Tema 19: PATOLOGIA ARTERIAL EN ATENCION PRIMARIA

1. DIAGNOSTICO GENERAL PARA TODOS

2. Arterosclerosis
Aterosclerosis: forma de arterioesclerosis caracterizada por formacin de placas de lpidos,
tejido fibroso y calcio.
Inicio en la infancia, aceleracin a partir de los 18 aos
Estrechamiento de la luz del vaso hasta llegar a ocluirlo
Formacin de agregados plaquetarios y trombos
Pared debilitada que puede llevar a dilatacin del vaso
FACTORES DE RIESGO
Herencia: ms frecuente en pacientes con antecedentes familiares
Sexo: mas frecuente en varones
Hiperlipemia: de colesterol total y LDL-colesterol
Tabaquismo: hipoxia de la pared, catecolaminas, alteraciones plaquetarias
HTA: lesiones intimales y aumento capa media
Diabetes: alteracin de metabolismo lipdico y sntesis de protenas
Otros: protena-C y homocistena, obesidad, sedentarismo, etc.
3. ISQUEMIA AGUDA
Es el resultado de la obstruccin brusca de una arteria principal de la extremidad que
supone el cese de aporte sanguneo a sus tejidos.
ETIOLOGIA (Tambin se dice mecanismos y causas)
Las dos causas ms frecuentes de obstruccin arterial aguda son la trombosis de una
estenosis arterial preexistente el embolismo arterial. Otras causas menos frecuentes son
los traumatismos y las lesiones yatrognicas:
Trombosis: Un trombo arterial es un cogulo de sangre que surge in situ. En la
circulacin arterial, la aparicin de trombos depende de factores locales
(habitualmente una placa de ateroma complicada) y de factores sistmicos. Teniendo
en cuenta la existencia de aterosclerosis previa, es ms frecuente el desarrollo de
colaterales, lo que explica las diferencias con las formas emblicas.
Embolismo. Est producido por un mbolo, es decir, un fragmento de trombo o de
otro material slido (p. ej., una placa de ateroma rota) que llega con la corriente
sangunea. La fuente habitual de trombos es la aurcula izquierda, sobre todo en
presencia de fibrilacin auricular.
Traumatismos y formas yatrgenas. Pueden ocasionar isquemia aguda por
mecanismos directos (p. ej., por compresin de un hematoma o de un fragmento de
hueso fracturado) o indirectos, lesionando la capa ntima y promoviendo el desarrollo
de una trombosis.
 fisiopatologa

Cuadro clnico
El sndrome isqumico agudo se caracteriza por dolor, frialdad, palidez, ausencia de
pulsos, parestesias, parlisis y entumecimiento muscular. El dolor es la manifestacin
ms comn y se caracteriza por su gran intensidad y constancia; el inicio es brusco
(oclusiones emblicas) o ms larvado (trombosis arteriales), con una localizacin en el
miembro que depender de la arteria afectada. La palidez cutnea con enlentecimiento
del relleno capilar y venoso es un signo constante, aunque dicha coloracin puede
evolucionar hacia la cianosis en los casos muy graves.
Las parestesias afectan al 50% de los pacientes y las alteraciones de la sensibilidad y
motilidad (paresia y parlisis) son signos de mal pronstico que indican que el
tratamiento revascularizador debe realizarse lo antes posible. La palpacin de los
compartimentos musculares es una maniobra que orienta acerca de la reversibilidad del
cuadro, ya que si aparece empastamiento y rigidez muscular, es irreversible y cualquier
intento de revascularizacin ser un fracaso.
La gravedad del cuadro permite clasificar la isquemia aguda en cuatro tipos (clasificacin
de Rutherford) con diferente tratamiento y pronstico. Las isquemias ms leves (grados 1
y 2a) se caracterizan por no presentar alteracin de la motilidad, aunque pueden cursar
con disminucin de la sensibilidad en los dedos (grado 2a). Las isquemias graves pero
reversibles (grado 2b) producen una disminucin de la motilidad parcial, y en las
isquemias irreversibles (grado 3) la parlisis es total y aparecen signos de infarto
muscular.

