FORM REGISTER PELAYANAN KEPERAWATAN PADA INDIVIDU PENGUNJUNG PUSKESMAS

Kode Puskesmas :
Nama Puskesmas :

BENTUK PELAYANAN KEPERAWATAN

MASALAH/
TANGGAL
NO NAMA PASIEN ALAMAT DIAGNOSA RAWAT ONE DAY RAWAT
PELAYANAN RAWAT INAP
KEPERAWATAN JALAN CARE LANJUTAN

Koordinator Perkesmas
(.................................)
KESMAS

TAN

KET
LAIN-LAIN

ator Perkesmas
.....................)
 REGISTER KOHORT KELOMPOK BINAAN PERKESMAS

DESA/ KELURAHAN :

PUSKESMAS :

PRWT PJ DARBIN :

NAMA KELOMPOK :

WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN KELOMPO

NAMA ANGGOTA Pembinaan ke-1 Pembinaan ke-2 Pembinaa

NO UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT MASALAH KESEHATAN SEBELUM
KELOMPOK
WAKTU Kriteria Swabantu WAKTU Kriteria Swabantu WAKTU
(Tgl/Bln) Komitmen Kerjasama Norma + (Tgl/Bln) Komitmen Kerjasama Norma + (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Keterangan:
AS

L PEMBINAAN KELOMPOK

Pembinaan ke-3 Pembinaan ke4

KONDISI SETELAH DIBINA KETERANGAN
Kriteria Swabantu WAKTU Kriteria Swabantu
Komitmen Kerjasama Norma + (Tgl/Bln) Komitmen Kerjasama Norma +
16 17 18 19 20 21 22 23 24
 FORM REGISTER CAREGIVER DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARG

DESA/ KELURAHAN :
PUSKESMAS :
PRWT PJ DARBIN :

CAREGIVER PERAN SERTA DALAM ASU

NO NAMA KK ALAMAT JENIS MENDAPAT

NAMA UMUR PENDAMPINGAN
KELAMIN PELATIHAN
WATAN KELUARGA

PERAN SERTA DALAM ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

BANTUAN KET
DUKUNGAN/
PEMANTAUAN PEMENUHAN LAIN-LAIN
MOTIVASI
KEBUTUHAN
 FORM REGISTER KADER PERKESMAS

DESA/ KELURAHAN :
PUSKESMAS :
PRWT PJ DARBIN :

PERAN SERTA AKTIF DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

JENIS MENDAPAT
NO NAMA KADER ALAMAT UMUR DUKUNGAN/
KELAMIN PELATIHAN PENDAMPINGAN PEMANTAUAN
MOTIVASI
SUHAN KEPERAWATAN
KET
PENGARAHAN LAIN-LAIN
 REGISTER DAERAH BINAAN PERKESMAS
NAMA PUSKESMAS :
PERWAT KOORDINATOR:

MASALAH
PEMBINAAN/
DITEMUKAN RENCANA KEGIATAN PENYIAPAN POTENSI PEMANTAUA
PENGGERAKAN
NO NAMA DESA PJ DARBIN BERDASAR HASIL HASIL MUSYAWARAH N DAN
TENAG PENANGANAN
SURVEY MASYARAKAT DANA SARPRA EVALUASI
A MASALAH
MASYARAKAT
1

10