Enfermedad de Addison

(Insuficiencia adrenocortical primaria o

crnica)
a enfermedad de Addison es un trastorno hipofuncionante insidioso y en general
progresivo de la corteza suprarrenal. Puede desencadenar una crisis suprarrenal
con colapso cardiovascular. El diagnstico es clnico y se basa en el hallazgo de
concentraciones plasmticas elevadas de ACTH con concentraciones plasmticas
bajas de cortisol. El tratamiento depende de la causa, pero suele realizarse con
hidrocortisona y, en ocasiones, otras hormonas.
La enfermedad de Addison se desarrolla en alrededor de 4/100.000 individuos por ao.
Se identifica en personas de todas las edades, con una incidencia equivalente en ambos
sexos y una tendencia a manifestarse clnicamente durante situaciones de tensin
metablica o traumatismos. El establecimiento de sntomas graves (crisis suprarrenal)
puede precipitarse ante una infeccin aguda (causa frecuente, en especial con
septicemia). Otras causas incluyen traumatismos, ciruga y prdida de sodio debido a
sudoracin excesiva. Incluso con tratamiento, la enfermedad de Addison puede causar
un ligero aumento en la mortalidad. No est claro si este aumento se debe a las crisis
suprarrenales tratadas inadecuadamente o a complicaciones a largo plazo de un exceso
inadvertido de reposicin hormonal.

Etiologa
En los Estados Unidos, alrededor del 70% de los pacientes con enfermedad de Addison presenta
atrofia idioptica de la corteza suprarrenal, que puede ser secundaria a procesos autoinmunitarios. El
resto se debe a la destruccin de la corteza suprarrenal por un granuloma (p. ej., tuberculosis,
histoplasmosis), un tumor, amiloidosis, una hemorragia o necrosis inflamatoria. El
hipofuncionamiento de la corteza suprarrenal tambin puede deberse a la administracin de frmacos
que bloquean la sntesis de corticoides (p. ej., ketoconazol, el anestsico etomidato). La enfermedad
de Addison puede coexistir con diabetes mellitus o hipotiroidismo en pacientes con sndrome de
deficiencia poliglandular (ver Sndromes de deficiencias poliglandulares). En los nios, la causa ms
frecuente de insuficiencia suprarrenal primaria es la hiperplasia suprarrenal congnita (HSRCVer
tambin Generalidades de la hiperplasia suprarrenal congnita), pero otros trastornos genticos son
cada vez ms reconocidos como causas.

Fisiopatologa
Se identifican deficiencias tanto de mineralocorticoides como de glucocorticoides.

Deficiencia de mineralocorticoides
Dado que los mineralocorticoides estimulan la reabsorcin de sodio y la excrecin de potasio, su
deficiencia aumenta la excrecin de sodio y disminuye la de potasio, principalmente en la orina,
aunque tambin en el sudor, la saliva y el tubo digestivo. En consecuencia, el paciente presenta
hiponatremia e hiperpotasemia. La prdida de sal y agua por orina causa deshidratacin grave,
hipertonicidad del plasma, acidosis, hipovolemia, hipotensin arterial y, por ltimo, colapso
circulatorio. No obstante, cuando la insuficiencia suprarrenal es secundaria a una produccin
inadecuada de ACTH (insuficiencia suprarrenal secundaria, ver Insuficiencia suprarrenal
secundaria), las concentraciones de electrolitos suelen ser normales o slo estn levemente alteradas.
Deficiencia de glucocorticoides
La deficiencia de glucocorticoides contribuye al desarrollo de hipotensin arterial y aumenta en
forma significativa la sensibilidad a la insulina, adems de generar trastornos en el metabolismo de
los hidratos de carbono, los lpidos y las protenas. En ausencia de cortisol, se sintetiza una cantidad
insuficiente de hidratos de carbono a partir de las protenas, con generacin de hipoglucemia y
disminucin de las reservas hepticas de glucgeno. A continuacin se desarrolla debilidad, en parte
debido a la funcin neuromuscular deficiente. La resistencia a las infecciones, los traumatismos y
otros tipos de estrs est disminuida. La debilidad miocrdica y la deshidratacin reducen el gasto
cardaco y el paciente puede presentar una insuficiencia circulatoria. La reduccin de la cortisolemia
estimula la produccin hipofisaria de ACTH y aumenta la concentracin sangunea de -lipotropina,
que tiene actividad estimulante de los melanocitos y, junto con la ACTH, causa la hiperpigmentacin
de la piel y de las mucosas caracterstica de la enfermedad de Addison. Por lo tanto, la insuficiencia
suprarrenal secundaria a una insuficiencia hipofisaria (ver Insuficiencia suprarrenal secundaria) no
causa hiperpigmentacin.

