina el ajuste fino de nuestras atribuciones
sobre la intencionalidad de terceras personas hacia nosotros
(otras regiones que se activan sincrnicamente son la corteza
prefrontal dorsomedial y el rea premotora). Un aspecto
importante de la atribucin externa es la de superar las situa-
ciones contextuales binarias de certidumbre/incertidumbre.
La dinmica neuronal de las regiones cerebrales menciona-
das se mantiene sincronizada con la finalidad de posibilitar
una informacin integrada (posibilista) de los elementos
sensoriales que acceden a la conciencia. Es, de hecho, un
mecanismo de ajuste negativo de la atribucin externa. En
distintas patologas este mecanismo de ajuste parece alte-
rado, induciendo tendencias atribucionales que van ms
all de la informacin sensorial inmediata (p.ej., delirios
autorreferenciales) (Ferrer y cols.,2013). En estos fenmenos
sucede una disyuncin en la direccin lgica o correcta de
la atribucin (fig.e41-7). En efecto, las ideas delirantes o los
delirios estructurados se configuran segn atribuciones (de
la agencia externa), sin el margen natural de la adecuacin
probabilstica o de la adecuacin a seales incongruentes.
La disrupcin del rea premotora suplementaria (p.ej.,
e17
FIGURA e41-7 Autorrepresentacin externa.
mediante estimulacin magntica nuclear) anula por com-
pleto el efecto de vinculacin de la intencin. Es decir, la dis-
rupcin de esta regin cerebral nos impide asociar nuestras
intenciones de forma integrada a nuestra auto conciencia de
tal manera que podemos considerar ajenas (alien) o extraas
nuestras intenciones o las imgenes sensoriales derivadas de
los actos de terceros. Por ejemplo, los fenmenos de desper-
sonalizacin/desrealizacin son agrupaciones de sntomas
cognitivos-sensoriales que dependen de la red temporo-
parietal asociada a regiones premotoras que vinculan la
autorrepresentacin con la agencia externa sensorial. En un
metaanlisis de quince estudios de neuroimagen sobre la
atribucin de la autoagencia y la agencia externa, Sperduti
y cols. (2011) concluyeron la existencia de una fuerte aso-
ciacin entre la funcionalidad de las regiones rostrales del
cerebro y las caractersticas representacionales que hacemos
del mundo ligadas a nuestras propias acciones y a las accio-
nes de otros. Diversas patologas inusuales, aunque de gran
relevancia clnica, derivan de anomalas de las estructuras
neuronales implicadas en la autorrepresentacin externa. El
sndrome de Capgras, el sndrome de Fregoli, el sndrome de
Cotard, la intermetamorfosis y el sndrome de Clrambault
(tablae41-8 y figs.e41-8,e41-9 ye41-10) se denominan sn-
dromes de falsa identificacin y se caracterizan por ideacin
delirante sobre la existencia, ausencia o cambio del sujeto (o
partes del sujeto) o de los otros. En la mayora de estos casos
clnicos se encuentran alteraciones en regiones temporopa-
rietales y prefrontales (Hirstein,2005).
Autorrepresentacin interna. Por agencia interna se
entiende el acceso libre y privilegiado a nuestra mente, a
nuestros contenidos personales. Diversos fenmenos anor-
males, tales como las experiencias fuera del cuerpo, la autos-
copia, la hipnosis, la confabulacin o cualquier variedad de
delirios (ver captulo de Psicopatologa de la percepcin),
e18 CAPTULO e41 Psicopatologa de la conciencia

TABLA e41-8
Sndromes de autorrepresentacin externa
Sndromes Caractersticas
Capgras Ideas delirantes de que la familia
o conocidos son impostores
Fregoli Ideas delirantes de que personas
desconocidas son familiares del
paciente
Cotard Ideas delirantes de negacin,
nihilistas o de no existencia del
paciente, de partes del cuerpo FIGURA e41-9 Ilusin subjetiva del doble.
o incluso del mundo
Ilusin subjetiva El doble del paciente no se
dedobles considera un impostor;
simplemente, el paciente cree
que existe realmente en el
espacio exterior
Intermetamorfosis Los pacientes consideran que las
personas cambian de rostro aun
siendo ellas mismas
De Clrambault El paciente considera que una
(erotomana) persona de la sociedad,
generalmente de rango superior,
est enamorada de l/ella

FIGURA e41-10Intermetamorfosis.

