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ANEXOS
PROCESO DE SELECCIN DE EMPRESAS SUPERVISORAS PERSONAS JURDICAS
N 01-2016-DSHL-Osinergmin- Segunda Convocatoria
ANEXO N 1
Promesa Formal de Consorcio
(Slo para el caso en que un consorcio se presente como participante)
Seores
COMIT DE SELECCIN
Proceso de Seleccin de Empresas Supervisoras
N 01-2016-DSHLOsinergmin-Segunda Convocatoria.
Presente.-
De nuestra consideracin,
Los suscritos (identificacin de todos los integrantes del consorcio) declaramos expresamente que hemos
convenido en forma irrevocable, durante el lapso que dure el proceso de seleccin, para presentar una
propuesta conjunta PROCESO DE SELECCIN DE EMPRESAS SUPERVISORAS PERSONAS JURDICAS N..-2016-
DSHL-Osinergmin- Segunda Convocatoria, responsabilizndonos por todas las acciones y omisiones que
provengan del citado proceso.
OBLIGACIONES DE [NOMBRE DEL CONSORCIADO 1]: % de Obligaciones (respecto del monto total)
[DESCRIBIR LA OBLIGACIN VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA] [%]
[DESCRIBIR OTRAS OBLIGACIONES] [%]
OBLIGACIONES DE [NOMBRE DEL CONSORCIADO 2]: % de Obligaciones (respecto del monto total)
[DESCRIBIR LA OBLIGACIN VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA] [%]
[DESCRIBIR OTRAS OBLIGACIONES] [%]
TOTAL: 100%
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________ _____________________________________
Firma del Representante Legal del Firma del Representante Legal del
Consorciado 1 Consorciado 2
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI /Pasaporte/ Carn de Extranjera: DNI /Pasaporte/ Carn de Extranjera:
DNI /Pasaporte N: DNI /Pasaporte N:
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N 01-2016-DSHL-Osinergmin- Segunda Convocatoria
ANEXO N 2
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________
Firma del Representante Legal de la empresa
Nombres y Apellidos:
DNI /Pasaporte/ Carn de Extranjera N:
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ANEXO N 3
(Del o los representantes legales de Empresa)
Declaracin Jurada:
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________
Firma del Representante Legal de la empresa
Nombres y Apellidos:
DNI /Pasaporte/ Carn de Extranjera N:
Nota: en caso de consorcio, se debe presentar este documento firmado por cada representante del consorcio.
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ANEXO N 4
TEM N________
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________
Firma del Representante Legal de la empresa
Nombres y Apellidos:
DNI /Pasaporte/ Carn de Extranjera N:
En el campo perfil se deber indicar el perfil sealado en los trminos de referencia del tem al que postula (por ejemplo 7-01).
En el campo categora se deber indicar la categora sealada en los trminos de referencia del tem al que postula, pudiendo ser
por ejemplo: Profesional 1 (jefe de proyecto), Profesional 1, Profesional 2 o Profesional 3.
Nota: en caso de consorcio, este documento deber ser firmado por los representantes legales de las empresas y por las personas
naturales integrantes del mismo.
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ANEXO N 5
(Del personal propuesto por la empresa)
Declaracin Jurada:
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________
Firma de la persona propuesta por la empresa
Nombres y Apellidos:
DNI /Pasaporte/Carn de Extranjera N:
* Agente Supervisado: Persona natural o jurdica de derecho pblico o privado que realiza actividades del sector energtico o
minero.
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ANEXO N 6
Asimismo, el personal propuesto que presentamos a este concurso pblico ha dado su consentimiento para
que los resultados de este concurso sean publicados en la pgina web de Osinergmin y para que la
documentacin presentada est a disposicin de los dems postores o cualquier tercero si as lo requieren,
suscribiendo conjuntamente la presente D.J. en seal de su expresin de voluntad en tal sentido.
