Clnica y Salud

versin On-line ISSN 2174-0550versin impresa ISSN

1130-5274
Clnica y Salud vol.26 no.1 Madrid mar. 2015

http://dx.doi.org/10.1016/j.clysa.2014.10.008

Funcin y limitaciones del pronstico en la evaluacin

diagnstica en el mbito de la psicologa clnica

Role and limitations of prognosis in clinical diagnosis in

the field of clinical psychology

Carmelo Ibez y Enrique Echebura

Universidad del Pas Vasco (UPV/EHU), San Sebastin, Espaa

Direccin para correspondencia

RESUMEN

El pronstico, junto con el diagnstico/evaluacin psicolgica y el tratamiento, es

uno de los pilares de la psicologa clnica. Entre los primeros temas que se plantean
cuando se le diagnostica a una persona un trastorno mental es si el trastorno puede
tratarse con xito, el curso probable y las posibilidades de recuperacin. En este
artculo se plantea la necesidad y utilidad clnica de hacer predicciones sobre el
pronstico, as como el soporte emprico de los juicios pronsticos. El objetivo del
estudio es describir las variables relevantes para la precisin del pronstico en la
prctica cotidiana de la psicologa clnica y sealar los pasos a dar para su
formulacin. Por ltimo, se analizan los sesgos cognitivos ms habituales de los
clnicos a la hora de hacer pronsticos con el objetivo de minimizarlos en la medida
de lo posible. Se desarrollan algunas sugerencias para la investigacin futura.

Palabras clave: Diagnstico. Pronstico. Tratamiento. Factores de riesgo. Juicios

clnicos y toma de decisiones.
ABSTRACT

The prognosis, along with diagnosis and treatment, is one of the strongest pillars of
clinical psychology. Among the first questions often asked when a person is
diagnosed with a mental disorder is whether this disorder can be treated
successfully, the likely course, and the chances of recovery. This paper poses the
need and clinical utility of making predictions about prognosis, as well as its
empirical support. The purpose of this study was to describe the relevant variables
for the accuracy of prognostic judgments in the day-to-day practice of clinical
psychology and to point out the steps to be taken in formulating the prognosis.
Finally, the possible biases of clinical psychologists are considered in order to
minimize and, insofar as possible, to correct them. Suggestions for future research
are outlined.

Key words: Diagnosis. Prognosis. Treatment. Risk factors. Clinical judgment and
decision-making.

La prediccin es, junto con la explicacin, lo que en gran medida justifica la

actividad cientfica. Son muchas las ventajas que se derivan de poder predecir. Sin
embargo, la prediccin es una de las cogniciones que entraa mayor complejidad.
Se requieren, por ello, diversas condiciones. En primer lugar, activar la capacidad
de representacin mental. En segundo lugar, disponer de la suficiente flexibilidad
como para cambiar de opinin en funcin de la nueva informacin recibida. Y en
tercer lugar, disponer de la complejidad cognitiva suficiente para incorporar
mltiples variables, interrelacionarlas e integrarlas, as como inferir intuitivamente
proyecciones tiles para la prediccin de comportamientos futuros (Ibez y
Maganto, 2009).

En las profesiones sanitarias el pronstico, que es una de las actividades clnicas

bsicas, junto con el diagnstico y el tratamiento, permite emitir un juicio referido a
los cambios que pueden sobrevenir durante el curso de la enfermedad o del
trastorno mental, incluyendo su duracin, evolucin, resultados teraputicos y
posibles recadas. Esta prognosis se fundamenta en los conocimientos adquiridos en
la evaluacin del problema, referentes a los sntomas, historia clnica,
caractersticas de la personalidad, factores de riesgo y de proteccin y contexto del
paciente, que sirven para hacer predicciones significativas.

El pronstico debe estar estrechamente relacionado con el cuadro clnico, la

evaluacin diagnstica y el tratamiento. El diagnstico permite relacionar las
observaciones clnicas con lo que se sabe cientficamente sobre los trastornos
mentales. A su vez, la evaluacin clnica conecta el anlisis completo del problema,
as como del paciente y del contexto, con las tcnicas de tratamiento ms
apropiadas a cada caso. Finalmente, el pronstico relaciona el tratamiento con la
evolucin previsible del estado del paciente, en funcin del conocimiento sobre l,
el trastorno y su curso y las anticipaciones acerca de la eficacia de la terapia.

El clnico efecta pronsticos de distinto mbito y nivel de probabilidad: sobre la

evolucin del trastorno en base al diagnstico, acerca de qu tratamiento ser ms
adecuado en cada caso concreto y, por ltimo, sobre la estimacin de la efectividad
o resultado que se espera tenga el tratamiento aplicado en ese caso concreto.

El objetivo de este artculo es delimitar las variables relevantes del pronstico en el

diagnstico clnico as como sealar sus principales retos y limitaciones en el mbito
de la psicologa clnica.

Necesidad y utilidad clnica del pronstico

En la evaluacin psicolgica clnica se ha descuidado la atencin que merece el

pronstico, lo que no ocurre en el mbito de la medicina. As, por ejemplo, los
principales manuales de evaluacin psicolgica al uso en Espaa, al plantear las
distintas fases del proceso de evaluacin, lo ignoran o lo minimizan (Caballo, 2006;
Fernndez-Ballesteros, Mrquez, Vizcarro y Zamarrn, 2011), salvo contadas
excepciones que aluden a l colateralmente y con brevedad (Muoz, 2003). Lo
mismo ocurre, en general, en los manuales de psicopatologa (Caballo, Salazar y
Carrobles, 2011) e incluso en los esquemas de actuacin que se proponen al
profesional de la evaluacin clnica (Fernndez-Ballesteros et al., 2011). De nuevo
se cuenta con algunas excepciones dignas de resear (Prez, Ausn y Muoz,
2006).

