de Carvalho PSP Rosa AL Bassi APF Pereira LAVD

Biomateriais aplicados a Implantodontia

Biomaterials applied to Implantology

Paulo Srgio Perri de Carvalho* RESUMO

Adalberto Luiz Rosa** O meio pelo qual existe uma cooperao aceitvel entre o desenvolvimento e sus-
Ana Paula Farnezi Bassi*** tentao de tecidos, promovida pela ao mtua de cooperao entre biomaterial
Luis Antonio Violin Dias Pereira**** e tecidos, tem sido o motivo da ateno da cincia em relao aos biomateriais por
muitos anos, e a base do tema da biocompatibilidade. Existem muitas maneiras
pelas quais os materiais e tecidos podem ser postos em contato, de tal forma que
esta coexistncia pode estar comprometida, e na busca de biomateriais, que so
capazes de fornecer para o melhor desempenho em dispositivos foi baseada no en-
tendimento de todas as interaes fenmenos dentro de biocompatibilidade. Neste
trabalho, os autores citam as propriedades dos biomateriais a serem utilizados em
Implantodontia, como tambm suas indicaes clnicas.
Unitermos - Biomateriais; Biocompatibilidade; Osteoconduo; Osteoinduo;
Osteognese.

ABSTRACT
There are many ways in which materials and tissues can be brought into contact
such that this co-existence may be compromised, and the search for biomaterials
that are able to provide for the best performance in devices has been based upon
the understanding of all interactions within biocompatibility phenomena. In this
paper, the authors related the biomaterials properties applied in Implantology and
their clinical indications.
Key Words - Biomaterials; Biocompatibility; Osteoconduction; Osteoinduction;
Osteogenesis.

* Professor titular do Departamento de Cirurgia e Clnica Integrada - Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho - Unesp/Araatuba; Professor
titular do Departamento de Estomatologia - Universidade de So Paulo/Bauru.
** Professor titular do Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Periodontia - Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto da Uni-
versidade de So Paulo.
*** Professora doutora de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Fundao Educacional de Santa F do Sul.
**** Professor associado do Departamento de Histologia e Embriologia do Instituto de Biologia - Universidade Estadual de Campinas - Unicamp.

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Introduo
A humanidade, desde pocas remotas, tem procurado
maneiras de substituir tecidos vivos, quer seja porque
estes so perdidos ou esto doentes, utilizando como
substitutos substncias sintticas ou naturais, as quais,
mais recentemente, tm sido genericamente chamadas
de biomateriais.
Verificando o histrico dos biomateriais na rea mdico-
odontolgica, inmeras pesquisas tm sido realizadas na
procura por substncias naturais ou sintticas que possam
substituir tecidos corpreos, moles ou duros, perdidos. Anti-
gos registros nos mostram a utilizao de substncias, como
marfim, osso seco, ouro, fio de ouro, ligas de prata, entre
outros materiais. A partir de 1800 observa-se o emprego de
compostos sintticos para substituio ssea, quando pes-
quisadores preconizaram a utilizao do sulfato de clcio
em defeitos sseos.
Atualmente, graas ao grande desenvolvimento tecno-
lgico dos biomateriais, associado ao avano dos conheci-
mentos acerca da biologia do tecido sseo, tornou-se possvel
influenciar seletivamente a formao ssea controlando a
qualidade e a quantidade de osso no interior das estruturas
bucais. Contudo, a pesquisa do material de implante ideal
para substituio do enxerto sseo autgeno, o melhor subs-
tituto sseo, ainda persiste como um dos maiores desafios
da Odontologia moderna.
Existe no mercado uma grande variedade de bioma-
teriais, sintticos ou biolgicos, com tamanhos variveis
de partculas e principalmente classificados quanto ao seu
modo de ao: osteoconduo, osteoinduo ou osteog-
nese1.
Na Implantodontia, estes biomateriais devero ser
utilizados como terapia complementar a instalao dos
implantes. No entanto, interessante conhecer o potencial
biolgico de cada material para indic-los nas diversas
situaes clnicas.
1. Conceito de biocompatibilidade
Em 2008, com o objetivo de unificar e ampliar os
conceitos de biocompatibilidade, foi proposto o seguinte
conceito: biocompatibilidade a habilidade de um bioma-
terial desempenhar sua funo desejada em relao a uma
terapia mdica, sem induzir qualquer efeito local ou sist-
mico indesejvel ao beneficirio da terapia; mas, gerando
as respostas celulares e teciduais mais benficas naquela
situao especfica e otimizando as respostas clinicamente
relevantes daquela terapia2.
Assim, um fio de sutura do tipo nylon que utilizado
para aproximar as bordas de uma ferida operatria superfi-
cial biocompatvel porque ele atua com um determinado
fim e, mesmo sem ser incorporado pelo organismo, no
provoca injrias e nem txico para o organismo. Da mesma
Trabalho de Pesquisa Caderno Cientfico
forma, ser biocompatvel um material que introduzido
em uma cavidade ssea e que, aps o reparo sseo, fica in-
corporado ao osso neoformado. J algumas ligas metlicas,
por exemplo, cromo-cobalto-molibdnio ou ligas de ouro,
quando utilizadas como material de implante endsseo,
apresentam aps um perodo de reparo uma cpsula de
tecido conjuntivo ao seu redor, o que mostra que estes ma-
teriais metlicos no so biocompatveis para a finalidade
a qual foram utilizados.
A biocompatibilidade uma propriedade que os mate-
riais devem apresentar para que eles possam ser utilizados
em um sistema biolgico, sem provocar reaes adversas
e nem impeam a diferenciao tecidual caracterstica do
local da implantao.
Entre as reaes adversas, que podem ser identifi-
cadas clinicamente com os biomateriais, esto a resposta
inflamatria aguda e crnica e resposta imune. A resposta
inflamatria aguda o processo que se inicia aps uma injria
subletal aos tecidos ou por reaes imunolgicas especfi-
cas, sendo caracterizada por alteraes da permeabilidade
vascular, permitindo o acmulo local de lquido (edema),
fibrina, leuccitos, especialmente neutrfilos e hemcias.
Clinicamente a inflamao aguda caracterizada pelos
sinais tradicionais de tumor, calor, rubor, dor e perda par-
cial da funo. A inflamao aguda pode evoluir de quatro
maneiras diferentes:
1. Regenerao, quando o tecido lesado substitudo pelo
mesmo tipo de tecido.
2. Cicatrizao, quando h destruio tecidual e substitui-
o por tecido fibroso.
3. Formao de abscesso, que se caracteriza pela instalao
de agentes piognicos.
4. Progresso para a inflamao crnica3. A inflamao
crnica ocorre habitualmente quando o agente causador
da leso inerte, insolvel ou muito pouco agressivo.
Histologicamente este processo caracterizado pelo
aumento da formao vascular, migrao e proliferao
de linfcitos, macrfagos, clulas gigantes e fibroblastos
com consequente aumento das fibras de colgeno no lo-
cal. Clinicamente, a inflamao crnica caracterizada
pela ausncia, ou pouca evidncia, dos sinais clssicos
do processo inflamatrio. Uma das possveis evolues
da inflamao crnica a reao de corpo estranho, a
qual caracterizada pelo encapsulamento ou expulso
de uma matria morta que foi implantada no organismo,
mas que muito grande para ser fagocitada3.
A resposta imune constitui-se em uma complexa srie
de interaes celulares ativada pela entrada no organismo
de material antignico; isto , aquele capaz de elicitar uma
resposta com ativao de linfcitos de memria e/ou pro-
duo de anticorpos.
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de Carvalho PSP Rosa AL Bassi APF Pereira LAVD

2. Biomateriais colocado no corpo, sepultado parcial ou totalmente abaixo

Biomaterial qualquer substncia construda de tal do epitlio, onde a inteno deix-lo por um significativo
forma que, sozinha ou como parte de um sistema comple- perodo de tempo. considerado implante todo biomaterial
xo, usada para dirigir, pelo controle de interaes com que no apresenta clulas vivas. Exemplo: hidroxiapatita,
componentes de um sistema vivo, o curso de um procedi- osso mineralizado ou desmineralizado, vidro bioativo, im-
mento diagnstico ou teraputico, quer seja em humanos plante osseointegrado etc.
ou animais2. Enxerto uma pea de tecido que transferida de
J o termo material odontolgico definido como sendo um local doador para um local receptor com o objetivo de
uma substncia usada tanto direta como indiretamente e reconstruir o local receptor. Este tecido pode ou no receber
que se aplica na prtese ou restaurao para o tratamento tratamento durante a transferncia. Implica na presena de
odontolgico. Incluem todos os materiais utilizados nas tecido com vitalidade que foi obtido e utilizado no mesmo
especialidades de aplicao clnica pelo profissional ou por tempo cirrgico. Exemplo: enxerto gengival livre, enxerto de
tcnicos de laboratrio. Todos tecido conjuntivo, enxerto sseo
so classificados como materiais autgeno em forma de partcula
odontolgicos, sendo considera- ou em bloco.
Enxerto uma pea de tecido que
do um subitem dos biomateriais. J o termo transplante se
Em Implantodontia, o ter- transferida de um local doador para aplica a uma estrutura completa,
mo substituto sseo utilizado um local receptor com o objetivo tal como um rgo, que trans-
rotineiramente para nominar ferido de um local para outro ou
biomateriais que so utiliza- de reconstruir o local receptor. de uma pessoa para outra com
dos em diversas situaes, tais Este tecido pode ou no receber objetivo de restabelecer uma
como: para o preenchimento de funo. Exemplo: transplante
defeitos sseos, alvolos ps-
tratamento durante a transferncia. dental.
exodontia, espaos vazios
entre os implantes osseointegra- 4. Classificao dos bioma-
dos instalados imediatamente e as paredes alveolares do ter- teriais utilizados em Implantodontia
o cervical, para preenchimento do seio maxilar. Exemplos I. Quanto a origem
de biomateriais so o osso liofilizado desmineralizado, osso A. Autgeno ou autlogo: obtido de reas doadoras do pr-
anorgnico e vidro bioativo. No entanto, deve-se ressaltar prio indivduo.
que estes biomateriais devem ter indicaes precisas e no B. Homgeno ou homlogo: obtido de indivduos de espcie
se deve exigir deles uma demanda biolgica irreal como, semelhante ao receptor4.
por exemplo, a neoformao ssea a partir deles. Sabe-se C. Hetergeno ou xengeno: obtido de indivduos de esp-
que a neoformao ssea um processo biolgico que acon- cies diferentes do receptor, sendo mais comumente obti-
tece, unicamente, a expensas da atividade osteoblstica e a dos de bovinos e, eventualmente, de sunos ou caprinos5.
qualidade do tecido sseo neoformado quando da presena D. Sinttico ou aloplstico: podem ser metlicos, cermicos
destes biomateriais, chamados de substitutos sseos no ou plsticos. Estes materiais sintticos so denominados
igual para todos e depende: (1) do material; (2) sua origem; como materiais de implante. Entretanto, estes implantes,
(3) das condies clnicas do local receptor; (4) do domnio em sua maioria, desempenham um papel fundamental no
das indicaes e da tcnica cirrgica. preenchimento dos espaos apresentados pelos defeitos
Os biomateriais devem possuir as seguintes proprie- sseos, sem haver uma incorporao fisiolgica.
dades:
II. Quanto a reao biolgica
1. No induzir a formao de trombos como resultado do A. Biotolerado: material caracterizado pela presena de te-
contato entre o sangue e o biomaterial. cido conjuntivo fibroso entre o implante e o tecido sseo.
2. No induzir resposta imunolgica adversa. B. Bioinerte: material caracterizado por uma neoformao
3. No ser txico. ssea de contato (no h reao entre o leito e o implante).
4. No ser carcinognico. C. Bioativo: material caracterizado por induzir uma reao
5. No perturbar o fluxo sanguneo. fisico-qumica entre o implante e o osso. o resultado de
6. No produzir resposta inflamatria aguda ou crnica que uma adaptao qumica e microestrutural com o tecido
impea a diferenciao prpria dos tecidos adjacentes. sseo.

3. Conceitos de implante, enxerto e transplante III. Quanto a caracterstica fsica

Implante o termo utilizado para definir qualquer dis- A. Anorgnico, inorgnico ou mineralizado: por meio de pro-
positivo mdico constitudo por um ou mais biomateriais que cesso qumico, os componentes orgnicos so removidos

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e a matriz inorgnica preparada na forma de grnulos
com dimenses variadas6.
B. Desmineralizado: por meio de processo qumico, os
componentes inorgnicos e celulares so removidos
permanecendo os componentes da matriz extracelular,
podendo ou no incluir as BMPs7-8.
C. Fresco: o material obtido e utilizado sem nenhum tipo
de processamento.
IV. Quanto a propriedade biolgica
A. Osteocondutor: refere-se capacidade do biomaterial em
conduzir o desenvolvimento de novo tecido sseo atravs
de sua matriz de suporte (arcabouo).
Assim, os materiais osteocondutores so biocompatveis
e formam um arcabouo para deposio e proliferao D. Osteopromotor: caracterizado pelo uso de meios fsicos
celular com atividade osteoblstica. Se um material
osteocondutor for inserido em um local ectpico (no
sseo), ele no estimula neoformao ssea; pelo contr-
rio, os materiais permanecem relativamente inalterados
encapsulados ou reabsorvem. Os materiais osteocon-
dutores mais comuns usados na Implantodontia so os
aloplsticos e os hetergenos.
B. Osteoindutor: o processo de osteoinduo o processo
pelo qual a osteognese induzida e envolve a formao
de novo osso a partir do recrutamento de clulas imatu-
ras e sua diferenciao em clulas osteoprogenitoras9.
Os materiais homgenos e os autgenos so os agentes
osteoindutores mais usados em Implantodontia. O osso
liofilizado desmineralizado apresenta diferenas no
potencial de osteoinduo conforme o mtodo de obten-
o, tempo de retirada do osso aps morte do doador,
temperatura de armazenamento, tamanho de partcula e
idade do doador10-11. No entanto, mais recentemente tem
sido questionada a funo osteoindutora da maioria dos
substitutos sseos12.
Foi realizado um estudo da ao osteoindutora do osso
autgeno na forma de partcula e em bloco. Implantou
as duas formas de material subcutneo de ratos e obteve
a osteoinduo nas duas apresentaes (partcula e em
bloco) no tempo de 45 dias12.
C. Osteognico: a osteognese o processo pelo qual as
clulas sseas vivas e remanescentes no enxerto mantm
a capacidade de formar matriz ssea.
O enxerto sseo autgeno apresenta as atividades de
osteognese, osteoinduo, osteoconduo e osteopro-
moo. Sugere que a atividade osteogentica destas
clulas tenha a durao de quatro semanas (Fase I). J a
sua atividade osteoindutora pela liberao das protenas
sseas morfogenticas (BMP) permanece entre duas
semanas e seis meses com o pico em seis meses (Fase
II); enquanto a atividade osteocondutora mantida por
meio de sua matriz inorgnica (Fase III) e a atividade
osteopromotora quando a cortical, nos casos dos blocos
Trabalho de Pesquisa Caderno Cientfico
sseos atuaria como membrana (Fase IV)13.
O osso autgeno pode ser utilizado na forma de blocos
(para aumentos horizontais e verticais de rebordo) e na
forma de partculas (para preenchimento de cavidades ou
defeitos sseos). As partculas podem ser obtidas por par-
ticulao dos blocos sseos (por meio dos particuladores
de osso), raspa de osso (obtidas por meio dos raspadores
sseos) e macerado (obtido pelos coletores de osso utili-
zados nas pontas de aspirao).
O que diferencia as partculas so a sua dimenso e a
qualidade do mecanismo de neoformao ssea, sendo
que a melhor a particulada por meio dos particuladores,
sendo que, tanto a raspa de osso14 como o osso macerado15
apresentem qualidades biolgicas.
(membranas ou barreiras) que promovem o isolamento
anatmico de um local permitindo a seleo e proliferao
de um grupo de clulas, predominantemente, osteoblas-
tos nos casos de leito sseo, a partir do leito receptor, e
simultaneamente impedem a ao de fatores concorrentes
inibitrios ao processo de regenerao. Nesta tcnica
impretervel que exista um espao biolgico entre a bar-
reira ou membrana e o defeito sseo. A regenerao ssea
guiada a tcnica que usa a osteopromoo como prin-
cpio biolgico. Est indicada para a regenerao ssea
em alvolos frescos; defeitos sseos que tenham paredes
sseas remanescentes; para promover a neoformao s-
sea ao redor de implantes instalados imediatamente aps
a exodontia; para corrigir perda ssea (peri-implantar)
que ocorreram aps a osseointegrao16.
V. Indicaes para o uso dos biomateriais
A. Manuteno do volume alveolar aps exodontia
Em Implantodontia, a preocupao do profissional no ato
da exodontia, avaliar a possibilidade de instalar implan-
tes imediatos e, com isto, evitar a perda ssea em volume
do alvolo. No entanto, de conhecimento corrente que
o implante, para ter previsibilidade de sucesso, deve
ter estabilidade inicial que conferida pela quantidade
e qualidade ssea na regio associadas ao desenho do
implante.
Quando no possvel instalar implantes imediatamente
aps a exodontia, o processo alveolar, dependendo da
espessura da tbua ssea vestibular ao final do processo
de remodelao ssea, pode apresentar depresso na
superfcie vestibular, o que implicaria na necessidade
de enxertos sseos autgenos em bloco. Em um estudo
realizado em 1967 foi observado que na maxila anterior
h perda de 25% de volume sseo no primeiro ano e de
40 a 60% de espessura at o terceiro ano ps exodontia17.
J na regio posterior, h perda ssea alveolar de 50%
no mesmo perodo; no entanto, deve-se considerar que
o volume inicial da maxila posterior duas vezes maior
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de Carvalho PSP Rosa AL Bassi APF Pereira LAVD
do que a maxila anterior13.
Assim, a consequncia de uma exodontia torna-se preocu-
pante para o implantodontista, que deve utilizar tcnicas
que possibilitem a manuteno do volume do processo
alveolar e instalao de implante posteriormente.
Acredita-se que caso o defeito sseo for de cinco pa-
redes (alvolo com paredes ntegras) o reparo sseo
alveolar acontecer naturalmente. No entanto se a pa-
rede alveolar, normalmente a vestibular, tiver menos de
1,5 mm de espessura ou estiver ausente, o profissional
dever utilizar materiais intra-alveolares (osso autgeno,
osso mineralizado ou material aloplstico), associados a
membranas que melhoram a previsibilidade de restau-
rao do contorno sseo original do processo alveolar13.
Autores18 avaliaram o osso desmineralizado em alvolos
ps-exodnticos e no obtiveram neoformao ssea,
podendo este, muito provavelmente, estar relacionado
alterao do pH e condies metablicas locais19.
Existe a indicao da tcnica intitulada Bio-col para a
preservao das paredes sseas alveolares. Nesta tcnica
o autor utiliza o Bio-oss (material inorgnico de origem
bovina) como material osteocondutor que , segundo o
entendimento do autor, lentamente reabsorvido e subs-
titudo por osso vital. Considera-se que o defeito sseo
favorvel seria aquele que apresentasse pelo menos 2/3
da parede vestibular e que se o defeito for superior, a
reconstruo deveria ser feita com osso autgeno20.
Autores21 avaliaram em ces a ao de dois tipos de
partcula de vidro bioativo em alvolos mandibulares
ps-exodnticos e concluram que tanto o Biogran como
o Biossilicato no s preservaram a altura ssea alveolar
como possibilitaram a instalao de implantes, que os-
seointegraram.
Quanto a utilizao da regenerao ssea guiada, um chimento alveolar com GenOx Org associado (Figura 2);
estudo22 comparou os rebordos sseos aps exodontias
com e sem membranas. Aps seis meses, observaram
perda ssea na crista de 0,38 mm versus 1,50 mm e
Figura 1
Exodontia do elemento 21.
60 REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7 (3a-PBA):56-65
reabsoro horizontal de rebordo de 1,31 mm versus
4,56 mm, respectivamente. Para ter maior previsibilidade
na tcnica da regenerao ssea guiada h a exigncia
que a membrana fique totalmente protegida pelo retalho
mucoperiostal e que, na presena de dentes, ela fique pelo
menos 1 mm de distncia do espao periodontal e o espa-
o biolgico seja mantido pela memria da membrana.
Ou ainda que a membrana fique suportada pela estrutura
ssea dos septos interdentais ou pelo remanescente das
paredes sseas alveolares. Caso no haja esta condio,
pode-se utilizar osso autgeno particulado, biomaterial
mineralizado ou sinttico.
Nos defeitos sseos de quatro paredes a indicao de
reconstruo recai sobre o osso autgeno ou osso mine-
ralizado com membrana. Podendo, nestes casos, utilizar a
tcnica descrita por Misch23, que sela o alvolo com tecido
composto de mucosa e osso trabecular obtido do tber da
maxila com o auxlio de broca trefina de 6 a 10 mm de
dimetro.
Por outro lado, os defeitos sseos com duas e trs paredes
exigem que o biomaterial a ser usado para reconstruo
seja o osso autgeno combinado com membranas. J o
defeito sseo de uma parede requer enxerto em bloco
com fixao por meio de parafusos.
Da nossa experincia clnica e com base nos trabalhos
de vrios autores, a instalao dos implantes em reas
reconstrudas com qualquer biomaterial dever ser de
quatro a seis meses aps a reconstruo alveolar.
Caso clnico 1
Paciente submetido a exodontia do 21. Aps a exodontia,
observou-se que a tbua ssea vestibular tinha menos do
que 1,5 mm de espessura (Figura 1). Optou-se pelo preen-
um antibitico, que um procedimento facultativo. Aps
120 dias, observou-se a manuteno do volume alveolar e
o implante foi instalado.
Figura 2
Preenchimento alveolar com GenOx Org.

B. Contorno de rebordo
Existem casos, considerados limtrofes para instalao
dos implantes, em que o tecido sseo remanescente
suficiente para estabilizar o implante; no entanto, h defi-
cincia de contorno de rebordo vestibular o que provoca,
no momento da instalao do implante, deiscncia parcial
da tbua ssea vestibular. Nestes casos, os biomateriais
podem ser utilizados com o objetivo de melhorar o con-
torno do rebordo e, como consequncia, a harmonia da
prtese considerando as dimenses dos dentes e o volume
gengival.
Os biomateriais mais indicados para melhorar o contorno
de rebordo so os inorgnicos que mantm o volume e
no so reabsorvidos. Quando houver a utilizao destes
biomateriais devem-se usar membranas para proteger
a rea e evitar que haja deslocamento do biomaterial.
Nestes casos, no se espera neoformao ssea na rea
que recebeu o material e o que se observa a incorpo-
rao do material ao leito receptor e a estabilizao do
material por fibrose ou junto ao tecido mole adjacente.
O importante que no haja exposio do biomaterial
ao meio bucal, o que provocaria a sua contaminao e,
como consequncia, o fracasso do procedimento cirrgi-
co. Pode-se ainda utilizar o osso autgeno particulado o
Figura 3
Instalao do implante.
Figuras 5 e 6
Preparo do leito para preenchimento com material inorgnico.
Trabalho de Pesquisa Caderno Cientfico
que seria, biologicamente, mais favorvel.
Para evitar as complicaes resultantes da exposio do
material, a rea dever ser bem selecionada apresentando
tecido gengival espesso e queratinizado. No momento da
reabertura dos implantes, observa-se parte do material
junto ao tecido gengival e parte constituindo uma massa
aderida ao osso.
Para este procedimento, no est indicado o uso de bio-
materiais desmineralizados e vidro bioativo.
Caso clnico 2
Paciente apresentou queixa em decorrncia do uso de
prtese adesiva para substituio do dente 21 (Figura 8).
Ao exame radiogrfico periapical, observou-se altura ssea
adequada instalao de implante osseointegrvel e, clini-
camente, foi constatada espessura ssea ao nvel da crista
alveolar, mas, na vestibular do processo alveolar, observou-se
uma depresso. Foi planejada a instalao de implante no
dente 21 e preenchimento da depresso com material inor-
gnico. Para a execuo deste procedimento, recomenda-se
perfurar previamente o leito receptor, instalar o implante,
acamar o material e proteg-lo com membrana absorvvel.
Neste caso foi utilizada a hidroxiapatita Osteosynt e mem-
brana de colgeno (Figuras 4 a 7).
Figura 4
Depresso da face vestibular do processo
alveolar e perfurao do leito receptor.
REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7 (3a-PBA):56-65 61
de Carvalho PSP Rosa AL Bassi APF Pereira LAVD

D. Aumento em altura e/ou espessura do processo alveolar

No caso de processos alveolares atrficos, em espessura e/
ou altura, osso autgeno na forma de bloco est indicado
e h contraindicao para o uso de materiais homgenos,
hetergenos ou aloplsticos27.
As reas doadoras mais comumente utilizadas so crista
ilaca, calota craniana, mento ou linha oblqua. A seleo
da rea doadora depende da relao cortio-medular e
da quantidade de osso que ser necessria para a recons-
truo.
Sugere-se que para as reconstrues totais as mais in-
dicadas seriam crista ilaca e a calota craniana. Quando
Figura 7 a reconstruo engloba altura e espessura, simultanea-
Vista vestibular da prtese instalada no elemento 21. mente, a crista ilaca mais indicada. Para as reconstru-
es em espessura, a calota craniana mais vantajosa
devido: (1) haver pouca remodelao do enxerto durante
o perodo de reparo; (2) qualidade ssea mais adequada
para instalao de implantes; (3) perodo ps-operatrio
C. Preenchimento de defeitos sseo peri-implantar
Autores24 realizaram um estudo histolgico em humanos
e concluram que a reparao espontnea do defeito
sseo peri-implantar acontece quando o espao entre o
implante e a parede ssea de at 2 mm. Este resultado
foi corroborado por outros trabalhos25.
Foi demonstrado que 25% dos locais que apresentavam
gaps superior a 2 mm repararam em comparao aos 78%
dos gaps inferiores a 2 mm26.
Sumarizando estes estudos, h evidncias que os defeitos
sseos peri-implantares em implantes imediatos a exo-
dontia inferiores a 2 mm no necessitam ser preenchidos,
porque ocorrer reparao espontnea. Mas se os gaps
forem superiores a 2 mm, o preenchimento do espao deve Figura 8
ser realizado e, se houver possibilidade, em associao Radiografia periapical ps-
com membranas. operatria imediata aps
exodontia da raiz residual,
Nos casos de preenchimento dos defeitos sseos peri- instalao do implante e
implantares, os biomateriais na forma de partcula ficam preenchimento do gap com
hidroxiapatita.
aprisionados pelas paredes sseas, e para isto pode-se
utilizar tanto os materiais desmineralizados, mineraliza-
dos, vidro bioativo ou osso autgeno particulado.
O que se pretende com este procedimento : (1) o pre-
enchimento do espao por osso neoformado e, por esta
razo, o material a ser usado deve ter a propriedade oste-
ocondutora; (2) evitar o defeito sseo peri-implantar que
mais preocupante na regio da maxila anterior devido
a esttica; (3) preservar a altura do processo alveolar
inclusive os septos interdentais.

Caso clnico 3
Aps a extrao do elemento 12, observou-se a presena
de gap superior a 2 mm (Figura 8). O espao foi preenchi-
do por hidroxiapatita. Aps dois anos, possvel visualizar
na radiografia periapical a manuteno da altura do septo Figura 9
Controle radiogrfico ps-
interdental e a imagem densa que demonstra a presena
operatrio de dois anos,
do material incorporado (Figura 9). com a prtese instalada.

62 REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7 (3a-PBA):56-65


com o mnimo de sintomatologia; (4) menor perodo de
internao hospitalar.
Para as reconstrues parciais, com perdas individuais
ou de dois elementos dentrios, a linha oblqua pode ser
indicada e, em perda de at quatro elementos, o mento
seria a indicao mais adequada.
Figura 10
Regio do elemento 22 aps descolamento mucoperiostal total.
Figura 11
Enxerto estabilizado com parafuso na regio do dente 22.
Figura 12
Vista vestibular da prtese.
Trabalho de Pesquisa Caderno Cientfico
Caso clnico 4
Paciente com ausncia do dente 22 e sem espessura ssea
vestbulo-palatina. Por ser uma rea de pequenas dimen-
ses, optou-se pela obteno de osso na linha oblqua
(Figuras 10 e 11). Aps quatro meses, o implante foi ins-
talado, sendo que a prtese foi confeccionada decorrido
o perodo de osseointegrao (Figura 12).
E. Levantamento da membrana do seio maxilar ou enxerto
sinusal
Para o procedimento cirrgico de elevao da membrana
do seio maxilar (aumento em altura da regio posterior da
maxila) indica-se o uso: (1) osso autgeno particulado; (2)
osso autgeno particulado em associao a biomaterial;
(3) somente biomaterial.
Existe evidncia de que o tamanho das partculas im-
portante para a manuteno do volume sseo conseguido
no ps-operatrio imediato, sendo que o tamanho ideal
seria entre 0,5 a 2,0 mm3,28.
Foi observado que os enxertos sinusais realizados com
material mineralizado (Bio-oss) mantiveram a altura
ssea do enxerto; enquanto que nos espcimes onde se
utilizaram osso autgeno ocorria remodelao ssea mais
acentuada28.
Por outro lado, um estudo comparou clnica e histolo-
gicamente a utilizao de enxertos sinusais realizados
com osso autgeno (100%), osso autgeno (20%) e osso
mineralizado (80%) e osso mineralizado (100%). Obser-
varam em seus resultados que houve osseointegrao nos
implantes instalados nas trs situaes, mas, o contato
osso/implante foi maior nos espcimes que receberam
20% de osso autgeno e 80% de osso mineralizado29.
Associando as informaes disponveis na literatura es-
pecializada com nossa experincia clnica, baseando-se
na quantidade de osso calculada a partir da distncia
entre a crista do alvolo e o assoalho do seio maxilar, pa-
dronizamos o seguinte protocolo: (1) distncia maior ou
igual a 10 mm, instala-se o implante sem procedimento
de enxerto sinusal; (2) distncia entre 7 e 10 mm, utiliza-
se a tcnica de Summers; (3) distncia entre 5 e 7 mm, o
enxerto sinusal poder ser realizado com biomaterial e a
preferncia so os biomateriais mineralizados ou sintti-
cos; (4) distncia inferior a 5 mm, utiliza-se enxerto sseo
autgeno com predominncia cortical e/ou associao
com biomateriais mineralizados ou sintticos.
Caso clnico 5
Paciente com seio maxilar esquerdo pneumatizado e
com remanescente sseo inferior a 3 mm (Figura 13).
Optou-se pela associao de osso autgeno e material
inorgnico para o enxerto sinusal (Figura 14). Decorridos
240 dias, foram instalados dois implantes que receberam
as prtese aps quatro meses (Figura 15). Na instalao
REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7 (3a-PBA):56-65 63
de Carvalho PSP Rosa AL Bassi APF Pereira LAVD
Figura 13
Descolamento da mucosa do seio maxilar e levantamento da parede
vestibular com a mucosa do seio maxilar.
Figura 15
Radiografia periapical de controle de seis meses.
dos implantes foi removido um fragmento para o exame
histopatolgico (Figura 16) que mostra o osso neoforma-
do envolvendo tanto as partculas sseas que no foram
totalmente substitudas como partculas do material
inorgnico utilizado (BioOss) nas mesmas condies.
Engenharia tecidual
A engenharia de tecidos uma rea multidisciplinar
que aplica princpios das cincias biolgicas e da engenharia
para o desenho, a construo e o crescimento de tecidos vi-
vos; utilizando biomateriais, clulas e fatores de crescimento,
isoladamente ou em combinao30. Para a produo de um
novo tecido, devem-se combinar clulas ou substitutos celu-
lares, arcabouos tridimensionais e compostos que possam
estimular a formao do novo tecido, como os fatores de
crescimento. Alm disto, uma tcnica cirrgica adequada
64 REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7 (3a-PBA):56-65
Figura 14
Seio maxilar aps preenchimento.
Figura 16
Lmina da amostra removida da regio do seio maxilar durante
a instalao dos implantes. Presena de tecido sseo envolvendo
partculas do biomaterial e do osso autgeno particulado.
pr-requisito para a aplicao clnica dos conceitos da
engenharia de tecidos. Experimentalmente, tal tcnica tem
sido utilizada com o objetivo de reparar diferentes tecidos,
como epitlios de revestimento e osso. Na engenharia de
tecido sseo a maioria dos estudos est focada na fabricao
de biomateriais que possam ser utilizados como arcabouos,
na seleo das clulas e na construo do novo tecido sseo.
O arcabouo ideal deve ser tridimensional, poroso com
uma rede de poros interconectados e maiores do que 300 m,
biocompatvel, biodegradvel e estvel mecanicamente. Os
biomateriais que tm sido avaliados como potenciais arcabou-
os, para serem utilizados em engenharia de tecido sseo,
incluem: (1) metais, como o titnio; (2) materiais sintticos
orgnicos, como os polmeros e co-polmeros; (3) materiais
sintticos inorgnicos, como hidroxiapatita e compsitos
de fosfato de clcio; (4) materiais naturais orgnicos, como
colgeno, cido hialurnico e quitosana; (5) materiais inor-

gnicos naturais, como hidroxiapatita coralina.
As clulas-tronco multipotentes com potencial para se
transformar em clulas formadoras de tecido sseo (osteo-
blastos) so as mais estudadas. Aquelas derivadas da medula
ssea, que podem ser facilmente obtidas por aspirao no
osso ilaco, manipuladas em laboratrio e reintroduzidas
no mesmo paciente, so as clulas que tm atrado mais riais hbridos do que naqueles implantados somente com
a ateno dos pesquisadores. Alm do potencial para se
diferenciarem em osteoblastos, a possibilidade de rejeio
bastante reduzida.
Dentre os fatores de crescimento, as BMPs so aquelas
que apresentam maior potencial e esto aprovadas para
uso clnico nos procedimentos de regenerao ssea. At
o momento, no existem drogas clinicamente disponveis
com efeito anablico sobre os osteoblastos. Nosso grupo tem
preferido investir na estratgia de que as prprias clulas
poderiam funcionar como sistemas de liberao de fatores
de crescimento, como durante o congresso European Society
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Trabalho de Pesquisa Caderno Cientfico
for Biomaterials realizado em 2009.
Em um experimento pr-clnico, ao utilizarmos a
combinao de clulas (indiferenciadas e diferenciadas em
osteoblastos) com arcabouos de CaP/PLGA em defeitos
crticos em calvria de ratos, observamos que havia maior
formao ssea nos defeitos implantados com os biomate-
os arcabouos. Tais resultados so animadores e indicam
um impacto benfico da engenharia de tecido na formao
ssea, no entanto, muitas outras pesquisas precisam ser
realizadas at se chegar aplicao destes procedimentos
nos pacientes.
Endereo para correspondncia
Paulo Srgio Perri de Carvalho
Rua Joaquim Pompeu de Toledo, 1051 - Jardim Nova Yorque
16018-435 - Araatuba - SP
Tel./Fax: (18) 3623-4914
psperri@foa.unesp.br
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