LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

HEMAPTOSIS

RUANG AL-HAKIM (PARU)

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

DI SUSUN OLEH:

NAMA: NORLAILAN HAYATI

NPM: 15144011056

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

TAHUN 2017/2018
NAMA MAHASISWA : Norlailan hayati
HARI/TANGGAL : Senin 16 januari 2017 (10:00 pagi)
RUANGAN : Al-Hakim
1.PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
NAMA : Tn.A
JENIS KELAMIN : Laki-laki
UMUR : 23 tahun
ALAMAT : Kampung jawa
PENDIDIKAN : SMA
PEKERJAAN : Swasta
STATUS PERKAWINAN : Belum menikah
AGAMA : Islam
SUKU/BANGSA : Banjar / indonesia
TANGGAL MASUK RS :Jumat 13 januari 2017 ( jam 11:40)
TANGGAL PENGKAJIAN :Senin 16 januari 2017 (jam 10:00)
NO RM : 15 ** **
DIAGNOSA : Hemoptisis

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Dinas Sosial Martapura
B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Saat klien masuk rumah sakit keluhan utama klien mengatakan batuk berdarah sejak 1
minggu,badan panas,sesak napas

Pada saat pengkajian klien mengatakan batuk berdahak bercampur darah,sesak

napas,mual,muntah ,badan panas,pusing,nafsu makan kurang.

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang

Klien mengatakan batuk berdarah,sesak saat bernapas,badan terasa panas,pusing,

nafsu makan kurang,setiap makan klien muntah,batuk berdarah sudah 1 bulan dan belum
pernah datang ke dokter untuk mengobati batuknya, awalnya pasien batuk berdahak dan
sedikit berdarah semakin lama batuk menjadi parah dan darah semakin banyak, 1 minggu
sebelum ke RS pasien datang ke puskesmas setelah mengkonsumsi obat yang di dapat dari
puskesmas tidak ada perubahan kemudian pasien datang kerumah sakit pada tanggal Jumat
13 januari 2017 ( jam 11:40)

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Klien mengatakan belum pernah di rawat dirs dengan riwayat penyakit batuk
berdarah dan sesak nafas.

4.Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit yang samaatau
penyakit menular dan tidak ada kelurganya yang menderita penyakit keturuna

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Klien tampak lemah,berbaring di tempat tidur, dengan TTV (TD: 100/70 MmHg,RR:
40x/m,Suhu: 38,1C,Nadi: 138 x/m,spo2 : 98%), kesadaran compos mentis (sadar penuh).
Dengan GCS (Glasgow Coma Scale):

Mata: 4 (spontan),Verbal:5 (orientasi baik dan sesuai),Motorik: 6 (mengikuti perintah)

Nyeri dada saat batuk dengan skala 4

P (penyebab) : bergerak

Q (kualitas) : berdeyut

R (lokasi) : dada

S (skala) : 4

T (waktu): saat batuk

Pemeriksaan antropometri

BB:50 TB: 160

BBI = (tb-100) +10% (tb-100)

=(160 -100) + 10% (160-100)

= 60 6

Min = 60 6 =54

Max = 60 + 6 = 66

2. Kulit

Kulit turgor klien kembali kurang 2 detik, kulit berwarna sawo matang , tidak ada lesi dan
edema,kulit teraba hangat T :38,1 derajat

3. Kepala dan Leher

Struktur dan bentuk kepala dan leher klien simetris, tidak ada lesi dan benjolan
,rambut berwarna hitam.

4. Penglihatan dan Mata

Struktur mata klien tampak simetris, tidak terdapat lesi dibagian mata, dan klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.

5. Penciuman dan Hidung

Bentuk hidung klien simetris,kebersihan hidung cukup bersih,tidak ada sekret yang
menempel atau keluar dari hidung,penciuman cukup baik, jalan napas sesak.

6. Pendengaran dan Telinga

Struktur dan bentuk telinga klien simetris, kebersihan telinga cukup baik, dan tidak
menggunakan alat bantu pendengaran

7. Mulut dan Gigi

Kebersihan mulut dan gigi terlihat cukup bersih, namun bibir tampak kering.Klien
tidak menggunakan gigi palsu.