derivan de graves modificaciones de los mecanismos neu-

FIGURA e41-8 Ejemplo grfico del Sndrome de
J. Capgras & J. Reboul-Lachaux. Ambos autores des-
cribieron casos de pacientes que consideraban a perso-
nas conocidas como impostores, incluso negaban que
su propia imagen en el espejo fuera la suya. Tambin
sedenomin este fenmeno Paramnesia reduplicativa.
Ver: Capgras, J., Reboul-Lachaux, J. Lillusion des
sosies dans le dlire systmatis chronique. Bulletin de
la Socit Clnique de Mdicine Mentale 11, 6-16, 1923.
ronales que nos permiten acceder, de forma coherente (en
tiempo y espacio), a nuestra propia mente y a nuestra ima-
gen, especialmente cuando hacemos juicios en situaciones
de incertidumbre. Normalmente, experimentamos nuestro
cuerpo f sico como propio, excepto en raras condiciones
transitorias (ilusiones) (p.ej., despus de un coma, o de la
anestesia, etc.). La integracin de las seales sensoriales inte-
roexteroceptivas es imprescindible para el mantenimiento
de una imagen de permanencia del yo y del cuerpo, a pesar
del paso del tiempo (Turner, 2014).
Despersonalizacin. Desrealizacin. Despus de las
descripciones iniciales de Reil y Esquirol, el inters por
este fenmeno se reinici en la ltima cuarta parte del
siglo xix de la mano de Taine (1870), Krishaber (1872) y,
particularmente, Ribot (1882), que lo atribuyeron a una
alteracin de la percepcin. Krishaber describi el sndrome
de despersonalizacin como una prdida del sentido de la
realidad externa e interna junto con la sensacin de vivir
en un sueo relacionado con las neurosis cerebrocardacas
(concepto antecedente de las actuales crisis de angustia).
Dugas (1898) y Janet (1903) lo consideraron un trastorno
constitucional caracterizado por: a) hiperactividad de la
memoria; b) estrechamiento del campo de conciencia, y
c) fatigabilidad. La escuela alemana, por su parte, sugiri
que un trastorno emocional o afectivo era el ncleo de la
despersonalizacin (Pick, 1904; Lewy, 1908; Oesterreich,
 CAPTULO e41 Psicopatologa de la conciencia
1910) (v. Gray,1978). En 1935, Mayer-Gross adopt el
trmino de desrealizacin de Mapother, definido como la
vivencia de cambio en el ambiente externo, y dej el de des-
personalizacin para la vivencia de cambio del yo. Mayer-
Gross consider que el sndrome no poda ser aislado del
trastorno subyacente, al ser tan slo una respuesta global
preformada del cerebro frente a mltiples noxas, incluidas
las emocionales o psquicas. A pesar de haberse descrito
en diversas condiciones psiquitricas y orgnicas, la des-
personalizacin se relaciona con la crisis de angustia o de
pnico. En efecto, una de las descripciones sistemticas se
debe a Roth, que, en 1959, identific un grupo de sntomas
en sujetos neurticos que agrup bajo el epgrafe de sn-
drome de despersonalizacin fobioansioso. Roth describi
la despersonalizacin en los siguientes trminos: a) prdida
de la espontaneidad del movimiento o de las acciones, del
pensamiento y de los sentimientos, y b) una experiencia
de conducta automtica. Es importante resaltar que los
sujetos neurticos (fbicos, ansiosos, obsesivos o histricos)
no refieren un sentimiento de cambio real o de vivencia
nueva, como manifiestan los psicticos, sino la sensacin
de prdida de la espontaneidad de su conducta o de sus
pensamientos. En efecto, Fish sugiri la existencia de tres
tipos de despersonalizacin que seran cualitativamente
diferentes en los enfermos orgnicos y los neurticos; la
vivencia de extraeza es ms frecuente que la de perplejidad
o confusin. Las descripciones fenomenolgicas de Ackner
(1954) y la de Mellor (1988) de despersonalizacin son las
siguientes: a) Es un fenmeno subjetivo de la experiencia
de uno mismo y del entorno; b) la experiencia es de cambio
y se caracteriza por un sentimiento de extraeza o de irrea-
lidad; c) la experiencia es displacentera; d) la experiencia va
acompaada de otras alteraciones de las funciones mentales,
y e)preservacin del insight.
