DATOS GENERALES DE LA AUDITORA

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Nivel de %

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ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES

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 ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES
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Signos y Sntomas principales Forma de inicio Relato Cronolgico de la enfermedad Antecedentes

EXAMEN CLNICO GENERAL

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PLAN DE TRABAJO
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TRATAMIENTO
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 NOTAS DE EVOLUCIN
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REGISTROS DE ENFERMERA / OBSTETRICIA

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ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA

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 N ive l d e

ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLNICA

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FORMATOS ESPECIALES
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0
N ivel de %
 CALCULO DE LA MUESTRA
Universo: Hospitalizacion
Poblacin: Se desconoce la cantdad exacta
Muestra: cuando se desconoce la poblacin

CALCULO DE LA MUESTRA
Z = nivel de confanza
P = probabilidad de xito, o proporcin esperada
Q = probabilidad de fracaso
D = precisin (error mximo admisible en trminos de proporcin)

DONDE:
a l ta e 10 Z= 2.05 (ya que la seguridad es del 96%)
el Ci P= roporcin esperada (en este caso 5% = 0.05)
((2.05^2)*(0.05)*(0.95))
Q= 1 p (en este caso 1 0.05 = 0.95) n=
D= precisin (en este caso deseamos un 14%) 0.14^2

CONCLUSIONES:
Se requiere evaluar la calidad de registro en hospitacion(Medicina A) a no menos de 10 historias clinica

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2.05^2)*(0.05)*(0.95))
= 10.2
0.14^2

o menos de 10 historias clinicas para tener una seguridad del 96%

 FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALI
1. DATOS GENERALES DE LA AUDITORA
Miembros del comit de auditoria
Nmero de auditora
Fecha de auditora
Servicio auditado
Asunto
Fecha de hospitalizacin
Nmero de la historia clnica
Colegiatura del mdico tratante
Diagnstco del alta
Cie 10
2. ANAMNESIS
Nmero de historia clnica
Nombres y apellidos del paciente
Tipo y N Seguro
Lugar y fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Domicilio actual
Lugar de Procedencia
Documento de identfcacin
Estado Civil
Grado de instruccin
Ocupacin
Religin
Telfono
Acompaante
Domicilio y/o telfono de la persona responsable
Fecha de Ingreso
Fecha de elaboracin de historia clnica
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES
Signos y Sntomas principales
Tiempo de enfermedad
Forma de inicio
Curso de la enfermedad
Relato Cronolgico de la enfermedad
Funciones Biolgicas
Antecedentes
4. EXAMEN CLNICO GENERAL
Funciones vitales: Temperatura (T), Frecuencia respiratoria (FR),
Frecuencia cardiaca (FC), Presin arterial (PA).
Peso ,Talla , IMC
Estado general, estado de hidratacin, estado de nutricin, estado de conciencia, piel y anexos.
Examen Clnico Regional
5. DIAGNSTICOS
Presuntvo coherente y concordante.
Defnitvo coherente y concordante.
Uso del CIE 10
6. PLAN DE TRABAJO
Exmenes de Patologa Clnica pertnentes
Exmenes de Diagnstco por imgenes pertnentes
Interconsultas pertnentes
Referencias Oportunas
Procedimientos diagnstcos y/o teraputcos pertnentes
7. TRATAMIENTO
Rgimen higinico-diettco y medidas generales concordantes y coherentes.
Nombre de medicamentos coherentes y concordantes con Denominacin Comn Internacional (DCI).
Consigna presentacin
Dosis del medicamento
Frecuencia del medicamento
Va de administracin
Cuidados de Enfermera y otros profesionales
8. NOTAS DE EVOLUCIN
Fecha y hora de evolucin
Apreciacin subjetva
Apreciacin objetva
Verifcacin del tratamiento y dieta
Interpretacin de exmenes de apoyo al diagnstco y comentario
Plan diagnstco
Plan teraputco
Firma y sello del mdico que evoluciona
9. REGISTROS DE ENFERMERA/ OBSTETRICIA
Notas de ingreso de enfermera/obstetricia
Notas de Evolucin de enfermera/obstetricia
Hoja de Grfca de Signos vitales
Hoja de balance hdrico
Kardex
Firma y sello del Profesional
10. ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA
Informe de Alta
Medicamentos prescritos
Cuidados generales e indicaciones de reevaluacin posterior por consulta externa
11. ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLNICA
Firma y sello del mdico tratante
Orden cronolgico de las hojas de la historia clnica
Pulcritud
Legibilidad
No uso de abreviaturas
12. FORMATOS ESPECIALES
Formato de interconsulta
Formato de orden de intervencin quirrgica
Reporte operatorio
Hoja de evolucin pre anestsica
Lista de verifcacin de seguridad de la ciruga
Hoja de anestesia
Hoja post anestsica
Formatos de patologa clnica formato de diagnstco por imgenes
Formato de anatoma patolgica
Formato de consentmiento informado
Formato de retro voluntario
Epicrisis
13. CALIFICACION
SATISFACTORIO
POR MEJORAR
DEFICIENTE
14. NO CONFORMIDAD

15. CONCLUCION
El hospital victor lazarte si cumple el puntaje maximo de un 98%, esperado en la evaluacion de regi
16. RECOMENDACIONES
Solo se le recomienda mejorar en los items de telefonos que nos dio un 0%, frecuencia del medicamento 0%, al igual en el fo
LA CALIDAD DE REGISTRO EN HOSPITALIZACIN
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1 1 1 1 1 1 1 1
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1 1 1 1 1 1 1 1

90 - 100% DEL PUNTAJE MAXIMO ESPERADO

75 - 89% DEL PUNTAJE MAXIMO ESPERADO
<75 % DEL PUNTAJE MAXIMO ESPERADO

valuacion de registro en hospitalizacion, si cumple con la norma tecnoca de auditoria d la calidad de atencion en salud.

%, al igual en el formato de anatomia patologica. Para que asi cumpla en su totalidad al 100% y sea un registro mas comlpeto de hospitaliza
10 10
1 1 ###
1 1 ###
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en salud.

mas comlpeto de hospitalizacion.