Asuhan keperawatan di keperawatan gawat darurat

1. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 48 Tahun
Alamat : Jl. Tandu tedong (sidrap)
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
No. RM : 807280
Tgl masuk : 10-07-2017
Tgl pengkajian : 13-07-2017
Diagnosa Medis : Trauma Brain Injury
2. Tindakan Pra Hospital
Infus
Oksigen
3. Triage
a. Keluhan Utama:
Kesadaran menurun
b. Riwayat keluhan utama:
Keluarga klien mengatakan klien mengalami kecelakaan bermotor ketika pulang dari
pasar ditabrak oleh truk sehingga klien pingsan dan langsung dibawa di RS sidrap.
c. TTV :
TD : 90/60 mmHg
N : 88x/i
S : 37 C
P : 15 x/i
d. Berat badan :
4. Pengkajian primer:
a. Airway : pada jalan nafas terdengar suara nafas tambahan, ada sputum,
terdapat ET dan terdapat OPA untuk menahan jatuhnya lidah dibelakang
b. Breathing : pernapasan 15x/i, irama nafas lambat dangkal dan lambat,
c. Circulation : Td 90/60 mmHg, , Hr 88 x/menit, Sa02 98%, capillang refill < 3
detik, kulit tidak pucat, kunjung tipa tidak anemis.
d. Disentregrity : kesadaran koma GCS 3
 e. Exposure : ada luka post op di bagian kepala klien, ada luka lecet pada bahu dan
dan pada ekstremitas bawah, suhu 37 C
5. Pengkajian sekunder :
a. Kepala
Bentuk Kepala klien normocephalic, rambut klien botak, ada luka bekas operasi
craestomi, tampak ada drain, terpasang ETT via ventilator.
b. Muka
Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan
c. Mata
Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil
anisokor, reaksi pupl terhadap cahaya ada.
d. Telinga
Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada
e. Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan
cuping hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen
terpasang 10 lpm dengan via ventilator.
f. Mulut dan tenggorokan
Bibir terletak tepat ditengah wajah, tidak kering, tidak sianosis, tidak ada kelainan
congenital, terpasang OPA dan ET.
g. Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
h. Thorak
Inspeksi thoraks
Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada),
pergerakan dinding dada sama, pernafasan 15 x/menit, warna kulit merata.
Palpasi
Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak
terdapat fraktur thorak.
Perkusi thoraks
Perkusi paru resonan.
Auskultasi thoraks
Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
 i. Jantung
perkusi jantung pekak
j. Payudara
Payudara simetrs, tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.
k. Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit elastis, tidak terdapat lesi ataupun
nodul masa,
l. Genetalia
Klien terpasang kateter, urine berwarna kuning jernih,
m. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus ringerfundin dan sirinpam medazolen dengan
kecepatan 5ml.
Ekstemitas bawah : terdapat luka lecet, terpasang infus ringerfundin dan sirinpam
ventanyl medazolen dengan kecepatan 5ml.
6. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan tanggal 12-07-2017
CBC LIMITITS UNITS
WBC 17,1 H 4,0-10,0 103/mm3
RBC 2,92 L 4,50-6,50 106/mm3
HGB 8,9 L 13,0-17,0 g/dl
HCT 27,9 L 40,0-54,0 %
MVC 96 80-100 Um3
MCH 30,5 27,0-32,0 Pg
MCHC 31,9 L 32,0-36,0 g/dl
PLT 199 H 150-400 103/mm3
MPV 7,5 6,0-11,0 Um3
PCT 0,158 h 0,150-0,500 %
PDW 13,8 H 11,0-18,0 %
Hasil foto CT Scan menunjukan trauma kepala berat.
7. Terapi medeikasi
Cefriaxone 1gr / 12 jam
Ranitidin 50mg/12 jam
Antrain 1 gr/8 jam
 Asam traneksamat 50mg/
Citicolin 500 mg/ 12 jam
Dexametason 50 mg/8 jam
Infus ringerfundin 28 tpm
Fentanyl 5 ml
Midazolam 5 ml
8. Diagnosa keperawatan
Analisa data
Data Masalah keperawatan
DS: Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Keluarga pasien mengatakan saat Defenisi: ketidakmampuan membersihkan
kecelakaan pasien banyak sekresi atau obstruksi dari saluran nafas
mengeluarkan darah untuk mempertahankan bersihan jalan
Keluarga pasien mengatakan nafas
terkadang mendengar klien Domain 11: keamanan/perlindungan
mengorok Kelas 2: cedera fisik
keluarga pasien mengatakan Kode: 00031
terkadang melihat ada lendir di Hal : 406
mulut pasien
DO:
Nampak terdengar suara nafas
tambahan
Nampak ada sputum dalan jumlah
banyak
RR 15x/i
DS: ketidak efektifan perfusi jaringan
Keluarga pasien mengatakan pasien serebral
ditabrak truk Defenisi: mengalami penurunan sirkulasi
Keluarga pasien mengatakan pasien jaringan otak yang dapat mengganggu
tidak sadarkan diri dari waktu kesehatan
kecelakaan Domain: aktifitas/istrahat
DO: Kelas 4 : resposn kardiovaskular/
respon motorik pasien 2 pulmonal
 respon verbal pasien 0 Kode: 00201
respon eye pasien 1 Hal: 252
hasil foto scan trauma kepala berat
-
Faktor resiko : Resiko infeksi
Ada luka bekas operasi pada kepala Defenisi: rentan mangalami invasi dan
Tampak ada drain dtergantung multiplikasiorganisme patogenik yang
dibagian kepala dapat mengganggu kesehatan
Wbc 17,1 103/mm3 Domain 11: keamanan/ erlindungan