8. Dada, Pernapasan dan Sirkulasi

Bentuk dada klien simetris, pola napas tidak teratur respirasinya cepat 40x/menit
,pasien terpasang oksigen dengan nasal kanul 5 liter ,nadi teraba cepat 138 x/menit,saat ketuk
bunyi dada sonor,terdapat suara ronchi kanan dan kiri

9. Abdomen
 Bentuk abdomen simetrispada saat inspirasi, tidak ada penumpukkan massa,terdengar
bunyi timpani,gerak peristaltik usus klien normal (normalnya 5 -30 kali)

10. Genetalia dan Reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki yang berumur 23 tahun, belum menikah dan belum
mempunyai anak,klien tidak terpasang kateter

11. Ekstermitas Atas dan Bawah

Ekstermitas atas maupun ekstermitas bawah tampak simetris, klien mengatakan tidak
ada keluhan pada ekstermitas atas dan bawah, aktivitas klien selama di rs dibantu oleh
keluarga.

(dekstra) 3 3 (sinistra)

4 4

Ket: 0: paralisis total

1: tidak ada gerakan,teraba atau terlihat kontraksi otot

2 : gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sedikit tahanan

3 : gerakan normal menentang gravitasi

4 : gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit tahanan

5 : gerakan normal menetang gravitasi dengan tahanan penuh

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, dan Spiritual

1. Aktivitas dan Latihan (dirumah dan di RS)

Di Rumah : klien mengatakan sebelum sakit dapat beraktivitas dirumah dengan baik tidak
perlu bantuan orang lai

Di RS : selama di rs aktivitas klien dibantu oleh keluarganya

2. Istirahat dan Tidur (dirumah dan di RS)

Dirumah: klien mengatakan selama dirumah klien tidur nyenyak dan teratur tidur 8 jam
sehari tercukupi

Di RS : klien mengatakan selama di Rs tidur klien kurang nyenyak sering terbangun karena
batuknya frekuensi tidur 5 jam sehari

3. Personal Hygiene

Dirumah: klien mengatakan mandi 2x sehari, tiap hari menggosok gigi

Di RS : klien mengatakan selama di rumah sakit tidak bisa mandi , hanya menyaka tubuh
dan menggosok gigi setiap hari

4. Nutrisi

Dirumah : klien mengatakan frekuensi makan sehari 3x sehari dengan jenis makanan nasi,
sayur,dan lauk pauk. Tidak ada alergi pada makanan tertentu

Di RS : selama di RS klien mengatakan tidak bisa makan karena setiap makan klien mual dan
muntah

5. Eliminasi

Dirumah: klien mengatakan BAB 1x sehari dan BAK sering

Di RS : klien mengatkan belum BAB selama di rumah sakit, BAK sering

6. Seksualitas

Klien adalah laki-laki , berumur 23 tahun, belum menikah

7. Psikologis

Klien cukup bisa berinteraksi dengan perawat,pasien dapat bekerjasama saat di lakukan
pengkajian dan tindakan perwatan.

8. Sosial

Hubungan klien dengan keluarga kurang baik karena klien terlantar yang menemani di rs
hanya temannya dan di tangguung oleh dinas sosial

9. Spiritual

Klien beragama Islam, sebelum klien sakit, klien nampak bersabar dalam menghadapi
penyakitnya.

E. Data Fokus

Data Subjektif

- Klien mengatakan sesak nafas

- Klien mengatakan batuk berdahak bercampur darah
- Klien mengatakan mual dan muntah
- Klien mengatakan badan panas dan pusing
- Klien mengatakan nafsu makan kurang
- Klien mengatakan nyeri pada dada saat batuk
- Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak
Data Objektif
1. Inspeksi:
- Klien terlihat lemah
- Adanya otot bantu napas
- Bibir klien terlihat kering
- Klien hanya berbaring ditempat tidur dengan posisi trendelenbrug
- Kesadaran klien compos mentis (sadar penuh)
- Klien terlihat batuk
- TD : 100/70,RR: 40x/m,Suhu: 38,1C,Nadi: 138 x/m,Spo2 : 98%
- Nyeri dada saat batuk dengan skala 4