Una importante distincin, que a nuestro juicio posee
valor diferencial entre no psicticos, psicticos y orgnicos,
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
es que los dos ltimos grupos de pacientes no refieren des-
personalizacin, sino que realmente actan con prdida de
espontaneidad, con una conducta automtica, o estn sumi-
dos en un estado de perplejidad, mientras que los pacientes
no psicticos (ansiosos, obsesivos, histricos, etc.) suelen
mencionar su experiencia, en general de corta duracin,
dentro del contexto de sus temores, conductas de evitacin
o estados de agitacin (Gast,1999).
Alteraciones de la conciencia corporal. Se han des-
crito diversas alteraciones de la conciencia circunscritas
al reconocimiento de las partes del cuerpo, tales como la
anosognosia, astereognosia, agnosia digital, miembro fan-
tasma, asimbolia del dolor, etc., as como la incapacidad
para reconocer las caras familiares, prosopagnosia. Estos
trastornos derivan, la mayora de las veces, de alteraciones
localizadas unilateralmente en los hemisferios cerebrales.
La anosognosia es una extrema indiferencia hacia la parte
del cuerpo daada. El trmino fue introducido por Babins-
ki, en 1914, refirindose a la indiferencia o negacin de los
enfermos a su hemipleja izquierda (Ley y Bryden,1981)
(negligencia contralateral). Generalmente, se presenta en
e19
sujetos hemipljicos que repudian o ignoran la zona con-
tralateral del cuerpo a la lesin cortical. Es una forma de
agnosia o defecto de reconocimiento de un objeto en ausen-
cia de alteracin en el sistema sensorial primario. Suele
suceder en enfermos con lesiones del lbulo parietal en
el rea de la circunvolucin supramarginal. Una variante
es la autotopagnosia o menoscabo en el reconocimiento
y localizacin de las partes del cuerpo secundario a dao
en la porcin posterior del lbulo parietal. La anosognosia
para la hemipleja sucede cuando la parlisis es izquierda y,
por tanto, la lesin se halla en el hemisferio no dominante
(Critchley,1953; Ley y Bryden,1981).
La astereognosia. Se refiere al fracaso para reconocer los
objetos por el tacto, sin la utilizacin de la visin u otros
elementos sensoriales. Sobreviene en lesiones de cuerpo
calloso y en todos los procesos que dividen ambos hemis-
ferios o sndromes de desconexin. Clsicamente, se han
descrito tres sndromes agnsicos:
1. El sndrome de Charcot-Wilbrand, caracterizado por
agnosia visual y prdida de la capacidad para revisuali-
zar imgenes, asociado a la oclusin de la arteria cere-
bral posterior del hemisferio dominante.
2. El sndrome de Anton, forma de agnosognosia en la cual
el paciente niega su ceguera y visualmente confabula
afirmando que ve objetos en el campo ciego.
3. El sndrome de Gertsman, caracterizado por la impoten-
cia para calcular (acalculia), agnosia digital, desorienta-
cin derecha-izquierda y agrafia. Se asocia usualmente
a una lesin focal del hemisferio cerebral dominante en
la regin de la circunvolucin angular.
