INSTRUMEN

PENILAIAN STAN
Pelayanan Obste
NAMA FASILITA
TIPE FASILITA

RESPONS EMERGENSI OBSTETRI-NEONATAL

Grafik 1 PENCEGA

RUJUKAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATUS

TABEL

Developed by Yosri Azwar, O

 Versi Matriks FEBRUARI 2015 - Rev
Versi Instrumen 26 JANUARI 2015

RUMEN
AIAN STANDAR KINERJA
layanan Obstetri-Neonatal Emergensi
NAMA FASILITAS : PUSKESMAS CIPEUYEUM
TIPE FASILITAS : PONED
KECAMATAN : HAURWANGI
KABUPATEN : CIANJUR
PROVINSI : JAWA BARAT
NSI OBSTETRI-NEONATAL EmONC PENILAIAN KETERAMPILAN

PENCEGAHAN INFEKSI Grafik 2

SI OBSTETRI & NEONATUS PONED PERLENGKAPAN & PERALATAN

TABEL REKAP

Developed by Yosri Azwar, October 2012, All rights reserved.

Versi Matriks FEBRUARI 2015 - Rev 1
Versi Instrumen 26 JANUARI 2015
Grafik 2 Tabel
8/9/2016
Standard Observed Grafik 1
Standard Total KINERJA PELAYANAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)
PUSKESMAS CIPEUYEUM, 09 Agu 2016

100% 96.6%

90% 84.3%
80% 76.3% 76.4% 74.5%
70%

60% 57.1% 57.1%

50% 45.0% 43.6%

40.0%
40%
33.3%
30%

20%

10%

0%
STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES 0.0%
STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES
Instrumen 1 Instrumen 2 Instrumen 3 Instrumen 4 Instrumen 5 Pencapaian
 S S S S S S
P P P P P P
T T T T T T
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Instrumen
A Instrumen
R RPencapaian
A A A1 A2 A3 4 5
RRRR
OOOOOO
NNNNNN
S S S S S S
DDDDDD
###
###
###
###
E###
###
E###
###
E###
###
E###
###
E E
A AA A AA
S S S S S S
RRRRRR
Grafik 1 Tabel
Pencapaian
Standard Observed Grafik 2
Standard Total KINERJA PELAYANAN EMERGENSI OBSTETRI & NE
PUSKESMAS CIPEUYEUM
30 Okt 2015 s/d 09 Agu 2016
100%
96.4%
90% 88.5% 89.5%
82.2%
80% 78.9%
74.5%
70% 68.4%

60%
50%
43.6%
40%
30%

20%
10%
0%
9 Aug 16 30 Oct 15 23-des-15 24 peb 2016
STANDAR PROSES
 Grafik 2
ERGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)
USKESMAS CIPEUYEUM
Okt 2015 s/d 09 Agu 2016
96.4%
91.2%

82.2% S
P
T
75.7% R
A
O
68.4% Pencapaian
N
S
D
###
###
###
E
A
S
###
###
###
R
23-des-15
###
###
24 peb
###
###
2016
###
###
###
Ases
###
###6

des-15 24 peb 2016 19 Apr 16 Ases 6

STANDAR PROSES
 Grafik 1 Grafik 2
Standard Observed
Standard Total

KINERJA PELAYANAN EMERGEN

PUSKESM

ASESMEN 1 ASESMEN 2
INSTRUMEN [09 Agu 2016] [30 Okt 2015]
STANDAR PROSES STANDAR
Respons Emergensi 40.0% 84.3% 80.0%
Penilaian Keterampilan EmONC 57.1% 57.1% 57.1%
Rujukan EmONC 33.3% 76.3% 100.0%
Perlengkapan Peralatan PONED 0.0% 96.6% 0.0%
Pencegahan Infeksi 45.0% 76.4% 84.2%
TOTAL PUSKESMAS 43.6% 74.5% 78.9%
(Standard Observed)
 Tabel
ELAYANAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)
PUSKESMAS CIPEUYEUM

ASESMEN 2 ASESMEN 3 ASESMEN 4 ASESMEN 5 ASESMEN 6

[30 Okt 2015] [23 Des 2015] [24 peb 2016] [19 Apr 2016] [Ases 6]
PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES
99.7% 80.0% 99.7% 80.0% 98.9% 80.0% 98.9%
57.1% 100.0% 100.0% 57.1% 57.1% 85.7% 92.9%
100.0% 100.0% 100.0% 50.0% 75.9% 66.7% 75.0%
98.3% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
93.0% 84.2% 93.0% 73.7% 88.0% 72.2% 93.4%
88.5% 89.5% 96.4% 68.4% 82.2% 75.7% 91.2%
 PUSKESMAS CIPEUYEUM
Instrumen 1: Response Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/ Klinik Swasta
MA NO. STANDAR KINERJA
1. Tim Emergensi siap dipanggil untuk penatalaksanaan setiap Ibu hamil,
GENSI
bersalin atau postpartum dan neonatus yang berada dalam kondisi
mengancam jiwa terkait adanya komplikasi
ESMAS
2. Peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan emergensi obstetri-
neonatal tersedia dan selalu dalam kondisi siap pakai
GENSI

ERALATAN

NFEKSI

3. Pemeriksaan rutin dan teratur terhadap kelengkapan dan kesiapan troli

GRAFIK emergensi obstetri-neonatal

4. Algoritma/ Job-aids tentang penatalaksanaan emergensi obstetri-

neonatal yang terpasang dengan jelas pada setiap unit

5. Puskesmas/ Klinik menjadwalkan dan melakukan latihan/ demo tim

emergensi obstetri-neonatal secara rutin
l di Puskesmas/ Klinik Swasta 1 PF

KRITERIA VERIFIKASI Y/T CATATAN

Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas tim
emergensi obstetri-neonatal di unit yang bersangkutan 1
Tim emergensi terdiri dari: bidan, perawat, dokter umum

Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada

Troli Emergensi Obstetric-Neonatal atau wadah yang sama fungsinya:
Troli emergensi OBSTETRIK 0
Troli emergensi NEONATAL 0
Lihat Lampiran daftar standar kelengkapan troli emergensi obstetri-
neonatal
Periksalah apakah terdapat ceklis troli emergensi obstetri-neonatal yang
berisi:
Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau wadah yang sama
fungsinya 1

Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas petugas 1

Poster berisi algoritma/ job-aids terpasang dan terlihat dengan jelas
untuk dapat digunakan oleh staf

Perdarahan postpartum 1
Eklampsia 1
Syok pada maternal 0
Sepsis maternal 0
Persalinan macet 1
Resusitasi neonatus 1
Kejang pada neonatus 1
Sepsis neonatus 1
Dehidrasi berat pada neonatus 1
Hipotermia pada neonatus 1
Hipoglikemia pada neonatus 1
Catatan/ Log disetiap unit/ ruangan yang berisi jadwal latihan/ demo
klinis untuk kondisi sebagai berikut:
Syok pada maternal 0
Perdarahan postpartum 1
Eklampsia 1
Resusitasi neonatal berkait 1
Daftar hadir peserta latihan/ demo klinis tentang: syok pada
maternal, perdarahan pospartum, eklampsia, resusitasi neonatal 0

09 Aug 2016

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
 09 Aug 2016
NILAI
Standar Proses
1 1.00
###

0 0.80

0.90 ###
0.69

1 1.00

###

0 0.82

###

0 0.60

###

NILAI
Standar Proses
5 5
5 5
2 4.21
40.0% 84.3%
Troli Emergensi Obstetrik: PUSKESMAS CIPEUYEUM
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI IBU 1
NO. NAMA Y/T
1 PERALATAN 0.90
Ambu bag, sungkup, slang oksigen, kanula oksigen 1
Kateter penghisap ukuran 18 0
gudel dengan dua ukuran 90mm dan 100 mm 1
tensimeter 1
stetoskop 1
tourniquet 1
Folley catheter no 16, 18, dan kantong urin 0
Palu refleks 1
2 PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI
Obat-obat umum:
Adrenalin 1
Atropine sulfate 1
Dextrose 40% 1
Diphenhydramine atau phenergan 1
lidocain 1
dexamethason 1
sodium bicarbonat 8,4% 0
Obat-obat obstetrik:
ergometrin inj. 1
nifedipine tab 10mg atau mtyl dopa 250mg 1
magnesium sulfat 20% atau 40% 1
kalsium glukonas 1
oxytosin inj. 1
3 PERSEDIAAN LAINNYA
plester 1
povidone iodine 10% dan alkohol 70% 1
kassa steril 1
abocat dengan ukuran 16, 18, dan 20 1
set infuse 1
cairan infus Ringer Laktat, NaCl 0,9% 1
water for injection 1
benang dengan jarum chromic catgut No. 3,0 dan No. 2,0 1
sarung tangan berbagai ukuran No. 6, 7, 7, dan No. 8 1
Spuit No. 1, 2, 3, 5, 10, 20, 50 cc 1
Emergency obstetric care AMDD hal b-32,PONED buku acuan hal 14-3 dan petunjuk teknis penggunaan DAK bid.kes thn 2009 peralatan PONEK hal 12
 9/Aug/16 2 30/Oct/15 3 23-des-15 4
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T
0.97 0.97 0.93
1 1 1
0 0 1
1 1 1
1 0 1 0
1 1 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
nggunaan DAK bid.kes thn 2009 peralatan PONEK hal 12
24 peb 2016 5 19/Apr/16 6
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
0.97
1
0
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Troli Emergensi Neonatal: PUSKESMAS CIPEUYEUM
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATUS 1
NO. NAMA Y/T
1 PERALATAN BALON & SUNGKUP 0.69
Ambu bag 1
Sungkup 3 ukuran (kecil, sedang, besar) 1
Sumber oksigen dengan pengatur aliran (ukuran s/d 10 L/m) 1
Slang oksigen untuk resusitasi 1
2 PERLENGKAPAN PENGHISAP
Balon penghisap (bulb syringe) 0
Penghisap mekanik dan tabung 1
Kateter penghisap, 5F, 6F, 8F, 10F, 12F, dan 14F 0
Pipa lambung No. 8F dan spuit 20 ml 0
3 OBAT-OBATAN
Epinefrin 1: 10.000 (0,1 mg/ml) 1
Kristalod isotonik (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) untuk penambah
volume 100 ml atau 250 ml 1
Fenobarbitol 60, 65, 130 mg/cc 1
Ampisilin dan gentamisin 1
Dextrose 10%, 250 ml 1
Larutan Nacl 0,9% untuk bilas 1
Kateter umbilikal 3, 5F 1
Sarung tangan steril 1
Scalpel 0
Larutan yodium 0
Three way stopcock 1
Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml. 1
4 PERALATAN LAINNYA
Gunting 0
Plester 1
Kapas Alkohol 1
Sarung tangan 1
Stetoskop 0
Plester 1/2 atau 3/4 inchi 0
Buku resusitasi neonatus panduan pelatihan bagi bidan dan perawat PERINASIA hal 1-26
 9/Aug/16 2 30/Oct/15 3 23-des-15 4
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T
1.00 1.00 0.96
1 ### 1 ### 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 0
1 1 1
1 1 no 5f gak ada 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
TDK ADA NO 3 DAN 50 1 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
24 peb 2016 5 19/Apr/16 6
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
0.92
### 1 ### ###
1
1
1

1
1
0 Kurang 5F
1

1
1
1
1
0
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
 PUSKESMAS CIPEUYEUM
Instrumen 2: EmONC Penilaian Keterampilan di Puskesmas/ Klinik Sw
MENU UTAMA NO.
1.
RESPONS EMERGENSI

EmNOC DI PUSKESMAS

RUJUKAN EMERGENSI

PERLENGKAPAN & PERALATAN

2.
PENCEGAHAN INFEKSI

REKAPITULASI & GRAFIK

3.

