UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

APOSTILA DE PROPEDUTICA MDICA O EXAME FSICO

Autores: Ana Paula W. Fabra, Andr Luiz B. Pozio,

Bruno Di M. F. S. Vieira, Carolina Ghislandi, Carolina
Monteguti, Carolina Tomiyoshi, Danielle H.
Prevedello, Deborah B. Gomez, Elisa Garbin Bana,
Felipe Seyboth, Fernanda W. Fredo, Fernando V. de
Barros, Flvia Trevisan, Gabriel Gonalves Dias,
Henrique L. Bueno, Igor Kazuo Onaka, Ivy Faigle
Soares, Jos Marcelo S.Santos, Juliana M. Maranho,
Letcia D. C. Kusano, Maria Ceclia V. Absy, Mauro
Y. Tamessawa, Patrcia Kakizaki, Renan F. O. Korich,
Renata Robl, Thais Hissami Inoue.

Professores Orientadores: Mrio Luvizotto, Mrio

Srgio, Joo Carlos M. Burger, Joo Vicente Vitola e
Waldir Baroni.

CURITIBA
2007
 SUMRIO

INTRODUO ............................................................................................................................................................ 1
1 ESTRUTURAO DO EXAME FSICO ....................................................................................................... 2
2 INSPEO GERAL .......................................................................................................................................... 4
2.1 ESTADO GERAL ........................................................................................................................................... 4
2.2 FSCIES ......................................................................................................................................................... 4
2.3 ATITUDE ........................................................................................................................................................ 7
2.4 VESTURIO, CUIDADOS E HIGIENE PESSOAL ...................................................................................... 8
3 DADOS VITAIS ................................................................................................................................................. 8
3.1 TEMPERATURA CORPORAL ...................................................................................................................... 9
3.2 PULSO ARTERIAL ...................................................................................................................................... 10
3.3 PRESSO ARTERIAL ................................................................................................................................. 11
3.4 FREQNCIA CARDACA ........................................................................................................................ 13
3.5 FREQNCIA RESPIRATRIA ................................................................................................................. 13
4 DADOS ANTROPOMTRICOS.................................................................................................................... 14
4.1 ALTURA ....................................................................................................................................................... 14
4.2 ENVERGADURA ......................................................................................................................................... 14
4.3 PESO ............................................................................................................................................................. 14
4.4 NDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) .................................................................................................... 15
4.5 CIRCUNFERNCIA ABDOMINAL ............................................................................................................ 15
5 PELE ................................................................................................................................................................. 16
5.1 COLORAO .............................................................................................................................................. 16
5.2 TEMPERATURA .......................................................................................................................................... 16
5.3 UMIDADE .................................................................................................................................................... 16
5.4 TEXTURA..................................................................................................................................................... 16
5.5 ESPESSURA ................................................................................................................................................. 16
5.6 ELASTICIDADE .......................................................................................................................................... 17
5.7 MOBILIDADE .............................................................................................................................................. 17
5.8 TURGOR ....................................................................................................................................................... 17
5.9 SENSIBILIDADE ......................................................................................................................................... 17
5.10 LESES ELEMENTARES: ..................................................................................................................... 17
6 MUCOSAS ........................................................................................................................................................ 20
7 CABEA ........................................................................................................................................................... 20
7.1 CABELOS E PLOS ..................................................................................................................................... 21
7.2 SEIOS PARANASAIS .................................................................................................................................. 21
7.3 TCNICA ...................................................................................................................................................... 22
7.3.1 Inspeo ............................................................................................................................................... 23
7.3.2 Palpao .............................................................................................................................................. 24
7.3.3 Percusso e Ausculta ........................................................................................................................... 25
7.4 EXEMPLOS DE ALTERAES ................................................................................................................. 26
7.4.1 Alopcia ............................................................................................................................................... 26
7.4.2 Tricotilomania ...................................................................................................................................... 26
7.4.3 Sinusite ................................................................................................................................................. 26
8 OLHOS .............................................................................................................................................................. 27
9 OUVIDO............................................................................................................................................................ 32
9.1 OUVIDO EXTERNO .................................................................................................................................... 32
9.2 OUVIDO MDIO .......................................................................................................................................... 32
9.3 OUVIDO INTERNO ..................................................................................................................................... 33
9.4 EXAME FSICO............................................................................................................................................ 33
9.4.1 Inspeo ............................................................................................................................................... 33
9.4.2 Palpao .............................................................................................................................................. 34

ii
 9.4.3 Otoscopia ............................................................................................................................................. 34
9.4.4 Exame do VIII par nervo vestibulococlear ........................................................................................ 36
9.4.4.1 Nervo coclear .............................................................................................................................................. 36
9.4.4.2 Nervo vestibular .......................................................................................................................................... 38
10 NARIZ ............................................................................................................................................................... 40
10.1 NARIZ E SEIOS PARANASAIS ............................................................................................................. 40
10.2 NERVO OLFATRIO ............................................................................................................................. 40
11 BOCA ................................................................................................................................................................ 41
11.1 LBIOS .................................................................................................................................................... 42
11.2 MUCOSA ORAL ...................................................................................................................................... 42
11.3 GENGIVA ................................................................................................................................................ 42
11.4 DENTES ................................................................................................................................................... 43
11.5 PALATO (CU DA BOCA) ..................................................................................................................... 43
11.6 LNGUA ................................................................................................................................................... 44
11.7 ASSOALHO DA BOCA ........................................................................................................................... 44
11.8 GLNDULAS SALIVARES ................................................................................................................... 45
11.9 FARINGE ................................................................................................................................................. 45
11.10 IX PAR CRANIANO ................................................................................................................................ 46
11.11 X PAR CRANIANO ................................................................................................................................. 46
11.12 XII PAR CRANIANO............................................................................................................................... 47
12 PESCOO ......................................................................................................................................................... 47
12.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA .................................................................................................................. 47
12.2 EXAME FSICO ....................................................................................................................................... 49
12.2.1 Linfonodos ....................................................................................................................................... 49
12.2.2 Traquia .......................................................................................................................................... 49
12.2.3 Tireide ........................................................................................................................................... 50
12.2.4 Artria Cartida e Veias jugulares ................................................................................................. 50
12.3 NERVO CRANIANO XI .......................................................................................................................... 50
12.3.1 Exame fsico .................................................................................................................................... 51
13 TRAX.............................................................................................................................................................. 51
13.1 AVALIAO DO TRAX E DA RESPIRAO .................................................................................. 51
13.2 EXAME DA REGIO POSTERIOR DO TRAX................................................................................... 52
13.2.1 Inspeo .......................................................................................................................................... 52
13.2.2 Palpao.......................................................................................................................................... 52
13.3 EXAME DA REGIO ANTERIOR DO TRAX .................................................................................... 53
13.3.1 Inspeo .......................................................................................................................................... 53
13.3.2 Palpao.......................................................................................................................................... 53
13.3.3 Percusso do trax .......................................................................................................................... 54
13.3.4 Ausculta do trax............................................................................................................................. 55
13.3.5 Rudos respiratrios ........................................................................................................................ 55
13.3.6 Rudos adventcios ........................................................................................................................... 56
13.3.7 Sons vocais transmitidos ................................................................................................................. 57
14 MAMA FEMININA ......................................................................................................................................... 58
14.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA .................................................................................................................. 58
14.2 EXAME FSICO ....................................................................................................................................... 60
15 MAMA MASCULINA ..................................................................................................................................... 62
16 PRECRDIO.................................................................................................................................................... 63
16.1 INSPEO ............................................................................................................................................... 64
16.2 PALPAO ............................................................................................................................................. 64
16.3 AUSCULTA ............................................................................................................................................. 66
16.3.1 Bulhas cardacas ............................................................................................................................. 67
16.3.2 Arritmias.......................................................................................................................................... 69
16.3.3 Cliques ............................................................................................................................................. 69
16.3.4 Estalidos .......................................................................................................................................... 70
iii
 16.3.5 Sopros .............................................................................................................................................. 70
16.4 INSUFICINCIA CARDACA ................................................................................................................ 71
17 ABDOME .......................................................................................................................................................... 73
17.1 INSPEO ............................................................................................................................................... 74
17.2 PALPAO ............................................................................................................................................. 75
17.2.1 Palpao superficial ........................................................................................................................ 75
17.2.2 Palpao profunda .......................................................................................................................... 75
17.2.2.1 Palpao do fgado ...................................................................................................................................... 76
17.2.2.2 Palpao do bao ......................................................................................................................................... 76
17.2.2.3 Palpao do ceco ......................................................................................................................................... 77
17.2.2.4 Palpao do clon transverso ...................................................................................................................... 77
17.2.2.5 Palpao do sigmide .................................................................................................................................. 77
17.2.2.6 Palpao dos rins ......................................................................................................................................... 77
17.2.2.7 Manobras especiais...................................................................................................................................... 78
17.3 PERCUSSO ........................................................................................................................................... 78
17.4 AUSCULTA ............................................................................................................................................. 79
17.5 EXEMPLOS DE ALTERAES NO EXAME ABDOMINAL .............................................................. 79
17.5.1 Ascite ............................................................................................................................................... 79
17.5.2 Hipertenso Portal .......................................................................................................................... 80
17.5.3 Massas abdominais ......................................................................................................................... 81
17.5.4 Peritonite ......................................................................................................................................... 81
17.5.5 Ictercia ........................................................................................................................................... 81
18 MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES ............................................................................................... 82
18.1 INSPEO ............................................................................................................................................... 82
18.2 PALPAO ............................................................................................................................................. 83
18.2.1 Movimentao ................................................................................................................................. 83
19 EXAME NEUROLGICO ............................................................................................................................. 84
19.1 FUNES CORTICAIS .......................................................................................................................... 84
19.1.1 Conscincia ..................................................................................................................................... 84
19.1.2 Ateno ............................................................................................................................................ 85
19.1.3 Cooperao ..................................................................................................................................... 85
19.1.4 Orientao ....................................................................................................................................... 85
19.1.5 Memria .......................................................................................................................................... 86
19.1.6 Fala e Linguagem ............................................................................................................................ 86
19.1.7 Gnosias ............................................................................................................................................ 87
19.1.8 Praxias ............................................................................................................................................ 87
19.1.9 Julgamento ...................................................................................................................................... 87
19.1.10 Raciocnio Abstrato ......................................................................................................................... 87
19.2 FUNO MOTORA ................................................................................................................................ 87
19.2.1 Tnus ............................................................................................................................................... 88
19.2.2 Trofismo .......................................................................................................................................... 88
19.2.3 Fora ............................................................................................................................................... 89
19.2.4 Coordenao ................................................................................................................................... 90
19.2.5 Reflexos ........................................................................................................................................... 91
19.2.5.1 Superficiais .................................................................................................................................................. 91
19.2.5.2 Profundos .................................................................................................................................................... 91
19.2.5.3 Movimentos involuntrios ........................................................................................................................... 92
19.2.5.4 Equilbrio e marcha ..................................................................................................................................... 92
19.3 SENSIBILIDADE..................................................................................................................................... 94
19.3.1 Superficial (ttil, trmica e dolorosa) ............................................................................................. 95
19.3.2 Profunda (vibratria e sensoposio) ............................................................................................. 96
19.4 SINAIS MENINGORADICULARES ...................................................................................................... 97
19.4.1 Rigidez da nuca ............................................................................................................................... 97
19.4.2 Prova de Brudzinski ........................................................................................................................ 97
19.4.3 Prova de Lasgue ............................................................................................................................ 98
iv
 19.4.4 Prova de Kernig .............................................................................................................................. 98
19.4.5 Meningite ......................................................................................................................................... 99
20 GENITLIA FEMININA ................................................................................................................................ 99
20.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA .................................................................................................................. 99
20.1.1 rgos Genitais Externos ............................................................................................................. 100
20.1.1.1 Monte Pbico ou Monte do Pbis ............................................................................................................. 100
20.1.1.2 Lbios Maiores .......................................................................................................................................... 100
20.1.1.3 Lbios Menores ......................................................................................................................................... 100
20.1.1.4 Glndulas Vestibulares Maiores ................................................................................................................ 100
20.1.1.5 Glndulas Vestibulares Menores ............................................................................................................... 100
20.1.1.6 Estruturas Erteis ....................................................................................................................................... 100
20.1.2 rgos Genitais Internos (Fig. 2) ................................................................................................. 101
20.1.2.1 Vagina ....................................................................................................................................................... 101
20.1.2.2 tero.......................................................................................................................................................... 102
20.1.2.3 Tubas Uterinas........................................................................................................................................... 102
20.1.2.4 Ovrios ...................................................................................................................................................... 102
20.2 EXAME FSICO ..................................................................................................................................... 103
20.2.1 Inspeo da Genitlia Externa ...................................................................................................... 104
20.2.1.1 Exame Especular ....................................................................................................................................... 104
20.2.1.2 Inspeo do colo uterino ............................................................................................................................ 106
20.2.1.3 Coleta do Preventivo (Papanicolau) .......................................................................................................... 106
20.2.1.4 Coleta de Secreo Vaginal e Inspeo Vaginal........................................................................................ 107
20.2.2 Toque Bimanual ............................................................................................................................ 107
20.2.3 Toque Retovaginal ......................................................................................................................... 107
21 GENITLIA MASCULINA .......................................................................................................................... 108
21.1 NOES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA .......................................................................................... 108
21.1.1 rgos Genitais Externos ............................................................................................................. 108
21.1.1.1 Pnis .......................................................................................................................................................... 108
21.1.1.2 Escroto....................................................................................................................................................... 109
21.1.1.3 Testculos .................................................................................................................................................. 109
21.1.1.4 Epiddimos ................................................................................................................................................ 109
21.1.1.5 Cordes Espermticos ............................................................................................................................... 109
21.1.2 rgos Genitais Internos .............................................................................................................. 110
21.1.2.1 Prstata ...................................................................................................................................................... 110
21.1.2.2 Vesculas Seminais .................................................................................................................................... 110
21.1.2.3 Glndulas Bulbouretrais ou de Cowper ..................................................................................................... 110
21.2 EXAME FSICO ..................................................................................................................................... 110
21.2.1 Exame do Pnis ............................................................................................................................. 111
21.2.2 Exame da Bolsa Escrotal............................................................................................................... 111
21.2.3 Exame dos Testculos .................................................................................................................... 112
21.2.4 Exame dos Epiddimos .................................................................................................................. 113
21.2.5 Exame dos Canais Deferentes ....................................................................................................... 113
21.2.6 Exame dos Cordes Espermticos ................................................................................................ 113
21.2.7 Toque Retal.................................................................................................................................... 113
21.3 EXEMPLOS DE ALTERAES CLNICAS........................................................................................ 115
21.3.1 Fimose ........................................................................................................................................... 115
21.3.2 Balanite e Postite........................................................................................................................... 115
21.3.3 Hipospdia e Epispdia ................................................................................................................ 116
21.3.4 Criptorquidia ................................................................................................................................. 116
21.3.5 Neoplasias Testiculares ................................................................................................................. 116
22 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................ 117

v
 1

INTRODUO

Este Roteiro de Exame Fsico foi desenvolvido pelos monitores do ano de 2007/2
semestre para os alunos das disciplinas de Propedutica Mdica II. Seu objetivo fornecer
subsdios para um aprendizado no s tcnico, mas tambm integrando uma razo para cada
passo do exame fsico, a fim de que haja a identificao e interpretao dos achados do exame,
facilitando o diagnstico das diferentes patologias futuramente.
Assim como a Apostila de Propedutica, esse material apenas um veculo para a
Semiologia Mdica propriamente dita, em que de responsabilidade do estudante buscar na
literatura mdica subsdios para um aprendizado mais aprofundado e completo.
Salientando que um bom exame fsico depende alm do conhecimento e experincia do
mdico de local adequado, iluminao correta e posio do paciente; a parte do corpo a ser
examinada deve estar descoberta e o restante do corpo deve ser coberto para que o paciente no
tenha frio sempre respeitando o pudor do paciente. Os instrumentos utilizados (estetoscpio,
esfigmomanmetro, termmetro, abaixador de lngua, otoscpio, oftalmoscpio, martelo) devem
estar facilmente disponveis. A limpeza no s dos instrumentos, mas tambm das mos deve ser
realizada com lcool 70% e preferencialmente na frente do paciente para que ele tome
conhecimento desses cuidados.
Esperamos que este material seja til no s na disciplina de Propedutica Mdica II, mas
tambm na prtica clnica de cada um, funcionando como um guia rpido para consulta e um
auxilio para aqueles que esto iniciando. Como todo o conhecimento em Medicina, este material
deve estar em constante desenvolvimento e atualizao peridica.
Boa leitura.
Os autores.
 2

1 ESTRUTURAO DO EXAME FSICO

O Exame fsico pode ser dividido em geral ou especifico. O primeiro, tambm

chamado de somatoscopia ou ectoscopia, consiste na avaliao de dados gerais independentes dos
vrios sistemas orgnicos: estado geral, fscies, atitude, postura, movimentos involuntrios,
bitipo, dados antropomtricos, desenvolvimento fsico, entre outros. J o segundo envolve o
exame dos diferentes aparelhos e sistemas: cardiovascular, respiratrio, digestivo, nervoso,
endcrino, urinrio, genital, hemolinfopoitico, osteomuscular.
Lembrando que a anamnese no termina com o incio do exame fsico, assim como o
exame fsico inicia-se no momento que o mdico visualiza o paciente; ambos so processos que
ocorrem paralelamente. A sequncia do exame fsico preconizada por essa escola est descrita
abaixo:

1. Lavar as mos; b. Palpao. Leitos ungueais (pulso

2. Observar a marcha;
3. Observar a aparncia geral: Estado geral,
estado de hidratao, estado de nutrio,
desenvolvimento fsico, aparncia
condizente ou no com a idade, fcies,
atitude, colorao da pele, bitipo e
apresentao do paciente;
PACIENTE SENTADO DE FRENTE
PARA O MDICO
4. Pele:
a. Inspeo. Colorao (palidez,
vermelhido, cianose, amarelada,
discromias), integridade, plos,
presena ou no de leses e cicatrizes
(localizao, aspecto, forma, volume,
tamanho);
b. Palpao. Temperatura, umidade
(hiper-hidrose, hipo-hidrose), turgor,
elasticidade, textura, presena ou no
de leses e cicatrizes (dor, consistncia,
mobilidade, pulsatilidade,
compressibilidade);
5. Membros superiores:
a. Inspeo. Leitos ungueais
(colorao, alteraes),
deformidades, cicatrizes
(dimenses, motivo), circulao
colateral, simetria de acometimento
e sinais de inflamao (rubor);
capilar), ndulos (consistncia,
pulsatilidade, mobilidade,
sensibilidade dolorosa, dimenses),
msculos, articulaes (crepitao,
edema, calor, mobilidade ativa e
passiva), pulso radial (comparar e
aferir);
6. Colocar termmetro na axila esquerda;
7. Aferir a presso arterial;
8. Cabea:
a. Inspeo: configurao, pele e
couro cabeludo;
b. Seios paranasais;
9. Olhos:
a. Inspeo externa, conjuntivas e
esclerticas;
b. Teste de viso (acuidade visual);
c. Teste pupilar de reao luz;
d. Colocar fenilefrina;
10. Ouvidos:
a. Inspeo: ouvido externo e
otoscopia;
b. Palpao: trgus
11. Nariz:
a. Inspeo: septo e cornetos
(rinoscopia);
12. Boca:
a. Inspeo: lngua, dentes, gengivas,
mucosa, orifcios de Stenon,
amigdalas e faringe;

b. Pedir para paciente fonar;
13. Teste de audio;
14. Retirar o termmetro;
PACIENTE PERMANECE SENTADO E O
MDICO SE POSICIONA ATRS DO
PACIENTE
15. Pescoo:
a. Mobilidade sem resistncia e contra
resistncia;
b. Mo sobre a cabea;
c. Palpar linfonodos;
d. Palpar tireide;
16. Trax e coluna:
a. Inspeo: simetria com inspirao
profunda;
b. Percusso da coluna vertebral;
c. Palpao: campos pleuro
pulmonares posteriores, laterais e
anteriores;
d. Percusso: campos pleuro
pulmonares posteriores, laterais e
anteriores;
e. Ausculta: campos pleuro
pulmonares posteriores, laterais e
anteriores;
17. Mamas masculina (deitado) e feminina
(sentado):
a. Inspeo;
b. Palpao;
c. Expresso mamilar;
PACIENTE DEITADO E O MDICO SE
POSICIONA DIREITA DO PACIENTE
18. Ndulos axilares:
a. Palpao;
19. Pescoo:
a. Inspeo: veias do pescoo;
b. Palpao: cartidas;
20. Precrdio:
a. Inspeo;
b. Palpao;
c. Ausculta: precrdio e cartidas;
21. Abdome:
a. Auscultar aorta abdominal e
femorais;
3
b. Inspeo do abdome;
c. Auscultar ruidos hidroareos;
d. Palpao: superficial e profunda;
e. Percusso: abdome, hepatimetria e
espao de Traube;
f. Palpao: ndulos inguinais e
pulsos femorais;
22. Membros inferiores:
a. Inspeo;
b. Palpao: msculos, edema pr-
tibial;
c. Flexo de articulaes;
d. Comparar pulsos pediosos dorsais e
tibiais posteriores;
e. Reflexos cutneo-plantar;
PACIENTE SENTADO DE FRENTE
PARA O MDICO
23. Fundoscopia;
24. Exame neurolgico:
a. Enrugar a testa;
b. Mostrar os dentes;
c. Mostrar a lngua;
d. Reflexos: biccipital, tricipital,
estilo-radial, patelar e aquileu;
e. Estender os braos;
PACIENTE ADOTA POSIES
ESPECFICAS PARA CADA TIPO DE
EXAME
25. Genitlia Masculina:
a. Inspeo: reas inguinais (hrnias),
pnis, meato urinrio, retrao do
prepcio;
b. Palpao: testculos, epiddimo;
26. Genitlia Feminina:
a. Inspeo: genitlia externa, intrito
vaginal, orifcio da uretra;
b. Exame especular: vagina, crvix,
colheita de material;
c. Toque vaginal: simples e bimanual;
27. Reto:
a. Inspeo;
b. Toque retal;
 4

2 INSPEO GERAL

O Exame Fsico tem incio no momento em que o mdico v o paciente e observa

caractersticas como estado geral, fscies, atitude, postura, bitipo.

2.1 ESTADO GERAL

a avaliao subjetiva do que aparenta o doente em sua totalidade, e a percepo de

alterao do estado geral depende da prtica e da experincia do profissional. O Estago geral
til para avaliar a extenso da doena conhecida no organismo como um todo, alertar a existncia
de alguma doena cujos sinais e sintomas so escassos indicando a necessidade do mdico em
aprofundar a investigao diagnstica, ou sugerir uma boa capacidade de reao do organismo
frente a uma doena conhecidamente grave. O Estado Geral classificado em bom estado geral,
regular estado geral, ou mau estado geral.

2.2 FSCIES

o conjunto de caractersticas exibidas na face do paciente, resultante de traos

anatmicos associados expresso fisionmica. Considera-se no somente os elementos
estticos, mas tambm a expresso do olhar, os movimentos das asas do nariz e a posio da
boca. A observao e anlise do rosto do paciente podem, algumas vezes, estabelecer o
diagnstico de algumas doenas que imprimem na face traos caractersticos.
Os principais tipos de fcies so:
a. Fcies Normal: Corresponde a uma grande variedade, facilmente reconhecidas por todos.
No h necessidade de descrev-las.
b. Fcies Hipocrtica: H palidez cutnea e uma discreta cianose labial. Os lbios se tornam
adelgaados. Os olhos so fundos, parados e inexpressivos. O nariz afila-se, e podem ser
observados batimentos das asas do nariz.
c. Fcies Renal: O edema periorbicular o elemento caracterstico. Palidez cutnea
completa o quadro. observada nas doenas difusas dos rins (sndrome nefrtica e na
glomerulonefrite difusa aguda).

d. Fcies Leonina: A pele espessa e apresenta inmeros lepromas de tamanhos variados e

confluentes, em maior nmero na fronte. As bochechas e o mento se deformam pelo
aparecimento dos ndulos. Os superclios caem, o nariz se espessa e alarga. Os lbios
tornam-se grossos e proeminentes. A barba praticamente desaparece. Estas alteraes do
ao rosto um aspecto de cara de leo; so produzidas pelas leses do mal de Hansen.
 5

e. Fcies Adenoidianas: Os elementos caractersticos so o nariz pequeno e afilado e a boca

sempre entreaberta. Aparece nos indivduos portadores de hipertrofia das adenides, as
quais dificultam a respirao pelo nariz ao obstrurem os orifcios posteriores das fossas
nasais.
f. Fcies Parkinsoniana: A cabea permanece imvel, inclinada um pouco para frente. O
olhar fixo, os superclios elevados e a fronte enrugada. A fisionomia impassvel
tambm chamada de figura de mscara e observada na sndrome ou doena de
Parkinson.

g. Fcies Basedowiana: Os olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes so os elementos que

mais se destacam no rosto magro. Outro elemento importante a presena de um bcio.
Indica hipertiroidismo.
h. Fcies Mixedematosa: Constituda de um rosto arredondado, nariz e lbios grossos, pele
seca, espessada e com acentuao dos sulcos. As plpebras so infiltradas e enrugadas, os
superclios escassos e os cabelos secos, sem brilho. Destaca-se uma expresso
fisionmica de desnimo e apatia, caractersticas no hipotireoidismo e mixedema.

i. Fcies Acromeglica: Caracterizada pela salincia das arcadas supra-orbitrias,

proeminncia das mas do rosto e maior desenvolvimento do maxilar inferior. H um
aumento do nariz, lbios e orelhas. Os olhos, com a hipertrofia dessas estruturas, parece
pequeno. Este tipo de fcies visto na hiperfuno hipofisria (acromegalia).
 6

j. Fcies Cushingide ou de Lua Cheia: Ocorre um arredondamento do rosto, com

atenuao dos traos faciais. E presena de acne. Este tipo de fcies observado nos casos
de sndrome de Cushing por hiperfuno do crtex suprarrenal ou em pacientes que fazem
uso de corticides.

Paciente com Sndrome de Cushing (antes e depois do desenvolvimento da doena)

k. Fcies Mongolide: H uma prega cutnea (epicanto) na fenda palpebral, que torna os
olhos oblquos e distantes um do outro. Nota-se um rosto redondo, boca entreaberta.
observada na sndrome de Down.
l. Fcies de Depresso: Os olhos so fixos em um ponto distante e olhar permanece voltado
para o cho. O sulco nasolabial se acentua, e o canto da boca se rebaixa. Rosto cabisbaixo
denota indiferena e tristeza.
m. Fcies da Paralisia Facial Perifrica: Face assimtrica, com impossibilidade de fechar as
plpebras. H apagamento do sulco nasolabial e repuxamento da boca.

n. Fcies Miastnica ou Fcies de Hutchinson: Caracterizada por ptose palpebral bilateral

que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabea. Ocorre na miastenia grave.
o. Fcies do Deficiente Mental: muito caracterstica mas de difcil descrio. Os traos
faciais so apagados, a boca entreaberta com salivao. Hipertelorismo e estrabismo,
quando presentes, acentuam estas caractersticas morfolgicas. Os olhos se movimentam
sem se fixarem em nada.
 7

p. Fcies Etlica: Olhos avermelhados e ruborizao da face. O hlito etlico, a voz pastosa e
um sorriso indefinido completam esta fcies.
q. Fcies Esclerodrmica ou Fcies de Mmia: A fisionomia inexpressiva, imutvel com
uma quase completa imobilidade facial. Isto se deve s alteraes da pele, que torna-se
apergaminhada, endurecida e aderente aos planos profundos, com repuxamento dos
lbios, afinamento do nariz e imobilizao das plpebras.

2.3 ATITUDE

a posio adotada pelo paciente no leito ou fora dele por comodidade, hbito ou de
forma a conseguir alvio para a sua doena. Podem ser classificadas em voluntrias, em que o
paciente adota essa atitude por sua vontade, ou involuntria, a qual independe da vontade do
paciente.
As principais atitudes voluntrias so:
a. Ortopnica: o paciente fica sentado com os ps apoiados no solo ou banqueta e as mos
ao seu lado, posio esta que visa aliviar a falta de ar devido a uma insuficincia cardaca,
asma, ascite volumosa (lquido na cavidade abdominal); se a condio do paciente for
mais grave, ele comumente encontra-se deitado com dois ou mais travesseiros para
manter o trax elevado e aliviar seu sintoma;
b. Genupeitoral ou de prece maometana: o paciente encontra-se de joelhos com o tronco
fletido sobre as coxas e o trax em contato com o solo, o que diminui a dificuldade de
enchimento do corao nos casos de derrame pericrdico;
c. Ccoras: mais comum em crianas com cardiopatia congnita com fluxo pulmonar
diminudo, pois alivia a dispnia e manifestaes hipoxmicas;
d. Parkinsoniana: o paciente com Parkinson de p apresenta semiflexo da cabea, tronco e
membros superiores, e, ao deambular, aparenta correr atrs do seu prprio eixo de
gravidade;
e.

f. Decbitos: a posio de quem est deitado e classificado como dorsal (abdome

agudo), ventral (clicas intestinais) e lateral direito ou esquerdo (final da gravidez, ascite
ou hepatoesplenomegalia);
 8

g. Posio antlgica: o decbito com diferentes graus de flexo da coluna comuns na

lombalgia;
J as atitudes involuntrias so:
a. Atitude passiva: o paciente fica na posio em que colocado no leito, sem haver
contratura muscular; observada nos pacientes comatosos ou inconscientes;
b. Orttono: a atitude em que o paciente apresenta os membros e troncos rgidos, sem se
curvar para diante;
c. Opisttono: a atitude comum em doenas como ttano e meningite e caracteriza-se por
uma contratura da musculatura lombar, de tal forma que o corpo se apia sobre a cabea e
os calcanhares como um arco;

d. Posio em gatilho: a hiperextenso da cabea com flexo das pernas sobre as coxas e
encurvamento do tronco, encontrado em crianas com irritao menngea;

2.4 VESTURIO, CUIDADOS E HIGIENE PESSOAL

Vesturios, cuidados pessoais e higiene so caractersticos da prpria personalidade

do individuo, idade, estilo de vida, ocupao e grupo scio econmico. Nesse sentido, deve-se
avaliar se houve alteraes nesses padres e analisar a correspondncia da idade aparente com a
idade real.
O excesso de roupas reflete uma intolerncia ao frio (febre, hipotireidismo), tentativa
de ocultar leses de pele ou mesmo uma opo pessoal. Calados largos ou com buracos, ou uso
de chinelos podem sugerir uma patologia, como gota e joanete (o paciente tem muita dor ao
colocar sapatos fechados) ou mesmo edema.
O aspecto das unhas e o uso de comticos normalmente refletem alguns aspectos da
personalidade do paciente, como humor, estilo de vida. Por exemplo, unhas rodas podem
significar estresse, ansiedade, nervosismo; maus cuidados com a aparncia pode indicar
depresso, demncia, e seu excesso, patologias como o narcisismo.