Signos y sntomas
La debilidad, el cansancio y la hipotensin ortosttica son signos y sntomas tempranos. La
hiperpigmentacin se caracteriza por bronceado extenso de las porciones expuestas del cuerpo y en
menor medida de las no expuestas, en especial las reas que soportan presin (prominencias seas),
la piel, las cicatrices y las superficies extensoras. Con frecuencia se identifican eflides o pecas de
color oscuro en la frente, la cara, el cuello y los hombros. Aparecen reas de cambios de coloracin
negro-azuladas en las arolas y las mucosas de los labios, la boca, el recto y la vagina. Los pacientes
suelen presentar anorexia, nuseas, vmitos y diarrea. Tambin puede informarse una disminucin
de la tolerancia al fro, con hipometabolismo. El paciente puede presentar vrtigo y sncope. El
establecimiento gradual y la naturaleza inespecfica de los sntomas tempranos suelen confundir el
diagnstico inicial con la neurosis. La prdida de peso, la deshidratacin y la hipotensin arterial son
caractersticas de los estadios ms avanzados de la enfermedad de Addison.

Crisis suprarrenal
La crisis suprarrenal se caracteriza por astenia profunda, dolor intenso en el abdomen, la regin
lumbar o las piernas, colapso vascular perifrico y, por ltimo, disfuncin renal con uremia. La
temperatura corporal puede ser baja, aunque en ocasiones los pacientes desarrollan fiebre elevada, en
particular cuando la crisis es desencadenada por una infeccin aguda. Un nmero significativo de
pacientes con prdida parcial de la funcin suprarrenal (reserva adrenocortical limitada) se encuentra
bien, pero cuando se expone a un estrs fisiolgico (p. ej., ciruga, infeccin, quemaduras,
enfermedades crticas) experimenta una crisis suprarrenal. El shock y la fiebre pueden ser los nicos
signos.

Diagnstico
Electrolitos
Cortisolemia
Concentracin srica de ACTH
En ocasiones, prueba de estimulacin con ACTH
Los signos y los sntomas clnicos sugieren una insuficiencia suprarrenal. En ocasiones, el
diagnstico slo se considera al observar las alteraciones caractersticas en las concentraciones
sricas de electrolitos, por ejemplo hiponatremia (< 135 mEq/L), hiperpotasemia (> 5 mEq/L),
concentracin de bicarbonato disminuida (HCO3) (15 a 20 mEq/L) y aumento de la concentracin de
nitrgeno ureico en sangre ( Resultados de las pruebas que sugieren una enfermedad de Addison).