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________ _____________________________________
Firma del Representante Legal de la empresa Firma de la persona propuesta por la empresa
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI /Pasaporte/Carn de Extranjera N: DNI /Pasaporte/Carn de Extranjera N:
Nota: en caso de consorcio, este documento deber ser firmado por los representantes legales de las empresas.
Independientemente lo deben firmar cada uno del personal propuesto.
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ANEXO N 7
Seores
COMIT DE SELECCIN
Proceso de Seleccin de Empresas Supervisoras Personas Jurdicas
N 01-2016- DSHL-Osinergmin- Segunda Convocatoria.
Presente.-
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________
Firma del Representante Legal de la empresa
Nombres y Apellidos:
DNI /Pasaporte/Carn de Extranjera N:
(*) Pueden ser contratos de trabajo u rdenes de servicios con su respectiva conformidad por la prestacin efectuada o
con comprobantes de pago cuya cancelacin se acredite documental y fehacientemente con un mximo de diez (10)
servicios prestados a uno o ms clientes. En caso de consorcios solo se considera la experiencia de aquellos integrantes
del consorcio que ejecutan conjuntamente el objeto materia de la convocatoria, segn la promesa formal de consorcio.
Nota: en caso de consorcios, este documento debe ser firmado por cada representante legal de las empresas.
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ANEXO N 8
2. Experiencia en la Actividad
Tiempo de servicio
Empresa / Entidad Descripcin del Servicio Prestado Desde Hasta TOTAL
(DD/MM/AA) (DD/MM/AA) (Aos y meses)
3. Experiencia en la Especialidad
Tiempo de servicio
Empresa / Entidad Descripcin del Servicio Prestado Desde Hasta TOTAL
(DD/MM/AA) (DD/MM/AA) (Aos y meses)
DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que toda la informacin contenida en esta FICHA es veraz.
Lima,..de..............de 2016.
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Firma del Representante Legal de la empresa Firma de la persona propuesta por la empresa
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI /Pasaporte/Carn de Extranjera N: DNI /Pasaporte/Carn de Extranjera N:
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ANEXO N 9
Seores
COMIT DE SELECCIN
Proceso de Seleccin de Empresas Supervisoras Personas Jurdicas
N 01.-2016-DSHL-Osinergmin-Segunda Convocatoria.
Presente.-
De nuestra consideracin,
MONTO EN SOLES
TEM NOMBRE DEL TEM
(NMEROS)
IMPORTANTE:
Ninguno de los costos ofertados, debe exceder el 100% del costo unitario referencial.
Incluye todos los impuestos de ley.
No debe expresarse considerando decimales.
Si fuera inferior al valor referencial en ms del diez por ciento (10%) de ste, debe presentar a efectos de
suscribir el contrato (de ser el postor ganador) una Garanta por el Monto diferencial de la propuesta,
equivalente al veinticinco por ciento (25%) de la diferencia entre el valor referencial y su propuesta
econmica.
Lima,..de..............de 2016.
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Firma del Representante Legal de la empresa
Nombres y Apellidos:
DNI /Pasaporte/Carn de Extranjera N:
Nota: en caso de consorcios, este documento debe ser firmado por cada representante legal de las empresas.
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ANEXO N 10
Con relacin a los uniformes, identificaciones y dems equipos necesarios para la ejecucin del servicio,
DECLARAMOS QUE: de ser los ganadores del presente proceso de seleccin dichos uniformes,
identificaciones y dems equipos, cumplirn los lineamientos al respecto establecidos por Osinergmin
para los locadores de servicios de supervisin segn Anexo N 16.
Lima,..de..............de 2016.
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Firma del Representante Legal de la empresa
Nombres y Apellidos:
DNI /Pasaporte/Carn de Extranjera N:
Nota: en caso de consorcios, este documento deber ser firmado por cada representante legal de las empresas
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ANEXO N 11
(De la empresa)
Declaracin Jurada:
FICHA DE DATOS
DOMICILIO LEGAL:
TELFONOS:
CORREO ELECTRNICO:
RUC:
Lima,..de..............de 2016.