4.

5.

6.

7.
7.
PUSKESMAS CIPEUYEUM
Instrumen 2: EmONC Penilaian Keterampilan di Puskesmas/ Klinik Swasta
STANDAR KINERJA
Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan
Penatalaksanaan Perdarahan postpartum pada klien atau model

Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan

Penatalaksanaan Manajemen Aktif Kala III pada klien atau model

Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan

Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Berat/Eklampsia pada klien atau model

Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan

Penatalaksanaan Resusitasi Neonatus pada klien atau model

Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan

langkah-langkah Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan memberikan ASI yang
benar

Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan

Perawatan Metode Kanguru (PMK)

Fasilitas kesehatan memiliki sistem yang berlaku untuk penilaian

keterampilan klinik yang dibutuhkan untuk penatalaksanaan emergensi
obstetrik dan neonatal
Fasilitas kesehatan memiliki sistem yang berlaku untuk penilaian
keterampilan klinik yang dibutuhkan untuk penatalaksanaan emergensi
obstetrik dan neonatal
kesmas/ Klinik Swasta 1

KRITERIA VERIFIKASI Y/T CATATAN

Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik :
0

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas

dalam sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik:
1

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas

dalam sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik :
1

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas

dalam sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik :
0

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas

dalam sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik :
1

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas

dalam sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik :
0

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas

dalam sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
Mengkaji catatan di fasilitas tentang system penilaian keterampilan
termasuk:
Mengkaji catatan di fasilitas tentang system penilaian keterampilan
termasuk:
Jadwal penilaian 1
Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai 1

09 Aug 2016

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
 09 Aug 2016 2 PF LKBK 30 Oct 2015 3
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 ### 1 1.00 ###
1 1

1 1.00 ### 0 0.00 ###

0 1

1 1.00 ### 1 1.00 ###

1 1

0 0.00 ### 1 1.00 ###

1 1

1 1.00 ### 0 0.00 ###

0 1

0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 1

1 1.00 1 1.00
 1 1.00 1 1.00

### 1 ### 1
1 1

NILAI NILAI
30 Oct 2015
Standar Proses Standar Proses
7 7 Total Standar Kinerja 7 7
7 7 Total Diobservasi 7 7
4 4.00 Total Pencapaian 4 4.00
57.1% 57.1% % Pencapaian 57.1% 57.1%
P1 LKBK 23-des-15 4 24 peb 2016
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar
1 1.00 ### 0
0

1 1.00 ### 0
0

1 1.00 ### 1
1

1 1.00 ### 1
1

1 1.00 ### 1
1

1 1.00 ### 0
0

1 1.00 1
 1 1.00 1

### 1
1

NILAI NILAI
23-des-15 24 peb 2016
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 7 7 Total Standar Kinerja 7
Total Diobservasi 7 7 Total Diobservasi 7
Total Pencapaian 7 7.00 Total Pencapaian 4
% Pencapaian 100.0% 100.0% % Pencapaian 57.1%
24 peb 2016 5 FASILITAS 19 Apr 2016 6
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Proses Standar Proses
0.00 ### 1 1.00 ###
1

0.00 ### 1 1.00 ###

1

1.00 ### 1 1.00 ###

1

1.00 ### 1 1.00 ###

1

1.00 ### 1 1.00 ###

1

0.00 ### 1 1.00 ###

1

1.00 0 0.50
 1.00 0 0.50

### 0 ###
1

NILAI NILAI
19 Apr 2016
Proses Standar Proses
7 Total Standar Kinerja 7 7 Total Standar Kinerja
7 Total Diobservasi 7 7 Total Diobservasi
4.00 Total Pencapaian 6 6.50 Total Pencapaian
57.1% % Pencapaian 85.7% 92.9% % Pencapaian
 NILAI
Standar Proses
0 0.00 ###

0 0.00 ###

0 0.00 ###

0 0.00 ###

0 0.00 ###

0 0.00 ###

0 0.00
 0 0.00

###

NILAI
Standar Proses
7 7
0 0
0 0.00
 PUSKESMAS CIPEUYEUM
Instrumen 3: Rujukan Emergensi Obstetric dan neonatus di Puskesm
MENU UTAMA NO.
1.
RESPONS EMERGENSI

EmNOC DI PUSKESMAS

RUJUKAN EMERGENSI
2.
PERLENGKAPAN & PERALATAN

PENCEGAHAN INFEKSI

REKAPITULASI & GRAFIK

3.

4.

5.

6.
PUSKESMAS CIPEUYEUM
Instrumen 3: Rujukan Emergensi Obstetric dan neonatus di Puskesmas/ Klinik Swasta
STANDAR KINERJA
Puskesmas/ Klinik Swasta mempunyai ambulan roda empat yang
berfungsi untuk rujukan emergensi obstetrik dan neonatus

Ambulan atau kenderaan roda empat mempunyai peralatan dan

perlengkapan untuk penatalaksanaan emergensi obstetrik dan neonatus

Puskesmas/ Klinik Swasta mempunyai sistem komunikasi dengan Rumah

Sakit untuk rujukan emergensi obstetrik dan neonatus

Puskesmas/Klinik Swasta memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO)

atau pedoman untuk rujukan neonatus sakit ke RS yang didalamnya
mencantumkan :
Riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik,
terapi yang diberikan sebelum dirujuk

Puskesmas/Klinik Swasta memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO)

atau pedoman untuk rujukan neonatus sakit ke RS yang didalamnya
mencantumkan :
Riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik,
terapi yang diberikan sebelum dirujuk

