FORMATO DE ELECCIN DEL SISTEMA PENSIONARIO

I. DATOS DEL TRABAJADOR

1. APELLIDO PATERNO:
2. APELLIDO MATERNO:
3. NOMBRES:
4. TIPO DE DOCUMENTO: DNI N :
Carn de Extranjera N :
Pasaporte N :
Otros N :
5. SEXO Masculino Femenino
6. FECHA DE NACIMIENTO: Da : Mes : Ao :
7. DOMICILIO AVENIDA CALLE JIRN OTROS

DISTRITO :
PROVINCIA :
DEPARTAMENTO :
II. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
1. NOMBRE O RAZN SOCIAL: SEGURO SOCIAL DE SALUD
2. N DE RUC: 20131257750
3. DEPARTAMENTO DEL DOMICILIO FISCAL: LIMA
III. DATOS DEL VNCULO LABORAL
1. FECHA DE INICIO DE LA RELACIN LABORAL / /
2. REMUNERACIN S/.
IV. ELECCIN DEL SISTEMA PENSIONARIO
1. ESTOY ACTUALMENTE AFILIADO ( Marcar X en el que corresponda)
ONP PROFUTURO INTEGRA PRIMA HABITAT Ninguno
2. DESEO AFILIARME (Marcar X en el que corresponda) Slo si indico [Ninguno] en 1.
Sistema Nacional de Pensiones (ONP) Sistema Privado de Pensiones (AFP)*
* Si deseas afiliarte al Sistema Privado de Pensiones, llenar los siguientes datos:
Correo electrnico :
Telfono Fijo :
Telfono Mvil :
Envo de estado de cuenta por correo electrnico: SI NO

DECLARO BAJO JURAMENTO HABER RECIBIDO EL BOLETIN INFORMATIVO ACERCA DE LAS SI

CARCTERISTICAS DEL SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (SPP) Y DEL SISTEMA NACIONAL DE NO
PENSIONES
Lugar y Fecha : Huella Digital

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