3 DADOS VITAIS

Os dados vitais so sinais de fcil aferio, quem podem dar ao examinador

informaes importantes com relao ao estado do paciente, alm de, em alguns casos,
praticamente definir o diagnstico de uma doena.
 9

3.1 TEMPERATURA CORPORAL

A temperatura do interior do corpo permanece constante, dentro de uma variao de

mais ou menos 0,4C, mesmo quando exposta a extremos de frio e de calor, graas ao aparelho
termorregulador. O local habitual de aferio o oco axilar, mas tambm pode ser aferida na
boca, no reto e na membrana timpnica. A seguir, mostraremos valores de temperatura normal
para cada mtodo, suas vantagens e desvantagens. importante conhecer as diferenas
existentes entre os locais, porque, em certas situaes patolgicas (abdome agudo, afeces
plvicas inflamatrias) devem ser medidas as temperaturas axilar e retal, tendo valor clnico uma
diferena maior que 1C.
Temperatura da
Tipo Temperatura Oral Temperatura Axilar Temperatura Retal
Membrana Timpnica
Normal 36 a 37,4C 35,5 a 37C 36,9 a 37,5C 36 a 37,5C

mtodo no invasivo,
rpido (2s), facilidade de facilidade na
uso, proximidade com o introduo e na
facilidade de hipotlamo (centro medida da
facilidade de uso,
Vantagens aplicao, mtodo regulador da temperatura temperatura visceral
mtodo no invasivo
no invasivo corporal), indica e pode ser um ndice
hipotermia, exatido de favorvel da
medida com ou sem otite temperatura central
mdia

dificuldade na
tcnica inadequada pode
utilizao em no reflete a causa desconforto
afetar a medida, contra-
crianas jovens, o temperatura central, fsico e emocional;
indicada em pacientes
uso de mscara de tambm presena de fezes no
com fratura maxilofacial,
oxignio ou tubo questionvel reto afeta a exatido
base de crnio e
oro-traqueal, contra- exatido em casos da medida;
Desvantagens otorragia; pode sofrer
indicada em casos de hipotermia, possibilidade de
influncia da temperatura
de traumas facilidade do hemorragia e contra-
ambiente; cermen pode
maxilofaciais e deslocamento indicado em clientes
apresentar falsa medida;
incerteza no durante a medida e com trauma retal ou
imobilizao cervical
diagnstico de ampla variabilidade alguma doena local
dificulta a medida.
hipotermia

Febre: temperatura corporal acima da faixa de normalidade e pode ser resultado de

infeces, leses teciduais, processos inflamatrios e neoplasias malignas. Pode ser classificada
da seguinte forma:
Febre leve ou febrcula: at 37,5C;
 10

Febre moderada: de 37,5 a 38,5C;

Febre alta ou elevada: acima de 38,5C;
Febre contnua: permanece acima do normal com variaes de at 1C e sem grandes
oscilaes. Ex: febre tifide e pneumonia;
Febre irregular ou sptica: picos de temperatura alta intercalados por temperaturas baixas
ou perodos de apirexia. Ex: septicemia, abcessos pulmonares, empiema vesicular,
tuberculose e fase inicial da malria;
Febre remitente: diria, com variaes de mais de 1C e sem perodos de apirexia. Ex:
septicemia, pneumonia e tuberculose;
Febre intermitente: ciclicamente interrompida por um perodo de temperatura normal.
Ex: malria, infeces urinrias, linfomas e septicemias;
Febre recorrente ou ondulante: perodo de temperatura normal que dura dias ou semanas
at que seja interrompido por perodos de temperatura elevada. Ex: brucelose, doena de
Hodgkin e outros linfomas;
Sndrome febril: alm da elevao de temperatura, ocorrem vrios outros sintomas e
sinais, cujo aparecimento e intensidade variam em relao direta com a magnitude da
hipertermia, destacando-se astenia, inapetncia, cefalia, taquicardia, taquipnia,
calafrios, sudorese e outros;
Febre de origem desconhecida: caracterizada por uma temperatura de no mnimo
38,5C em pelo menos quatro ocasies ao longo de pelo menos 3 semanas e cuja
presena pode sugerir uma doena grave; as causas mais comuns de febre de origem
desconhecida so: infecciosas (infeces do trato respiratrio superior, endocardite,
mononucleose infecciosa), doenas auto-imunes (artrite reumatide juvenil, doena
intestinal inflamatria, lpus eritematoso sistmico) e neoplasias (leucemia e linfoma).
Hipotermia: diminuio da temperatura corporal abaixo de 35,5C na regio axilar ou
de 36C no reto.

3.2 PULSO ARTERIAL

uma onda de presso dependente da presso arterial, sendo percebida como uma
expanso da parede arterial sncrona com o batimento cardaco. O pulso, tal como avaliado no
exame fsico, decorre, principalmente de alteraes da presso intravascular. A tcnica utilizada
a utilizao da polpa digital suave, com as mos devidamente aquecidas (evitar palpar o pulso
com o polegar que tem vascularizao prpria e pode mascarar o dado).
 11

Em sua anlise, deve-se observar os seguintes fatores:

Palpao
Localizao
Freqncia
Ritmo
Simetria
Amplitude
Tenso
Dficit
Estado da parede arterial
Formato
Levando em considerao os itens acima, podemos classificar o pulso arterial em:
BISFERIENS: Amplo com dois componentes durante a sstole. Chamado tambm
de pulso em martelo dgua, caracterstico da insuficincia artica.
PARVUS et TARDUS: Amplitude diminuda e retardo da elevao do pulso, que
se encontra lentificado. Caracterstico de estenose artica.
ALTERNANTE: Alterna intensidade maior ou menor com mesma freqncia.
Mais perceptvel no radial, um sinal precoce de disfuno ventricular.
Caracterstico de insuficincia cardaca.
PARADOXAL: Diminui de intensidade ou desaparece com a inspirao.
Caracterstico de tamponamento cardaco, pericardite constritiva e asma grave.

3.3 PRESSO ARTERIAL

Ato mdico bsico que deve ser realizado em toda consulta. Pode ser aferida direta ou
indiretamente. A medida indireta se faz atravs do esfigmomanmetro de coluna de mercrio ou
aneride. Essa tcnica se baseia na percepo de que ao inflar o manguito a artria totalmente
ocluda, e ao desinfl-lo diferentes sons (rudos de Korotkoff) so perceptveis com o
estetoscpio, o que corresponde aos diferentes graus de obstruo parcial da artria. A presso
arterial influenciada por um conjunto de fatores que podem determinar variaes significativas
de seus valores ao longo do dia (ambiente, equipamento, observador, paciente). A tcnica
empregada est descrita a seguir:
Explicar o procedimento ao paciente
Certificar-se que o paciente no est com a bexiga cheia, no praticou exerccios fsicos,
no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos, ou fumou at 30 minutos antes da
aferio;
Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos;
Localizar a artria braquial por palpao
Colocar o manguito firmemente cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital
centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. A largura da bolsa de borracha
do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e seu comprimento
deve envolver pelo menos 80% do brao;
Manter o brao do paciente altura do corao;
 12

Posicionar os olhos ao mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do

manmetro aneride;
Palpar o pulso radial e inflar o manguito at o pulso no ser mais perceptvel, para
estimativa do nvel de presso sistlica, desinflar rapidamente e aguardar 15 a 30
segundos antes de inflar novamente;
Colocar o estetoscpio nos ouvidos com a curvatura voltada para a frente;
Posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa
antecubital evitando a compresso excessiva;

Solicitar ao paciente que no fale durante o procedimento de aferio;

Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at 10 a 20 mmHg acima do nvel estimado
(valor pressrico em que o pulso radial no foi mais ser palpado);
Proceder a deflao, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo,
evitando congesto venosa e desconforto para o paciente;
Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de
Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade da deflao ;
Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff),
exceto em condies especiais. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som
para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflao rpida e completa.
Quando os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no
abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff);
Registrar os valores das presses sistlica e diastlica, complementando com a posio
do paciente, o tamanho do manguito e do brao em que foi feita a mensurao. Dever
ser registrado sempre o valor da presso obtido na escala do manmetro, que varia de 2
em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de presso terminados em 5;
Esperar de 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas;
Aferir a presso arterial com o paciente em p, sentado e deitado, pois a variao da
presso arterial nessas posies vital para o diagnstico de certos estados hdricos como
a depleo do espao extracelular, comumente causada pela desidratao ou perda de
lquidos importante como as hemorragias;
Idealmente, a presso arterial deve ser aferida nos 4 membros; como nem sempre isso
possvel, importante que seja aferida pelo menos em um membro superior e em um
membro inferior (preferencialmente ipsilateral), j que variaes significativas da presso
 13

arterial entre os membros superior e inferior sugerem patologias como a coarctao da

aorta;
O paciente deve ser informado sobre os valores da presso arterial e a possvel
necessidade de acompanhamento.

3.4 FREQNCIA CARDACA

Esse dado vital obtido durante o exame de ausculta do precrdio, mas por conveno
do relatrio do exame fsico, colocado junto com os outros dados vitais. Reconhecidas a 1 e 2
bulhas, o prximo passo determinar o ritmo do corao e o nmero de batimentos por minuto,
que nada mais do que a freqncia cardaca. Quando se ausculta apenas duas bulhas, chamamos
o ritmo de binrio ou de dois tempos, ao passo que quando pudermos ouvir um terceiro rudo, o
ritmo passa a ser de trs tempos ou trplice (TUM-TA-TU TUM-TA-TU).
Para determinao correta da freqncia cardaca, conta-se um minuto inteiro, e no
apenas 15 segundos como de costume, isso porque quanto maior o tempo de ausculta, maior a
probabilidade de se detectar alguma alterao desse dado vital. A aferio feita normalmente
em foco mitral, com a campnula do estetoscpio. Em adultos, o valor normal varia de 60 a 100
batimentos por minuto, sendo que quando estiver abaixo de 60 d-se o nome de bradicardia e
acima de 100, taquicardia. As principais alteraes relacionadas a esse dado vital so:
a. Taquicardia sinusal: caracteriza-se por um aumento do nmero de batimentos cardacos,
em que a freqncia superior a 100 bpm, podendo chegar at 150 em adultos e 180 em
crianas. Pode ocorrer em condies fisiolgicas (esforos ou emoes) ou patolgicas
(febre, anemia, insuficincia cardaca). ausculta, alm da freqncia elevada, tambm
chama a ateno o aumento de intensidade da primeira bulha.
b. Bradicardia sinusal: a freqncia cardaca encontra-se inferior a 60 bpm e, assim como a
taquicardia sinusal, pode estar presente em condies fisiolgicas (sono, treinamento
fsico intenso), patolgicas (hipotireoidismo, hipertenso intracraniana), por ao de
drogas e em disfunes do n sinusal (doena de Chagas).
c. Arritmia sinusal: caracteriza-se pela variao na freqncia cardaca, geralmente
relacionada respirao, em que na fase inspiratria, h um aumento do nmero de
batimentos cardacos e, na fase expiratria, diminuio. observada em situaes
fisiolgicas (crianas e adolescentes) e patolgicas (hipertenso intracraniana, cardiopatia
aterosclertica).

3.5 FREQNCIA RESPIRATRIA

A freqncia respiratria um dado vital que deve ser avaliado no momento da

inspeo dinmica do trax. Deve ser feito, de preferncia, sem que o paciente saiba ou perceba,
para evitar alteraes provocadas pelo prprio paciente. Devemos determinar se o paciente
encontra-se:
a. Eupnico: freqncia respiratria normal e sem sinais de dificuldade respiratria (16 a 20
movimentos respiratrios por minuto o valor de referncia para indivduos adultos
considerados normais)
 14

b. Taquipnico: freqncia respiratria maior que 20 mpm. Pode ser encontrada em

situaes fisiolgicas (emocional, exerccio) e patolgicas (anemia, acidose metablica)
c. Bradipnico: freqncia respiratria menor que 16 mpm. Pode ser encontrada em
pacientes com DPOC e alcalose metablica, por exemplo.
d. Apnia: Parada dos movimentos respiratrios ou parada respiratria. Ocorre na apnia do
sono, hipertenso intra-craniana.

4 DADOS ANTROPOMTRICOS

Os dados antropomtricos correspondem realizao de algumas medidas que muitas

vezes mdicos e acadmicos no fazem, mas que, em alguns casos, podem ajudar no diagnstico
e seguimento do paciente.

4.1 ALTURA

A medida mais rotineira a que vai da planta dos ps ao vrtice da cabea e deve ser
feita com o paciente descalo. Determina-se a altura por meio de uma haste milimetrada que
acompanha as balanas ou que se afixa a uma parede. A mensurao da altura importante na
puberdade, para acompanhar o crescimento do adolescente e a constatao de uma pessoa muito
baixa pode sugerir algumas sndromes, como a Sndrome de Turner.

4.2 ENVERGADURA

a distncia compreendida entre os extremos dos membros superiores, estando o

indivduo com os braos abertos, em abduo de 90. Normalmente a envergadura equivale
altura.

4.3 PESO

Pesar o paciente, preferencialmente sem roupa e sem os sapatos. Se, durante a

anmnese, o paciente referir alguma queixa de ganho ou perda de peso, torna-se ainda mais
importante. Grandes perdas de peso podem sugerem neoplasias, AIDS, diabetes,
hipertireoidismo; ganhos de peso podem indicar hipotireoidismo, sndrome de Cushing,
depresso e uso de medicamentos como esterides e alguns antidepressivos.
Observar a distribuio da gordura corporal, se homognea ou se existe alguma rea
com maior concentrao. Se a gordura estiver concentrada no tronco e os membros estiverem
relativamente finos, sugere Sndrome de Cushing.
Peso ideal (regra de Broca): em homens, se aproxima ao nmero de centmetros que
excede de 1 metro de altura e se expressa em kg. Por exemplo, um homem de 1,70 m teria 70 kg
como seu peso ideal, segundo essa regra. Em mulheres, subtrai-se 5% ao valor encontrado,
portanto, uma mulher de 1,60, segundo a regra, teria 57 kg como peso ideal.
Peso mximo normal: somam-se 10% ao peso ideal.
Peso mnimo normal: subtrai-se 10% ao peso ideal.
 15

4.4 NDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)

definido como a razo entre o peso e a altura ao quadrado. Segundo o IMC os

indivduos so assim classificados:
Baixo peso IMC < 20
Normal IMC de 20 a 24,99
Sobrepeso IMC de 25 a 29,99
Obesidade IMC > 30
Magreza: significa que o paciente est abaixo do peso mnimo normal. H dois tipos
de magreza: constitucional (trao gentico que no tem relao com enfermidades) e patolgica
(em conseqncia de doenas como diabetes, hipertireoidismo, neoplasias malignas, tuberculose
e ingesto insuficiente de alimentos). Caquexia a designao dada ao estado de extrema
magreza com comprometimento geral do estado do paciente, presente em algumas doenas
consuntivas (tuberculose, insuficincia suprarrenal, estado de desnutrio grave, neoplasias
malignas).
Obesidade: significa que o peso do paciente est acima do peso normal mximo. Faz-
se acompanhar frequentemente de distrbios metablicos, como o diabetes e aterosclerose. A
sndrome de Cushing tem na obesidade uma de suas principais caractersticas clnicas, com
acmulo de gordura predominantemente no tronco.

4.5 CIRCUNFERNCIA ABDOMINAL

A medida isolada da circunferncia da cintura tem mostrado ser suficiente para

estabelecer risco cardiovascular, e seu limite normal de 95cm para homens e 80cm para
mulheres. O risco de existir pelo menos um fator clssico de risco coronariano aumenta
substancialmente quando a medida em homens ultrapassa 104cm e em mulheres ultrapassa 88cm.
A figura abaixo mostra como a circunferncia abdominal deve ser aferida.
 16

5 PELE

necessrio, para darmos incio ao exame da pele, o desnudamento das partes a

serem examinadas e saber o que investigaremos no exame. Os elementos observados na pele so
colorao, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor,
sensibilidade e leses elementares.

5.1 COLORAO

J foi analisada para preencher a identificao na anamnese, mas devemos lembrar

que saber o aspecto normal da pele do paciente fundamental, principalmente para avaliarmos as
patologias relacionadas a distrbios de colorao. Por exemplo, a pele escura mais difcil de
avaliar esses distrbios. Podemos citar como principais alteraes de colorao: palidez,
albinismo, vermelhido, cianose, ictercia e bronzeamento.
Exemplos: vitiligo, melanoma, ptirase alba, ptirase versicolor, eritema entre outros.

5.2 TEMPERATURA

Para a avaliao usada tcnica de palpao com dorso dos dedos ou das mos e
comparao dos lados homlogos. Lembrar que reas distintas do corpo apresentam temperaturas
diferentes, por isso a comparao deve ser entre partes homlogas, por exemplo: joelho direito e
joelho esquerdo e no joelho e p. Devemos lembrar tambm que a temperatura muito
influenciada pelo meio ambiente, emoo, sono e ingesto de alimentos. Ao exame podemos
encontrar: temperatura normal, aumentada ou diminuda. O aumento de temperatura reflete
principalmente um processo inflamatrio, j a hipotermia reflete reduo no fluxo sanguneo para
determinada rea do corpo.

5.3 UMIDADE

Avaliao ideal por meio da palpao com polpas digitais e palma da mo, assim
podemos perceber se a umidade est normal ou alterada. H as seguintes possibilidades para
encontrarmos no paciente: pele normal, pele seca (como em idosos) e pele sudorenta (umidade
em excesso).

5.4 TEXTURA

Avalia a disposio dos elementos constitucionais da pele, a melhor tcnica a

palpao realizada por meio do deslizamento das polpas digitais pela superfcie cutnea.
Podemos encontrar: textura normal, pele fina (como em idosos), pele spera (aps exposio
longa a agresses do meio) e pele enrugada.

5.5 ESPESSURA
 17

Avaliao por meio do pinamento, usando o polegar e o indicador, de dobras

cutneas em antebrao, trax e abdome. Pode ser: pele normal, pele atrfica, pele hipertrfica ou
espessa.

5.6 ELASTICIDADE

a avaliao da capacidade da pele de se estender quando tracionada, utilizada a

seguinte tcnica: pinamento com o polegar e indicador de uma prega cutnea, faz trao e
posteriormente solta-a, assim verifica se h trao e se o retorno da prega ao normal lento ou
rpido. Podemos achar as seguintes situaes: elasticidade normal, aumentada (lembra, na
verdade, caractersticas de borracha) ou reduzida (retorno vagaroso posio inicial).

5.7 MOBILIDADE

Avaliamos a capacidade da pele em deslizar sobre os planos profundos, o qual contm

estruturas sseas, musculares e articulares. Para isso, posicionamos nossa mo firmemente sobre
a pele e movimentamo-na para todos os lados. Encontramos uma mobilidade normal quando a
pele desliza sobre as estruturas, mobilidade reduzida ou ausente quando no conseguimos
deslizar a pele, sugerindo processo cicatricial e uma mobilidade aumentada principalmente em
idosos.

5.8 TURGOR

Avalia a hidratao da pele, necessrio pinar uma prega cutnea com subcutneo.
normal quando temos a sensao de pele suculenta e a prega se desfaz rapidamente. No turgor
diminudo, temos a sensao de pele murcha e prega se desfaz lentamente, indicando
desidratao.

5.9 SENSIBILIDADE

Analisamos trs tipos de sensibilidade: dolorosa, ttil e trmica. Para a sensibilidade

ttil utilizamos a frico com uma mecha de algodo, j para a sensibilidade trmica usamos dois
tubos de ensaio, um com gua quente e outro com gua fria. E para a pesquisa da sensibilidade
dolorosa usamos a ponta de uma agulha.

5.10 LESES ELEMENTARES:

Mancha e Mcula alteraes na colorao, leses sem revelo ou espessamento.

Mcula uma alterao na colorao de at 0,5 cm e mancha maior do que 0,5 cm. Alm da
inspeo utilizamos a palpao para definir a presena ou no de relevo.
 18

mancha acrmica. mcula hiperpigmentada.

Ppulas e Placas alteraes slidas na pele, com relevo. Ppula apresenta um

tamanho de at 0,5 cm e placa apresenta um tamanho maior do que 0,5 cm.

ppula. placa eritematosa.

Ndulo leso mais frequentemente Tubrculo leses slidas circunscritas com

palpvel do que visvel com at 1 cm de mais de 1 cm de dimetro. Sua consistncia
dimetro, possui epiderme no alterada. pode ser mole ou firme.

tubrculo subcutneo.
ndulo angiomatoso.

Vescula e Bolha so leses com contedo lquido. A vescula apresenta
at 0,5 cm e a bolha mais do que 0,5 cm.
vesculas herptica
Pstula leso com contedo
amarelado, purulento ex. acne.
pstulas da acne.
Cicatriz leso com depresso da pele,
h reposio de tecido destrudo por
tecido fibroso circunjacente.
Cicatriz
19
s
vesculas e bolhas herpticas.
Exulserao leso que compromete
apenas epiderme, por exemplo: bolha
rompida.
Exulcerao em mucosa labial
lcera leso comprometendo a
integridade da epiderme e derme, leso
profunda.
lcera crnica
 20

Vegetaes leses slidas e salientes Fissura leso determinada pela perda

em couve-flor. de substncia superficial ou profunda

Liquenificao leso com

espessamento da pele e acentuao das
linhas de fora da pele, geralmente
causada por excesso de prurido.

verruga vulgar
Fissuras em planta de p e
liquenificao.

6 MUCOSAS

As mucosas que no podemos esquecer de analisar e que so de fcil

observao sem necessitar de instrumentos: mucosas conjuntivais, mucosas labiobucal,
lingual e gengival. Para o exame fundamental uma boa iluminao local e uso de uma
pequena lanterna. Devemos observar os seguintes tpicos: colorao, umidade e
presena de leses.
A colorao normal rsea-avermelhada, usamos o termo mucosa
normocorada. Mas, pode apresentar alteraes como palidez de mucosa, mucosas
hipercoradas, cianose (mucosas tornam-se azuladas) e ictercia (mucosas tornam-se
amareladas). Com relao a umidade, as mucosas podem ser hidratadas ou normais, ou
mucosas secas (apresentam aspecto ressequido). As leses so as mesmas presentes na
pele e descritas anteriormente.

7 CABEA

A cabea consiste em crnio, face, escalpo, dentes, encfalo, nervos

cranianos, meninges, rgos dos sentidos especiais e outras estruturas como vasos
sanguneos, linfticos e gordura. O crnio uma caixa ssea rgida que protege o
crebro e os rgos especiais dos sentidos, e inclui os ossos do crnio e da face. Atende
para a localizao dos ossos cranianos: frontal, parietal, occipital e temporal. Usam-se
estes nomes para descrever qualquer achado nas reas correspondentes. O crnio
sustentado pelas vrtebras cervicais: C1 (atlas), C2 (axis), C3 at C7.
 21

Os ossos cranianos adjacentes unem-se em articulaes imveis reticuladas,

denominadas suturas. Estes ossos no esto firmemente unidos ao nascer, o que permite
a mobilidade e a plasticidade necessria ao processo do parto e ao trmino do
desenvolvimento do sistema nervoso. As suturas sofrem ossificao gradual no incio da
infncia.
A face a parte anterior da cabea, da fronte at o mento e de uma orelha
externa outra. O formato bsico determinado pelos ossos subjacentes, mas os corpos
adiposos situados nas bochechas e os msculos da face contribuem para o formato final
da face. A face humana tem inmeros tipos de aparncias e um vasto acervo de
expresses, que refletem a sua sade como j foi visto acima. As expresses so
externadas pelos msculos da face, invervados pelo VII par craniano, o nervo facial. A
funo da musculatura da face bilateralmente simtrica, salvo por abalos ocasionais ou
leses nervosas. A sensao de dor e o toque no rosto so coordenados pelos trs ramos
sensitivos do V par craniano, o nervo trigmeo. A artria temporal situa-se acima da
musculatura temporal, e sua pulsao palpvel na regio frente do pavilho
auricular.

7.1 CABELOS E PLOS

Os plos esto contidos nos folculos pilossebceos. So constitudos por

clulas queratinizadas produzidas pelos folculos pilosos. Os plos servem como
proteo nas reas orificiais e nos olhos. Fazem parte tambm do aparelho sensorial
cutneo pela sua rica inervao.
Devido ao dos hormnios sexuais, na puberdade, os plos so finos e
escassos, de cor castanho-clara ou mesmo amarelados. Com a instalao da puberdade,
adquirem as caractersticas e a distribuio do adulto, prprias de cada sexo e raa. No
homem, caracterstica a presena de barba. E nas mulheres, podem aparecer plos
finos e em pequena quantidade no lbio superior.
Observam-se dois tipos de plos:
a. Velo, plo fetal ou lanugem: fino, claro, e pouco desenvolvido.
b. Plo terminal: espesso, pigmentado e compreende os cabelos, a barba, a
pilosidade pubiana e das axilas.
O cabelo cresce, em mdia, 0,37 mm/dia. H trs fases evolutivas:

7.2 SEIOS PARANASAIS

Os seios da face ou cavidades paranasais so cavidades situadas ao lado das

fossas nasais, comunicando-se com estas por intermdio de canais e de orifcios ou
stios. Os chamados seios anteriores (frontal, maxilar e etmide anterior) desembocam
ao nvel do meato mdio, enquanto os denominados seios posteriores (etmide posterior
e esfenide) vo abrir-se na altura do meato superior.
As cavidades paranasais ou sinusais so forradas internamente por uma
mucosa rica em vasos e glndulas mucosas. Possui uma camada epitelial de natureza
cilndrica ciliada vibrtil; o movimento ciliar da mucosa sinusal traduz-se por uma
 22

corrente ondulatria que descarrega os exsudatos existentes no interior das cavidades

sinusais.
Segundo alguns autores, as cavidades sinusais teriam a finalidade de
diminuir o peso dos ossos da face e do crnio. Para outros, atuariam como caixa de
ressonncia durante a fonao.
Seios Frontais: Encontram-se entre as lminas externa e interna do frontal,
posterior aos arcos superciliares e raiz do nariz. Normalmente, os seios frontais so
detectados nas crianas por volta dos sete anos de idade. Cada seio drena atravs do
ducto frontonasal para o infundbulo, que se abre no hiato semilunar do meato nasal
mdio.
Seios Etmoidais: Compreendem diversas cavidades (clulas etmoidais)
localizadas na massa lateral do etmide entre a cavidade nasal e a rbita. As clulas
etmoidais anteriores drenam direta e indiretamente para o meato mdio do nariz atravs
do infundbulo. As clulas etmoidais mdias se abrem diretamente no meato nasal
mdio e so algumas vezes chamadas de clulas da bolha, pois formam a bolha
etmoidal (tumefao na margem superior do hiato semilunar). E as clulas etmoidais
posteriores se abrem diretamente no meato superior do nariz.
Seios Esfenoidais: So encontrados no corpo do esfenide e so divididos
irregularmente e separados por um septo sseo. Apenas lminas finas de osso separam
os seios de diversas estruturas importantes: nervo e quiasma ptico, hipfise, artrias
cartidas internas e seios cavernosos
Seios Maxilares: So os maiores dos seios paranasais; ocupam os corpos
maxilares. Cada seio maxilar drena por uma abertura (stio maxilar) no interior do
meato mdio da cavidade nasal por meio do hiato semilunar. H uma grande
proximidade dos dentes molares maxilares com o assoalho do seio maxilar; o seio
maxilar est sujeito a infeco odontognica.

Seios Paranasais

7.3 TCNICA
 23

O exame fsico da cabea realizado pela inspeo e palpao. O paciente

deve ser examinado na posio sentada.

7.3.1 Inspeo

Inspeciona-se a face registrando a expresso facial e sua adequao ao

comportamento e ao humor declarado. Portanto, investiga-se a fcies, pele, cabelo e
plos.

a. Tamanho e forma

Observa-se o tamanho e o formato. Normoceflico um termo que denota

um crnio simtrico, arredondado, numa proporo adequada em relao ao tamanho do
corpo.
Pode ser avaliado o tamanho do crnio pela medida do ndice ceflico (IC):

IC = Dimetro transversal X 100

Dimetro longitudinal

IC = 65 a 74,9, ou seja, h um predomnio do dimetro longitudinal:

dolicocfalo ou cabea ovide; comum na raa negra.
IC = 75 a 79,9, ou seja, h um predomnio dos dimetros: mesocfalo ou
cabea arredondada; freqente na raa branca.
IC = 80 a 90, ou seja, predomnio do dimetro transverso:braquicfalo ou
cabea achatada.
No recm nato, a cabea predomina sobre o tronco, proporo esta que,
progressivamente, se inverte com o desenvolvimento.
O IC tem um maior valor antropolgico do que mdico.

b. Posio e Movimentos

A posio normal da cabea, em correspondncia ao grande eixo da coluna,

pode estar alterada em vrias condies. O desvio da cabea, por exemplo comum nos
torcicolos (posio antlgica), nas sndromes vestibulares, nos estrabismos e nas
deficincias de audio. Movimentos anormais da cabea podem acompanhar os tiques,
corias ou pulsaes cardacas como na insuficincia artica (Sinal de Musset).

c. Pele

No exame da pele, assim com nas outras reas do corpo do paciente,

importante a iluminao adequada. Os elementos investigados no exame fsico da face
j foram previamente discutidos; so eles: colorao, continuidade ou integridade,
umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade
e leses elementares. A inspeo permite o reconhecimento, tambm, das deformaes
de origem traumticas.
 24

d. Cabelo e Plos

Devem ser analisados quanto s seguintes caractersticas:

a. Tipo de implantao: Varia com o sexo. Nos homens a implantao dos

cabelos mais alta e existem as entradas. J nas mulheres, a implantao
mais baixa e formam uma linha de implantao caracterstica. Alguns distrbios
endcrinos podem inverter o tipo de implantao dos cabelos tanto no sexo
feminino quanto no masculino;
b. Distribuio: Uma penugem fina cobre todo o corpo, enquanto plos terminais
mais grossos crescem nas sobrancelhas, plpebras e no couro cabeludo. E, em
geral, a distribuio dos cabelos uniforme; as reas desprovidas de plos so
denominadas alopcia. Uma alterao comum a calvcie, que pode ser de
vrios graus e assumir diversas formas.
c. Quantidade: Diverge de um indivduo para o outro. Os cabelos tornam-se mais
escassos com a idade. Deve-se valorizar o sinal de queda de cabelo (desnutrio,
hepatopatias crnicas, mixedema, colagenoses, dermatoses) e o surgimento de
plos faciais nas mulheres (hiperplasia da supra-renal).
d. Colorao: A cor dos plos e cabelos deriva da produo de melanina e, em
funo de caractersticas geneticamente transmitidas, a colorao varia muito.
As cores bsicas so: cabelos pretos, castanhos, louros e ruivos. As
modificaes da colorao podem ser fisiolgica (reduo da produo de
melanina nos folculos, a partir da terceira dcada de vida), artificiais ou
conseqentes a enfermidades (na desnutrio grave, o cabelo se torna ruivo).
e. Textura: O cabelo pode ser fino ou espesso e tambm reto, encaracolado ou
cacheado. Deve ter um aspecto brilhante, embora suas caractersticas possam
perder-se com o uso de alguns produtos de beleza, como tinturas,
condicionadores ou permanente.
f. Leses: Separa-se o cabelo em partes e levantando-as, afim de observar o couro
cabeludo. Se houver histria de prurido, inspecionar o cabelo por trs das
orelhas e na regio occipital. Todas as reas devem estar limpas e sem leses ou
parasitos. Muitas pessoas apresentam normalmente seborria (caspa), indicada
por floculaes brancas descamativas.