Diagnsticos diferenciales
El carcinoma broncognico, la ingestin de metales pesados (p. ej., hierro, plata), las
dermopatas crnicas o la hemocromatosis producen hiperpigmentacin. El sndrome
de Peutz-Jeghers se caracteriza por pigmentacin de las mucosas yugal y rectal. Los
pacientes con vitiligo muchas veces desarrollan hiperpigmentacin, en cuyo caso puede
sospecharse una enfermedad de Addison, aunque otras enfermedades tambin pueden
presentar esta asociacin.
La debilidad generada por la enfermedad de Addison disminuye con el reposo, a
diferencia de la asociada con trastornos neuropsiquitricos, que con frecuencia es peor
durante la maana que despus de la actividad. La mayora de las miopatas que causan
debilidad pueden distinguirse por su distribucin, la ausencia de pigmentacin anormal
y el hallazgo de pruebas de laboratorio caractersticas.
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal desarrollan hipoglucemia despus del
ayuno debido a la reduccin de la gluconeognesis. En cambio, los pacientes con
hipoglucemia secundaria a la secrecin excesiva de insulina pueden presentar una crisis
en cualquier momento, en general tienen mayor apetito y ganan peso y pueden presentar
una funcin suprarrenal normal.
La hiponatremia causada por la enfermedad de Addison debe distinguirse de la
identificada en pacientes edematizados con cardiopata o hepatopata (en particular en
los que reciben diurticos), de la hiponatremia dilucional del sndrome de secrecin
inapropiada de ADH y de la nefritis perdedora de sal. Estos pacientes no suelen
presentar hiperpigmentacin, hiperpotasemia ni aumento de la concentracin de
nitrgeno ureico en sangre.
Evaluacin
Las pruebas de laboratorio, que deben comenzar con concentraciones sanguneas de
cortisol y ACTH, confirman la insuficiencia suprarrenal. El aumento de la
concentracin de ACTH ( 50 pg/mL) con hipocortisolemia (< 5 g/dL [< 138 nmol/L])
permite confirmar el diagnstico, sobre todo en pacientes sometidos a tensiones intensas
o en estado de shock. Las concentraciones bajas de ACTH (< 5 pg/mL) y cortisol
sugieren una insuficiencia suprarrenal secundaria (ver Insuficiencia suprarrenal
secundaria). Debe destacarse que las concentraciones normales de ACTH son
inapropiadas cuando los niveles de cortisolemia son muy bajos.
Si las concentraciones de ACTH y cortisol son limtrofes y se sospecha una
insuficiencia suprarrenal de acuerdo con la evaluacin clnica, en particular en un
paciente que va a ser sometido a una ciruga mayor, hay que pedir una prueba de
provocacin. Si se cuenta con muy poco tiempo (p. ej., ciruga de urgencia), el paciente
debe recibir hidrocortisona emprica (p. ej., 100 mg por va intravenosa o
intramuscular).
La enfermedad de Addison se diagnostica cuando se observa que la administracin de
ACTH exgena no es capaz de aumentar la cortisolemia. La insuficiencia suprarrenal
secundaria se diagnostica cuando se detecta una prolongacin en la prueba de
estimulacin con ACTH, la prueba de tolerancia a la insulina o la prueba de glucagn.
La prueba de estimulacin con ACTH consiste en la inyeccin de 250 mcg de
cosintropina (ACTH sinttica) por va intravenosa o intramuscular, seguida por la
determinacin de los niveles de cortisol srico. Algunos expertos creen que en los
