Nama pasien : No.

Rekam Tgl lahir :

medis :
Jam :

Jenis kelamin : Cara lahir : Berat lahir : Panjang badan : Lingkar Nilai Apgar :
kepala :

..gram .cm ..cm

Diagnosa awal : Kode ICD 10 : Rencana rawat : One Day Care (ODC)
 Ruang rawat Tgl/ Jam masuk Tgl/ Jam keluar : Lama rawat Kelas Tarif/ hari (Rp)

.. .. .hari
Aktifitas pelayanan Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Biaya (Rp)

1 2 3 4 5
Pendaftaran V `
Asessmen klinis Anamnesis
-Visite dokter Pemeriksaan
fisik
-Konsultasi Anestesi

H2TL
- Pemeriksan penunjang Golongan
darah
Rhesus
USG
- Diagnosis Utama

..

- Diagnosis penyerta
 ..

- Komplikasi

..

- Tindakan IVFD
Kuretase

- Obat-obatan - Ringer laktat

- Oksitosin 1 amp
- Methergin 1
amp
- Propofol 1
ampul.
- Ketoprofen
supp 1 buah
- Cefadroxil 3x1
- Asam
mefenamat/
paracetamol
500 mg 3x1
- Pospargin 3x1
- Nutrisi Puasa -
- Mobilisasi
Bedrest

- Outcome, perhatikan :
Perdarahan (+) (-)
Kontraksi (+) (-)
Evaluasi (+) (-)
- Keperawatan V
Pengkajian
Diagnosis
Perencanaan
 Tindakan
Evaluasi
- Pendidikan dan - Menyiapkan
administrasi pasien mental ibu
pulang untuk tindakan
kuretase
- 2 jam post
kuretase
pasien boleh
pulang
- Kontrol
1minggu
- Varians
 Jumlah biaya
Nama Perawat
Kode ICD
Diagnosa akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan
9-CM

Nama Dokter
Visite/ konsultasi
Utama
........
 Nama Pelaksana
Verifikasi IVFD dan injeksi
Penyerta Kuretase

.
.
.
. Komplikasi .