7.3.2 Palpao

a. Couro Cabeludo

Avalia-se o tamanho e o formato da cabea.

Existem inmeras variantes do procedimento de palpao. Recomenda-se, no
exame fsico da cabea a palpao com a mo espalmada, usando-se apenas as polpas
digitais e a parte ventral dos dedos. importante ressaltar que as unhas devem estar
cortadas curtas e bem cuidadas. Pela palpao percebem-se modificao de textura,
espessura, consistncia, sensibilidade, volume, depresses e salincias na calota ssea.
 25

O couro cabeludo deve ser palpado, portanto, em toda a sua extenso procura de
ndulos (metstases, expresso de febre reumtica).
O crnio normalmente tem aspecto simtrico e liso. Os ossos cranianos que
apresentam protruses normais so a fronte, a borda lateral dos ossos parietais, o
occipital e o processo mastide por trs de cada orelha.

b. Regio Temporal

Pode-se palpar a artria temporal acima do osso zigomtico (bochecha),

entre o olho e a parte de cima da orelha. A articulao temporomandibular situa-se logo
abaixo da artria temporal, frente do trago. Palpa-se a articulao com a pessoa
abrindo a boca e avalia-se a suavidade dos movimentos, sem limitaes ou
hipersensibilidades (normalidade).

c. Seios paranasais

Na avaliao dos seios paranasais, o ideal realizar a palpao atravs da

digitopresso, ou seja, realizada com a polpa do polegar. Consiste na compresso da
rea correspondente aos seios frontal e maxilar afim de pesquisar a existncia de dor ou
detectar a presena de edema.

7.3.3 Percusso e Ausculta

 26

No so mtodos de rotina. A percusso pode ser til nas hidrocefalias e

tumores cerebrais (som mais claro), enquanto a ausculta do crnio utilizada na procura
de sopros (doena de Paget, metstases vascularizadas, etc.).

7.4 EXEMPLOS DE ALTERAES

7.4.1 Alopcia

a. Alopecia Txica: Perda de cabelos em placas assimtricas que acompanha

doenas grave ou uso de quimioterapia, onde os cabelos em fase de
crescimento saem e os cabelos em repouso so poupados. Torna a haver o
crescimento dos cabelos com o controle da doena ou a suspenso da
toxina
b. Alopecia Areata: Surgimento sbito de placas de alopecia circunscrita,
redondas ou ovais, em geral com pele lisa, macia e sem plos por baixo. A
causa desconhecida; quando restrita a algumas placas, a pessoa em geral
consegue recuperar totalmente os cabelos.
c. Alopecia Traumtica ou por Trao: perda de cabelos linear ou oval ao
longo da linha dos plos. De uma parte ou com uma distribuio
espalhada; devido a trauma por rolos, cabelo preso muito esticado, rabos
de cavalos muito tenso, pregadores de cabelo.

7.4.2 Tricotilomania

Perda traumtica auto-induzida de cabelo, em geral devida a enrolar ou

arrancar compulsivamente os mesmos. Constitui placas de formato irregular com plos
quebradios e cots de comprimentos variveis; a pessoa nunca fica completamente
calva. Ocorre nas regies onde a criana esfrega ou enrola o cabelo distrada ao cair no
sono, ler ou ver televiso. Nos adultos pode ser um problema grave e costuma ser um
sinal de transtorno da personalidade.

7.4.3 Sinusite

As sinusites dividem-se em agudas e crnicas.

A sinusite aguda se caracteriza por processo inflamatrio agudo das
mucosas sinusais, principalmente dos seios anteriores, em grau de intensidade diferente
em um ou outro seio. O tempo de evoluo varia de alguns dias ou at 2-3 semanas.
O quadro clnico se d pela instalao de hiperemia generalizada, infiltrao
edematosa e hipersecreo glandular. A dor dos processos sinusais agudos, em geral,
inicia-se pela manh e diminui ou at desaparecem na parte da tarde. Ao lado do
sintoma dor, as sinusites agudas so acompanhadas de obstruo nasal e eliminao de
secreo mucocatarral ou purulenta, amarela, esverdeada, por vezes sanguinolentas,
pela fossa nasal correspondente.
A sinusite aguda pode dar origem sinusite crnica; a drenagem crnica de
secreo pela narina ou pela nasofaringe do tipo mucopurulenta, mais abundante pela
 27

manh, o sintoma mais caracterstico. A dor um sintoma pouco comum; os pacientes

se queixam mais de sensao de peso ou tenso infra ou supra-orbitria, comumente
acompanhada de sensao subjetiva de fetidez (cacosmia) e obstruo nasal do lado
correspondente ao seio afetado.

8 OLHOS

A avaliao clnica dos olhos de grande importncia e no deve ser

analisada de forma isolada, pois doenas oculares podem refletir em outros sistemas,
assim como doenas que acometem outros sistemas podem ter manifestaes oculares.
A maior parte do exame do aparelho visual realizada atravs da inspeo, sendo a
palpao de pouca utilidade. A figura abaixo sintetiza parte do que ir ser abordado e
auxilia a compreenso do tema.

Para melhor compreender o exame necessrio ter informaes sobre a

inervao ocular.
- Nervo ptico (II NC): por meio de cones e bastonetes, as imagens so
captadas na retina e conduzidas ao centro da viso no lobo occipital , atravessando o
nervo, o quiasma e o tracto ptico, o corpo geniculado lateral e as radiaes pticas.
examinado atravs da avaliao da acuidade visual, campo visual e atravs da
fundoscopia (itens 9, 10 e 12).
 28

- Nervo Oculomotor (III NC), Nervo Troclear (IV NC) e nervo Abducente
(VI NC): so responsveis pela motilidade extrnseca e intrnseca.
a. Motilidade extrnseca: o nervo oculomotor inerva os msculos reto medial, reto
superior, reto inferior e oblquo inferior, assim como a musculatura elevadora da
plpebra. O nervo troclear responsvel pela inervao do msculo oblquo
superior e o nervo abducente inerva o reto lateral (avaliada no item 11).

b. Motilidade intrnseca: a ris inervada pelo simptico cervical(camada muscular

externa) e pelo parassimptico (camada muscular interna). Este tem origem no
mesencfalo, no ncleo de Edinger-Westphal e suas razem alcanam o olho por
meio do III NC, que constitui sua via eferente, A via aferente corresponde s
fibras pupilomotoras que tm origem na retina e transitam por meio do nervo
ptico (avaliado no item 6).

O exame clnico dos olhos analisa:

1) Posio e alinhamento
a) Tcnica: examinador de p, em frente ao paciente inspeciona os olhos quanto
posio e alinhamento (comparar os dois olhos).
b) Alteraes: exoftalmia - protruso do globo ocular (ex. tumores oculares e
hipertireoidismo); enoftalmia - globo ocular afundado para dentro da rbita com
diminuio da fenda palpebral (ex. desidratao).

2) Sobrancelha
 29

a) Tcnica: inspeo observar quantidade e distribuio de plos.

b) Alteraes: rarefao lateral ( pode ocorrer no hipotireoidismo).

3) Plpebra
a) Tcnica: inspeo observar posio das plpebras em relao aos globos
oculares.
b) Alteraes: edema, retrao palpebral, equimose (mancha escura ou azaluada
devido infiltrao de sangue no tecido subcutneo).

4) Aparelho Lacrimal
a) Tcnica: inspeo verificar regio das glndulas e do saco lacrimal.
b) Alteraes: edema, lacrimejamento excessivo, ressecamento ocular.

5) Conjuntiva e esclertica
a) Tcnica: comprimir plpebras inferiores com os polegares expondo conjuntiva e
esclertica. Deve-se pedir para paciente olhar para cima. Para melhor exposio
(global) colocar indicador e polegar sob os ossos da sombrancelha e da
mandbula (respectivamente) e afastar plpebras.
b) Alteraes: esclera amarelada (devido ictercia por exemplo), dilatao dos
vasos da conjuntiva, principalmente na periferia (conjuntivite).

6) Pupilas
a) Tcnica: inspeo. Observar: forma (arredondada ou levemente ovalada),
localizao (centrais), tamanho (importante comparar os 2 olhos) e reflexos.
i. Reflexos: realizado com auxlio de uma lanterna. Fotomotor (contrao
pupilar luz), consensual ( contrao pupilar de um lado pela estimulao
luminosa no outro olho), e de acomodao-convergncia (contrao das
pupilas e convergncia dos globos oculares medida que se aproxima do
nariz um foco luminoso).
b) Alteraes: anisocoria - duas pupilas de tamanhos diferentes; pupila dilatada
permanece fixa ao ser iluminada (devido paralisia do nervo oculomotor) .

7) Crnea e Cristalino
a) Tcnica: inspeo com auxlio de lanterna. Incide-se o feixe de luz obliquamente
sobre o olho, pesquisando nas crneas e cristalino a presena de opacificao.
b) Alteraes: perda de transparncia do cristalino (catarata), membrana triangular
que cresce sobre a crnea (ptergio).

8) ris
a) Tcnica: inspeo com auxlio de lanterna. Incide-se diretamente sobre o lado
temporal, pesquisando a presena/ausncia de uma sombra do lado medial da
ris.
b) Alterao: presena de sombra medial - ngulo estreitado (aumenta risco para
glaucoma).
 30

9) Acuidade visual para longe:

a) Tcnica: posicionar o paciente a uma distncia de cerca de 6 metros do carto ou
quadro de Snellen ou a 35 cm de um carto de mo; pedir ao paciente para cobrir
um dos olhos de cada vez, sem pression-los, e ler a menor linha impressa
possvel.
b) Alterao: miopia dificuldade de viso para longas distncias; presbiopia
dificuldade de viso de objetos prximos (encontrado em pessoas de meia-idade
e idosas) e hipermetropia dificuldade de viso a curtas distncias.

10) Campos visuais

a) Tcnica: Solicitar ao paciente que olhe nos olhos do examinador. Posicionar as
mos lateralmente aos ouvidos do paciente. Em seguida deslocar lentamente os
dedos nos sentidos horizontal e vertical at que o paciente informe a percepo
destes. Caso identifique um defeito visual , procurar definir seus limites
examinando um olho de cada vez.
b) Alterao: amaurose direita (perda total da viso do olho direito) leso do
nervo ptico direito;
i. hemianopsia heteronmica bitemporal ( perda da viso temporal de ambos
os olhos) leso do quiasma ptico;
ii. hemianopsia homnima esquerda (perda da viso temporal do olho esquerdo
e da viso nasal do olho direito) leso do tracto ptico direito;
iii. quadrantopsia homnima superior esquerda leso parcial da radiao
ptica do lado direito;
iv. defeito horizontal (perda de campo visual inferior do olho direito) ocluso
de um ramo da artria central da retina.

11) Musculatura extra-ocular

a) Tcnica: Movimentos conjugados - solicitar ao paciente que acompanhe apenas
com os olhos a movimentao de um lpis ou do prprio dedo do examinador
pelas 6 principais direes do olhar fixo conjugado. Fazendo um H no ar,
 31

conduzir o olhar do paciente para a extrema direita, direita e para cima, para
baixo e direita, em seguida, sem parar no meio, para extrema esquerda, para
esquerda e para cima e para baixo e para esquerda. Fazer uma pausa quando
direcionar o olhar do paciente para cima e para o lado, buscando detectar se h
nistagmo. Convergncia pedir ao paciente para acompanhar seu dedo ou um
lpis enquanto o aproxima do nariz dele. Normalmente os olhos acompanham o
objeto at 5 a 8 cm do nariz.
b) Alteraes: movimentos conjugados oscilao fina e rtmica dos olhos
(nistagmo); paralisia do VI nervo craniano (olhos preservam a movimentao
conjugada no olhar conjugado lateral direito mas no no olhar conjugado lateral
esquerdo). Convergncia convergncia insatisfatria no hipertireoidismo.

12) Fundoscopia
a) Tcnica:
i. A fundoscopia deve ser realizada em ambiente escuro; o olho direito do
paciente deve ser examinado com o olho direito do examinador, o qual deve
segurar o oftalmoscpio com a mo direita; por outro lado, o olho esquerdo
do paciente deve ser examinado pelo olho esquerdo do examinador,
segurando o aparelho na mo esquerda;
ii. Em geral, utiliza-se o feixe de luz branco grande, pedindo para o paciente
fixar seu olhar em um ponto na parede.
iii. Para a avaliao da cmara anterior, o examinador se-posiciona a uma
distncia de aproximadamente 40cm, ligeiramente lateral linha de viso do
paciente, e ilumina a pupila do paciente, observando o reflexo vermelho (um
brilho vermelho-alaranjado na pupila); caso esse reflexo no seja
visualizado, deve-se suspeitar de patologias como catarata (opacificao do
cristalino);
iv. Na sequncia, deve-se manter o feixe luminoso focalizado no reflexo
vermelho e o examinado deve se aproximar do paciente at uma distncia de
2cm, quase tocando os clios do paciente; durante essa aproximao, o
examinador deve girar o disco do oftalmoscpio a fim de que a imagem se
mantenha ntida e o fundo do olho seja visualizado;
v. Disco ptico: primeiro localizar o disco ptico (estrutura arredondada ou
oval, cor amarelo-alaranjada). Se encontrar dificuldade, seguir vaso
sanguneo no sentido central (vaso vai se tornando cada vez maior) at
confluir com outros ramos vasculares. Em um paciente mope, por exemplo,
o disco da lente girado no sentido anti-horrio (dioptrias negativas), no
paciente com hipermetropia ocorre o contrrio. Importante inspecionar:
claridade ou nitidez do contorno do disco, colorao, tamanho da escavao
fisiolgica central (caso exista), presena de pulsaes venosas e simetria
comparativa dos olhos.
vi. Retina: inspecionar arterolas e vnulas que se direcionam para periferia,
cruzamentos arteriovenosos, a fvea e a mcula. A diferena entre artrias e
veias se d pela cor, tamanho e reflexo luminoso. Importante acompanhar os
vasos no sentido perifrico, nas 4 direes e procurar identificar qualquer
 32

leso na retina. Finalmente, solicitar ao paciente para olhar diretamente para

a luz e inspecionar a fvea e a mcula circundante.

ARTEROLAS VNULAS
COLORAO vermelho-claras vermelho-escuras
CALIBRE dimetro menor dimetro maior
REFLEXO LUMINOSO intenso irrelevante ou ausente
PULSATILIDADE ausente presente

b) Alteraes: ausncia de reflexo vermelho (sugere opacificao do cristalino

catarata); aumento da escavao fisiolgica central (sugere glaucoma de ngulo
aberto crnico); papiledema (indica aumento da presso intracraniana).

Mcula

Disco ptico

Fvea

9 OUVIDO

O aparelho auditivo formado pelo ouvido externo, ouvido mdio e ouvido

interno ou labirinto.

9.1 OUVIDO EXTERNO

Compreende o pavilho da orelha, constitudo por um esqueleto

fibrocartilagneo, e o meato acstico externo, canal sinuoso que prolonga a concha at a
membrana do tmpano, sendo cartilagneo no tero externo e sseo nos dois teros
internos.

9.2 OUVIDO MDIO

Compreende a caixa do tmpano. Sua parede interna ou labirntica apresenta

uma salincia, o promontrio (que corresponde a cclea) e dois pequenos orifcios: a
 33

janela oval, onde se articula a platina do estribo, e a janela redonda, obturada por uma
membrana.
A parede anterior apresenta o orifcio timpnico da trompa de Eustquio ou
tuba auditiva. E o interior da caixa do tmpano est ocupado pelos ossculos do ouvido
mdio: martelo, bigorna e estribo, que esto ligados entre si por meio de articulaes e
suspensos s paredes da caixa do tmpano por intermdio de ligamentos.

9.3 OUVIDO INTERNO

formado por esqueleto sseo ebrneo, que contm no seu interior o

labirinto membranoso. Divide-se em dois segmentos: um anterior, constitudo pela
cclea e destinado a funo auditiva, e outro posterior ou aparelho vestibular, formado
pelos canais semicirculares, que participam da funo do equilbrio. Entre esses dois
segmentos interpe-se o vestbulo, uma pequena cavidade. O Ouvido interno tambm
denominado de labirinto e ele est contido no rochedo.

9.4 EXAME FSICO

O exame fsico do aparelho auditivo consiste na inspeo externa, palpao e

otoscopia.

9.4.1 Inspeo

Pela inspeo podemos reconhecer os processos inflamatrios e neoplsicos

do pavilho da orelha, os cistos, as fstulas congnitas (coloboma), as reaes
 34

edematosas da regio mastidea no decurso da mastoidite aguda e da furunculose do

meato acstico externo, os corpos estranhos, as rolhas ceruminosas, plipos do meato
acstico e as malformaes congnitas do ouvido externo.

9.4.2 Palpao

A palpao pode revelar a presena de reaes linfonodais periauriculares

nos processos supurativos do ouvido externo e da caixa do tmpano. E fornece
elementos de valor na orientao diagnstica pela comprovao de pontos dolorosos
presso do antro mastideo nas mastoideites agudas, assim como do pavilho da orelha
nas otites externas agudas.
importante executar a palpao de toda extenso do pavilho auricular
externo e a compresso do trago com o dedo indicador, verificando a presena ou no
de dor.

9.4.3 Otoscopia

A otoscopia consiste no exame do meato acstico externo e da membrana do

tmpano, por intermdio de um especulo auricular. O espculo do ouvido (uma pea do
otoscpio em forma de cone) deve ser limpo em gua quente com sabo e desinfetado
por imerso em lcool durante pelo menos 10 minutos. Escolha o maior espculo
auricular que se adapte confortavelmente ao canal auditivo.
 35

A mo que segura o otoscpio deve ser apoiada firmemente na cabea, para

que movimentos sbitos sejam absorvidos pela mo e no pelo otoscpio. A mo livre
segura a orelha e a traciona para cima e para trs, para auxiliar a retificar o canal
auditivo, para obter uma melhor viso. O espculo auricular (uma pea do otoscpio em
forma de cone) introduzido lentamente no canal auditivo, enquanto se olha atravs do
otoscpio. O espculo inclinado suavemente em direo ao nariz do paciente, para
acompanhar o canal. O espculo no introduzido profundamente. O feixe de luz se
projeta alm da extremidade do espculo. O otoscpio movimentado suavemente em
diferentes ngulos, para ver as paredes do canal e o tmpano.
Se o meato acstico apresenta rolha ceruminosa, descamao do epitlio ou
secrees, necessrio previamente cuidadosa limpeza para visualizao da membrana
timpnica. Isto se faz com lavagem com jato de gua aquecida a 37C. Quando houver
histria de otorria ou supurao do ouvido a introduo de gua dever ser evitada pelo
risco de causar infeco e traumatismo as estruturas da caixa do tmpano e mesmo ao
labirinto. Nesses casos, a limpeza dever ser feita com estilete de algodo, aspirao ou
pequena cureta.
A membrana do tmpano normalmente de cor prola e est colocada no
fundo do meato acstico externo. Ao exame da membrana do tmpano percebe-se
nitidamente a salincia do cabo do martelo, acima do qual se encontra a poro flcida
da membrana de Sharpnell. Da extremidade inferior do cabo do martelo ou umbigo da
membrana do tmpano, dirigindo-se para diante e para baixo, verifica-se a presena de
um tringulo luminoso, devido a reflexo dos raios luminosos provenientes do espelho
frontal.

Membrana timpnica Conduto auditivo externo

Ossiculos do ouvido mdio vistos atravs de uma mb timpnica perfurada

 36

9.4.4 Exame do VIII par nervo vestibulococlear

O VIII par, o nervo vestibulococlear, formado pelo ramo vestibular

responsvel pelo equilbrio e pelo ramo coclear, responsvel pela audio.

9.4.4.1 Nervo coclear

FISIOLOGIA DA AUDIO

As ondas sonoras provocam deslocamentos da membrana do tmpano que,

por sua vez, movimenta uma cadeia de ossculos do ouvido mdio, sendo que o ltimo
deles, o estribo, modificar tenso da membrana oval, que o limite entre o ouvido
mdio e o ouvido interno. Esta vibrao transmitida pela janela oval, continua no
ouvido interno, atravs da membrana basilar, sobre a qual assenta o receptor especfico
da audio, o rgo de Corti. Os impulsos colhidos por ele sero encaminhados por
axnios originados a esse nvel, formando o nervo coclear. Este atinge o conduto
auditivo interno e penetra no tronco cerebral a nvel da fossa lateral do bulbo,
conectando-se com os dois ncleos cocleares, dorsal e ventral, localizados no nvel
pontino e onde se encontra o segundo neurnio.
As fibras provenientes do ncleo ventral atravessaro a linha mdia dando
origem ao corpo trapezide e, j localizadas na regio contralateral, ascendero pelo
tronco cerebral atravs do lemnisco lateral, dirigindo-se aos tubrculos quadrigminos
inferiores (terceiro neurnio) e dali pelo brao conjuntival, para o corpo geniculado
medial, para chegar, finalmente, via fascculo geniculocortical, rea receptora auditiva
primria, os giros transversos de Heschl (lbulo temporal).
Pelos lemniscos laterais viajam impulsos homo e contralaterais, concluindo-
se que cada crtex auditivo recebe informao perifrica bilateral, o que ocasionar,
raramente surdez total, gerada por uma leso cortical unilateral.
A via auditiva faz conexes com outros ncleos, principalmente com os
oculomotores, o que permite a presena de reflexos de orientao da cabea e corpo
ante um estmulo auditivo brusco.

EXPLORAO

As manifestaes de leses cocleares so divididas em dois grupos:

Subjetivas: Acfenos, paracusias, alucinaes auditivas.
Objetivas: Surdez (anacusia), hipoacusia.

O exame coclear dividido em duas partes; investigar se existe ou no leso

auditiva e determinar se esta leso uma alterao de percepo ou de conduo. Para a
primeira alterao realizada provas simples como a prova do relgio, e para a
segunda, provas de Rinne e Weber. A prova do relgio consiste na ocluso de um
ouvido com algodo, enquanto aproxima-se do outro ouvido um relgio (ou fala-se em
voz baixa, roa-se uma mecha de cabelos do prprio paciente entre os dedos polegar e
 37

ndice); o que permite determinar a funo auditiva e quantific-la (a que distncia ouve
o estmulo) e compara-se com a resposta do ouvido contralateral.
Para diferenciar se a surdez de transmisso ou percepo, podem ser
realizadas as provas de Rinne e Weber com o auxlio de um diapaso de 256Hertz. A
anacusia perceptiva geralmente se deve a leses da via de conduo nervosa, enquanto a
transmissiva devido a afeces do ouvido mdio ou externo.

PROVA DO RELGIO
Deve-se ocluir, com um algodo, o ouvido que no ser explorado, enquanto
aproxima-se do outro um relgio, ou fala-se em voz baixa, ou roa-se uma mecha de
cabelos do prprio paciente entre os dedos polegar e ndice do examinador. Estas provas
so realizadas a fim de objetivar se o paciente as escuta e a que distncia deixa de ouvi-
las. Repetir-se- o procedimento no outro ouvido comparando as respostas.
Para a segunda etapa, verificar se a surdez de transmisso ou percepo,
podem ser realizadas as provas de Rinne e Weber com o auxlio de um diapaso de
256Hertz. Sendo que a anacusia perceptiva se deve a leses da via de conduo nervosa.
Enquanto a transmissiva devido a afeces do ouvido mdio ou externo

PROVA DE WEBER

Na prova de Weber o diapaso colocado na regio frontal do paciente e se

observa de que lado o som percebido melhor. Na pessoa de audio normal o som
percebido igualmente em ambos os ouvidos e diz-se que o Weber indiferente. Em caso
de hipoacusia unilateral do tipo condutivo o som ser percebido do lado da deficincia,
e em caso de hipoacusia neurossensorial, o som ser percebido do lado normal.
Tcnica: toca-se o diapaso e coloca-se no vrtex ou na fronte do paciente
que deve ouvir o som igualmente com ambas as orelhas. Caso o paciente oua melhor
com uma das orelhas dizemos que o Weber est lateralizado. Ele pode lateralizar para
melhor orelha no caso de perda neurosensorial ou para pior orelha na perda condutiva.

PROVA DE RINNE

Na prova de Rinne, comparada a audio por via ssea com a audio por
via area. Normalmente a via area mais sensvel que a via ssea, isto , quando o som
do diapaso no mais percebido por via ssea, ainda o pela via area. Neste caso diz-
se que o Rinne positivo ou normal. Isto ocorre na audio normal e na hipoacusia
neurossensorial. Quando a audio por via ssea melhor do que a por via rea diz-se
que o Rinne negativo, isto encontrado na hipoacusia de conduo.
Tcnica: percute-se o diapaso e coloca-se primeiramente na mastide
(transmisso por via ssea) do paciente e aps nova percusso coloca-se na frente do
pavilho auricular (transmisso por via area). Normalmente o som ouvido mais
intensamente e prolongadamente por via area, resultando no Rinne positivo. Caso o
resultado se inverta, denominamos Rinne negativo, significando que o paciente deve ter
disacusia do tipo condutivo.
 38

Prova de Weber e Rinne 1

Raramente uma leso unilateral do crtex poder provocar surdez completa.

J leses do corpo trapezide ou prvias a sua formao provocaro surdez, inclusive,
bilaterais.
Causas de surdez:
Transmissivas: Tampo de cera no conduto auditivo externo, Obstruo
tubria, Otite mdia aguda ou crnica, Otoesclerose, Anquilose da cadeia
ossicular.
Perceptivas: Cocleares, Vasculares, Labirintes infecciosas, Txicas:
estreptomicina, Salicilatos, Quinina, Kanamicina, Gentamicina, trauma
acstico, involuo do rgo de corti, retrocleares, Diabetes, sfilis,
neurinoma e esclerose mltipla.

9.4.4.2 Nervo vestibular

Atravs do sistema vestibular obtm-se noes da posio do corpo no

espao, da postura da cabea em relao ao prprio corpo, e dos movimentos que esta
realizar tanto no plano horizontal quanto no vertical. Ao exame procura-se nistagmo,
desvios posturais, alteraes da marcha, reaes calricas (provas especiais).

NISTAGMO
 39

Tremor associado dos globos oculares. um dos sinais vestibulares mais

freqentes, embora tenha tendncia a diminuir e desaparecer com a cronificao da
patologia que o origina.
Explorao do nistagmo: necessrio solicitar ao paciente que leve seus
olhos para cima, para baixo e para as laterais.

DESVIOS POSTURAIS

Pede-se ao paciente que estenda ambos os braos em horizontal (flexo dos

braos a 90, sem abduzir), com os dedos ndices apontados para diante, tendo seus
olhos fechados. Nas pessoas sadias, os membros permanecem estendidos, sem alterar
sua posio. J nos pacientes com alteraes vestibulares, aps uma curta latncia,
comearo a desviar-se para um ou outro lado. Se houver destruio unilateral do
labirinto, os braos movimentar-se-o para o lado afetado, enquanto que nas irritaes,
movimentar-se-o para o lado so.
Manobra de desvio dos ndices de Barany: O paciente inicialmente com os
olhos abertos e com o brao estendido tocar o ndice do examinador situado em sua
frente. Logo, com os olhos fechados, tentar tocar novamente o dedo do examinador,
nas alteraes labirnticas o dedo no consegue se deter frente ao dedo do mdico,
fazendo-o antes (hipofuncionamento) ou depois (irritao) do alvo.
Prova de Romberg: ver na seco de funo motora, equilbrio e marcha.

ALTERAES DA MARCHA

Pede-se que o paciente feche os olhos enquanto caminha, observa-se que

continuamente vai desviar-se sempre para o mesmo lado, o do labirinto
hipofuncionante. Isso ocorre pois o paciente com distrbios vestibulares tem tendncia a
desviar sua marcha a uma reta imaginria, corrigindo-se com ajuda da viso medida
que se desloca.
Para explorar esse ponto, solicita-se que o paciente caminhe uns passos pra
frente e uns passos para trs, repetindo esse procedimento de cinco a sete vezes, e
sempre com os olhos fechados. Ao finalizar esses movimentos verifica-se que o
paciente desenha no cho uma imaginria estrela. Esta a marcha em estrela de
Babinski-Weil.
Outra forma pedir para que o paciente marque o passo no mesmo lugar,
levantando bem os joelhos e com os olhos fechados. Aps uns segundos de prova, nota-
se que o paciente comea a rodar sobre seu prprio eixo vertical e sempre em direo ao
labirinto hipofuncionante.

PROVAS CALRICAS

Procura-se provocar uma resposta, normal ou patolgica, de um labirinto

sem a participao do outro. realizada instilando com uma cnula gua quente ou fria
no conduto auditivo externo do paciente deitado com a cabea fletida a 30. Observar-
 40

se- a latncia existente entre a instilao da gua e a apario do nistagmo (normal:

40s) e a durao total deste (normal: 100s).

10 NARIZ

10.1 NARIZ E SEIOS PARANASAIS

As fossas nasais constituem o seguimento inicial da rvore respiratria.

Iniciam nas narinas e terminam nas coanas, contendo importantes estruturas no seu
interior, como o septo nasal, os cornetos, os meatos e vrios stios que se comunicam
com os seios paranasais.
Alguns sintomas comuns relacionados ao nariz e aos seios paranasais so
dor, espirros, epistaxe, alteraes do olfato, ronco, rinorria, dispnia e alteraes da
fonao.

Inspeo

Na inspeo,pode-se definir o tipo de nariz (reto, grego, aquilino,

arrebitado). Alm disso, deve-se avaliar a columela e verificar alteraes traumticas ou
decorrentes de destruio das cartilagens. A goma sifiltica pode causar nariz em sela, a
hansenase o nariz de aspecto leonino, a leshmaniose o nariz com formato de focinho de
anta e o hipotireoidismo pode provocar infiltrao mixedematosa difusa de face. Na
hipertrofia das adenides, pode existir respirao bucal com deformidades faciais
caractersticas (boca entreaberta, prognatismo, etc.).

Palpao

A palpalo permite reconhecer crepitaes e desnivelamentos, assim como

tumoraes e pontos dolorosos.

Rinoscopia

Pode ser anterior e posterior. A anterior consiste em afastar a asa do nariz

com um espculo nasal introduzido no vestbulo. Ela auxilia a visualizao dos cornetos
nasais e seus respectivos meatos, o septo nasal, o assoalho da fossa nasal e a fenda
olfativa. Pode-se, atravs da rinoscopia anterior, evidenciar-se exsudatos, plipos,
neoplasias, hipertrofia de cornetos, desvio de septo e corpos estranhos.
A rinoscopia posterior consiste no exame da poro posterior da fossa
atravs da cavidade bucal, utilizando um pequeno espelho colocado por baixo e por trs
da vula, com abaixamento da lngua. til na comprovao de existncia de
exsudatos, plipos, degenereo da cauda de cornetos, vegetaes adenides e
neoplasias.