En cuanto a las guas clnicas, de gran expansin en la ltima dcada, la referencia

principal es el National Institute of Clinical Excellence (NICE), que forma parte del
NHS (National Health Service britnico). Su papel es el de proveer a clnicos,
pacientes y pblico en general de las pruebas disponibles en relacin con la eficacia
de los tratamientos, fundamentalmente en forma de guas clnicas (GPC). Esta
influencia del mundo de la salud se ha extendido a los trastornos mentales en
muchos pases, entre ellos el nuestro, y ha dado lugar a una multiplicidad de GPC
(en nuestro pas destacan las del Sistema Nacional de Salud), cuya calidad se est
tratando de garantizar. Pues bien, ni las GPC disponibles para su utilizacin en
diferentes trastornos mentales, ni tampoco los protocolos (ms normativos y
rgidos que las guas) dedican, en general, suficiente atencin al pronstico.

Esta ltima afirmacin no significa que las GPC, del mismo modo que algunos
manuales generales de psicopatologa (Belloch, Sandn y Ramos, 2008; Vallejo,
2011), no informen a menudo de aspectos de inters a la hora de formular el
pronstico. Lo que se quiere decir es que entre sus instrucciones, directrices y
recomendaciones dirigidas a apoyar la toma de decisiones clnicas no figura con
entidad propia el papel de la prognosis asociada al diagnstico y al tratamiento.

En la medida en que la psicopatologa se ocupa de la descripcin, evolucin y

etiologa de los trastornos mentales, el segundo de los objetivos apuntados (la
evolucin) da cuenta de la importancia del pronstico. ste habr de marcar la
probabilidad no solo de que el trastorno evolucione de determinada manera, sino
de que se sucedan hechos que afecten de un modo u otro al paciente (por ejemplo,
si ser efectivo el tratamiento, con qu limitaciones o cul ser su calidad de vida)
y a su entorno. El pronstico ha de ser todo lo explcito y concreto que la validez de
los conocimientos disponibles y la capacidad del clnico para predecir lo permitan. El
riesgo de despersonalizacin, siempre presente en la psicopatologa, invita a no
ceirse al diagnstico de entidades sino a tratar los trastornos como
comportamientos de personas afectadas por ellos, lo que implica preguntarse qu
efectos tendr el trastorno en el paciente y su contexto a travs del pronstico.
En la demanda del paciente o de sus familiares se contiene la expectativa de
conocer, adems de lo que le pasa desde el punto de vista psicopatolgico y su
gravedad, aquello que cabe esperar que le ocurra en el futuro con o sin
tratamiento. De este modo, los juicios pronsticos completan la informacin del
diagnstico y hacen de puente con el tratamiento y con las expectativas racionales
de recuperacin. El pronstico se apoya en un juicio clnico de elaboracin compleja
y de naturaleza predictiva, probabilstica, procesual y dinmica.

La tradicin psicomtrica tpica de la psicologa ha podido influir negativamente en

el papel asignado al pronstico. Si bien el mtodo clnico carece del halo cientfico
predictor que acompaa al estadstico/psicomtrico y est sujeto a importantes
mejoras todava pendientes, es, en combinacin con el mtodo psicomtrico, el que
se aplica, debe aplicarse y sin duda se aplicar en el futuro inmediato y el que
permite ampliar las potencialidades clnicas del pronstico. Es decir, la
revalorizacin del pronstico servira para asentar la actividad clnica, incrementar
su calidad y dar cumplida respuesta a la demanda teraputica (Correa, 2012).

Los ms prestigiosos manuales de clasificacin en psicopatologa (DSM-5, CIE-10)

no se limitan a aportar los criterios para efectuar de manera sistemtica y fiable los
diagnsticos sino que, en unos casos ms que en otros, aaden informacin que se
relaciona con la tarea del pronstico futuro y de los riesgos de recada (por
ejemplo, en las adicciones) o de recurrencia (por ejemplo, en el trastorno bipolar).
Por otro lado, las estrategias de prevencin estn basadas en la prediccin asociada
al pronstico. As, por ejemplo, la evolucin y progresin observada en las
conductas antisociales, pre-delictivas, desde la infancia a la adolescencia, favorece
que se puedan establecer medidas de prevencin, apoyadas en predictores de
futuras conductas delictivas (Redondo y Pueyo, 2007). Asimismo la prediccin del
riesgo en la violencia contra la pareja permite gestionarlo adecuadamente con
medidas clnicas, sociales y judiciales (Andrs-Pueyo y Echebura, 2010;
Echebura, Amor, Loinaz y Corral, 2010; Echebura, Fernndez-Montalvo, Corral y
Lpez-Goi, 2009).

Soporte de los juicios pronsticos

El clnico no podr elaborar pronsticos vlidos si carece de los conocimientos

especializados de su profesin, si la evaluacin clnica del paciente es insuficiente,
si no ha desarrollado las competencias necesarias al efecto o si desconoce tanto sus
capacidades cognitivas como sus limitaciones. Al tratarse el pronstico de un
fenmeno probabilstico, el terapeuta deber efectuar complejas cogniciones, pero
tambin metacogniciones (Ibez y Maganto, 2009).

