REFLEKSI KASUS

Pembimbing :
dr. Basiran, Sp.KJ

Disusun oleh :
Smitha Dhiya C. (13204)

SMF ILMU KESEHATAN JIWA RSUD BANYUMAS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA
 A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Lengkap : Nn. F
2. Umur : 19 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku bangsa : Jawa
6. Status perkawinan : Belum menikah
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Pelayan toko
9. Alamat : Banyumas
10. Tanggal pemeriksaan : 21 Februari 2014

B. IDENTITAS KELUARGA PASIEN

1 2

Nama Ibu ? Ibu S

Umur ?tahun 45 tahun

Hubungan Ibu Keponakan

Pendidikan terakhir ? SD

C. ANAMNESIS (Autoanamnesis & alloanamnesis)

Keluhan Utama
Pasien datang ke RSUD Banyumas dengan keluhan suka marah-marah dan merusak
barang tanpa sebab sejak 1MSMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang wanita berusia 19 tahun, datang diantar oleh ibunya pada tanggal 19
Februari 2014 dengan keluhan utama suka marah-marah dan merusak barang tanpa
sebab sejak 1MSMRS. Dalam 7 hari terakhir pasien sulit tidur, gelisah, dan suka mondar-
mandir, tingkahnya pun tidak jelas yaitu suka berbelanja hingga 1.000.000 dan barang-
barang yang dibeli tidak perlu (ex: membeli minyak goreng 2 kardus). Jika ditanya untuk
keperluan apa, pasien menjawab untuk dijadikan parcel namun pasien membagi-bagikan
barang-barngnya tersebut kepada teman-temannya. 3HSMRS keadaan pasien semakin
memburuk dengan gejala berbicara tidak jelas dan merusak kendaraan milik tetangga
nya. Sebelum muncul gejala marah-marah, pasien sering sedih. Pasien merasa disudutkan
dan dibedakan oleh ibunya yang lebih sayang kepada kakak pasien (Ex: pasien tidak
boleh membawa kendaraan pada saat bekerja dan pasien tidak bisa melanjutkan sekolah
sedangkan kakaknya bisa kuliah).
Sebelum sakit, pasien adalah sosok orang yang ramah, tidak pemarah, selalu terbuka.
Hubungan pasien dengan keluarga maupun teman-teman nya baik. Pasien masih bisa
bekerja sebagai pelayan minimarket sampai 1MSMRS.Pasien tinggal di rumah bersama
ibu dan ketiga kakaknya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Medis : Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
Psikiatri : Keluhan yang sama pada. saat pasien duduk dibangku SMA namun tidak
sampai dirawat di rumah sakit.
Riwayat intoksikasi zat : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mempunyai keluhan seperti ini.

Genogram Keluarga

Hal-hal yang mendahului penyakit

1. Faktor organic : Tidak ada
2. Faktor pencetus : sedih karena merasa ibunya lebih sayang kepada kakaknya
3. Faktor predisposisi :
4. Faktor obat-obatan dan alkohol : Tidak ada

Riwayat kehamilan dan kelahiran

Pasien dilahirkan cukup bulan yaitu 9 bulan dilahirkan oleh dukun bayi dirumah.
Persalinan pun normal.

Riwayat perkembangan awal

Pasien mulai berjalan dan berbicara sekitar usia 1 tahun. Tidak terdapat kelainan pada
perkembangannya.

Riwayat perkembangan seksual

Pasien menarche usia 14 tahun

 Perkembangan jiwa

Pada saat kelas 2 SMA pasien pernah mengalami gejala yang sama seperti marah-marah,
sulit tidur menjadi hiperaktif namun pasien hanya diberikan pengobatan rawat jalan.
Pasien pun sembuh dan mulai kambuh sejak 1MSMRS.

Riwayat pendidikan terakhir

Lulus SMA. Pada saat sekolah, pasien selalu menduduki peringkat yang baik
disekolahnya.

Riwayat pekerjaan

Pelayan minimarket

Riwayat perkawinan

Pasien belum pernah menikah

Kegiatan moral spiritual

????