HGB 8,9 g/dl Kelas 1: infeksi

Kode :00004
Hal: 405
Diagnosa keperawatan:
No Diagnosa Noc Nic
1. Ketidak efektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan 3140 manajemen jalan nafas
jalan nafas kepperawatan selama 2x 24 jam 1. Monitor status respirasi dan oksigenasi
DS: maka status pernafasan: (0410) 2. Buka jalan nafas dengan tehnik chin lif ataw jaw trust
Keluarga pasien kepatenan jalan nafas dengan 3. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial untuk memasukan
mengatakan saat kecelakaan kriteria: alat pembuka jalan nafas
pasien banyak 041004 ferkuensi pernafasan 4. Masukan alat oropharingeal arway (OPA)
mengeluarkan darah tidak dari kisaran normal Manajemen jalan nafas buatan
Keluarga pasien 041005 irama pernafasan tidak 1. Menggunakan alat pelindung diri
mengatakan terkadang dari kisaran normal 2. Monitor suara ronkhi di jalan nafas
mendengar klien mengorok 041007 suara nafas tambahan 3. Memberikan OPA atau alat bantu gigit untuk mencegah
keluarga pasien mengatakan tidak ada tergigitnya selang ET
terkadang melihat ada lendir 4. Lakukan penyedotan ET jika diperlukan
di mulut pasien 3160 Penghisapan lendir pada jalan nafas
DO: 1. Monitor adanya secret

Nampak terdengar suara 2. Aukultasi suara nafas sebelum melakukan suction

nafas tambahan 3. Informasikan kepada keluarga pasien tentang tindakan

Nampak ada sputum dalan pasien

jumlah banyak 4. Biarkan pasien tersambung keventilator selama prosedur

RR 15x/i sucstion
2. ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan Monitor Tekanan Intra Kranial
jaringan serebral kepperawatan selama 2x 24 jam 1. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap
DS: maka diharapkan (0406) perfusi aktivitas
Keluarga pasien jaringan serebral dengan kriteria: 2. Monitor suhu dan angka leukosit
mengatakan pasien ditabrak 040602 tekanan intrakarnial 3. beri jarak antar tindakan keperawatan untuk
truk tidak ada dari kisaran normal meminimalkan peningkatan TIK
Keluarga pasien 040617 nilai rata-rata tekanan 4. kolaborasi pemberian antibiotik
mengatakan pasien tidak daran tidak ada devisisi dari Monitoring Neurologis (2620 )
sadarkan diri dari waktu kisaran normal 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
kecelakaan 040619 penurunan tingkat 2. Monitor tingkat kesadaran klien
DO: kesadaran tidak ada 3. Monitor tanda-tanda vital
respon motorik pasien 2 4. Observasi kondisi fisik klien