El pronstico clnico es una de las formas de predecir ms complejas porque atae

a la confrontacin de hechos, causas y efectos, as como a marcadores biolgicos
de pronstico y a predictores o factores de riesgo psicosociales. Asimismo la
prediccin es menos precisa cuando se trata de hacer un pronstico a largo plazo
porque ah operan variables incontrolables asociadas al desarrollo biogrfico de una
persona.

En la prctica los pronsticos se efectan a partir de modelos de prediccin mixtos.

Hasta donde es posible, y con las limitaciones inherentes (nivel de confianza, de
validez, etctera), se cuenta con tcnicas cuantitativas (psicomtricas), esto es,
con procedimientos estadsticos basados, por ejemplo, en el empleo de ecuaciones
de regresin mltiple o en el anlisis de supervivencia. Pero en su mayor parte los
juicios pronsticos se apoyan en el mtodo clnico, conformado por previsiones
(hiptesis) que han de ser debidamente controladas y contrastadas para reducir su
subjetividad. En este tipo de juicios clnicos se apoyan la mayora de
interpretaciones, conclusiones y decisiones que adopta el profesional. Desde el
punto de vista del rigor cientfico, el mtodo mixto, que es una combinacin del
psicomtrico y del clnico, es el ms recomendable en la prctica (tabla 1).

Los conocimientos que maneja el clnico a fin de establecer juicios pronsticos son
de orden general (por ejemplo, el diagnstico, siempre que cuente con una buena
validez de contenido) y de orden especfico, referidos en este caso al paciente
concreto de quien se ocupa. Respecto a los primeros, el respaldo mayor para lograr
efectuar las predicciones procede de aquellos conocimientos y procedimientos
basados en la evidencia (validez de contenido), que ofrezcan suficientes garantas
de validez concurrente y posibilidades bien fundadas de generalizacin. En cuanto a
los conocimientos especficos recabados del paciente, derivan de la evaluacin
clnica completa, no solo limitada al mero diagnstico (Ibez, 2003, 2005).

La inmensa mayora de datos recogidos por el clnico se apoyan en diferentes tipos

de autoinformes (y muy especialmente de la entrevista), que sirven para respaldar
la "evaluacin intuitiva" (O'Brien y Haynes, 1997), no exenta de errores y sesgos,
como la sobreestimacin (o subestimacin) de la magnitud de las relaciones entre
las variables consideradas o la inferencia de correlaciones ilusorias entre ellas.

La clave principal del rigor cientfico de los pronsticos radica en la validez

predictiva de los indicios y de las asociaciones entre ellos en que se apoyen. La
validez predictiva garantiza, a un nivel de probabilidad razonable, que lo que se
vaticina (variable predicha o contenido del pronstico) suceder y que ser el
resultado en el tiempo de la "influencia" de las variables predictivas, esto es, de los
datos en los que se apoya el pronstico.

Por consiguiente, la mayor "seguridad" subjetiva del clnico al establecer

pronsticos depender del grado de validez de las correspondientes variables
predictivas (factores de riesgo, marcadores biolgicos, caractersticas del trastorno,
etctera). Ello no exime al clnico de tener que establecer juicios y tomar decisiones
bajo incertidumbre por el peso de las variables incontrolables (Kahneman, 2012).

A diferencia del campo de las enfermedades fsicas, en psicopatologa no existen los

sntomas patognomnicos como recursos rpidos y seguros para el diagnstico. La
etiologa de los trastornos mentales es desconocida (o parcialmente conocida) en
muchos casos, con una tendencia a las explicaciones unicausales, sin tomar en
consideracin el carcter multicausal de la mayora de los trastornos, segn se
expone en el modelo biopsicosocial, y sin recurrir al anlisis funcional de la
conducta (O'Brien y Haynes, 1997), lo que facilitara la elaboracin ms rigurosa de
pronsticos (no basados exclusivamente en etiquetas diagnsticas).

En resumen, la toma en consideracin de los distintos factores (multifactorialidad)

en interaccin recproca que influyen en el problema psicopatolgico y que lo
mantienen ayuda a que el pronstico sea ms personalizado, atento a la
complejidad de variables que influyen en su conformacin y, en definitiva, ms
eficaz.

Factores significativos para el pronstico

Como sucede con la etiologa, que es compleja y frecuentemente multifactorial, son

muchos y de distinta ndole los factores que el clnico ha de considerar a fin de
elaborar pronsticos certeros:

a) Factores que ataen directamente al trastorno:

- Inicio (sbito, gradual o insidioso).

- Curso (estable o fluctuante, prolongado, crnico).

- Evolucin de los sntomas (remisin, mejora, curacin, empeoramiento,

recadas).

- Duracin media, gravedad, saturacin de sntomas diagnsticos.

- Presencia de sntomas asociados.

- Grado de interferencia negativa en la vida cotidiana.

- Riesgo de comorbilidad con respecto a determinados trastornos.

- Tratamientos prescritos.

- Factores de riesgo predisponentes (biolgicos, psicolgicos o sociales).

- Factores precipitantes (estresores, conflictos o crisis).

b) Factores relacionados con el paciente:

- Edad y sexo, estado civil, nivel educativo y socioeconmico.

- Salud actual y anterior a la aparicin del problema.

- Constitucin fsica y aspecto externo.