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Firma del Representante Legal de la empresa
Nombres y Apellidos:
DNI /Pasaporte/Carn de Extranjera N:
Nota: El correo electrnico consignado ser medio de comunicacin oficial entre la empresa y Osinergmin durante el
proceso de seleccin, proceso de contratacin y vigencia del contrato, entendindose por bien notificada en la fecha de
envo del correo electrnico.
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ANEXO N 12
(Del personal propuesto)
Declaracin Jurada:
FICHA DE DATOS
Datos Personales
Nombres y Apellidos
Tipo de documento DNI / C.E. / PASAPORTE
N de Documento
Telfono personal
Correo electrnico
Domicilio
Contacto en caso de
emergencia
Nombres y apellidos
Parentesco
Telfono
Correo electrnico
Lima,..de..............de 2016.
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Firma de la persona propuesta por la empresa
Nombres y Apellidos:
DNI /Pasaporte/Carn de Extranjera N:
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ANEXO N 13
Carta de Autorizacin
(Para el pago con abonos en la cuenta bancaria del proveedor NUEVOS SOLES)
Seores
ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIN EN ENERGA Y MINERA
Calle Bernardo Monteagudo N 222
Magdalena
Presente.-
Por medio de la presente, comunico a usted, que el nmero del cdigo de Cuenta Interbancario (CCI) de la
empresa que represento es el siguiente:
Banco a la cual se
abonar...................................
...
..
Asimismo, dejo constancia que la factura a ser emitida por mi representada, una vez cumplida o atendida las
prestaciones en bienes y/o servicios materia del contrato quedar cancelada para todos sus efectos
mediante la sola acreditacin del importe de la referida factura y/o recibo de honorarios a favor de la cuenta
en la entidad bancaria indicada en la presente.
Lima,..de..............de 2016.
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Firma del Representante Legal de la empresa
Nombres y Apellidos:
DNI /Pasaporte/Carn de Extranjera N:
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ANEXO N 14
I. Conocer y cumplir las normas sobre Seguridad y Salud en el Trabajo que nos son exigibles conforme a
la Ley 29783 (Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo) y su Reglamento, a las cuales yo y mis
representantes nos obligamos frente a Osinergmin durante toda la vigencia del servicio y/o adquisicin
contratada; comprometindonos asimismo, a mantener actualizados todos los registros que nos son
exigibles, conforme lo sealado en la Ley acotada y su Reglamento, sometindonos a facilitar dichos
registros a sola solicitud de Osinergmin y colaborar con toda inspeccin y auditora SGS y SGA que la
Entidad requiera efectuar respecto del servicio contratado o bien adquirido.
II. Cumplir con todas las reglas para realizar los servicios contratados por Osinergmin que a continuacin
se sealan:
1. No ingresar a las instalaciones del Osinergmin con bebidas alcohlicas, drogas o bajo sus efectos.
2. Al trasladarse por escaleras, no correr y hacer uso de los pasamanos.
3. Respetar los aforos de las reas donde indique y obedecer siempre los avisos de seguridad.
4. De ingresar con productos qumicos (*), deber contar con las hojas de seguridad (MSDS) de los
productos. Con la finalidad de llevar un control ambiental y de seguridad, se listan los materiales y
sustancias prohibidas en el cuadro respectivo.
5. Los residuos generados, debern ser segregados de acuerdo al cdigo de colores indicado por
Osinergmin.
6. No obstruir las zonas seguras, salidas de evacuacin y equipos de emergencia.
7. Ante emergencias ocurridas en las instalaciones en el Osinergmin (incendios, sismos, etc.), el
personal deber seguir las indicaciones de los brigadistas y personal de Osinergmin.
