Las disfunciones sexuales Eusebio Rubio Aurioles José Diaz Martinez RUBIO, E., DIAZ J. ANTOLOGIA DE LA SEXUALIDAD HUMANA. LAS DISFUNCIONES SEXUALES. CONAPO. MEXICO, D.F. 1994. pp 203-246 Ls DISFUNCIONES sexuales son una serie de sindromes en los que los procesos eréticos de la respuesta sexual resultan no deseables para el individuo o para el grupo social y que se presentan en forma recurrente y persistente. Se revisan tres sistemas de clasificacién de las sexuales: el de la Asociacién Psiquidtrica Americana, el dela Organizacién Mundial de la Salud y el de la Asociacién Mexicana para la Salud Sexual. Con base en este tiltimo sistema de clasificacién se presenta una descripcion de cada sindrome disfuncional y se dan datos de la fre- cuencia con la que se observa en la prdctica clinica en la ciudad de México, comparando estos datos con los de la literatura de otros paises, principalmente de Estados Unidos de América. Revisamos dos sindromes de disfuncién del deseo sexual: el de deseo se..ual hipoactivo y el de deseo sexual hiperactivo. En la exci- excitacién masculina tucién sexual se describen los siguientes sindrome inhibida, en sus variantes con disfuncién eréctil y sin ella, ast como lus sindromes de excitacién femenina inhibida con sus variantes de disfuncién de la lubricacién vaginal, disfuncién sexual general y su forma pura. Las disfunciones del orgasmo son consideradas en los iguientey sindromes: de eyaculacién precoz, de anorgasmia mascu- lina, de eyaculacién retrégrada, de anorgasmia femenina y de insen- sibilidad orgdsmica. Ademds se revisan tres sindromes en los que Problemas de la sexualidad * 260una respuesta fisiopatologica interfiere con la respuesta sexual: una contractura muscular refleja en el vaginismo, una reaccion de angustia patolégica en el sindrome de evitacién fobica y el dolor en los sin- dromes de dolor sexual. Se presentan a lo largo de la descripcin tablas que relacionan los factores causales encontrados en los sindromes disfuncionales, de acuerdo con una clasificacién en tres ejes: el de la temporalidad, que permite discriminar entre disfunciones primarias y secundarias segiin el momento de aparicién en la vida del individuo; el de globalidad- situacionalidad, que discrimina el tipo de circunstancias en los que el sindrome aparece y, la biogenicidad-psicogenicidad, que permite identificar los niveles de causalidad orgdnica y psicolégica genera- dores de disfuncién sexual. Se excluyen del trabajo las consideraciones de diagnéstico diferencial y de tratamiento. Introduccién LAS DISFUNCIONES sexuales son problemas en el funcionamiento erdtico de las personas que usualmente impiden el desarrollo de una vida erotica plena, el desarrollo de vinculos eréticos satisfactorios en las parejas y que, muy frecuentemente deterioran Ja autoimagen y la autoes- tima de las personas. Sus determinantes pueden encontrarse en una variedad de niveles de nuestra naturaleza humana, desde nucstra cons- titucién biolégica, con los avatares que sobre la misma producen muchas enfermedades, nuestra naturaleza psicolégica, que reclama la integracién armOnica de nuestras potencialidades erdticas dentro de la totalidad de nuestra persona, la naturaleza del vinculo de pareja y el ambiente social y cultural ante el erotismo. El trabajo que a continuacién presentamos contiene una discusién sobre el concepto de disfuncién sexual y una consideracién sobre los sistemas de clasificaci6n. El cuerpo del trabajo lo forma una descripcién detallada de cada uno de los sindromes de disfuncién sexual, con una consideracién paralela sobre las determinantes de Jos mismos. Exclui- mos de este articulo los aspectos de diagnéstico diferencial y tra- tamiento. 261 204 © Eusebio Rubio Aurioles / José Diaz MantinezLas descripciones de los sindromes disfuncionales contienen datos obre Ja frecuencia con 1a que se observan dichos sindromes. Siempre que fue posible, incluimos datos sobre la experiencia mexicana. El concepto de disfuncién sexual ENUMERAR UNA serie de condiciones que convencionalmente clasifica- mos como disfunciones sexuales requiere de una reflexién previa ante el concepto de disfuncién sexual. Muchos autores hacen referencia a la respuesta fisiolégica “normal” para deducir de ahi el concepto de disfuncién sexual. Masters, Johnson y Kolodny (1985) definen a la disfuncién sexual como las situaciones que menoscaban las respuestas fisicas ordinarias en la respuesta sexual. En una linea similar Hawton (1985) agrega el elemento de persistencia para la conceptualizacién de la disfuncién sexual: una disfuncién sexual es el deterioro persistente de los patrones normales de interés y respuesta sexuales. Hogan (1978) las define como problemas cognitivos, afectivos 0 conductuales que impiden que cl individuo o Ja pareja tenga o disfrute coito satisfactorio y orgasmo. Stuntz (1988), propone que las disfunciones sexuales son el deterioro (si la causa es fisica) o la inhibicidn (si la causa es psicoldgica) de uno © varios aspectos de la sexualidad que impiden la descarga de tensiones erdticas. Hace ya doce ajios, el primer autor (Rubio, 1982) us6 la siguiente definicion para abordar las disfunciones sexuales: la alteracién, més 0 menos persistente, de alguno o de todos los eventos que conforman el ciclo de la respuesta sexual humana. El comtin denominador de estas definiciones es la suposicién de que existe una forma de funcionamiento normal, 0 cuando menos no alterada en la respuesta sexual de las personas. De manera explicita o implicita, se requiere de un concepto de normalidad para aplicar estos conceptos de disfuncionalidad. Esta frecuente referencia a la normalidad de la respuesta sexual nos enfrenta al problema de la definicién de la normalidad en sexua- lidad, problema que muchos autores prefieren evitar. Por ejemplo, Hartman y Fithian (1974), dos autores a quien se debe mucho de la popularidad de las técnicas en terapia sexual no nos ofrecen una definicién del concepto de disfuncién sexual no obstante el titulo de Problemas de ia sexuslidad « 262su libro “Tratamiento de las Disfunciones Sexuales”. La revision com- pilada por Lieblum y Rosen (1989), a pesar de contener numerosas definciones de cada uno de los problemas clasificados como disfuncién sexual, no ofrece una definicién para el concepto global de disfun- ci6n sexual. La identificacién de un marco de normalidad, o paralelamente, de una forma de vivencia erética que no se considera disfuncional es ineludible ante la consideracion de la existencia de las disfunciones sexuales. Si este marco no es enunciado en forma explicita, su de- duccién es posible por exclusién: aquellas cosas no incluidas en las descripciones de lo disfuncional sera lo funcional, 0 lo normal. El evitar la descripcién de lo normal entre los autores en sexualidad es una practica comtin por las implicaciones moralizantes que la misma conlleva. Sin embargo, tal como lo sefiala Reiss (1986), los criterios de funcionalidad-disfuncionalidad no son permanentes y sf son, por el contrario, muy dependientes de los cambios en las ideologias pre- dominantes. De acuerdo con Reiss los criterios de normalidad sexual son la expresién de las ideologfas sexuales prevalecicntes en el grupo social. El mejor ejemplo de esto es la eyaculacién precoz que requicre de un marco ideolégico determinado para su conceptualizaci6n: el marco ideologico de igualdad sexual y erética entre hombres y mujeres (Reiss, 1986 p. 123). Si el grupo social no reconoce este valor, la existencia misma del problema de la eyaculacién precoz tiene criterios diferentes para su conceptualizacién. Por ejemplo, en un texto médico de principios de siglo (Kisch, 1926) se enuncia la eyaculacién precoz como una de las formas de impotencia: la impotencia por debilidad irritativa, el criterio que se usa es el de eyacular al contacto con los genitales de la mujer. Este criterio de eyaculacién precoz contrasta en forma notable con los vigentes en la clinica de hoy. en dfa (Kaplan, 1974; Perelman, 1980) en los que se requiere, para considerar al funcionamiento masculino normal, del desarrollo de control voluntario del reflejo de la eyaculacién, cuando éste est ausente, se considera que el varon tiene eyaculacién precoz. Algunos otros elementos de la ideo- logia sexual determinan también el pensamiento clinico. Por ejemplo, la emergencia de una ideologfa erotofilica, es decir, que aprecia el valor del placer sexual, sustenta planteamientos como el de Helen 206 © Eusebio Rubio Aunioles / José Diaz Martinez 262Kaplan (1974) quien sin definir explicitamente el concepto de disfun- cién sexual lo aborda como la situacién resultante de un acto sexual vivido no satisfactoriamente. Convencionalmente se ha clasificado en forma separada a ciertos procesos erdticos que tienen que ver mds con Ja manera de obtener las respuestas sexuales que con la respuesta sexual propiamente dicha. Cuando la persona busca sus respuestas sexuales con estimulos no aceptados por la mayorfa no se habla de disfuncién sexual, sino de parafilias. Preferimos conservar esta convencién y reducir el concepto de disfunciones a los procesos eréticos que tienen que ver con el funcionamiento corporal de la persona. Para una consideracién sobre los problemas del erotismo clasificados como parafilias remitimos al lector al capitulo pertinente en esta misma obra. La naturaleza de las disfunciones sexuales merece también una consideracién de tipo general. Antes de que los trabajos de Masters y Johnson (1966, 1970) hicieran que la atencién a los problemas de disfuncién sexual adquiriera el “estatus” de problema con un trata- miento especifico aceptado, los problemas como Ja falta de ereccién persistente o la ausencia de orgasmo en la mujer eran conceptualizados como sfntomas pertenecientes a otras enfermedades. Posteriormente, las disfunciones sexuales adquirieron la categoria de entidades clinicas (Rubio, 1982). El Manual de Diagnéstico y Estadistica de la