Fasilitas kesehatan melakukan pengkajian kasus pada semua rujukan

emergensi ibu hamil/ persalinan/ postpartum dan neonatus ke Rumah
Sakit
natus di Puskesmas/ Klinik Swasta 1

KRITERIA VERIFIKASI Y/T CATATAN

Amati dan memeriksa untuk hal berikut:
Ambulan atau kenderaan roda empat yang berfungsi 1
Anggaran untuk bensin 1
Tersedia daftar supir 1
Tersedia daftar tenaga pengantar 1
Amati dan memeriksa ambulan untuk peralatan dan perlengkapan yang
berikut:
Resusitasi Neonatus Set 0
Partus Set 1
Selimut untuk Ibu 0
Obat uterotonika 1
Nifedipine atau labetolol atau atenolol atau methyldopa 1
Set dan cairan infus 1
Jarum dan alat suntik steril sekali pakai 1
Tabung dan selang oksigen 1
Stetoskop dan tensimeter
1
Memeriksa untuk hal berikut di Puskesmas
Direktori semua jejaring pelayanan yang dapat dihubungi untuk
rujukan obstetrik dan neonatus dilekatkan di tempat yang mudah 1
dilihat dengan jelas

RS untuk rujukan obstetrik dapat dicapai melalui HP atau SMS

1
Tersedia daftar donor darah dan PMI dalam direktori 0
Kaji dokumen SOP atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk
semua neonatus dengan:
Berat lahir < 2000 g. 1
Dehidrasi berat 1
Kesulitan bernafas 1
Tanda infeksi/sepsis 0
Kejang 1
Kaji dokumen SOP atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk
semua ibu hamil/ bersalin/ postpartum dengan komplikasi sesuai
dengan:

Stabilisasi sebelum merujuk 0

Pemberian MgSO4 pada pre-eklampsi berat/ eklampsi sebelum
merujuk 1
Pemberian steroid antenatal pada ibu dengan persalinan
prematur 0
Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan pengkajian kasus
untuk kondisi berikut:
Rujukan emergensi neonatus ke Rumah Sakit 1
Rujukan emergensi Ibu hamil/ persalinan/ postpartum ke RS 1
 09 Aug 2016

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
 09 Aug 2016 2 PF LKBK 30 Oct 2015 3
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T
Standar Proses Standar Proses
1 1.00 1 1.00
1 1
1 1
1 1
1 1 1 1
0 0.78 1 1.00

1 1
1.00 1 1.00 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
0 0.67 1 1.00

1 1

1 1

1 1 1 1
0 0.80 1 1.00

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1 1
0 0.33 1 1.00

1 1

1 1

1 1
1 1
1 1.00 1 1.00

1 1
1 1 1 1
 NILAI NILAI
30 Oct 2015
Standar Proses Standar Proses
6 6 Total Standar Kinerja 6 6
6 6 Total Diobservasi 6 6
2 4.58 Total Pencapaian 6 6.00
33.3% 76.3% % Pencapaian 100.0% 100.0%
P1 LKBK 23-des-15 4 24 peb 2016
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar
1 1.00 1
1
1
1
### 1
1 1.00 0

1
1.00 0
1
1
1
1
1
1

1
###
1 1.00 1

### 1
1 1.00 0

0
0
0
0
### 0
1 1.00 0

1
###
1 1.00 1

1
### 1
 NILAI NILAI
23-des-15 24 peb 2016
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
Total Diobservasi 6 6 Total Diobservasi 6
Total Pencapaian 6 6.00 Total Pencapaian 3
% Pencapaian 100.0% 100.0% % Pencapaian 50.0%
24 peb 2016 5 FASILITAS 19 Apr 2016 6
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Proses Standar Proses
1.00 1 1.00
1
1
1
### 1 ###
0.89 1 1.00

1
0.92 1 1.00
1
1
1
1
1
1

1
### ###
1.00 1 1.00

### 1 ###
0.00 0 0.00

0
0
0
0
### 0 ###
0.67 1 1.00

1
### ###
1.00 0 0.50

0
### 1 ###
NILAI NILAI
19 Apr 2016
Proses Standar Proses
6 Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja
6 Total Diobservasi 6 6 Total Diobservasi
4.56 Total Pencapaian 4 4.50 Total Pencapaian
75.9% % Pencapaian 66.7% 75.0% % Pencapaian
 NILAI
Standar Proses
0 0.00

###
0 0.00

0.00

###
0 0.00

###
0 0.00

###
0 0.00

###
0 0.00

###
 NILAI
Standar Proses
6 6
0 0
0 0.00
PARTUS SET: PUSKESMAS CIPEUYEUM
DAFTAR KELENGKAPAN PARTUS SET 1
NO. NAMA JML Y/T
1 Klem Kelly atau Kocher 2 1
2 Gunting tali pusat 1 1
3 Gunting episiotomi 1 1
4 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher 1 1
5 Sarung tangan steril 2 1
6 Pengikat tali pusat 1 1
7 Kateter nelaton no. 12 1 1
8 Kain kecil atau handuk kecil 1 1
9 Penghisap lendir 1 1
10 Spuit 2,5 ml atau 3 ml 1 1
11 Kain bersih 4 1
12 Handuk bersih 1 1
9/Aug/16 2 30/Oct/15 3 23-des-15 4
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T
1 1 1
1 1 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
24 peb 2016 5 19/Apr/16 6
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 PUSKESMAS CIPEUYEUM
Instrumen 4: PONED Perlengkapan dan Peralatan di Puskesmas/ Klin
MENU UTAMA NO.
1.
RESPONS EMERGENSI

EmNOC DI PUSKESMAS

RUJUKAN EMERGENSI

PERLENGKAPAN & PERALATAN

PENCEGAHAN INFEKSI

REKAPITULASI & GRAFIK

PUSKESMAS CIPEUYEUM
Instrumen 4: PONED Perlengkapan dan Peralatan di Puskesmas/ Klinik Swasta
STANDAR KINERJA
Peralatan dan perlengkapan untuk manajemen PONED tersedia dan siap
pakai serta disimpan dengan benar pada puskesmas/klinik swasta
Puskesmas/ Klinik Swasta 1