- Problemas preexistentes (duracin y gravedad)

- Hbitos de alimentacin y de sueo.

- Rasgos de personalidad.

- Redes de apoyo familiar y social.

- Intensidad y extensin de la afectacin personal del trastorno.

- Grado de aceptacin o de rechazo del problema.

- Reacciones de los dems ante el paciente.

- Grado de sufrimiento y nivel de desadaptacin generados.

- Preocupaciones y miedos colaterales.

- Motivacin para el tratamiento y adherencia teraputica.

- Respuesta al tratamiento inicial y riesgo de recadas.

- Posicin que ocupa la familia como factor de riesgo, indiferente o de apoyo.

- Creencias sobre el trastorno, actitudes (positivas o negativas) ante l,

atribuciones causales, sensacin de control sobre los sntomas, expectativas de
curacin, etctera.

El pronstico es el resultado de la interaccin de los factores descritos, que pueden

combinarse de una forma diferente en cada paciente. El pronstico as efectuado
contribuye a respaldar la toma de decisiones, por ejemplo en relacin con la
decisin de internamiento de un paciente, con el alta de un programa de
tratamiento o con la excarcelacin de un preso con un trastorno psicoptico o
paraflico. Factores personales adicionales a considerar en el pronstico son el
ajuste psicosocial del paciente y la calidad de su funcionamiento interpersonal,
entre otros (Vzquez y Sanz, 2009).

La identificacin de los factores pronsticos (entre ellos, marcadores biolgicos,

dimensiones de personalidad o riesgos psicosociales) respalda asimismo la
prevencin secundaria y terciaria. A su vez, los factores de riesgo (y los de
proteccin), as como la vulnerabilidad o la resiliencia del sujeto, son siempre
referentes tiles a considerar en la elaboracin del pronstico (Sarasua,
Zubizarreta, Corral y Echebura, 2012).

A veces el clnico dispone de ms soportes para formular el pronstico: entre otros,

la posible relacin existente entre determinados trastornos como precursores de
otros (por ejemplo, el trastorno de ansiedad de separacin en el nio respecto al
trastorno de pnico o la agorafobia en el adulto) (Manicavasagar, Silove y Hadzi-
Pavlovic, 1998) o la gravedad especial actual de la sintomatologa presentada como
precursora de una ms difcil recuperacin. As, por ejemplo, si la patologa
presente est asociada a sentimientos negativos intensos (vaco emocional, culpa,
soledad, rechazo, autodestruccin, sufrimiento psicolgico), la recuperacin puede
ser ms compleja (Sirvent et al., 2009).
En concreto, la forma en que el paciente vive los sntomas determina las
estrategias que adopta ante sus problemas. As, tras un episodio psictico o de
embriaguez patolgica, unos pacientes tienden a restar importancia a lo ocurrido,
pero otros consideran que conviene analizarlo y replantearse lo sucedido; estos
adoptan una forma de afrontamiento ms constructivo, favorable en principio como
predictor de recuperacin (Geekie, 2006).

El pronstico atae tambin a las previsiones, en algunos casos posibles, acerca de

la recuperacin. Esto ocurre, por ejemplo, en relacin a pacientes afectados del
sndrome de fatiga crnica (SFC) (OMS, 1992), que se diferencia de la depresin
por el nfasis del paciente en la fatigabilidad y debilidad y su preocupacin por la
disminucin del rendimiento mental y fsico. En estos pacientes son factores
asociados al pronstico favorable de recuperacin una buena respuesta al
tratamiento inicial, pocos sntomas fsicos, bajos niveles de fatiga en la evaluacin
inicial y ausencia de historia de alteraciones psiquitricas previas (Bonner, Ron,
Chalder, Butler y Wessely, 1993).

Sin embargo, si el paciente vive sus problemas con pasividad, derrotismo y sin
apoyo externo, el pronstico ser menos favorable que en caso contrario, sobre
todo en los supuestos en los que la remisin espontnea no es esperable. Por
ejemplo, en los trastornos de ansiedad no todos los pacientes responden a los
tratamientos, que suelen ser eficaces en un porcentaje bastante alto de los casos.
Las expectativas desempean un papel muy importante. As, la creencia extendida
en algunos pacientes (sesgo pesimista) de que su condicin patolgica es ms
grave que la de los que consiguieron recuperarse constituye un predictor de
curacin negativo que respalda un peor pronstico. En cambio, el sesgo optimista
genera mayor expectativa de xito y la creencia en la competencia de los
profesionales y de los procedimientos utilizados potencia el efecto placebo. Otros
sntomas de buen pronstico se refieren a la ausencia de embotamiento afectivo del
paciente o a la buena actividad socio-laboral premrbida.

El pronstico en el proceso teraputico

Los objetivos del clnico en las diversas fases del proceso teraputico son de tipo
descriptivo y clasificatorio (diagnstico), de control o cambio (tratamiento) y
predictivo (pronstico). Este ltimo sirve para complementar el diagnstico y para
orientar la planificacin del tratamiento a medio y largo plazo (Echebura, Sarasua,
Zubizarreta, Amor y Corral, 2010).

El pronstico clnico consiste en determinadas inferencias predictivas que elabora el

profesional respecto al curso del trastorno antes y despus del tratamiento. Ocurre
a veces que el terapeuta, preocupado ante todo de lo que suceda en el presente,
esto es, durante el proceso de aplicacin del tratamiento, tiende a descuidar lo que
pueda suceder en el futuro, que es el mbito en el que se encuadran las
cogniciones del pronstico.

