FORMAT PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA LANSIA

Nama Lansia / Ruangan: Tn T

Tanggal Pengkajian : 13-06-2017 sampai 20-06-2017

FORM A
Pengkajian Tinetti
Keseimbangan (balance)

Instruksi awal : Subjek duduk di kursi yang keras tanpa bantuan

No Kegiatan Deskripsi Rentang Skor

nilai pasien
1 Keseimbangan Bersandar/ menopang di kursi 0 1
saat duduk Mantap, aman 1
2 Berdiri Tidak mampu tanpa bantuan 0 0
Mampu menggunakan alat bantu 1
Mampu tanpa menggunakan bantuan 2
3 Upaya untuk Tidak mampu tanpa bantuan 0 0
bangun Mampu, membutuhkan bantuan 1
Mampu bangun sendiri 2
4 Berdiri dengan Goyah, kaki bergoyang 0 0
seimbang (lima Stabil tapi menggunakan tongkat 1
detik pertama) atau dukungan lain
Mantap tanpa bantuan 2
5 Keseimbangan Goyah (oleng) 0 0
berdiri Sikap stabil namun menggunakan 1
tongkat atau bantuan lain
Seimbang tanpa bantuan 2
6 Klien berdiri, Akan Jatuh (pemeriksa menahan) 0 0
pemeriksa Terhuyung-huyung 1
mendorong Mantap 2
klien secara
perlahan
7 Mata tertutup Goyah (oleng) 0 0
Mantap 1
8 Berputar 360 Goyah (terhuyung-huyung) 0 0
derajat Mantap 1
9 Dari berdiri ke Tidak aman (salah menilai jarak, 0 0
duduk jatuh ke kursi)
Menggunakan alat bantu 1
Aman 2

Sumber : Tinetti, Williams & Mayewski (2010)

 Gaya berjalan (gait)

Instruksi awal : Subject berdiri dengan pemeriksa, berjalan menyusuri lorong atau di
seberang ruangan, langkah perlahan-lahan, makin lama makin cepat.

No Kegiatan Deskripsi Rentang Skor

nilai pasien
10 Saat mulai Ada keraguan atau beberapa upaya 0 0
diperintahkan untuk mulai
untuk berjalan Tidak ada keraguan 1
11 Langkah Kaki 0
Kaki kiri Menyeret tanah/lantai 0
Aman 1
Kaki kanan Menyeret tanah/lantai 0
Aman 1
12 Kesimetrisan Panjang langkah kanan dan kiri tidak 0 0
langkah sama
Panjang langkah kanan dan kiri 1
tampak sama
13 Langkah teratur Menghentikan atau diskontinuitas 0
antara langkah-langkah 0
Langkah terus menerus 1
14 Jalur jalan Menyimpang 0 0
Sedikit menyimpang 1
Lurus 2
15 Postur tubuh Bergoyang atau menggunakan 0 0
bantuan alat untuk berjalan
Tidak ada goyangan tapi fleksi lutut,
sedikit goyangan 1
Aman 2
16 Jarak jalan 100 m, lelah 0 0
100 m, tidak Nampak lelah 1

Sumber : Tinetti, Williams & Mayewski (2010)

Interpretasi:

Hitung total skor gait dan ballance

Skor <19 berisiko tinggi

Skor 19-23 berisiko sedang,

Skor 24-28 berisiko rendah

FORM B

Pengkajian Jatuh Model Hendrich II

(The Hendrich II Fall Risk Model )

Instruksi: Pemeriksa melakukan wawancara kepada responden dan peneliti mengisi

form Pengkajian Jatuh Model Hendrich II di bawah ini.

Rentang
Faktor risiko Skor
nilai
Penggunaan anti epileptic (antikonvulsi) dan benzodiazepine 3
Penggunaan obat anti epileptic (antikonvulsi) 2 -
Penggunaan obat benzodiazepine 2
Minum Alkohol >1 L perhari 3
Minum alcohol 1 L perhari atau Tidak rutin 2 1
Tidak minum alcohol 1
Aktif beraktivitas 1
Aktivitas terbatas 2 2
Tidak mampu beraktivitas 3

Sumber: Hendrich, (2013)

Interpretasi:

Skor 7-9 berisiko tinggi

Skor 4-6 berisiko sedang

Skor 1-3 berisiko rendah

FORM C

Fall Prevention Home Assessment

Instruksi: Peneliti melakukan wawancara kepada responden sambil peneliti mengisi
form Fall Prevention Home Assessment di bawah ini.

KAMAR MANDI Ya Tidak

Apakah jalan dari kamar tidur ke kamar mandi cukup terang?
Apakah ada pegangan dekat toilet, kamar mandi dan bak mandi?
Jika Anda mengalami kesulitan berdiri di kamar mandi, apakah Anda
menggunakan kursi mandi ?
Apakah jika ada tumpahan segera dibersihkan ?
Apakah Anda memiliki bahan anti slip ?
Apakah Anda membersihkan/melap sabun yang tumpah di kamar
mandi untuk menghindari tergelincir ?
Dapatkah Anda mencapai sabun di kamar mandi tanpa membungkuk
atau memutar badan terlalu jauh?
Apakah Anda memiliki tempat di duduk toilet jika Anda mengalami
kesulitan berdiri dan duduk ?
GARASI DAN LINGKUNGAN SEKITAR RUMAH
Apakah jalan dari rumah ke garasi cukup terang ?
Apakah ada trotoar atau jalan yang retak di sekitar rumah?
Apakah ada rumput atau hambatan lain pada trotoar ?
Adakah jalur untuk berjalan kaki ?
KAMAR TIDUR
Apakah ada meja dekat tempat tidur Anda dengan lampu dan lemari
untuk menyimpan kacamata dan Hp ?
Apakah kabel-kabel tertempel di dinding kamar ?
Apakah barang-barang di lantai berantakan ?
DAPUR
Apakah karpet atau tikarnya aman?
Bisakah Anda mengambil sesuatu benda yang anda butuhkan tanpa
membungkuk atau berjalan terlalu jauh ?
Apakah tumpahan dibersihkan segera ?
Apakah makanan disiapkan di meja dapur ?

LINGKUNGAN RUMAH
Apakah penutup lantai aman dan kokoh ?
Dapatkah Anda menjawab telepon tanpa bangun ?
Apakah kabel menempel ke dinding ?
Dapatkah Anda menyalakan lampu tanpa harus berjalan ke ruangan
gelap ?
Apakah Anda memiliki bangku yang memiliki pembatas yang kokoh
dalam kondisi baik ?
Apakah Anda memiliki telepon atau telepon seluler atau perangkat
alarm darurat ?
Apakah lantai aman dan tidak berantakan sehingga sangat mudah
untuk berjalan di rumah Anda?
Dapatkah Anda menyalakan lampu atau kipas angin tanpa harus
menjinjit?
Apakah ada pegangan tangan di kedua sisi tangga di rumah Anda?
Apakah anak tangga Anda aman ?
Apakah ada lampu di bagian atas dan bagian bawah tangga ?

Sumber: Minnesota Safety Council (2009)

Pertanyaan Positif:

Ya=1

Tidak=0

Interpretasi:

Skor 1-10 berisiko tinggi

Skor 11-20 berisiko sedang,

Skor 21-30 berisiko rendah

SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? YA TIDAK

 2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan
anda ? YA TIDAK
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? YA TIDAK
4. Apakah anda sering merasa bosan ? YA TIDAK
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik disetiap waktu ? TIDAK YA
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? YA TIDAK
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? YA TIDAK
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK
9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar dan mengerjakan
sesuatu yang baru? YA TIDAK
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda
dibanding kebanyakan orang ? YA TIDAK
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ? YA
TIDAK
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ? YA
TIDAK
13. Apakah anda merasa anda penuh semangat ? YA TIDAK
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? YA TIDAK
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada anda ?
YA TIDAK

Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal merah dan huruf besar

Setiap jawaban yang bercetak tebal dan berhuruf besar mempunyai nilai 1

Skor antara 5-9 menunjykkan kemungkinan besar depresi

Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

Kesimpulan : Skor :

ISAACS WALKEY IMPAIRMENT MEASUREMENT

1. Apa nama tempat ini?

 Klien dapat menjawab dengan benar yaitu di panti asrama 10
2. Ini hari apa ?
Klien dapat menjawab dengan benar yaitu hari sabtu
3. Ini bulan apa ?
Klien dapat menjawab dengan benar yaitu bulan juni
4. Tahun berapa sekarang ?
Klien dapat menjawab dengan benar yaitu tahun 2017
5. Berapa umur klien ?
Klien dapat menjawab dengan salah yaitu 87 tahun
6. Tahun berapa klien lahir ?
Klien mengatakan tidak tahu.
7. Bulan berapa klien lahir ?
Klien mengatakan tidak tahu.
8. Tanggal berapa klien lahir ?
Klien mengatakan tidak tahu.
9. Berapa lama klien tinggal di rumah ini ?
Klien dapat menjawab dengan benar yaitu hampir 1 tahun lebih, pada tanggal
03 November 2016.

Keterangan :

Kesalahan 0 2 : fungsi intelektual utuh

Kesalahan 3 - 4 : kerusakan intelektual ringan

Kesalahan 5 7 : kerusakan intelektual sedang

Kesalahan 8 9 : kerusakan intelektual berat

Kesimpulan : Kesalahan ....... : kerusakan intelektual sedang