HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS

SOACHA

HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO
1. FICHA DE IDENTIFICACION 1024564019
2. EPS: NUEVA EPS S.A
3. TIPO AFILIADO: COTIZANTE
4. FECHA: 09/06/2017

Nombre: JULIAN DAVID MENDEZ APONTE

Edad: 23
Sexo: MASCULINO
Nacionalidad: COLOMBIANO
Estado Civil: SOLTERO
Ocupacin: PROMOTOR
Lugar de Origen: BOGOTA COLOMBIA
Lugar de Residencia: BUENOS AIRES SOACHA
2. ANTECEDENTES
Domicilio: CALLE41#48 ESTE 44
a) Heredofamiliares
Religin: N/A
Padre; vivo de 59 aos de edad. Diagnosticado con Hipertensin, tratado
Fecha de Elaboracin: 09/06/17
desde hace 5 aos. Diagnosticado con asma desde hace 40 aos.
Madre; viva 55 aos de edad. Diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 2
tratada desde hace 30 aos.
Hermana; viva 17 aos de edad. Sin diagnostico alguno.
Paciente niega; Signo de Combe, neoplasias, alcoholismo, obesidad,
neuropatas y psicopatas, ictericia, cardiopatas, hemofilia y malformaciones
congnitas.

b) Personales No Patolgicos
Vivienda propia, habitada por 5 personas, bien ventilada, hecha de concreto,
enjarrada, cuenta con todos los servicios pblicos. Bao diario 2 veces al da,
lavado de dientes 3 veces al da despus de cada comida, cambio de ropa
diario. Estreimiento, defecacin una vez al da o una vez en dos o tres das.
Vivienda tipo urbana con todo los servicios intra y extra domiciliarios, habitacin
sin hacinamiento ni promiscuidad. Niega tabaquismo, alcoholismo y otras
toxicomanas.
Refiere alimentacin es balanceada en calidad y cantidad; ingiere carnes rojas
2/7, pollo 3/7 pescado 1/7, verduras 7/7, lcteos y derivados 6/7. Toma dos litros
de agua diario. Realiza 3 comidas y 2 refrigerios diarios. Actividad fsica
moderada; caminata de 30 minutos diarios. Estudio Licenciatura.
Inmunizaciones completas.

c) Personales Patolgicos
Varices diagnosticadas desde hace 2 aos. Presento una fractura de
tabique en el ao 2013, con intervencin quirrgica se encuentra en estado
estable, mediante una ciruga de reconstruccin rinoplastia, hasta el da de hoy
se observa sus varices comprobando el estado y avance de la enfermedad.

Intervenciones quirrgicas: 2, Reparacin de torsin testicular en el ao 2000,

Rinoplastia 2013,
Hospitalizaciones: 4.
Traumatismos: Niega
Transfusiones: Niega
Prdida de conocimiento: Niega.
Intolerancia a medicamentos: Niega.

3. PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino que acude a consulta acompaado de su madre por
presentar dolor en sus piernas parte derecha y izquierda en zona lumbar
Refiere que da de ayer (07 de junio del 2017) alrededor de las 14 hrs. Empieza
a sentir hinchazn y dolor al estar de pie en su trabajo. El no descanso produce
dolor intenso que impide circular la sangre de manera inmediata y tiene que
ser ayudado por su madre llevndolo de la mano para caminar , toma
analgsico acetaminofn calmando el dolor.
Al da siguiente presenta dolor sbito, intenso 8/10 en escala gradual que se
irradia a parte distal del miembro inferior derecho y a muslo en la pierna
derecho. Refiere el dolor como continuo y constante, punzante gravativo, que
impide movilidad, caminar o estar de pie. Paciente toma de nuevo
acetaminofn que disminuye el dolor ligeramente.
4. SINTOMAS GENERALES
1) Astenia: Niega.
2) Adinamia: Niega.
3) Anorexia: Niega.
4) Fiebre: Niega.
5) Prdida de Peso: 20 KG

5. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

1. Aparato Digestivo
Niega halitosis, boca seca, masticacin lenta, niega pirosis, nauseas, vomito,
hematemesis, falta de apetito, disfagia, regurgitaciones, no refiere intolerancia
a ningn alimento.
2. Aparato Cardiovascular
Niega disnea, cianosis, palpitaciones, acufenos, fosfenos, sincope, lipotimias y
edema
3. Aparato Respiratorio
Niega disnea, cianosis, expectoraciones, dolor torcico y hemoptisis, no
presenta disfona, ni compromiso al respirar.
4. Aparato Urinario
Paciente refiere orina de color amarillo mbar, olor dbil. Cuatro micciones al
da y sin micciones nocturnas. Niega incontinencia, disuria, tenesmo vesical,
urgencia, enuresis.
5. Aparato Genital
Niega alteraciones en aparato genital, como criptorquidia, fimosis o
alteraciones en sus funciones sexuales. Niega dispareunia, prurito o ardor.
6. Sistema Endcrino
Niega exoftalmos, hirsutismo, polifagia, poliuria, polidipsia, intolerancia al frio o al
calor.
7. Sistema Osteomuscular
Paciente refiere dolor de cadera con predominio derecho, y dolor de espalda
baja con predominio derecho.
8. Aparato Hematolgico
Niega anemia, astenia, adinamia, hemorragias, adenopatas.
9. Sistema Nervioso
Sueo tranquilo de 8 horas, sin pesadillas, no tiene cambios repentinos de
estado de nimo, niega cefaleas, parlisis, parestesias e incoordinacin motora
10. Sistema Sensorial
Niega trastornos de visin, fosfenos, fotofobia, diplopa, acufenos, disgeusia,
anosmia.
EXPLORACION FISICA
Signos Vitales Somatometria
1. TA: 100/70 mmHg. 1. Peso Actual: 62 kg.
2. FC: 70/min. 2. Talla: 1.66 m.
3. Pulso: 70/min. 3. Peso Ideal: 62.5 kg.
4. FR: 22/min. 4. IMC: 22.5 kg/m2
5. Temperatura: 37 C.

6. INSPECCIN GENERAL

Paciente masculino, aparentemente integro, de edad aparente que

concuerda con la cronolgica, consiente, tranquilo, sin lesiones aparentes, sin
facies caracterstica de dolo, con incapacidad para deambular, tez clara,
cabello corto, posicin limitada por dolor; puede semisentarse, orientado en
tiempo, espacio y lugar.

7. EXPLORACIN FSICA POR REGIONES

1) Cabeza
A la inspeccin se encuentra crneo normocfalo, cabello ondulado, negro,
abundante, de buena implantado, sin zonas alopecicas y sin lesiones
aparentes.
A la palpacin no presenta endostosis ni exostosis. Se confirma buena
implantacin. Cuero cabelludo hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con
seborrea, sin presencia de zonas alopecicas, no presenta pediculocosis ni
exoparsitos. Pulso temporal presenta, rtmico, de buena intensidad.

2) Ojos
A la inspeccin se encuentra ceja poblada, con terminacin a la altura del
canto ocular, de color acorde al cabello, sin seborrea aparente, sin pediculosis
aparente, completa, de buena implantacin aparente.
Ojos simtricos, grandes, sin exoftalmos ni enoftalmias, sin rasgos monglicos,
ceja completa.
Parpados ntegros, acorde a la coloracin del resto del cuerpo, sin ptosis, ni
lesiones aparentes. Pupilas isocoricas. Esclertica hidratada, eucrmica, sin
lesiones aparentes. Cornea tranparente, integra, sin lesiones aparentes.
A la palpacin se confirma buena implantacin de cejas y pestaas, sin
presencia de seborrea ni pediculosis. Buen tono ocular, sin dolor a la palpacin.
Conjuntiva bulbar y tarsal eucrmicas, hidratadas y sin lesiones. Saco lagrimal
permeable y sin secreciones.
Ojo derecho: Reflejo corneal presente. Se confirma el buen funcionamiento del
V par craneal trigmino y VII par craneal Facial. Cmara anterior limpia, sin
lesiones.
Reflejos luminosos presentes. Se confirma buen funcionamiento del II par
craneal u ptico. Reflejo de acomodacin presente.
Movimientos oculares sin limitaciones. Campimetra sin limitaciones, ngulos
normales.
A la oftalmoscopia se encuentra reflejo rojo presente. Arterias de color rojo
vivo. Papila ptica de color amarillo claro. Sin lesiones aparentes.
Ojo Izquierdo: Reflejo corneal presente. Se confirma el buen funcionamiento del
V par craneal trigmino y VII par craneal Facial.
Cmara anterior limpia, sin lesiones.
Reflejos luminosos presentes. Se confirma buen funcionamiento del II par
craneal u ptico. Reflejo de acomodacin presente.
Movimientos oculares sin limitaciones. Campimetra sin limitaciones, ngulos
normales.
A la oftalmoscopia se observa reflejo rojo presente. Arterias de color rojo vivo.
Papila de color amarillo claro sin lesiones aparentes.