10.2 NERVO OLFATRIO

 41

As impresses olfativas so recolhidas pelos receptores da mucosa pituitria

e conduzidas at o hipocampo, nos centros corticais da olfao. No exame da olfao,
empregam-se substnciass com odores conhecidos como caf, canela, cravo, tabaco,
lcool, etc. O paciente, de olhos fechados, deve reconhecer o aroma colocado diante de
cada narina.
Afastadas as condies que impeam o reconhecimento do odor (resfriado
comum, atrofia de mucosa), as alteraes deficitrias (hiposmia e anosmia) dependem
de distrbios neurolgicos como sfilis nervosa, fratura de base de crnio e neplasia de
goteira olfativa.
As alteraes da olfao por leses corticais incluem parosmia (perverso do
olfato), alucinaes olfativas (encontradas nas psicopatias) e cacosmia (sensao
olfativa desagradvel).

11 BOCA

A boca a porta de entrada do sistema digestivo, possui uma flora prpria e

desempenha importantes funes como a mastigao e a fonao. A ingesto e a
digesto dos alimentos iniciam-se pela mastigao, feita pelos dentes, com o auxilio da
lngua e ajudada pela ao qumica da saliva. Para a fonao so importantes a lngua,
os dentes e os lbios alm das cavidades ressonadoras (nasais, paranasais e orofarngea).
A cavidade bucal tem uma forma oval, sendo limitada anteriormente pelos
lbios, lateralmente pelas bochechas, embaixo pelo assoalho muscular, posteriormente
pelo istmo e superiormente pelo palato. Comunica-se com o exterior atravs da abertura
dos lbios e com a faringe por meio do istmo da garganta. O vestbulo da cavidade
bucal o espao entre as bochechas e os lbios e os ossos maxilares e os dentes. A
cavidade bucal possui um conjunto de estruturas quem devem ser observadas: lbios,
mucosa oral, gengiva, dentes, cu da boca, lngua, assoalho da boca, glndulas salivares
e faringe.
 42

11.1 LBIOS

a. Tcnica: inspeo observar alteraes de cor e forma; palpao

realizada bi digitalmente, determinando textura, flexibilidade,
consistncia dos tecidos superficiais e adjacentes.
b. Alteraes: palidez (anemias), cianose (cardiopatias congnitas),
vermelhido (queilite), aumento de volume e espessura (hipotireoidismo
e processos inflamatrios).

Queilite Angular

11.2 MUCOSA ORAL

a. Tcnica: com auxlio do abaixador de lngua e uma boa iluminao

examinar a boca do paciente. Pesquisar colorao da mucosa, presena
de lceras, placas esbranquiadas e ndulos.
b. Alteraes: petquias (infeco, plaquetopenia ou traumatismo),
manchas de Koplik (pequenos pontos brancos semelhantes a gros de sal
em fundo vermelho; sinal precoce de sarampo).

11.3 GENGIVA

11.3.1 Tcnica: inspeo observar colorao da gengiva, seus bordos e papilas

interdentrias. Colorao normal rosada porm a pigmentao segmentar
comum em pessoas negras.
 43

11.3.2 Alteraes: Intoxicao por chumbo (linhas negro-azuladas nas

gengivas), Gengivite Marginal (bordas avermelhadas e inchadas e papilas
interdentrias apagadas e com aumento de volume).

Gengivite Marginal

11.4 DENTES

a. Tcnica: Inspeo: Pede-se para o paciente abrir a boca, com auxilio de

uma esptula afastam-se as bochechas e os lbios. Avaliar todos os
dentes e para uma melhor visualizao da arcada dentria superior pede-
se para o paciente que incline a cabea para trs. Palpao: realizada
com os dedos indicadores e polegar em pina para verificar a
mobilidade dental.
b. Alteraes: Cries, Eroso dentria por ao qumica ocorre eroso do
esmalte das superfcies linguais dos incisivos superiores (Ex: Vmitos
repetidos na Bulemia Nervosa).

Cries

11.5 PALATO (CU DA BOCA)

a. Tcnica: Inspeo: Avaliar cor e arquitetura.

b. Alteraes: Candidase (placas brancas e espessas aderentes mucosa),
mais comum em pacientes em uso de Antibioticoterapia prolongada,
corticides e na AIDS)
 44

11.6 LNGUA

a. Tcnica: Solicitar ao paciente abrir a boca e deix-la em repouso,

observando tamanho, ponta da lngua e seus bordos laterais em relao
aos dentes. A seguir, pedir para o paciente colocar a lngua para fora,
verificando sua simetria, e com uma gaze tracion-la delicadamente.
Observar superfcie lateral, base e superfcie dorsal. Para inspecionar a
superfcie ventral solicitar que o paciente encoste a ponta da lngua na
superfcie do palato duro.
b. Alteraes: Lngua Lisa ou Glossite Atrfica (lngua lisa, dolorosa com
perda das papilas. Ex: Deficincia de vitamina B12 e acido flico),
Lngua Fissurada (o envelhecimento pode cursar com aparecimento de
fissuras na lngua).

Lngua Fissurada

11.7 ASSOALHO DA BOCA

a. Tcnica: Pede-se ao paciente abrir bem a boca e colocar a lingua para

cima e para trs, a parte posterior e examinado com o auxilio de uma
esptula de madeira para deslocar a lngua lateralmente. Avaliar
 45

glndulas sublinguais e ductos, parte superior das glndulas submaxilares

e ductos e freio lingual.
b. Anormalidades: Carcinoma de Assoalho da Boca

Carcinoma de Assoalho da Boca

11.8 GLNDULAS SALIVARES

a. Tcnica: Inspeo: Pede-se ao paciente para abrir a boca procurando na

mucosa da bochecha ao nvel da coroa do segundo molar superior uma
pequena elevao (orifcio terminal do canal Stensen). Para facilitar a sua
deteco possvel comprimir a parotida por detrs do bordo posterior
da mandbula para produzir afluxo de saliva. Com a ponta da lngua no
palato duro observa-se de cada lado do freio lingual dois pequenos
orifcios onde desembocam os ductos de Wharton. Ao lado encontram-se
duas elevaes (carnculas sublinguais) onde se encontram o orificios
terminais dos condutos excretores das glandulas sublinguais. Palpao:
Partida: Com as pores digitais dos dedos de uma mo palpar a
glndula partida que se estende posteriormente e para cima do lobo da
orelha assim com para baixo e anteriormente borda anterior do msculo
masseter. Glndula Submandibular: com uma mo sobre a regio
submandibular introduz um ou dois dedos na boca. Avaliar consistncia,
sensibilidade, limites, flutuao, mobilidade, temperatura e presena de
massas. Observar aspecto da secreo salivar: cor (clara) e viscosidade
(viscosa, gelatinosa e purulenta)
b. Alteraes: Sialorria (hipersecreo de saliva Ex: estomatite, raiva,
estados nauseosos), Hiposalivao (doenas febris e diabetes)

11.9 FARINGE

a. Tcnica: Solicitar ao paciente para abrir a boca sem colocar a lngua para
fora e pedir que ele diga Ahh ou boceje. Se isso no for possvel
comprimir firmemente com abaixador de lngua a regio media da lngua
arqueada. Avaliar palato mole, pilares anteriores e posteriores, vula,
amigdalas e faringe posterior assim como colorao e simetria.
 46

b. Anormalidades: Hipertrofia Amigdaliana, Paralisia do X par craniano

(palato no se eleva e vula desviada para o lado oposto).

Hipertrofia Amigdaliana

11.10 IX PAR CRANIANO

O nono par de nervos cranianos o glossofarngeo e possui funes motora:

movimentos da faringe; e sensitiva: inerva pores posteriores do tmpano e do canal
auditivo, faringe e regio posterior da lngua, incluindo paladar (salgado, doce, amargo
e azedo).

11.11 X PAR CRANIANO

O dcimo par de nervos cranianos o vago e tambm possui funes

motora: palato, faringe e laringe; e sensitiva: faringe e laringe.
Tcnica de Exame
Para avaliar o IX e X pares cranianos deve-se observar: a voz do paciente
(existe rouquido e qualidade anasalada), a capacidade de deglutir (existe alguma
dificuldade de deglutio), os movimentos do palato mole e da faringe quando o
paciente boceja ou diz AHH (normalmente a elevao do palato simtrica, a vula
permanece na linha media e os dois lados da faringe superior se deslocam no sentido
 47

medial, como uma cortina) e a presena ou ausncia do reflexo do vmito (reflexo do

engasgo ou do vomito quando se estimula a parte posterior da faringe).

11.12 XII PAR CRANIANO

O dcimo segundo par de nervos craniano o hipoglosso. Possui funo

exclusivamente motora: movimentos da lngua.
Tcnica de Exame
No processo de avaliao do XII par craniano deve-se observar a lngua em
posio esttica dentro da boca e dinmica, fora da cavidade bucal. Na primeira situao
deve-se atentar para atrofia e fasciculaes (movimentos finos, tremulantes em
pequenos grupos de fibras musculares), e na segunda pesquisar assimetria, atrofia ou
desvio em relao linha media durante os movimentos.

12 PESCOO

12.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA

Muitas estruturas importantes esto localizadas no pescoo, como msculos,

glndulas (tireide), artrias, veias, vasos linfticos, traquia, esfago e vrtebras;
devemos compreender bem a anatomia dessa regio a fim de investigar suas possveis
alteraes no exame fsico.
Didaticamente, cada lado do pescoo dividido em dois pelo msculo
esternocleidomastideo, formando o trgono cervical lateral e o trgono cervical
anterior. O trgono anterior limitado superiormente pelo ngulo da mandbula,
lateralmente pelo m. esternocleidomastideo e medialmente pela linha mediana anterior
do pescoo. O tringulo lateral a rea limitada pelos msculos
esternocleidomastideo, trapzio e pela clavcula. Uma poro do msculo omo-hiideo
cruza a parte inferior do trgono cervical lateral e pode ser confundido com um
 48

linfonodo ou uma massa.

Prximo ao msculo esternocleidomastideo h estruturas vitais que devem

ser identificadas: artria cartida e veia jugular interna, as quais passam posteriormente
ao msculo. J a veia jugular externa passa de maneira diagonal sobre o msculo.
Tambm importante saber localizar as estruturas da linha mdia, como o
osso hiide, estrutura mvel que localiza-se logo abaixo da mandbula; cartilagem
tireide, identificada pelo proeminncia larngea; cartilagem cricide, logo abaixo da
tireide; anis da traquia; glndula tireide. O istmo da glndula tireide cruza a
traquia e encontra-se abaixo da cartilagem cricide. Os lobos laterais da tireide
encontram-se curvados em direo posterior, abrangendo os lados da traquia e do
esfago. As mulheres possuem uma glndula tireide maior e mais palpvel se
comparada dos homens.
Os linfonodos podem ser classificados de diversas maneiras, como a
mostrada no desenho abaixo. A cadeia cervical profunda est localizada atrs do
esternocleidomastideo, o que a torna difcil de palpar, exceto seus linfonodos
localizados no extremo da cadeia (tonsilar e supraclavicular). O linfonodo
submandibular est localizado de maneira superficial glndula submandibular, e dela
deve ser diferenciado: os linfonodos normais so redondos ou ovides, com
consistncia macia e tamanho menor do que a gndula; j essa grande e possui
 49

lbulos, tendo uma superfcie levemente irregular.

A frequncia de linfonodos cervicais palpveis diminui com a idade; em
contraste com os linfonodos, as glndulas submandibulares tornam-se mais fceis de
palpar em indivduos idosos.

12.2 EXAME FSICO

Deve-se iniciar com a inspeo do pescoo, observando a simetria e se h

massas visveis. Olhe se h aumento das glndulas partidas ou submandibulares e se h
algum linfonodo visvel.

12.2.1 Linfonodos

Usando a polpa do segundo e terceiro dedo, palpe a regio que contm o

linfonodo. O paciente deve estar com o pescoo relaxado, levemente fletido para a
frente e se necessrio fletido em direo regio que est sendo examinada. Pode-se
examinar os dois lados de uma vez. Para examinar o linfonodo submentoniano, pode-se
palpar a regio com uma mo, enquanto a outra, no topo da cabea, a flete para frente e
para baixo.
Pode-se usar a seguinte ordem para examinar os linfonodos: occipital, retro-
auricular ou auricular posterior, pr-auricular, tonsilar ou amigdaliano, cervical
superficial, cervical posterior, supraclavicular, infraclavicular, submandibular,
submentoniano.
Observe a localizao, o tamanho, o formato, delimitao, mobilidade,
consistncia e sensibilidade (doloroso ou no). Linfonodos pequenos, mveis, elsticos
e indolores so frequentemente normais. Linfonodos dolorosos palpao sugerem
inflamao, enquanto que os que tem consistncia ptrea e/ou so fixos sugerem
malignidade.
Usando o 2 e 3 dedos, palpe os linfonodos pr-auriculares com leves
movimentos circulares. Depois examine os linfonodos auriculares posteriores e os
occipitais. Palpe a cadeia cervical anterior, localizada anterior e superficialmente ao
msculo esternocleidomastideo. A cadeia cervical posterior pode ser palpada ao longo
da borda anterior do trapzio e da borda posterior do esternocleidomastideo. Flexione
o pescoo do paciente levemente em direo regio que ser examinada. Examine os
linfonodos supraclaviculares palpando o ngulo entre a clavcula e o
esternocleidomastideo. Se os linfonodos palpados esto aumentados ou so dolorosos
palpao, deve-se reexaminar as regies para as quais eles drenam e distinguir entre
linfonodomegalia regional ou generalizada. No caso de dvida se o ndulo palpado
realmente um linfonodo ou outra estrutura, como msculo, deve-se empurrar o ndulo
para cima e para baixo e para os lados (j que no possvel mover um msculo).

12.2.2 Traquia

Identifique e inspecione a traquia, observando se h desvio. Aps, sinta se

h algum desvio, o que pode ser feito colocando-se um dedo ao longo da traquia e
 50

observando o espao existente entre o dedo e o msculo esternocleidomastideo.

Compare com o outro lado e verifique se h simetria. Massas no pescoo podem
empurrar a traquia para o lado oposto; assim, desvios de traquia podem significar
alteraes importantes no trax, tais como massas mediastinais, atelectasias ou um
grande pneumotrax.

12.2.3 Tireide

Inspeo: Inspecione a regio logo abaixo da cartilagem cricide, inclinando

levemente o pescoo do paciente para trs. Verifique se h aumento do volume da
glndula. Pea para o paciente engolir um pouco de gua com o pescoo levemente
fletido para trs. Olhe movimento em direo superior da glndula tireide, verificando
seu contorno e simetria. Tanto a glndula tireide quanto as cartilagens cricide e
tireide sobem quando se faz o movimento de deglutio e ento voltam para as suas
posies normais. Em algumas situaes podemos notar a assimetria da glndula
aumentada de tamanho ao pedir para o paciente engolir.
Palpao: pea para o paciente fletir o pescoo levemente para a frente para
relaxar os msculos esternocleidomastideos. Posicione-se atrs do paciente e coloque
as 2 mos no pescoo do paciente de modo que seus dedos indicadores fiquem logo
abaixo da cartilagem cricide. Pea para o paciente engolir um pouco de gua, como foi
descrito anteriormente. Sinta o istmo da glndula subindo atravs das suas polpas
digitais. Nem sempre palpvel. Com a mo direita, palpe o lbulo direito enquanto
empurra delicadamente a traquia para a esquerda no espao entre o a traquia e o
msculo esternocleidomastideo relaxado. Encontre a margem lateral e repita o
processo no lobo esquerdo. Note que um pouco mais difcil sentir os lobos do que o
istmo. Observe o tamanho, formato, consistncia e presena de ndulos ou dor
palpao da glndula tireide. Alteraes palpao: a tireide pode estar dolorosa
palpao na doena de Graves; firme na Tireoidite de Hashimoto e em processos
malignos. Ndulos podem estar presentes tanto em doenas benignas quanto malignas, e
dor pode estar presente em tireoidites.

12.2.4 Artria Cartida e Veias jugulares

O exame da artria cartida e veias jugulares geralmente feito com o

paciente deitado, prximo ao exame do aparelho cardiovascular. No entanto, distenso
venosa de jugular pode ser vista com o paciente deitado e no pode passar despercebida.
Na inspeo, tambm deve-se estar alerta a pulsaes arteriais mais forte do que o usual.

12.3 NERVO CRANIANO XI

O par craniano XI espinal acessrio possui atividade motora, atuando

sobre os msculos esternocleidomastideo e poro superior do trapzio. Dessa forma,
o NC XI responsvel pelos movimentos do pescoo, dos ombros e, sobretudo, da
cabea.
 51

12.3.1 Exame fsico

Posicionando-se atrs do paciente, verifique se h atrofia ou fasciculaes no

msculo trapzio e compare um lado com o outro. Pea ao paciente para levantar os
ombros contra a resistncia de suas mos. Note a fora e a contrao do msculo
trapzio.
Em seguida, pea ao paciente para virar a cabea para um lado contra a
resistncia de sua mo. Observe a contrao do msculo esternocleidomastideo contra-
lateral e repare na fora do movimento contra a sua mo.
Se voc notar fraqueza com atrofia e fasciculao, isso indica uma desordem
de nervo perifrico. Quando o trapzio est paralisado, o ombro cai e a escpula
deslocada de forma caudal e lateral.

13 TRAX

O exame do trax deve ser feito de forma ordenada. Inicia-se pela inspeo,
seguida pela palpao, percusso e finaliza-se com a ausculta.Um lado sempre deve ser
comparado com o outro. A regio posterior do trax e dos pulmes deve ser examinada
com o paciente sentado. J a regio anterior pode ser analisada com o paciente sentado
ou em decbito dorsal, posio esta que facilita a ausculta de sibilos.

13.1 AVALIAO DO TRAX E DA RESPIRAO

Observar freqncia, ritmo, profundidade e esforo respiratrio. O adulto

normal em repouso respira calma e regularmente cerca de 14 a 20 vezes por minuto.
Suspiros ocasionais so normais.
Verificar a colorao do paciente quanto presena de cianose. Inspecionar
o pescoo quanto presena de retrao supraclavicular ou de contrao do
esternomastideo ou de msculos acessrios, durante a inspirao. So indicativos de
grave dificuldade respiratria. Normalmente, esses sinais no esto presentes. Oua a
respirao do paciente. Caso identifique rudos adicionais, como sibilos, posicione-os
no ciclo respiratrio. Observe o formato do trax. O dimetro ntero-posterior aumenta
com a idade, mas tambm pode ser indicativo de doena pulmonar obstrutiva crnica
(DPOC).
 52

13.2 EXAME DA REGIO POSTERIOR DO TRAX

13.2.1 Inspeo

Posicione-se na linha mdia por trs do paciente. Observe o formato do trax

e como se movimenta, incluindo deformidades ou assimetrias torcicas, retrao
anormal dos espaos intercostais durante a inspirao, mais evidentes nos espaos
intercostais inferiores (tiragem).Muitas vezes, est associada a uma retrao
supraclavicular. Tambm observar alteraes uni ou bilaterais na movimentao
respiratria ou um retardo (ou atraso) unilateral desse movimento.

13.2.2 Palpao

Possui quatro finalidades possveis:

a. Identificao de reas hipersensveis. A palpao deve ser cuidadosa em
qualquer regio onde o paciente tenha relatado dor ou onde haja leses
evidentes.
b. Avaliao de anormalidades observadas, como massas ou trajetos fistulosos.
c. Avaliao adicional da expanso respiratria. Para isso, coloque os polegares
aproximadamente ao nvel e paralelamente 10 costela, com as mos
envolvendo a regio lateral da caixa torcica. Ao posicionar as mos, faa-as
deslizar um pouco para dentro, a fim de elevar pregas cutneas frouxas entre os
polegares e a coluna. Solicite ao paciente que inspire profundamente. Observe a
divergncia dos polegares, durante a inspirao, e sinta a amplitude e simetria do
movimento respiratrio.

d. Avaliao do frmito toraco-vocal, que consiste nas vibraes palpveis,

transmitidas da caixa torcica para a rvore broncopulmonar, quando o paciente
 53

fala. Pea ao paciente que repita as palavras trinta e trs. Se o frmito for
dbil, solicite ao paciente que fale mais alto ou com uma voz mais grave.
Regies simtricas dos pulmes devem ser palpadas e comparadas. Para isso,
utilizar a parte ssea da palma das mos e dos dedos, ou a superfcie ulnar da sua mo.
Utilizar a sensibilidade vibratria dos ossos da mo, para detectar o frmito. Apenas
uma das mos deve ser utilizada, at se familiarizar com a percepo do frmito.
Identificar e localizar regies que apresentem aumento, reduo ou ausncia
do frmito. Tipicamente, o frmito mais acentuado na regio interescapular do que nos
campos pulmonares inferiores e, com freqncia, mais proeminente do lado direito do
que do esquerdo. Abaixo do diafragma, o frmito desaparece.

13.3 EXAME DA REGIO ANTERIOR DO TRAX

13.3.1 Inspeo

Observar o formato do trax e a maneira como se desloca. Ateno para

deformidades ou assimetrias, retrao anormal dos espaos intercostais inferiores
durante a inspirao, interrupes ou dificuldades locais na movimentao respiratria.

13.3.2 Palpao

A palpao tem quatro finalidades:

a. Identificao de regies de hipersensibilidade.
b. Avaliao das anormalidades observadas.
c. Avaliao adicional da expanso respiratria. Para isso, os polegares do
examinador devem ser colocados margeando as costelas, com as mos ao longo
da parte lateral da caixa torcica. Ao posicionar as mos, elas devem ser
deslizadas um pouco para dentro, a fim de levantar pregas cutneas frouxas entre
 54

os polegares. O paciente deve inspirar profundamente. Observar qualquer

divergncia dos polegares enquanto o trax se expande. Perceber amplitude e
simetria do movimento respiratrio.
d. Avaliao do frmito toraco-vocal. Para isso, compare ambos os lados do trax,
utilizando a parte ssea da mo ou dedos, ou a superfcie ulnar da mo. O
frmito costuma estar ausente ou diminudo sobre o precrdio. Ao examinar
uma mulher, as mamas devem ser afastadas com delicadeza, conforme
necessrio.

13.3.3 Percusso do trax

A percusso importante pois coloca em movimento a parede torcica e os

tecidos subjacentes, gerando sons e vibraes palpveis. Ajuda a identificar o contedo
do local que se percute (ar, lquido ou se os rgos so slidos). A desvantagem que a
percusso penetra de 5 a 7 cm de profundidade e no identifica leses mais profundas.
A tcnica para percutir o trax a seguinte (para destros):
a. com o dedo mdio da mo esquerda hiperextendido comprima a articulao
interfalangeana distal sobre a parte a ser percutida, cuidando para no encostar a
outra parte da mo na regio;
b. com o dedo mdio da mo direita, parcialmente fletido, relaxado e suspenso,
golpeie o dedo que est sobre o trax com um movimento rpido e seco, porm
relaxado (utilizando a ponta do dedo e no a polpa);
c. o dedo que golpeia deve ficar quase em ngulo reto com o dedo a ser golpeado;
d. afaste rapidamente o dedo que golpeia para no abafar os sons que foram
criados.
A percusso do trax exige uma tcnica mais firme devido espessura de
sua parede. Para isso, aplique mais presso com o dedo que est parado, ao invs de
aplicar mais fora ao golpe. Ao comparar duas regies use a mesma tcnica em ambas
 55

as reas e percuta duas vezes cada local. Procure percutir os espaos intercostais e
sempre omita as regies escapulares.
Na regio anterior do trax, o corao normalmente produz uma regio de
macicez do 3 ao 5 espao intercostal. Percuta o pulmo esquerdo lateralmente a essa
rea. Nas mulheres, afaste a mama ou pea paciente que o faa. Na linha
hemiclavicular direita identifique a macicez heptica na sua borda superior. Do lado
esquerdo, a percusso no sentido caudal substituda pelo timpanismo da regio
gstrica. Os pulmes normais so claros e atimpnicos, o que denota presena de ar,
mas importante conhecer os sons produzidos nas patologias.
O som torna-se macio quando h liquido ou tecido slido abaixo do local
que se percute. Isso ocorre na pneumonia lobar e acmulos pleurais de lquidos serosos
(derrame pleural), sangue (hemotrax), pus (empiema), tecido fibroso ou tumor. A
hipersonoridade generalizada pode ocorrer no enfisema e na asma, a localizada ou
unilateral pode indicar um pneumotrax; j a hiposonoridade (ou macicez) pode sugerir
derrame pleural. Para estimar a extenso da excurso diafragmtica determine a
distncia entre os nveis de macicez na expirao e inspirao completas (no limite entre
trax e abdome). Esta extenso de 5 a 6 cm, normalmente.

13.3.4 Ausculta do trax

A ausculta permite avaliar o fluxo areo na rvore traqueobrnquica e

compreende:
a. ouvir sons gerados pela respirao;
b. pesquisar rudos adventcios;
c. pesquisar suspeitas de anormalidades.

13.3.5 Rudos respiratrios

Devem ser identificados intensidade, tom e durao relativa.

 56

O murmrio vesicular suave e tem um tom grave. auscultado durante a

inspirao, continua durante a expirao e desaparece em torno do tero inicial da
expirao.
Os rudos broncovesiculares so rudos inspiratrios e expiratrios de mesma
durao, s vezes separados por silncio. Os rudos brnquicos so mais intensos e
agudos, com um curto silncio entre os rudos inspiratrio e expiratrio, sendo que estes
duram mais que os inspiratrios. Ausculte esses sons com o diafragma do estetoscpio e
oriente o paciente a respirar pela boca. A regra a mesma da percusso, ou seja,
compare os sons em regies simtricas. A ausculta deve ser feita por, no mnimo, um
ciclo respiratrio, observando-se a intensidade dos sons, que so mais intensos na regio
inferior dos campos pulmonares posteriores. Pea ao paciente para respirar
profundamente, o que facilitar sua tarefa.
Os rudos respiratrios podem diminuir quando h diminuio do fluxo de
ar, como na DPOC, ou se a transmisso sonora for precria como acontece no derrame
pleural, pneumotrax ou enfisema.

13.3.6 Rudos adventcios

Esses rudos so sons adicionais superpostos aos rudos respiratrios

normais. So eles: estertores, sibilos e roncos.
Estertores Crepitantes so ocasionados pela presena de lquido no interior
dos alvolos pulmonares, o qual dilui o surfactante, aumenta a tenso superficial e
resulta no colabamento alveolar na expirao. Durante a inspirao, a entrada de ar
aumenta a presso intra-alveolar e promove o descolabamento de milhes de alvolos,
cujo som o dos estertores crepitantes. Esse rudo adventcio ocorre no final da
inspirao, so agudos, descontnuos, de durao curta e no se modifica com a tosse. O
som dos estertores crepitantes pode ser comparado ao atrito entre fios de cabelo e so
 57

audveis principalmente nas zonas pulmonares influenciadas pela fora de gravidade. As

principais causas de crepitantes so: edema pulmonar, insuficincia cardaca congestiva,
pneumonias.
Estertores Bolhosos so rudos adventcios decorrentes da presena de
secreo viscosa e espessa nas vias areas, obstruindo o lmen; ocorrem no final da
inspirao e durante toda a expirao, h formao de bolhas, cujas rupturas produzem
o rudo. Esses estertores tm freqncia menor e maior durao que os crepitantes,
sofrem alterao com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regies do trax. So
comuns na bronquite crnica e nas bronquiectasias. De acordo com o calibre do
brnquio, podem ser classificados em grossas, mdias e finas bolhas.
Sibilos so sons agudos, de alta frequncia, mltiplos e disseminados,
inspiratrios e expriratrios, ocasionados pela vibrao das paredes bronquiolares e do
contedo gasoso quando h estreitamento nesses ductos. So provocados por
enfermidades que promovem o estreitamento da rvore brnquica, como asma,
bronquite, corpos estranhos, tumores. Nesses dois ltimos casos, comum os sibilos
serem localizados.
Os roncos so sons graves, de baixa frequncia, fugazes, mutveis,
predominantemente expriratrios, ocasionados pela vibrao da traquia e brnquios
de primeira ordem e do seu contedo gasoso quando h presena de secreo,
estreitando seu calibre. So muito comuns em bronquites, bronquiectasias e obstrues
localizadas.
Segue abaixo uma tabela comparativa entre os rudos adventcios:

Rudo Adventcio Mecanismo Caractersticas Causas

Estertores Secrees excessivas Atritar do cabelo; Edema pulmonar, insuficincia
Crepitantes das vias areas abertura de velcro cardaca congestiva,
pneumonia
Estertores Ocluso transitria das Rupturas de bolhas
Bolhosos vias areas
Sibilos Diminuio do calibre Chiados, guinchos Asma, bronquite, corpos
das vias areas agudos estranhos, tumores
bronquiolares
Roncos Diminuio do calibre Sons graves, sonoros Bronquites, bronquiectasias e
de traquia e brnquios obstrues localizadas
de primeira ordem

13.3.7 Sons vocais transmitidos

Tambm devem ser comparadas reas simtricas do trax.

Pea ao paciente que diga trinta e trs. Os sons transmitidos atravs da
parede torcica em geral so abafados e indistintos, e conhecidos como ressonncia
vocal. Isso ocorre porque o parnquima pulmonar normal absorve muitos componentes
sonoros, mas quando est consolidado (pneumonia, infarto pulmonar) a transmisso
facilitada.
A ressonncia vocal mais intensa no pice do pulmo direito, nas regies
interescapulo-vertebrais e esternal superior. Toda vez que houver condensao
pulmonar (inflamatria, neoplsica ou pericavitria) h aumento da ressonncia vocal
 58

ou broncofonia. Ao contrrio, na atelectasia, no espessamento pleural e nos derrames,

ocorre diminuio da ressonncia vocal.