Asociacién Psiquidtrica Americana, en su tercera edicién conocida como DSM lll (American Psychiatric Association, 1980) presenta por primera vez las disfunciones sexuales como una seccién de trastornos aparte. La implicacion de que se trataba de trastornos objeto de clasificacién por su propio derecho era clara pero como sefialan Kaplan y Sadok (1985), la presentaci6n clinica de esos sindromes con poca frecuencia ocurre cn forma aislada de otros sindromes psiquidtricos. El concepto de sindrome es de vital importancia aqui. En la versi6n revisada de este mismo manual (DSM II-R) (American Psychiatric Association, 1987) se enticnde por sindrome el conjunto de sintomas que aparecen juntos y que configuran un estado reconocible. El término sindrome es menos especffico que el de trasiorno 0 enfermedad. El término enfermedad por lo general implica una etiologfa o un proceso fisiopatolégico especifico. En cn cl caso de los sindromes, es comin que los procesos causales Problenas de a sexvalidad © 96 4(etiopatogénicos) no sean especificos, es decir, que un conjunto de sintomas que se observan en dos personas diferentes tengan dos tipos de causas diferentes. Las disfunciones sexuales, tal como se describen en este trabajo, deben ser entendidas como sfndromes, ya que, como se vera, la multitud de procesos etiopatogénicos que las generan hacen imposible el hablar de enfermedades propiamente dichas. La experiencia clinica de los autores nos ha llevado a proponer que existen cuatro caracteristicas presentes en todas las disfunciones sexuales: 1) se trata de procesos de naturaleza erética. Por erotismo enten- demos a los procesos humanos en torno al apetito por la excitacién sexual, la excitaci6n misma y el orgasmo, sus resultantes en la calidad placentera de esas vivencias humanas, asf como las cons- trucciones mentales alrededor de estas experiencias. Convencional- mente limitamos el concepto de disfuncién sexual a aquellos procesos eréticos que tienen que ver con cl funcionamiento del cuerpo, es decir, en los que se “activan” o se desean activar los procesos de la respuesta sexual; 2) son procesos que se consideran indeseables, es decir, existe acuerdo entre los miembros de una sociedad (0 cuando menos entre los miembros de esa sociedad que elaboran las clasificaciones de salud), en que seria mas deseable que las personas no vivieran sus procesos eréticos con las caracterfsticas de las disfunciones sexuales (por cjemplo sin orgasmos), en cuyo enunciamiento, des- cripci6n e intentos por tratarlos existe una afirmaci6n sustentada en una ideologia; 3) son procesos que se presentan en forma recurrente y per: en la vida er6tica de las personas y, 4) se presentan en la prictica clinica en forma de sindromes, es decir, se presentan como un grupo de sintomas que permite la identificacién de grupos de personas con sintomas similares, pero no permite la identificaci6n del tipo de causas que Jas determinan. Por ello, definimos a las disfunciones sexuales como una serie de sindromes en los que los procesos eréticos de la respuesta sexual resultan no deseables para el individuo o para el grupo social y que se presentan en forma recurrente y persistente, istente 208 ® Eusebio Rubio Aurioles / José Diaz Martinez 265Clasificacién de los sindromes de disfuncidn sexual EXISTEN DIVERSAS clasificaciones de los sindromes de disfuncién se- xual, situacién que revela la circunstancia actual entre los clinicos: a pesar de que existe un reconocimiento generalizado de que las dis- funciones sexuales existen como sindromes clfnicos, su naturaleza y categorizaci6n est4 aun es discusién. Un elemento conceptual impor- tante en el punto de las clasificaciones es el modelo de funcionamiento sexual que se utilice para la conceptualizacién de las disfunciones: la disfuncién reclama una conceptualizacién de la funcién. Asf, cuando la forma de conceptualizacién més difundida era la que Bancroft (1983) denomin6é modelo unidimensional de la respuesta sexual hu- mana, las clasificaciones de la disfunci6n sexual eran consecuentemente unidimensionales: frigidez en la mujer, impotencia en el hombre. Hace unos 40 afios era comiin que estos dos términos englobaran la variedad de problemas que pueden presentarse en el area de la funcionalidad sexual (Hawton, 1985). Hoy en dfa existe acuerdo en que la vivencia exética no es el resultado de un solo tipo de procesos fisiolégicos sino que la multidimensionalidad es una mejor forma de conceptualizar la respuesta sexual (Bancroft, 1983). Helen Kaplan, una psiquiatra norteamericana que se ha dedicado cn forma extensa al tratamiento de las personas con disfunciones sexuales, es quien ha recibido el crédito por la formulacién multidi- mensional de Ja respuesta sexual y la consecuente conceptualizacién de los problemas de disfunciones sexuales con base en su modelo trifasico de respuesta sexual: deseo, excitacién y orgasmo (Kaplan, 1979). En este modelo, cada uno de estas respuestas psicofisiolégicas son entendidas como relativamente independientes, a diferencia de las conceptualizaciones unidimensionales cn las que el supuesto de que el orgasmo es una consecuencia, una continuacién de la excitacién sexual. Aunque la manera de conceptualizar la respuesta sexual pro- puesta por Helen Kaplan seguramente no sera cl modelo definitivo (ver por ejemplo Bancroft, 1983 y las consideraciones al respecto hechas en cl articulo sobre fisiologfa erdtica en esta misma obra), el impacto que este modelo ha tenido en las clasificaciones de las dis- funciones sexuales es muy grande. Para 1980 la Asociacién Psiquid- Problems de la sexualidad © 26) 6trica Americana en su Manual de Diagnéstico y Estadfstica (tercera edicién, DSM II) (American Psychiatric Association, 1980), considera las disfunciones sexuales como disfunciones del deseo, de la ex- citacién y del orgasmo. La conceptualizacién trifasica de las disfun- ciones aparece también en la edicién revisada de ese manual (DSM II R) (American Psychiatric Association, 1987) y que reproducimos en el cuadro 1. Cuapro 1 CLASIFICACION DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES DE LA ASOCIACION PSIQUIATRICA AMERICANA SEGUN EL MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES. TERCERA EDICION REVISADA (DSM-III-R), (1988) Rd (302.71) Deseo sexual inhibido (0 hipoac'ivo) (302.79) Trastomo por aversién al sexo TRASTORNOS DE LA EXCITACION SEXUAL, (302.72) Trastomo de la excitacién sexual en la mujer (302.72) Trastomo de la ereccida en cl hombre TRASTORNOS DEL ORGASMO (302.73) Disfuncién orgdsmica femenina (302.74) Disfuncién orgésmica masculina (302.75) Eyaculacién precoz TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR (302.76) Dispareunia (306.51) Vaginismo (302.70) Disfuncién sexual no especifieada OTROS TRASTORNOS SEXUALES (302.90) Trastomos sexuales no especificados 210 © Euscbio Rubio Aunioles / José Diaz MartinezLa Organizaci6n Mundial de la Salud ha reconocido también los sindromes de disfuncién sexual, dentro del capitulo V de la Clasifi- caci6n Internacional de Enfermedades en su Décima Revisi6n (CIE-10). (Organizacién Mundial de la Salud, 1992). Algunas de las conside- raciones del modelo de Kaplan aparecen en esta clasificacién. La misma la reproducimos en el cuadro 2. En México el trabajo profesional en el tratamiento de los problemas de disfuncién sexual tiene relativamente pocos afios. El grupo de la Asociacién Mexicana de Sexologia publicé hace algunos afios una coleccién de trabajos sobre disfunciones sexuales y su tratamiento (Monroy, 1986), aunque en ese libro no existe una propuesta concreta de clasificacién. El grupo del Instituto Mexicano de Sexologia ha dedicado parte de sus esfuerzos al tratamiento de problemas de dis- funcion sexual y su sistema de clasificacin, derivado de una extencién unidimensional del modelo de Masters y Johnson (1966), puede ser consultado en el libro que resume estas experiencias (Alvarez-Gayou, Siinchez y Delfin, 1986). En nuestro grupo, la Asociacién Mexicana para la Salud Sexual, A.C. (amssac), hemos desarrollado un sistema de clas: iGn que integra las expericncias clinicas de atencién institucional a mas de 500 pacientes, que han sido atendidos en Ja Clinica de Salud Sexual para personas con recursos econémicos limitados, con la experiencia clinica individual fuera de la Institucién de sus miembros. La Clasi- ficacién AMSSAC intenta utilizar los mismos términos usados por las clasificaciones internacionales, para tratar de reducir la confusién de- rivada de la existencia de diversos sistemas de clasificacion, y utiliza la conceptualizacién trifasica de Kaplan (1979) para ordenar la linea de pensamiento. Sin embargo, "se distinge de los otros sistemas de clasificacién en que: a) integra la propuesta de Bancroft (1983), en el sentido de que los fenémenos de la excitacién sexual parecen tener tres niveles: uno genital (cl de las respuestas genitales de ereccién peneana y lubric n vaginal), otro central (manifestado sobre todo por la sensacién subjetiva de excitacién), y otro que incluye los cambios fisiolégicos extragenitales; esta distincién es particularmente clara Problemas de la sexualidac 268Cuapro 2 CIMA REVISION DE LA CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES. (CIE-10), (ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD. 1992). CAPITULO V (F): TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO F52, DISFUNCIONES SEXUALES DE ORIGEN NO ORGANICO F52.0 - Ausencia 0 pérdida del desco sexual Incluye: Frigidez ‘Trastomo hipoactivo del deseo sexual F52.1 - Rechazo 0 auseneia del placer sexual F52.10 Rechazo sexual F52.11 Ausencia del placer sexual F522 - Fracaso de la respuesta genital En los hombres: disfunci6n para la ereecién En las mujeres: disfuncién para la lubricacién Incluye: Impotencia psicdgena Trastomos de la creccién Trastomo de! estimulo sexual en la mujer F523 - Disfuncién orgésmica Incluye: ‘Anorgasmia psicégena Inhibicién orgésmica F52.4 - Eyaculacin precoz F52.5 - Vaginismo no orginico Incluye: Vaginismo psicégeno F52.6 - Dispareunia no orginica Incluye: Disparcunia psicégena F52.7 - Impulso sexual excesivo Incluye: Ninfomania Satiriasis F52.8 - Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedad o trastomos orgdnicos F529 - Disfuncién sexual no debida a enfermedad 0 trastomo orginico 212 © Eusebio Rubio Aurioles / José Diaz Marries ‘cn los problemas de excitaciGn en donde consideramos la existencia de sindromes de excitacién inhibida sin respuesta genital inhibida; b) incluye los problemas derivados del aumento en el deseo sexual, excluido del DSM II R, porque en esos casos siempre es posible encontrar una enfermedad causante de la disfuncién sexual, sin embargo, como la propuesta de clasificacién es en un nivel sin- dromético, pensamos que debe estar incluida en ella, c) Incluye una categoria de problemas usualmente clasificados como “otras disfunciones”, identificando un factor comtin entre cllas: la presencia de algtin proceso fisiopatolégico que interfiere con los reflejos de la respuesta sexual (contracci6n muscular en cl vaginismo, dolor en el caso de las dispareunias, angustia pato- ldgica en el caso de los sfndromes de evitacién que, por otro lado, son erréneamente considerados como problemas del deseo sexual cn otras clasificaciones). BI cuadro 3 presenta la Clasificaci6n amssac de las disfunciones sexuales. Descripcién de los sindromes de disfuncién sexual A CONTINUACION presentamos las descripciones de los sindromes de disfuncién sexual. Las descripciones usadas estan construidas con los componentes de los sindromes reportados en la literatura, muchos de cllos han sido traducidos en criterios diagnésticos (vgr. American Psychiatric Association, 1987); sin embargo, en ocasiones haremos referencia a puntos de vista expresados en la literatura al respecto 0 a la opinién basada en la practica clinica de los autores. Junto con cada descripcién haremos un resumen de los datos disponibles respecto ala frecuencia con la que se presenta cada problema. No contamos con datos epidemiolégicos firmes respecto a la in- cidencia de estos problemas en México. Los datos de prevalencia pro- vienen de la literatura extranjera. Sin embargo, el trabajo realizado en la Asociacién Mexicana para la Salud Sexual en los seis tltimos aiios permite conocer la frecuencia relativa con la que se presentan Problems de la sexualidad © 279Cuapro 3 CLASIFICACION DE LOS S{NDROMES DE DISFUNCION SEXUAL DE LA ASOCIACION MEXICANA PARA LA SALUD SEXUAL (CLASIFICACION AMSSAC) 1, Disfunciones del deseo sexual a) Sindrome del deseo sexual hipoactivo b) Sindrome de deseo sexual hiperactivo 2. Disfunciones de la exeitacién sexual a) Sindrome de excitacién masculina inhibida a.l) con disfuncién enéet 2.2) sin disfuncién eréctil b) Sindrome de excitacién femenina inhibida b.1) con disfuncién de Ia lubricacién vaginal b.2) con disfuncién sexual general (deseo hipoactivo y anorgasmia) 63) sin disfuncién de lubrieacién 3. Disfunciones del orgasmo a) Sindrome de cyaculacién precoz o de control ineficiente del reflejo eyaculatorio b) Sindrome de anorgasmia masculina ©) Sindrome de cyaculacién retrégrada d) sindrome de anorgasmia femenina ©) sindrome de insensibilidad orgdsmica 4, Disfunciones causadas por respuestas fisiopatoldgicas no propias de los procesos ersticos que interfieren con la respuesta sexual Sindrome del vaginismo b) Sindromes de evitacién fdbica de Ia expericacia erstica c) Sindromes dolorosos durante Ia experiencia erdtica (Disparcunia) estos sindromes disfuncionales en una clinica de salud sexual. La Clinica de Salud Sexual aMssac es un lugar donde se concentran las personas referidas por diversas fuentes y por lo tanto, no podemos generalizar nuestros datos. No obstante, se puede obtener una pano- ramica de la frecuencia relativa con la que las personas atendidas por la Clinica de Salud Sexual (poblacién urbana de la ciudad de México, 214 © Eusebio Rubio Aurioles / José Diaz Marriner 271con ingresos familiares inferiores a tres salarios minimos al mes), a partir de los datos publicados por Gonzalez (1993). La figura 1 contiene la proporcién de diagnésticos de disfunci6n realizados a 138 hombres, las disfunciones sexuales mas frecuentemente observadas fueron: la excitaci6n masculina inhibida, la eyaculacién precoz y el deseo hi- poactivo. En Ja figura 2 observamos los datos correspondientes a 57 mujeres cvaluadas durante el mismo periodo, la anorgasmia femenina fuc cl diagndéstico mas frecuentemente realizado, seguido por la ex- citaci6n inhibida y el deseo hipoactivo. Temporalidad y globalidad-situacionalidad en los sindromes de disfuncién sexual. Los sindromes de disfuncién sexual pueden presentarse de diversas maneras, de acuerdo con los criterios de temporalidad (Cuando aparece la disfuncién sexual en el marco de la vida de la persona?) y de globalidad-situacionalidad (,En qué circunstancias de presenta la dis- funcién?). El trabajo en la Asociacién Mexicana para la Salud Sexual ha permitido documentar cémo los sindromes disfuncionales de hecho aparecen como grupos de problemas clinicamente muy diferentes cuan- do se les clasifica con base en estos dos criterios (Diaz y Gonzalez, 1993a, 1993b). La temporalidad se clasifica en primaria, cuando la disfuncién ha estado presente durante toda la vida del individuo (Ila- mada disfuncién sexual de por vida en el DSM UI-R); se denomina secundaria cuando cl problema aparece después de un periodo de funcionamiento normal. La globalidad-situacionalidad se refiere al tipo de circunstancias que rodea la aparicién de la disfuncién, usando las siguientes convenciones: un sindrome de disfuncién sexual global es aquel que se presenta en todas las circunstancias de la vida del individuo, en Jas que se esperaria una respuesta sexual y ésta se encuentra ausente, un sindrome de disfuncién sexual parcial se refiere al tipo de afectacién de la funcionalidad en el que las respuestas sexuales se encuentran presentes en la vivencia autoerstica, pero dificul- tadas 0 ausentes en la experiencia interpersonal; por tiltimo la situacio- nalidad puede ser muy especifica, en cuyo caso se habla de un sindro- me de disfuncién sexual selectivo, en el que la disfuncién sexual Problemas de la sexualidad ¢ 215 27235% | 30% | q 29) [TT] i 20% | | : 15%) | | fie ee) eos oe | | | Desco Deseo itacién Sindrorme-EyaculaciGn Anorgasmia | hipoactive —hiperaetive —-masculina de evitacién recon ——masculina inhibida robica Figura 1. Diagnésticos de disfuncién sexual. aparece s6lo ante determinada circunstancia, siendo la variacién en pareja el mds frecuente motivo de selectividad. La identificacién de estas categorias facilita el trabajo diagnéstico. Las causas que han sido identificadas en el trabajo clinico de nuestra institucién, asi como Jas reportadas en la literatura especializada, se encuentran relacionadas en las tablas que llevan el titulo de “Relacién de procesos etiopato- génicos en funcién de los ejes de temporalidad y globalidad”, que para cada uno del los principales sindromes de disfuncién sexual presentamos adelante. Las causas estin agrupadas por tipo de proceso involucrado: biogénicos en los que la identificacién de un proceso orgdnico es posible y psicogénicos, en los que las presencia de proce- sos psicolégicos que interfieren con la respuesta sexual es la més evidente. Disfunciones del deseo sexual Sindrome de deseo sexual hipoactivo Desde finales de la década de los sctenta, las propuestas encabezadas por Harold Lief (1977) y Helen Kaplan (1979) han encontrado eco en la formulacion de este diagnéstico. No obstante su aceptacién, los criterios para su diagnéstico son los que con mayor frecuencia reclaman de quien lo hace de “juicio clinic”. El DSM-IL-R pide, para claborar este diagnéstico, que la persona tenga ausencia o pobreza de fantasfas 273 216 # Eusebio Rubio Aurioles / José Diaz Martinez| 30.00% » aso0m | | i soon | | iso | | r0.00% | | | js pee oom Lid Deseo Vaginismo Excilaién “Anorgasmia Siadromes sipoactive inhibida’ eviscida,femeniaa— dalorane tébica Figura 2. Diagnésticos de disfuncién sexual, (N = 57 mujeres), y de deseos de actividad sexuales, aunque recomienda que el clinico tenga en cuenta los factores que modifican la aparicién de éstos: edad, Sexo y contexto de la vida del individuo (American Psychiatric As- sociation, 1987). Para Rosen y Lieblum (1988) las complejidades de este diagndstico radican en que a la manifestacién objetiva del deseo sexual (en actividad sexual medida en frecuencia, a la semana, por ejemplo) hay que agregarle el componente subjetivo: en unos casos la falta de deseo se manifiesta por una falla en el iniciar la actividad sexual, mientras que en otros lo tipico es la carencia de interés en las aproximaciones del o la compajiera. El elemento subjetivo al que Rosen y Lieblum hacen referencia nos parece un criterio clinico esen- cial: el sindrome se refiere a la ausencia o disminucién de ganas de tener una experiencia erdtica. Las dificultades en la conceptualizacién de este sindrome contrastan con la frecuencia con la que se reporta como motivo de consulta en la prdctica de la terapia sexual. En la clinica el diagnéstico se hace con facilidad cuando la persona que consulta se ha percatado de un cambio significativo (para ella) en su nivel de deseo sexual. Si bien el criterio de frecuencia de actividad sexual es ttil, éste debe ser siempre usado en el contexto de una evaluacién més general: alguien puede tener niveles altos de actividad sexual sin, en realidad, desearlo nunca. Ademés de la actividad sexual es importante tomar en cuenta la fre- cuencia con la que la misma se inicia, la frecuencia con la que se tienen pensamientos y fantasfas acerca de la actividad erética e in- vestigar los niveles de deseo para otras formas de expresin erética como la autoestimulacién. Problems det sowalidad 27TABLA | S{NDROME DE DESEO SEXUAL HIPOACTIVO RELACION DE PROCESOS