Diagnstico
El diagnstico de la isquemia aguda es clnico y puede confirmarse con la exploracin del
flujo arterial y venoso mediante Doppler y a travs de la determinacin del ndice tobillo-
brazo.
Procedimientos basados en el efecto Doppler: Estn fundamentados en el fenmeno de
que si un haz de ultrasonidos incide oblicuamente sobre un vaso, los hemates en
movimiento cambian la frecuencia del haz reflejado y, de este modo, es posible detectar
los cambios de velocidad y del rgimen del flujo tanto en la obstruccin como por detrs
de ella.

Esta prueba debe realizarse en reposo y despus de 5 min de deambulacin (test de la

marcha). Una disminucin del ndice tobillo/brazo superior al 20% despus de la
deambulacin indica una enfermedad arterial significativa.

Entre las pruebas complementarias disponibles:

la arteriografa es la que permite una aproximacin diagnstica ms exacta. Es la
representacin radiogrfica de las arterias, previa inyeccin de un medio de
contraste. Permite comprobar el calibre de los vasos, la existencia de estenosis u
obstrucciones, las irregularidades de la pared y el desarrollo de las colaterales. Sin
embargo, es una tcnica invasiva, por lo que su uso se deber limitar a pacientes que
precisan una revascularizacin quirrgica o percutnea.
Tomografa computarizada helicoidal: Consiste en la toma de imgenes mediante un
detector de rayos X que gira continuamente, y la posterior reconstruccin
tridimensional de las imgenes.
La angiografa por RM y la angiografa por TC presentan una menor sensibilidad que la
arteriografa, pero aportan una valiosa informacin en el diagnstico diferencial entre
procesos como son atrapamiento de arteria popltea, trombosis aneurismtica o
quiste adventicial, entre otras.
Adems de las pruebas de imagen, deben realizarse las siguientes determinaciones:
electrocardiograma, bioqumica, hemograma, tasa de protrombina y tiempo de
tromboplastina. Si se sospecha un estado de hipercoagulabilidad se determinar la
presencia de anticuerpos anticardiolipina, la concentracin de homocistena y los
anticuerpos contra el factor V plaquetario.

TODO PACIENTE EN EL QUE SE SOSPECHE UNA ISQUEMIA AGUDA, DEBERA SER REMITIDO
DE FORMA URGENTE A UN CENTRO HOSPITALARIO CON PRESENCIA DE CIRUJANOS
VASCULARES.
 Tratamiento
En los pacientes con isquemia leve (grados 1 y 2a) se indica el tratamiento conservador
mediante anticoagulacin sistmica con heparina sdica, cuyo objetivo es prevenir la
propagacin del trombo y el agravamiento de la isquemia. Posteriormente se realizar la
valoracin angiogrfica y el tratamiento revascularizador si es necesario, ya que la
isquemia menos grave (grado 1) puede compensarse con un tratamiento mdico
adecuado. Los pacientes con una isquemia ms grave (grado 2b) necesitarn un estudio
angiogrfico precoz para decidir cul es el tratamiento revascularizador apropiado y la
administracin de heparina debe posponerse hasta despus de dicho tratamiento. Por
ltimo, los pacientes con una isquemia irreversible (grado 3) no necesitan pruebas
complementarias y el nico tratamiento aplicable es una amputacin mayor.
Las dos opciones teraputicas disponibles para conseguir la revascularizacin de un
miembro son la ciruga convencional y las tcnicas endovasculares, cuyas indicaciones
todava no estn claramente definidas. La revascularizacin quirrgica se indica en
pacientes con isquemia ms profunda, puesto que se necesita una revascularizacin
rpida en casos de embolias arteriales, oclusiones trombticas largas y trombosis del
injerto precoz. La tcnica empleada depender de la causa y su complejidad vara desde
una embolectoma simple hasta la realizacin de un nuevo injerto.