respon verbal pasien 0

respon eye pasien 1
hasil foto scan trauma
kepala berat
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 6550 perlindungan infeksi
Faktor resiko : keperawatan selama 2x 24 jam 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
Ada luka bekas operasi pada maka diharapkan (1908) deteksi 2. Monitor kerentangan terhadap infeksi
kepala resiko dengan kriteria: 3. Jaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana
Tampak ada drain 190801 mengenali tanda dan 4. Ajarkan anggota kluarga bagaiman cara menghindari
dtergantung dibagian kepala gejala yang mengidikasikan infeksi
Wbc 17,1 103/mm3 resiko infeksi secara konsisten 6540 Kontrol infeksi
HGB 8,9 g/dl menunjukan 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan merawat
pasien
2. Ganti peralatan perawatan perpasien sesuai protokol
instusi
3. Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
4. Berikan terapi antibiotik yang sesuai
9. Tindakan Keperawatan dan evaluasi (SOAP)
Implementasi hari rabu,12 juli 2017
NO Hari dan Tanggal Implementasi Evaluasi
1. Rabu 12 juli 2017 3140 manajemen jalan nafas S: keluarga pasien mengatakan terkadang
05.10 1. Memonitor status respirasi dan oksigenasi melihat ada lendir di mulut pasien
Hasil: RR 15x/i via ventilator O: nampak ada sekret ata lendir dimulut
2. membuka jalan nafas dengan tehnik chin lif ataw jaw pasien
trust A: setelah dilakukan tindakan keperawatan
hasil: jalan nafas dibuka dengan tehnik chin lift selama 1x 7 jam maka (0410) kepatenan jalan
3. mengidentifikasi kebutuhan aktual/potensial untuk nafas dengan kriteria:
memasukan alat pembuka jalan nafas 041004 ferkuensi pernafasan cukup dari
hasil: alat yang di butuhkan OPA kisaran normal
4. Memasukan alat oropharingeal arway (OPA) 041005 irama pernafasan cukup dari
Hasil: OPA dimasukan dimulut kisaran normal
Manajemen jalan nafas buatan 041007 suara nafas tambahan cukup ada
1. Menggunakan alat pelindung diri
Hasil: Menggumakan handskun
2. Memonitor suara ronkhi di jalan nafas
Hasil: tidak ada suara ronkhi
3. Memberikan OPA atau alat bantu gigit untuk mencegah
tergigitnya selang ET
 Hasil: perawat/dokter memasukan OPA
4. Melakukan penyedotan ET jika diperlukan
Hasil: penyedotan ET rekadang dilakukan.
3160 Penghisapan lendir pada jalan nafas
1. Memonitor adanya secret
Hasil: secret/sputum ada
2. Mengaskultasi suara nafas sebelum melakukan suction
Hasil: ada suara nafas tambahan
3. Menginformasikan kepada keluarga pasien tentang
tindakan suction
Hasil: peraat memberikan informasi tentang tindakan
suction
4. Membiarkan pasien tersambung keventilator selama
prosedur sucstion
5. Hasil: perawat Membiarkan pasien tersambung
keventilator selama prosedur sucstion
2. Rabu 12 juli 2017 Monitor Tekanan Intra Kranial S: keluarga klien mengatakan klien tidak
1. Memonitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap sadarkan diri dari waktu kecelakaan
aktivitas O:
Hasil: TIK pasien meningkat Pasien koma dengan GCS 3
2. Memonitor suhu dan angka leukosit hasil foto scan trauma kepala berat
 Hasil: suhu 37 0c, leukosit 17, 1 x103/mm3 A: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3. Memberi jarak antar tindakan keperawatan untuk selama 2x 24 jam maka diharapkan (0406)
meminimalkan peningkatan TIK perfusi jaringan serebral dengan kriteria:
Hasil: setiap tindakan diberi waktu 040602 tekanan intrakarnial sangat ada