La ventaja del pronstico para el paciente acerca de su posible recuperacin

(duracin del tratamiento, nivel de mejora esperable, riesgo de recadas, etctera)
es que le permite marcarse unas expectativas razonables y, sobre todo, colaborar
mejor con el terapeuta.

El pronstico desempea un papel muy importante en la prediccin del desarrollo

del cuadro clnico. As, por ejemplo, el pronstico en la esquizofrenia es peor si su
inicio es temprano, insidioso y va acompaado de aislamiento social del paciente
tras el primer episodio (Centeno, Pino y Rojo, 2006), como ocurre en el caso de los
TCA si hay antecedentes familiares de alcoholismo y depresin, si hay una larga
duracin del trastorno y si se manifiesta con gravedad al inicio del mismo
(Snchez-Planell y Prats, 2011). La funcin del pronstico es tambin importante
en la prevencin de las recadas que, por lo que se refiere a los trastornos
adictivos, tienen lugar en los primeros meses tras el tratamiento y suelen estar
relacionadas con factores intrapersonales (estados emocionales negativos) o
interpersonales (presin social o conflictos de relacin), as como con las respuestas
inadecuadas de afrontamiento y distintos componentes cognitivos negativos del
paciente, tales como la escasa percepcin de control y un nivel bajo de autoeficacia
(Echebura y Corral, 2010; Marlatt y Gordon, 1985; Robert y Botella, 2009).

Una de las funciones del juicio pronstico atae a la estimacin de la magnitud de

los efectos del tratamiento (Haynes, 1994). En general, si el problema se detecta y
se diagnostica de forma temprana y el tratamiento se aplica rpidamente, el
pronstico suele ser mejor. En este sentido los tratamientos deben estar basados
en la evidencia y responder a las caractersticas concretas del trastorno y del
paciente. Asimismo el pronstico mejora si la respuesta inicial del sujeto al
tratamiento es favorable. A su vez, la toma de conciencia del problema por parte
del paciente, por ejemplo cuando hay una prdida de control respecto a la conducta
alimentaria o adictiva, facilita su implicacin activa en el tratamiento y contribuye a
la mejora del pronstico. Por el contrario, la falta de seguimiento de las
prescripciones teraputicas por parte del paciente o la comorbilidad con otros
trastornos ensombrecen el pronstico (Perpi, 2011).

El papel del pronstico no es meramente esttico (referido al inicio, al curso y a la

terminacin del trastorno), sino que es dinmico, en la medida en que dota al
paciente de un conocimiento probabilstico que le permite tomar medidas
preventivas para interferir en el pronstico. De este modo el pronstico y la
prevencin estn estrechamente relacionados.

Un pronstico efectivo debe cumplir una serie de requisitos: a) relevante en

relacin a los objetivos y a la demanda teraputica, b) til respecto a la posibilidad
de adoptar medidas preventivas, c) riguroso y sustentado en la metodologa
cientfica, aun admitiendo un margen de incertidumbre, d) prudente, sin ir ms all
de lo que se conoce al respecto, e) personalizado, esto es, desplazando el foco
principal del trastorno a las caractersticas particulares del paciente que lo sufre, y
f) social, en lo que toca a la preocupacin de evitar las consecuencias negativas de
la patologa del comportamiento sobre los dems o de minimizarla hasta donde sea
posible, habida cuenta de que los trastornos mentales producen fuerte impacto en
la familia, en el mundo laboral o acadmico y en las relaciones sociales (Navarro,
2009).

El papel del pronstico es fundamental para la adopcin de medidas integradoras

con las personas afectadas por un trastorno mental. As, por ejemplo, iniciativas
recientes como la "Gua para la integracin laboral de las personas con trastorno
mental" (Fundacin La Caixa, 2013) tratan de facilitar la reinsercin laboral de las
personas afectadas por trastornos mentales, en concreto su adaptacin al puesto
de trabajo y el mantenimiento del mismo. El pronstico, en su fase final tras el
tratamiento, se interesa por reducir la vulnerabilidad del paciente y por prepararle
para su readaptacin a la vida cotidiana a fin de que mejore su calidad de vida y
bienestar, sin descuidar su rehabilitacin social, que en buena medida se consigue
a travs de la insercin laboral (Hilarin y Koatz, 2013).

Por ltimo, en el caso de una evolucin negativa del trastorno, en forma de

agravamiento o de comorbilidad, se precisa una reconsideracin por parte del
clnico. En estos supuestos de epicrisis es necesario replantear el pronstico, as
como revisar las predicciones postratamiento. Se efectuar una nueva valoracin
general de la evolucin del trastorno y del paciente que permita modular el
pronstico inicial y reorientar la intervencin clnica.

El pronstico como juicio clnico

Aunque la cuantificacin y la consiguiente medicin sean estrategias fundamentales

para la ciencia, son los juicios clnicos, basados en la metodologa hipottico-
deductiva, los que permiten explicar y predecir el comportamiento futuro. En la
clnica el profesional trabaja prioritariamente con informacin cualitativa, verbal, y
accede a los sntomas mayormente a travs de la observacin y de la entrevista,
adems de otros autoinformes. Objetivar al mximo es el gran reto del clnico.