KRITERIA VERIFIKASI Y/T

Periksa apakah peralatan/perlengkapan berikut tersedia di fasilitas:

Lihat Daftar peralatan/ perlengkapan PONED 0

 09 Aug 2016 2 PF LKBK 30 Oct 2015
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar

0 0.97 0
### 0

NILAI NILAI
09 Aug 2016 30 Oct 2015
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 1 1 Total Standar Kinerja 1
Total Diobservasi 1 1 Total Diobservasi 1
Total Pencapaian 0 0.97 Total Pencapaian 0
% Pencapaian 0.0% 96.6% % Pencapaian 0.0%
30 Oct 2015 3 P1 LKBK 23-des-15 4
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Proses Standar Proses

0.98 1 1.00
### 1 ### 1

NILAI NILAI
23-des-15 24 peb 2016
Proses Standar Proses
1 Total Standar Kinerja 1 1 Total Standar Kinerja
1 Total Diobservasi 1 1 Total Diobservasi
0.98 Total Pencapaian 1 1.00 Total Pencapaian
98.3% % Pencapaian 100.0% 100.0% % Pencapaian
 24 peb 2016 5 FASILITAS 19 Apr 2016 6
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T
Standar Proses Standar Proses

1 1.00 1 1.00
### 1 ###

NILAI NILAI
19 Apr 2016
Standar Proses Standar Proses
1 1 Total Standar Kinerja 1 1
1 1 Total Diobservasi 1 1
1 1.00 Total Pencapaian 1 1.00
100.0% 100.0% % Pencapaian 100.0% 100.0%
 NILAI
CATATAN
Standar Proses

0 0.00
###

NILAI
Standar Proses
Total Standar Kinerja 1 1
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian
Perlengkapan PONED: PUSKESMAS CIPEUYEUM
CEKLIS PERSIAPAN KEGAWATDARURATAN PONED (IBU) 1 9/Aug/16
NO. KETERANGAN Y/T CATATAN
1. MEDIKAMENTOSA 56
-Oksitosin injeksi : dalam kulkas 1
-Metil ergometrin maleat injeksi : dalam kuklas 1
-Procain atau lidokain injeksi 1
-Adrenalin injeksi 1
-Antibiotika:
1. Ampisilin/ Amoxicillin Intra Vena 0
2. Gentamisin Intra Vena 1
3. Metronidasol Intra Vena/PO 0
-Larutan infus:
1. Nacl 0,9% 1
2. Ringer laktat 1
-Dexamethason 1
-Mgso4 40% atau 20% 1
-Lidokain 1
-Larutan Antiseptik (Povidon iodine 10%) 1
-Oksigen dengan pengatur aliran 1
- Obat Antihypertensi: nifedipine ATAU methyldopa 1
-Kalsium glukonat 10% 1
2. INSTRUMEN
A. SET PARTUS
-gunting episiotomi (1 buah) 1
-klem tali pusat (2 buah) 1
-gunting tali pusat (1 buah) 1
-tali pengikat tali pusat (1 buah) 1
-kasa steril 1
-mangkok kecil 1
-Semprit disposible 10 ml (10 buah) 1
B. PERLENGKAPAN JAHIT
-pemegang jarum (25 cm) 1
-pinset anatomis (1 buah) 1
-gunting benang (1 buah) 1
-benang kromik no. 0 1
-kasa steril 1
C. EKSTRAKTOR VAKUM
-mangkok logam atau silastik (kecil, medium, besar) 1
-selang karet (2 buah) 1
-penarik mangkok (1 buah) 1
-botol vakum dengan manometer (1 buah) 1
-pompa vakum (1 buah), Pilihan lain: mangkok vakum dari plastic/ 1
karet
D. INSTRUMEN LAINNYA
 -Ambu bag (1 set) 1
-klem ovum (2 buah) 1
-cunam tampon (1 buah) 1
-kateter karet (1 buah) 1
-mangkok/piring tempat plasenta 1
3. Lembar catatan medik termasuk lembar control istimewa dan 1
persetujuan tindakan
4. Alat perlindungan diri (3 Set) 1
5. Sarung tangan DTT/ steril (4 pasang) 1
6. Lampu sorot (1 buah) 1
7. Stetoskop leanec (1 buah)/ doppler 1
8. Stetoskop dan tensimeter (1 buah) 1

CEKLIS PERSIAPAN KEGAWATDARURATAN PONED (BAYI)

NO. KETERANGAN Y/T CATATAN
1. INSTRUMEN
-penghisap lendir (manual/ elektrik) 1
-sudip/ penekan lidah (1 buah) 1
-kain/handuk kering dan bersih penyeka muka dan badan (2 buah) 1
-meja bersih, kering dan hangat untuk tindakan resusitasi (1 buah) 1
-inkubator 1
-alat suntik 10 ml dan jarum suntik no. 23 (2 buah) 1
-kateter intravena no. 24 G dan jarum kupu-kupu (1 buah) 1
-selang nasogastric (nasogastric feeding tube) neonatal untuk 1
kateterisasi umbilical
-popok dan selimut 1
-ambubag neonatus dengan sungkup 3 ukuran 1
2. OBAT-OBATAN
-Fenobarbitol 60, 65, atau 130 mg/cc 1
-epinefrin 1
-antibiotika: ampicillin injectable/ penicillin procaine injectable & 1
gentamycin
-akuabidestilata dan dekstrose 10% 1
2 30/Oct/15 3 23-des-15 4 24 peb 2016
Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
57 58 58
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

1 1 1
1 1 1
0 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

1 1 1

1 1 1
1 1 1

1 1 1
1 1 1

1 1 1

1 1 1
5 19/Apr/16 6
Y/T CATATAN Y/T CATATAN
58 0
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Y/T CATATAN Y/T CATATAN

1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
 PUSKESMAS CIPEUYEUM
Instrumen 5: Pencegahan Infeksi di Puskesmas
MENU UTAMA NO.
1.
RESPONS EMERGENSI

EmNOC DI PUSKESMAS

RUJUKAN EMERGENSI

PERLENGKAPAN & PERALATAN

PENCEGAHAN INFEKSI

REKAPITULASI & GRAFIK

2.