ETIOPATOGENICOS EN FUNCION DE LOS EJES DE TEMPORALIDAD Y GLOBALIDAD Primario Global Biogénico aja produccién de testosterona. Disgenecia o /gencia Gonadal. bilateral, Enfermedades sistémicas (Céncer y Jesnutricién). Rescecin quinirgica gonadal Psicogénico —Psicosis autistas. Trastornos esquizofrénicos juveniles. Trastomos graves de personalidad. Condicionamiento cultural. Parcial — Biogénico —-_Adenomas productores de prolactina. Psicogénico Trastomnos graves de personalidad. Identidad psicosexual difusa. Conflictos de identificacién con las figuras parentales. Selective Biogénico _ Adenomas productores de prolactina Psicogénico Conflictos en dindmica de pareja. Conllictos edipicos. Conflictos con la intimidad. Aprendizaje familiar-cultural Relacidn extramarit \storno afectivo (depresién mayor o distimia).. Trastomo de ansiedad grave. Sccundario Global_—_Biogénico Independientemente de las dificultades de conceptualizacién, el diagndstico de sindrome de desco sexual hipoactivo es frecuente. En dos series de pacientes, LoPiccolo y Friedman (1988) reportan que, de 1974 a 1976, aproximadamente el 36 por ciento de las parejas evaluadas en su centro en Stony Brook, Nueva York, present6 ese sindrome; para 1982, la proporcién se incrementé a 55 por ciento. Esta proporcién, en términos generales permanece constante en los datos de diversos centros: 40 por ciento en la serie de Rosen y Lieblum (1988). En series de pacientes, en México, hemos encontrado cifras algo menores pero significativas: entre 136 pacientes con diagndstico 218 © Eusebio Rubio Aunioles / José Diaz Martinez ~~ 3 otTapia | (Cont,) Parcial —_-Biogénico Psicogénico Selective Biogénico Psicogénico Baja produceidn de testosterona. Allericidn del metabolismo de testosterona. Espironolactona. Nareéticos. Sedantes. Alcohol. Progestagenos. Algunos antidepresivos. Algunas enfermedades sistémicas, Desnutricién. Trastomos psicdticos de inicio tardfo. ‘Trastomos graves de personalidad. Antecedente de abuso sexual o violencia sexual o fisica. Evitacién de estimulos y fantasfas. Alcohol. Sedantes. Trastomos psiesticos de inicio tardio. Trastomo paranoide celotipico. Trastomo grave de personalidad Desintegracién relativa de crotismo. Perder la compensacién al conflicto ante el placer (esterilizacién) No se conoce factor causal. Conflicto en dindmica de pareja Conilicto con la intimidad Conilictos edipicos reactivados. Relacién extramarital. de disfuncidn sexual, el 23 por ciento tuvo el diagnéstico de deseo sexual hipoactivo (Rubio y Covian, 1991), Gonzélez (1993) encontrd este diag- néstico en el 27 por ciento de los hombres y el 29 por cicnto de mujeres en la serie de 195 pacientes que reporté recientemente. Es pertinente notar que todas las cifras anteriores se refieren a poblaciones clfnicas, es decir, personas que asisten a centros para ayuda de problemas sexuales. Los estimados de prevalencia no son conocidos en el medio mexicano y en otros pafses se cuenta con informacion fragmentaria. Nathan (1986) ha estimado la prevalencia en la poblacion general norteamericana con base en 22 reportes de Problemas de la sexualidad © 2°75TaBLa 2 SINDROMES DE EXCITACION SEXUAL INHIBIDA (EN HOMBRES Y MUJERES) RELACION DE PROCESOS ETIOPATOGENICOS EN FUNCION DE LOS EJES DE TEMPORALIDAD Y GLOBALIDAD Primario - Global_~—Biogénico “Falla de tinica albuginea. Deficiente vascularizacién (atrecia de arterias ileacas internas y pudendas) Corto circuit aiteriovenoso local Lesiones medulares sacras. Lesiones de nervio pélvico/pudendo. Baja produccién de testosterona. Prolactinomas. Deficiencias estrogénicas en mujeres. Estradiol clevado en hombres. Psicogénico —Bloqueo psicol6gico o cultural para experimentar sensaciones excitantes Biogénico Corto eircuito en bifureacién ileaca (Sindrome de secuestro sanguineo) Atrecia de arterias ileacas. Prolactinomas Psicogénico _Conflictos con Ia identificacién psicosexual. Conflicto con dar y recibir placer. Conflictos edipicos. Preferencia de autocrotismo. Comunicacién erstica incficaz. Selective Biogénico _Deficiencia de testosterona. Psicogénico —Conflictos en la dindmica de pareja. Conflicto para recibir placer de la pareja. Conflicto edipico Secundario Global_—-Biogénieo —_—-Vasculopatia diabética, alcohdlica, asterioesclerosis. Vasculitis. Neuropatia diabética y alcohdtica, conducta sexual entre la poblacién general, su estimado de prevalencia para deseo sexual hipoactivo es del 1 al 15 por ciento para hombres y del 1 al 35 por ciento para mujeres. Consideraciones sobre etiologia. El sindrome de desco sexual hipoactivo representa uno de las condiciones con mayor variabilidad de procesos causales. Dos condiciones, sin embargo, resaltan por su frecuencia en la practica clinica: 220 Eusebio Rubio Aurioles / José Diaz Manainer 277(Cont) Fugas venosa, Lesiones en ttinica albuginea. Lesiones y tumoraciones medulares. Esclerosis multiple y amiotréfica. Deficiencia vitaminica/desnutricién, Hipoestrogenismo. Hipotiroidismo, Hipopituitarismo. Hipercortisismo. Belabloqueadores adrenérgicos. Antihipertensivos. Antihistaminicos Neurolépticos. Antidepresivos triciclicos. Anticolinérgicos. Nareéticos, Alcohol Nicotina Psicogénico Angustia anticipatoria, Sentimientos de culpa/minusvalia. Parial _—_Biogénico —_‘Sindrome de secuestro sanguineo. Hiperprolactinemia. Deficiencia Testostcrona Psicogénico — Angustia anticipatoria. Actitud de auto-observacién. Desconexién enitica. Pareja muy demandante. Sentimientos de culpa (en pareja). Trauma de experiencias sexuales previas, Selective Biogénico —_Sindrome de secuestro sangufneo. Deficiencia ‘Testosterona. Hiperplolactinemia. Psicogénico —_Conflietos en dindmiea de pareja. Ambivalencia. Sentimicntos de Culpa. Temor al rechazo. Pareja demandante. Antierotismo. Infidelidad real o figurada. a) cuando el sindrome de deseo sexual hipoactivo se presenta en forma secundaria y global (cs decir, de aparicién posterior a un periodo de funcionamiento normal y que afecta cualquier forma de expresi6n de deseo sexual ante todas las personas), la frecuencia con Ja que el sindrome es, en realidad, parte de un trastorno afectivo, como la enfermedad depresiva es notable; Problemas de ta sexualidad » 273i TABLA 3 SINDROME DE EYACULACION PRECOZ RELACION DE, ew PROCESOS ETIOPATOGENICOS EN FUNCION DE LOS EJES DE TEMPORALIDAD Y GLOBALIDAD Primaria Global Biogénico _ Enfermedades desmielizantes/polio. Psicogénico Falta de desarrollo del erotismo. Reflejo ongdsmico mal integrado por pobre reconocimiento de sensaciones. Conflicto para experimentar placer. Parcial —Biogénico —_Se desconoce un factor causal. Psicogénico Angustia anticipatoria/desempefio Bloquco de pereepcidn de sensaciones durante el acto sexual en pacja. ~ Conflicto con la intimidad Conflicto edipico. Selective Biogénico Se desconoce un factor causal. Psicogénico Conflicto de dindmica de pareja. Conflicto con intimidad de pareja. Conflicto edipico. Infidelidad real o figurada. Sccundaria Global_—-Biogénico _Deficiente aporte arterial. Prostatitis/epididimitis/urettitis. Neuropatia diabstica y alcohslica, Férmacos alfa-adrenérgicos. Psicogénico Vivencia culpigena del placer. Infidelidad real o sospechada. Parcial —-Biogénico —_Se desconoce factor causal. Psicogénico Reactivacién de conflicto edipico Trastomo en identificacién psicosexual. Conflicto con el placer en paryja, Conflicto con la intimidad. Selective Biogénico Se deseonoce factor causal Psicogénico — Conflicto de dindmica de pareja. Reactivacién de conilicto edipico. Conflicto con intimidad de pareja. InfidelidadAemor al abandono. 222 © Eusebio Rubio Aunioles / José Diaz Martine:4) cuando cl sindrome de deseo hipoactivo se presenta en forma secundaria y selectiva (con una persona en particular), la frecuencia con la que los conflictos de la pareja se traducen estan detras del sindrome disfuncional sexual y es muy alta. La discusién sobre la existencia de un trastorno de deseo sexual inhibido, propiamente dicho, aun contintia, pues casi siempre es posible encontrar otros trastornos que explican el sindrome. Schreiner-Engel y Schiavi (1986) pudicron encontar un grupo de personas con ausencia o bajo desco sexual sin ningtin otro diagndstico psiquidtrico o médico al momento de la evaluacién, especfficamente los pacientes eva- luados por estos autores no cursaban con episodio depresivo, sin embargo, cuando las historias de estos pacientes fueron analizadas se encontré una muy alta frecuencia de diagnéstico previo de depresién. La tabla | presenta un resumen de las causas observadas en este sindrome en la experiencia clinica de nuestra Instituci6n. Sindrome de deseo sexual hiperactivo El problema de definicién conceptual en este sindrome es ain mas agudo que en el caso del deseo hipoactive. Mucho tiene que ver en este problema el compromiso ideolégico de los terapeutas con la ideologfa erotofilica: si se acepta como positiva la experiencia crética, no resulta facil sustentar que demasiado de lo bueno es malo. Sin embargo, el reconocimiento de personas con patrones de conducta sexual que rige la vida del individuo por encima de cualquier otra consideracién es antigua: ya cn el clasico texto de Krafft-Ebbing (1965), hace mas de cien afios, describe esta condicién en la que el apetito sexual “permea todos los pensamientos y sentimientos, sin dejar a la persona ningtin otro fin en su vida” (pp 70-71). Después de muchos afios en el que la consideracién de este problema estuvo notoriamente ausente en las enumeraciones de los problemas de funcionamiento sexual, la atencién de los profesionales se ha centrado de nuevo en definir este problema, en gran medida a partir de la aparicién de sindrome de inmunodeficiencia adquirida (por ejemplo, Quadland, 1985). Si bien Ja existencia del problema ya no estd en discusi6n, si lo esta la forma de denominarlo. Diversos términos se han propuesto Problemas de la sexualidad ¢ 223 9 28 9TABLA 4 SINDROMES DE. INHIBICION DEL ORGASMO MASCULINO