4. Mengkolaborasi pemberian antibiotik dari kisaran normal
Hasil: cefriaxone 1 gr/12 jam 040617 nilai rata-rata tekanan daran sangat
Monitoring Neurologis (2620 ) devisisi dari kisaran normal
1. Memonitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil 040619 penurunan tingkat kesadaran
Hasil: kedua pupil simetris, reaksi terhadap cahaya ada, sangat ada
anisokor P: lanjutkan intervensi
2. Memonitor tingkat kesadaran klien Monitor Tekanan Intra Kranial
Hasil: pasien GCS 3 : E1M2V3 (2620) Monitoring Neurologis
3. Memonitor tanda-tanda vital
Hasil: TD :
TD : 90/60 mmHg, N : 88x/i, S : 37 C, P : 15 x/i
4. Mengobservasi kondisi fisik klienkan diri
Hasil: kondisi pasien tidak sada
3. Rabu 12 juli 2017 6550 perlindungan infeksi S: keluarga pasien mengatakan pasien Ada
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi luka bekas operasi pada kepala
hasil: belum ada tanda dan gejala infeksi O: nampak ada luka bekas operasi pada
2. Meomonitor kerentangan terhadap infeksi kepala
 Hasil: pasien rentang terhadap infeksi A: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3. Menjaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana selama 1x7 jam maka diharapkan (1908)
Hasil: perawat menjaga penggunaan antibiotik deteksi resiko dengan kriteria:
4. Mengajarkan anggota keluarga bagaiman cara 190801 mengenali tanda dan gejala yang
menghindari infeksi mengidikasikan resiko infeksi cukup
5. Hasil: perawat mengjaarkan anggota keluarga bagaiman konsisten menunjukan
cara menghindari infeksi P: lanjutkan intervensi
6540 Kontrol infeksi 6550 perlindungan infeksi
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan merawat 6540 Kontrol infeksi
pasien
Hasil: perawat selalu mencuci tangan
2. Mengganti peralatan perawatan perpasien sesuai
protokol instusi
Hasil: perawat selalu mengganti peralatan perpasien
3. Memastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
Hasil: semua penanganan yang dilakukan aseptik dari
semua IV
4. Memberikan terapi antibiotik yang sesuai
Hasil: pasien diberikan antibiotik cefriaxone 1 gr/ 12
jam
Implementasi hari kamis ,13 juli 2017
NO Hari dan Tanggal Implementasi
1. Kamis 13 juli 2017 3140 manajemen jalan nafas
Jam 06.10 1. Memonitor status respirasi dan oksigenasi
Hasil: RR 15x/i via ventilator
2. membuka jalan nafas dengan tehnik chin lif ataw jaw pasien
trust
hasil: jalan nafas dibuka dengan tehnik chin lift
3. mengidentifikasi kebutuhan aktual/potensial
memasukan alat pembuka jalan nafas
hasil: alat yang di butuhkan OPA
4. Memasukan alat oropharingeal arway (OPA)
Hasil: OPA dimasukan dimulut
Manajemen jalan nafas buatan
1. Menggunakan alat pelindung diri
Hasil: Menggumakan handskun
2. Memonitor suara ronkhi di jalan nafas
Hasil: tidak ada suara ronkhi
3. Memberikan OPA atau alat bantu gigit untuk mencegah
tergigitnya selang ET
Hasil: perawat/dokter memasukan OPA
Evaluasi
S: keluarga pasien mengatakan terkadang
melihat ada lendir di mulut pasien
O: nampak ada sekret ata lendir dimulut
A: setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x 7 jam maka (0410) kepatenan jalan
untuk nafas dengan kriteria:
041004 ferkuensi pernafasan cukup dari
kisaran normal
041005 irama pernafasan cukup dari
kisaran normal
041007 suara nafas tambahan cukup ada
P: lanjutkan intervensi
3140 manajemen jalan nafas
Manajemen jalan nafas buatan