La elaboracin del juicio clnico suele entraar complejidad (Godoy, 2001; Mrquiz,
2013). No es fcil disponer de criterios o "guas interiores" que sirvan para
reconocer el significado de los datos (lo que le importa realmente saber al clnico
para entender el caso) y calibrar su relevancia. De hecho, los juicios pronsticos se
sustentan en asociaciones significativas manejadas con razonamientos deductivos e
inductivo-probabilsticos (Ibez, 2013).

Los juicios clnicos se basan en buena medida en heursticos que miran para
adelante y en intuiciones respaldadas por la experiencia acumulada por el clnico
(Ibez y Maganto, 2009; Tversky y Kahneman, 1983). El heurstico es la
estrategia contraria al algoritmo, pues mientras que ste baraja todas las
posibilidades del espacio problema, aquel se concentra solo en las posibilidades que
se valoran como ms relevantes (Faria, Arce y Novo, 2002).

Los datos basados en la experiencia profesional del clnico son de indudable inters
para apoyar el pronstico, pero estn sujetos a sesgos. Estos pueden ser de tres
clases: 1) sesgos de seleccin, por lo que esta se vera afectada de manera
arbitraria, 2) sesgos de informacin, que conducen a valorar ms los casos que
impresionan y los ms recientes, y 3) sesgos estadsticos, debido a que la muestra
barajada en general es relativamente reducida, por lo que la influencia del azar al
extraer conclusiones ser mayor. Es, por ello, permanente el riesgo de efectuar
asociaciones arbitrarias y ver interrelaciones o correlaciones ilusorias entre
variables, algunas de las cuales se sobrevaloran o infravaloran (lvarez, 1996;
Godoy y Gavino, 1999).

Conclusiones

Las limitaciones del pronstico derivan, por un lado, del insuficiente conocimiento
que hoy en da se tiene de la etiologa y del diagnstico psicopatolgico (por
ejemplo, de los marcadores biolgicos, de los factores de riesgo psicosociales o de
los factores de proteccin) y, por otro, de la falta especfica de competencia del
clnico en este importante aspecto. El objetivo final para el profesional es que sepa
moverse en el resbaladizo terreno de las predicciones, garantizando al mismo
tiempo la utilidad clnica para el paciente y el rigor cientfico.

El diagnstico precoz y el pronstico estn muy relacionados. As, se habla de

silencio clnico aplicado a las situaciones donde todava, aunque se est gestando
ms o menos insidiosamente el trastorno, su sintomatologa no se manifiesta con
suficiente nitidez como para ser detectado por el clnico. Esta situacin no solo
limita la posibilidad de avanzar el diagnstico, sino que impide intervenir de manera
preventiva sobre los sntomas. En cualquier caso, a nivel diagnstico, si se logra la
deteccin precoz, sobre todo de algn sntoma patognomnico (si los hubiera), ese
hallazgo informa sobre los prdromos, lo que facilita la acotacin del trastorno.

La tarea de pronosticar exige del clnico disponer de competencias especficas que

garanticen el mayor grado de validez de los jui cios emitidos. El profesional se
enfrenta ante diversos sesgos en esta tarea: 1) de representatividad, que le induce
a apoyarse en un nmero insuficiente y no representativo de datos para efectuar
generalizaciones, 2) de inmediacin y disponibilidad, que le lleva a considerar ms
probable lo que mejor recuerda, 3) de anclaje y ajuste, cuando las valoraciones
iniciales condicionan demasiado el sentido y funcin de las informaciones recogidas
despus, 4) retrospectivo, que hace que se sobrevaloren determinados hechos
pasados, y 5) de confirmacin, por el que se tiende a sobrevalorar los argumentos
que conforman la posicin adoptada en un inicio (Tversky y Kahneman, 1983,
1986).

Frente a la rigidez de pensamiento, la insuficiencia reflexiva y la incapacidad de

trabajar las metacogniciones, el pronstico se favorece con la flexibilidad del
pensamiento y el insight personal, que le lleva al clnico a tomar conciencia del
problema, as como de su naturaleza e implicaciones colaterales. La intuicin del
clnico debe estar autorregulada tanto por la bsqueda de la validez como por el
conocimiento de los riesgos de caer en errores y sesgos al conformar los juicios
pronsticos.

Por lo que concierne al pronstico, habr que comparar las predicciones efectuadas
(hiptesis) con los resultados, confirmatorios o no, de las mismas. Conviene que,
con el fin de hacer operativas y cuantificables las valoraciones propuestas, en el
futuro se elaboren instrumentos de medida con los que pueda compararse lo
pronosticado con los resultados finales. Algunas escalas de evaluacin,
suficientemente sensibles al cambio, podran facilitar la labor de evaluacin del
mayor o menor acierto de los pronsticos. Este proceso acarreara de paso la
ventaja de contribuir a depurar la validez predictiva de los factores utilizados como
apoyo de los pronsticos clnicos.

El factor decisivo de los pronsticos certeros viene marcado por su validez

confirmatoria. Una manera de determinar factores pronsticos se basa en el estudio
de cohortes, esto es, de pacientes afectados por un mismo trastorno mental. Los
componentes de los estudios forman parte de la cohorte en el momento
(incidencia) en que se detecte clnicamente la manifestacin del trastorno.
Tratndose de predicciones pronsticas, conviene que los seguimientos se aseguren
con estudios longitudinales. De este modo, se relacionarn estadsticamente los
factores utilizados como predictores con los resultados pronosticables (lvarez,
1996).

