Autora: Sofa Mara Arranz Garca

Colegiada Nmero: 06033

PACIENTE TERMINAL

La enfermedad terminal se define como aquella que es progresiva, sin tratamiento curativo
con sntomas intensos y cambiantes. Presenta un gran componente emocional del enfermo,
familia y del equipo sanitario que se encarga de su cuidado.
La muerte y el paciente terminal cada vez ms van teniendo una perspectiva realista y
abierta, antes era considerado como un tema desagradable al que en lo posible se intentaba
evitar por parte de los profesionales. Hoy por hoy y poco a poco los profesionales de la
Salud se implican ms en el cuidado de pacientes terminales y se preguntan con frecuencia
cuestiones como Cul es el papel a la hora de afrontar la muerte y agona? Qu decirle a
un paciente cuando pregunta si se va a morir? Cmo ayudar a la familia ante esta
situacin? En definitiva los profesionales de la Salud tienen un papel fundamental a la hora
de proporcionar la ayuda, consejos, prcticos sobre como encarar los sentimientos, temores
del paciente y familia ante un enfermo terminal y la manera de actuar ante esta situacin y a
superar el duelo.

MEDICINA PALIATIVA:

En general el personal de la Salud no est preparado y no presta la suficiente atencin a los

enfermos terminales por los motivos siguientes:
1 En la Universidad no se ensea lo que se debe de hacer con un enfermo incurable
2 En la universidad se nos ha enseado a cuidar y a salvar vidas
3 El personal de la Salud es el que menos piensa en la muerte y los que ms la teme por lo
que se intentan evitar estas situaciones.
Por lo tanto lo que se pretende con la medicina paliativa es aliviar y consolar intentando en
todo momento prestar la atencin necesaria al enfermo para que ste no tenga la sensacin
de que se encuentra abandonado, la escucha le acompaa y tranquiliza. El personal de la
Salud tiene que estar junto e este tipo de pacientes aunque nos suponga que el enfermo
terminal o la propia muerte es un fracaso. La medicina paliativa se encarga de la atencin
del enfermo en sus aspectos:
a) Fsico
b) Emocional
c) Espiritual
La medicina paliativa debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar integrados por
mdicos, Psiclogos, enfermeros, asistentes sociales, espirituales que deben de trabajar
conjuntamente aportando a la familia y enfermo el confort necesario. En ocasiones el
enfermo pierde su autonoma e independencia
Con lo que conlleva a la prdida de su propia autoestima para ello y poderlo evitar es de
suma importancia la comunicacin y el mantener entretenida a la persona para intentar que
dentro de lo posible no se de cuenta de lo que est sucediendo.
El equipo multidisciplinar debe de proporcionar al paciente y familia los siguientes
aspectos:
- Atencin integral (tratar de forma individualizada y continuada al paciente)
- Apoyo al enfermo y familia como una unidad (la familia que pertenece al ncleo del
enfermo hay que prestarle ayuda y educacin con respecto al enfermo)
- Promover la autonoma en lo posible y la dignidad
- Actitud teraputica activa (incorporar al tratamiento soluciones rehabilitadoras y activas
que permitan el superar frases como "no hay nada ms que hacer"
- Cuidar el ambiente (proporcionar un ambiente confortable para conseguir una atmsfera
de respeto y Comunicacin)
-Cambios en la organizacin (implica un trabajo interdisciplinar del equipo para llevar a
cabo los objetivos a alcanzar)
-Control de sntomas (tratar de forma adecuada los sntomas que inciden y afectan al
bienestar del enfermo tales como dolor, disnea)

CONTROL DE SNTOMAS EN EL PACIENTE TERMINAL:

En el caso de la existencia de una enfermedad terminal debemos de informar al paciente
sobre los sntomas que le va a producir dicho proceso para ello nos basaremos en una serie
de principios.
Los principios generales para el control de sntomas son:
- Evaluar antes de tratar (hay que evaluar causas, intensidad, factores que provoque o
aumente cada sntoma)
- Explicar causas de los sntomas en trminos comprensibles para el paciente y aplicar las
medidas teraputicas a tratar.
- El tratamiento ser siempre individualizado
-Monitorizacin de los sntomas mediante escalas, nos ayudar a fijar los objetivos,
mantener un seguimiento y comparar resultados.
- Dar instrucciones correctas sobre el tratamiento (intervalos, dosis, va de administracin,
horarios...)
- Sntomas constantes, ante casos de dolor persistente se le dar de forma fija los
analgsicos que precise y no la demanda para evitar la aparicin nuevamente de los
sntomas de dolor.
- Dolor: revisar de forma peridica las dosis de medicamentos que le pauten al enfermo
controlando los efectos secundarios si los hubiera o puede que el paciente necesite mayor o
menor incremento de dosis medicamentosas, por eso es til la revisin del mismo.
- No limitar los tratamientos solo al uso de frmacos, existen otros tratamientos alternativos
como masajes, calor-fro local, dietas, tcnicas de relajacin...
ACONTECIMIENTOS EN EL ENFERMO TERMINAL
Durante la enfermedad terminal tiene lugar una serie de acontecimientos que repercuten en
el bienestar fsico y psquico del paciente.
Estos acontecimientos son:

Temores
Depresin
Dolor
Estado confusional
Duelo

TEMORES: El enfermo tiene una serie de miedos a los que se tiene que enfrentarse en los
cuales suelen ser difcil de aliviar. Los principales temores son:

Miedo al dolor: suele ser un temor muy comn para ello es necesario que el personal
sanitario mantenga una situacin de bienestar proporcionando medicacin analgsica,
sedantes que mantengan al enfermo una sensacin indolora, nunca podemos dejar
desasistido al enfermo en este aspecto. Segn ciertas Bibliografas confirman que durante la
agona no existe dolor, suele ser indolora en s misma por lo que la idea de dolor y agona
no van siempre acompaadas.
Miedo a la soledad: guarda relacin con el temor de quedarse solo el enfermo, no hace falta
el mantener una conversacin estructurada con l si no de estar a su lado acompandole y
ayudndole en todo lo que necesite. Esto es lo que reconforta y hace que disminuya su
grado de angustia y de miedo.
Miedo a que la vida carezca de significado: se debe a que la persona durante su vida est
constantemente buscando, deseando vivir y dando significado a su vida. No es que quiera
vivir eternamente pero s, que la vida est colmada de significado luchando por la
autorrealizacin de lo contrario el no poder satisfacer dicha necesidad puede aumentar el
grado de depresin. Para evitar esto hay que mantener activa la voluntad de la persona
ejercitando su imaginacin para hallar algn significado y valor a su vida. Todo esto exige
un equipo que trabaje de forma conjunta con la familia y el enfermo.
Otros miedos:

Miedo a la angustia
Miedo a la prdida del cuerpo
Miedo a la prdida del autocontrol
Miedo a la prdida de identidad.

DOLOR: el dolor se puede definir como aquella experiencia sensorial y emocional

desagradable asociada a una lesin hitica presente o potencial. El dolor es lo que la persona
sufre y dice experimentar.
Dolor ---- Agudo
Crnico ------Benigno: (provocado por una enfermedad que no atenta con la vida)
-------Maligno (es aquel provocado por enfermedad que va a terminar con la
vida del individuo)

En el enfermo terminal con dolor crnico o agudo hay que hacer un exhaustivo historial del
tratamiento farmacolgico para proporcionar el mayor bienestar del individuo para as
llevar y controlar los sntomas de dolor para disminuirlo en la medida de lo posible. As
pues una o varias de estas premisas se podr modificar en funcin de la eficacia de los
resultados que se vayan obteniendo segn el tratamiento utilizado hasta ese momento.
Habr que tener en cuenta:

-Los frmacos utilizados

-Dosis
-Vas de administracin
-Administracin fija o a demanda
-Intervalos entre dosis
-Opinin del paciente ante su eficacia
-Efectos colaterales
-Tiempo que hace que los est tomando

Normalmente los frmacos ms utilizados como analgsicos bsicos son:

-Aspirina
-Codena
-Morfina

Existen otras alternativas en caso de que el enfermo no tolere estos frmacos as pues la
aspirina puede sustituirse por paracetamol, metamizol, o por cualquier tipo de AINEs.

La codena puede sustituirse por tramadol, dextropropoxifeno.