Aktifitas sosial

Hubungan pasien dengan keluarga dan teman-temannya baik.

D. KESIMPULAN ANAMNESIS
1. Pasien seorang perempuan berusia 19 tahun, belum menikah, beragama Islam, Suku jawa,
pendidikan terakhir lulus SMA.
2. Keluhan utama suka marah-marah dan merusak barang tanpa sebab sejak 1MSMRS
3. Pernah kambuh.
4. Pasien mondok untuk pertama kalinya.
5. Perjalanan penyakit akut
6. Tidak terdapat faktor sosial dan organic ?????
7. Kepribadian normal

E. PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum : Baik, gizi baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
a. Tekanan darah : 130/90.mmHg
b. Nadi :78x/menit
c. RR :18x/menit
d. Suhu : afebris
 Kepala : Bentuk kepala normal

Mata : CA (-), SI (-), pupil isokor

Telinga : bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung : Napas cuping hidung (-), discharge (-)

Mulut : Sianosis (-)

Leher : deviasi trakea (-), massa (-)

Thorax :

Jantung : S1-2 murni regular, bising (-), cardiomegali (-)

Paru-paru : Simetris, vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : DD//DP, distensi (-), BU (+) N, timpani, NT (-).

Ekstremitas : Akral hangat, WPK <2 detik, Edema (-).

Pemeriksaan Psikiatri

1. Kesan Umum : Tampak wanita, usia 19 tahun, tampak sesuai usia, tampak ekspresif
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Orientasi : ??
4. Fungsi kognitis :
Intelegensi : sulit dinilai ?
Memori : cukup ?
5. Fungsi afek :
Afek : elasi
Mood : senang
Roman Muka : hipermimik
6. Fungsi psikomotor:
Sikap : normal
Tingkah laku : hiperaktifitas
7. Bentuk pikir : ?
8. Isi Pikir :?
9. Progresi pikir : ?
10. Persepsi :?
11. Perhatian :?
12. Hubungan jiwa :?
13. Insight :?
F. DIAGNOSIS BANDING
- Bipolar Disorder
- Mania tanpa gejala psikotik
- Gangguan afektif bipolar,episode kini manik tanpa gejala psikotik
G. DIAGNOSIS KERJA
Axis I : F 31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa
Gejala Psikotik
Axis II : Tidak ada kelainan
Axis III : Tidak ada kelainan
Axis IV :
Axis V : GAF 80-71

H. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Farmakologis
- Alprazolam 0,5mg 3x1
- Risperidone 2mg 3x1
- Trihexylphenidyl 2mg 3x1
- Inj. Lodomer 5mg

2. Terapi non-Farmakologis
- Memotivasi pasien untuk menceritakan masalahnya kepada keluarga atau teman
- Melakukan berbagai aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban
pikiran
3. Psikoterapi keluarga
- Memberi edukasi kepada keluarga pasien agar mengetahui keadaan pasien yang
sebenarnya sehingga dapat menciptakan keberhasilan dalam pengobatan pasien.
I. PROGNOSIS

Premorbid Prognosis
Riwayat (-) Baik
Penyakit
keluarga
Pola asuh Baik Baik
keluarga
Kepribadian Baik Baik
premorbid
Stressor (-) Baik
Psikososial
Sosial Ada Buruk
ekonomi
Riwayat Ada Buruk
keluhan
 yang sama

Morbid Prognosis
Onset Usia muda Buruk
Jenis Gangguan Baik
Penyakit Mood
Perjalanan Baik Baik
Penyakit
Kelainan Tidak ada Baik
organik
Respon Tidak ada Buruk
Terapi
Jenis Perempuan Buruk
Kelamin

Kesimpulan Kasus

1. Ny. R, 52 tahun
2. Axis I : F.33.2 Gangguan Depresi Berulang, Episode Kini Berat tanpa Gejala
Psikotik

Axis II : Kepribadian introvet

Axis III : Tidak ada kelainan
Axis IV : Tidak ada
Axis V : 60-51 gejala sedang, disabillitas sedang
3. Prognosis : Dubia ad bonam