Y FEMENINO RELACION DE PROCESOS ETIOPATOGENICOS EN. FUNCION DE LOS EJES DE TEMPORALIDAD Y GLOBALIDAD Primaria Global Bioggnico _Disgeneein de nervios pélvicos: Scecién traumdtica a temprana edad, Psicogénico Falta de desarrollo del crotismo. Conflicto ante la autoexploracién y Ia pereepcién del placer. Sobrecontrol en acto sexual/incapacidad para abundonarse a sensaciones, Parcial —Biogénico Se desconoce factor causal. Psicogénico Conilicto ante dar y sentir placer. Conflicto de autoestima o culpa. AgresiGn pasiva hacia Ia parcja Angustia de desempefio. Auto-observacién Mala comunicacién erstica. Incapacidad de abandonarse con pareja. Selectivo énico Se desconoce factor causal. Psicogénico — Conflicto edi Conflicto en dinémica de pareja Agresién pasiva hacia la pareja. Mala comunicacién erdtica/angustia de dlesempeno/auto observacién, Infidelidad Sceundario —Global_—Bingnico—_Depresién. Estrés erénico. lticos. Antidepresivos serotoninérgicos. ‘Tioridacina. Neuropatias diabéi y aleohslica para denominar este sindrome: en el pasado, don juanismo, ninfoma- nia, satiriasis, cran términos usados difusamente para denominar esta condici6n; en la reciente reaparicién del interés por el sindrome: com- pulsividad sexual (Quadland, 1985), hipersexualidad, hiperfilia (Mo- ney, 1978) y, mas recientemente, adiccién sexual (Goodman, 1992). La caracteristica ms notable del sindrome es Ja presencia de un deseo sexual tan frecuente e intenso que la btisqueda de su satisfaccién interfiere con otras actividades vitales del individuo. El sfndrome se identifica facilmente ante la imposiblidad del individuo de controlar 224 @ Eustbio Rubio Aunioles / José Diaz Mantinez 281Psicogénico Parcial —_Biogénico Psicogénico Scivetivo Biogénico Psicogénico Traumatismo quinirgico (cimugit pélviea 0 medular), Lesiones raquideas inferiores. Neuropatias desmiclinizant Auto-observaci6n obsesiva. Conflicto de autoestima/autoca:tigo (sentimientos de culpa). Descompensacién de conflicto para ‘experimentar placer. Se desconoce factor causal. Auto-observacién obsesiva en pareja. Comunicacién erética ineficaz Conllicto de autocstima/autocastigo (culpa) frente a otro(a). Descompensacién de conflicto para experimentar placer en compaifa Se desconoce factor causal. Conflicto de dindmica de parej.i. Conflicto de autocstima/autocastigo desencadenados por la pareja. ‘Auto-observacién obsesiva/angustia Descompensacién de conflicto para ‘experimentar placer con la parcja. Infidelidad real o figuiada. Reactivacién de conflictos cdipicos su actividad sexual. Como en los otros casos de disfuncién sexual, existen varias condiciones que pueden manifestarse con este sindrome, notoriamente la aparicién de un episodio maniaco. En otras ocasiones, el trastorno de base es més bien un problema de personalidad como el trastorno limite de personalidad. La discusién reciente tiene que ver con la definicién de un trastorno de base que se caracteriza por un patron adictivo a la conducta sexual. Goodman (1992) ha propuesto que la clasificacién de dicho trastorno es posible y que sus caracteristicas fundamentales son: Problemas del sewalidad « 27 282 aSa TaBLa 5 S{NDROME DE VAGINISMO RELACION DE PROCESOS . ETIOPATOGENICOS EN FUNCION DE LOS EJES DE TEMPORALIDAD Y GLOBALIDAD Primario —Global_—Biogénieo Se desconoce factor causal. Himen anormal y tabique vaginal. Psicogénico Expectativa de dolor en penctracién \ antecedente de violencia sexual temprana. Parcial —Biogénico. —_Se desconoce factor causal Psicogénico Amenaza simbolizada en parejas. Conflicto con intimidad en pareja. Conflicto edipico. Mentificacién psicosexual conflictiva, Selective Biogénico Se desconoce factor causal. Psicogénico Parvja demandante/amenazante, Conflict en desarroliar intimidad, = Conflicto edfpico. Conflicto en dindmica de pareja. Secundario Global —Biogénico Se desconoce factor causal Psicogénico Antecedente de violencia sexual - Reactivo a sintoma doloroso/disparcunia. Antecedente de evento traumitico no sexual ~ Parcial y No se han deserito elfnicamente, Selectivo [ 1) Ja falla recurrente para controlar la conducta sexual y 2) la continuacién de la conducta sexual, a pesar de que existan consecuencias dafiinas (sociales, financieras, legales), por el aban- dono de actividades importantes por el individuo en favor de la actividad sexual. : 226 * Eustbio Rubio Aurioles / José Diaz Manrivez 283Disfunciones de la excitacidn sexual Sindromes de excitacién masculina inhibida La inhibicion de los procesos fisiolégicos de la respuesta sexual miasculina se presentan en la practica clinica, usualmente con la queja dominante de las dificultades con la ereccién peneana. Sin embargo, cada vez es més frecuente encontrar individuos que, a pesar de tener erecciones peneanas, tienen dificultades para experimentar otros pro- cesos de la excitacién sexual, especialmente los que se manifiestan por la sensacién subjetiva de excitacién. Por esta raz6n es preferible abordar estos sindromes en forma separada: el sindrome de excitacién masculina inhibida que se acompafia de disfunci6n eréctil , que para brevedad en la denominacién llamamos sélo sindrome de disfuncién eréctil, y el sindrome de excitacién masculina sin disfuncién de la erecci6n. La tabla 2 incluye los factores causales encontrados en los sindromes de excitacién inhibida. Sindrome de disfuncién eréctil La preocupaci6n de los seres humanos ante el desempefio masculino de la ereccién es ancestral. Los escritos antiguos de los médicos Grie- gos, Islimicos, Talmiidicos, Chinos ¢ Indtes asf lo atestiguan (Althof, 1989). La proliferacién de remedios y curas, tanto magicas como cientificas para este problema son muestra del interés por mantener esta funcién humana sin alteraci6n. La definicién del sindrome en el DSM III-R es sencilla: fracaso parcial 0 completo, persistente o re- currente del hombre en obtener o mantener la erecci6n hasta el final de la actividad sexual (American Psychiatric Association, 1987). En presentaci6n clinica del sindrome, independientemente de su proceso ctiolégico, la falla de ereccién es usualmente acompafiada de angustia, sentimientos de minusvalfa ante la propia masculinidad y, muy fre- cuentemente, de disrupcion en el sistema de pareja (como generador o como consecuencia de las fallas de ereccién). El término disfuncién eréctil ha sido propuesto y usado por muchos autores para substituir el mas peyorativo y menos preciso de impotencia. Sin embargo, el Problemas de la sexualidad « 284uso del término ha persistido (Elliot, 1985), muy probablemente como resultado de la necesidad de los editores de lamar la atencién de los lectores (Wagner, 1987). La experiencia de los autores entre los medios masivos de comunicacién confirma esta hip6tesis: disfuncion eréctil Parece ser un término demasiado serio, que requiere aclaracion, la mayor parte de las personas en nuestra sociedad entienden el término impotencia. De cualquier forma, pensamos que el uso de términos mas descriptivos, que eviten la estigmatizacidn, es deseable. La disfunci6n eréctil es un problema frecuente. Los datos de su frecuencia en la poblacién general provienen de la literatura americana: Nathan (1986) estima una prevalencia de entre 10 y 20 por ciento, Lakin (1988) reficre un estimado, Por cierto frecuentemente citado en la literatura americana, de 10 millones de hombres norteamericanos con disfuncién eréctil. Sin embargo, estos ntimeros son sélo estima- ciones; de los pocos estudios realizados en la poblacién general esta el teporte de Kinsey (Kinsey, Pomeroy y Martin, 1948), que con sus limitaciones de seleccién de muestra y tiempo transcurrido, desde la toma de datos, aporta informacién respecto a la frecuencia del sindrome: alrededor del | por ciento de su muestra menor de 35 afios, y con incrementos de frecuencia muy importantes con la edad de la persona: para los 65 afios de edad el 25 por ciento de su muestra era “com- pletamente impotente”, el 55 por ciento lo era a los 75 afios, y cl 75 por ciento, a los 80 afios. En un reporte mas reciente, realizado entre hombres casados de 60 a 79 afios de edad uno de los coautores de Kinsey (Martin, 1981) reporta que alrededor del 30 por ciento de los sujetos de su muestra tenfan problemas de disfuncién eréctil, con un porcentaje adicional del 15 por ciento que no era sexualmente activo y que, por Io tanto, no se tenia informacién sobre su funcionalidad erécti]. Desde luego, el incremento de frecuencia entre poblaciones Ge edad mayor se debe a la mayor incidencia de problemas orgénicos que determinan la disfuncién eréctil. Ante la conciencia del ptiblico, en general, de que la pérdida de Ja funcidn de la ereccion no es algo que necesariamente acompaiie a la edad, la queja es mds frecuente en la prdctica clinica hoy en da que hace unos ajios. Los datos en México son limitados. En la seric de 136 casos de la aMssac (Rubio y Coviain, 1991), el 22 por ciento de los pacientes 228 © Eusebio Rubio Aunioles / José Diaz Manziner 285presenté disfuncién eréctil. Los datos de Gonzalez (1993) son: 35 por ciento de 138 hombres con el diagndstico de disfuncién eréctil. Consideraciones sobre la etiologia de la disfuncién eréctil. La an- tigua dicotomfa entre organicidad y psicogenicidad ha sido abandonada recientemente por los clfnicos de la disfuncién eréctil (LoPiccolo y Dass, 1988). La vieja distincién entre impotencia orgénica e impotencia psic6gena no se sustenta ante la realidad clinica de que en la mayorfa de los pacientes es posible encontrar ambos tipos de factores causales. También ha caido por tierra la afirmacién, frecuentemente contenida en textos médicos de hace unos 20 ajfios, en el sentido de que la disfuncién eréctil es un problema en el que en 95 por ciento de las ocasiones el problema era tinicamente psicolégico (por ejemplo, Mas- ters y Johnson, 1970). La tabla de factores etiol6gicos (tabla 2) presenta un panorama de la variedad de factores causales encontrados. Un comentario