FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT: RSUD Tarakan, Jakarta

Nama : Yudha Ramdani

NIM : 11.2016.101
Pembimbing : dr. Ronald, SpBTKV

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Tn. W

Usia : 55 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Polisi
Alamat : Jl Cideg timur 22
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 3 juli 1961
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan : D3
No tlpn :-

Tanggal Masuk : 02 Maret 2017 01:07 WIB

No RM : 01-31-1973
Cara Masuk : Datang Sendiri
Jaminan : Umum

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 02 Maret 2017

Keluhan Utama:

Trauma pada lengan kanan 30menit SMRS

Keluhan Tambahan:

- Luka lecet pada bibir

 - Luka robek di kaki kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang bapak laki-laki berusia 55 tahun dating ke igd dengan keadaan trauma
pada lengan kanannya di akibatkan kecelakaan tunggal sepeda motor yang di alaminya
sejak 30menit SMRS. Keadaan pasien masih sadar dan koperatif memberikan kronologi
apa yang terjadi denganya. Ukuran luka sekitar 10cm yang di sekelilingnya terdapat
pembengkakan dan kemerahan. Terlihat dengan jelas jaringan dalam dan tulang yang
sedikit menonjol ke superficial. Luka tersebut mengalir darah yang cukup banyak dan
rasa nyeri yang tidak tertahankan sehingga membuat pasien memegang pergelangan
tanganya terus menerus sampai berada di ruang igd.

Selain itu di dapatkan juga luka lecet ukuran sekitar 1,5cm pada daerah sekitar
bibir dan wajah. Di dapatkan juga luka robek pada pergelangan kaki ukuran 5cm di
bawah lutut. luka robek sangan jelas dari robekan celana panjang yang di kenakan pasien
terdapat bercak-bercak darah dari luka di pergelangan kaki tersebut.

Pasien mengatakan kronologi terjadinya kecelakaan akibat pasien merasa

mengantuk saat berkendara usai pulang dari kerja. Sepeda motor yang ia kenakan
menabrak trotoar dengan kecepatan yang lumayan cepat sehingga menyebabkan pasien
terpental dan mendarat pada tumpuan tangan kanan terlebih dahulu, sehingga membuat
pergelangan tangan pasien trauma. Pasien merasakan sangan nyeri yang tak tertahankan
pada pergelangan kanan pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(+) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Jenis Keadaan Penyebab

Hubungan Umur (Tahun)
Kelamin Kesehatan Meninggal

Kakek (ayah) Tidak diketahui Laki-laki Sudah meninggal Tidak diketahui

Nenek (ayah) Tidak diketahui Perempuan Sudah meninggal Tidak diketahui
Kakek (ibu) Tidak diketahui Laki-laki Sudah meninggal Tidak diketahui
Nenek (ibu) Tidak diketahui Perempuan Sudah meninggal Tidak diketahui
Ayah Tidak diketahui Laki-laki Sudah meninggal -
Ibu 77 tahun Perempuan Sehat -
Anak 27 tahun Perempuan Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - + -
Asma + - Anak
Tuberkulosis - + -
Artritis - + -
Rematisme - + -
Hipertensi - + -
Jantung - + -
Ginjal - + -
Lambung - + -
Hati - + -
ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (+) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(+) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
 (-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas
(+) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg) : 60 kg
Berat tertinggi sebulan yang lalu (kg) : 60 kg
Berat badan sekarang : 60 kg
 RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Partus normal, cukup bulan, berat badan lahir tidak diketahui
Tempat Lahir : ( ) di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( x ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( +) Hepatitis ( +) BCG ( - ) Campak ( -) DPT ( -) Polio ( -) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 4x sehari
Jumlah / kali : setengah porsi
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : turun naik
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA (+) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : sakit ringan

Kesadaran : compos mentis
Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi :
Suhu :
Pernafasaan :
Keadaan gizi : obes 1 (IMT=25,6)
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
 Habitus :
Cara berjalan : Tegak
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang
Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata
Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : hangat
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Keringat : umum (+)
Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : tebal
Oedem : tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Leher :
Supraklavikula : Ketiak :
Lipat paha :

Kepala
Ekspresi wajah : tampak sakit ringan
Simetri muka : simetris
Rambut : merata, hitam
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi
Mata
Exophthalamus : tidak ada
Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : bengkak (-)
Konjungtiva : anemis -/-
Skelra : ikterik -/-
Lensa : jernih
Visus :
Gerakan Mata : aktif
Lapangan penglihatan : normal
Tekanan bola mata : normal
Deviatio Konjugate : tidak ada
Nistagmus : tidak ada

Telinga
Tuli :
Selaput pendengaran : utuh, intak (+)
Lubang : lapang
Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada
Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada

Mulut
Bibir : pecah-pecah, pucat
Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : tidak ada kelainan
Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : utuh, karies dentis (-)
Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis
Selaput lendir : normal
Lidah : bersih, tidak hiperemis
 Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : cm H2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : simetris, tidak ada pelebaran sela iga
Pembuluh darah : tidak ada pelebaran pembuluh darah