Tngase en cuenta siempre que pronosticar es una tarea arriesgada, cargada de

limitaciones. Al igual que sucede con el diagnstico, el pronstico se realiza por lo
general sin las garantas que proporcionara conocer las causas y con la
complicacin aadida de que determinados efectos asumen la funcin de causas en
un escenario que se sita en el futuro. Si bien frecuentemente se conocen los
factores de riesgo, pocas veces se sabe su ponderacin y qu factores estn
asociados con ellos para modularlos. La verificacin cientfica de los juicios
pronsticos otorga al clnico creciente seguridad al dictaminarlos y una mayor
confianza en cuanto a su utilidad real.
Conflicto de intereses

Los autores de este artculos declaran que no tienen ningn conflicto de intereses.

Referencias

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Direccin para correspondencia:

Enrique Echebura.
Universidad del Pas Vasco.
Facultad de Psicologa.
Avda. de Tolosa, 70.
20080 San Sebastin.
E-mail: enrique.echeburua@ehu.es

Manuscrito recibido: 20/05/2014

Revisin recibida: 11/07/2014
Aceptado: 08/10/2014

Yo no soy psicloga, an, pero estoy en cuarto ao de formacin. Un psiclogo si puede

hacer una "prediccin", pero en psicologa se le llama "prognosis" es el dato que un
psiclogo da cuando un infante o cualquier persona presenta una serie de sntomas que
son, estadsticamente, significativos que preceden un trastorno especfico. Por ejemplo,
en el caso de la depresin, se puede hacer una prognosis en un nio si ste presenta un
comportamiento irritable y triste. Puede, con el tiempo, volverse una distimia. Una
distimia es ms probable que sea de inicio temprano que un trastorno depresivo mayor.
Pero no estoy muy segura si en un nio de 3 aos pueda presentar la sintomatologa
suficiente para una prognosis. En realidad creo que es muy poco probable que un
psiclogo se arriesgue a hacer una prognosis tan grave. En esa edad slo se pueden
diagnosticar los trastornos del desarrollo. O, quiz, un trastorno ms complejo, pero
seguro que slo en casos excepcionales. Suerte!
Fuente(s):

PELIGROSIDAD

** Perito: Experto en la materia.

Clesa Muido, aduce que la peligrosidad es La situacin de la persona adecuada para

que realice con probabilidad actos que constituyen infracciones de la ley penal
*Peligrosidad: Comportamiento con mayor probabilidad que puede derivarse contra el
bien jurdico o como una conducta que es reprobada socialmente.
*Peligrosidad Criminal: Consiste en un juicio de probabilidad de que el sujeto llegue a
ser autor de un delito.
*Peligrosidad Social: La posibilidad de que un sujeto llegue a cometer hechos
socialmente dainos.
*En el Derecho Penal, la peligrosidad es: Circunstancia personal del delincuente que
lo hace socialmente temible por su malignidad. Es la perversidad constante y activa del
delincuente y la cantidad del mal previsto que se debe de esperar del mismo autor del
delito () la maldad manifestada por el sujeto activo del ilcito penal en la realizacin
de los actos criminales
El estado peligroso
*La peligrosidad, es la personalidad del individuo que determina su conducta,
pensamientos y su adaptacin al ambiente.
*Los rasgos de personalidad pueden definir la peligrosidad criminal del individuo.

La peligrosidad es la capacidad de temibilidad que es capaz de desplegar un ser

humano en su proceder criminal; es la potencialidad de hacer dao y crear condiciones
de lesiones a los bienes jurdicos tutelados del prjimo; es el talento criminal para el
perfeccionamiento del crimen.
Por lo cual es de gran importancia la adecuada diagnosis y prognosis de la conducta
criminal para la reinsercin social y, con base en razones de seguridad nacional, en el
indispensable fortalecimiento de la investigacin cientfica en Mxico.

Diagnstico de la capacidad criminal o temibilidad

*Nocividad: Se refiere a lo daino que pudo haber sido el acto y si hubo o no odio en la
ejecucin manual. (Capacidad de hacer dao)
*Inintimibilidad: Conocer a travs del hecho, si el delincuente no se retuvo por las
repercusiones que la realizacin del acto pudiera tener en contra suya, o si se
condiciono por los sentimientos que rodeaban la accin. (Adaptabilidad social)
Alta nocividad y baja Inintimibilidad = Alta peligrosidad.
Alta nocividad y alta Inintimibilidad = Alta peligrosidad.

REFERENCIAS
http://www.monografias.com/trabajos78/importancia-determinacion-peligrosidad-
criminal/importancia-determinacion-peligrosidad-criminal.shtml
http://portal.uclm.es/portal/page/portal/IDP/Iter%20Criminis%20Documentos/Iter%20
Criminis%20Numero_3/inimputabilidad.pdf

Psicologa Clinica

martes, 7 de abril de 2015

diagnostico e intervencion
 Diagnstico e intervencin

El diagnostico y la evaluacin psicolgicas constituyen, sin la menor duda, la actividad

profesional a la que ms tiempo han consagrado los psiclogos clnicos; esta actividad les fue
encomendada como resultado de un compromiso tcito con la psiquiatra, que durante
bastante tiempo produjo los resultados deseados: unos se encargaran de indicar cul era el
problema, los otros de solucionarlo; evidentemente, estos ltimos podan sin que se les
objetara nada cumplir la funcin de los primeros, pero stos no podan en ningn caso,
realizar el trabajo de aquellos.

