CIENCIA Em PauTA OU CONSIDERAREM ALTERI AVALIAGAO CARDIACA PRE-OPERATORIA EM CIRURGIAS NAO CARDIACAS CONDUTA PERMITE AD CIRURGIAO, PACIENTE & FAMILIARES TOMAREM NATIVAS ~ ALEM DE AVALIAR RISCOS POSS: UMA DI CISAD POR DR. MAURICIO RODRIGUES JORDAD Procedimentos cinirgicos e anestésicos alteram fungées circulatérias, metabélicas e endécrinas, podendo gerar complicagdes de gravidade varisvel a depender do risco conjunto do procedimento e do paciente. Estimat esse isco permite ao cirurgido, paciente e familia tomarem a decisio compartilhada de realizar 0 procedimento ou ‘considerar alternativas. Além disso, a estimativa de risco orienta recursos no periodo perioperatério para minimi- zar as chances de complicagdes. Geralmente, 0s sistemas cardiovascular e respiratério so os mais associados 4s complicagdes, sendo os principais pontos da avaliagio. A preocupacio na avaliagio pré-operatdria remonta & década de 1960, quando a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA, sigla em inglés) estabeleceu um método de avaliagio de risco anestésico para pacientes cirtrgicos. Logo depois, em 1977, Goldman e colabora- dores publicaram o primeiro indice de avaliagio de risco cardiaco para cirurgias no cardiacas composto de nove varidveis chicas que estariam associadas a maior risco € complicagdes perioperatérias e estratificavam os pacien- tes em quatro classes de risco conforme a pontuacio obtida"?. Em 1986, esse indice softeu algumas modifica- ‘ges com a incluso de novas variéveis e nova divisio em trés classes de risco, sendo conhecido como indice de Detsky®. A década de 1990 foi marcada por publicagbes importantes na drea. Em 1996, @ Sociedade Americana de Cardiologia (AHA/ACC, sigla em inglés) publica a primeita direttiz com énfase na capacidade funcional ¢ tipo de procedimento para estimar o risco cinirgico. Em 1997, 0 Colégio Americano de Clinicos (ACP, sigla em inglés) publica suas recomendagdes através de uma modificagao do indice de Detsky). Em 1999, Lee e cola- boradores recomendam um indice (indice de risco car- taco revisado)) simplificado com seis preditores inde- pendentes de risco de complicagées, tormando-se bas- tante popular na pritica e incorporado nas recomenda- Ges da AHA/ACC. Em 2011, a Sociedade Brasileira de Cardiologia publi- ca sua segunda revisio da diretriz sobre o tema, alinhan- do com as melhores evidéncias disponiveis, reforcando as indicagdes de exames complementares, evitando ris- cos e gastos desnecessirios e estratificando 0 risco da intervengao, além de incluir 0 paciente e atualizagio dos ‘cuidados em grupos especiais de pacientes. A proposta deste artigo é ressaltar as principais recomendagdes das publicagdes mais recentes quanto & estratificacio e prin- cipais medicamentos. ESTIMATIVA DO RISCO CARDIAC A maioria das publicagdes contempla o paciente eletivo na estratificaio ¢ conduta do risco cirtingico. Dessa forma, em uma abordagem passo a passo, o primeiro afazer é definir o tempo para cirurgia (urgéncia/emer- ‘géncia x eletivo). Nas situagdes de urgéncias e emer- géncias, a avaliagao é direcionada a melhorar as condi- ‘ses clinicas e hemodinamicas do paciente e orientar a monitorizacio perioperatéria. Nessas situagdes, ha ouco espago para um trabalho elaborado considerando © risco cirdrgico, exames adicionais e medidas direcio- nadas ao risco. O segundo passo é descartar sindrome coronariana aguda, que terd tratamento direcionado, Isto posto, 0 terceiro passo é estratificar risco do paciente e do procedimento de maneira conjunta. Ha intimeros algoritmos e indices para esse fim, mas todos com acuricia modesta(®. Logo, o mais simples e faci toma-se uma boa opgio, como o indice de risco cardia~ co revisado (Lee), que permanece recomendado pela AHAJACC desde 20147) (Quadro 1). Mesmo contem- plado pelo escore, o risco relacionado & cirurgia deve ser reavaliado (Quadro 2)‘, considerando que proce- dimentos de baixo risco em pacientes com mais fatores, de risco permanecem de baixo risco e vice-versa. Nesse contexto, a avaliagio de risco com probabilidade de eventos cardiacos (morte e IAM) < 1% é considerada baixo risco e, maior que isso, alto risco. Nao ha distin com o risco moderado por no mudar a conduta. Os Eoeeedesh le forlsce requer requerem a estimativa da cap: cidade funcional para definigdo de exames a Pacientes com capacidade funcional maior ou igual a10 METs nio necessitam de avaligio adicional, As situa~ Ges entre 4 € 10 METs geralmente nao necessitam de exames complementares, mas estes podem ser consi- derados nos procedimentos de alto risco. Pacientes de alto risco com capacidade fisica menor que 4 METs ou desconhecida devem ser ponderados se exames funcio- nais (perfusio) mudario a conduta diante da proposta cinirgica. Na auséncia de medidas da capacidade fisica por ergometria, é possivel fazer uma estimativa de acordo com a atividade fisica rotineira (Quadro 3). O Fluxograma 1 apresenta a recomendagao passo a passo da AHA/ACC. Apesar de o foco na avaliagio sera DAC, outras cardiopatias e a estenose adrtica devem fazer parte dessa consideracao™). (Quadro 1. raced sn cars evsad (AM nr pico me aed cormaner, AP rtortenespessas ides caacs DPN tsa rota, AVC ade asda cet IT ae 1. Hist de doengacoronaran (ant sas de squema sitomas sugestias de DAC 0 revasclaiagao sero vlzados na vigdnaia. de 2. Histra de nsutsénetacarciaa (AP de IC DPN. eset 83 ratioyrata de torax cam sais de congstio) 3, Antecedentes de AVC ou AIT 4 Diabetes em uso de insuling 5 .Creatnina > 2 mgd. 6 Cua de arise (vacua supranguial,vapertaea ox intatoréia) Rede arte PUR M O eine = Syd = > Ie ae Quatro 2. or ecorat npoxererto oo eens) 20% - Ciurgiasvasoulares | Procesimentos endasoicas (iia, grandes vs0s, vascult | Provedmentassupartias peice) Crurgas de urgncia uv emergéncia Cig de catarata = L04e-Endarterectomia de Ghrurgia de mama cara e corer endows ce anes de ata aadoina cla de cabeaepeseng, cupasiapetoneas © invaaricas crus onpétcas. | Crug ambultona corurgis prosttias ‘Quadro 3 siti ao ads ate crc a ate | Comer, vest-se. usa o bane 1 Mer | Caminar deta do casa | Pequenas atividades domesticas ‘Subar um andar ou andar em Corres pe METS LinaCIENCIA EM PAUTA ‘Fuxograma 1. Paso pss erate OAE donna ae ara SCA snore cara agus MET ete mt) disco para DAC 4 <> 4 mio 4 ato g Ga JL ‘Sem investigagto| cic TESTES ADICIONAIS ‘Todos os algoritmos contém testes adicionais com indica~ 96es especificas, nunca recomendando nenhum exame de ‘maneira indiscriminada, O ECG de repouso é razosvel para pacientes com DAC conhecida, arritmia significativa, doenca arterial periférica e cerebrovascular ou outra doen- a cardiaca estrutural significativa (classe Ila) e mesmo em assintométicos sem doenca conhecida (IIb), exceto para aqueles submetidos a cirurgia de baixo risco. A avaliagio da fang ventricular é considerada na presenga de disp- nia sem causa conhecida ou na iC de mudanca de classe fancional ou avaliagio maior que um ano, Provas funcio- nais podem ser consideradas nas cirurgias de alto risco ‘com capacidade funcional entre 4 e 10 METs e situagdes ‘onde o ECG de repouso apresenta BRE ou sobrecarga ven- tricular. Cinecoronariografia deve ser realizada em pacien- ~ Capacidade sim Aisea >= 4 METS io Capacidede fsea “ A METs ou desconhecita cam investigagéo com impacto na canduta tes com caracteristicas de alto risco em testes nio invasi- vos. Essa abordagem deve ser teservada para pacientes cuja cirurgia possa ser, idealmente, adiada durante 0 tempo necessirio para dupla terapia antiplaquetéria, mans’, principal investigador da série de estudos DECREASE, que confirmava os beneficios do uso de beta- bloqueadores no perioperatério, seu uso foi revisado, Tudo indica que os estudos DECREASE sofreram manipulagdo e anilise enviesada de dados por conflitos de interesse), Além disso, o POISE no demonstrou beneficio da droga, inelusive aumentando a incidéncia de AVC e mortalida- del), Dessa forma, a recomendacio é manter em quem ‘usa e nio iniciar 0 uso no perioperatério mesmo nos casosCIENCIA EM PAUTA indieados (LAM, controle de FA). Se for realmente neces- sério, ndo iniciar com menos de 24 horas da cirurgia, de preferéncia quatro semanas antes, titulando a dose ideal Pacientes em uso de monoterapia de AAS para pre- vengio priméria ou secundaria podem suspender sete dias antes da cirurgia eletiva. Nos casos de dupla antia- ‘tegacio por implante de stent, o tempo ideal é um ano (independente do tipo de stent) se baixo risco de sangra- ‘mento; se alto risco, o tempo minimo é de um més (con- vencional) e seis meses (farmacolégico). Hé algoritmos para situagdes de urgéncia, mas todos sem forte evidén- cia, sendo cada caso analisado individualmente e, se possivel, mantendo-se a antiagregacao. Hi evidéncia do uso de estatinas em cirurgias vascu- lares(, sendo 0 uso nas demais cirurgias extrapolado para pacientes com alto risco cardiovascular (critérios de Framingham)\"”, podendo ser prescrita nesse cenario, ‘Também se recomenda manter em quem faz uso erdnico. Sobre qual estatina e posologia, ainda nao ha conser fi far que a medicina perioperato via abrange 0s momentos intra e pés-operatérios, envol ve varios aspectos da boa pritica médica como a profila~ xia antimicrobiana, de TEV e o checklist de cirurgia segu~ ra, tem cardter multidisciplinar e reforca a cultura de seguranga do paciente. ‘DR. MAURICIO RODRIGUES JOROAD REFERENCIAS