3160 Penghisapan lendir pada jalan nafas
 4. Melakukan penyedotan ET jika diperlukan
Hasil: penyedotan ET rekadang dilakukan.
3160 Penghisapan lendir pada jalan nafas
1. Memonitor adanya secret
Hasil: secret/sputum ada
2. Mengaskultasi suara nafas sebelum melakukan suction
Hasil: ada suara nafas tambahan
3. Menginformasikan kepada keluarga pasien tentang
tindakan suction
Hasil: peraat memberikan informasi tentang tindakan
suction
4. Membiarkan pasien tersambung keventilator selama
prosedur sucstion
5. Hasil: perawat Membiarkan pasien tersambung
keventilator selama prosedur sucstion
2. Kamis, 13 juli 2017 Monitor Tekanan Intra Kranial S: keluarga klien mengatakan klien tidak
Jam 6.25 1. Memonitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap sadarkan diri dari waktu kecelakaan
aktivitas O:
Hasil: TIK pasien meningkat Pasien koma dengan GCS 3
2. Memonitor suhu dan angka leukosit hasil foto scan trauma kepala berat
Hasil: suhu 36,7 0c leukosit 17, 1 x103/mm3 A: Setelah dilakukan tindakan kepperawatan
 3. Memberi jarak antar tindakan keperawatan untuk selama 1x7 jam maka diharapkan (0406)
meminimalkan peningkatan TIK perfusi jaringan serebral dengan kriteria:
Hasil: setiap tindakan diberi waktu 040602 tekanan intrakarnial sangat ada
4. Mengkolaborasi pemberian antibiotik dari kisaran normal
Hasil: cefriaxone 1 gr/12 jam 040617 nilai rata-rata tekanan daran sangat
Monitoring Neurologis (2620 ) devisisi dari kisaran normal
1. Memonitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil 040619 penurunan tingkat kesadaran
Hasil: kedua pupil simetris, reaksi terhadap cahaya ada, sangat ada
anisokor P: lanjutkan intervensi
2. Memonitor tingkat kesadaran klien Monitor Tekanan Intra Kranial
Hasil: pasien GCS 3 : E1M2V3 (2620) Monitoring Neurologis
3. Memonitor tanda-tanda vital
Hasil: TD :
TD : 160/80 mmHg, N : 120x/i, S : 36,7 C, P : 23 x/i
4. Mengobservasi kondisi fisik klienkan diri
Hasil: kondisi pasien tidak sada
3. Kamis 13 juli 2017 6550 perlindungan infeksi S: keluarga pasien mengatakan pasien Ada
Jam 6.30 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi luka bekas operasi pada kepala
hasil: belum ada tanda dan gejala infeksi O: nampak ada luka bekas operasi pada
2. Meomonitor kerentangan terhadap infeksi kepala
Hasil: pasien rentang terhadap infeksi A: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3. Menjaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana selama 1x7 jam maka diharapkan (1908)
Hasil: perawat menjaga penggunaan antibiotik deteksi resiko dengan kriteria:
4. Mengajarkan anggota keluarga bagaiman cara 190801 mengenali tanda dan gejala yang
menghindari infeksi mengidikasikan resiko infeksi cukup
Hasil: anggota keluarga mengerti bagaimana cara konsisten menunjukan
menghindari infeksi P: lanjutkan intervensi
6540 Kontrol infeksi 6550 perlindungan infeksi
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan merawat 6540 Kontrol infeksi
pasien
Hasil: perawat masih selalu mencuci tangan
2. Mengganti peralatan perawatan perpasien sesuai
protokol instusi
Hasil: perawat selalu mengganti peralatan perpasien
3. Memastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
Hasil: semua penanganan yang dilakukan aseptik dari
semua IV
4. Memberikan terapi antibiotik yang sesuai
Hasil: pasien diberikan antibiotik cefriaxone 1 gr/ 12
jam