4. Isquemia Crnica
Cuadro producido por la obliteracin progresiva de la luz arterial, que causa sntomas
dependientes del grado de oclusin y del nivel de la misma.
A pesar de tratarse de un trastorno progresivo desde el punto de vista anatomopatolgico,
el curso clnico suele ser estable. La isquemia crnica puede ser asintomtica o presentarse
como claudicacin intermitente, dolor muscular a la deambulacin o isquemia crtica,
isquemia cutnea con dolor en reposo o necrosis que puede conducir a la amputacin.
ETIOLOGIA
Aunque existen muchas causas posibles de isquemia crnica, la ms frecuente es la
arteriosclerosis, proceso que afecta a distintos lechos arteriales a la vez, aunque
clnicamente suele manifestarse slo en uno de ellos. Los pacientes con isquemia crnica
presentan altos porcentajes de enfermedad coronaria y cerebrovascular, ya sea
sintomtica o asintomtica.
 Cuadro clnico
El cuadro clnico de la isquemia crnica vara desde pacientes asintomticos hasta
pacientes con gangrena o necrosis. La clasificacin clnica clsica es la de Fontaine, que
diferencia cuatro estadios:
Grado I: Lesiones asintomticas
Grado II: Claudicacin intermitente
Se caracteriza por dolor en la pierna, tan intenso que obliga a parar, producido por
el ejercicio y que cede tras unos minutos de reposo. Es reproducible, pues aparece
con un grado concreto de ejercicio. Las lesiones en las arterias infrainguinales suelen
provocar dolor en los msculos de la pantorrilla, y las de las arterias ms proximales,
en las caderas, los muslos o la regin gltea. La localizacin ms frecuente de la
lesin arterial en pacientes con claudicacin es la arteria femoral superficial. En
raras ocasiones aparece claudicacin en el pie, que suele asociarse a lesiones de las
arterias infrapoplteas. Es extremadamente rara en la arteriosclerosis, y ms
frecuente en la enfermedad de Brger.
Los pacientes pueden describir fatiga muscular, dolorimiento o espasmos con el
ejercicio, que ceden con el reposo. La claudicacin de caractersticas habituales se
produce en casi una tercera parte de los pacientes con isquemia crnica, pero
muchos no acuden a consulta mdica porque atribuyen incorrectamente los
sntomas a dolores propios del envejecimiento. Los sntomas pueden no darse en
pacientes con comorbilidades que impiden realizar una actividad suficiente para
producir los sntomas de la extremidad (insuficiencia cardaca, enfermedad
pulmonar, enfermedad musculoesqueltica), o en aquellos que no realizan ejercicio.
El sndrome de Leriche es un cuadro clnico clsico que comprende la trada
claudicacin gltea, impotencia coeundi y ausencia de pulsos femorales. Aparece
habitualmente como consecuencia de una obliteracin aortoilaca bilateral ms o
menos extensa con afeccin de las arterias hipogstricas.
o Grado II a: no invalidante (ms de 150 mts)
o Grado II b: invalidante (menos de 150 mts)
Grado III: Dolor de reposo
La circulacin est tan comprometida que ya no es capaz de responder a las
necesidades de los msculos y de la piel, aunque no se realice ejercicio. Por ello,
desde que comienza este perodo, el dolor como expresin de la isquemia aparece ya
en reposo. Adems, la piel es plida y fra y suelen ser evidentes trastornos trficos
leves
o Insuficiente aporte de oxgeno en reposo
o Dolor continuo que puede ser muy intenso
o Aumenta en decbito y mejora sentado
o Inicio en partes mas distales
o Frecuentes parestesias en pies y pantorrillas
Grado IV: Lesiones isqumicas
Se necrosan los tejidos, comenzando por las zonas distales de la extremidad.