Un especial tipo de asomatognosia es la somatopara-
frenia, descrita por Gerstman (1942) y Critchley (1955),
caracterizada por delirios y confabulaciones sobre par-
tes del cuerpo. Ciertos pacientes hemipljicos elaboran
ideas confabuladas acerca de la ausencia o presencia
del miembro afectado en otra persona, generalmente un
pariente o la enfermera o el mdico que los asiste. Para este
fenmeno se han utilizado diversos trminos tales como
misoplejia, hemidespersonalizacin, hiperesquematia, tercer
miembro fantasma, anosognosia de identificacin, entre
otros (Vallar y Ronchi,2009). En ocasiones, los pacientes
identifican elmiembro afectado con algn objeto de la per-
sona (p.ej., el anillo). El trastorno no se debe exclusivamente
a deficiencias somatosensoriales primarias. En realidad, se
trata de un trastorno especfico del sentido de la autorre-
presentacin corporal (mi cuerpo se extiende ms all de
m) (Crucianelli y cols.,2013; Fotopoulou y cols.,2011).
La interpretacin neuroanatmica ms plausible es una
alteracin orbitofrontal, a diferencia de los pacientes afectos
de asomatognosia, cuya lesin se sita en reas temporopa-
rietales (Feinberg y cols., 2014). Por su parte, Gandola y cols.
(2012) sugirieron alteraciones en tres reas cerebrales dis-
tintas en pacientes afectos de somatoparafrenia; a) la nsula
posterior derecha; b) la circunvolucin supramarginal, y
c)las regiones orbitofrontales. En efecto, estas reas, en
humanos sanos, se asocian a la actividad de autorrepresen-
tacin interoceptiva.
e20
La prosopagnosia. Es una forma extrema de agnosia
caracterizada por la incapacidad para reconocer caras
familiares. Parece asociada a lesiones bilaterales del sis-
tema visual central de la regin occipitotemporomedial. Son
lesiones que destruyen un sector especfico del crtex de
asociacin visual o desconectan ste de estructuras lmbicas
localizadas en la parte anterior del lbulo temporal (Dama-
sio,1985). La prosopagnosia no parece exclusiva de facies
humanas, sino de aquellos estmulos visuales que deberan
evocar asociaciones o atributos en un determinado contexto.
En su gnesis intervienen mecanismos de la memoria, al
igual que de orientacin visuoespacial. Harrington, Oepen
y Spitzer (1989) han descrito tres posibles variantes de este
fenmeno en pacientes esquizofrnicos: a) la prosopag-
nosia afectiva que aparece en el contexto de actuaciones
estresantes; b) las ilusiones fisiognmicas, o tendencia a
fisonomizar los objetos del entorno, y c) la alteracin de la
autoidentificacin (fenmeno del espejo) (se describe en el
captulo de Psicopatologa de la percepcin y orientacin).
El miembro fantasma es la experiencia perceptiva del
miembro amputado. Parece un fenmeno universal, de
intensidad variable, que depende de la edad en el momento
de la amputacin y de la naturaleza de sta. No se experi-
menta el fenmeno con miembros ausentes de forma con-
gnita. El fenmeno se asocia con la integracin previa del
miembro al esquema corporal y con la rapidez de la ampu-
tacin. Por ejemplo, los enfermos que pierden gradualmente
los dedos por lepra o gangrena no experimentan el fen-
meno, mientras que, si se les amputa un mun residual, la
experiencia perceptiva fantasma aparece (Williams,1979).
La percepcin del miembro acostumbra ser de las partes
acras (dedos, etc.). Montserrat Esteve (1985) ofreci una
explicacin clara del fenmeno en trminos neuropsicolgi-
cos. La percepcin del miembro, despus de la amputacin,
guarda relacin con la representacin fisiolgica en el crtex
(homnculo de Penfield) ms que con la imagen real del
miembro. Por eso, lo que ms persiste es, por ejemplo, la
mano, y no tanto el codo, y de ella el dedo gordo, que se
percibe en el ndice, proporcionalmente de mucho mayor
tamao que el de los restantes dedos. Ello sucede por una
privacin sensorial parcial, que, al reducir la informacin
hacia el crtex, es contrarrestada por ste enviando hacia la
periferia mensajes suplementarios del mapa del miembro
representado en el crtex; en definitiva, una proyeccin
exterior de la estructura sistemtica correspondiente a la
imagen del miembro (Blanke, 2012).