3) Odos
A la inspeccin, implantacin a nivel del canto ocular, pabellones auriculares
ntegros y simtricos, coloracin acorde al resto del cuerpo, sin secreciones
aparentes, sin perforacin, lbulo libre.
A la palpacin se encuentran estructuras cartilaginosas integras, sin quistes, ni
tofos, sin dolor a la palpacin.
Prueba de reloj: Simtrica.
Prueba de Cuchicheo: Simtrica. Se confirma buen funcionamiento de VIII par
craneal o Vestibulococlear.
A la otoscopia del odo derecho se observan vibrisas presentes, conducto
externo permeable, sin seborrea, ni lesiones, escaso cerumen. Membrana
timpnica integra, sin lesiones, de color gris a perlado, referencias anatmicas
visibles, ngulo luminoso presente de buena intensidad a las 5.
A la otoscopia de odo izquierdo se observan vibrisas presentes, conducto
externo permeable, sin seborrea, ni lesiones, escaso cerumen. Membrana
timpnica integra, visible, sin lesiones, de color gris a perlado, referencias
anatmicas visibles, ngulo luminoso presente de buena intensidad a las 7.
 4) Nariz
A la inspeccin se observa nariz en posicin central, pequea, de coloracin
acorde al resto del cuerpo. Recta, sin secreciones aparentes, tabique sin
aparente desviacin.
A la palpacin se encuentra huesos propios de la nariz presente, sin dolor a la
palpacin, cartlago integro. Narinas permeables. Senos para nasales sin dolor a
la palpacin.
A la percusin, senos para nasales limpios sin dolor a la percusin.
En la exploracin integrada se observan vibrisas presentes, mucosa eucrmica,
hidratada, moco escaso, cornetes sin hipertrofia. Tabique sin desviacin.

5) Boca
A la inspeccin se observan labios simtricos, ntegros, hidratados, color rosado,
sin lesiones aparentes. Mucosa eucrmica, hidratada, encas sin gingivitis ni
gingivorrea, sin lesiones aparentes.
Mucosa oral eucrmica, hidratada. Dientes limpios, dentadura completa, sin
lesiones, ni caries. Ausencia de primer molar inferior. Conducto de Stenon
permeable.
Buena oclusin, confirma el buen funcionamiento del V par craneal o trigmino
en su rama motora. Mucosa de la base de la boca, eucrmica, hidratada,
vascularizada. Conducto de Wharton permeable. Frenillo sin limitaciones.
Lengua central, eucrmica, papilas sin hipertrofia. Movimientos de la lengua sin
limitaciones, buena fuerza muscular, se confirma el funcionamiento del XII par
craneal o Hipogloso. Paladar eucrmico, sin lesiones e integro. vula central,
pequea. No hay presencia de amgdalas. Reflejo de cortina presente, se
confirma el buen funcionamiento del IX par craneal o Glosofarngeo.

6) Cuello
En la inspeccin se observa cuello cilndrico, alargado, sin lesiones drmicas
aparentes. Trquea central.
A la palpacin no se encuentran ganglios presentes en cadenas occipitales,
retro y pre auricular, submaxilares y submentonianos. Trquea palpable, sin
dolor a la palpacin, desplazable. Cartlagos larngeos palpables, sin dolor,
desplazables. Presenta buena fuerza muscular del esternocleidomastoideo y el
trapecio, confirmndose as el buen funcionamiento del XI par craneal Espinal o
Accesorio. Tiroides palpable en su lbulo derecho, de 2.5 cm
aproximadamente. De consistencia firme, lisa, sin ndulos. Tiroides no palpable
en su lbulo izquierdo.

7) Trax
A la inspeccin se observa trax anterior normo line, simtrico, color acorde al
resto del cuerpo, escaso vello diseminado, sin lesiones drmicas aparentes. Sin
ginecomastia. Dimetro antero posterior 2/1 de transverso. Inspiracin
abdominal predominante. Choque de punta no visible.
A la palpacin; choque de punta palpable, sin frmitos ni trhrills.
A la percusin se delimita zona precordial sin alteraciones ni cardiomegalia.
Auscultacin se encuentra frecuencia cardiaca de 74/min.
rea precordial limpia y son compromisos. Sin presencia de ruidosos
agregados, estertores ni sibilancias.
Ruidos cardiacos rtmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni
desdoblamientos.
Foco artico; 1 y 2 ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepcin del 2
ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni
desdoblamientos
Foco pulmonar; 1 y 2 ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepcin del
2 ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni
desdoblamientos.
Foco accesorio; 1 y 2 ruidos cardiacos audibles. Con ligera mayor
percepcin del 2 ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados,
soplos ni desdoblamientos.
Foco Tricspide; 1 y 2 ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepcin 1
ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni
desdoblamientos.
Foco Mitral; 1 y 2 ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepcin 1 ruido
cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni desdoblamientos.

A la inspeccin se observa trax posterior normo line, simtrico, color acorde

con el resto el cuerpo con lesiones drmicas primarias en zona supraescapular,
vello escaso diseminado, escasos nevos diseminados.
A la palpacin amplexion y amplexacin simtricas. Frmito vocal presente.
Al la percusin se percibe claro pulmonar. Recorrido diafragmtico a la
inspiracin de 3 cm aproximadamente y a la espiracin de 2 cm
aproximadamente.
A la auscultacin campos pulmonares limpios y sin compromiso. Sin presencia
de ruidosos agregados, estertores ni sibilancias. Frmito vocal presente.