o Aporte de O2 y nutrientes insuficiente para mantener metabolismo basal

o Placas necrticas, lceras o gangrena franca

o Inicialmente dedos o talones, muy dolorosas

 o Sobreinfeccin por anaerobios

o En diabticos con neuropatano dolor

DIAGNOSTICO
El diagnstico se basa en la clnica, la anamnesis y la exploracin, y se confirma mediante
mtodos hemodinmicos y morfolgicos.
Historia clnica
Debe analizarse la existencia de factores de riesgo de arteriosclerosis y antecedentes
de clnica isqumica en otras localizaciones, como cardiopata isqumica o isquemia
cerebrovascular. En caso de claudicacin, debe preguntarse por las caractersticas del
dolor: si es isqumico, es repetible para el mismo esfuerzo de marcha. En caso de
isquemia crtica, el dolor aparece en reposo, sobre todo nocturno.
Exploracin fsica
La exploracin fsica requiere la evaluacin de todo el sistema arterial. Se deben
explorar los pulsos femorales, poplteos y distales (tibial posterior y pedio). La
ausencia de pulso femoral orienta hacia una obstruccin en el sector aortoilaco; la
presencia de pulso femoral, con ausencia de poplteo y distales, en el sector
femoropoplteo; y la presencia de pulso poplteo y ausencia de distales, sugiere una
obstruccin en el sector infrapoplteo. La ausencia de pulsos en las extremidades
indica enfermedad arterial, pero la presencia no la descarta.
Mtodos hemodinmicos o doppler direccional
El mtodo hemodinmico de mayor importancia en el diagnstico de isquemia
crnica es el ndice tobillo/brazo, llamado tambin ndice Doppler o ndice de Yao. Se
define como la relacin entre la presin arterial sistlica medida en el tobillo (arteria
tibial anterior y pedia) y la presin arterial sistlica en el brazo. Se determina
mediante un equipo Doppler que, a diferencia del esfigmomanmetro, permite
detectar flujos sanguneos mnimos, aun en situaciones de obstruccin arterial.
Cuanto menor es el ndice tobillo/brazo, peor pronstico tiene la enfermedad. La
calcificacin de la pared arterial de los vasos distales, como puede ocurrir en diabetes
o en insuficiencia renal, impide su compresin por el manguito de presin, lo que da
lugar a valores falsamente elevados. En estos casos pueden realizarse otras pruebas
hemodinmicas, como el ndice dedo-brazo, el anlisis de curvas de flujo Doppler o la
pletismografa segmentaria. El test de esfuerzo o claudicometra permite confirmar la
causa isqumica de la claudicacin y cuantificarla.
Arteriografa
La arteriografa era clsicamente la tcnica de eleccin en la mayora de los casos, y se
consideraba el patrn de referencia del diagnstico morfolgico. Hoy por hoy se suele
reservar para la realizacin de tcnicas quirrgicas endovasculares, como parte de la
intervencin.
Eco-Doppler
Es ms seguro y econmico y, en manos expertas, aporta informacin muy til sobre
la anatoma de las lesiones (caractersticas y extensin), as como informacin
funcional del flujo. La desventaja es que se trata de una tcnica dependiente del
explorador, que se usa sobre todo para determinar estrategias teraputicas
quirrgicas en situaciones muy concretas.
 Angiorresonancia nuclear magntica
Aporta informacin sobre el rbol arterial. Es muy til a la hora de determinar
lesiones obstructivas, por el flujo lento que hay en ellas, pero tiende a sobrevalorar el
grado de estenosis.
Angiografa por tomografa computarizada
La angiografa por TC (angio-TC) debe considerarse para el diagnstico de estenosis y
obstrucciones arteriales de extremidades inferiores, pues es muy precisa y permite
ver las calcificaciones.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El dolor que mejora al caminar, dolor de reposo que mejora al acostarse, dolor de
inicio en zona lumbar y que afecta a cara anterior de MMII, dolor que afecta
claramente a rodillas o tobillos, NO SUELE SER DE ORIGEN VASCULAR.
Diferenciar entre disnea de esfuerzo y claudicacin
Prdida de fuerza en MMII sin dolor: estudiar neuropatas o patologa isqumica
cerebral
Descartar otras causas de lesiones en MMII: venosas, infecciones
Clnica isqumica clara con pulsos presentes: sospechar aneurismas, sndromes de
acrocianosis, vasculitis
TRATAMIENTO
El tratamiento de los pacientes con isquemia crnica de las extremidades se basa en:
control de factores de riesgo vascular, programas de ejercicio fsico supervisado,
frmacos y procedimientos de revascularizacin endovascular o con ciruga convencional.
El ejercicio fsico supervisado ha demostrado su eficacia en la prolongacin de la
distancia de claudicacin y mejora de la calidad de vida.
Implicacin de AP en deteccin de pacientes isqumicos, control de factores de riesgo y
tratamiento de la claudicacin en fases iniciales, seguimiento de pacientes ya tratados
En todo paciente con isquemia grado III o IV debe valorarse el remitirlo al Servicio de
Urgencias
Los pacientes con isquemia grado II deber ser remitidos a la consulta de C. Vascular y
tratar los factores de riesgo
Prevencin de factores de riesgo vascular
La arteriopata de las extremidades es uno de los principales marcadores de cardiopata
isqumica y mortalidad de origen cardiovascular. Por este motivo, en estos pacientes
deben aplicarse criterios similares a los de la prevencin secundaria aplicados a
pacientes con cardiopata isqumica, a fin de prevenir la aparicin de accidentes
cardiovasculares mayores.
Uno de los principales objetivos en el tratamiento de los pacientes con enfermedad
arterial perifrica es conseguir el abandono del hbito del tabaco. Para ello se aconseja
especialmente la psicoterapia de apoyo, as como el tratamiento sustitutivo con
nicotina o bupropin, que consiguen tasas de xito comprendidas entre el 16% y el 30%
al ao de su inicio.
En general, est indicado el tratamiento con estatinas en todos los pacientes con
arteriopata de las extremidades, a fin de alcanzar unas concentraciones de colesterol
asociado a lipoprotenas de baja densidad (LDL) inferiores a 100 mg/dL (especialmente
en personas con diabetes o antecedentes previos de cardiopata isqumica).
El tratamiento antihipertensivo en pacientes con isquemia crnica de las extremidades
inferiores tiene como objetivo conseguir unos valores de presin sistlica inferiores a
 140 mm Hg y diastlicas menores de 90 mm Hg y, en diabticos o pacientes con
nefropata crnica, inferiores a 130 mm Hg de presin sistlica y 80 mm Hg de presin
diastlica. Los betabloqueantes son antihipertensivos eficaces y no estn
contraindicados en los pacientes con arteriopata de las extremidades.

