Tratamiento de los pacientes discapacitados en el gabinete dental

AUTORA

Higienista dental. Prctica privada.

Alumna de grado de Psicologa por la UNED
Correspondencia: pgonzalez@perio.es

INTRODUCCIN

Desde la prctica clnica hemos observado que, aunque la odontologa ha evolucionado

sustancialmente en los ltimos 20 aos, persiste un colectivo de pacientes con unas
carencias insatisfechas.Este grupo de pacientes corresponde a los discapacitados
intelectuales.

Como profesionales de la salud, desde el rea periodontal, hemos establecido una serie de
pautas para su prevencin y tratamiento, que incluyen la colaboracin por parte de
familiares y cuidadores.

Debido a que estos pacientes tienen una higiene oral deficiente, con ndices de placa
bacteriana elevados, potenciados por una dieta blanda rica en azcares refinados y
carbohidratos, presentan una elevada prevalencia de caries y enfermedad periodontal.

Nuestro objetivo principal, es atender a los pacientes en el gabinete y formar a cuidadores y

familiares como agentes de la salud para que puedan mantener un estado ptimo de salud
dental. Instruirles en tcnicas de higiene oral, nos ayudara a evitar un elevado ndice
epidemiolgico de caries y enfermedad periodontal.

Si conseguimos mantenerlo en el tiempo, elevaremos su calidad de vida y evitaremos la

aparicin de patologas que, por muy simples que sean, en estos pacientes puede suponer
una intervencin con anestesia general.

Lo ideal es comenzar con todos estos cuidados cuando an son nios para establecer el
hbito de higiene y diagnosticar maloclusiones precozmente para poder facilitarles un
tratamiento ortodntico-ortopdico en caso de requerirlo.

El tratamiento de estos pacientes en el gabinete dental no debe realizarse ni en la primera

hora, ni en la ltima de la jornada. Son estos los momentos en los que la fatiga del
profesional es ms acusada.
Debemos tener en cuenta las necesidades de estos pacientes. Puede que tengamos que
adaptar los tiempos de agenda porque sea necesario alargarlos para su correcto tratamiento.

Los problemas orales a los que nos vamos a enfrentar en la prctica clnica son:

Caries: sus determinantes sern la microbiota, el sustrato cariognico as como el

husped susceptible. Adems, pueden verse agravadas por factores como la
xerostoma, debido al consumo de ansiolticos y anticolinrgicos, junto con dietas
especiales, una movilidad reducida y caractersticas orales como hipotona de
mejillas, labio y/o lengua.
Enfermedad periodontal: microbiota cariognica y hbitos de higiene deficientes.
Alteraciones del sistema inmune, alteraciones del tejido conectivo,anomalas
genticas.
Traumatismos: convulsiones, golpes, hbitos de morder objetos extraos..
Bruxismo: apretamiento, rechinamiento, contactos oclusales
Erosin: dietas cidas, medicacin, reflujo gastro-esofgico...
Xerostoma: asociado a la medicacin.
Babeo: incontinencia salival, disfuncin motora oral, disfagia...
Maloclusiones: clases II y III. Paladar ojival

Entre las discapacidades ms comunes que nos vamos a encontrar en la prctica clnica se
encuentran Sndrome de Down, autistas y paralticos cerebrales.

SNDROME DE DOWN

Esta enfermedad se debe a la presencia de una copia extra del cromosoma 21, y se presenta
con mayor frecuencia en el sexo masculino.

Su prevalencia es de 1 caso por cada 600-800 nacidos vivos pero se incrementa con la edad
de la madre.

Su fenotipo es muy caracterstico por presentar braquicefalia, nariz pequea, hipotona

muscular e hiperlaxitud articuar, y los pliegues epicnticos de los ojos.

Como caractersticas orales suelen tener:

Maxilar superior pequeo (clase III sea), y paladar ojival

Lengua grande protruida y fisurada
Microdoncias
Malposiciones dentales (mordida cruzada posterior)
Labio inferior hipotnico (secos y fisurados)
Signos de bruxismo y atriccin extrema.
Enfermedad periodontal severa

Ante cualquier tipo de tratamiento que se les vaya a realizar, hay que tener en cuenta una
serie de pautas como son no recostarles demasiado y evitar los ruidos y los estmulos
bruscos.
Esta indicado en su caso el uso del xido nitroso, que como ventajas nos aporta que el
paciente se relaje, aumentemos el umbral del dolor y sea ms colaborador durante el
tratamiento.

Es necesario estabilizar la cabeza y pedir la colaboracin del acompaante ya que siempre

la presencia de una persona conocida ayuda a la relajacin y facilita el trato. Dependiendo
del grado de afectacin y de colaboracin del paciente, podremos realizar diferentes
tratamientos desde tartrectomas y raspados hasta cirugas, o incluso tratamientos
ortodnticos.

Protocolo de actuacin:

1. Presentarse al paciente y explicar brevemente y con lenguaje sencillo el tratamiento

que vamos a realizar.
2. Uso del revelador de placa. Ayuda a centrar su atencin en las enseanzas de
higiene oral, adems nos permite reforzar los buenos hbitos. Es ms constructivo
resaltar los buenos hbitos que criticar lo que estn haciendo mal.
3. Enseanzas de tcnicas de cepillado. Siempre que se pueda, si los padres estn
presentes o bien sus cuidadores, es recomendable ensearles a ellos tambin cmo
deben de cepillarles correctamente. Como antes hemos comentado, depende del
grado de autonoma del paciente, en muchos casos se consideran con la capacidad
suficiente y no se dejan ayudar por sus familiares.
4. Tartrectoma- Raspados. Como hemos comentado antes, el uso de xido nitroso nos
facilitara el tratamiento y hara que el paciente se sintiera ms cmodo.
5. En caso de ser necesario, explicacin del uso de agentes antimicrobianos como la
clorhexidina, nunca en colutorio, siempre gel y muy poca cantidad. Recordemos que
estos pacientes tienen dificultad para la deglucin, y adems ante nuevos sabores
que les agraden no tienen control. Tambin advertir que este producto puede
tincionar los dientes, porque ante las tinciones puede que el paciente deje de utilizar
este producto. Si se observa en visitas sucesivas, o los familiares comentan el
desuso del producto sustituir por triclosn.

A modo informativo, las personas afectadas de sndrome de down son incapaces de

aprender las tcnicas de cepillado hasta la edad de 12 aos. Previamente han de aprender
otras pautas como abrocharse los zapatos, el uso de cubiertos... De ah la importancia de la
colaboracin por parte de los familiares para mantener una salud oral en estado ptimo.

AUTISTAS

No presentan diferencias de fenotipo con el resto de la poblacin, pero suelen tener un

retraso mental con escasa capacidad para el lenguaje, escasa destreza social, evitan el
contacto visual, ausencia de relaciones interpersonales as como comportamientos
compulsivos o ritualistas.
Son frgiles emocionalmente y suelen presentar trastornos convulsivos.

La prevalencia de esta enfermedad es de 3 4 casos por cada 10000 nacimientos.

Oralmente pueden presentar:

Bruxismo
Xerostoma y candidiasis, debido a anxiolticos y tratamientos de antibioterapia a
los que son sometidos
Alteraciones periodontales
Traumatismos orales por autolesin

De nuevo en estos pacientes ponemos de manifiesto la importancia del uso de xido nitroso
y la colaboracin por parte del acompaante se hace imprescindible.

Reducir distracciones y ruidos, as como los refuerzos positivos y los halagos verbales, nos
ayudar a la hora del tratamiento clnico.

El grado de afectacin ser el determinante para su tratamiento en el gabinete. Si han sido

tratados desde una temprana edad, el grado de accesibilidad aumenta.

Protocolo de actuacin:

1. Presentarse, evitar el contacto fsico, intentar establecer el contacto visual y captar

su atencin. Seguramente necesitemos varias consultas previas en el gabinete antes
de que el paciente nos permita el acercamiento y acepte el contacto fsico. Mientras,
en esas visitas, aprovecharemos para formar a sus familiares como agentes de salud.
2. Implicacin de familiares y cuidadores. Es importante que incorporen en los hbitos
del paciente la higiene oral.
3. Tcnicas de higiene: evitar el uso del cepillo elctrico (ruido). En este tipo de
pacientes el uso de pictogramas ayuda a incorporar en su rutina diaria hbitos de
higiene, en este caso, de higiene oral (FIG 1)
 (FIG 1: Las imgenes muestran las tcnicas de cepillado paso por paso, les sirve
como gua y copian la conducta siguiendo ese orden).

4. Tcnicas de higiene espejo: pedir al paciente que nos cuente qu tiene que hacer y
cmo. Ser la forma de comprobar que ha comprendido las instrucciones y que
podr llevarlas al uso.
5. En caso de ser necesario, uso de agentes qumicos, aunque en estos pacientes la
prevalencia de enfermedad periodontal y caries es similar a la el resto de la
poblacin.
6. Si el paciente ha sido educado desde la infancia a acudir a sus revisiones,
dependiendo del grado de afectacin, es posible que nos permita realizar una
tartrectoma pero de forma manual (evitacin de ruidos), para lo que ser
imprescindible la colaboracin familiar o del cuidador (hay que estabilizarle manos
y pies para seguridad del profesional y del paciente), y muy recomendable el uso del
xido nitroso (cuanto ms relajado est el paciente, ms colaborador ser, tambin
habr menor fatiga para el profesional).
7. En caso de estar ante un paciente gravemente afectado, lo habitual es que est
fuertemente medicado (anxiolticos, antibiticos, su sistema inmune suele estar
deprimido), lo que har que se presente frecuentemente episodios de candidiasis. En
este caso nos limitaremos a ensear de tcnicas de higiene a los familiares y
recomendar de un antimictico.

PARALTICOS CEREBRALES

Su etiologa es muy amplia, puede ocurrir por problemas de desarrollo en el feto,

tratamiento de radioterapia de la madre, embarazo gemelar, problemas en el parto, por parto
muy prolongado, hemorragia cerebral, traumatismo..., o por enfermedades como la
meningitis y la encefalitis.
Su grado de autonoma es muy variable dependiendo del retraso mental que presenten.

Suelen sufrir desrdenes convulsivos y emocionales adems de tener anomalas cardiacas.

Su prevalencia es de 1 caso por cada 500 nacidos vivos.

Entre sus caractersticas orales presentan:

Maloclusin
Hiperplasia gingival
Lengua protruda
Signos de bruxismo, atriccin severa.
Dislocacin espontnea de la ATM
Enfermedad periodontal
Babeo por incontinencia salival

Tienen dificultad para la deglucin (disfagia) y hbitos de ingerir objetos no comestibles y

de autolesionarse (se muerden), as como una pobre higiene oral.

Dependiendo del grado de afectacin los podremos tratar o no en la clnica. En caso

afirmativo, se recomienda el uso del xido nitroso, explicar las tcnicas con un lenguaje
muy sencillo, junto con refuerzos positivos.

Hay que tener un control adecuado de la voz.

Protocolo de actuacin:

1. Presentarse e intentar atraer su atencin.

2. Implicacin de familiares y cuidadores, en caso de estar ante pacientes gravemente
afectados, ser a ellos a quienes deberemos formar como agentes de salud dental.
3. El uso de depresores linguales, nos ayudar a separar mucosas y conseguir realizar
las tcnicas de cepillado sin riesgos para los cuidadores (FIG 2 y 3); estos pacientes
pueden cerrar de repente (morder) y es muy difcil hacerles abrir la boca. El
tratamiento debe ser seguro.
 (FIG 2:el operador 1 se situar en la posicin de las 12, estabilizar la cabeza del
paciente con los antebrazos mientras separa las mucosas con los depresores. Un
segundo operador realizar las tcnicas de cepillado)

(FIG 3:el operador 1 se situar en la posicin de las 11, estabilizar la cabeza del
paciente sujetando el mentn del mismo del lado contrario. Esta tcnica permite que
un segundo operador trabaje los cuadrantes de dos en dos)

4. Tcnicas de higiene oral: importancia de la limpieza del paladar (con una gasa
cubriendo un depresor lingual humedecida en suero fisiolgico o colutorio de
clorhexidina), y lengua.
5. Tcnicas de higiene oral espejo. Tanto si es al paciente, al cual reforzaremos
positivamente con elogios y caricias, como a los familiares o cuidadores, es
importante que nos repitan y muestren cmo se hace lo que les hemos explicado,
para cercionarnos de que se ha comprendido.
6. Adaptacin instrumentos de higiene. En muchas ocasiones, los pacientes presentan
atrofiamiento muscular, en estos casos con el uso de la silicona pesada en la clnica,
adaptaremos los cepillos a su mano, de forma que les resulten ms ergonmicos y
faciliten el uso.(FIG 4, 5 y 6). Algunas marcas comerciales tienen adaptadores, pero
siempre ser mejor adaptarlos al propio paciente y puede ser un juego estimulante.

(FIG 4:cepillo dureza suave y silicona pesada clnica)

(FIG 5:mezclamos la silicona y le pedimos al paciente que sujete el cepillo de una

forma que le sea cmoda y esperamos a que frage)
(FIG 6 Y 7: tenemos el cepillo adaptado al paciente ergonmicamente)
 7. Uso de agentes antimicrobianos como la clorhexidina. Muy importante a tener en
cuenta, cantidades muy pequeas, recordemos que tienen dificultad para la
deglucin, por lo tanto el uso se restringir solamente al gel.
8. Si el grado de afectacin lo permite, con el uso del N2O, realizaremos tartrectomas.
En muchos casos ser necesario tambin anestesiar, si presentan una patologa
periodontal severa. Para realizar el tratamiento de forma segura, necesitaremos
estabilizar la cabeza del paciente (recordemos FIG 2 y 3).
9. No existe una nica estrategia, sino que es importante la combinacin de todas ellas
dependiendo de las necesidades del paciente.

En casos en que el paciente est gravemente afectado es necesaria la anestesia general para
realizar cualquier tratamiento y se realizar a nivel hospitalario.

En la literatura a veces aparecen otras discapacidades a las que debe darse un trato especial,
como son los pacientes con epilepsia, los invidentes y los que tienen problemas de
audicin.Desde mi prctica clnica, estos pacientes no presentan grandes diferencias con el
resto de la poblacin para el tratamiento clnico.

En el caso de los pacientes con epilepsia, existen varios tipos de esta enfermedad. Aquellos
en los que la enfermedad esta controlada, realizan su vida de forma normal, traen su propia
medicacin y nos avisan cuando creen que les va a dar un ataque. Por otro lado estn los
que no controlan su enfermedad y no son conscientes de un ataque inminente.

. En caso de que el paciente sufra un episodio, lo nico que debemos hacer es introducir un
objeto blando en la boca del paciente mientras duren las convulsiones, para evitar
traumatismos tanto dentales como linguales, y apartar cualquier objeto con el que pudieran
lesionarse. En la prctica normal, la nica consideracin a tomar en cuenta es que la luz de
la lmpara del silln no les incida directamente en los ojos.

En el caso de pacientes con la capacidad auditiva disminuida, suelen venir acompaados

por una persona que les traduce lo que les vamos contando (capacidad auditiva nula), en
algunos casos son capaces de leernos los labios, en otros tienen audfonos.

Y en el caso de pacientes invidentes, tenemos que indicarles dnde se encuentran las cosas
y guiarles hacia ellas y no debemos dejarles solos en ningn momento. Para la prctica
clnica no presentan mayor dificultad que cualquier otro paciente, pero s debemos
explicarles qu van a sentir en cada fase del tratamiento.

CONCLUSIONES

Existe una gran demanda por parte de los discapacitados intelectuales, de salud oral.
No son pacientes difciles ni diferentes, simplemente requieren algunas atenciones
especiales.
El higienista desempea un papel fundamental en la prevencin, diagnstico precoz
y formacin de los familiares y cuidadores como agentes de salud.
 Somos profesionales de la salud, y tenemos el deber de cubrir las necesidades de
toda la poblacin y ayudarles a mantener una salud oral ptima, los discapacitados
intelectuales no son una excepcin.

BIBLIOGRAFA

Frydman A., Nowzari H. Down syndrome-associated periodontitis: a critical review

of the literature.Compend Contin Educ Dent. 2012 May;33(5):356-61. Review. -
Johnson CD, Matt MK, Dennison D, Brown RS, Koh S.Preventing factitious
gingival injury in an autistic patient .J. Am Dent Assoc. 1996 Feb;127(2):244-7.
Katz Cr. Integrated approach to outpatient dental treatment of a patient with
cerebral palsy: a case report Spec Care Dentist 2012 Sep Oct;32(5):210-
.doi:10.1111/1754-4505.2012.00267.x.
Mayoral Tras MA, Blanco Delgado J, Brau Maire I, Lpez Jimnez J, Silvestre
Donat FJ y Borrel Martnez JM. Atencin Bucodental y Sndrome de Down.
Disponible en:
https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_atencion_bucodental_sindrome_down
.
British Society for Disability and Oral Health, Faculty of Dental Surgery and Diana
Memorial Fund. Clinical guidelines and integrated pathways for the oral health care
of people with learning disabilities 2001. Disponible en:
http://www.bsdh.org.uk/guideline/Dianatru.pdf.
Glassman P, Anderson M. Practical protocols for the prevention of dental disease in
community settings for people with special needs: the protocols. Spec Care Dentist
2003; 23: 160-164.
Ceguera y discapacidad visual. Organizacin Mundial de la Salud (OMS), 2009.
Sociedad Espaola de Periodoncia y Osteointegracin. Manual de higiene bucal.
Ed. Mdica Panamericana. Madrid, 2009.
Prez Serrano ME, Limeres Posse J, Fernndez Feijoo J. Manual de higiene oral
para personas con discapacidad. Ed. Ctedra Johnson & Johnson de promocin de la
salud oral. Santiago de Compostela, 2012.
Glassman P. The oral health of vulnerable older adults and persons with disabilities.
Spec Care Dentist. 2013 Jul-Aug;33(4):156-63. doi: 10.1111/scd.12020. Epub 2013
Mar 11.
Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades. (2009).Autism spectrum
disorders: Research. Disponible en:
http://www.cdc.gov/ncbddd/autism/research.html
Salles PS, Tannure PN, Oliveira CA, Souza IP, Portela MB, Castro GF. Dental
needs and management of children with special health care needs according to type
of disability. J Dent Child (Chic). 2012 Sep-Dec;79(3):165-9.
Castao A, Rivas D. Odontologa preventiva y comunitaria. Ed. Fundacin
Odontologa Social www.fundacionodontologasocial.org. Sevilla 2012.
Orejas Prez J. El papel del higienista dental en el tratamiento odontolgico de la
articulacin temporomandibular. Ed. Saned, Sanidad y Ediciones, S.L. Madrid
2012.
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Camps y Fundacin Gayarre.