14 MAMA FEMININA

14.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA

As mamas so rgos glandulares pares, cuja funo primordial a secreo

de leite. Esto situadas na parede ntero-superior do trax, entre o segundo e o sexto
arco costal, estendendo-se do esterno axila, e repousam sobre o msculo peitoral
maior e o msculo serrtil anterior. Uma pequena parte da glndula mamria pode
estender-se at a axila, formando o processo axilar da mama. So constitudas de pele,
tecido adiposo e glndula mamria.(fig 1)
Na pele, identifica-se a arola, rea circular pigmentada que contm
diminutos ndulos (ndulos de Morgagni) que correspondem s glndulas sebceas, e a
papila, proeminncia no centro da arola na qual se abrem os ductos lactferos. A
estimulao ttil desta rea, inclusive durante o exame fsico, desencadeia um reflexo
normal que deixa a papila mais ereta, e a arola mais retrada, o que no deve ser
confundido como um sinal de alterao.
A glndula mamria uma estrutura tbero-acinosa que contm entre 15 e
20 lobos. De cada lobo emerge um ducto lactfero que se abre no pice da papila. A
mama possui trs componentes principais: o tecido glandular, que produz leite aps o
parto; o tecido fibroso, que sustenta o tecido glandular; e a gordura, que circunda mama,
principalmente nas reas mais superficiais.(fig 1)
 59

Figura 1

A drenagem linftica das mamas feita principalmente para os linfonodos

axilares, mas parte da linfa pode ser drenada tambm para os linfonodos paraesternais,
para a mama oposta, ou para os linfonodos supra e infraclaviculares. Processos
inflamatrios ou neoplsicos que acometem a mama podem comprometer tambm os
linfonodos, justificando a grande importncia de examin-los.(fig 2)
A estrutura da mama e a proporo entre os seus componentes variam de
acordo com a idade, estado de nutrio, gravidez e lactao, uso de hormnios
exgenos, entre outros. Ao nascimento, constituda apenas por ductos, e na puberdade
comea a se desenvolver, sob a influncia dos estrognios. Na gravidez, as mamas
aumentam de volume e ficam trgidas, e aps a menopausa, ocorre a involuo de todos
os seus tecidos, exceto do tecido adiposo.
Para a descrio clnica, as mamas so divididas em quatro quadrantes
(quadrantes superior externo, superior interno, inferior externo e inferior interno), alm
do processo axilar. Outra forma de localizar alteraes encontradas fazendo referncia
s horas do relgio e distncia em centmetros do achado arola.(fig 3)

Figura 2 Figura 3
 60

14.2 EXAME FSICO

O exame clnico das mamas um importante componente da ateno sade

da mulher, entretanto, pode gerar certa apreenso por parte da paciente, principalmente
no caso de meninas jovens. O ideal assumir uma posio gentil durante a realizao do
exame, explicando paciente o que ser feito. tambm um momento importante para
incentiv-la e ensin-la a fazer o auto-exame das mamas. O exame deve seguir a
seguinte ordem: inspeo esttica e dinmica, palpao, expresso papilar, palpao dos
linfonodos.

14.2.1 Inspeo
A inspeo deve ser realizada com o trax da paciente totalmente exposto. A
inspeo esttica realizada com a paciente sentada, com os membros superiores
relaxados ao lado do corpo. (Fig 4) Deve-se observar o volume, o contorno, a forma, a
simetria, a presena de abaulamentos, retraes, ndulos, solues de continuidade ou
ulceraes, a circulao venosa e a presena de sinas de inflamao (edema e rubor).
Forma, volume e simetria podem apresentar variaes fisiolgicas ou
patolgicas, e mamas com desenvolvimento incompleto (hipomastia) ou exagerado
(hipermastia) podem ser encontradas; na adolescncia, comum uma mama apresentar-
se maior do que a outra.
Pigmentao da arola e o aspecto da papila (retraes e desvios): em
algumas mulheres, pode haver inverso papilar sem qualquer conseqncia clnica,
exceto por uma possvel dificuldade de amamentao.
Abaulamentos e retraes: em casos de neoplasia, pode haver alteraes de
forma, volume ou contorno, retraes e desvios de papila, edema e eritema de pele,
alm de uma leso de aspecto edemaciado, com poros aumentados de tamanho,
denominada peau dorange (pele em casca de laranja). Podem-se encontrar ainda
alteraes do desenvolvimento, como tecido mamrio ectpico, e mamas ou papilas
supranumerrias (respectivamente denominadas polimastia e politelia).
Para a inspeo dinmica, pede-se que a paciente eleve os braos cima da
cabea e pressione as mos contra as asas dos ossos ilacos, contraindo assim os
msculos peitorais. Em caso de mamas muito volumosas, pode tambm ser til pedir
para que a paciente fique em posio inclinada para frente.(Fig 4) Tais manobras tornam
mais evidentes retraes, assimetrias, abaulamentos e desvios de papila. A contrao
dos msculos peitorais permite avaliar a mobilidade das mamas, que pode estar
diminuda ou mesmo imvel em caso de neoplasias, indicando fixao parcial ou total
aos planos profundos.

Figura 4
 61

14.2.2 Palpao

A palpao deve ser realizada com a paciente sentada, com as mos atrs da
cabea e os braos bem abertos. Deve-se cobrir uma das mamas enquanto se examina a
outra. Devido s alteraes locais induzidas por ao dos estrgenos, a melhor poca
para se examinar as mamas situa-se entre cinco e sete dias aps a menstruao.
Alteraes encontradas durante o perodo perimenstrual devem ser reavaliadas aps este
perodo. A palpao deve ser feita de forma delicada e sistemtica, utilizando as polpas
dos 2, 3 e 4 dedos. Realizam-se pequenos movimentos circulares em cada ponto
examinado, pressionando de forma leve, mdia e profunda. Inicia-se na regio
subareolar, partindo em seguida para a regio paraesternal, infraclavicular e axilar. A
palpao tem como objetivo avaliar o volume do panculo adiposo e seu possvel
comprometimento, a quantidade de parnquima mamrio, a temperatura da pele e regio
mamria, a elasticidade da papila e a presena de secreo papilar. As alteraes
observadas durante a inspeo so de extrema importncia, e indicam as reas a serem
melhor exploradas durante palpao.
A consistncia das mamas variada de acordo com a proporo de tecido
gorduroso (mais macio) e de tecido glandular (mais firme), variando tambm no perodo
pr-menstrual. Pode-se identificar alteraes do parnquima mamrio, como reas de
condensao ou ndulos. reas de condensao caracterizam-se por uma consistncia
mais firme em relao ao parnquima circunjacente, podendo apresentar superfcie
uniforme ou com pequenos pontos. Ndulos so massas palpveis que representam
alteraes patolgicas, devendo ser descritos em relao a seus limites, consistncia,
mobilidade, dimetro e fixao nas estruturas circunjacentes. (Fig 5) Ndulos benignos
em geral so bem delimitados, de consistncia firme e elstica, e ampla mobilidade. Ao
contrrio, limites irregulares e imprecisos, consistncia endurecida e fixao a outras
estruturas com diminuio da mobilidade podem indicar malignidade. O dimetro deve
ser representado em centmetros, no havendo ligao direta entre tamanho e grau de
malignidade.
Quanto papila, sua elasticidade avaliada exercendo leve trao sobre a
mesma. Uma presso leve exercida sobre a arola e a papila pode evidenciar a
drenagem de secreo (Fig 6). importante observar se a secreo provm de um ducto
ou de vrios, se este stio ductal perifrico (ducto superficial) ou central (ducto
profundo), e qual o aspecto da secreo (claro, leitoso, purulento, seroso,
sanguinolento).

Figura 5 Figura 6
 62

14.2.3 Exame Axilar

O exame da axila consiste na palpao dos linfonodos axilares e

supraclaviculares, o que pode ser realizado com a paciente deitada, mas
preferencialmente deve ser feito com a paciente sentada, de frente para o examinador.
Inicia-se com uma inspeo, na qual podem ser evidenciadas erupes
provocadas por desodorantes ou material de depilao, infeces das glndulas
sudorparas (hidroadenite), ou pigmentao anormal, como a acanthosis nigrans,
sugestiva de malignidade de rgos internos.
A palpao deve ser feita com a mo espalmada, com a mo direita
examinando o lado esquerdo da paciente e vice versa, enquanto o brao da paciente
repousa sobre a outra mo do examinador. Palpa-se pressionando os dedos contra a
parede torcica, deslizando a mo pelo oco axilar e suas proximidades.(Fig 7) As fossas
supraclaviculares so palpadas com as pontas dos dedos. Encontrando-se linfonodos,
deve-se analisar a localizao, o nmero, dimetro, consistncia e eventual fixao.
Linfonodos axilares aumentados indicam patologias de mos, braos e mamas, ou
linfadenopatias generalizadas.

Figura 7

15 MAMA MASCULINA

Nos homens, as mamas so rgos rudimentares e sem funo. Normalmente

pouca gordura est presente e o tecido glandular no se desenvolve. O exame da mama
masculina pode ser mais breve, mas no menos importante. Inspeciona-se e palpa-se o
 63

tecido mamrio, a arola e a papila procura de ndulos e ulceraes. Em mamas

aparentemente aumentadas, deve-se fazer a distino entre um aumento de gordura
tpico da obesidade e um aumento glandular, em forma de disco e de aspecto firme,
denominado ginecomastia, que ocorre devido a alteraes hormonais ou uso de
medicamentos. Diminuio da elasticidade da papila, ndulos irregulares e ulceraes
podem sugerir neoplasias.

16 PRECRDIO

O exame do corao de fundamental importncia em grande parte dos

exames clnicos, e para faz-lo indispensvel conhecer sua posio anatmica. O
corao situa-se centralmente no trax, com seu pice deslocado levemente para a
esquerda. O pice corresponde ao ventrculo esquerdo (VE) e est situado no
cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com a quinta costela; sua borda direita,
lateral borda esternal direita, corresponde ao trio direito (AD) e a uma poro do
ventrculo direito (VD); sua borda esquerda, compreende a artria pulmonar e o
ventrculo esquerdo. A rea cardaca projetada anteriormente formada basicamente
pelo ventrculo direito. E finalmente, direita do corao encontra-se a veia cava
inferior (VCI).

Faz-se rotineiramente a inspeo, a palpao, e a ausculta do corao,

eliminou-se a percusso h alguns anos por mostrar-se pouco eficaz. A posio
preferencial o decbito dorsal do paciente, com o mdico posicionado sua direita em
p. Outras posies, como, sentado com o trax inclinado para frente ou em decbito
lateral esquerdo so importantes quando se deseja avaliar com mais preciso alguns
stios cardacos de difcil acesso na posio convencional.
importante lembrar que achados da inspeo, correspondem
necessariamente a alteraes na palpao e na ausculta, assim como achados na
palpao implicam em alteraes de ausculta.
 64

16.1 INSPEO

A inspeo envolve a visualizao do ictus cordis, batimentos do ventrculo

direito, impulses sistlicas e abaulamentos.
O ictus cordis ocorre na sstole ventricular, durante a fase isovolumtrica (ou
seja, 1/3 inicial da sstole), correspondendo, portanto, ao ventrculo esquerdo. Localiza-
se na interseco da linha hemiclavicular esquerda entre o 4 e 5 espao intercostal
(prximo ao mamilo); esta posio varia conforme o biotipo do paciente, por isso o
mdico no deve limitar-se a esta exata localizao. O ictus pode ser visvel em pessoas
muito magras ou em pessoas com alteraes cardacas como hipertrofia.
Batimentos do ventrculo direito no so habitualmente visveis e
correspondem a alteraes do ventrculo direito, principalmente hipertrofia. Quando
visveis, esto localizadas na linha para esternal esquerda entre o 3 e 5 espaos
intercostais.
Impulses sistlicas, assim como os batimentos do ventrculo direito no so
visualizados normalmente, devem ser observadas em:
a. frcula esternal: decorre de alteraes de aorta (aneurismas), hipertenso arterial
sistmica (HAS) e doenas valvares articas
b. regio da artria pulmonar: observado na linha paraesternal esquerda com o 2
espao intercostal, devido, por exemplo, a hipertenso pulmonar.
Abaulamentos do precrdio so mais comuns em crianas com diferentes
doenas cardacas (dilataes e hipertrofias cardacas, principalmente do ventrculo
direito) ou mesmo alteraes da caixa torcica, pois as cartilagens intercostais so mais
maleveis. A maneira de diferenciar abaulamentos cardacos causados por alteraes
osteomusculares, dos abaulamentos causados pela dilatao do VD pela presena de
impulses do prcordio, que aparecem nos casos de aumento cardaco. Nos adultos,
esses abaulamentos so raros e caractersticos de aneurismas de aorta.

16.2 PALPAO

Na palpao, pesquisa-se ictus cordis palpvel, batimentos do ventrculo

direito, impulses sistlicas, bulhas e frmito.
O estudo do ictus cordis inicia-se na inspeo e continua na palpao e so
avaliados localizao, extenso, intensidade, mobilidade, durao, ritmo e frenqncia.
Ictus cordis pode ser impalpvel sem indicar anormalidades, depende da configurao
do trax e normalmente impalpvel e invisvel em portadores de enfisema pulmonar,
obesos e pacientes com uma musculatura muito desenvolvida ou grandes mamas.
a. Localizao:como na inspeo, no cruzamento da linha hemiclavicular
esquerda entre o 4 e 5o espao intercostal, mas nem sempre pode ser palpado;
alteraes de localizao do ictus cordis indica dilatao e/ou hipertrofia do
ventrculo esquerdo (doenas valvares, hipertenso arterial, miocardiopatias e
algumas cardiopatias congnitas); a hipertrofia do ventrculo direito pouco ou
nada repercute sobre o ictus cordis, pois esta cavidade no participa da pice
cardaco;
 65

b. Extenso: se palpvel, deve ser mensurado com o nmero de polpas digitais

necessrias para cobri-lo no espao intercostal em que palpado. Normalmente
o ictus tem 2cm de extenso ou 1 polpa digital (no aconselhvel utilizar o
nmero de polpas digitais para mensur-lo pois variam de pessoa para pessoa);
classificado em difuso quando h dilatao ventricular e so necessrias 3 ou
mais polpas digitais (< 3,0cm) para palp-lo ou propulsivo corao
hipertrofiado e caracteriza-se pela elevao da mo que o palpa a cada
contrao;
c. Amplitude: mensura-se apoiando a ponta da caneta obliquamente ao corpo e
pede-se para que o paciente pare de respirar; o movimento que a outra
extremidade da caneta realiza a amplitude do ictus; pode estar aumentado
(ictus hipercintico) no hipertireoidismo, anemia intensa, sobrecarga ventricular
esquerda;
d. Mobilidade: avaliada comparando a sua localizao em decbito dorsal com o
decbito lateral (marca-se o local em que o ictus palpado com o paciente em
decbito dorsal e, em seguida, fazer o mesmo com o paciente em decbito
lateral esquerdo); em condies normais, o ictus cordis desloca-se
aproximadamente 1 cm com a mudana de posio, e caso seja mnima ou
ausente sugere pericardite.
e. Durao: importante caracterstica utilizada associada intesidade para
identificar algumas patologias. Por exemplo, se o ictus for persistente e com
baixa intensidade, sugere miocardiopatia dilatada. Se for persistente e
hipercintico, pode ser uma hipertrofia ventricular.
f. Ritmo e freqncia so melhor avaliados na ausculta, mas raras vezes podem ser
feitos durante a inspeo e palpao, por exemplo: ritmo de galope (presena da
3 bulha) facilmente reconhecido durante a palpao;

CARACTERSTICAS DILATAO HIPERTROFIA

Localizao Desviado Normal ou desviado
Extenso Superior a 2cm Normal ou aumentado
Amplitude Varivel Varivel
Durao Normal Normal ou aumentada
Mobilidade Normal Normal

Batimentos do ventrculo direito, como na inspeo, so localizados na linha

paraesternal esquerda entre o 3 e 5 espao intercostal. Seu exame, denomina-se mo
em garra, em que o mdico posiciona suavemente os dedos da sua mo direita nos
espaos intercostais na linha para esternal esquerda (dedo indicador no 2 espao
intercostal, dedo mdio no 3, anular no 4 e o dedo mnimo no 5). O objetivo dessa
manobra estimar o aumento de cavidade, nesse caso do ventrculo direito. A principal
causa desse achado a hipertenso pulmonar que resulta na sobrecarga das cmaras
direitas do corao.
Impulses sistlicas devem ser examinadas como na inspeo.
Frmito a sensao ttil do conjunto de vibraes que formam os sopros.
Normalmente os vasos apresentam um fluxo laminar, que no apresenta sopros, mas
 66

deviddo a alteraes de diveersas etioloogias, esse fluxo

f laminnar perde-see e surge o fluxo
turbiilhonar, ressponsvel pelo
p sopro. importaante lembraar sempre que os frm mitos
correespondem aosa sopros im mportantes, e quanto mais
m intensoo na palpao, mais in ntenso
ser o sopro carddaco. As caaractersticaas do frmitto analisadaas so:
a Localizaao: utilizaa-se como reeferncia ass reas de auusculta: reea mitral (m
a. mesma
localizao do ictuus), tricspiide (linha paraesternal
p l esquerda entre o 4 e 5
espao intercostal)), artico (linha parraesternal direita
d com
m o 2 esspao
intercosttal) e pulmonar (linnha paraessternal esquuerda com m o 2 esspao
intercosttal);

b Fase doo ciclo caardaco (sistlico, diaastlico ouu contnuoo): analisa--se a

b.
coincideecia ou noo com o puulso carotd
deo, se coinncidir sisstlico, se no
n
diastlicco;
c Local de maior inntensidade: um dad
c. do subjetivoo avaliado em cruzess +
(+++/IVV ou ++++/IV V)
d Irradiao:
d.
e Duraoo:
e.

1
16.3 AUSCU
ULTA

Amb biente de ausculta:

a UUm ambien nte silenciosso condio indispen
nsvel
para levar a cabo uma boa ausculta, poois os rudos cardacos so de pequuena intenssidade
e parra ouvi-los, necessrio completo silncio.
Posio do doente e do examinador: O paciiente nas pposies deitada,
sentaada e em decbito
d latteral esqueerdo. A possio padro: decbitoo dorsal, com a
cabea apoiada sobre um pequeno
p traavesseiro, co
om o trax completam mente descobberto.
O mdico fica dod lado direeito. Outra posio:
p senntado ou de p, inclinaando o trax
x para
a freente, posio propcia parta auscuulta dos fen nmenos esstetoacsticoos originados na
base do coraoo. Uma 3a posio,
p deccbito lateraal esquerdo com a moo esquerda sob a
cabea, posioo propcia parta
p ausculta dos fenmenos daa rea mitraal (P. Ex.: sopro
diasttlico da esttenose mitraal).
Escoolha e apliccao corrreta do recceptor. Diaafragma parra rudos dee alta
freqncia ( 1 e 2 bulhaas) e camppnula paraa rudos de baixa freqqncia (3 e 4
 67

bulhaas). O receeptor deve ficar levem mente apoiaado sobre a pele, o receptor nun nca
coloccado sobre a roupa do paciente
p pello prejuzo do exame fsico.
f
Mannobras esp peciais. Maanobras respiratrias (inspiraoo ou expiirao
foraadas), exercccio fsico e uso de meedicamentoss.
Focoos ou reas de auscultta. So as reas
em quue h maior correspond dncia
com a anatomiaa do coraoo, e coincideem com as reas de paalpao. im mportante palpar
p
essass regies anntes de colocar o recepttor para quee a localizaao da auscculta seja prrecisa
e com m maior accurcia. Com mo j dito anteriormen
a nte, o foco mitral
m coinccide com o ictus
cordiis (linha heemiclavicular esquerdaa com o 4 ou 5 esppao intercoostal), tric spide
(linhha paraesterrnal esquerrda entre o 4 e 5 espao intercostal)i , artico (linha
(
paraeesternal direeita com o 2
2 espao inntercostal) e pulmonar (linha
( paraeesternal esquuerda
com o 2 espaoo intercostal); existe mais
m uma reea comumennte analisadda, a rea a rtica
acesssria que see situa-se naa linha paraeesternal esq
querda com o 3 espaoo intercostal.
Essas so as reggies nas quuais o estettoscpio devver ser posicionado para p a
correeta ausculta das bulhas cardacas, mas no paassam de poontos de refeerncia, o id deal
que ses ausculte esses focoss, mas no esquecendo
e do restantee do precrddio e das reegies
circuunvizinhas, como a frrcula esternnal, regio supraclaviccular, regioo axilar, qu ue so
regies de irradiiao de soppros comunns.

Na ausculta,
a d
deve-se anaalisar bulhaas cardacass, ritmo, cclique, estaalidos,
soproos e atritos.

16.3.1 Bulhas
B cardacas

A 1a bulha caardaca (B B1) formmada por uma srie dde vibraees de

intennsidade variiada que se iniciam naa fase de co ontrao isoovolumtricca e se esten ndem
at o incio da ejeo
e ventrricular (fechhamento daas valvas mitral
m e tricspide). Coiincide
com o pulso artterial e maais grave e de maior durao
d do que
q a 2 bullha. Seu loccal de
maioor intensidadde na reaa mitral (TUUM), a inteensidade considerada
c a normo, hippo ou
hiperrfontica.
A 2a bulha carrdaca (B2)) correspnd de ao fechaamento das valvas arttica e
pulmmonar ao finnal da sstolle. Assim como
c a 1 bulha,
b classificada em m normo, hipo
h e
 68

hiperfontica. O componente artico auscultado em todo precrdio, enquanto o

pulmonar auscultado somente no foco pulmonar e a borda esternal esquerda. Por isso,
no foco artico e no pice a 2a bulha sempre nica, pelo simples fato de se auscultar
nestes focos somente o componente artico. Existe um fenmeno de desdobramento da
2 bulha, auscultvel em foco pulmonar e decorrente das alteraes hemodinmicas na
inspirao e na expirao. Em condies normais, o componente artico precede o
pulmonar nesse desdobramento.
A fisiologia desse fenmeno que, durante a expirao, ambas as valvas se
fecham sincronicamente, dando origem a um rudo nico. Na inspirao, principalmente
porque a sstole do VD se prolonga ligeiramente em funo do maior retorno venoso
pelo aumento da presso negativa na caixa torcica, o componente pulmonar da B2
sofre um retardo de fechamento em relao ao componente artico que suficiente para
se perceber de modo ntido cada um desses dois componentes. O timbre da 2 bulha
mais agudo e mais seco (T), no desdobramento, seu rudo corresponde expresso
TLA (desdobramento fisiolgico).

A 3a bulha cardaca (B3) um rudo protodiastlico de baixa freqncia

(melhor auscultado com a campnula do estetoscpio) que se origina das vibraes da
parede ventricular subitamente distendida pela corrente sangunea que penetra na
cavidade durante o enchimento ventricular rpido (final da distole, quando h
contrao sbita do trio esquerdo). Ausculta-se uma 3a bulha cardaca normal com
mais freqncia nas crianas e nos adultos jovens. mais bem audvel na rea mitral,
com o paciente em decbito lateral esquerdo. A presena dessa bulha d origem ao
ritmo de galope ventricular, percebido mais facilmente quando a frequncia cardaca
est aumentada (TUM TA TU).
 69

A 4a bulha cardaca (B4) um rudo telediastlico (ao final da distole) de

baixa frequncia, originado da contrao atrial ou da distenso da parede ventricular
nesta fase do ciclo cardaco. A presena desse rudo no normal, e o ritmo denomina-
se ento galope atrial. Sua ausculta melhor em rea artica acessria.

16.3.2 Arritmias

So perturbaes na formao dos estmulos cardacos que promovem a

contrao cardaca. So classificadas em sinusais e extra-sinusais. As primeiras
abrangem taquicardia (FC>100bpm) e a bradicardia (FC<60bpm), lembrando que o
intervalo de normalidade da frequncia cardaca entre 60 e 100 bpm, mas atletas
podem apresentar fisiologicamente uma frequencia cardaca de at 50 bpm. J as
principais arritmias extra-sinusais so:
a. Extra-sstoles: o sistema de conduo do estmulo cardaco funciona
normalmente mas algum outro foco de conduo se adianta ao seu ritmo,
resultando em uma pulsao antecipada cujo pulso no percebido, seguida de
um intervalo maior entre os batimentos, para ento retornar ao seu ritmo normal.
b. Fibrilao atrial: o fenmeno em que h vrios estmulos de conduo
querendo comandar o estmulo eltrico do corao, originando um verdadeiro
caos, em que o trio no consegue se contrair de uma forma sincrnica, mas
apenas vibra desordenadamente pelos inmeros estmulos eltricos em
diferentes momentos. Sua frequencia de contrao pode chegar at 500 vezes
por minuto, enquanto o ventrculo contrai-se numa frequncia no superior a
150bpm, pois o n atrioventricular consegue filtrar esses estmulos e manter
uma ritmicidade de contrao ventricular.
c. Fibrilao ventricular: anlogamente fibrilao atrial, a fibrilao ventricular
a presena de vrios focos de conduo no ventrculo, formando o mesmo caos,
que no permite uma contrao nica e efetiva, mas vrias contraes fracas e
inefetivas. Nesse caso o ventrculo no consegue exercer sua funo de bomba
ejetora, o fluxo sanguneo para o crebro torna-se praticamente ausente e se o
indivduo no for tratado imediatamente, pode ir a bito.

16.3.3 Cliques

Cliques so rudos agudos, breves de alta frequncia e notvel intensidade,

So sistlicos e podem ser chamados de rudos de ejeo. So classificados conforme a
 70

fase da sstole em que ocorrem: proto, meso e telessistlicos, ou pela presena de

prteses valvares. As principais causas de cliques so brida pericrdica ou
pleuropericrdica ou o prolapso da valva mitral.

16.3.4 Estalidos

Estalidos so rudos secos de curta durao, diastlicos, ocorrem entre a 3 e

4 bulhas, e tm origem na valva mitral ou tricspide.
Estalido de abertura mitral (EAM). Na estenose mitral, em decorrncia
das modificaes anatmicas e das alteraes pressricas, a abertura da valva mitral
passa a provocar um rudo seco, agudo e de curta durao. Costuma ser intenso, e por
esse motivo pode ser palpvel em alguns casos. O EAM um rudo seco (T), de curta
durao, protodiastlico, precedendo o ruflar diastlico, mais bem audvel no foco
mitral e na borda esternal esquerda.
Estalido de abertura tricspide (EAT). O estalido da tricspide mais
audvel na borda esternal esquerda e, ocasionalmente, na borda esternal direita. difcil
diferenciar a EAT da EAM, principalmente no reumtico que geralmente associa as
duas estenoses.

16.3.5 Sopros

Os sopros so um conjunto de vibraes de maior intensidade que as bulhas,

originadas dentro do prprio corao e/ou em seus grandes vasos, pela perda do fluxo
laminar. Os mecanismos de sopros so:
a. Fluxo de sangue atravs de obstruo parcial;
b. Fluxo de sangue atravs de irregularidade valvar;
c. Aumento do fluxo de sangue atravs de estruturas normais;
d. Fluxo de sangue dentro de uma cmara dilatada
e. Fluxo de sangue regurgitante atravs de uma valva incopetente;
f. Alterao da viscosidade do sangue.
Os sopros devem ser analisados conforma situao no ciclo cardaco,
localizao, irradiao, intensidade e manobras especiais.
Situao no ciclo cardaco: podem ser classificados como holo, proto, meso
e telessistlicos ou diastlicos conforme os referenciais que so as bulhas cardacas.
a. Sopros sistlicos so classificados em de ejeo e de regurgitao. Os primeiros
so causados por estenose da valva artica ou pulmonar e iniciam quando a
presso intraventricular ultrapassa a presso intra-artica e intrapulmonar o
sangue comea a ser expulso dos ventrculos. Como a ejeo inicialmente
lenta, aumenta gradativamente at chegar a um pico (mesossstole) e decresce, o
sopro de ejeo acompanha esse mesmo fluxo caracterizando-se por ser
crescendo-decrescendo. J o sopro de regurgitao audvel desde o incio da
sstole; por isso aparece junto com a 1a bulha, mascarando-a. Ocupa todo o
perodo sistlico com intensidade mais ou menos igual e termina imediatamente
antes da 2a bulha ou pode recobri-la. Estes sopros so causados pela regurgitao
de sangue dos ventrculos para os trios, quando h insuficincia mitral ou
 71

tricspide, ou de um ventrculo para o outro, quando existe uma comunicao

entre eles.
b. Sopros diastlicos so classificados em protodiastlicos, mesodiastlicos e
telediastlicos ou pr-sistlicos. Ocorrem em dois grupos de afeces
estenoses atrioventriculares (mitral e tricspide) e insuficincia das valvas
artica e pulmonar. O sopro das primeiras ocupa a poro mdia da distole,
momento em que se d o enchimento rpido dos ventrculos; algumas vezes se
prolonga, podendo sofrer certo reforo no fim da distole ou pr-sstole. O
reforo pr-sistlico resulta da contrao atrial ao final da distole ventricular. J
o sopro diastlico das insuficincias articas e pulmonares possuem as seguintes
caractersticas: inicia-se imediatamente aps a segunda bulha, podem ficar
restritos primeira parte da distole (protodistole) ou ocupar tambm a
mesodistole e a teledistole. So sopros de alta freqncia, em decrescendo e
tonalidade aguda, qualidades que, em conjunto, do a estes sopros carter
aspirativo.
Intensidade avaliada pelo sistema de cruzes (+/IV, ++/IV, +++/IV,
++++/IV)

+: sopro fraco, s audvel quando se ausculta com ateno em ambiente

silencioso.
++: sopro de intensidade moderada.
+++: sopro de intensidade moderada, com frmito.
++++: correspondem aos sopros muito intensos, audveis mesmo quando se
afasta o estetoscpio da parede torcica ou quando se interpe entre esta e o
receptor a mo do examinador.

Irradiao desloca-se o receptor do estetoscpio em vrias direes para

determinar a irradiao, como axila, frcula esternal, regio supraclavicular esquerda.

Manobras que visam aumentar ou diminuir um sopro:

Manobra de Rivero Carvallo: consiste em pedir para o paciente realizar uma
inspirao profunda, segurar um pouco a respirao, seguida de uma expirao
profunda; essa manobra visa aumentar o retorno venoso (durante a inspirao
profunda) o que aumenta a intensidade dos sopros de lado direito e diminui a dos do
lado esquerdo, em que o inverso ocorre na expirao;
Manobra de handgrip: consiste em um aperto de mos entre o paciente e o
examinador, de tal forma que o ltimo deve realiz-lo de forma firme e manter uma
presso aumentada na mo do paciente, o que aumenta sopros do lado esquerdo do
corao;
Paciente em decbito lateral esquerdo aumenta sopros da valva mitral (auscultado
com a campnula), pois aproxima o pice cardaco da parede torcica;
Paciente sentado com o tronco inclinado para frente: aumenta sopros de base.

16.4 INSUFICINCIA CARDACA

 72

Definida como uma sndrome caracterizada por congesto venosa pulmonar

e ou sistmica, associada a DC diminudo, sendo possvel considerar sepraradamente a
insuficincia esquerda da direita.
O organismo lana mo de uma serie de mecanismos compensadores quando
h uma desproporo entre a a carga hemodinmica e a capacidade miocrdica, como o
aumento da FC e a hipertrofia das fivras miocardicas, capazes de manter a parfuso
celular em nveis adequados. Posteriormente surgem outros, como ativao do sistema
renina-angiotensina-aldosterna e hiperatividade adrenrgica. Ultrapassada a capacidade
de compensao, surge o quadro da insuficincia cardaca.
Os sinais e sintomas so diversos, sendo divididos em 2 grupos: os
atribuveis ao prprio corao (taquicardia, o ritmo de galope, a alternncia cardaca, o
pulso alternante, a intolerncia aos esforos, sopros sistlicos, cardiomegalias, as
arritmias e a converso pressrica), e os extracardacos (originados nos leitos
circulatrios congestos, rgos hipoperfundidos e por atividade adrenrgica), como
dispnia, tosse, expertorao hemoptica, estertores pulmonares, fadiga, cianose
hepatomegaliao, oligria, insnia, irritabilidade, anorexia, astenia, ingurgitamento
jugular, refluxo hepatojugular, edema e derrames cavitrios.