5. ANEURISMAS
Se considera aneurisma arterial la dilatacin permanente de una arteria que presenta, al
menos, el 50% de aumento de su dimetro. Un aneurisma verdadero es aquel en el que
est alterada la estructura de las tres capas de la pared del vaso, a diferencia del
seudoaneurisma, en el cual los lmites de la dilatacin lo forman estructuras no
constitutivas de la pared arterial. En ocasiones, el tamao de la luz permanece normal al
ser ocupado el espacio de dilatacin por trombo mural.

ETIOLOGIA
La causa precisa de los aneurismas no es conocida. Sin embargo, algunas enfermedades o
circunstancias, entre las que se encuentran la aterosclerosis, la sfilis, infecciones por
bacterias u hongos, los traumatismos y dehiscencias anastomticas despus de ciruga
 arterial, pueden influir en el desarrollo de los aneurismas, e incluso se conocen algunos
de origen congnito. Otros se consideran inflamatorios por el estado de la pared
vascular, sin que pueda determinarse la causa claramente. Alteraciones genticas del
colgeno, envejecimiento y degeneracin natural de la elastina, incremento de la
actividad de las enzimas proteolticas y dao de la elastina y del colgeno por la
aterosclerosis son, entre otras, las causas que se han barajado en la alteracin de la
pared vascular para su dilatacin.
Los factores de riesgo estn relacionados con los de las enfermedades que se consideran
en ocasiones ligadas a su etiologa: alteraciones lipdicas, tabaquismo, hipertensin
arterial, diabetes y alteraciones del colgeno, entre otras.

