SOLICITO:.

SEOR(A) UNIDAD SEGUROS PUBLICOS Y PRIVADOS - RED PICHANAKI

SR.

Por el presente, Yo,

identificado(a) con DNI N, domiciliado (a) en
.., Distrito de
Provincia de.. Departamento deante Ud. con el
debido respeto me presento y expongo que solicito lo siguiente:

Actualizacin de domicilio

Actualizacin EE.SS de adscripcin

Anulacin de afiliacin

Activacin de afiliacin

Actualizacin de acreditado de sepelio

Otros *Especificar.

De la(s) siguiente(s) afiliacin(es)

N DE FICHA DE APELLIDOS Y NOMBRES N DNI

AFILIACION

Adjunto los siguientes documentos:

1. Copia de Recibo de..
2. Copia de DNI N .
3. Otros

Por la atencin que se sirva dar a la presente le anticipo mis sinceros agradecimientos.

Atentamente,

Pichanaki,dedel 20.

..
FIRMA
TELEFONO:.
CORREO ELECTRONICO. Huella digital
 AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

(LEY N 28882)
(Ley de derogacin de Atribuciones de la PNP a expedir certificados domiciliarios)

Conste por el presente documento, al que brindo mayor fuerza legal,

yo.identificado(a) con DNI.
N...., Domiciliado(a) en..................,
Del distrito de....., Provincia de.,
Regin.., en pleno uso de los derechos constitucionales y en
concordancia con lo previsto en la LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO
GENERAL N 27444 Y LEY DE SIMPLIFICACION ADMINISTRATIVA N25035:

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, la direccin sealada lneas arriba, es mi domicilio legal,

actual, efectivo y verdadero, en donde tengo vivencia real, fsica y permanente, y
vivo conjuntamente con mis familiares a la fecha. En caso de comprobrseme
falsedad alguna, me someto a las sanciones contempladas en el Art. 427 del Cdigo
Penal en concordancia con el Articulo IV Inciso 1.7 Principio de Presuncin de
Veracidad.

Para mayor constancia y validez, firmo la presente y pongo mi

huella digital para los fines legales correspondientes.

Pichanaki,....de...del..........

___________________________

D.N.I. Huella Digital

 AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO

DECLARACION JURADA
(LEY N 28882)
(Ley de derogacin de Atribuciones de la PNP a expedir certificados domiciliarios)

Conste por el presente documento, al que brindo mayor fuerza legal,

yo.Con fecha de
nacimiento..Identificado(a) con DNI. N..,
Domiciliado(a) en..........., Del distrito
de.., Provincia de, Regin, en
pleno uso de los derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto en la
LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL N 27444 Y LEY DE
SIMPLIFICACION ADMINISTRATIVA N25035:

APELLIDOS Y NOMBRES:
FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO:

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que la persona sealada no cuenta con ningn tipo de documento

(DNI, ACTA DE NACIMIENTO, PARTIDA DE NACIMIENTO), en caso de
comprobrseme falsedad alguna, me someto a las sanciones contempladas en el
Art. 427 del Cdigo Penal.

Para mayor constancia y validez, firmo la presente y pongo mi

huella digital para los fines legales correspondientes.

Pichanaki,..de...del.........

___________________________

D.N.I. Huella Digital

 AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU

SOLICITO: DEVOLUCION DE DINERO POR CONCEPTO DE PASAJE -

REFERENCIA
DE PACIENTE ASEGURADO.

SEOR DIRECTOR DE LA RED DE SALUD PICHANAKI

DR. DANIEL NEHEMIAS HUAMANI SOLANO

Por el presente, Yo, Gilberto Aylas Aquino identificado(a) con DNI N20643770,
domiciliado (a) en Jr. Miguel Grau 215, Distrito de Pichanaki Provincia de Chanchamayo
Departamento de Junn ante Ud. con el debido respeto me presento y expongo que solicito lo
siguiente:

Devolucin de dinero por concepto de pasaje (recorrido), referencia realizada el da 14 de

Febrero del presente ao a horas 7:00am, con destino al Hospital De Apoyo Pichanaki del
paciente TAMURIO FLORES, LUISANA.

Por la atencin que se sirva dar a la presente le anticipo mis sinceros agradecimientos.

Atentamente,

____________________
Gilberto Aylas Aquino
D.N.I 20643770