Fenmenos de disociacin. A diferencia de la alteracin
global (confusin, estupor, coma, etc.) y circunscrita a un
aspecto del campo de integracin (p.ej., esquema corpo-
ral, identidad del yo, etc.), la disociacin de la conciencia
denota: a) una ruptura de la continuidad del flujo normal
de ideas, pensamiento, percepciones, etc., y b) una con-
ducta aparentemente normal. Esto sugiere una disociacin
entre los elementos cognoscitivos y perceptivos con los
comportamentales, adoptando la conducta, entonces, una
modalidad automtica. Fish sugiri el trmino restriccin
al de disociacin porque este ltimo sugiere la participacin
CAPTULO e41 Psicopatologa de la conciencia
de fuerzas dinmicas inconscientes. Adems, disociacin
implica tambin divisin y puede confundirse con los
estados de conciencia secundarios a procesos de escisin
real de ambos hemisferios. El DSM-5ha conservado el
trmino disociacin (trastornos disociativos) incluyendo la
despersonalizacin. Siguiendo a Fish, los elementos psico-
patolgicos en todos los procesos que implican restriccin
de la conciencia, al margen de las posibles causas, son los
siguientes: a) descenso del nivel de alerta o atencional;
b) desorientacin temporoespacial (y/o falsa orientacin);
c) conducta automtica; d) amnesia poscrtica; e) ausencia
de delirium, y f ) reactividad sensorial parcialmente conser-
vada. En estos criterios podemos incluir una gran variedad
de estados psicopatolgicos, usualmente de inicio agudo
y relativa corta duracin, y que nos debe hacer sospechar
alteraciones cerebrales reconocibles, tales como los estados
crepusculares y los automatismos. Los estados crepus-
culares se describieron en pacientes epilpticos (petit mal
status) como un estado de ausencia, de duracin variable,
entre unos 5 das y varios das. El paciente usualmente est
confuso, perseverativo y lento, con expresin de perplejidad
en su rostro. No est somnoliento, pero tampoco da la
impresin de estar del todo despierto. La perseveracin,
descrita por Pick como la repeticin automtica y frecuen-
te de representaciones verbales y motrices introducidas
como materia de relleno a los casos en que existe un dficit
en la evocacin (Mira Lpez,1935), forma partede la
automatizacin de la conducta y suele manifestarse duran-
te el interrogatorio. Este signo es variable, dependiendo
de las oscilaciones del sensorio. Otros dos sntomas, los
automatismos y las impulsiones, son caractersticos de
estos estados. Los automatismos son una actividad motora
involuntaria, que guarda un cierto grado de coordinacin,
acompaada siempre por disminucin o enturbiamiento de
la conciencia. Acostumbra ser la misma actividad previa al
ataque que adopta un carcter autnomo o incontrolado.
ste es un factor diferenciador de aquella conducta apa-
rentemente automtica de los esquizofrnicos o histricos,
caracterizada ms bien por ser extraa, extravagante o
totalmente incomprensible. Dreifuss (1987) describe los
siguientes automatismos que se presentan durante un esta-
do crepuscular y ms raramente aislados: a) automatismos
masticatorios; b) automatismos faciales o mmicos (de per-
plejidad o terror); c) automatismos gestuales (abruptos o
elaborados); d) automatismos ambulatorios, y e) automatis-
mos verbales. Por su parte, Fenwick (1987) describi tres
formas de la conducta automtica: a) la fase inicial, de muy
corta duracin, caracterizada por algunos movimientos
faciales (orales o masticatorios); b) la conducta ms com-
pleja consistente en estereotipias y repeticiones (mover la
pierna, tocar objetos, etc.), y c) fase terminal, cuando el
sujeto deambula y se mueve de forma aparentemente nor-
mal con amnesia poscrtica. La memoria, siempre durante
un estado crepuscular, est alterada profundamente, al
igual que la orientacin. Los enfermos pueden presentarse
falsamente orientados cuando se les interroga. La mayora
de episodios no duran ms de 5min, concluyendo con un
 CAPTULO e41 Psicopatologa de la conciencia
acceso de gran mal, en el caso de enfermos con epilepsia
generalizada primaria.