Cuadro clnico
Aunque la morfologa puede ser muy variada e irregular, los aneurismas arteriales de
acuerdo con su forma predominante pueden ser saculares con un desarrollo en forma de
bolsa periarterial, ensanchamientos arteriales en forma de huso o fusiformes, los que
disecan la pared del vaso para dilatarla, denominados disecantes, y aquellas dilataciones
cuya pared estructural no est formada por pared vascular sino por engrosamientos de
otras estructuras periarteriales y que reciben el nombre de falsos aneurismas o
seudoaneurismas.
La sintomatologa clnica que muestran los aneurismas se debe a la propia dilatacin, que
produce compresin de estructuras vecinas, o a sus complicaciones, fundamentalmente
la trombosis o la ruptura. El signo clnico de tumoracin que late y expande es el ms
caracterstico, sobre todo en los desarrollados en arterias que discurren superficialmente
en las diferentes regiones del cuerpo humano. Es la manifestacin ms caracterstica del
aneurisma poplteo, del carotdeo o del de aorta abdominal. Se trata de la palpacin de
una tumoracin tensa no muy dura y con las caractersticas de transmitir latido y
sensacin de expansin.
La ruptura de la dilatacin aneurismtica es una complicacin muy grave que se produce
especialmente en los aneurismas de aorta abdominal y torcica y que suele conllevar un
cuadro de shock hemorrgico, con isquemia distal y graves alteraciones generalizadas
con una alta incidencia de mortalidad. Situaciones previas pueden ser las de fisuracin de
la pared del aneurisma, que se manifiesta fundamentalmente por dolor lumbar
(aneurisma de aorta abdominal) o torcico. La diseccin de la pared aneurismtica es
otra forma de ruptura muy caracterstica de los de aorta torcica. Sin embargo, en
 muchas ocasiones los aneurismas son asintomticos y slo se manifiestan tras sus
complicaciones, en especial la trombosis y la ruptura.

Diagnstico
En los aneurismas en los que el sntoma clnico de la tumoracin que late y expande
puede ser detectado por el paciente y constatado por el mdico se dispone de este signo
como orientador hacia el diagnstico. Sin embargo, suelen ser las complicaciones, en
especial ruptura y trombosis, las que conducen al mismo. No obstante, en los ltimos
aos el diagnstico se centra especialmente en el hallazgo casual detectado por un
mtodo instrumental, especialmente la TC, en el curso de la valoracin de otras
afecciones, en especial de abdomen.
La TC se puede considerar en el momento actual la prueba diagnstica ms precisa. La
precisin es milimtrica y permite aadir reconstrucciones tridimensionales a los datos
ofrecidos por los cortes axiales y sagitales.
La angiografa, ya sea por sustraccin digital (DIVAS) o convencional, aporta una
informacin sobre la extensin del aneurisma; su informacin es ms valiosa para
determinar la situacin de los vasos colaterales, ms que la del propio aneurisma. Esta
prueba est siendo reemplazada en muchos casos por las exploraciones diagnsticas
anteriores.
La RM se muestra como un mtodo que aporta una informacin muy precisa y que, en
determinadas circunstancias, est reemplazando a la TC. Tambin es posible realizar
reconstrucciones tridimensionales mediante esta tcnica.
TODO PACIENTE EN EL QUE SOSPECHE O SE DIAGNOSTIQUE UN AAA DEBE SER REMITIDO
A LA CONSULTA DE CIRUGIA VASCULAR DE FORMA PREFERENTE
ANTE LA SOSPECHA DE ROTURA DE UN AAA, REMITIR DE LA FORMA MAS URGENTE
POSIBLE A UN CENTRO HOSPITALARIO, SALVO SITUACION IRREVERSIBLE DEL PACIENTE
TRATAMIENTO
Con independencia de los criterios admitidos de forma generalizada sobre el tamao del
aneurisma para optar a un tratamiento quirrgico, factores como la edad del paciente, el
estado general del mismo y la patologa asociada juegan un papel fundamental para
realizar la indicacin teraputica.
En el momento actual, el tratamiento de los aneurismas se considera quirrgico si el
riesgo de las complicaciones es alto; este hecho depende fundamentalmente del tamao
del aneurisma, la localizacin y la morfologa del mismo. El tratamiento conservador se
basa en el control de los factores de riesgo.
Como alternativa a la ciruga convencional, en los ltimos aos se ha desarrollado el
tratamiento de los aneurismas con la reconstruccin del vaso implantando por va
endovascular mediante el implante de endoprtesis o stent cubiertos; una vez
desplegados, reconstruyen la luz del vaso, excluyendo la dilatacin. Es posible realizar su
aplicacin por va percutnea o por accesos mnimamente agresivos de la arteria, lo que
reduce el riesgo quirrgico, en especial en el tratamiento de los aneurismas de aorta
torcica y los de la aorta abdominal.