P (penyebab) : bergerak

Q (kualitas) : berdeyut

R (lokasi) : dada

S (skala) : 4

T (waktu): saat batuk

2. Palpasi:
Kulit teraba hangat
Turgor kembali kurang dari 2 detik
Nadi teraba 138 x/menit

3. Perkusi :

Dada simetris
Terdengar bunyi timpani di dada
Tidak ada pembesaran paru
Abdomen tympani
4. Auskultasi:
Terdengar suara ronkhi (paru)
Tidak ada bisisng usus
Tekanan darah 100/70
H. Analisa Data

no Data Masalah Etiologi

1. Ds: Ketidakefektifan Peningkatan sekresi
-klien mengatakan batuk berdahak bersihan jalan nafas mukus
bercampur darah,sesak saat bernapas (nanda nic-noc 2015 (nanda nic-noc 2015
hal :307) hal: 307)
Do:
- klien terlihat lemah
- klien terlihat batuk berdahak
bercampur darah berwana
merah segar
- bibir klien tampak kering
- adanya otot bantu napas
- klien tampak berbaring ditempat
tidur
- kesadaran compos mentis (sadar
penuh)
- TD : 100/70,RR: 40x/m,Suhu:
38,1C,Nadi: 138 x/m,Spo2 :
98%
2. Ds : Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
Klien mengatakan mual dan nutrisi kurang dari mencerna makanan
muntah,nafsu makan kurang badan kebutuhan tubuh (nanda nic-noc 2015
panas dan pusing. (nanda nic-noc 2015 hal: 311)
hal: 311)
Do:
- Klien terlihat lemah
- Klien hanya berbaring di tempat
tidur
- Klien terlihat mual dan muntah
apabila makan
- Porsi makan yang diberikan
tidak di habsikan
- Bibir terlihat kering
- TD : 100/70,RR: 40x/m,Suhu:
38,1C,Nadi: 138 x/m,Spo2 :
98%
3. Ds : Hipertermi Penyakit (nanda nic-
Klien mengatakan badannya panas (nanda nic-noc 2015 noc 2015 hal:284)
Do : hal: 284)
- Klien terlihat lemah
- Bibir klien terlihat kering
- Kulit klien teraba hangat
- TD : 100/70,RR: 40x/m,Suhu:
38,1C,Nadi: 138 x/m,Spo2 :
98%
I. Diagnosis Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan sekresi mukus.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
mencerna makanan.
3. Hipertermi b.d penyakit

J.Intervensi

1 Ketidakefektifan Dalam waktu 1x30 a. Observasi a. Untuk

bersihan jalan menit diharapkan pernapasan memastikan
nafas b.d bersihan jalan nafas klien, kepatenan jalan
peningkatan klien efektif dengan mengumpulkan nafas dan
sekresi mukus kriteria hasil : dan pertukaran gas
a. Klien mampu menganalisa yang adekuat
mengeluarkan data klien b. untuk
sputum, mampu b. Pengaturan memberikan
bernafas dengan posisi, posisi nyaman
mudah mengubah kepada klien
b. TTV dalam batas posisi klien serta
normal c. Pengisapan memudahkan
c. Batuk berkurang jalan napas mengeluarkan
(menghilang) (suction) sekret
d. Ajarkan c. Untuk
keluarga klien menghilangkan
tentang cara sekret
melatih batuk d. Untuk
efektif memudahkan
e. Kolaborasi klien saat
dengan mengeluarkan
dokter/tim sekret
medis e. Pemberian
pemberian obat codein untuk
sesuai dengan mengurangi
indikasi rasa nyeri
ringan atau
cukup parah
pada batuk
2 Ketidakseimbanga Dalam 3 x24 jam Menurut (NIC a. Adanya
. n nutrisi kurang ketidakseimbangan 2015) pembesaran
dari kebutuhan nutrisi teratasi a. Monitor intake hepar dapat
tubuh b.d Dengan kriteria hasil dan output menekan
ketidakmampuan menurut (NOC,2015) setiap hari saluran
mencerna a. Peningkatan b. Tingkatkan gastrointestin
makanan. porsi makan kenyamanan al dan
sampai dapat lingkungan menurunkan
menghabiskan c. Berikan kapasitasnya
makanan yang informasi b. Lingkungan
disediakan tentang yang nyaman
b. Adanya kebutuhan dapat
 peningkatan nutrisi meberikan
berat badan d. Lakuakan diet efek terhadap
sesuai dengan untuk BB ideal klien
tujuan c. Melalui
c. Tidak ada penjelasan
tanda-tanda tentang
malnutrisi kebutuhan
nutrisi klien
dapat
mengontrol
makanannya
d. BB yang
tidak ideal
menimbulkan
efek yang
tidak baik
terhadap klien
3 Hipertermia b.d Dalam 1x24 jam Menurut (NIC a. Menurunkan
penyakit Dengan kriteria hasil 2015) suhu tubuh
menurut (NOC,2015) a. Kompres klien agar
a. Suhu tubuh pasien pada menjadi
dalam rentang bagian yang normal
normal (36,5- b. Mencegah
dianjurkan
37,5) hilangnya
b. Nadi dan b. Selimuti kehangatan
RR dalam pasien tubuh
rentang Normal c. Ajarkan c. Agar klien
(N=80- indikasi dari dapat
90x/menit , hiportermi mengetahui
RR=12- dan indikasi dari
22x/menit) hipertermi
penanganan
c. Tidak ada dan
perubahan yang menganjarkan
warna kulit dan diperlukan keluarga klien
tidak ada d. Monitor untuk
pusing warna dan melalukan
suhu kulit kompres
e. Monitor dingin
d. Mengetahui
TTV
perubahan
warna kulit
e. Mengetahui
perkembanga
n klien
K.Implementasi