Impulsiones. Ms rara vez, durante un episodio crepus-
cular, el enfermo presenta una conducta impulsiva (en
cortocircuito), carente de sustrato cognoscitivo. En efecto,
as como la compulsin es la base conativa de la obsesin profunda de la conciencia y no simplemente desviacin de
(Mira Lpez,1935), en la impulsin la conducta deviene
involuntaria sin base cognoscitiva. Adems, falta igual-
mente el carcter elaborado de las obsesiones-impulsiones.
La impulsividad implica conductas que son inapropiadas,
prematuras, escasamente planeadas y con frecuencia de con-
secuencias adversas. De hecho, la impulsividad deriva de la
incapacidad para utilizar la informacin disponible sin aten-
der a las consecuencias futuras, junto a una deficiencia para
inhibir las respuestas motoras asociadas al impulso inicial de
la accin (Torregrosa y cols.,2008). Las impulsiones suceden
en esquizofrnicos, manacos, epilpticos y pacientes con
demencia sin una clara diferencia psicopatolgica. Rara
vez el carcter de la conducta es disparatado o totalmente
absurdo, y su presencia consiste en un movimiento rpido de
oposicin-huida que, en grado extremo, se lleg a denominar
raptus. La impulsin es el elemento psicopatolgico cardinal
en la fuga por episodio crepuscular ictal. La fuga (dromoma-
na o dromofilia) autntica (no histrica o caracterial) coinci-
de con la supresin del control consciente en la direccin de
la conducta, provocando el deambular del enfermo durante
algunas horas sin rumbo fijo (es excepcional el deambuleo
de das). Mira Lpez advirti que: Tales casos no deben
confundirse con las fugas espectaculares de los histricos
y los lbiles de nimos, que nada tienen de impulsivas y
obedecen simplemente a un deseo de aventuras o de llamar
la atencin...; ni tampoco ofrece dudas su diferenciacin de
las fugas de los sujetos de personalidad perversa o amoral
que obedecen a un plan premeditado. Lamentablemente,
en los sistemas de clasificacin actual no se recoge esta sutil
matizacin clnica de perplejidad y desorientacin en invariable de amnesias localizadas y extraas que, siguiendo
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
las autnticas impulsiones, o en la asuncin de una nueva
identidad parcial o completa y tampoco en la amnesia del
episodio.
Estados de hipnosis. La hipnosis todava sigue siendo
un fenmeno de la conciencia sorprendente y de dif cil
explicacin. El hecho de que sea el tema preferido de los
charlatanes y seudocientficos no resta importancia al hipno-
tismo. Existen solventes revisiones al respecto (Barber,1964;
Gazzaniga,1980). El elemento cardinal de la hipnosis es la
sugestin. Janet (1980) la describi como: Una reaccin
particular a ciertas percepciones consistentes en la activa-
cin ms o menos completa de la tendencia evocada, sin
que esta activacin sea completada por la colaboracin de
la personalidad. La tendencia evocada suele ser inducida
por otra persona o autoevocada, como sucede en los grandes
histricos. La conciencia (o personalidad) parece disociarse;
por un lado, acta en funcin del estmulo, casi siempre
nico, y, por otro, el sujeto permanece impasible a otros
estmulos del ambiente. La provocacin de una conducta,
esencial en el hipnotismo, radica en la activacin de una
tendencia elemental (levantarse, sentarse, etc.) o sintomtica
e21
(sonambulismo, crisis histricas, etc.), que habitualmente
escapan al control voluntario o suelen ser automticas en
la vida normal. No obstante, la sugestin hipntica puede
llegar a inducir conductas inusuales y experiencias senso-
riales (p.ej., alucinaciones) que sugieren una afectacin
los sistemas atencionales. De acuerdo con Hilgard (1965),
