ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KS G2P1001 UK 38

MINGGU 3 HARI PRESKEP U PUKI TUNGGAL HIDUP

INTRAUTERIN + PK I FASE LATEN

Tempat : Ruang Bersalin, Puskesmas IV Denpasar Selatan

Waktu : Selasa, 25 Maret 2014

A. DATA SUBYEKTIF

1. Identitas Ibu Suami

Nama : KS OB

Umur : 30 tahun 30 tahun

Agama : Islam Islam

Suku bangsa : Indonesia Indonesia

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Teknisi

Alamat rumah : Jl. Tunggak Bingin Blok B Nomor 15, Denpasar

Selatan, Bali

Telepon /HP : 081805584509

2. Alasan berkunjung dan keluhan

Ibu mengeluh sakit perut hilang timbul sejak 03.00 WITA (25 Maret 2014)

disertai keluar lendir bercampur darah, air ketuban utuh, gerakan janin masih

dirasakan aktif oleh ibu.

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT 22 Juni 2011 (TP: 29 Maret 2014)

25
 Ibu pernah ANC sebanyak 6x di Puskesmas II Denpasar Selatan BPS, 1 kali di

BPM Suarsih, dan 1 kali di Puskesmas IV Denpasar Selatan. Ibu tidak

mendapatkan imunisasi tetanus toksoid selama kehamilan ini. Ibu sudah

merasakan gerakan janin sejak umur kehamilan 4 bulan. Adapun obat atau

suplemen yang pernah didapat adalah SF, Vitamin C, dan Kalk serta vitamin

B1. Ibu tidak pernah mengalami tanda bahaya kehamilan. Pemeriksaan

penunjang yang pernah dilakukan adalah pemeriksaan HB dengan hasil 12

gram % saat trimester pertama, 11, 8 gram % saat kehamilan trimester ketiga

(24 Maret 2014) dan USG tanggal 24 Maret 2014 dengan hasil normal.

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu pernah ANC sebanyak 6 kali di Puskesmas II Denpasar Selatan, dan

satdokter SpOG kali di Bidan Praktik Mandiri. Suplemen yang pernah dikonsumsi

ibu antara lain asam folat, tablet SF, kalsium laktat, dan Vitamin C, dan vitamin

B1. Pada masa kehamilan trimester I, ibu tidak mengalami tanda bahaya dan

kehamilan dalam keadaan baik. Begitu pula pada kehamilan trimester II dan III.

5. Riwayat KB

Ibu pernah menggunakan kontrasepsi pil dan suntikan 3 bulan. Ibu dan

suami merencanakan menggunakan kontrasepsi suntikan 3 bulan. Ibu berencana

memiliki 2 orang anak.

6. Data Bio, Psikososial, dan Spiritual

Ibu tidak mempunyai keluhan saat bernafas. Pola makan ibu teratur kira-

kira 3 kali sehari dengan jenis yang bervariasi setiap harinya. Ibu minum 1000 cc /

hari.

26
 Ibu buang air kecil (BAK) 150 cc/hari dengan warna kuning dan buang air

besar (BAB) 1 kali. Ibu terakhir BAK pukul 02.50 WITA (tanggal 25 April 2014)

Kehamilan kedua ini direncanakan dan diterima oleh ibu dan anggota keluarga

lainnya, hal ini terbukti dari adanya dukungan dari suami, ipar, dan keluarga lain.

Ibu mengatakan istirahat malam selama 7 jam. Ibu tidur siang 1 jam. Saat ini

kondisi fisik ibu kuat. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga harmonis,

pengambilan keputusan diambil oleh suami dan ibu. Ibu sudah menyiapkan

persiapan persalinan, seperti: perlengkapan ibu, perlengkapan bayi, biaya, calon

donor, pendamping dan transportasi. Ibu tidak memiliki spiritual dan ritual yang

perlu dibantu.

7. Pengetahuan Ibu dan Pendamping yang Dibutuhkan

Ibu sudah mengetahui tanda dan gejala persalinan berupa sakit perut yang

hilang timbul yang muncul secara konstan dan semakin bertambah keras diiringi

dengan pembukaan. Selain itu, terdapat pengeluaran lendir bercampur darah dan

atau pecahnya ketuban. Ibu belum mengetahui teknik mengurangi rasa nyeri. Ibu

sudah mengetahui peran pendamping yaitu untuk memberi dukungan dan

membantu ibu untuk kelancaran proses persalinan. Ibu belum mengetahui metode

kontrasepsi yang akan digunakan.