mas sobre la etiologia es necesario: hasta hace pocos afios el encontrar una disfunci6n eréctil selectiva, es decir, una disfuncién que sdlo se presentara en determinadas circunstancias como la reali- zacién del coito, o la realizacién del mismo con determinada pareja era sinénimo de psicogenicidad. Esa suposicién no puede ser sostenida en la actualidad. Existen varias condiciones biogénicas que pueden dar un patron selectivo de disfuncién: la hiperprolactinemia (levacién de los niveles sanguineos de la hormona prolactina), la disminucién de los niveles sanguineos de testosterona asi como Ja presencia de problemas en el aporte arterial como el “sindrome de robo de la arteria ileaca” (Wagner y Green,1981). Por lo que se refiere a los procesos psicogénicos, desde las descripciones de Kaplan (1974) y Masters y Johnson (1970) los terapeutas sexuales han reconocido la importancia de la angustia de desempefio como factor primordial en la génesis de la disfunci6n eréctil, no obstante la documentacién en estudios de laboratorio aun reporta datos inconsistentes: si bien la angustia es reconocida por la mayorfa de terapeutas sexuales, los procedimientos de reduccién de ansiedad mejoran algunos pero no todos los aspectos de Ia funcionalidad sexual (Norton y Jehu, 1984), en condiciones de laboratorio la angustia puede interferir, dejar sin afectar y aun incrementar los niveles de excitaci6n sexual (Hale y Strassberg, 1990). Problems dela sewalidad — 286Sindrome de excitacién masculina inhibida sin falla de ereccién El reconocimiento de este sindrome es relativamente reciente. Se trata de una situacién en la que cl hombre tiene dificultades para experimentar la sensacién subjetiva de excitacién a pesar de tener una respuesta genital de ereccién peneana. Apfelbaum (1980, 1989) ha falady la presencia de esta situacisn clinica en el tratamiento de personas con problemas de orgasmo (cyaculacisn retardada). La pre- sentacién de esta queja en forma aislada es muy rara, su identificaci6n ha sido més bien circunstancial ante cl estudio de parejas que se quejan de algtin otro problema. Se requiere mas experiencia e investigacion para precisar sus caracteristicas y procesos causales. Sindromes de excitacién femenina inhibida Los problemas de excitacién sexual en la mujer son también motivo frecuente de preocupaci6n entre el ptiblico en general. De igual manera los errores de conceptos a este respecto son comunes: la frigidez, como se le ha conocido popularmente a esta serie de problemas es vista como una caracterfstica de la mujer ante la cual lo més que hay que hacer es reconocerla y aceptarla. Esto es lejano de la realidad. En primer lugar, el concepto de frigidez no es preciso y sucle abarcar a todo el funcionamiento sexual, el deseo, la excitacién y el orgasmo; si bien es cierto que hay mujeres que tienen problemas en todas estas fases (lo que denominamos aqu{ disfuncién sexual general), es im- preciso suponer que la mujer que no puede alcanzar el orgasmo tenga el mismo tipo de problema que la mujer que experimenta problemas de lubricacién vaginal en forma aislada (sindrome de disfuncién de la lubricaci6n vaginal). En segundo lugar, es mas erréneo atin suponer que la frigidez es una caracteristica inamovible de la persona como podria ser, por ejemplo, la estatura. Los problemas de excitacién de la mujer son eso, problemas que se pueden resolver en la gran mayoria de ocasiones. Argumentos de este tipo han sido expuestos por la totalidad de los autores reconocidos en el campo de las disfunciones sexuales femeninas (vgr. Kaplan 1974.). Dividimos a las disfunciones de la excitacién sexual en Ja mujer en tres subtipos: 230 © Eusebio Rubio Aurioles / José Diaz Marrinersindrome de disfuncién de la lubricacién vaginal, sindrome de disfuncién sexual general y sindrome de excitacién femenina inhibida sin disfuncién de la lubricacién. Los factores causales de estos sindromes se encuentran en la tabla 2. Sindrome de disfuncién de la lubricacién vaginal Las dificultades para producir lubricacién vaginal suficiente para completar la actividad sexual que se presenta en forma recurrente y persistente es el criterio que el DSM ITER pide para hacer este diagnéstico (American Psychiatric Association, 1987). Generalmente el sindrome se presenta con una dificultad de experimentar las sensaciones subjetivas de excitacién sexual. Cuando ése no es el caso, es decir, cuando se experimenta excitacién sexual, pero hay una falla en la lubricacién vaginal los factores médicos son usualmente los responsables, el hi- poestrogenismo (disminuci6n de los niveles sanguineos de estrégenos) es una causa comiin y éste se observa con frecuencia durante ciertos periodos de la vida de la mujer: el postparto, Ja menopausia. La prevalencia de este sindrome en forma aislada no se conoce (Nathan, 1986). En nuestra serie de 136 casos, la excitacién femenina inhibida como queja principal o Gnica aparecié sdlo en el 1 por ciento de los casos (Rubio y Covidn, 1991). Cuando el diagnéstico es realizado en conjunto con otros diagnésticos de sindromes disfuncionales el tras- torno es mucho mas frecuentemente registrado: en la serie de Gonzélez (1993) de nuestra Instituci6n entre 57 mujeres, la excitacién inhibida aparecié en el 28 por ciento de los casos, en la mayorfa de ellos cl diagnéstico de disfuncién sexual general se pudo realizar. Sindrome de disfuncién sexual general El] sindrome de disfuncién sexual general fue descrito como tal originalmente por Helen Kaplan (1974). Se caracteriza por una per- sistente y recurrente falla en la excitacién sexual de la mujer acom- Problemas de la sexualidad « 288pafiada de dificultad 0 imposibilidad de alcanzar el orgasmo y de una ausencia de deseo sexual. La clasificacién de las disfunciones sexuales en tres grupos ha obscurecido la realidad clinica de que esta forma de presentacién de la disfuncién es muy frecuente y pensamos que deberia reconsiderarse en las discusiones clinicas respecto a la funcién sexual de la mujer. Cuando se presenta este sindrome de disfuncién sexual general, casi siempre aparece en forma primaria, es decir, la mujer nunca ha tenido experiencias erdticas con deseo, excitacién ni orgasmo. Es notable la facilidad relativa con la que las mujeres con este problema lo resuelven con un enfoque terapéutico relativamente simple: la promoci6n en un marco de aceptacién de la vivencia erdtica humana, de experiencias de autorreconocimiento corporal y sensorial, acompafiadas de intervenciones de tipo educativo. Por el comentario anterior, suponemos que en estos casos tienen como proceso causal la ausencia de experiencias que permiten reconocer las propias po- tencialidades créticas. Sindrome de excitacién femenina inhibida sin disfuncién de la lubricacién La existencia de este sindrome ha sido poco reconocida. En la practica clinica cada vez es mas frecuente encontrar mujeres que tienen dificultades para experimentar las sensaciones subjetivas de excitacién sexual, a pesar de tener una respuesta genital adecuada. Es probable que este sindrome se observe, porque los procesos fisiolégicos de la excitacion central no sean los mismos que los de la excitacién genital periférica (cfr. Bancroft, 1983). De cualquier modo, nuestro conoci- miento al respecto es escaso. La abundancia de literatura sobre los problemas de excitacién masculina contrasta con la pobreza de la misma sobre problemas de excitacién femenina, es posible que facto- res de tipo biogénico sean responsables de las diferentes presentacio- nes clinicas de los sindromes de disfuncién de la excitacién sexual en la mujer, pero esta hipétesis aguarda atin su investigacién y con- firmacion. 289 252 © Euscbio Rubio Aunioles / José Diaz MartinezDisfunciones del orgasmo Los siNDROMES disfuncionales del orgasmo presentan una variabilidad clinica importante. Por este motivo se describird cada sindrome en forma separada. Sindrome de eyaculacién precoz El sindrome de eyaculacién precoz es considerado la disfunci6n sexual masculina més frecuente (McCarthy, 1989). Existe algo de controversia en lo que se refiere a la definicién de los criterios del sindrome. Se han usado criterios de tiempo, de satisfaccién de la pareja y de habilidades psicomotoras en el retraso del reflejo orgismico. Los criterios temporales, usados, por ejemplo, por Schover y colabo- radores (1980), quien usa el criterio de duracién de la cépula cla cando como eyaculador precoz a quien tiene una duraci6n coital menor a7 minutos, aunque son més objetivos y supuestamente medibles y se basan en datos tentativamente normativos como los reportados por Jemail (1977), se enfrentan a la realidad clinica de parejas que desa- rrollan sistemas de interaccién en los que la satisfacci6n mutua es alcanzada en menor tiempo. Masters y Johnson (1970) intentaron salir de este problema proponiendo la satisfaccién de la pareja como criterio: si la mujer alcanzaba el orgasmo cuando menos en el 50 por ciento de los coitos, el var6n se consideraba libre de este problema. Nucva- mente la experiencia clinica hace reflexionar sobre la utilidad del criterio, la mayorfa de pacientes con eyaculacién precoz ticnen como parejas mujeres para quienes a su vez el alcanzar el orgasmo es un problema. Kaplan (1974) seguida de Perelman (1980) y otros muchos autores ha propuesto la presencia de control voluntario como criterio clinico fundamental: si el var6n no ha desarrollado la habilidad de controlar su reflejo eyaculatorio, es considerado como eyaculador pre- coz. El DSM III R ha adoptado este criterio clinico: “Eyaculacién precoz es la eyaculacién persistente 0 recurrente en respuesta a una estimulacién sexual minima o antes, durante o inmediatamente después de la penetracin y antes de que la persona lo desee. El clinico debe tener en cuenta factores que influyen en la duracién de la fase de Problemas de la sexualidad » 23% 296excitacién, como la edad, las parejas o situaciones nuevas y la