pacientes en los que se sospecha insuficiencia suprarrenal secundaria debe indicarse una
prueba de estimulacin con una dosis baja de ACTH (1 mcg por va intravenosa en
lugar de la dosis estndar de 250 mcg) porque estos pacientes pueden reaccionar con
resultados normales al administrar dosis ms altas. Los pacientes tratados con
suplementos de glucocorticoides o espironolactona no deben recibirlos el da de la
prueba. El rango normal de cortisolemia previa a la inyeccin tiene algunas variaciones
dependiendo del mtodo de laboratorio utilizado pero tpicamente oscila entre 5 y
25 g/dL (entre 138 y 690 nmol/L) y se duplica en 30 a 90 minutos, para alcanzar al
menos 20 g/dL (552 nmol/L). Los pacientes con enfermedad de Addison presentan
concentraciones bajas o normales-bajas que no aumentan por encima de 20 g/dL a los
30 minutos. Puede observarse una respuesta normal al cosintropina en pacientes con
insuficiencia suprarrenal secundaria. No obstante, como la insuficiencia hipofisaria
puede producir una atrofia suprarrenal (y por ende, una incapacidad para responder a la
ACTH), el paciente puede requerir cebado suprarrenal, con 1 mg de ACTH de accin
prolongada una vez al da 3 das antes de la prueba de estimulacin con ACTH si se
sospecha una enfermedad hipofisaria.
Una prueba de estimulacin con ACTH prolongada (muestra de 24 horas) puede
servir para diagnosticar una insuficiencia suprarrenal secundaria (o terciaria, es decir, de
origen hipotalmico). En ese caso, debe administrarse 1 mg de cosintropina por va
intramuscular y se mide la cortisolemia en varios intervalos por 24 horas, usualmente a
1, 6, 12 y 24 horas. Los resultados de la primera hora son similares en la prueba corta
(se suspende la recoleccin de la muestra despus de 1 hora) y en las pruebas
prolongadas, pero en la enfermedad de Addison no se observa un aumento adicional
despus de los primeros 60 minutos. En la insuficiencia suprarrenal secundaria y
terciaria, la cortisolemia contina en aumento durante 24 horas. Slo cuando existe
atrofia suprarrenal de larga data debe administrarse cebado suprarrenal (con ACTH de
larga duracin). La prueba corta simple suele indicarse en primer lugar, porque una
respuesta normal evita la necesidad de otras evaluaciones.
Si se sospecha una crisis suprarrenal, la confirmacin de la enfermedad de Addison con
estimulacin con ACTH se retrasa hasta la recuperacin del paciente. Si se evala la
estimulacin con ACTH, el aumento de la concentracin de ACTH junto con la
disminucin de la cortisolemia confirman el diagnstico.
En las sociedades occidentales, la causa suele asumirse como autoinmunitaria, salvo que
se evidencie lo contrario. Pueden buscarse autoanticuerpos suprarrenales y debe
solicitarse una radiografa de trax para detectar tuberculosis. En caso de duda, la
tomografa computarizada (TC) de las glndulas suprarrenales puede ser til. En los
pacientes con enfermedad autoinmunitaria, las glndulas suprarrenales estn atrofiadas,
mientras que en aquellos con tuberculosis u otros granulomas, las glndulas
suprarrenales estn aumentadas de tamao (en el perodo inicial) con calcificaciones
frecuentes. La hiperplasia suprarrenal bilateral, en especial en nios y adultos jvenes,
sugiere un defecto enzimtico gentico.