B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Emosi : Stabil

27
 Keadaan Psikologis : Ibu merasa takut dan khawatir

Antropometri

Tinggi Badan : 154 cm

Berat Badan sebelumnya : 67 kg (tanggal 31 Maret 2014)

Berat Badan sekarang : 67 Kg

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Tekanan Darah Sebelumnya : 120/80 mmHg (tanggal 31 Maret 2014)

Nadi : 82 x/menit

Suhu rektal : 37,3 0 C

Respirasi : 20 x/menit

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Tidak ada ketombe, tidak ada benjolan.

Muka : Tidak pucat, tidak oedema

Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada penglihatan

kabur atau berkunang-kunang.

Telinga : Bersih, tidak ada serumen, tidak ada pengeluaran cairan.

Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada pengeluaran cairan.

Mulut dan Gigi : Mukosa mulut lembab, lidah bersih, tidak ada karies dentis.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada bendungan vena

jugularis.

28
Dada dan Aksila : Payudara simetris, puting susu menonjol dan bersih, areola

hiperpigmentasi, terdapat pengeluaran kolostrum, tidak ada

massa dan kelainan.

Abdomen : Pembesaran perut memanjang sesuai umur kehamilan, tidak

ada bekas operasi.

Palpasi leopold

Leopold I : Tinggi fundus uteri 4 jari di bawah px, teraba satu bagian

bulat, besar, lunak, tidak melenting.

Leopold II : Teraba bagian datar memanjang dan ada tahanan di sebelah

kiri perut ibu dan teraba tonjolan-tonjolan kecil di sebelah

kanan perut ibu.

Leopold III : Teraba satu bagian bulat, besar, keras, dan tidak dapat

digoyangkan.

Leopold IV : Kedua tangan pemeriksa tidak dapat bertemu (konvergen

tidak bertemu).

Perlimaan : 4/5

TFU (McDonald) : 25 cm

TBBJ (Johnson Tausak) : 2170 gram

His : ada, frekuensi 2x/10menit durasi 20-25 detik

Auskultasi : DJJ 148 x/menit, teratur

Genetalia dan Anus

VT : tanggal 2 April 2014 pukul 14.30 WITA oleh bidan

Vulva : pengeluaran berupa lendir bercampur darah, tidak terdapat

sikatrik, varises dan oedema. Tidak terdapat tanda infeksi.

29
Vagina : tidak terdapat skibala dan nyeri tekan.

Portio : konsistensi lunak, dilatasi 3 cm, efficement 25%, selaput ketuban

(+) merembes, teraba kepala denominator belum jelas, penurunan

berada di Hodge I, tidak teraba bagian kecil dan tali pusat.

Anus : Tidak terdapat hemoroid

Ektremitas : Ekstremitas atas: simetris, warna kuku merah muda, edema -/-,

terpasang infus RL 500 ml di tangan kiri dengan 28 tetes per

menit menetes lancar.

Ekstremitas bawah: simetris, reflek patella +/+, warna kuku

merah muda, edema -/-

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan lakmus menunjukkan hasil positif.

C. ANALISA

Ibu KM G2P0100 UK 34 minggu 4 hari preskep U puki T/H intrauterin +

PK I Fase Laten dengan riwayat KPD dan anemia ringan.

Ibu belum mengetahui teknik mengurangi rasa nyeri dan kontrasepsi yang

akan digunakan.

D. PENATALAKSANAAN

Tanggal/ Pelaksanaan Paraf

Jam

2 April 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan

2014 suami, ibu dan suami dapat menerima hasil

Pukul pemeriksaan

30
Tanggal/ Pelaksanaan Paraf

Jam

14.40 2. Menyiapkan peralatan persalinan dan alat

WITA kegawatdaruratan serta obat-obatan yang diperlukan

selama proses persalinan, alat dan obat sudah

disiapkan

3. Membimbing ibu dan suami melakukan teknik

mengurangi rasa nyeri, ibu dapat melakukan teknik

mengurangi rasa nyeri dibantu suaminya

4. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan pendampingan ibu,

ibu sudah makan roti 1 potong, minum air putih 250

cc, dan didampingi oleh suami

5. Memenuhi kebutuhan eliminasi, ibu dapat buang air

kecil 100 cc

6. Memberikan konseling KB kepada ibu dan suami, ibu

dan suami memilih metode kontrasepsi suntik 3 bulan

7. Melakukan observasi kemajuan persalinan, kondisi

ibu, dan kesejahteraan janin sesuai dengan lembar

observasi, hasil terlampir.

8. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG, rencana

partus pervaginam, penghentian pemberian nifedipin,

dan lanjut pemberian amoxicillin 500 mg

9. Pukul 16.25 WITA melakukan kolaborasi dengan

dokter Spesialis Anak untuk perawatan bayi,

31
Tanggal/ Pelaksanaan Paraf

Jam

perawatan bayi dalam inkubator di ruang NICU telah

siap

10. Pukul 17.00 WITA memberikan amoxicillin 1x500

mg kepada ibu atas delegasi dari dokter SpOG, ibu

sudah mengonsumsinya Krisna

32
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/jam Kegiatan Paraf

2 April S: ibu mengeluh sakit perut semakin keras

2014 O: KU baik, Kesadaran Compos Mentis, TD:

Pk. 18.30 130/80mmHg, N: 84x/menit, R: 20x/menit, S: 370 C

WITA His: 3x/10 30-35, DJJ 140x/menit, teratur

VT : v/v normal, portio lunak, pembukaan 7 cm,

efficement 75%, selaput ketuban (+) merembes, teraba

kepala, denominator UUK arah kiri depan, moulage 0,

penurunan di H II, TTBK/TP

Terpasang infus RL 500 ml di tangan kiri ibu dengan

tetesan 28 tetes per menit menetes lancar

A : G2P0100 UK 34 minggu 4 hari Preskep U Puki T/H

intrauterin + PK I Fase Aktif dengan riwayat KPD dan

anemia ringan

P:

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan

suami, ibu dan suami dapat menerima hasil

pemerikasaan

2. Membimbing ibu dan suami melakukan teknik

mengurangi rasa nyeri, ibu dapat melakukan teknik

mengurangi rasa nyeri dibantu suaminya

3. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu, ibu sudah minum

33
 Tgl/jam Kegiatan Paraf

teh manis 250 cc

4. Memenuhi kebutuhan eliminasi ibu, ibu BAK 100

cc

5. Melakukan pemantauan intake cairan infus RL 500

ml, sisa cairan infus 300 ml

6. Melakukan observasi kemajuan persalinan, kondisi

ibu, dan kesejahteraan janin sesuai dengan partograf

WHO, hasil terlampir pada partograf. Krisna

Pk. 20.00 S: Ibu mengeluh sakit perut semakin keras

WITA O: KU baik, Kesadaran Compos Mentis,

N: 80x/menit, R: 20x/menit, S: 36,80C His: 4x/10

40, DJJ 150x/menit, teratur

VT: v/v normal, portio lunak, pembukaan 9 cm,

efficement 90%, selaput ketuban (+) merembes, teraba

kepala, denominator UUK arah kiri depan, moulage 0,

penurunan di H III, TTBK/TP

Infus RL 500 ml di tangan kiri terlepas

A: G2P0100 UK 34 minggu 4 hari Preskep U Puki T/H

intrauterin + PK I Fase Aktif dengan riwayat KPD dan

anemia ringan

P:

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan

34
 Tgl/jam Kegiatan Paraf

suami, ibu dan suami dapat menerima hasil

pemerikasaan

2. Memfasilitasi ibu posisi miring kiri, ibu sudah dalam

posisi miring kiri

3. Membimbing ibu dan suami melakukan teknik

mengurangi rasa nyeri, ibu dapat melakukan teknik

mengurangi rasa nyeri dibantu suaminya

4. Melakukan pemasangan infus RL 500 ml di tangan

kanan ibu, infus menetes lancar 28 tetes per menit,

sisa cairan 270 ml dan tidak ada oedema

5. Melakukan observasi kemajuan persalinan, kondisi

ibu, dan kesejahteraan janin sesuai dengan partograf

WHO, hasil terlampir pada partograf. Krisna

Pukul S: Ibu mengeluh ingin meneran seperti akan BAB

21.30 O: KU baik, Kesadaran Compos Mentis, His : 4x/10

WITA 45, DJJ 150x/menit, teratur

VT: v/v normal, tidak teraba, pembukaan lengkap,

selaput ketuban (+) merembes, teraba kepala,

denominator UUK depan, moulage 0, penurunan di H

IV, TTBK/TP

Terpasang infus RL 500 ml di tangan kanan ibu dengan

tetesan 28 tetes per menit

35
Tgl/jam Kegiatan Paraf

A: G2P0100 UK 34 minggu 4 hari Preskep U Puki T/H

intrauterin + PK II dengan riwayat KPD dan anemia

ringan

P:

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan

suami, ibu dan suami dapat menerima hasil

pemeriksaan

2. Melakukan pemantauan intake cairan infus RL 500

ml, sisa cairan infus 240 ml

3. Memeriksa kelengkapan peralatan dan bahan untuk

pertolongan persalinan, alat dan bahan lengkap

4. Menyiapkan diri untuk pertolongan persalinan yaitu

menggunakan APD, APD berupa sepatu boot, apron,

masker, penutup kepala, kacamata gogle, dan sarung

tangan telah digunakan

5. Membimbing ibu melakukan posisi persalinan yang

sesuai, ibu memilih posisi setengah duduk

6. Melakukan amniotomi, ketuban jernih dan berbau

amis

7. Membimbing ibu melakukan teknik meneran yang

benar, ibu dapat melakukan teknik meneran dengan

benar

8. Melakukan episiotomi, episiotomi dilakukan

36
 Tgl/jam Kegiatan Paraf

mediolateral dan perdarahan aktif tidak terjadi

9. Membimbing ibu melakukan teknik meneran yang

benar, ibu dapat melakukan teknik meneran dengan

benar

10. Memantau DJJ, DJJ 150 x/menit

11. Memimpin ibu meneran, tampak kepala di vulva 5-6

cm, bayi lahir spontan belakang kepala pukul 22.15

WITA segera menangis, gerak aktif, warna kulit

kemerahan, jenis kelamin perempuan, terdapat caput

suksedaneum

12. Melakukan perawatan bayi baru lahir, bayi baru lahir Krisna

telah kering dan diselimuti

Pukul S : Ibu merasa lega dan bahagia bayinya telah lahir

22.15 O : KU ibu baik, kesadaran compos mentis, kontraksi

WITA uterus baik, TFU sepusat, kandung kemih tidak penuh

KU bayi baik, kesadaran compos mentis, segera

menangis, gerak aktif, warna kulit kemerahan, AS 7-8

Terpasang infus RL 500 ml di tangan kanan ibu dengan

tetesan 28 tetes per menit

A : G2P0100 PsptB + PK III + neonatus preterm

vigorous baby dalam masa daptasi

37
 Tgl/jam Kegiatan Paraf

P:

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan

suami, ibu dan suami menerima hasil pemeriksaan

2. Memeriksa janin kedua, tidak ada janin kedua

3. Melakukan injeksi oksitosin 10 unit di 1/3

anterolateral paha kanan ibu, ibu sudah mendapat

injeksi dan tidak terdapat reaksi alergi

4. Memotong tali pusat, tali pusat terpotong,

perdarahan tali pusat tidak aktif dan tali pusat

terbungkus kasa steril

5. Melakukan Penegangan Tali Pusat Terkendali saat

ada kontraksi, plasenta lahir lengkap pukul 22.20

tanpa kalsifikasi

6. Melakukan masase fundus uteri selama 15 detik,

kontraksi uterus (+) baik, TFU sepusat, perdarahan

aktif tidak terjadi

7. Melakukan pemantauan intake cairan infus RL 500

ml, sisa cairan infus 225 ml Krisna

Pukul S : ibu merasa lega karena ari-ari sudah lahir

22.20 O : KU baik, kesadaran compos mentis,

WITA TD:110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, S: 36,80

C, kontraksi uterus (+) baik, TFU 2 jari di bawah pusat,

38
Tgl/jam Kegiatan Paraf

kandung kemih tidak penuh, perdarahan aktif (-),

laserasi di mukosa vagina, fourchette, otot dan kulit

perineum

KU bayi baik, kesadaran compos mentis, segera

menangis, gerak aktif, warna kulit kemerahan, AS 7-8

Terpasang infus RL 500 ml di tangan kanan ibu dengan

tetesan 28 tetes per menit

A : P0201 P.Spt.B + PK IV + Laserasi grade II +

Neonatus Preterm Vigorous Baby dalam Masa Adaptasi

P:

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan

suami, ibu dan suami menerima hasil pemeriksaan

2. Melakukan heacting teknik jelujur pada laserasi

dengan anastesi lokal , laserasi tertutup, jahitan utuh,

perdarahan aktif (-)

3. Membersihkan ibu, alat dan lingkungan, ibu, alat,

dan lingkungan sudah dalam keadaan bersih

4. Melakukan pemantauan intake cairan infus RL 500

ml, sisa cairan infus 200 ml

5. Memberikan KIE tentang cara memantau kontraksi

uterus, ibu dapat memahami

6. Membimbing ibu melakukan masase fundus uteri,

ibu dapat melakukannya dengan benar

39
 Tgl/jam Kegiatan Paraf

7. Memberikan KIE tentang perawatan pada luka

jahitan perineum, ibu mengerti dan bersedia untuk

menjaganya tetap bersih dan kering

8. Memberikan KIE tentang pemberian ASI pada bayi

prematur, ibu dapat memahami

9. Melakukan observasi kala IV, hasil terlampir pada

partograf Krisna

Pukul S : Bayi memerlukan perawatan 1 jam bayi baru lahir

23.20 O : KU bayi baik, kesadaran compos mentis, HR

WITA 150x/menit, R 44 x/menit, S 37,20 C

A : Bayi Ny. KM umur 1 jam neonatus preterm

vigorous baby dalam masa adaptasi

P:

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan bayi kepada

orang tua, orang tua menerima hasil pemeriksaan

2. Memfasilitasi informed consent untuk tindakan yang

akan dilakukan, orang tua menyetujui

3. Melakukan penimbangan berat badan lahir bayi,

berat badan lahir bayi 1900 gram

4. Memberikan salep mata oxytetrasiklin 1% pada

kedua mata bayi, bayi sudah mendapatkan salep

mata

40
 Tgl/jam Kegiatan Paraf

5. Memberikan injeksi vitamin K1 1 mg secara IM di

1/3 anterolateral paha kiri bayi, bayi sudah

mendapatkan injeksi vitamin K1 dan tidak tedapat

reaksi alergi

6. Melakukan observasi kondisi bayi dan tanda-tanda

bahaya pada bayi, tidak terjadi tanda-tanda bahaya

pada bayi.

Ari

Pukul S : ibu merasa mengantuk setelah melahirkan

24.20 O : KU ibu baik, Kesadaran Compos Mentis, TD 110/70

WITA mmHg, N 80x/menit, R 20 x/menit, S 36,60 C,

kontraksi uterus (+) baik, TFU 2 jari di bawah pusat,

kandung kemih tidak penuh, perdarahan aktif (-),

mobilisasi berupa miring kanan dan kiri, duduk,

berdiri, dan berjalan telah mampu dilakukan.

Terpasang infus RL 500 ml di tangan kanan ibu

dengan tetesan 28 tetes per menit

KU bayi baik, kesadaran compos mentis, tangis kuat,

gerak aktif, kulit kemerahan, S 36,90 C, RR 40

x/mnt, HR 130 x/mnt, tidak ada perdarahan tali

pusat, BAB/BAK -/-

A: P0201 P.Spt.B 2 jam postpartum + Neonatus Preterm

Vigorous Baby dalam Masa Adaptasi

41
Tgl/jam Kegiatan Paraf

P:

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan

suami, ibu dan suami menerima hasil pemeriksaan

2. Melakukan pemantauan intake cairan infus RL 500

ml, sisa cairan infus 170 ml

3. Memberikan KIE mengenai cara mengatur jarak

kehamilan berikutnya, ibu dan suami dapat

memahami

4. Memberikan KIE mengenai perawatan kehamilan

berikutnya terkait dengan resiko persalinan preterm,

ibu dan suami dapat memahami

5. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG dan

dokter SpAn, atas perintah dokter memindahkan ibu

ke ruang nifas Margapati dan memindahkan bayi ke

ruang NICU Pendet.

Trisda

42