3.

4.

5.
5.

6.

7.

8.

9.
 9.

10.

11.

12.
13.

14.

15.
16.

17.

18.
 18.

19.

20.

[1]
Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber Daya Terbata
Pencegahan Infeksi, Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Departemen Kesehatan RI 200
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pleayanan Kes
PUSKESMAS CIPEUYEUM
Instrumen 5: Pencegahan Infeksi di Puskesmas
STANDAR KINERJA
Puskesmas terlihat bersih

Terdapat Standar Prosedural Operasional Pencegahan Infeksi di

Puskesmas

Peralatan Kebersihan dan Kesehatan Tangan tersedia d i Puskesmas

sesuai standar

Alat Pelindung Diri tersedia di Puskesmas sesuai standar

Tempat Pembuangan Benda Tajam Habis Pakai tersedia di Puskesmas

sesuai standar
Tempat Pembuangan Benda Tajam Habis Pakai tersedia di Puskesmas
sesuai standar

Penyiapan larutan klorin 0,5% di Puskesmas untuk pemrosesan alat pakai

ulang sesuai standar

Menggunakan peralatan sesuai standar untuk pemrosesan alat

Pra-Bilas/Dekontaminasi alat dan bahan-bahan lain sesuai standar

Melakukan pencucian alat pakai ulang di tempat yang sesuai dengan

rekomendasi untuk puskesmas
Melakukan pencucian alat pakai ulang di tempat yang sesuai dengan
rekomendasi untuk puskesmas

Melakukan pencucian alat pakai ulang dengan cara sesuai standar

Melakukan Disinfeksi Tingkat Tinggi (DTT) pada peralatan dan bahan

sesuai standar

Melakukan Sterilisasi pada peralatan dan bahan sesuai standar

Menyimpan peralatan DTT dan Steril sesuai standar

Terdapat tempat pembuangan Limbah sesuai standar di Puskesmas

Sampah/limbah dibuang sesuai standar

Pengendalian kebersihan dan ventilasi ruangan dan lingkungan sesuai
standar

Bahan antiseptik, dan disinfektan tersedia untuk pemakaian selama satu

bulan

Bahan-bahan antiseptik
tersedia dan siap pakai
 Bahan-bahan antiseptik
tersedia dan siap pakai

Terdapat sistem shelf-life untuk penyimpanan bahan/alat DTT/steril

Ada tempat khusus untuk penyimpanan alat pencuci lantai, toilet,

jendela

[1]
Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber Daya Terbatas, YBP-SP, Jakarta 2004
Pencegahan Infeksi, Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Departemen Kesehatan RI 2008
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pleayanan Kesehatan Lainnya. Depertemn Kesehatan RI 20
 1

KRITERIA VERIFIKASI Y/T

Pada ruangan berikut terlihat bersih** :

Ruang tunggu 1
Ruang periksa 1
Ruang UGD 1
Ruang bersalin 1
Ruang nifas/ postpartum 1
Ruang Laboratorium 1
*Sesuai keberadaan ruangan di puskesmas masing-masing
**Tidak ada debu, darah, sampah, jarum dan alat suntik bekas pakai
serta sarang laba-laba
Puskesmas memiliki Dokumen* Standar Prosedural Operasional
Pencegahan Infeksi tentang :
Kebersihan dan Kesehatan Tangan 1
Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 1
Penanganan Benda Tajam 1
Pemrosesan Alat Pakai Ulang 1
Penatalaksanaan Limbah 1
Pengendalian Kebersihan dan Ventilasi Ruangan dan Lingkungan
1
Monitoring Penerapan Pencegahan Infeksi di Puskesmas 0
*Didapatkan dari Kepala Puskesmas atau Bidan Koordinator serta lihat
dokumen yang tersedia.
Periksa ketersediaan :

Wastafel/E mber Tertutup dengan kran yang

mengalirkan air bersih 1
Sabun cair dalam wadah terletak dekat
Wastafel/Ember 1
Larutan Penggosok Alkohol/gliserin di setiap
ruangan 1
Kain lap tangan pribadi atau Kertas tisu sekali pakai 1
Tempat sampah tisu sekali pakai 1
Periksa ketersediaan :
Wastafel dengan air mengalir atau ember tertutup dengan kran 1
Sarung tangan periksa yang bersih 1
Sarung tangan DTT 1
Sarung Tangan Steril 1
Celemek plastik 1
Masker bedah 1
Kacamata pelindung (Goggle) 1
Sepatu/sandal tertutup bagian depan 1
Periksa ketersediaan :
 Wadah pembuangan benda tajam berupa kotak karton tebal
tertutup dengan lubang yang cukup untuk memasukkan jarum suntik 1
dan spuit serta benda tajam bekas pakai lainnya

Wadah pembuangan benda tajam diletakkan di

dekat tempat benda tajam digunakan 1
Jarum dan spuit bekas pakai segera dibuang kedalam wadah
pembuangan benda tajam 1
Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat dan dibuang jika
sudah tiga perempat penuh 1
Setiap wadah pembuangan benda tajam hanya digunakan untuk
satu kali dan kemudian dibuang sesuai standar prosedural operasional 1
pembuangan limbah benda tajam.