Infucieiencia ventricular esquerda

Sintomatologia decorre da cogesto venocapilar pulmonar devido a
ineficincia da bomba ventricular esquerda. O sangue congesto faz como
sintomatologia dispnia, tosse, expectorao hemoptica e estertores pulmonares, alm
de taquicardia, ritmo de galope, alternncia cardaca e convergncia pressrica.
Dispnia: pode ser de esforo (pequenos, mdios e grandes esforos), de
debito, paroxstica (mais freqente a noite, e fisiopatologia idntica a
paroxstica noturna), peridica ou de Cheyne-Stokes (aparece na insuficincia
cardaca grave)
Tosse: acompanha a dispnia ou a substitui obedecendo ao mesmo mecanismo
fisiopatolgico. Quase sempre seca aparecendo aps esforo ou quando o
paciente se deita.
Expectorao hemoptica: indica acentuada congesto venocapilar.
Estertores finos: localizados nas bases pulmonares e so os indicadores mais
precoces da congesto pulmonar.
Diminuio do DC: podem aparecer sintomas decorrentes da m oxigenao
cerebral ou de outros rgos, tais como irritabilidade, insnia, confuso mental,
anorexia, fadiga e astenia.
Taquicardia: mecanismo compensador mais elementar do organismo para
manter o DC adequado.
Ritmo de galope: pode aparecer mais precocemente e tem grande valor
diagnstico.
Alternncia cardaca: sucesso de batimentos fortes e fracos alternados,
explicado pelo numero de fibras que se contraem em cada batimento, nos
batimentos fracos, menos fibras so ativadas, nos fortes, mais fibras so
ativadas. A alternncia se traduz semioticamente pelo pulso alternante.
 73

Convergncia pressrica: pela diminuio da presso sistlica e pelo aumento

da presso distolica. No necessariamente esses dois mecanismos precisam
estar presentes simultaneamente e a explicao para tais fenmenos so a
diminuio da fora de contrao durante a sstole e ao aumento atividade
simptica que resulta em aumento da resistncia vascular perifrica
Intolerncia aos esforos e a dispnia: ocorrem concomitantemente
normalmente, mas no so sintomas exatamente iguais. A dispnia resulta da
congesto pulmonar e a intolerncia aos esforos relaciona-se diretamente
disfuno miocrdica, em particular a disfuno sistlica do ventrculo esquerdo.

Insuficincia ventricular direita

Apresenta repercusso muito menor que a da insuficincia ventricular
esquerda e restringe-se as seguintes queixas: cansao fcil, astenia, dor no hipocndrio
direito por disteno da cpsula de Glisson na hepatomegalia congestiva, anorexia, dor
abdominal difusa quando h ascite, diarria devido estase no tubo digestivo e oligria.
Os sinais atribuveis ao corao so taquicardia e ritmo de galope.
A sintomatologia da insuficincia cardaca direita compreende o
ingurgitamento jugular, a hepatomegalia, o refluxo hepatojugular, o edema, os derrames
cavitrios e a cianose.
Cor pulmonale: o tipo de insuficincia cardaca direita que aparece em funo de uma
doena pulmonar prvia.

Insuficincia cardaca global

Quando presentes simultaneamente a insuficincia cardaca esquerda e a
direita. Resta relatar que tanto uma como a outra pode aparecer antes e a analise dos
sinais e sintomas de cada uma delas permitir o correto reconhecimento de cada uma
destas possibilidades.

17 ABDOME

A anatomia, a diviso do abdome em regies clnicas e a projeo dos rgos

dessa cavidade na parede abdominal e torcica devem preceder o estudo da
propedutica abdominal. Os pontos de referncia anatmicos so as rebordas costais, a
apfise xifide, a cicatriz umbilical, as cristas e as espinhas ilacas anteriores, o
ligamento inguinal e a snfise pbica.
A cavidade abdominal separada da regio torcica por uma linha circular
que passa pela juno xifoesternal e pela apfise espinhosa da 7 vrtebra dorsal. O
limite inferior entre a cavidade abdominal e a pelve uma linha circular que passa pela
apfise espinhosa de L4, cristas ilacas, espinhas ilacas anteriores, ligamentos inguinais
e snfise pbica. Estes limites podem ser aplicados nas divises clnicas do abdome,
sendo as divises em 4 quadrantes e em 9 regies as mais utilizadas. Para diviso em 4
quadrantes basta imaginar uma linha vertical e uma horizontal que se cruzem
perpendicularmente na cicatriz umbilical. As regies encontradas so: quadrante
 74

superior direito, quadrante superior esquerdo, quadrante inferior esquerdo e quadrante

inferior direito. A diviso em nove regies feita conforme a figura:

HD. Hipocndrio Direito

HE. Hipocndrio Esquerdo
LD. Lateral Direita (Flanco Direito)
LE. Lateral Esquerda (Flanco Esquerdo)
ID. Inguinal Direita (Fossa Ilaca Direita)
IE. Inguinal Esquerda (Fossa Ilaca Esquerda)

Alm dessas regies pode-se falar em hemiabdome direito e esquerdo (de

acordo com uma linha vertical que passa pelo umbigo), baixo ventre que corresponde
ao hipogstrio e suas imediaes, andar superior e inferior do abdome (de acordo
com uma linha horizontal sobre a cicatriz umbilical).
A projeo dos rgos na parede torcica e abdominal varia em funo da
idade e do bitipo do paciente. A descrio que se segue baseada num indivduo alto e
mediolneo.

17.1 INSPEO

As condies para um bom exame abdominal incluem: boa iluminao, um

paciente relaxado, e exposio plena do abdome desde acima do processo xifide at a
snfise pbica.
Na inspeo deve-se observar:
a. Pele, incluindo: cicatrizes (descrever sua localizao), estrias, veias dilatadas
(poucas veias pequenas podem ser normalmente visveis), erupes e leses.
b. Umbigo para ver se h sinais de inflamao ou hrnia
c. Contorno do abdome (plano, globoso, escavado).
d. Simetria
e. rgos aumentados (quando o paciente respira pesquisar um fgado ou um
bao aumentado descendo abaixo do gradil costal)
 75

f. Movimentos:
i. Peristaltismo pode ser visvel normalmente em pessoas muito magras,
mas de acordo com o quadro clnico do paciente a presena de ondas
peristlticas visveis pode indicar obstruo intestinal.
ii. Pulsaes, a artica normal e freqentemente visvel e palpvel no
abdome de pessoas magras.
iii. Movimentos respiratrios no andar superior do abdome (respirao
traco-abdominal) podem ser visveis em condies normais, sobretudo
nos pacientes do sexo masculino.

17.2 PALPAO

A tcnica da palpao feita com a mo espalmada. A palpao tem por

objetivos: avaliar o estado da parede abdominal, detectar alteraes nas vsceras
abdominais e explorar a sensibilidade abdominal.
Em condies normais, no se consegue distinguir pela palpao todos os
rgos intra-abdominais. Nas pessoas magras, cuja parede abdominal esteja bem
relaxada, possvel reconhecer o fgado, os rins, a aorta abdominal, o ceco, o clon
transverso e o sigmide.
A palpao sistemtica do abdome compreende: palpao superficial,
palpao profunda, palpao do fgado, do bao e de outros rgos e manobras especiais
de palpao.

17.2.1 Palpao superficial

til para avaliar a sensibilidade, a resistncia da parede, a continuidade da

parede abdominal e as pulsaes. A sensibilidade pode ser avaliada palpando-se
levemente ou fazendo certa compresso sobre a parede. A dor sentida na parede pode
originar-se a mesmo ou ser irradiada de outro local (vsceras, retroperitnio, coluna
vertebral). A resistncia da parede, em condies normais de um msculo
descontrado. Quando a musculatura est contrada importante diferenciar a contratura
voluntria da involuntria. Para cessar uma contrao voluntria pode-se desviar a
ateno do paciente conversando com ele sobre outros assuntos, pedindo que ele respire
fundo e que flexione as pernas. Quando estes artifcios falham a palpao fica
prejudicada. muito importante do ponto de vista semiolgico reconhecer a contratura
involuntria, tambm chamada de defesa abdominal. A contratura involuntria obedece
a um reflexo visceromotor, cujo estmulo nasce no peritnio inflamado (peritonite). A
defesa pode ser localizada ou generalizada (abdome em tbua). Quando localizada,
mais bem reconhecida comparando-se as regies homlogas pela palpao combinada.

17.2.2 Palpao profunda

Pela palpao profunda investigam-se os rgos contidos na parede

abdominal e eventuais massas palpveis .
 76

Em condies normais no se consegue distinguir o estmago, o duodeno, o

intestino delgado, as vias biliares, os clons ascendente e descendente. Esses rgos
sero palpveis quando houver aumento de volume ou alterao de sua consistncia. J
o ceco, o transverso e o sigmide so facilmente palpveis em pessoas normais.
O encontro de rgos e massas palpveis obriga o examinador a analisar as
seguintes caractersticas: localizao (de acordo com as divises do abdome), forma
(para fins prticos usam-se designaes comparativas, tamanho de uma azeitona, limo,
laranja, etc), sensibilidade (refere-se a dor), consistncia (cstica- ex.: bexiga cheia de
urina, borrachosa- ex.: fgado gorduroso, dura ou ptrea- ex.: neoplasias de maneira
geral), mobilidade (se ocorre em funo dos movimentos respiratrios ou se depende
apenas da palpao), pulsatilidade ( deve- se diferenciar pulsaes prprias de
pulsaes transmitidas da aorta ou de um de seus grandes ramos).

17.2.2.1 Palpao do fgado

O paciente deve estar em decbito dorsal, a parede abdominal deve estar

relaxada tanto quanto possvel. O exame consiste em palpar o hipocndrio direito, o
flanco direito e o epigstrio, indo do umbigo a reborda costal. Em seguida, executa-se a
palpao junto a reborda, coordenando-a com os movimentos respiratrios: durante a
expirao, a(s) mo(s) do examinador ajusta(m)-se parede abdominal sem fazer
compresso e sem se movimentar; inspirao, a mo do examinador, ao mesmo tempo
que comprime, movimentado para cima, buscando detectar a borda heptica. Pode-se
associar um artifcio para aproximar o fgado da parede abdominal anterior, que consiste
em colocar a mo esquerda ao nvel da loja renal direita, facilitando a palpao.
As informaes clnicas so tiradas da anlise da borda e da superfcie do
fgado. A borda do fgado deve ser observada, principalmente, quanto a sua distncia da
reborda costal, geralmente dada em centmetros usando-se como referncia a linha
hemiclavicular direita, isso possibilita uma idia do volume do fgado. Tambm deve
ser analisada a espessura da borda (fina ou romba), a superfcie (lisa ou irregular), a
consistncia (diminuda, normal ou aumentada) e a sensibilidade (indolor ou dolorosa).
A superfcie do fgado deve ser observada quanto ao seu aspecto liso ou
nodular (anotando-se as caractersticas dos ndulos quanto ao nmero, consistncia-
dura ou cstica) e a sua sensibilidade (dolorosa ou no). A sensibilidade dolorosa
provocada por condies que causam um estiramento da cpsula de Glisson.
A vescula normalmente no identificada pela palpao e s se torna
palpvel em condies patolgicas.

17.2.2.2 Palpao do bao

O exame realizado da mesma maneira que o do fgado, s que a regio

examinada o quadrante superior esquerdo. Se a palpao no for possvel com a
manobra anteriormente descrita, utiliza-se um outro recurso que consiste em fazer a
palpao com o paciente na posio de Schuster (decbito lateral direito, com a perna
direita estendida e a coxa esquerda fletida sobre o abdome em um ngulo de 90; o
ombro esquerdo deve ser elevado, colocando-se o brao correspondente sobre a cabea).
 77

Com o paciente nessa posio, o examinador deve pousar com alguma presso sua mo
esquerda sobre a rea de projeo do bao como se quisesse desloc-lo para baixo.
Enquanto isso, a mo direita executa a palpao, coordenando-a com os movimentos
respiratrios do paciente, de tal modo que durante a inspirao o examinador avana sua
mo no rumo da reborda costal.
Deve-se ter cuidado para no confundir a ltima costela, que flutuante,
com o bao. A caracterstica semiolgica principal a distncia entre a reborda costal e
a extremidade inferior do bao, geralmente medida em centmetros, tomando-se como
referncia a linha hemiclavicular esquerda, isso possibilita uma idia do volume do
bao. Geralmente, palpar esse rgo significa que ele est aumentado, ou seja, h
esplenomegalia. Para que o bao torne-se palpvel, necessrio que ele alcance o dobro
do seu tamanho.

17.2.2.3 Palpao do ceco

O ceco pode ser palpado com facilidade na fossa ilaca direita. A palpao
deve ser realizada pelo deslizamento da mo ao longo de uma linha que une a cicatriz
umbilical espinha ilaca ntero-superior. Ao alcanar a borda interna do ceco, percebe-
se uma sbita elevao. Ao atingir a espinha ilaca ntero-superior, o examinador sem
retirar a mo do local, deve encurvar ligeiramente os seus dedos e repetir a manobra em
direo oposta, procurando deslocar o ceco para dentro com a finalidade de investigar o
seu grau de mobilidade. O exame pode ser difcil e pouco conclusivo em indivduos
obesos ou que tenham paredes abdominais espessas.

17.2.2.4 Palpao do clon transverso

O clon transverso pode ser identificado durante a palpao abdominal

principalmente em indivduos magros ou com parede abdominal flcida. A palpao
realizada pelo deslizamento de uma ou, de preferncia, ambas as mos, de cima para
baixo e de baixo para cima no abdome. A localizao do clon transverso varivel,
mas geralmente percebido como uma corda de direo transversal na regio
mesogstrica.

17.2.2.5 Palpao do sigmide

O sigmide a parte do trato digestivo de mais fcil percepo durante a

palpao. palpado no quadrante inferior esquerdo, percebido como uma corda de
consistncia firme e pouco mvel.

17.2.2.6 Palpao dos rins

O plo inferior do rim direito mais facilmente palpvel em indivduos

magros, sobretudo em mulheres delgadas. A palpao feita, de preferncia, pelo
mtodo bimanual: o examinador deve aplicar uma das mos transversalmente na regio
lombar enquanto a outra mo apoiada longitudinalmente sobre a parede abdominal,
 78

altura do flanco.o rim direito deve ser palpado com a mo direita, e o esquerdo com a
mo esquerda. O paciente deve respirar profunda e tranqilamente, a cada inspirao
procura-se sentir a descida do rim, cujo plo inferior reconhecido por sua superfcie
lisa, consistncia firme e contorno arredondado.

17.2.2.7 Manobras especiais

a. A manobra do rechao executada da seguinte maneira: com a palma da mo

deve-se comprimir com certa firmeza a parede abdominal, em seguida, com a
face ventral dos dedos e polpas digitais provoca-se um impulso rpido na
parede, retornando os dedos posio inicial sem afrouxar a compresso da
parede abdominal. O rechao positivo quando, imediatamente aps a impulso,
percebe-se um choque na mo que provocou o impulso, o que mostra a presena
de um rgo ou tumor slido (fgado, bao ou neoplasia) flutuando num meio
lquido, representado por ascite. Essa tcnica prpria para a palpao de
abdome globoso decorrente de ascite de grande volume.

b. A manobra da descompresso sbita realizada pela compresso vagarosa e

progressiva de um determinado local do abdome que durante a palpao
mostrou-se doloroso. Ao fazer-se a compresso, a dor exacerbada. Para avaliar
a alterao na intensidade da dor, deve-se perguntar para o paciente e observar a
expresso facial dele. A manobra positiva quando o paciente apresentar ntida
exacerbao da dor no momento em que se faz a descompresso. um
importante sinal de peritonite e classicamente chamado de sinal de Blumberg.

17.3 PERCUSSO

O objetivo da percusso a determinao do limite superior do fgado, da

rea de macicez heptica e a avaliao da sonoridade do abdome. A posio
fundamental do paciente para a realizao da percusso o decbito dorsal.
A determinao do limite superior do fgado feita pela percusso do
hemitrax direito ao nvel da linha hemiclavicular desde sua origem na clavcula, no
incio obtm-se um som claro pulmonar, na altura do 5, 6 EIC, observa-se um som
submacio, que corresponde ao limite superior do fgado. A percusso deve ser
continuada, assim, consegue-se delimitar com facilidade a rea de macicez heptica.
Os sons no abdome podem ser: timpnicos, hipertimpnicos, submacios e
macios. O som timpnico representa ar dentro de uma vscera oca, em condies
normais percebido em quase todo abdome, porm mais ntido no espao de Traube
(rea de projeo do fundo do estmago). O hipertimpanismo pode ser percebido
quando h um aumento na quantidade de ar nos segmentos do trato digestivo, como no
meteorismo, na obstruo intestinal, no pneumoperitnio. O som submacio percebido
quando h menor quantidade de ar, ou superposio de uma vscera macia sobre uma
ala intestinal, como se observa nas reas de projeo do fgado, bao e tero gravdico.
O som macio aparece quando h ascite, tumores ou cistos contendo lquido.
 79

O limite superior do fgado determinado pela percusso. Com o paciente

deitado percute-se o hemitrax direito de cima pra baixo, acompanhando a linha
hemiclavicular direita at obter-se som submacio. O encontro de submacicez marca a
presena do limite superior do fgado, que normalmente se localiza no 5 ou 6 espao
intercostal direito. O limite inferior determinado pela palpao. Normalmente, nos
adultos, a borda inferior do fgado no deve ultrapassar 1 cm do rebordo costal,
tomando-se como referncia a linha hemiclavicular direita. Em crianas o limite normal
pode estar 2-3 cm do rebordo costal.

17.4 AUSCULTA

A ausculta da regio abdominal deve ser realizada, de preferncia, antes da

palpao e da percusso, que alteram a motilidade intestinal. Deve ser efetuada
sempre que h suspeita de leo paraltico ou de ocluso intestinal. Em condies
normais, ocorrem mais ou menos a cada 5-10 segundos rudos de timbre agudo, de
localizao varivel e de aparecimento imprevisvel, decorrentes da movimentao dos
lquidos e gases contidos no trato gastrintestinal, os rudos hidroareos. Tambm podem
ser ouvidos no abdome sopros indicativos de estreitamento da luz de um vaso (artria
renal ou aorta abdominal) ou de fstula arteriovenosa.

17.5 EXEMPLOS DE ALTERAES NO EXAME ABDOMINAL

17.5.1 Ascite

A ascite o acmulo de lquido na cavidade abdominal. As causas mais

freqentes de ascite so: hepticas (cirrose e fibrose esquistossomtica),
cardiocirculatrias (insuficincia cardaca e trombose venosa), renais (sndrome
nefrtica), inflamatrias (tuberculose) e neoplsicas (tumores do fgado, do ovrio, do
estmago). A pesquisa de ascite feita principalmente pela percusso do abdome.
necessrio levar em conta a quantidade de lquido na cavidade abdominal.
Pesquisa de ascite de grande volume: geralmente mais de 1500 ml de lquido,
o abdome apresenta um aspecto globoso e a cicatriz umbilical torna-se plana ou
protrusa. Deve ser feita a percusso por piparote, assim: o paciente deve estar
em decbito dorsal e ele prprio ou um auxiliar coloca a borda cubital da mo
sobre a linha mediana do abdome, exercendo uma ligeira presso de modo a
impedir a transmisso pela parede abdominal do impacto provocado pelo
piparote. E examinador deve colocar-se do lado direito do paciente e repousar a
mo esquerda no flanco do outro lado. O examinador deve ento golpear com o
indicador a face lateral do hemiabdome direito. Se houver lquido em quantidade
suficiente, a mo esquerda capta os choques das ondas lquidas desencadeadas
pelos piparotes.
Pesquisa de ascite de mdio volume: quando o sinal de piparote negativo,
usa-se outra tcnica denominada de pesquisa de macicez mvel. A primeira
etapa consiste na percusso de todo o abdome com o paciente em decbito
dorsal, o que permite a determinao de macicez nos flancos e som timpnico na
 80

parte mdia do abdome. Em seguida, deve-se colocar o paciente em decbito

lateral direito e percutir todo o abdome; na presena de ascite, encontra-se
timpanismo no flanco esquerdo e macicez no flanco direito. A seguir, o paciente
adota o outro decbito lateral, percute-se todo o abdome, e se de fato houver
ascite, o resultado da percusso ser o contrrio do obtido na etapa anterior. A
macicez mvel explicada pela mobilizao do lquido existente na cavidade
abdominal em conseqncia da mudana de posio. Na posio ortosttica, o
sinal de piparote est presente no baixo ventre.
Pesquisa de ascite de pequeno volume: menos de 500 ml de lquido, o
reconhecimento da ascite pode ser difcil. Deve-se fazer percusso por piparote
na regio do baixo ventre com o paciente na posio de p e com a bexiga vazia.
A ultra-sonografia abdominal o mtodo ideal para o diagnstico da ascite de
pequeno volume.

17.5.2 Hipertenso Portal

O sistema venoso portal tem a funo de recolher o sangue do trato

gastrointestinal, com exceo dos rins e das adrenais, e encaminh-lo ao fgado atravs
da veia porta. Qualquer obstculo ao livre fluxo do sangue, atravs do sistema porta,
produz elevao da presso venosa, acarretando a sndrome de hipertenso portal.
De acordo com a sede do obstculo, a hipertenso portal pode ser
classificada em: pr-heptica (ex.: trombose da veia porta), intra-heptica (ex.:
esquistossomose, fibrose heptica, cirrose heptica) e ps-heptica (ex.: sndrome de
Budd-Chiari (obstruo das veias supra-hepticas), pericardite constritiva). H casos de
hipertenso portal nos quais no h evidncia de obstculo anatmico, esses casos so
denominados de hipertenso dinmica ou funcional.
O sangue represado inverte o sentido do fluxo sanguneo em veias tributrias
do sistema porta, desenvolvendo circulao colateral, atravs da qual o sangue passa
diretamente do sistema porta para a circulao sistmica, sem pelo fgado. A circulao
colateral observada durante a inspeo da parede abdominal.
As novas vias de comunicao que se estabelecem distribuem-se em dois
grupos:
a. vias de comunicao com a veia cava superior: pela circulao profunda pode
haver o desenvolvimento de varizes esofagianas; pela circulao superficial, o
sangue deixa o sistema porta dirigindo-se parede abdominal atravs das veias
paraumbilicais, sendo denominada de circulao colateral tipo cava superior
(observada na parede torcica).
b. vias de comunicao com a veia cava inferior: pela circulao profunda, os
plexos hemorroidrios tornam-se muito evidentes, podendo sangrar; pela
circulao superficial, o sangue dirige-se parede abdominal, com o
desenvolvimento de circulao colateral tipo porta (disposio radiada a partir
da cicatriza umbilical, comparada cabea de medusa).
As principais conseqncias da hipertenso portal so: varizes esofagianas,
esplenomegalia, ascite e circulao colateral superficial.
 81

17.5.3 Massas abdominais

Massa palpvel qualquer estrutura de consistncia slida ou liquida

adicionada a um rgo ou aparentemente isolada. Quando possvel, passa-se a usar o
termo correspondente (ex.: hepatomegalia, esplenomegalia).
Alm de uma anamnese detalhada (poca de aparecimento, presena de dor e
outros sintomas), indispensvel a anlise da localizao, dimenses, contorno,
consistncia, mobilidade, presena de pulsaes, relao com rgos abdominais e
parede abdominal e as caractersticas da pele.
Na maior parte das vezes, as massas so reconhecidas pela palpao do
abdome, mas podem ser visveis ou referidas pelo prprio paciente. Para o diagnstico
pode ser necessrio fazer toque retal e toque ginecolgico. freqente tambm a
necessidade de mtodos complementares (ultra-som, radiografia, tomografia,
endoscopia), cuja avaliao depende fundamentalmente de dados do exame clnico.

17.5.4 Peritonite

A peritonite aguda causada pela penetrao e colonizao de bactrias

patognicas na cavidade abdominal, que pode ocorrer por:
propagao de um processo inflamatrio (apendicite, colecistite, diverticulite)
ruptura ou perfurao de uma vscera oca (trauma abdominal, ulcera pptica
perfurada)
por leso do peritnio parietal (trauma penetrante no abdome)
por via hematognica (sepse)
As bactrias comumente encontradas so as da microbiota intestinal como a
Escherichia coli, alm de estafilococos, estreptococos e anaerbios.
Na peritonite aguda h dor, exacerbada pela palpao do abdome, defesa
abdominal (contratura da musculatura abdominal involuntariamente sinal mais
precoce, seguro e constante de comprometimento peritoneal), distenso abdominal, sinal
de Blumberg (manobra da descompresso sbita), sinais gerais (palidez, taquicardia,
pulso acelerado, presso arterial baixa)

17.5.5 Ictercia

A ictercia uma sndrome causada pelo aumento da bilirrubina no soro

(valores maiores que 2 mg /100 ml), que se manifesta por colorao amarelada das
esclerticas, das mucosas, da pele e dos lquidos orgnicos. Um local til para a
pesquisa de ictercia o frnulo lingual, mas pessoas negras podem apresentar
esclerticas com tom amarelado, confundindo o examinador. O exame da base da lngua
pode, assim, auxiliar no diagnstico de ictercia.
Toda ictercia verdadeira se exterioriza pela colorao amarelada das
conjuntivas (dos olhos). Quando s a pele est amarelada e as mucosas no, a ictercia
deve ser questionada. Neste caso a cor da pele decorre de excesso de caroteno no
sangue circulante (hipercarotenemia). A impregnao dos tecidos depende do tipo de
bilirrubina e da concentrao circulante. A bilirrubina conjugada (direta) por ser
 82

hidrossolvel, tem maior afinidade pelos tecidos e, por causa disso a ictercia mais
pronunciada do que a causada pela bilirrubina no-conjugada (indireta). Nas
hiperbilirrubinemias no-conjugadas, nas quais a frao indireta predomina sobre a
direta, a ictericia discreta, percebida apenas nas conjuntivas. Alm disso, por ser
insolvel a bilirrubina indireta no filtrada pelos rins.
A avaliao da ictercia deve ser feita na presena de luz natural,
principalmente nos estgios inicias. A ictercia pode ser por varias causas, portanto uma
histria clnica e um exame fsico detalhado associado a exames complementares sero
decisivos no diagnstico.

18 MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

18.1 INSPEO

Para a inspeo indispensvel boa iluminao. extremamente importante

avaliar:
Articulaes: aumento de volume, rubor, atrofia, assimetria, deformidades,
fstulas e ndulos. Essas alteraes so sugestivas de artrite reumatide, artrite
gotosa, osteoartrite, tendinite, bursite, entre outras.
Pele e anexos:
esclerodermia (pele dura, inelstica, com desaparecimento do
pregueamento cutneo nas articulaes interfalangeanas);
leses eritematosas ou eritematoescamosas atrficas, principalmente em
regio malar (sugestivo de lpus eritematoso disseminado);
Sndrome de Raynaud (palidez, seguida de vermelhido e cianose,
comum na esclerodermia, lpus eritematoso disseminado, doena mista
do tecido conjuntivo);
eritema palmar (observado no lpus eritematoso e na molstia
reumtica);
leses descamativas ou exfoliativas podem ser significativas de psorase,
ou Sndrome de Steven-Johnson, se surgir agudamente, acompanhada de
eritema, vesculas e bolhas periorificiais;
pequenas leses eritematosas vesiculosas e com diminutas solues de
continuidade, no raro necrticas, nas polpas dos dedos e nas asas do
nariz, caracterizam as vasculites;
eritema periungueal (no lpus eritematoso sistmico e dermatomiosite);
unhas quebradias e em dedal (no lpus eritematoso disseminado); unhas
em vidro de relgio e dedos em baqueta de tambor (na osteopatia
hipertrfica pnumica);
sinais de cianose (a cianose perifrica aparece em conseqncia da perda
exagerada de oxignio ao nvel da rede capilar; a mista (tipo
central+perifrico), nos casos de insuficincia cardaca congestiva
grave).
 83

A inspeo deve abranger a extenso total de ambos os membros superiores,

em todas as faces, incluindo ainda axilas e espaos interdigitais.

18.2 PALPAO

Pela palpao pode-se determinar a causa do aumento articular, a presena

de pontos hipersensveis ao nvel da linha articular e em outras reas, de tumoraes
(ndulos, ossificaes, neoplasias), aumento da temperatura local, crepitaes em
articulaes ou ossos. Utilizam-se a inspeo e a palpao conjugadas para exame da
pele e anexos, tecido celular subcutneo, musculatura (tnus e trofismo), tendes e
ligamentos, rede vascular, sistema nervoso, estruturas osteoarticulares, forma e tamanho
dos vrios segmentos sseos e pontos dolorosos.
Inicia-se a palpao, no sentido de distal para proximal, utilizando ambas as
mos, passando-se em seguida para o membro contralateral, de proximal para distal,
fazendo-se a anlise acima especificada.

18.2.1 Movimentao

Pela movimentao das articulaes avaliam-se a presena de dor e grau de

impotncia funcional. importante observar a amplitude dos movimentos ou evidenciar
movimentos anormais. O exame deve ser feito de maneira delicada, observando se h
expresso de dor pelo paciente e verificando, se houver, o grau de limitao
movimentao.

Membros Superiores Exame feito com o paciente sentado

Articulaes metacarpofalangeanas (proximais e distais): deve-se realizar a
flexo, seguida pela extenso e rotao, de todas as articulaes
(metacarpofalangeanas, interfalangeana proximal, interfalangeana,
metacarcofalangeana do polegar, interfalangeana do polegar), alm da abduo,
oposio e rotao do polegar.
Punhos: apoiando-se o antebrao do paciente, faz-se a flexo palmar,
dorsiflexo, desvio medial (radial ou aduo), desvio cubital (lateral ou
abduo), e a rotao do punho.
Cotovelos: apoiando-se o cotovelo do paciente com uma das mos e o punho
com a outra, faz-se a flexo e a extenso do cotovelo a ser examinado,
verificando a presena de crepitaes.
Ombros: o examinador deve segurar a mo do paciente utilizando a mo
ipsilateral, e apoiar o cotovelo com outra mo; faz-se ento a abduo (110 a
120), flexo ou elevao anterior (180), extenso ou movimentao para trs
(60) e rotao interna e externa em abduo.