Tratamiento
Hidrocortisona o prednisona
Fludrocortisona
Aumento de la dosis durante enfermedades intercurrentes
En condiciones normales, la concentracin mxima de cortisol se secreta durante la
maana y la concentracin mnima, durante la noche. En consecuencia, la
hidrocortisona (idntica al cortisol) debe administrarse en 2 o 3 dosis divididas, con
dosis diarias totales de entre 15 y 30 mg. Un rgimen consiste en la administracin de la
mitad de la dosis durante la maana y la otra mitad dividida entre la hora del almuerzo y
la tarde (p. ej., 10, 5 y 5 mg). Otros profesionales administran dos terceras partes de la
dosis por la maana y una tercera parte por la tarde. Deben evitarse las dosis justo antes
de acostarse porque pueden causar insomnio. En forma alternativa, puede indicarse la
administracin de 5 mg de prednisona por va oral durante la maana y 2,5 mg por va
oral por la tarde. Asimismo, se recomienda el aporte de 0,1 a 0,2 mg de fludrocortisona
por va oral para reponer la aldosterona. La forma ms sencilla de ajustar la dosis
consiste en confirmar que la concentracin de renina se encuentre dentro del rango
normal. La hidratacin normal y la ausencia de hipotensin ortosttica indican que la
terapia de reposicin es adecuada. En algunos pacientes, la fludrocortisona causa
hipertensin arterial, que se trata con reduccin de la dosis o mediante la administracin
de un antihipertensivo no diurtico. Algunos mdicos tienden a usar una dosis
demasiado baja de fludrocortisona en un esfuerzo por evitar el uso de antihipertensivos.
Las enfermedades intercurrentes (p. ej., infecciones) pueden ser graves y deben tratarse
de manera exhaustiva. La dosis de hidrocortisona que reciba el paciente debe
duplicarse durante esta enfermedad. Si las nuseas y los vmitos contraindican la
administracin por va oral, debe implementarse terapia parenteral. Es necesario indicar
suplementos de prednisona o hidrocortisona, y los pacientes deben aprender a
autoadministrarse la hidrocortisona por va parenteral en situaciones urgentes. El
paciente debe tener acceso inmediato a una jeringa precargada con 100 mg de
hidrocortisona. Un brazalete o una tarjera en la billetera donde se informe el diagnstico
y la dosis de corticoides puede ser til frente a una crisis suprarrenal que le impida al
paciente comunicarse. Cuando la prdida de sal es significativa, como en los climas
muy clidos, la dosis de fludrocortisona puede tener que aumentarse.
Cuando la enfermedad de Addison coexiste con diabetes mellitus, la dosis de
hidrocortisona no debe ser > 30 mg/da, porque pueden aumentar los requerimientos
de insulina.
Crisis suprarrenal
Ante la sospecha, debe instituirse el tratamiento de inmediato (PRECAUCIN:en la
crisis suprarrenal, el retraso en la implementacin del tratamiento puede ser fatal, en
particular en pacientes con hipoglucemia e hipotensin arterial). (PRECAUCIN:En la
crisis suprarrenal, un retraso en la institucin de la terapia con corticosteroides, en
particular en presencia de hipoglucemia e hipotensin arterial, podra ser letal.)Si el
paciente experimenta una enfermedad aguda, la confirmacin con la prueba de
estimulacin con ACTH debe posponerse hasta despus de su recuperacin.
Deben administrarse 100 mg de hidrocortisona por va intravenosa, que se repiten cada
6 a 8 horas durante las primeras 24 horas. La expansin inmediata del volumen
intravascular se realiza con 1 L de dextrosa al 5% o solucin salina al 0,9% infundida
durante 1 o 2 horas. Luego debe continuarse la infusin con solucin salina al 0,9%
hasta corregir la hipotensin arterial, la deshidratacin y la hiponatremia. La potasemia
se reduce durante la rehidratacin, por lo que debe reponerse. No es necesario
administrar mineracorticoides cuando se infunden dosis elevadas de hidrocortisona.
Cuando la gravedad de la enfermedad disminuye, pueden administrarse 50 o 100 mg de
hidrocortisona por va intramuscular cada 6 horas. La normalizacin de la tensin
arterial y la mejora del estado general deben observarse dentro de la hora siguiente a la
dosis inicial de hidrocortisona. Pueden requerirse agentes inotrpicos hasta alcanzar los
efectos de la hidrocortisona.
Si el paciente mostr una mejora notable, suele administrarse una dosis total de 150 mg
de hidrocortisona durante el segundo da y 75 mg durante el tercero. A partir de
entonces, se administran las dosis orales de mantenimiento de hidrocortisona (15 a 30
mg) y fludrocortisona (0,1 mg) una vez al da, como se describi. La recuperacin
depende del tratamiento de la causa subyacente (p. ej., infeccin, traumatismo, estrs
metablico) y del tratamiento adecuado con hidrocortisona.
En los pacientes con funcin suprarrenal residual que desarrollan una crisis suprarrenal
en situacin de estrs, el tratamiento con hidrocortisona es el mismo, pero con
requerimientos hdricos mucho menores.
Tratamiento de las complicaciones
En ocasiones, se desarrolla fiebre > 40,6 C durante el proceso de
rehidratacin. Salvo en presencia de hipotensin arterial, pueden
administrarse con precaucin antipirticos (p. ej., 650 mg de aspirina)
por va oral. Las complicaciones de la terapia con corticoides pueden
incluir reacciones psicticas, que si se desarrollan despus de las
primeras 12 horas de iniciado el tratamiento, requieren una reduccin de
la dosis de hidrocortisona hasta el nivel ms bajo que permita mantener
la tensin arterial y un funcionamiento cardiovascular adecuado. Pueden
requerirse antipsicticos en forma temporaria, pero su empleo no debe
prolongarse.