frecuencia de actividad sexual (American Psychiatric Association, 1987). El sindrome de eyaculacién precoz es de las quejas mas frecuen- temente recibidas en los centros de atencién de problemas sexuales. Nathan (1986) estima en 35 por ciento la prevalencia del sindrome en la poblaci6n norteamericana. Entre los adultos jévenes norteame- ricanos aproximadamente el] 50 por ciento se queja de eyaculacién temprana (Frank, Anderson y Rubinstein, 1978). En los datos dispo- nibles para México se confirman las apreciaciones americanas: en un estudio entre 50 hombres normales, usados para comparar su funcio- namiento sexual con 50 alcohdlicos, Fernandez de la Borbolla (1987) encontré una frecuencia del 40 por ciento entre los participantes “nor- males” de su estudio, usando el criterio del control voluntario del reflejo; en nuestra serie de 1991 (Rubio y Covién, 1991) el sindrome encontrado con mayor frecuencia entre los 136 pacientes estudiados tue la eyaculacién precoz, con 31 por ciento; en la serie de nuestra Instituci6n reportada por Gonzalez (1993) también el 31 por cicnto de los 138 hombres evaluados tenia eyaculaci6n precoz. Consideraciones sobre la etiologia del sindrome de eyaculacién precoz. La gran mayoria de casos observados en la practica clinica corresponden a sindromes primarios y globales, es decir, varones que han tenido toda su vida un patrén de eyaculacién sin control, 0 con un pobre control y que se quejan de este problema en todas las ocasiones que tienen interaccién sexual, independientemente de Ja pareja con la que interacttian. Recientemente se ha observado un incremento en cl nmero de casos en los que la queja es de tipo secundario, es decir, el paciente se queja de haber perdido un control que ya habia desarro- llado. La impresi6n clinica es de que los procesos causales son dife- rentes en estos dos grupos. En los primarios, se observa mds claramente el proceso descrito por Kaplan (1974) por el que el control no ha sido aprendido por el paciente, ya que tiene un déficit en la calidad de la percepcién de sus sensaciones premonitorias del orgasmo. En los secundarios tienden a aparecer factores de tipo biogénico con mayor claridad: problemas de circulacién arterial y alcoholismo fundamen- talmente, asf como factores del tipo de los conflictos de pareja, pareciera que Ja angustia ante la conflictiva con la pareja precipita cl orgasmo. 291 234 © Euscbio Rubio Aurioles / José Diaz MarrinerGodpodinoff (1989) ha encontrado apoyo a nuestra percepcién cli- nica: estudiando dos grupos de eyaculadores precoces encontré que los primarios tendian a tener menores latencias én los reflejos bulbo- cavernosos que los secundarios, y que los secundarios solfan tener un diagn6stico biogénico o discordia marital. Las causas de la eyaculacion precoz se encuentran enumeradas en la tabla 3. Sindrome de anorgasmia masculina El sindrome de anorgasmia masculina es definido en el DSM IIL R como la ausencia o retraso persistente o recurrente del reflejo or- gasmico en el hombre en el transcurso de lo que el clinico considera interaccién adecuada en cuanto al tipo de estimulacién, intensidad y duracién (American Psychiatric Association, 1987). Algunos au- tores como Apfelbaum (1989) prefieren denominarle sindrome de eyaculacién retardada. Es un sindrome observado con baja frecuen- cia. Masters y Johnson (1970), en su reporte inicial, que cubria 10 afios de experiencia clinica reportaron sélo 14 casos. En nuestra experiencia también cs un sindrome de baja frecuencia: el 4 por ciento de los varones 138 reportados por Gonzalez (1993) tuvo este diagnéstico. Los factores causales observados estan incluidos en la tabla 4 divididos por temporalidad y globalidad. Sindrome de eyaculacién retrégrada La eyaculacién puede ocurrir en forma retrégrada, es decir, hacia la vejiga urinaria en lugar de hacia el meato uretral. Este sindrome es generalmente consecuencia de enfermedades fisicas como la diabetes meilitus, intervenciones quirGrgicas como algunas formas de prosta- tectomia 0 medicamentos como la tioridazina (Melleril). Sindrome de anorgasmia femenina La ausencia de orgasmos es el dato cardinal del sindrome de anorgasmia femenina. Sin embargo, a diferencia de otros sindromes de disfuncién sexual, las circunstancias en las que el orgasmo se Problemas de la sexualidad 232ausenta tienen mucho mayor importancia para la comprensi6n clinica del sindrome que, muy probablemente, sdlo tenga como factor comtin la ausencia o dificultad en el orgasmo. En efecto, las determinantes de este problema suelen ser muy diferentes para la mujer que no ha tenido nunca un orgasmo (anorgasmia primatia global), cuando se com- para con la mujer que Gnicamente se queja de no tener orgasmos durante el coito, pero que puede tener orgasmos con la autoestimulacién y con la estimulacion manual de su compaficro (anorgasmia secundaria se- lectiva). Esta advertencia inicial tiene la intencién de prevenir las generalizaciones y de matizar la interpretaci6n de los datos estadfsticos. En el DSM III R se traducen estas variaciones en lo complicado que resulta aplicar objetivamente el criterio propuesto, a la letra: 302.73 Disfuncién orgasmica femenina. A. Ausencia 0 retraso persistente 0 recurrente de orgasmo en la mujer tras una fase de excitacién sexual normal, en el transcurso de una actividad sexual que el clinico considera adecuada en cuanto al tipo de estimulacién, intensidad y duracién. Algunas mujeres Megan al orgasmo durante la estimulacién clitoridea no coital, pero son incapaces de alcanzar el orgasmo durante cl coito si falta la estimulacion clitoridea manual. En la mayorfa de las mujeres, esta respuesta sexual constituye una variante normal y no justifica el diagnéstico. No obstante, en otras mujeres este tipo de respuesta se debe a inhibiciones psicolégicas que justifican el diagndéstico. Este enjuiciamiento se hace a partir de la evaluacién global de la respuesta sexual ¢ incluso puede requerir la prueba terapéutica para su definitiva confirmacién. (American Psychiatric Association, 1987). El problema aqui es que hay un gran némero de mujeres en las que el orgasmo coital no succde si no existe una estimulacién directa al clitoris. Hite (1976) en su conocido reporte anota que sélo cl 30 por ciento de sus 3,000 mujeres quienes respondieron a su cuestionario reportaban tener orgasmos coitales sin estimulacién directa al clitoris. Esta situacién ha generado considerable controversia entre los profe- 236 © Euscbio Rubio Aurioles / José Diaz Marriner 233sionales pues, se argumenta, una mujer no deberfa ser clasificada como disfuncional por el solo hecho de que s6lo alcanza el orgasmo mediante estimulacién manual clitorfdea y no durante la penetracién peneano vaginal. Diversos investigadores han documentado la relativa ineficiencia del coito para producir orgasmo, cuando se compara con la estimulacién directa (manual o por otras técnicas) al clitoris (ver. Masters y Johnson, 1966), otros se han ocupado de desarrollar técnicas coitales que incrementen la posibilidad de que la mujer tenga orgasmos en cl coito (Eichel, De Simone Eichel y Kule, 1988). Algunos autores han salido de este problema evitando hacer el diagnéstico de. anorgasmia secundaria selectiva al coito a menos que la mujer en cuestidn esté interesada en modificar su vivencia erética (Newcomb y Bentler, 1988). Nuestra propia definicidn ante la controversia se acerca a las consi- deraciones hechas en el DSM III R: existen numerosos problemas psicolégicos que dificultan el orgasmo durante la penetracién, sobre todo en lo que se refiere al significado que la persona adscribe a la experiencia y que seria deseable que no existieran (ver nuestra defi- nicién de disfuncién sexual ), si bien es cierto que muchas mujeres viven una vida plena y sin limitaciones psicolégicas al tiempo de no tener orgasmos coitales, el diagnéstico de anorgasmia secundaria selectiva (al coito) esta justificado, ya que al eliminar los problemas psicolégicos que determinan la selectividad por medio de un tratamiento exitoso, usualmente se favorece un crecimiento personal en muchas reas, ademas de la consecucién de orgasmos coitales. La frecuencia del sindrome de anorgasmia femenina ha sido objeto de muchos debates. Existen algunos estimados de la prevalencia del problema para la poblacién norteamericana: Nathan (1986) estima la prevalencia de un 5 al 30 por ciento, Kinsey y colaboradores (1948) encontré que hacia los 30-40 afios de edad, el 10 por ciento de sus entrevistadas nunca habia tenido un orgasmo. En la ciudad de México, De la Pefia y Toledo (1991) encontré que el que el 6.7 por ciento de las mujeres que respondieron a su cuestionario (aplicado a poblacin abierta) dijeron que nunca o casi nunca tenian orgasmos, ademas, 10.1 por ciento de ellas no sabia bien si tenfa o no orgasmos. En nuestras series clinicas, la anorgasmia femenina fue diagnosticada en el 17 por ciento de los 136 pacientes de la serie reportada en 1991 (Rubio y Problemas de la sexu: 2Covidn, 1991) y en el 29.9 por ciento de las 57 mujeres teportadas por Gonzalez, en 1993. Consideraciones sobre la etiologia de la anorgasmia femenina. La tabla 4 presenta una relacién de factores causales en los problemas de anorgasmia. Por lo que se refiere a los factores bioldgicos es de notar la poca frecuencia con que éstos son diagnosticados. Esta situa- cién bien puede ser resultado de que, como se argumenta en la literatura (cfr. Barbach, 1980), los factores psicolégcos tienen mas peso en este problema, pero de igual forma, pudicra ser el resultado de la falta de conocimiento cientifico respecto a la neurofisiologia del preceso or- gasmico femenino. Existe, sin embargo, la evidencia de que enferme- dades como la diabetes mellitus, el dafio neuronal y el desbalance hormonal interfieren con el orgasmo femenino (Heiman y Grafton- Becker, 1989). En el subgrupo de anorgdsmicas primarias globales, es decir, las mujeres que nunca han