Petugas menyiapkan larutan klorin seperti berikut:

Wadah plastik digunakan untuk larutan klorin 1
Larutan klorin baru dipersiapkan pada pagi hari atau lebih awal
jika telah kotor 1
Wadah diberi tanggal/waktu 0
Menyiapkan botol semprot plastik berisi klorin 0,5% 1
LARUTAN KLORIN DAPAT DIBUAT DALAM 2 PILIHAN (pilih salah
satu, A atau B)
A. Membuat larutan klorin 0.5% dari konsentrat klorin berbentuk
cair
* Menggunakan formula berikut untuk mempersiapkan larutan
0,5% : 1
Jumlah bagian air =
B. Membuat larutan klorin 0.5% dari serbuk/ tablet klorin
Jika menggunakan kalsium hipoklorida (35%), 14 g pemutih serbuk
dicampur dengan 1 L air bersih, atau
Jika menggunakan kalsium hipoklorida (70%), 7 g pemutih serbuk
dicampur dengan 1 L air bersih
** Air mentah yang bersih dan tidak perlu dimasak
Petugas yang membersihkan peralatan memakai :
Sarung tangan rumah tangga 1
Kaca/Plastik pelindung mata atau wajah 1
Celemek plastik 1
Sepatu/sandal dengan bagian depan tertutup atau sepatu bot
1
Spons 1
Petugas melakukan pra-bilas/dekontaminasi sebagai berikut :
Larutan klorin 0,5% digunakan untuk merendam alat
1
habis pakai selama 10 menit
Alat dikeluarkan dari larutan klorin dan dibilas dengan
1
air masak segera
Alat dan bahan dibawa dalam ember atau wadah ke
1
ruang pencucian
Pemrosesan alat pakai ulang dilakukan pada tempat seperti berikut :

Area yang terpisah dari ruang tindakan 1

 Barang kotor dan bersih diletakkan terpisah 1
Meja penerimaan barang kotor 0
Terdapat air mengalir untuk mencuci peralatan 1
Meja bersih tempat mengeringkan alat 1
Meja bersih pembungkusan dan pengemasan alat 1
Terdapat rak untuk meletakkan kemasan peralatan bersih sebelum 1
di DTTmelakukan
Petugas atau Sterilisasi
cara pencucian alat pakai ulang sebagai berikut

Tersedia deterjen cair atau bubuk, tanpa asam atau amonia 1

Melepas bagian-bagian alat yang terdiri dari beberapa bagian dan
membersihkan bagian gerigi dan sambungan mengunakan sikat 1

Membersihkan alat dan bahan lain di dalam air sampai semua

darah dan kotoran lain tidak terlihat lagi pada peralatan yang dicuci 1

Membilas peralatan dan bahan lain sampai bersih dengan air

bersih 1
Keringkan alat dan bahan lain dengan dianginkan atau
menggunakan kain bersih 1
Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir selama 10-15
detik lalu keringkan atau menggosok tangan dengan larutan berbahan 1
dasar alkohol sebanyak 3-5 ml sampai kering

MEREBUS AIR UNTUK DTT PERALATAN LOGAM secara :

Rebus selama 20 menit dalam wadah bertutup 1
Mulai catat waktu sewaktu air mulai mendidih 1
Alat logam harus terendam seluruhnya 1
Jangan masukkan apapun ketika perhitungan waktu telah dimulai
1
MENGUKUS DTT SARUNG TANGAN PAKAI ULANG secara :
Menggunakan panci pengukus bertutup yang bertingkat
dengan lubang-lubang ditengahnya
Sarung tangan tersusun merata tidak ditumpuk
Mulai catat waktu ketika uap mulai keluar diantara
panci dan tutupnya
Kukus sarung tangan selama 20 menit

STERILISASI UAP PANAS sesuai standar* :

Panduan Penggunaan Alat tersedia
Bagian-bagian alat termasuk kabel dan stop kontak dalam
keadaan utuh dan aman dipakai.
Pada suhu 121C (250F), tekanan 106 kPa (15lbs/in2), selama 20
menit untuk alat tidak terbungkus atau 30 menit untuk alat
terbungkus ATAU
Pada suhu 132C(270), tekanan 30 lbs/in2), selama 15 menit untuk
alat terbungkus

Membiarkan semua peralatan kering sebelum diambil dari

sterilisator
STERILISASI PANAS KERING sesuai standar* :
Panduan Penggunaan Alat tersedia 0
Bagian-bagian peralatan termasuk kabel dan stop kontak dalam
keadaan utuh dan aman dipakai. 0
Penghitungan dimulai setelah tercapai suhu yang dikehendaki:
170C(340F) untuk 60 menit, 160C(320F) untuk
0
120 menit, 150C(300F) untuk 150 menit, 140C(285F) untuk
180 menit, 121C(250F) untuk 12 jam (semalaman)
Membiarkan semua peralatan kering sebelum diambil dari
sterilisator 0
*Set tekanan (kPa atau lbs/in2) mungkin berbeda tergantung pada jenis
sterilisator yang digunakan. Ikutilah petunjuk pabrik.
Peralatan DTT dan Steril disimpan sebagai berikut :
Area bersebelahan atau terhubung dengan tempat pemrosesan
DTT/Sterilisasi yang bersih dari debu, kotoran, hewan dan serangga 1
dengan suhu 24C dan kelembaban <70%.