8) Abdomen
A la inspeccin de observa abdomen globoso, coloracin correspondiente al
resto del cuerpo, hiperpigmentacin en zona de cinturn, respiracin
predominantemente abdominal, ligero vello diseminado, cicatriz quirrgica
antigua en la regin de epigastrio e hipogastrio, cicatriz umbilical, vello pbico
androide, sin presencia de hernias ni masas aparentemente.
A la palpacin el paciente no presenta hiperestesia, reflejos abdominales
presentes y de buen tono, panculo adiposo de 2 cm, pulso femoral presente y
de buen ritmo y frecuencia.
A la palpacin superficial se definen las limitaciones de los msculos rectos.
No hay presencia de masas. El paciente no refiere dolor a la palpacin.
Lnea alba sin presencia de masas ni hernias. Orificios herniarios sin presencia de
hernias o masas.
En la palpacin profunda no se encuentra presencia de masa ni hernias.
Paciente refiere ligero dolor a la palpacin profunda en la regin de la fosa
iliaca izquierda. Se palpo sigmoides, con Singo de cuerda (+).
Hgado palpable, si presencia de dolor.
Bazo no palpable.
Signo de Blumberg (-).
Signo de Murphy (-).
Durante la maniobra de atrapamiento de rin, se logro atrapar ambos riones.
El paciente no refiri dolor.
A la percusin se percibe el timpanismo generalizado; en fosa iliaca izquierda se
percibe matidez.
Signo de Jordano (-).
A la auscultacin se encontr peristaltismo aumentado.

9) Musculoesqueltico
Columna: A la inspeccin se encuentra curvaturas sin xifosis o lordosis.
A la palpacin se encuentran msculos dorsales y lumbares derechos
contrados.
Movimientos en pasivo y activo de columna cervical presentes sin limitaciones.
Dolor al realizar movimientos de flexin, extensin y rotacin de columna.
Maniobra de Adams negativa.
Extremidades: A la inspeccin se encuentra miembros superiores ntegros,
simtricos, bien conformados, ngulo de carga sin alteraciones, color
correspondiente al resto del cuerpo, escaso vello en antebrazo, sin lesiones ni
cicatrices aparentes, si edema, uas si onicomicosis ni onicodistrofia.
A la palpacin se encuentra temperatura homognea en todos los segmentos,
tono muscular similar en ambos miembros y en todos los segmentos, valoracin
de fuerza muscular 5 en escala ASIA pulsos presentes de buena intensidad y
frecuencia, reflejos tendinosos presentes de buena intensidad, no existen datos
de hipertrofia. Movimientos en activo y pasivo presentes sin limitaciones.

A la inspeccin se encuentra miembros inferiores ntegros, aparentemente

asimtricos, bien conformados, posicin antalgica, vello escaso diseminado,
color correspondiente al resto del cuerpo, sin cicatrices aparentes, edema y
hematoma de aproximadamente 12 cm de dimetro en cara externa de
muslo derecho y cadera. Pliegues poplteos, malolos aparentemente
asimtricos, ngulo a nivel de genu sin alteraciones, desviacin de los primeros
ortejos el valgo bilateral, uas sin onicomicosis ni onicodistrofia.
A la palpacin se encuentra temperatura aumentada en miembro inferior
derecho a nivel de cadera. Tono muscular presente en miembro inferior
izquierdo, fuerza muscular de 5 en escala ASIA. Tono muscular disminuido en
pierna izquierda, fuerza muscular de 3 en escala ASIA. Pulsos presentes de
buena intensidad y frecuencia. Reflejo aquiliano presente de buena intensidad.
No existen datos de hipertrofia. Extremidad derecha acortada 2 cm.
Movimientos en pasivo y activo de extremidad inferior izquierda sin limitaciones.
En extremidad inferior derecha, movimientos en pasivo de cadera de flexin,
abduccin, aduccin o rotacin interna y externa refiere intenso dolor. En
movimientos en activo de cadera no puede flexionar o aducir; abduccin con
limitaciones e intenso dolor. Movimientos en pasivo de rodilla de flexin y
extensin presentes con limitacin y dolor. Movimientos en pasivo de pie
presentes si limitaciones. Movimientos en activo de flexin, extensin,
hiperextensin, abduccin y aduccin presentes sin limitaciones, eversin e
inversin con dolor al realizarlo.
Maniobra de Trendelemburg positiva.
 8. PLAN:
Medidas higinico dietticas.
Abundantes lquidos.
Reposo en cama.
Naproxeno 250mg 1 tableta c/8hrs por 10 das.
Se remite paciente a IPS PLUS ANDAR ALQUERIA.