experimentado un orgasmo, la presencia de factores psicolégicos relativamente simples de modificar parece ser evidenciado por la experiencia clinica. Estos factores pueden ser resumidos asi: carencia y errores de informacién, ausencia de un adecuado aprendizaje de las potencialidades erdticas, rigidez en los papeles sexuales asumidos por la mujer y su pareja, todo esto es lo que coloca a la mujer en un papel pasivo durante el encuentro erético y ademds se puede aiiadir el miedo a la pérdida de control, cuando estd con su pareja, entre otros factores. Sindrome de insensibilidad orgdsmica Existen reportes en la literatura de una condicién en la que el paciente se queja de haber perdido la respuesta sensorial a pesar de tener un proceso eyaculatorio normal (Williams, 1985). En los casos reportados no se ha demostrado un patr6n de causalidad especifico. El primer autor ha tenido la experiencia de un caso con este sindrome en el que se encontré una neuropatia con un antecedente de hipoti- roidismo a la que se le atribuy6 causalidad en el problema. Kaplan (1983) describe un problema similar, en algunas mujeres, al que de- nomina “el orgasmo perdido” en mujeres que, experimentando los fendmenos genitales del orgasmo (i.e. contracciones clénicas de la 238 © Euscbio Rubio Aunioles / José Dixz Martinez 295musculatura pélvica), no reportan el componente sensorial placentero tipico de la experiencia. El “orgasmo perdido” ha sido observado, pero con poca frecuencia en nuestra experiencia clinica Disfunciones causadas por respuestas fisiopatolégicas no propias de los procesos eréticos y que interfieren con la respuesta sexual Sindrome de vaginismo El sindrome de vaginismo se caracteriza por la aparicién de una n de los mtisculos que rodean a la vagina ante el intento de penetracion. La contracci6n es involuntaria y muchas veces la mujer no tiene conciencia de la misma. La contracci6n hace que la penetracién del pene, y en los casos graves de cualquier objeto, sea imposible muy dolorosa. El sindrome se acompaiia de una reaccién de ansicdad intensa, en muchas ocasiones la ansiedad y el dolor caracteristicos del sindrome hacen que aparezca un patron de evitacién « los intentos de penetracion. Contra lo que suele pensarse, es frecuente que Ia mujer que tiene este sindrome pueda experimentar los otros procesos de la respuesta sexual (deseo, excitacién y orgasmo) siempre que no sc intente la penetracién. El sindrome en su forma completa es poco frecuente en la practica clinica. Se presenté en el 2 por ciento de 136 pacientes (hombres y mujeres) reportados en 1991, (Rubio y Covidn, 1991). En nuestra serie reportada por Gonzalez, en 1993, el vaginismo se encontré en el 3 por ciento de las 57 mujeres incluidas en el estudio. No existen estimados para la poblacién general, ni en los Estados Unidos de Amé- rica ni en México, pero la sensacién de muchos autores (vrg. Licblum, Perving y Cambell, 1989; Valins, 1988) y de nosotros es de que es un problema mucho mis frecuente de Jo que se detecta en las estadisticas. Existen formas menos severas del sindrome en las que la con- tractura perivaginal aparece también en forma involuntaria, pero no de una manera tan intensa como para impedir la penctracién. En esta forma de vaginismo “menor” la penetracién genera dolor y dificulta el gozo de Ja experiencia. En la cultura mexicana esta situaci¢ Problemas de la sexuslidad © 236tan frecuente durante las primeras experiencias coitales de la mujer que se piensa que es normal el experimentar dolor durante las primeras relaciones sexuales, cosa desde luego errénea. La causa directa del sindrome es la contractrura muscular invo- luntaria. Se han descrito factores contribuyentes de tipo organico, que ocasionan dolor en los intentos de penetraci6n y que, hipotéticamente podrian generar una respuesta defensiva condicionada que perma- nece aun después de que cl problema orgdnico se ha resuelto. Este hecho es la base para que hasta nuestros dfas algunos profesionales de la salud sigan sugiriendo un enfoque quirtrgico para resolver el problema, cosa que desde nuestra perspectiva es injustificada pues la cirugia no modifica los patrones de contractura muscular invo- luntaria. La tabla 5 relaciona los procesos causales observados en el vagi- nismo. Cabe anotar que las técnicas desarrolladas en terapia sexual resultan muy eficaces para climinar la contractura, sin embargo, cn ocasiones la presencia de conflictiva psicolégica profunda complica el panorama, haciendo que la ambivalencia de la mujer ante la reso- lucién del problema necesite abordarse terapéuticamente antes que el problema se resuelva. Sindromes de evitacién fobica de la experiencia erética La categoria de los sindromes de aversién sexual, fobias sexuales 0, como preferimos denominarlos, sindromes de evitacién fébica de la experiencia crética han sido incluidos recientemente en la clasifi- cacién de las disfunciones sexuales del DSM II R (American Psychia- tric Association, 1987). La categorfa fue incluida dentro de los problemas de deseo sexual como una variedad de los mismos. En nuestra experiencia clfnica, si bien hemos encontrado un néimero de pacientes con problemas que corresponden a esta categoria, la altera- cién del deseo sexual no aparece, sino como una manifestacién sc- cundaria ante el desarrollo de un patrén evitativo y esto, no en todos los casos. Nos parece que lo caracteristico de estos sindromes es la aparicién de angustia ante la posibililidad de encuentro erotico y ésta generalmente es experimentada en niveles muy intensos, que desde 997 240 © Eustbio Rubio Aurioles / José Diaz Marrinerla perspectiva del paciente resulta dificil de justificar y es esta reaccién, la de una angustia fuera de proporcién, la que dificulta la respuesta sexual, Cuando el problema recién inicia, los pacientes tipicamente permanecen con deseo sexual y es ante la experiencia continua de niveles de angustia muy incémodos que el deseo desaparece. Resulta también muy notable la facilidad con la que esta angustia es modificada con el uso de medicamentos, lo que no sucede con los otros’sindromes disfuncionales. Helen Kaplan (Kaplan, 1987) ha su- gerido que este problema estd relacionado con los otros trastornos psiquidtricos que se caracterizan por ansiedad fébica, incluyendo los trastornos de pdnico. Nuestra experiencia clinica tiende a corroborar esta impresién. En nuestra seric reportada en 1993, por Gonzalez, el diagndstico de este sindrome se elabor6 en el 5.5 por ciento de las mujeres y en el 2.4 por ciento de los hombres. Sindromes dolorosos (Dispareunia) El dolor durante la experiencia sexual es siempre dato de disfuncién. No existen condiciones en las que el dolor pueda considerarse normal. El término dispareuina en realidad es usado para denominar el sintoma dolor, experimentado en el contexto 0 como resultado de la actividad erotica. En nuestra experiencia los sindromes dolorosos tienen una explicacién biogénica (i.¢, existe una explicacién clara por una enfer- medad que causa inflamacién, deficiencia estrogénica que causa atrofia vaginal o una Iesién producto de virugia, traumatismo, traumatismo obstétrico, endometriosis, enfermedad de Peyronie, etcétera) en Ja inmensa mayorfa de los casos, por lo que un exhaustivo examen ginecolégico 0 uroldgico es indispensable. En los casos en los que no sc encuentra una enfermedad local que explique el dolor, la regla cs que exista otro sindrome disfuncional que explique el dolor, por ejemplo, disfuncién de la lubricacién vaginal o vaginismo. Kaplan, en 1979, reporté un sindrome doloroso en varones similar al vaginis- mo, es decir, con dolor intenso causado por una contractura pélvica intensa que aparecia cerca del momento del orgasmo. E] primer autor ha tenido la experiencia de un caso como el sindrome descrito por Kaplan en el que una contractura muscular pélvica en un var6n cra 238 Problemas de la sexualidadla causa del dolor. La categoria para dolor psicogénico, sin causa organica, existe, sin embargo, en todas las clasificaciones de disfuncién sexual. Conclusiones LA DESCRIPCION de los diversos sindromes de disfuncién sexual da una idea de la variedad de formas en las que la experiencia erética humana puede verse frustrada. La multitud de procesos casuales que determinan las disfunciones sexuales deben generar conciencia entre los profesionales de la salud de que su diagnéstico integral no es tarea facil y de que una intervencién terapéutica adecuada dependera de lo preciso de la evaluaci6n. No se ha cubierto ningtin aspecto en lo referente a los diversos procedimientos diagnésticos que en la actualidad existen, como tampoco hemos hecho alusién a la variedad de tratamientos disponibles. Referimos al lector interesado en estos aspectos a la li- teratura especializada. La definicién, descripcidn, identificacién y tratamiento de los pro- blemas de disfuncién sexual implican una definicién ideoldgica. El lector habra notado los valores de aceptacién y promocién del gozo sexual, la igualdad de derecho al placer sexual entre hombres y mujer y el reconocimiento del valor del intercambio erético en la constitucién de la identidad del individuo y la pareja, la consolidaci6n de la misma y, la deseabilidad de que la pareja se integre sin que la imposibilidad de encuentro sexual lo haga mas dificil. Estos principios ideolégicos sostienen la definicién de las categorfas revisadas. Bibliografia ALTHOF, S.E. (1989). Psychogenic Impotence: Treatment of Men and Couples. En S.R. Lieblum y R. C. Rosen (Editores) Principles and Practice of Sex Therapy. Second Edition: Update for the 1990s. New York: The Guilford Press. ALVAREZ-Gayou. J. L., Sanchez, D. y Delfin, F, (1986). Sexoterapia Integral. México: El Manual Moderno. 299 242 * Eusebio Rubio Aurioles / José Diaz MartineAmerican Psychiatric Association.(1980). Diagnostic and Statistical Manual of Men- tal Disorders ed. 3. 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