La morfina puede sustituirse por la metadona aunque sta ltima es poco utilizada.
A la hora de administrar uno u otro tipo de frmacos hay que identificar el tipo de dolor que
tiene el enfermo y suministrarle el analgsico especfico que necesite para su control. No
obstante todo esto lo deber de tener en cuenta el facultativo que prescribir el analgsico
ms apropiado para luego enfermera administrarlo.
En el dolor crnico es til la introduccin de un tratamiento analgsico escalonado
comenzando por los frmacos de menor potencia e ir recurriendo a los ms potentes a
medida que sea necesario.

~ MORFINA CODEINA ASPIRINA

MORFINA

CODEINA

ASPIRINA

Escala de analgesia

ESTADO CONFUSIONAL EN EL ENFERMO TERMINAL.

Es otro de los acontecimientos que tiene lugar en el paciente terminal suele darse en el 50
por ciento de los casos en la fase terminal, esto implica la prdida de sentido en su proceso
por lo que para la familia, como para el enfermo, es un periodo de angustia y sufrimiento.
Etiologa: Las causas principales son:
-Dficit residual en su funcin cerebral
-Mala utilizacin de ciertos medicamentos
-Agresiones directas al bienestar fsico
-Cambios repentinos en el ambiente del enfermo (traslado del paciente del hogar al
hospital)
-Estrs emocional puede ocasionar confusin.
Clnica: Los sntomas ms comunes son:
-Desorientacin espacio temporal
-Prdida de la concentracin
-Agitacin y agresividad
-Conductas inapropiadas
-Habla incoherente
-Presencia de alucinaciones
-Trastorno de la memoria a corto plazo
-Aumento o disminucin de la capacidad psicomotora.
Tratamiento:
Medidas generales:
Comprender el estado por el que est pasando el enfermo teniendo en cuenta que:
a) Se siente aterrorizado porque en muchas ocasiones son conscientes de lo que est
sucediendo.
b) Han perdido contacto con la realidad
En ocasiones el manejo con este tipo de pacientes es difcil y los familiares no saben
abordar estas situaciones.

Tratamiento farmacolgico:
Los frmacos ms utilizados y siempre bajo supervisin mdica son:
-Haloperidol 5mg por va oral por la noche, cuando el paciente presenta alucinaciones o
ideas paranoides:
-Anticonvulsionantes, si las alucinaciones estn asociadas a la presencia de un tumor
cerebral.
-Clorpromazina se utiliza cuando se requiere un efecto sedativo.

DUELO

El duelo es una respuesta psicolgica por la que el enfermo pasa al enterarse de la noticia
de padecer una determinada enfermedad tambin puede atribuirse al estado que el individuo
siente con la prdida de su estado de salud, prdida de un ser querido. Dicha respuesta tiene
un gran componente afectivo y psicolgico por el que pasa por una serie de fases en las que
pueden darse en su totalidad o puede haber carencia de varias de ellas, lo normal y para que
el duelo tenga un final aceptable lo deseado, es que fuera de forma lineal, en cambio lo ms
normal suele ser una evolucin cclica y fluctuante.
Para afrontar de forma adecuada el proceso de duelo, el paciente y familia deben de pasar
por 4 etapas importantes:
1) Incredulidad o negacin: La persona en esta fase no llega a comprender lo sucedido,
tiende a la negacin de lo ocurrido con fuerza y desesperacin. Puede ir acompaado de
shock, desvanecimiento, sudoracin, taquicardia, nauseas, confusin apata...
2) Desarrollo del conocimiento y clera: en esta etapa el individuo siente tristeza mezclada
con culpabilidad y rabia, siente no haber hecho algo o haberlo hecho mal, suele atacarse a s
mismo y a los que le rodean, y les hace responsables a ellos de su desgracia. Se intentar en
esta etapa que el individuo exprese lo que siente para afrontar lo mejor posible la realidad.

3) Etapa del pacto: en esta etapa el individuo intentar hacer un trato con Dios o alguna otra
fuerza divina para que a cambio solvente su situacin y volver al bienestar que antes tena.
El individuo suele estar deprimido, agotado... si esta fase prosigue puede evolucionar a la
depresin pura.