8. Participar de la induccin y reuniones de seguridad a las que sean convocados, para las situaciones
que se consideren necesarias.
9. Para trabajos operativos se debe utilizar como mnimo los siguientes EPP: casco, lentes y zapatos de
seguridad; adicionalmente los equipos de proteccin que su tipo de trabajo lo requiera.
10. Comunicar inmediatamente sobre cualquier condicin que pueda poner en riesgo la seguridad del
personal.
11. En caso de ocurrir un incidente/accidente, ste deber ser comunicado al responsable del servicio
o contrato.
12. Involucrarse en el control preventivo en todas las actividades del contrato y asegurar que ellas se
realicen en condiciones de riesgos bajo control, que permitan la proteccin de la vida y la salud de sus
trabajadores y de los que se encuentren en el lugar de trabajo.
13. Conocer y dar a conocer a su personal, las normas aplicables a la empresa contenidas en este
instructivo, en el reglamento interno de seguridad y salud u otras normas del Osinergmin sin perjuicio de
los requisitos legales vigentes.
14. Somos responsables del estricto cumplimiento de sus obligaciones legales y contractuales.
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Asimismo, en el desarrollo de la locacin de servicio de supervisin que brindamos adoptaremos las medidas
de seguridad que de acuerdo a la normativa legal vigente y nuestras obligaciones como locador de servicios
de supervisin debemos observar y nos ceiremos a su cumplimiento.
Visto lo declarado, suscribo el presente documento ratificando la veracidad de lo declarado y de no ser as,
nos sometemos a las acciones administrativas y de Ley correspondientes.
Lima,..de..............de 2016.
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Firma del Representante Legal de la empresa
Nombres y Apellidos:
DNI /Pasaporte/Carn de Extranjera N:
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ANEXO N 15
Conocer y cumplir las normas sobre Seguridad y Salud en el Trabajo que nos son exigibles conforme a la Ley
29783 (Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo) y su Reglamento, a las cuales me obligo a cumplir frente a
Osinergmin durante toda la vigencia del servicio y/o adquisicin contratada; comprometindome asimismo,
a contar con el plan anual de seguridad y salud en el trabajo, mantener actualizados los registros que me son
exigibles, conforme lo sealado en la Ley acotada y su Reglamento, sometindome a facilitar dichos registros
a sola solicitud de Osinergmin y colaborar con toda inspeccin y auditoria SGS y SGA que la Entidad requiera
efectuar respecto del servicio contratado o bien adquirido.
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ANEXO N 16
CHALECO, PRENDAS DE VESTIR E IDENTIFICACIN
Las caractersticas bsicas que debern tener los chalecos del personal tercero para cumplir las
funciones de supervisin en electricidad, hidrocarburos, gas natural y minera son:
Los chalecos empleados por personal tercero sern la nica prenda de vestir que lleve el logotipo
de Osinergmin. De esta manera, los cascos, gorros u otros accesorios no deben llevar ningn tipo
de distintivo.
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EJEMPLO DE MODELO DE CHALECO
Las caractersticas bsicas que debern tener las camisas o blusas antiflama del
personal propuesto por la empresa supervisora para cumplir las funciones de
supervisin son:
Certificaciones de la Tela:
Debe cumplir con la certificacin que seala la norma NFPA 2112 Edicin 2012.
Pruebas y Requerimientos:
Debe ser etiquetado y estas listado de acuerdo a lo sealado por la norma NFPA 2112
Edicin 2012.
Caractersticas:
La camisa o blusa debe cumplir los parmetros que seala la norma NFPA 701 Edicin
2015, en tela drill, ignifuga de resistencia permanente de 9 onzas, estilo ANSI, categora
2, con una composicin de 100% de algodn y cintas reflectivas de alta visibilidad.