la persona hipnotizada muestra las siguientes caracters-
ticas: a) La persona ya no planifica actividades, sino que se
convierte en sujeto pasivo, a la espera de las instrucciones
del hipnotizador; b) la persona puede centrar y enfocar su
atencin de acuerdo con las instrucciones del hipnotizador:
por ejemplo, el sujeto centrar su atencin en el hipnoti-
zador sin ser consciente de todas las dems personas que
estn en la misma habitacin; c) la persona aceptar las
distorsiones de la realidad sugeridas por el hipnotizador. En
este estado puede fcilmente imaginarse memorias visuales
del pasado y parece experimentarlas como si fueran reales;
d) la persona demuestra una mayor voluntad en desempear
los papeles que le sugiere el hipnotizador, y e) normalmente,
pero no siempre, la persona no es capaz de recordar lo ocu-
rrido durante el estado hipntico. En ocasiones, los sujetos
poshipnotizados refieren una intensa sensacin de abando-
no y de incapacidad para resistirse a las instrucciones del
hipnotizador. Diversas hiptesis sugieren que el fenmeno
de hipnosis se debe a una disrupcin de los mecanismos
neurales asociados a la cognicin del acto motor (Woody y
Szechman, 2004) (tablae41-9).
Personalidad doble o mltiple. Se caracteriza por:
a) existencia de dos o ms personalidades o estados de per-
sonalidad (cada una con sus partes constantes de percibir,
relacionarse y pensar sobre el ambiente y sobre el yo), y
b) por lo menos una de estas dos o mltiples personalidades
toma control de la conducta de forma recurrente. Una de las
caractersticas relevantes de este fenmeno es la presencia
a Janet: a) son incompletas y extensas; b) parecen irreme-
diables, es decir, el paciente suele afirmar una y otra vez
que es incapaz de recordar amplios perodos de su vida. A
TABLA e41- 9
Caractersticas fenomenolgicas y neuronales
del fenmeno hipntico
Caractersticas Fenomenologa reas cerebrales
Incremento Sentimiento de Crtex cerebral
actividad relajacin mental Tlamo crtex
Atencin focalizada Cingulado rostral
Ganglios basales
Descenso Ausencia relativa de Crtex
actividad juicio de realidad somatosensorial
Suspensin de Lbulos
la orientacin temporales
(tiempo, espacio, Lbulos
sentido del yo, etc.) occipitales
Respuestas
automticas
e22
nuestro juicio, ambas caractersticas separan claramente a
los sujetos con personalidad doble de los orgnicos, con-
fusos y enfermos con estados crepusculares. El fenmeno
puede derivar de dos claras situaciones, una de ellas sera
las reacciones emocionales secundarias a acontecimientos
traumticos o brutales (p.ej., abusos sexuales, malos tratos,
etc.), la otra los casos de franca simulacin intencionada con
nimo de engao (Gast,1999). Berrios, G. E. (1981). Stupor: a conceptual history. Psychol. Med.,
Experiencias cercanas a la muerte. Las experiencias
cercanas a la muerte (ECM) y las experiencias fuera del cuer-
po (EFC) han sido sometidas a diversos anlisis en el mbito
de las neurociencias (Mobbs y Watt,2011). En uno de los
primeros estudios de Owen y cols. (1990) se report un
51,7% de ECM en personas sin riesgo vital inminente. Desa-
fortunadamente, no resulta sencillo diferenciar, mediante
entrevistas estructuradas, los aspectos fenomenolgicos
autorrepresentacionales de los casos ECM y de los casos
EFC. Los EFC son fenmenos relacionados con la autoscopia
derivados de anomalas sensoperceptivas. Al contrario, los
ECM (p.ej., el tnel de luz, el mundo luminoso, etc.) parecen
depender de efectos globales sobre el cerebro, como las
condiciones de anoxia y de la anestesia (Blackmore y Tros-
cianko,1988; Mobbs y Watt,2011).
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