4) Restitucin- recuperacin: es una etapa en la que el individuo acepta su situacin, es la

etapa final del duelo en ella suele encontrarse en un estado de paz y bienestar, se ha
conseguido superar con xito las dems etapas del duelo en las que haba depresin,
ansiedad, depresin. En esta fase el individuo tiene la necesidad de encontrar el apoyo de su
familia y amigos que en etapas anteriores rechazaba.
Puede creerse que estas etapas se refieren a los familiares, pero tambin el paciente
experimenta el duelo a la hora de afrontar la muerte. Para ayudar al paciente y familia sobre
temores de referidos a soledad ante una muerte inminente se debe mantener:

-El personal de la salud su seguridad, autoconfianza y dignidad, es decir no se debe de dejar

en el olvido a estos pacientes hay que darle el apoyo y confianza para que se sientan ms
arropados y as pueda aceptar sus emociones permaneciendo su familia al lado del paciente
en esos momentos de soledad y necesidad.
-Hay que evitar hablar en trminos de futuro cuando la situacin es irreversible "tienes
buen aspecto", "te vas a recuperar pronto"...
-Informarle a la familia del estado del paciente y cmo est pasando el da
-Solicitar la opinin del paciente y familia sobre problemas actuales
-En caso de que el paciente pregunte por sus familiares hay que darle respuestas sinceras
para evitar preocuparle.
-Conocer la necesidad del paciente a la hora de recibir visitas si stas son beneficiosas o
perjudiciales.
-Promover una comunicacin sincera y abierta
-Apoyarlos emocionalmente
-Permitir al paciente y a sus familiares que expresen sus sentimientos -Explicar a la familia
que reacciones de duelo son normales
-Aceptar cada una da las reacciones individuales frente al duelo as como su duracin
-Subrayar la independencia de los familiares tras el fallecimiento del paciente

INTERVENCIN PSICOLGICA TIPOS DE PSICOTERAPIAS.

El paciente necesitar de ayuda psicolgica cuando su comportamiento provoque ms
malestar que la propia enfennedad o cuando sus reacciones emocionales le impidan
sobrellevar su patologa. Cuando ms intenso sea el trastorno emocional ms vulnerable se
encontrara la persona y ms difcil lo tendr para afrontar los problemas.
Un ndice elevado indica que el paciente no utiliza estrategias eficaces por lo que se
necesitar de apoyo psicolgico.
La vulnerabilidad depende de:
-Cantidad de estrategias que tiene para hacer frente a los problemas o
enfermedad
-Grado de eficacia
-Intensidad, habilidad con que la maneja
-Grado de control de dichos medios para afrontar la enfermedad
-Si son las estrategias adecuadas para esa situacin concreta

PSICOTERAPIAS
Las terapias ms utilizadas en la intervencin psicolgica, cuando el paciente por si mismo
no puede afrontar su enfermedad es:
Terapias dinmicas

Son tiles en procesos de ansiedad, defensa, impulsos internos...

Terapias conductistas.

Se basan en conductas medibles y comprenden el aprendizaje de la respuesta que ha sido

reforzada por el ambiente.

Terapias cognitivas

Incluyen conductas inobservables, depende de la manera con que el individuo estructura su

mundo es decir de sus actitudes y supuestos basados en la experiencia previa del
aprendizaje. En el paciente terminal existen por tanto dos tipos de reacciones emocionales:
Reacciones depresivas (apata, desesperanza, disminucin de la autoestima, culpabilidad.)
Reacciones ansiosas (angustia, miedo, irritabilidad, sensacin de ahogo, sudoracin.)
Ante esto para que el paciente supere el impacto se debe de aportar una serie de recursos
para que aumente su capacidad de tolerancia al sufrimiento y dolor para ayudar en caso de
que sufra reacciones
Ansiosas o depresivas.

a) Tcnicas conductuales: disminuyen las conductas desadaptativa y aumentan el refuerzo

de conductas adaptativas es decir se trata de eliminar toda conducta que produce depresin
y ansiedad fomentando \ aquellas que producen bienestar mediante:
-Rescate de actividades gratificantes
-Detencin del pensamiento intentando que el paciente aprenda a evitar esas ideas que le
producen [ansiedad.

b) Tcnicas cognitivas: pretenden que el paciente aprenda a identificar las ideas que le
producen ansiedad para as buscar su origen e intentar modificar actitudes convirtiendo esas
ideas en otras adaptadas. As dichas tcnicas se basan en:
-Detencin del pensamiento
-Reestructuracin cognitiva
-Autoinstrucciones

c) Tcnicas de relajacin: estas tcnicas estn indicadas en las reacciones de ansiedad, se

consiguen con ejercicios de:
-Relajacin
-Respiracin en 3 tiempos
-Visualizacin
Es importante el destacar que hay que dedicarle tiempo al paciente para que exprese sus
temores, para ello hay que saber el momento que desea hacerlo y tener en cuenta 10 que
debemos decirle, como decrselo y en qu momento.

SECUENCIA DE LA AGONA
En la mayora de los pacientes se suceden una serie de procesos fisiolgicos que tienen
lugar en la agona como son los siguientes:

-Prdida de sensibilidad y movimiento, primero sucede en las extremidades inferiores y

gradualmente afectan a las extremidades superiores.

-Abundante sudoracin por prdida y deterioro de la circulacin perifrica con enfriamiento

de la superficie corporal.
-El paciente tiende a girar la cabeza hacia la luz
-Prdida del tono muscular (incontinencia)
-Cambios de los signos vitales (pulso lento, dbil disminucin de la tensin arterial
respiracin superficial rpida o lenta con fases de apnea.)
-Afectacin sensorial (visin borrosa, alteracin del gusto y del olfato)
Por regla general los pacientes en esta situacin suelen estar adormilados, comatosos los
ltimos sentidos que se pierden son el tacto y la audicin con lo que es de importancia en
estos casos el cuidar los comentarios que puedan afectar al paciente.

HALLAZGOS FSICOS DE MUERTE

Los hallazgos que nos encontramos ante la muerte del paciente terminal son:
-Pupilas dilatadas y fijas
-Incapacidad para moverse
-Disminucin de la presin arterial
-Respiracin de Cheyne Stoke
-Estertores
-Pulso rpido y dbil
-Sudoracin fra y pegajosa
-Disminucin de la temperatura corporal
-Piel de aspecto ciantico

ELECCIN DEL PACIENTE A MORIR EN CASA O EN EL HOSPITAL

La persona que va a morir tiene derecho a ser informado para que pueda organizar el
tiempo que le quede de vida y as decidir con quien quiere pasar ese tiempo y donde. El
80% se las personas prefieren morir en su domicilio esto no significa que la atencin y
cuidados que se les proporcionen estn descuidados por el personal de la salud. La atencin
de estos enfermos est supervisada por un equipo de atencin primaria, familia, equipo de
cuidados paliativos domiciliario y hospitalario, en el caso de enfermos que no puedan ser
controlados en el domicilio tendrn que ingresar en instituciones hospitalarias.
Ventajas de la muerte en casa -Es lo ms natural
-Mejores cuidados tanto de la familia que se implica con mayor intensidad como por los
profesionales -Ambiente familiar, en el que el paciente se encuentra en un medio ms
cmodo y menos estresante
-Mayor calidad de vida
-Cuesta menos gasto econmico para el hospital. El enfermo se siente til y que se le
necesita
-Disminuye el duelo patolgico entre familia y amigos ya que la familia ha trabajado en su
bienestar y ha hecho todo lo posible por conseguirlo
-Es ms fcil de conservar la dignidad y respeto -Hay ms tiempo e intimidad
-La comida es ms fresca y nutritiva (no se rigen por horarios, mens ms o menos fijos...
como suele ocurrir en los centros hospitalarios)
-La familia no tiene que estar yendo y viniendo de casa al hospital.
Inconvenientes
-Miedo a lo desconocido, el no saber cmo cuidar a este tipo de enfermos por parte de la
familia
-Agotamiento de los cuidadores, la persona o cuidador principal es la que ms va a sufrir la
tensin de cuidar a estos enfermos tanto a nivel fsico como psicolgico. Lo recomendable
es repartir responsabilidades con otros miembros de la familia.
-Descoordinacin entre los miembros de la familia. Cuando no existe acuerdo de quien
debe o no cuidar al enfermo hay mayor riesgo de que se produzca la ruptura del plan
cuidador.
-Necesidades diferentes entre familia y enfermo. Esto da lugar al ingreso del enfermo en
centros de larga estancia debido a que los familiares no van a proporcionar de forma
adecuada y a gusto los cuidados que necesita el paciente por lo que al final terminara por
dejarlos.
-Intentar dar informaciones sanitarias adecuadas. Es frecuente que se le den informaciones
diversas por parte de diferentes mdicos esto crea a la familia la prdida de confianza,
angustia, desconcierto por lo que puede provocar que la familia busque como solucin el
ingreso hospitalario del enfermo.