Diseo:
CAMISA HOMBRE: Camisa celeste, manga larga con pinzas laterales en la parte
posterior, un bolsillo, aplicacin en la pechara y mangas (color de tela azul), cuello y
pie de cuello azul modelo Botton Down, 3 bordados (bolsillo con el nombre del
personal y grupo sanguneo), cerrado con mquina cerradora de camisa.
BLUSA MUJER: Blusa celeste modelo corte francesa con pinzas laterales en la parte
delantera y trasera de la blusa, manga larga, un Bolsillo, aplicacin en la pechara y
mangas (color de tela azul) cuello, 3 bordados (bolsillo con el nombre del personal y
grupo sanguneo), cerrado con mquina cerradora de camisa.
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PANTALON ANTIFLAMA
Certificaciones de la Tela:
Debe cumplir con la certificacin que seala la norma NFPA 2112 Edicin 2012.
Pruebas y Requerimientos:
Debe ser etiquetado y estas listado de acuerdo a lo sealado por la norma NFPA 2112
Edicin 2012.
Caractersticas:
El pantaln debe cumplir los parmetros que seala la norma NFPA 701 Edicin 2015,
en tela drill, ignifuga de resistencia permanente de 9 onzas, modelo ANSI, categora 2,
con una composicin de 100% de algodn y cintas reflectivas de alta visibilidad,
cerrado con mquina cerradora y remalladora.
Diseo:
PANTALON HOMBRE: Pantaln color azul oscuro, modelo clsico con pinzas, 4 bolsillos
(2 en la parte delantera y dos en la parte posterior).
PANTALON MUJER: Pantaln color azul oscuro, modelo clsico con pinzas, 4 bolsillos
(2 en la parte delantera y dos en la parte posterior).
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ANEXO N 17
PAGOS
Los pagos por los servicios requeridos se realizarn segn lo establecen los Trminos de Referencia de las
presentes Bases, y en funcin al plan de trabajo establecido por la Divisin de Supervisin de Hidrocarburos
Lquidos. Se realizar de manera parcial, segn el avance de las rdenes de servicio de supervisin y/o
fiscalizacin emitidas.
Pagos estimados: Los pagos se efectuarn segn el servicio realizado, conforme a lo sealado en: el numeral
4.4 de la Seccin General y el numeral 5 de los Trminos de Referencia de las presentes Bases.
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ANEXO N 18
Este documento debe ser debidamente llenado y firmado en cada pgina por el representante legal
del participante, se presenta de manera escaneada en formato JPG o PDF y se enva por correo
electrnico a la siguiente cuenta: concursodshl@osinergmin.gob.pe dentro del plazo establecido en
el calendario del presente proceso de seleccin.
En el campo tem deber indicar el nmero y denominacin del tem seleccionado de acuerdo con
las Bases del Proceso de Seleccin, de corresponder.
En caso postule a ms de un tem debe registrarse por cada tem al que postule. Osinergmin se reserva
el derecho de solicitar la documentacin que corresponda para verificar la informacin declarada.
Razn Social
RUC
Nombres y Apellidos del
Representante legal:
DNI Pasaporte Carn
de extranjera:
Direccin de la Empresa :
Correo electrnico :
Telfono/Celular :
Declaro asimismo tener cabal conocimiento de las condiciones y requisitos exigidos en dicho proceso de
seleccin.
_____________________________________
Firma del Representante Legal de la empresa
Nombres y Apellidos:
DNI /Pasaporte/ Carn de Extranjera N:
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FORMATO N 2
Seores:
COMIT DE SELECCIN
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Segunda Convocatoria.
Presente.-
Para tal efecto, se adjunta copia simple del DNI/Pasaporte/ Carn de Extranjera N xxx del suscrito
y copia simple de la ficha registral vigente, con menos de 30 das calendarios de antigedad, que
acredita el nombramiento y facultades del que suscribe.
.....
Firma del Representante legal o comn, segn corresponda.
Nombres y Apellidos:
DNI /Pasaporte/ Carn de Extranjera N: