FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Tanggal pengkajian :
Jam :
Tempat pengkajian :
Nama mahasiswa :
NIM :

I. DATA UMUM
Inisial klien :______________________________
Umur :______________________________
Alamat :______________________________
Agama :______________________________
Suku bangsa :______________________________
Status perkawinan :______________________________
Pendidikan terakhir :______________________________

Nama suami :______________________________

Umur :______________________________
Pekerjaan :______________________________
Pendidikan terakhir :______________________________

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan/berat badan :____________________________
2. Berat badan sebelum hamil :____________________________
3. Masalah kesehatan khusus :____________________________
4. Obat-obatan :____________________________
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) :____________________________
6. Diet khusus :____________________________
7. Menggunakan :____________________________
8. Lain-lain : sebutkan :____________________________
9. Frekuensi BAK :____________________________
Masalah :____________________________
10. Frekuensi BAB :____________________________
Masalah :____________________________
11. Kebiasaan waktu tidur :____________________________

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya/Tidak
2. Status obstetrikus : G___P___A___ Usia Kehamilan :__________minggu
3. HPHT :______________ Taksiran partus :_________________
4. Jumlah Anak di rumah :

No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur

1.
2.
3.
4.
5. Mengikuti kelas prenatal : Ya/Tidak
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :___________________________
7. Masalah kehamilan yang lalu `:__________________________
8. Masalah kehamilan sekarang :___________________________
9. Rencana KB :___________________________
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/Lain-lain
11. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan
membantu
13. Masalah dalam persalinan yang lalu