Paru Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri Suara vesikuler Suara vesikuler
Wheezing (-), Ronki (-) Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan Suara vesikuler Suara vesikuler
Wheezing (-), Ronki (-) Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, di garis midklavikula kiri
Perkusi Batas kanan : ICS IV, linea sternalis kanan
Batas kiri : ICS IV, 1 jari medial garis midklavikula kiri
Batas atas : ICS II, linea sternalis kiri
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : membuncit, tidak ada pembuluh darah kolateral, tidak ada benjolan,
peristaltik tidak terlihat, kaput medusa (-), spider nevi (-), bekas luka operasi (-
)
Palpasi :supel, nyeri tekan (+), massa (-), defans muskuler (-), nyeri lepas (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Refleks dinding perut : (+) normal

Alat Kelamin (tidak dilakukan)

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan :5 5
Oedem : tidak ada tidak ada
 Lain-lain :- -

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan :5 5
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain :- -
Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon positif Positif
Bisep positif Positif
Trisep positif Positif
Patela positif Positif
Achiles positif Positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis - -

Colok Dubur(tidak dilakukan)

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal: 2 Maret 2016, jam 22:30 WIB
Hematologi rutin
Hemoglobin : 13,9 g/dL
Leukosit : 3.700/L
Hematokrit : 42,1%
Trombosit : 32.000/ L
D. RINGKASAN (RESUME)
Wanita berusia 41 tahun, datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 1 hari SMRS, keluhan
muntah tersebut juga disertai dengan mual dan nyeri perut pada daerah epigastrium. Pasien
juga sudah mengalami demam selama 5 hari SMRS, demam digambarkan pasien sebagai
demam yang intermiten. Pasien masih dapat bicara, makan dan minum walaupun nampak
somnolen. Rasa keringat berlebihan, disertai sakit kepala dan pegal pada tubuhnya OS
rasakan 3 hari SMRS. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien rendah yaitu
90/70 mmHg, frekuensi nadi 78x/menit, suhu tubuh 37,80 C, frekuensi napas 20x/menit.
Konjungtiva pasien hiperemis dengan sklera yang ikterik. Lidah pasien nampak berselaput
putih. Nyeri tekan epigastrium didapatkan pada pemeriksaan abdomen. Uji bendung pasien
positif. Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan trombositopenia dengan hasil serologi
Widal yang positif untuk Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi.
E.MASALAH
1. Demam berdarah dengue derajat I
2. Dispepsia

F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Demam berdarah dengue derajat I
Pasien mengalami demam yang naik-turun sehingga sesuai dengan tipikal demam
berdarah dengue yang bersifat bifasik, ditambah dengan gejala konstitusional lainnya seperti
mual-muntah, sakit kepala menyeluruh,pegal-pegal dan nyeri perut. Hasil dari uji bendung
yang positif dan trombositopenia pada pemeriksaan parameter darah rutin cocok untuk
kriteria grading demam berdarah dengue derajat I. Pasien belum menunjukkan manifestasi
perdarahan spontan seperti ptekie, ekimosis dan purpura.
Rencana diagnostik:
- Pemeriksaan serologi untuk dengue yaitu IgM dengue
- Pemeriksaan enzim hati
- Pemeriksaan trombosit dan hematokrit secara serial
- Pemeriksaan elektrolit
- Pemeriksaan protein darah
- Pemeriksaan X-Foto Rontgen Dada
Rencana pengobatan
- Pasien dirawat inap, dipasang infus dan kateter
- Parasetamol 3x500 mg per oral
- Diet lunak bergizi dan higienis
- IVFD RL 500cc/jam, 30 tetes per menit kemudian dievaluasi setelah 3 jam
Rencana edukasi
- Tirah baring hingga trombosit kembali dalam batas yang normal
- Menyarankan keluarga pasien untuk menyemprot rumahnya dan melakukan gerakan 3M
2. Dispepsia
Keluhan mual dan muntah yang pasien alami dapat merupakan suatu manifestasi dari
gangguan pada sistem gastrointestinal pasien, ditambah dengan adanya nyeri tekan pada
epigastrium. Dispepsia ini mungkin mengarah ke dispepsia yang disebabkan oleh demam
tifoid ataupun merupakan suatu dispepsia organik oleh karena gastritis akut.
Rencana diagnostik
- USG abdomen
- Serologi IgM dan IgG Salmonella
- Endoskopi SCBA
Rencana pengobatan
- Seftriakson 1x2 gr IV
- Domperidon 3x10 mg per oral
- Ranitidin 2x150 mg per oral
Rencana edukasi
- Menginformasikan mengenai pertimbangan dilakukan endoskopi pada pasien
- Menginformasikan pasien untuk menghindari makanan yang merangsang asam lambung
- Memperhatikan kebersihan makanan yang akan dikonsumsi

G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Wanita 41 tahun dengan demam berdarah dengue derajat I, disertai dengan infeksi
Salmonella typhi di dalam tubuhnya.
PROGNOSIS
- Ad vitam : ad bonam
- Ad functionam : ad bonam
- Ad sanationam : ad bonam