Todo diagnstico psicolgico incluye por

lo menos cuatro elementos fundamentales
(Ullman y Krasner, 1975):
1. La descripcin e informacin detallada sobre el conjunto de trastornos que aquejan al
individuo en la actualidad.
2. Proposiciones sobre la etiologa, es decir, las causas por las cuales el individuo se encuentra
en esa situacin; en principio, este elemento debe tener repercusiones ms que todo a nivel
prctico, puesto que permitir determinar la clase de tratamiento que deber recibir el sujeto;
a nivel prctico, slo parece haber una consecuencia notable: discriminar los casos de
trastornos con base orgnica, de aquellos que no la tienen.
3. Prognosis; serie de proposiciones en las cuales se trata de determinar la evolucin probable
del caso, tanto si es sometido a tratamiento como si no, y sobre la base de la especificacin de
que se trata de un trastorno pasajero, de un rasgo de personalidad, o de una estructura
profundamente afectada.
4. Consideraciones tericas, sociales y teraputicas, con las cuales se busca, particularmente,
dar recomendaciones sobre los efectos que puede acarrear un determinado tipo de
intervencin, por qu, y en qu condiciones.
 Instrumentos de
diagnstico psicolgico.

La anamnesis o historia de caso, semejante a las que emplean los mdicos, y que rene datos
acerca de la historia familiar, sexual, momento de iniciacin del problema, enfermedades,
etc20 .
Entrevista Interactiva: es un instrumento que busca obtener informacin sin necesidad de
recurrir a preguntas estructuradas; en ella se hace nfasis en el aqu y ahora, y se busca
establecer cules son los patrones generales de interaccin verbal y no verbal que caracterizan
al sujeto.
Tests psicolgicos: se emplean con el fin de precisar con objetividad los trastornos del sujeto,
y se supone que permiten describir, comprender y evaluar rasgos y atributos de personalidad.
Las visitas a la casa tienden a imponerse cada vez mas, pues resultan menos artificiales que
en el consultorio y le dan al diagnosticador la posibilidad de verificar ciertos datos, as como de
proponer intervenciones que abarquen a otras personas comprometidas en la situacin.
Los registros provenientes de instituciones diversas, como por ejemplo, la escuela,de
hospitalizaciones previas, del sitio de trabajo, de los padres, de intervenciones psicolgicas
anteriores.
Documentos personales, que pueden estar escritos en primera persona - lo cual es indicativo
de la manera como el sujeto ve el mundo o en tercera persona que muestra cmo los
dems ven al sujeto.
La observacin sistemtica, que forma parte de todos los mtodos de obtencin de datos, o
que por lo menos debera formar parte de ellos, se orienta a proporcionar informacin
general, precisar la coherencia entre los datos verbales y los no verbales y, eventualmente, dar
lugar a inferencias sobre estados internos, como en el caso en que el juego infantil se unas
como instrumento para determinar la clase de conflictos que estn perturbando a un nio.

Intervencin.
La intervencin psicolgica es un mtodo para inducir cambios en el comportamiento,
pensamiento o sentimientos de una persona. La psicoterapia supone la intervencin en el
contexto de una relacin profesional una relacin buscada por el cliente o sus tutores-.En
algunos casos la terapia se emprende para solucionar un problema o mejorar la capacidad del
individuo para enfrentar comportamientos, sentimientos o pensamientos existentes que son
debilitantes. La psicoterapia es una de tantas formas de tratamiento por medio del cual se
trata de resolver problemas de una naturaleza emocional partiendo de que la persona que se
dedica a dar ayuda psicolgica debe estar capacitada y entrenada.
El psicoterapeuta establece una relacin profesional con el paciente con el objeto de remover,
modificar o retardar sntomas existentes, de mediar patrones de conducta desajustada, y de
promover crecimiento y desarrollo positivo de la personalidad22.
La intervencin psicolgica se refiere a los mtodos utilizados en la psicolgica clnica y que

constituyen un subconjunto de los medios que permiten brindar un beneficio al cliente. Tiene
siempre un punto de arranque en la vivencia y conducta, y se realiza en la interaccin social
entre el que presta la ayuda y el que la busca. Por tanto la caracterstica esencial no es, como
se podra suponer a primera vista, la modificacin de caractersticas y procesos psquicos, si no
la influencia ejercida por medios psicolgicos. Las funciones de la intervencin psicolgica
clnica presidiendo de los planes de intervencin (funciones, patrones de funcin, sistemas
interpersonales), pueden clasificarse en cuatro grandes grupos: I. Funcin de desarrollo y de
fomento de la salud. Sirve para el enriquecimiento, el desarrollo personal y para el fomento de
la salud psiquitrica corporal. II. Funcin de prevencin. Comprende aquellos mtodos y
estrategias que estn en servicio de la prevencin de trastornos. Tambin la intervencin de
casos de crisis las consideramos como funcin preventiva, por que en situaciones graves de la
vida y criticas presta una ayuda para la adaptacin ayudando as a impedir el origen de
trastornos bastantes duraderos. III. Funcin de tratamiento y terapia. Tiene como finalidad el
tratamiento de trastornos y pretende disminuir as las tasa de prevalecencias. El concepto de
psicoterapia se emplea en parte para conferirse a esta funcin; pero solo cumple una parte de
esta funcin, por que tambin el tratamiento de funciones perturbadas. IV. Funcin de
rehabilitacin. Se considera que el fin de la rehabilitacin, en sentido amplio, es la reinsercin
permanente de personas en el trabajo, en el campo social