No Hari / tanggal Diagnosa Implementasi Paraf

1 Rabu 16 januari a. Mengobservasi
2017 pernapasan klien,
mengumpulkan dan
menganalisa data klien
b. Mengatur posisi atau
mengubah posisi klien
menjadi trendelenburg
c. Melakukan pengisapan
jalan napas (suction)
d. Mengajarkan keluarga
klien tentang cara
melatih batuk efektif
e. Berkolaborasi dengan
dokter/tim medis
pemberian obat sesuai
dengan indikasi
(ceftademe,codein,rifasta
r)
2 Rabu 16 januari a. Memonitor intake dan
2017 output setiap hari

b. Meningkatkan
kenyamann lingkungan

c. Memberikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi

d. Melakuakan diet untuk

BB ideal

3 Rabu 16 januari a. Mengompres pasien pada

2017 bagian yang dianjurkan
b. Memberikan dan
menyelimuti pasien
c. Mengajarkan indikasi
dari hiportermi dan
penanganan yang
diperlukan
d. Memonitor warna dan
suhu kulit
e. Memonitor TTV
L.Evaluasi

No Hari/tanggal Diagnosa Evaluasi

1 Rabu 16 januari S: klien mengatakan napas masih sesak,batuk
2016 berdarah masih ada

O:
- klien terlihat lemah
- klien terlihat batuk berdahak bercampur
darah berwana warna agak pucat
- bibir klien tampak kering

A : masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas

b.d peningkatan sekresi mukus belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
I:
Melakukan pengisapan jalan napas (suction)
Berkolaborasi dengan dokter/tim medis
pemberian obat sesuai dengan indikasi
E:
- Klien mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah
- TTV dalam batas normal
- Batuk berkurang (menghilang)

2 Rabu 16 januari S: Klien mengatakan masih mual ,nafsu makan

2016 masih kurang

O:
- Klien terlihat lemah
- Klien hanya berbaring di tempat tidur
- Porsi makan yang diberikan tidak di
habsikan hanya 1/4
- Bibir terlihat kering

A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan mencerna
makanan belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
I : Monitor intake dan output setiap hari
,berkolaborasi dengan tim medis untuk program
diet klien.

E: Peningkatan porsi makan sampai dapat

menghabiskan makanan yang disediakan
Adanya peningkatan BB menjadi ideal
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi.
3 Rabu 16 januari S:klien mengatakan badannya sudah tidak panas
2016 lagi
O: kulit klien tidak teraba hangat
Suhu tubuh klien 36,7 c
A:hipertermi b.d penyakit teratasi
P: intervensi di hentikan