Membros Inferiores Exame feito com o paciente em decbito dorsal

Articulaes metatarsosfalangeanas: faz-se a flexo, extenso e rotao,
analisando se h dificuldade de movimentao ou dor.
 84

Tornozelos: apoiando-se a regio distal posterior da perna do paciente com uma

das mos, e com a outra segurando o p do paciente, realiza-se a inverso,
everso, dorsiflexo e flexo plantar deste membro.
Joelhos: segurando-se o tornozelo do paciente com uma das mos, e apoiando a
outra sobre o joelho do paciente, faz-se o movimento de flexo e de extenso,
verificando a amplitude da movimentao e a possvel existncia de crepitaes.
Articulao do quadril: flete-se a coxa do paciente a 90 em relao ao quadril e
a perna a 90 em relao coxa (j em posio fletida); segura-se a perna pela
poro distal, prximo ao tornozelo, com uma das mos, e com a outra faz-se a
seguinte manobra (para a perna direita) traciona-se lateralmente a poro
distal da coxa, prxima ao joelho, empurrando-se simultaneamente a perna
medialmente; em seguida feito o oposto empurra-se medialmente a coxa e
traciona-se lateralmente a perna, concomitantemente; (para a perna esquerda) a
manobra feita de maneira inversa empurra-se lateralmente a coxa e puxa-se
medialmente a perna, fazendo-se em seguida o oposto.
Com a inspeo, palpao e movimentao, associados histria clnica do
paciente, pode-se ento chegar a um diagnstico da doena do paciente, com certa
segurana. Por exemplo: edema em tecido sinovial em articulaes ou em bainha de
tendes (mais comumente das articulaes das mos (interfalangeanas e
metacarpofalageanas proximais), ps (metatarsofalangeanas), punhos, joelhos, cotovelos
e tornozelos), raramente com rubor, exacerbao aps exerccio fsico ou no perodo da
manh, fraqueza, fadiga, perda de peso e febre baixa; todos esses dados juntos, obtidos
pela anamnese e exame fsico, sugerem um quadro de artrite reumatide.

19 EXAME NEUROLGICO

19.1 FUNES CORTICAIS

As funes corticais refletem a integridade morfolgica e funcional do

crtex cerebral. Elas devem ser avaliadas como um conjunto, durante o exame fsico.
Sero abordadas aqui: conscincia, ateno, cooperao, orientao, memria, fala e
linguagem, gnosias, praxias, julgamento, raciocnio abstrato. Desde j importante
lembrar que todas as funes dependem de um adequado nvel de conscincia. Assim,
se a conscincia estiver alterada, as outras funes tambm se apresentaro alteradas.

19.1.1 Conscincia

A Conscincia pode ser definida como a unidade da vida mental. A partir

dela surgem e se organizam as outras funes corticais. a capacidade de reconhecer a
realidade externa e interna e de responder aos estmulos externos. A partir de cuidadosa
observao do paciente, podemos reconhecer as alteraes do nvel de conscincia:
a. Obnubilao: a capacidade de pensar claramente, perceber, responder e
recordar os estmulos comuns est diferente da habitual. O paciente tende a
 85

cair no sono quando no estimulado. s vezes necessrio falar bem alto ou

toc-lo para que compreenda uma pergunta.
b. Confuso: o paciente apresenta embotamento sensorial, tem dificuldade de
compreenso, desorientao, distrbios das funes associativas, demora para
responder aos estmulos e tem interesse diminudo para o ambiente.
c. Estupor: estado caracterizado pela ausncia ou profunda diminuio de
movimentos espontneos, mutismo, responde a estmulos vigorosos, aps os
quais retorna ao estupor.
d. Coma: a abolio completa da conscincia; o paciente no responde aos
estmulos externos (mesmo dolorosos) e internos (fome, frio, necessidades
fisiolgicas, outros).
e. Hiperalerta: o paciente encontra-se ansioso, com hiperatividade autonmica e
respostas exageradas. Pode ser por causa do uso de drogas (anfetaminas,
cocana), abstinncia (benzodiazepnicos), ou estresse ps-traumtico.
Lembrar que alteraes do nvel da conscincia podem ser secundrias a
vrias causas orgnicas: Insuficincia Heptica (acmulo de amnia), Insuficincia
Renal (acmulo de uria), Insuficincia Respiratria (hipercapnia aumento da taxa de
CO2 no sangue).

19.1.2 Ateno

A ateno pode ser definida como o foco da conscincia. Alm da

observao de como o paciente responde s perguntas, a ateno pode ser testada com
alguns testes simples, como contar de 1 a 7 e solicitar ao paciente que conte na ordem
inversa(7-6-5-4-3-2-1).
A ateno pode estar diminuda, como nos estados depressivos (o paciente
est voltado para suas idias depressivas) ou aumentada (como nos estados manacos,
em que tudo desperta a ateno do paciente, porm ele no consegue se concentrar
sobre um nico ponto).

19.1.3 Cooperao

A Cooperao mostra como o paciente colabora, atendendo s solicitaes

do mdico durante o exame fsico. Pacientes hostis, psicticos ou com rebaixamento do
nvel de conscincia tendem a ser pouco cooperativos. Cabe ao mdico, nestes casos,
construir uma boa relao mdico-paciente, para ganhar confiana por parte do
paciente.

19.1.4 Orientao

Orientao a capacidade de uma pessoa saber quem ela (orientao

autopsquica) e de se situar em tempo e espao (orientao tmporo-espacial). Pela
observao do comportamento do paciente j se pode ter uma idia de sua orientao.
Perguntas adicionais como em que ano estamos?, como o Sr(a). vem at aqui?,
podem ser feitas. A perda da orientao pode ser observada em quadros demenciais
 86

(como na Doena de Alzheimer), quadros depressivos, psicticos, entre outros. H duas

situaes especficas de alteraes da Orientao, que so a Despersonalizao (o
paciente se reconhece como estranho, diferente e se refere na 3 pessoa do singular) e a
Desrealizao (o paciente v lugares conhecidos como estranhos) que merecem ser
lembradas. Elas podem acontecer durante um ataque de pnico ou no conjunto da
Sndrome do Pnico.

19.1.5 Memria

Memria a capacidade de recordar, ou seja, de reviver estados de

conscincia anteriores, de reconhec-los como tais e de localiz-los no tempo e no
espao. Pode ser subdividida, de acordo com o tempo de durao da lembrana em
memrias imediata (para fatos que acabaram de acontecer), recente (fatos ocorridos a
dias ou semanas) e remota (fatos ocorridos a meses ou anos).
A Memria pode ser avaliada durante a entrevista observando a rapidez,
preciso e orientao cronolgica das informaes fornecidas pelo paciente. Testes que
avaliam a Ateno, como o j mencionado de repetir a seqncia numrica de 1-7 em
ordem inversa, tambm so teis para avaliar a Memria Imediata.
Alteraes da Memria (Amnsias) podem ser observadas em quadros
demenciais (como na doena de Alzheimer, em que existe deteriorao das memrias
imediata e recente, com a memria remota preservada). Amnsia um importante efeito
colateral dos benzodiazepnicos (tranqilizantes). Graus variados de perda de memria
podem ser observados em leses diretas ao SNC (Traumatismos Crnioenceflicos,
AVCs).

19.1.6 Fala e Linguagem

Linguagem o conjunto dos sistemas de comunicao com regras definidas

que devem ser empregadas por um emissor para que a mensagem possa ser
compreendida pelo receptor. Assim, a linguagem subdividida em modalidades: oral,
gestual, escrita. Fala a expresso oral da linguagem. Tanto a linguagem quanto a fala
podem ser avaliadas pela observao direta do paciente, ou pedindo ao paciente que
repita o que o mdico disse.
Os distrbios da linguagem so conhecidos como afasias. Existe a Afasia de
expresso (ou de Broca), em que o paciente apresenta uma fala no-fluente, restrita a
poucas slabas ou palavras curtas sem verbos (fala telegrfica). Essa afasia resultante
de leso no lobo frontal do hemisfrio cerebral esquerdo. J na afasia de compreenso
(ou de Wernicke), resultante de leso no lobo temporal esquerdo, o paciente parece no
compreender o que foi dito, com o discurso tendendo prolixidade. As afasias
mais comumente so conseqncia de leso direta ao SNC (Traumatismos
Crnioenceflicos, AVCs).
Existem ainda as dificuldades de articulao da fala (disartrias) ou na
vocalizao (disfonias), em que o aparelho fonador est comprometido, mas as reas do
crtex responsveis pela linguagem preservadas.
 87

19.1.7 Gnosias

Gnosia a capacidade de interpretar as informaes que chegam s reas

corticais associativas especficas para cada modalidade sensorial. Cada tipo de gnosia
(visual, auditiva e somestsica) pode ser avaliada mediante apresentao ao paciente do
estmulo especfico e observao da resposta que ele ir apresentar. Por exemplo, pedir
ao paciente que feche os olhos e apresentar um estmulo sonoro, para avaliar se a
percepo auditiva est preservada. Leses nas reas corticais especficas determinam
agnosia auditiva, visual e somestsica.

19.1.8 Praxias

Praxia a capacidade do indivduo planejar um determinado movimento.

Apraxias, resultantes de leses em reas associativas motoras, se manifestam como
problemas na organizao do movimento (movimentos finos). O paciente, por exemplo,
tem dificuldade em abotoar uma camisa, amarrar o cadaro dos sapatos, pentear o
cabelo, embora a funo motora esteja preservada.

19.1.9 Julgamento

Julgamento se refere capacidade do paciente em julgar os eventos ao redor.

Pode-se avaliar a capacidade do paciente em julgar pela observao durante o exame
mental. O julgamento est comprometido nos estados psicticos, em que existe a perda
do contato com a realidade, com a presena concomitante de delrios (alteraes do
contedo do pensamento: falsas e inabalveis crenas por parte do paciente, que no
podem ser mudadas por argumentaes lgicas).

19.1.10 Raciocnio Abstrato

O Raciocnio Abstrato uma das funes mais complexas do crtex

cerebral. a capacidade de resolver problemas compostos por smbolos abstratos,
baseado em:
a. identificar os elementos de uma tarefa ou problema;
b. retirar concluses lgicas da informao fornecida e processada;
c. compreender a sua formulao;
d. conceber formas alternativas de resoluo;
e. avaliar as diferentes alternativas de resoluo;
f. avaliar a adequao da resposta dada ao problema, considerando a
especificidade da situao e suas conseqncias.
Pode-se avaliar o raciocnio abstrato com testes que exijam clculos e
associaes e pela observao do paciente. O raciocnio abstrato poder estar
comprometido nas leses do crtex por traumas e AVCs ou na vigncia de Retardo
Mental.

19.2 FUNO MOTORA

 88

19.2.1 Tnus

Pode ser considerado como estado de tenso constante a que esto

submetidos os msculos, tanto em repouso (tnus de postura) como em movimento
(tnus de ao). (Porto)
Tcnicas utilizadas
a. Inspeo: Na inspeo consegue-se notar flacidez da musculatura,
quando essa acentuada, atravs pela modificao da forma esperada da
musculatura pela ao da gravidade.
b. Palpao: Na palpao de massas musculares deve ser avaliada a
consistncia muscular.
c. Movimentao Passiva: Imprime-se uma movimentao natural de
flexo e extenso sobre os membros, e observando-se o grau de
resistncia movimentao (passividade) e o grau de extensibilidade da
musculatura, que podem estar aumentado ou diminudo.
Em casos de diminuio do tnus (hipotonia) ou aumento (hipertonia) deve-
se registrar a intensidade e regio em que foi observada.
Exemplos de Alterao:
a. Hipotonia: Observa-se o achatamento das massas musculares no plano
do leito, consistncia muscular diminuda, passividade e extensibilidade
aumentadas. A hipotonia encontrada nas leses do cerebelo, no coma
profundo, no estado de choque do sistema nervoso central, nas leses das
vias da sensibilidade proprioceptiva consciente, das pontas anteriores da
medula, dos nervos, na coria aguda e em algumas encefalopatias.
b. Hipertonia: Encontra-se consistncia muscular aumentada, passividade
e extensibilidade diminudas. Est presente nas leses de via motora
piramidal (a hipertonia nesse caso denominada espasticidade,
caracterizada por atingir globalmente os msculos, mas com predomnio
dos extensores dos membros inferiores e flexores dos membros
superiores, e por ser elstica, havendo retorno posio inicial de um
segmento do corpo quando se interrompe o movimento passivo de
extenso) e extrapiramidal (denominada rigidez, acomete igualmente
toda a musculatura, apresenta tambm resistncia constante a
movimentao passiva).

19.2.2 Trofismo

denominado trofismo muscular o desenvolvimento do msculo em massa e

volume.
Tcnica utilizada:
Inspeo esttica: Pesquisa-se o trofismo muscular. Determina-se se a
musculatura tem padro normal (eutrfico), reduo do tamanho ou do volume do
msculo (atrfico) ou msculos aumentados de volume (hipertrficos). Se houver
 89

alteraes musculares, deve-se determinar a localizao, a extenso, a distribuio e a

intensidade.
Exemplos de alteraes:
Vtimas de poliomielite apresentam sinais e sintomas de destruio neuronal
ao nvel do corno anterior da medula, resultando em paralisias flcidas, arreflexias e
obviamente com sensibilidades normais. Quase sempre os dficits so assimtricos e
invariavelmente estveis.
Miopatias diversas, maioria das quais genticamente herdadas, costumam
cursar com atrofia muscular generosa, acometendo principalmente os msculos
proximais.
Polineuropatias perifricas esto frequentemente associadas com distrbios
trficos diversos; entretanto, o grau de atrofia ser diminuto quando comparado queles
sofredores de doenas que afetem os neurnios motores inferiores. Diabetes mellitus e
alcoolismo crnico so suas principais causas.

Atrofia

Mo de uma mulher de 40 anos de Mo de uma mulher com 84 anos de

idade Idade

19.2.3 Fora

Deve ser feita de forma a testar os movimentos de todos os segmentos. As

manobras realizadas visam graduar a fora em cada msculo ou grupo muscular. A
graduao da fora muscular feita pela escala de 0 a 5 do Medical Research Council of
Great Britain:

Grau Caracterstica % em relao ao normal

0 No existe contrao muscular (sem movimento) 0
 90

1 Existe contrao perceptvel, sem haver movimento 0-10

2 Msculo capaz de se movimentar quando a 11-25
gravidade eliminada
3 Msculo capaz de se movimentar contra a 26-50
gravidade, porm no contra resistncia
4 Msculo capaz de se movimentar contra algum 51-75
grau de resistncia
5 Fora muscular normal 76-100

Tcnica Utilizada:
Movimentao ativa: Inmeras manobras foram descritas para testar a fora
de grupos musculares e at de msculos especficos. Quando necessrio, importante
que se pesquise detalhadamente a fora da musculatura envolvida na queixa do
paciente. Do contrrio, manobras simples podero nos dar uma avaliao imediata da
necessidade de aprofundar a investigao atravs de um exame mais completo. De
forma rotineira, msculos flexores e extensores dos braos, mos, pernas e ps so
testados em poucos segundos, atravs de movimentos de puxar e empurrar contra a
mo do examinador. Grupos musculares maiores, como os da cintura escapular, podem
ser tambm testados da mesma forma. importante comparar a fora do paciente em
relao ao que se espera daquele grupamento muscular e no comparar a fora em
relao do examinador. Alteraes da fora muscular so geralmente descritas como
paresias.
Exemplos de Alteraes
Pacientes que sofreram AVC podem apresentar hemiparesias em membros
contralateral ao hemisfrio cerebral afetado, dependendo da extenso do dano. Pacientes
vtimas de trauma com leso da medula espinhal podem ter paraplegia ou tetraplegia,
dependendo do nvel em que a leso ocorreu.

19.2.4 Coordenao

A coordenao do movimento muscular pressupe o funcionamento

integrado de quatro reas do sistema nervoso:
1. O sistema motor, responsvel pela fora muscular;
2. O sistema cerebelar, para os movimentos rtmicos e a estabilidade da postura;
3. O sistema vestibular, para o equilbrio e a coordenao entre movimentos
oculares, da cabea e do corpo;
4. O sistema sensorial, para o sentido de posio (propriocepo);

Para avaliar a coordenao, preciso observar o desempenho do paciente nas

seguintes reas:
a. Movimentos rpidos e alternos: so denominados diadococinesia, avaliada pela
prova das mos alternas (bater o dorso e a palma das mos sobre as coxas, de
forma alternada). H eudiadococinesia (realizao normal), disdiadococinesia
(dificuldade) e adiadococinesia (incapacidade).
 91

b. Movimentos ponto a ponto: so realizadas as provas ndex-nariz, ndex-nariz-

ndex e calcanhar-joelho. Metria a medida e a direo geral do movimento;
eumetria a correta realizao dos movimentos; e dismetria, a dificuldade dessa
realizao. Deve constar no relatrio se havia dficit de fora muscular que
prejudicou o exame de coordenao.
c. Marcha: Solicitar ao paciente que ande em linha reta com os dedos de um p
tocando o calcanhar de outro; caminhar nas pontas dos ps, e, em seguida,
apoiado apenas nos calcanhares; saltar no mesmo lugar usando um p de cada
vez; inclinar discretamente o joelho, primeiro de uma perna e depois da outra; e
levantar-se da posio sentada sem os braos e suba numa escada de trs
degraus. A marcha sem coordenao, cambaleante e instvel denominada
atxica.

19.2.5 Reflexos

19.2.5.1 Superficiais

Cutneo-abdominais e cutneo-plantares so os reflexos superficiais ou

exteroceptivos pesquisados:
a. Cutneo-abdominal: testado atravs de estimulao cutnea leve e brusca,
aplicada nas regies laterais, superior (T8 a T10) e inferior (T10 a T12).
Observa-se contrao da musculatura abdominal e desvio do umbigo no sentido
do estmulo. A obesidade pode mascarar este reflexo.
b. Cutneo-plantar (L5, S1): avaliado percorrendo a face lateral da sola do p
(com o abaixador de lngua, por exemplo), desde o calcanhar at a concavidade
posterior ao hlux. Normalmente, os artelhos respondem com uma flexo. Sinal
de Babinski positivo a dorsiflexo do hlux frequentemente acompanhada do
afastamento dos demais artelhos. Costuma indicar leso do SNC no trato
crtico-espinhal.

19.2.5.2 Profundos

Bicipitais, tricipitais, estilorradiais, patelares e aquileus so os principais

reflexos profundos ou proprioceptivos. Outros reflexos so testados apenas quando
forem relevantes.
a. Bicipital (avalia razes C5 e C6): Golpear com um martelo de reflexo,
diretamente sobre o dedo do examinador que est posicionado sobre o tendo
bicipital. Observar flexo do cotovelo e contrao do msculo bicipital.
b. Tricipital (C6 e C7): Flexionar o brao do paciente na altura do cotovelo e
golpear o tendo tricipital logo acima do cotovelo. Observar contrao do trceps
e extenso do cotovelo.
c. Estilorradial (C5 e C6): Percutir o rdio cerca de dois a cinco centmetros acima
do punho. Observar flexo e supinao do antebrao.
d. Patelar (L2, L3 e L4): Percutir bruscamente o tendo patelar (paciente com as
pernas fletidas). Observar contrao do quadrceps e extenso do joelho.
 92

e. Aquileu (basicamente S1): Percutir o tendo calcneo (paciente sentado),

realizando dorsiflexo do p na altura do tornozelo. Verificar e palpar a flexo
plantar na altura do tornozelo e observar a velocidade de relaxamento aps a
contrao muscular.

19.2.5.3 Movimentos involuntrios

Quando o atendimento de um paciente portador de movimentos

involuntrios, a meta inicial classificar acuradamente os movimentos atravs de suas
caractersticas clnicas. Isto inclui a poro do corpo envolvida com o movimento, a
freqncia e o ritmo do movimento, bem como sua relao com postura, atividade,
fadiga, ou outros fatores. Tipos de movimentos involuntrios:
a. Tremores: So movimentos oscilatrios relativamente rtmicos, que podem ser
subdivididos em trs grupos: de repouso (estticos), posturais e de inteno. Os
tremores de repouso diminuem ou desaparecem durante movimentos
voluntrios, por exemplo, o tremor do parkinsonismo. Os tremores posturais
aparecem quando a parte afetada mantida numa mesma postura, por exemplo,
ansiedade, hipotireoidismo, cansao e tremor essencial benigno. Por fim, os
tremores de inteno esto ausentes em repouso, surgem com atividade e
costumam piorar quando o alvo fica prximo, por exemplo, na esclerose
mltipla.
b. Tiques: So movimentos breves, repetitivos, estereotipados e coordenados, que
ocorrem em intervalos regulares. Por exemplo, piscadelas, caretas e o ato de
encolher os ombros de forma repetitiva. As causas incluem a sndrome de
Tourette e medicamentos como a fenotiazina e as anfetaminas.
c. Coria: So movimentos breves, rpidos, bruscos, irregulares e imprevisveis.
Ocorrem em repouso ou interrompem movimentos coordenados normais. Ao
contrrio dos tiques, dificilmente se repetem. Causas: Coria de Sydenham e
doena de Huntington.
d. Atetose: So movimentos mais lentos e contorcivos que os movimentos
coreiformes, alm de apresentarem maior amplitude. Associa-se com freqncia
espasticidade, por exemplo, na paralisia cerebral.
e. Distonia: So movimentos similares aos atetides, mas envolvendo pores mais
amplas do corpo, inclusive tronco. Podem resultar em posturas grotescas e
distorcidas. So exemplos a distonia de toro primria, torcicolo espasmdico e
uso de medicamentos como fenotiazinas.

19.2.5.4 Equilbrio e marcha

A anlise do equilbrio dinmico (marcha) a observao da maneira

como um paciente se locomove, em que possvel, em alguns casos, identificar certas
afeces neurolgicas ou suspeitar de algum diagnstico sindrmico. Qualquer
distrbio da marcha uni ou bilateral denomina-se disbasia.
Os princiais tipos de disbasia so:
 93

a) Marcha ceifante (ou helicpode): membro superior com a articulao do

cotovelo fletida a 90 e brao junto ao corpo, mantendo os punhos cerrado;
membro inferior ipsilateral (do mesmo lado) espstico (rgido), sendo que o
joelho no flexiona.; com isso a perna se arrasta pelo cho descrevendo
semicrculos, muito observado em pacientes hemiplgicos, devido a acidente
vascular enceflico;
b) Marcha Parkinsoniana: paciente perde o movimento automtico dos braos,
cabea inclinada para frente, passos midos e rpidos, se locomovendo como se
fosse um bloco, buscando seu centro de gravidade, caracterstico da doena de
Parkinson;

c) Marcha tabtica: paciente mantm olhar fixo no cho, e levanta abruptamente os

membros superiores; marcha piora com os olhos fechados, e indica perda da
propriocepo por leso do cordo posterior da medula;
d) Marcha claudicante: paciente manca para um dos lados, causada por
insuficincia arterial perifrica, estando associada ento dor ao percorrer
determinada distncia, que cessa ao parar de caminhar;
e) Marcha em tesoura: os dois membros inferiores esto enrijecidos e espsticos,
permanecendo semifletidos, os ps se arrastam e as pernas se cruzam uma na
frente da outra, tpico de paralisia cerebral espsticas.
 94

No existem manobras especificas para avaliar as disbasias, devendo ser

feita a atenta observao da marcha do paciente. Entretanto, o equilbrio esttico pode
ser avaliado pela Prova de Romberg, em que pede-se para o paciente ficar parado de p
com os ps juntos, olhando para frente e, em seguida, pede-se para que feche os olhos.
Avalia-se a existncia de tendncia queda, para qual ou quais lado(s) e sua relao
com a viso (olhos abertos ou fechados). As causas de provas de Romberg positivas so
leso das vias de sensibilidade proprioceptiva, alteraes do aparelho vestibular,
neurolues (ou neurosfilis).
PROVA DE ROMBERG NEGATIVA: nada se observa, apenas algumas
oscilaes do corpo.
PROVA DE ROMBERG POSITIVA: paciente apresenta tendncia
queda; no Romberg vestibular, a tendncia queda sempre para o
mesmo lado (lado do labirinto hipofuncionante), no cordonal
(neurosfilis) em qualquer direo, se for logo aps interromper a viso
indica leso das vias de sensibilidade proprioceptiva. O Romberg
vestibular pode sensibilizar-se atravs de mudanas de posio da
cabea, o que modificar as informaes dos canais semicirculares.

19.3 SENSIBILIDADE

O estudo da sensibilidade deve ser feito visando o reconhecimento de

anormalidades do complexo sistema de recebimento e interpretao dos estmulos
externos. Este estudo semiolgico visa, portanto, avaliar os receptores de estmulos, as
vias condutoras e os centros processadores no encfalo. importante que se tenha em
mente, antes de qualquer exame para sensibilidade, que esta se encontra intimamente
ligada com as vias motoras e junto destas formam o arco reflexo, que a unidade
antomo-funcional do sistema nervoso. Devido a esta caracterstica, e tambm devido a
outras especificaes anatmicas, no existe meio de se examinar os diversos tipos de
sensibilidade isoladamente; fato que sempre deve ser levado em conta na hora do
exame. Dentre as vrias classificaes possveis para a sensibilidade, apresenta-se no
quadro 19.3.1 a de melhor orientao semiolgica.
 95

Queixasdo
SUBJETIVA
paciente

OLFAO

VISO

SENSIBILIDADE ESPECIAL

GUSTAO

AUDIO

TTIL
OBJETIVA

SUPERFICIAL DOLOROSA

TRMICA

GERAL
VIBRATRIA

PRESSO

PROFUNDA
CINTICO
Quadro 19.3.1: Diviso fisiolgica da funo POSTURAL

sensitiva. A diviso apresentada didtica. DOLOROSA

A sensibilidade dos sentidos, objetiva especial, deve ser testada junto com os
respectivos pares cranianos. J a sensibilidade objetiva geral requer propedutica
especializada e tcnica individualizada. Antes de se iniciar o exame importante ter em
mente algumas caractersticas fisiolgicas que seguem:
a. Fibras mais calibrosas e profundas, em geral, transmitem impresses de
modificaes posturais, vibrao, e ttil epicrtica ou discriminativa
b. Fibras mais finas e superficiais, em geral, transmitem impresses de ttil
grosseiro ou protoptico, de presso, dor, temperatura.

19.3.1 Superficial (ttil, trmica e dolorosa)

Pesquisa-se a sensibilidade ttil, trmica e dolorosa, em que a ltima tem

sido cada vez menos utilizada na propedutica moderna.
A sensibilidade ttil avaliada com um pedao de algodo ou um pequeno
pincel de cerdas macias, solicitando ao paciente que fique sentado com roupas sumrias
e de olhos fechados. O ambiente deve ser agradvel, com temperatura adequada, sem
 96

rudos e deve-se sempre informar ao paciente o procedimento a ser realizado,

explicando o mtodo do exame. importante que o exame seja rpido e objetivo para
que a ateno do paciente no disperse, j que necessrio sua concentrao na
colaborao com o exame. Assim, deve-se com o algodo ou o pincel, tocar levemente a
pele do paciente, perguntando-se em seguida:
a. Est sentindo alguma coisa?
b. O que o Sr./Sra. est sentindo?
c. Em que parte do corpo o Sr./Sra. est sentindo?
Respondidas estas perguntas, retira-se o estmulo (algodo/pincel) e
novamente se inquere-se as 3 perguntas acima e compara-se os estmulos em reas
homlogas contra-laterais e segmentos mais distais ou proximais da mesma regio. O
exame normal apresentar o paciente discriminando corretamente o local do estmulo,
sua presena ou ausncia, sentindo-o igualmente nas reas homlogas e no o referindo
em outra posio do corpo. As alteraes podem ser de 3 nveis e devem ser assim
descritas no relatrio mdico: anestesia (ausncia da sensibilidade), hipoestesia
(diminuio da sensibilidade) e hiperestesia (aumento da sensibilidade).
A sensibilidade trmica deve ser pesquisada, quando possvel, fazendo uso
de 2 tubos de ensaio lacrados, um com gua gelada e outro com gua na temperatura um
pouco acima da corporal, aproximadamente 45C. Procede-se o exame exatamente
como a avaliao da sensibilidade ttil, mas ao invs do algodo, toca-se a pele do
paciente em determinada regio com tubos de ensaio e pergunta-se as mesmas questes
acima. O exame normal envolve perfeito reconhecimento por parte do paciente da
presena ou ausncia do tubo, qual quente e qual frio, sem discrepncias na
sensibilidade em reas homlogas e sem referimento de diferentes temperaturas em
outras reas do corpo fora da que recebera o estimulo. As alteraes so as mesmas da
sensibilidade ttil: anestesia, hipoestesia e hiperestesia.
O exame de sensibilidade dolorosa proscrito na maioria dos casos
atualmente, j que no h evidncias suficientes da sua validade diagnstica quando j
foi realizado o exame de sensibilidade superficial ttil e trmica. Em situaes especiais,
de algumas doenas em estgio avanado, o exame de sensibilidade dolorosa pode ser
feito, usando-se um estilete de fio rombo. No se deve fazer uso de instrumentos que
possam machucar ou lesionar o paciente. O exame prossegue igual ao exame de
sensibilidade ttil com o algodo, apenas substituindo-se o algodo pelo estilete. O
exame normal e as alteraes tambm seguem o padro j apresentado na sensibilidade
ttil.
Os locais de exame de sensibilidade superficial fica a critrio do mdico o
local de exame de sensibilidade superficial, mas algumas regies tm preferncia:
a. Face (tero superior, mdio e inferior);
b. Membros superiores (antebrao e dorso da mo);
c. Membros inferiores (perna e dorso do p).

19.3.2 Profunda (vibratria e sensoposio)

Pesquisa-se sensao vibratria, de presso e cintico-postural.

 97

A sensibilidade vibratria pesquisada com um diapaso colocado sobre

salincias sseas (processo mastide na cabea, processo estilide do rdio no punho,
olcrano e epicndilo medial no cotovelo, patela no joelho e malolo medial ou lateral
no tornozelo). No exame normal o paciente refere sensao vibratria no local onde o
diapaso foi colocado. No relatrio deve-se, portanto, anotar somente o estado anormal,
ou seja, abolio da sensibilidade vibratria.
A barestesia, ou sensibilidade de presso, deve ser testada com a mo ou os
dedos, nos mesmos locais testados para sensibilidade ttil superficial. Deve-se lembrar
de preferencialmente no comprimir locais sseos, mas sim regies de massa muscular.
O exame cintico-postural pesquisado em qualquer extremidade do corpo,
podendo-se testar desde segmentos mais especficos como os dedos, como mais
abrangentes como o membro superior inteiro. O exame mais simples envolve o hlux, o
polegar, o p e a mo. Para se examinar a sensibilidade postural, desloca-se suavemente
o segmento do corpo em vrias direes, fixando-o em uma determinada posio para
que o paciente reconhea essa posio. A confiabilidade semiolgica e os erros de
interpretao por parte do paciente, dependem do mdico, o qual deve mostrar antes de
comear o exame qual a resposta que cabe a cada uma das posies testadas e
perguntadas durante o exame. O normal que o paciente reconhea em qual posio o
segmento est e o exame anormal deve ser descrito como abolio de senso-posio ou
sensocepo postural ou ainda sensibilidade cintico-postural

19.4 SINAIS MENINGORADICULARES

19.4.1 Rigidez da nuca

Com o paciente em decbito dorsal, o examinador coloca uma das mos na

regio occiptal e, suavemente, tenta fletir a cabea do paciente. O normal observar
movimento fcil e amplo (nuca livre). Na alterao pode-se verificar resistncia, defesa
ou rigidez da nuca (freqentemente encontrado na meningite e na hemorragia
subaracnidea).

19.4.2 Prova de Brudzinski

Com o paciente em decbito dorsal e membros estendidos, o examinador

coloca uma das mos sobre o trax e com a outra executa a flexo da cabea. Se ocorrer
flexo involuntria dos membros inferiores, a prova positiva.
 98

Prova de Brudzinski

19.4.3 Prova de Lasgue

Com o paciente em decbito dorsal e membros estendidos, o examinador

flete um dos membros inferiores, estendido. Se o paciente sentir dor na face posterior do
membro examinado a prova ser positiva.

Prova de Lasgue

19.4.4 Prova de Kernig

Com o paciente em decbito dorsal, realiza-se a extenso da perna, com a

coxa fletida em ngulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa. Se o paciente sentir dor
ao longo do trajeto do nervo citico a prova ser positiva.
 99

Prova de Kernig

19.4.5 Meningite

A meningite a inflamao das meninges, membranas que envolvem o

crebro e a medula espinhal. Sua causa mais comum infecciosa (bactrias, vrus);
entretanto, alguns agentes qumicos e mesmo clulas tumorais tambm podero
provocar meningite. A meningite meningoccica, causada pelo meningococo
(Streptococcus meningitidis), comea como uma infeco da nasofaringe ou das tonsilas
e seguida por septicemia (presena do microrganismo no sangue), a qual atinge as
meninges do crebro e a regio superior da medula.
Incialmente, os sintomas resultam da infeco e mais tardiamente do
aumento na presso intracraniana. Abaixo esto relacionados os principais sintomas da
meningite meningoccica:
Dor de cabea alta;
Febres e vmitos;
Cefalia, irritabilidade, confuso, delrio e convulses;
Rigidez da nuca, ombro ou das costas;
Aparecimento de petquias (geralmente nas pernas), podendo evoluir at
grandes leses equimticas ou purpricas;
Resistncia flexo do pescoo.

20 GENITLIA FEMININA

20.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA

O aparelho genital feminino composto por:

 100

a. rgos genitais externos: monte pbico, lbios maiores, lbios menores,

estruturas erteis e glndulas vestibulares.
b. rgos genitais internos: ovrios, tubas uterinas, tero e vagina.

20.1.1 rgos Genitais Externos

Os rgos genitais externos femininos, no conjunto, tambm so chamados

de pudendo feminino ou vulva (Fig. 1).

20.1.1.1 Monte Pbico ou Monte do Pbis

uma elevao mediana, localizada anteriormente snfise pbica e

composta por tecido adiposo. Aps a puberdade apresenta plos espessos que se
dispem na forma de tringulo invertido.

20.1.1.2 Lbios Maiores

So estruturas alongadas sob a forma de duas pregas cutneas. Nos lbios

maiores h a rima do pudendo, que uma fenda delimitada por essas pregas.
Apresentam-se cobertos por plos e com bastante pigmentao aps a puberdade. As
faces internas dos lbios maiores so lisas e sem plos.

20.1.1.3 Lbios Menores

So duas pregas cutneas pequenas, localizadas medialmente aos lbios

maiores. Os lbios menores se fundem na regio mais anterior. O espao entre essas
pequenas pregas chama-se vestbulo da vagina. No vestbulo da vagina encontram-se o
stio externo da uretra, stio da vagina e orifcios dos ductos das glndulas vestibulares.
Convm ressaltar que a pele que recobre esses lbios lisa, mida e vermelha.

20.1.1.4 Glndulas Vestibulares Maiores

As glndulas vestibulares maiores so em nmero de duas, dispostas

profundamente, abrindo seus ductos nas proximidades do vestbulo da vagina. Essas
glndulas secretam um muco durante a relao sexual que tem por funo lubrificar a
poro inferior da vagina. So tambm conhecidas como glndulas de Bartholin.

20.1.1.5 Glndulas Vestibulares Menores

As glndulas vestibulares menores apresentam-se em nmero varivel. Seus

ductos desembocam na regio do vestbulo da vagina. As glndulas, de modo geral,
produzem secreo no incio da cpula para que as estruturas tornem-se midas e
propcias relao sexual.

20.1.1.6 Estruturas Erteis

 101

Como estruturas erteis femininas, h o clitris, que apresenta duas

extremidades fixadas ao squio e ao pbis, os ramos do clitris. Os ramos do clitris
unem-se para formar o corpo do clitris, que por sua vez estende-se e forma a glande do
clitris. interessante salientar que somente a glande do clitris visvel. Ela est
localizada na regio de fuso dos lbios menores. Essa estrutura muito sensvel e est
ligada excitabilidade sexual feminina.
Outra estrutura ertil o bulbo do vestbulo, que composto por duas massas
de tecido ertil, alongadas e dispostas como uma ferradura ao redor do stio da vagina,
porm, no so visveis, pois so recobertas pelos msculos bulbo-esponjosos. Quando
essa estrutura est preenchida por sangue, dilata-se gerando maior contato entre o pnis
e o orifcio da vagina.

Figura 1. Vulva

20.1.2 rgos Genitais Internos (Fig. 2)

20.1.2.1 Vagina

o rgo feminino da cpula e uma via para a menstruao, e permite a

passagem do feto no parto. A vagina comunica-se superiormente com a cavidade uterina
atravs do stio do tero e inferiormente abre-se no vestbulo da vagina atravs do stio
da vagina, o que possibilita sua comunicao com o meio externo. Nas mulheres
virgens, o stio da vagina parcialmente fechado pelo hmen, que uma membrana
pouco espessa de tecido conjuntivo, forrada por mucosa interna e externamente, alm de
 102

possuir pequena vascularizao. Sua abertura em forma de meia-lua. As carnculas

himenais so os restos de fragmentos aps a ruptura do hmen. H ainda uma estrutura
denominada frnice da vagina, que uma parte em contato com a regio do colo do
tero. Cabe ressaltar que nessa regio pode haver alojamento de espermatozides.

20.1.2.2 tero

O tero apresenta a forma de pra invertida, mas pode ter sua forma variada,
assim como o tamanho, posio e a estrutura, subdividido em:
Fundo: regio acima dos stios das tubas uterinas;
Corpo: regio que se comunica de cada lado com as tubas
uterinas atravs dos stios das tubas uterinas;
Istmo: regio estreita e curta, inferior ao corpo do tero;
Crvix ou colo do tero: regio que faz projeo na vagina
comunicando-se com ela atravs do stio externo do tero.
O tero tambm apresenta trs camadas:
Endomtrio ou interna: sofre modificaes com a fase do ciclo
menstrual para preparar-se para a nidao.
Miomtrio ou mdia: camada constituda por fibras musculares
lisas; tambm a camada mais espessa, sendo responsvel pelas
contraes (devido ao msculo liso);
Perimtrio ou externa: constituda pelo peritnio, envolve
externamente o tero.

20.1.2.3 Tubas Uterinas

So as estruturas responsveis pelo transporte dos vulos do ovrio para a

cavidade do tero. Essas estruturas esto includas na borda superior do ligamento largo
do tero, localizando-se entre a bexiga e o reto. As tubas uterinas so subdivididas em
quatro partes:
Uterina: na parede do tero;
Istmo: parte estreita sucessiva parte uterina;
Ampola: parte pouco mais dilatada, onde geralmente ocorre a
fecundao;
Infundbulo: estrutura em forma de funil, onde h o stio
abdominal da tuba. Possui tambm as fmbrias (franjas
irregulares) que auxiliam na captao do vulo.

20.1.2.4 Ovrios

Os ovrios localizam-se na cavidade plvica entre a bexiga e o reto, na

escavao reto-uterina. Esses rgos produzem os vulos e tambm hormnios, que por
sua vez controlam o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios e atuam sobre
o tero nos mecanismos de implantao do vulo fecundado e incio do
desenvolvimento do embrio. Os ovrios fixam-se pelo mesovrio face posterior do
 103

ligamento largo do tero, porm, esses rgos no so revestidos pelo peritnio. So

rgos que, antes da primeira ovulao (expulso do vulo pela superfcie do ovrio),
apresentam-se lisos e rosados, mas aps isso, tornam-se branco-acinzentados e rugosos;
isso ocorre decorrente das cicatrizes deixadas pelas consecutivas ovulaes. Os ovrios
tambm tendem a diminuir de tamanho na fase senil.

Figura 2. rgos genitais internos

20.2 EXAME FSICO

O exame dos rgos genitais femininos feito atravs da inspeo, palpao,

percusso e ausculta, sendo que as duas ltimas tcnicas do poucos informes, exceto na
presena de gravidez.
Muitos estudantes sentem desconforto ao examinar a genitlia de outra
pessoa e, da mesma maneira, a paciente frequentemente est ansiosa e constrangida. Por
isso, procure sempre explicar as etapas do exame, cobrir a genitlia com lenol
adequado e evite movimentos bruscos. Alm disso, a paciente deve estar com a bexiga
urinria vazia e o examinador deve sempre usar luvas. indispensvel a presena de
uma enfermeira ou auxiliar durante o exame, para que a paciente se sinta segura e
tambm para proteo legal do mdico, independentemente do sexo do examinador.
O posicionamento correto da paciente fundamental para o sucesso do
exame ginecolgico. usada a posio de litotomia (paciente deitada na beira posterior
da maca, com as coxas fletidas e abduzidas) (Fig. 3).
 104

Figura 3. Posio de litotomia.

20.2.1 Inspeo da Genitlia Externa

Afaste os grandes e pequenos lbios para visualizar o sulco interlabial, alm

de avaliar a pilificao. Examine tambm a regio perineal e peri-anal. Observar se
existe alguma inflamao, ulcerao, verruga, corrimento ou edema. Se houver alguma
leso, palpe-a.

20.2.1.1 Exame Especular

Destina-se ao exame da genitlia interna. Deve-se evit-lo em pacientes

virgens. O espculo ideal o menor possvel, mas suficiente para permitir visualizao
adequada. Em geral, usa-se um Pederson regular (Fig. 4.4). O espculo composto por
duas lminas, um cabo e uma borboleta, que serve para abrir e fechar as lminas. Como
a vagina uma cavidade virtual, a funo do espculo descolabar suas paredes para
permitir a visualizao do colo uterino. O espculo deve ser colocado com as lminas
fechadas, direcionado para baixo, no sentido antero-posterior, levemente oblquo para
evitar que pressione a uretra ou o clitris (Fig. 5). Aps a primeira poro inserida, o
espculo deve ser um pouco aberto e inserido o restante ao mesmo tempo em que
girado at a posio ltero-lateral (Fig. 6). Nesse momento somente que se deve abrir
completamente o espculo (Fig. 7).

1: Graves extra longo;

2: Graves regular;

3: Pederson extra longo;

Figura 4. Tipos de espculos vaginais.

 105

Figura 5. Colocao do espculo.

NGULO DE ENTRADA NGULO NA INSERO COMPLETA

Figura 6. Posio do espculo.

Figura 7. Colocao e Abertura do espculo.

 106

20.2.1.2 Inspeo do colo uterino

Na inspeo do colo e do orifcio cervical externo, observe a colorao,

posio e se h presena de ulcerao, ndulos, massas, sangramento ou corrimento. O
muco cervical normal cristalino (em gua de rocha); podendo estar turvo (sugere
infeco por Chlamydia) ou purulento (sugere gonococo). Deve-se identificar a zona de
transformao, que a rea entre o epitlio escamoso original e o epitlio colunar onde
podem ser identificadas diversas alteraes (Fig. 8).

Figura 8. Colo uterino.

20.2.1.3 Coleta do Preventivo (Papanicolau)

O principal objetivo a coleta de clulas para anlise citolgica procura de

alteraes neoplsicas ou pr-neoplsicas. Por esse motivo, esse exame tambm
chamado de citologia onctica.
1. Colhe-se material da zona de transformao com a esptula de Ayres:
girar 360 com a extremidade mais comprida no orifcio cervical e fazer
o esfregao numa lmina (Fig. 9);
2. Coleta no canal endocervical: girar a escovinha 360 e fazer o esfregao
(Fig. 9)
3. A lmina deve ser fixada em lcool-ter em, no mximo, 20 segundos e
enviada ao laboratrio.

Figura 9. Coleta do Preventivo.

 107

20.2.1.4 Coleta de Secreo Vaginal e Inspeo Vaginal

Observe as caractersticas da secreo vaginal (aspecto, cor, presena de

bolhas) e colete-a do frnice posterior (fundo de saco de Douglas) para exame a fresco
ao microscpio ptico.
Retire o espculo fechando-o progressiva e lentamente, enquanto observa as
paredes vaginais quanto colorao e presena de inflamao, ulceraes, massas ou
corrimentos. Evite fechar o espculo bruscamente para evitar o pinamento da mucosa
vaginal.

20.2.2 Toque Bimanual

Lubrifique os dedos indicador e mdio e, em posio em p, insira-os na

vagina, exercendo presso posterior inicialmente. O dedo polegar deve estar abduzido e
os demais fletidos. Observe se h qualquer nodulao ou sensibilidade na parede
vaginal, inclusive na regio uretral e vesical. Palpe o colo uterino, observando sua
posio, forma, consistncia, regularidade, mobilidade e sensibilidade. Palpe os frnices
vaginais.
Na palpao do tero, posicione sua outra mo no abdome da paciente, entre
o umbigo e a snfise pbica. Enquanto eleva o colo com uma mo, palpe o tero com a
outra, observando o tamanho, forma, consistncia, mobilidade, sensibilidade e presena
de massas (Fig. 10).

Figura 10. Toque Bimanual.

20.2.3 Toque Retovaginal

Lubrifique a luva novamente, se necessrio. Introduza seu dedo indicador na

vagina e o dedo mdio no reto. Oriente a paciente quanto ao possvel desconforto do
exame. Repita as manobras de palpao bimanual, observando principalmente a regio
 108

posterior ao colo (Fig. 11). Com esse exame possvel palpar adequadamente um tero
retrovertido. Na prtica, apenas realizado quando h suspeita de neoplasia plvica.

Figura 11. Toque retovaginal.

21 GENITLIA MASCULINA

21.1 NOES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA

21.1.1 rgos Genitais Externos

21.1.1.1 Pnis

Compreende uma parte fixa, denominada raiz do pnis, composta pelos

ramos e bulbo do pnis, msculos isquiocavernoso e bulboesponjoso; e uma parte livre,
chamada corpo do pnis, tambm constituda por estruturas alongadas de tecido ertil
 109

(corpos cavernosos e corpo esponjoso). O corpo esponjoso aloja-se na parte inferior dos
corpos cavernosos e atravessado em toda sua extenso pela uretra. Prximo
extremidade do pnis, o corpo esponjoso forma um alargamento cnico que vai
constituir a glande. A margem da glande projeta-se alm das extremidades dos corpos
cavernosos, formando a coroa da glande, separada do corpo do pnis pelo sulco
balanoprepucial. Na superfcie uretral encontra-se o frnulo do prepcio.
O pnis suprido principalmente pelos ramos das artrias pudendas internas
(aa. dorsais, aa. profundas e aa. do bulbo do pnis); a drenagem venosa mediada pela
veia dorsal, a qual drena o sangue para o plexo prosttico. Os nervos penianos
originam-se do 2, 3 e 4 nervos sacros, atravs dos nervos pudendos e do plexo
plvico.

21.1.1.2 Escroto

O termo bolsa escrotal um pleonasmo pois escroto significa bolsa.O

escroto constitudo por uma bolsa cutnea que alberga os testculos, os epiddimos e a
parte mais proximal dos cordes espermticos. Um septo de tecido conjuntivo, a rafe
mediana, divide o escroto em dois sacos. O escroto serve de sustentao para os
testculos e tem importante papel na regulao da temperatura em relao ao ambiente.

21.1.1.3 Testculos

So estruturas ovais e pares, medindo cada um 4 a 5cm de comprimento,

3cm de largura e cerca de 2cm de espessura. Enquanto a borda anterior arredondada e
livre, a borda posterior conectada ao epiddimo. A massa testicular formada, em sua
maior parte, pelos tbulos seminferos, os quais so divididos por septos de tecido
conjuntivo. As pores terminais desses tbulos, que compem uma estrutura quase
compacta, desembocam na rede do testculo, cujos canais do origem a uma srie de 12
a 15 canais eferentes, os quais perfuram a tnica albugnea (cobertura externa dos
testculos) e formam os lbulos epididimrios. Apresentam como principais funes
secretar hormnios esterides e produzir espermatozides.

21.1.1.4 Epiddimos

Recobrem a parte posterior e a extremidade superior do testculo, sendo

constitudos de trs partes: cabea, corpo e cauda. no seu interior, que ocorre a
maturao dos espermatozides.

21.1.1.5 Cordes Espermticos

Contm os seguintes elementos anatmicos: veias, artrias, vasos linfticos,

msculos, tecido conjuntivo e canal deferente; so responsveis pela suspenso do
testculo na bolsa escrotal, permitindo-lhe movimentos involuntrios protetores. O
segmento inferior do canal deferente consiste em uma extenso da cauda do epiddimo,
 110

e pode ser facilmente reconhecido palpao pela sensao ttil que lhe peculiar (de
corda de chicote).

21.1.2 rgos Genitais Internos

21.1.2.1 Prstata

Consiste em uma glndula acessria da reproduo, que mede cerca de 4cm

no sentido transversal, 3cm no sentido vertical e mais ou menos 2cm ntero-
posteriormente. atravessada pela poro prosttica da uretra, numa extenso de
aproximadamente 2,5cm. Situa-se abaixo da bexiga, em torno do colo vesical, adiante
do reto e atrs da snfise pbica; devido sua localizao prxima ao reto, possvel
palp-la pelo toque retal. Acima da prstata, encontram-se as vesculas seminais, e
posteriormente desembocam os condutos ejaculatrios, que se abrem no assoalho da
uretra prosttica. A principal funo dessa glndula sexual consiste em criar um meio de
transporte lquido adequado para os espermatozides.
A prstata dividida em seis lbulos contguos anterior, posterior, lateral
direito, lateral esquerdo, mediano comissural e mediano cervical. Na hiperplasia
prosttica benigna, a glndula apresenta-se, ao toque retal, aumentada, elstica, firme e
lisa. A presena de endurao levanta a possibilidade de cncer de prstata.
No homem adulto, o tecido glandular da prstata constitudo por duas
glndulas que se fundem em um s corpo: a zona perifrica, que corresponde a
aproximadamente 70% do volume glandular, e a zona central, 20 a 25%. Uma outra
pequena poro, chamada zona de transio, localiza-se na poro distal do esfncter
periuretral (regio pr-prosttica) e tem menor importncia na prstata normal. na
zona perifrica onde h maior incidncia de neoplasias prostticas (70%) com maior
tendncia invaso da cpsula prosttica.

21.1.2.2 Vesculas Seminais

Consistem em rgos lobulados, simtricos, situados atrs da bexiga e acima

da prstata, onde cada vescula seminal forma um curto canal que se une com a ampola
do canal deferente, constituindo o canal ejaculatrio. Os ductos ejaculatrios convergem
para se abrir no colculo seminal, na abertura do utrculo prosttico ou no seu interior.
So responsveis pela secreo de um lquido albuminoso e alcalino capaz
de ativar os movimentos dos espermatozides e proteg-los contra a acidez do meio
vaginal, durante algum tempo aps o coito.

21.1.2.3 Glndulas Bulbouretrais ou de Cowper

Consistem em dois lbulos pequenos e arredondados, cada um do tamanho

de uma ervilha, localizados na uretra membranosa. Ao desembocarem na uretra bulbar,
liberam uma secreo mucide, rica em albumina, cuja funo lubrificar a uretra.

21.2 EXAME FSICO

 111

O exame da genitlia masculina deve ser precedida por uma avaliao geral
do corpo, incluindo sempre a inspeo e palpao das regies inguinais, onde se
encontram os linfonodos que drenam os vasos linfticos das redes plvica e perineal. O
exame dos genitais externos dever ser realizado atravs da inspeo e palpao, com o
paciente em decbito dorsal ou de p; e o exame dos rgos internos por meio do toque
retal.

21.2.1 Exame do Pnis

A inspeo do pnis permite diagnosticar a maioria das enfermidades que

acometem esse rgo, principalmente as de carter congnito (ex. agenesia, duplicao,
macro e micropnis, hipospdia, epispdia, fimose).
No exame do pnis indispensvel retrair completamente o prepcio, com o
objetivo de se visualizar a glande e o sulco balanoprepucial, expondo-se, dessa maneira,
leses que poderiam passar despercebidas (leses ulceradas, neoplasias, balanopostites,
condilomas).
Alm disso, deve-se investigar o dimetro (de 8 mm em situaes normais),
o aspecto e a posio do meato uretral externo. Para verificar se o meato tem calibre
adequado, realiza-se uma compresso ntero-posterior da glande, tomando-a entre os
dedos indicador e polegar. Com essa manobra, os lbios meatais se afastam, permitindo
boa visualizao do orifcio.

A palpao do pnis pode revelar reas de endurecimento ao longo do corpo

esponjoso, sugestivas de processo inflamatrio periuretral secundrio ou mesmo de
clculo impactado ao longo da uretra. As artrias dorsais tambm so facilmente
palpveis, colocando-se o dedo indicador (esquerdo ou direito de acordo com a artria
que se deseja palpar) na base do pnis e aplicando-se o dedo polegar na base do corpo
cavernoso (esquerdo ou direito). Pressiona-se, ento, essa estrutura para cima,
colocando a artria dorsal em contato com o indicador.

21.2.2 Exame da Bolsa Escrotal

No exame da bolsa escrotal investigam-se a forma, o tamanho, as

caractersticas da pele (normalmente enrugada) e os aspectos vasculares. Na presena de
massas escrotais, estas podem ser duras ou moles, e associadas a mltiplas causas:
epididimite, orquite, toro testicular, hematocele, neoplasias do cordo espermtico e
 112

dos testculos, hidrocele, espermatocele, varicocele, hrnias inguinais indiretas, lipomas

e gomas do cordo espermtico. Os processos inflamatrios, neoplsicos ou traumticos
alteram a configurao e o tamanho da bolsa escrotal. Outras alteraes facilmente
perceptveis ao exame fsico incluem: ulceraes sifilticas, neoplsicas ou tuberculosas,
cisto sebceo, angioqueratomas, hemangiomas ou neoplasias malignas.

21.2.3 Exame dos Testculos

A palpao o mtodo de maior valor na anlise dos testculos. Deve ser

feita com extrema delicadeza, no s por despertar dor intensa nos processos
inflamatrios agudos, como tambm pelo risco de disseminao venosa nos casos de
neoplasia maligna.
Atravs da palpao individual, comparando-se um testculo com o outro,
procura-se avaliar a sua consistncia, forma, contornos e tamanho, tendo sempre em
mente a relao dos testculos com a tnica vaginal que os reveste anteriormente. Em
seguida, palpam-se os epiddimos, situados acima e posteriormente aos testculos,
procurando-se reconhecer as partes que os constituem (cabea, corpo e cauda). Depois,
palpam-se os cordes espermticos at o anel inguinal externo. Por fim, investiga-se a
ocorrncia de hrnia inguinal, pedindo-se ao paciente para contrair a musculatura
abdominal ou tossir repetidas vezes. O exame concludo com a pesquisa do reflexo
cremastrico.

Em condies normais, os testculos apresentam superfcie lisa, consistncia

elstica (similar a do globo ocular) e forma ovide. Alm disso, o testculo esquerdo
situa-se mais baixo que o direito. No adulto, cada testculo mede em torno de 25 ml de
volume. Caso seja necessrio determinar com mais preciso esse tamanho,
principalmente na avaliao da maturao sexual em crianas e adolescentes, deve-se
utilizar um orquidmetro. Existem vrios tipos de orquidmetros, mas o mais difundido,
denominado orquidmetro de Prader, consiste num conjunto de 12 modelos de
testculos, de forma elipside, feitos de madeira ou plstico e montados numa corda,
com volumes de 1 a 25ml. Para avaliar o volume testicular, o mdico palpa o testculo
com uma das mos, enquanto segura o orquidmetro na outra, procurando o modelo que
mais se aproxima do testculo palpado.
 113

21.2.4 Exame dos Epiddimos

Os epiddimos situam-se sobre a borda pstero-superior dos testculos e so

facilmente palpveis com a manobra de Chevassu: com os dedos indicador e polegar,
desliza-los de baixo para cima e ntero-posteriormente, ao longo de ambas as faces dos
testculos.

21.2.5 Exame dos Canais Deferentes

Os canais deferentes intra-escrotais so palpados com facilidade em

condies normais, desde seu ponto de juno na cauda epididimria at o orifcio
externo do anel inguinal. Esse segmento do canal deferente pode ser identificado por
uma sensao ttil que lhe peculiar de corda de chicote.

21.2.6 Exame dos Cordes Espermticos

No exame dos cordes espermticos, juntamente com o ducto deferente,

essas estruturas so posicionadas entre o polegar e os demais dedos, palpando-se desde
o epiddimo at o anel inguinal externo. palpao, possvel identificar leses dos
cordes espermticos, tais como: funiculite, hidrocele do cordo e leses csticas
(diagnosticadas em conjunto com a transiluminao).

21.2.7 Toque Retal

Apesar da inibio ou vergonha a qual est associado, o toque retal constitui,

isoladamente, um dos mais valiosos recursos propeduticos de que dispe o mdico.
Constituem condies fundamentais para o exame: o posicionamento correto do
paciente, a lubrificao abundante e a introduo digital suave. Deve-se usar
preferencialmente luvas, comuns ou descartveis, e o uso de dedeiras so cada vez
menores.
O exame pode ser realizado com o paciente em trs posies distintas:
Posio de Sims ou lateral esquerda, mantendo-se o membro inferior
esquerdo em semi-extenso e o direito flexionado.
 114

Posio genupeitoral ou em decbito ventral: a mais adequada,

preferida pela maioria dos examinadores.
Posio de decbito supino, na qual o paciente fica semi-sentado com as
pernas flexionadas, e o examinador passa o antebrao por baixo da sua
coxa; indicada sobretudo nos enfermos em condies gerais precrias.
Antes do exame, o paciente dever esvaziar a bexiga o mximo que puder; se
possvel, o mdico dever acompanh-lo para observar o jato urinrio. Logo em
seguida, palpa-se e percute-se a bexiga para verificar se existe urina residual aumentada.
Alm disso, necessrio inspecionar cuidadosamente a regio anoperineal,
examinando-se a pele em volta do nus em busca de sinais inflamatrios, alteraes
provocadas pelo ato de coar, fissuras, pertuitos fistulosos, condilomas e abscessos. A
inspeo do orifcio anal pode revelar a presena de mamilos hemorroidrios.
Antes de proceder ao toque retal, o paciente dever ser informado sobre o
que se vai fazer (incluso quanto possibilidade de, durante o exame, sentir a sensao
de estar evacuando). O mdico, ento, posiciona-se sua esquerda e pede para que ele
relaxe o mximo que puder. Expe-se o nus com o dedo indicador e polegar da mo
esquerda, coloca-se a polpa do indicador direito sobre a margem anal e faz-se uma
compresso continuada e firme para baixo, com o intuito de relaxar o esfncter externo.
Em seguida, introduz-se o dedo, lenta e suavemente, por meio de movimentos
rotatrios, e observa-se o tnus esfincteriano anal.

As estruturas a serem examinadas durante o toque retal so as seguintes:

a. parede anterior, atravs da qual se avaliam a prstata, as vesculas seminais e o
fundo de saco vesicorretal;
b. parede lateral esquerda;
c. parede lateral direita;
d. parede posterior (sacro e cccix);
e. para cima (at onde alcanar o dedo).
No exame da prstata, as caractersticas semiolgicas a analisar so o
tamanho, a consistncia, a superfcie, os contornos, os sulcos medianos e a mobilidade
da glndula. A prstata normal palpvel na parede anterior do reto como uma estrutura
em forma de corao (pirmida invertida), com a base voltada para cima e o vrtice para
baixo. Separando os lobos laterais da prstata, encontra-se o sulco mediano (septo
vertical ou sulco interlobular). Em condies normais, a prstata tem o tamanho de uma
 115

castanha grande, regular, simtrica, depressvel, apresenta superfcie lisa, consistncia

elstica (similar a de borracha), contorno precisos, e mobilidade discreta.

Dentre as afeces que podem ser diagnosticas pelo toque retal, destacam-se:
fissura anal, fstula anorretal, hemorridas internas, relaxamento esfincteriano
(associado senilidade, tabes dorsalis e leses medulares), estenoses retais (congnita,
linfogranulomatosa, inguinal ou senil), abscesso anorretal, plipos, neoplasias benignas
e malignas, etc.

21.3 EXEMPLOS DE ALTERAES CLNICAS

21.3.1 Fimose

Afeco na qual o orifcio prepucial to pequeno que no se consegue

expor a glande. Pode ser congnita, forma mais comum, ou adquirida. Nesse caso, a
fimose origina-se, em geral, de um processo inflamatrio acompanhado de edema e
formao de tecido cicatricial (ex. reteno de esmegma e balanopostite).

21.3.2 Balanite e Postite

A balanite consiste na inflamao da glande, e a postite, na inflamao do

prepcio. Apesar de, em geral, ocorrerem juntas (balanopostite), a balanite isolada pode
ser observada em pacientes circuncisados. A maioria dos casos de balanopostite est
associada a condies higinicas precrias, sobretudo quando o paciente sofre de fimose
ou tem exuberncia prepucial (condio em que o prepcio longo, mas no impede a
exposio da glande).
 116

21.3.3 Hipospdia e Epispdia

Na hipospdia, anomalia congnita mais comum da uretra, o meato uretral

externo localiza-se na face ventral ou inferior do pnis, ou mesmo no perneo. Acredita-
se que seja causada por insuficiente produo andrognica pelos testculos fetais. Na
epispdia, o meato uretral externo localiza-se na face dorsal ou superior do pnis.

21.3.4 Criptorquidia

Consiste em uma distopia testicular resultante de um defeito de

desenvolvimento no qual o testculo fica retido em alguma parte de seu trajeto normal.
Ao longo do desenvolvimento fetal, os testculos realizam um trajeto no qual assumem
diferentes posies: na regio lombar, na fossa ilaca, no anel inguinal interno e,
finalmente, na bolsa escrotal.

21.3.5 Neoplasias Testiculares

Acometem, principalmente, jovens entre 20 e 40 anos, sendo as neoplasias

mais freqentes nessa faixa etria, excluindo-se as neoplasias hematopoticas e
linfticas. De acordo com a origem das clulas neoplsicas, podem ser classificadas em
germinativas e no-germinativas. Entre as germinativas, responsveis pela imensa
maioria (97%) dos casos de neoplasia testicular, destaca-se o seminoma, o menos
maligno e o mais freqente. As neoplasias no-germinativas correspondem a apenas 3%
dos casos de neoplasias testiculares primrias e, em geral, so benignas.
 117

22 BIBLIOGRAFIA

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