Letak peralatan dengan jarak 20-25 cm dari lantai, 45-50 cm dari

langit-langit dan 15-20 cm dari dinding. (TIDAK disimpan dalam 1
kardus)

Tertulis tanggal proses DTT atau Sterilisasi sesuai paket 0

Distribusi peralatan DTT atau Steril dari area ini 0
Periksa ketersediaan :
Tempat sampah kering dengan kantong plastik 1
Tempat sampah basah dengan kantong plastik
1

Kantong plastik kuning sampah infeksius 0

Kantong plastik hitam sampah non-infeksius 1
Area pembuangan sampah/insenerator/ ditanam* 0
Memiliki saluran dan pembuangan air kotor yang memadai 0
*Apabila dikirim ketempat lain, tunjukkan standar prosedural
operasionalnya
Sampah infeksiusdan catat siapa
dibuang secaradan bagaimana
berikut : membawanya serta 0.2
kemana limbah sampah tersebut dikirim
Petugas memakai pelindung mata,,masker atau wajah dan sarung
tangan rumah tangga 1
Sampah cair dibuang kedalam toilet atau wastafel dengan sistem 0
pembuangan yang lancar
Wastafel dibilas dengan air setelah sampah/kotoran cair tersebut
habis 0
Wadah benda/alat tajam dibakar atau ditimbun 0
Sampah padat (kapas, kasa dan bahan lain yang terkontaminasi
darah dan bahan organic) dibakar atau ditimbun 0

Jika sampah dibakar :

Sampah dikirim ke area pembakaran 1
Area tersebut diluar akses jalan di puskesmas 1
Alur di area ini diawasi dan hanya boleh diakses oleh petugas yang
berwenang. 1
Sampah dibakar sampai menjadi abu pada area yang telah
ditentukan 1
Abu dari bahan yang terbakar dibuang seperti sampah
1
 1
tak terkontaminasi
Area pembakaran sampah terjaga kebersihannya 1

Jika sampah ditimbun dalam lubang, pastikan :

Area penimbunan tidak boleh diakses oleh staf lain,
Lokasi penimbunan dipagari dengan materi dengan tingkat
penyerapan rendah (mis. tanah liat)
Lokasi penimbunan minimal berjarak 50 meter dari sumber/mata
air dan terletak di daerah bebas banjir
Lubang penimbunan sekitar 1 meter persegi dan kedalaman 2
meter
Sampah yang dibuang ditimbun dengan tanah setebal 10-15 cm
setiap hari
Lapisan terakhir setebal 50-60 cm
Lubang penimbunan minimal untuk 30 60 hari
Lokasi penimbunan terjaga kebersihannya
Pemeliharaan kebersihan dan ventilasi ruangan dan lingkungan seperti
berikut :
Pertukaran udara di ruangan tanpa AC* lebih dari 12 ACH**. Jika
menggunakan AC terdapat catatan pembersihan AC setiap bulan 1

Bongkar bersih ruangan bersalin setiap bulan 1

Ruangan Bersalin dan tindakan dibersihkan setiap kali setelah
tindakan selesai 1
Tersedia cukup air di puskesmas untuk keperluan kebersihan
pencucian 1
Sampah ruangan dibuang sesuai aturan pembuangan sampah
1
Pencahayaan ruangan sesuai kebutuhan 1
*Air Condition
**Air Change Per Hour
Periksa gudang/tempat penyimpanan dengan membandingkan
pemakaian berdasarkan Daftar Persediaan pada bulan sebelumnya
bahan-bahan berikut tersedia dalam jumlah yang cukup :

Antiseptik :

Ethyl atau isopropyl alkohol

1
Klorheksidin glukonat (2-4%)
Betadine 1
Desinfektan :
Klorin 1
Periksa sebagai berikut :
Bahan antiseptik tersedia dalam wadah 60-100 ml dan dapat
dipakai ulang untuk pemakaian 0
 Wadah pakai ulang tersebut dicuci dengan air sabun sampai
benar-benar bersih, dibilas dengan air bersih lalu dikeringkan sebelum 1
isi ulang

Wadah pakai ulang diberi label berisi tanggal pengisian ulang

0
Larutan diganti setiap hari atau jika telah kotor 1
Kasa atau kapas disimpan dalam wadah kering tanpa bahan
antiseptik 1
Alat dan bahan lain disimpan dalam wadah kering tanpa bahan
antiseptik 1
Korentang ditempatkan pada wadah kering 1
Periksa apakah :
Bahan yang bersih disimpan terpisah dari bahan yang telah di
DTT/steril 1
Bahan/alat-alat yang dibungkus digunakan segera 0
Paket dan atau wadah DTT/steril ditulis tanggal pemrosesan 0
Terdapat sistem rotasi dan sistem inventaris untuk mengontrol
penggunaan bahan-bahan DTT 0
Paket/bahan yang terbungkus tidak sobek, lembab, berdebu
0

Periksa apakah:
Peralatan tersebut disimpan di tempat khusus 1
Bahan-bahan pembersih cair disimpan dalam keadaan tertutup
1
Peralatan pembersih (kain pel, sapu dll) disimpan dengan digantung.
1
Peralatan pembersih dari kain (lap) disimpan dalam keadaan kering
1

an Sumber Daya Terbatas, YBP-SP, Jakarta 2004

men Kesehatan RI 2008
Fasilitas Pleayanan Kesehatan Lainnya. Depertemn Kesehatan RI 2010
 09 Aug 2016 2 PF LKBK 30 Oct 2015
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar

1 1.00 0

1
1

### 1
1

0 0.86 1

1
1
1
1
###
1

1 1.00 1

### 1

1
1
1 1.00 1
1
1
1
### 1
1
1
1
1
1 1.00 1
 1

###
1

0 0.80 1
1

1
1

###

1.00
1

1 1.00 1
1
1
### 1

1
1 1.00 1

###
1

0 0.86 1

###
 1
### 1
1
1
1
1

1 1.00 1

1
###

0 0.50 0

1
1
1

1
###

0 0.00 0

###
 ###

0 0.50 1

###
1

1
1
0 0.50 1
1

###
1
1
1
1

0 0.60 1 1

1.00 1

0.00 1

0 1

1
1

1
###
1
 ###
1

1 1.00 ### 1

0 0.75 0

###

1
0 0.71 ### 1

1
 1

1
1

1
0 0.20 ### 1

1
1

1
1 1.00 ### 1
1

NILAI NILAI
9 Aug 2016 30 Oct 2015
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 20 20 Total Standar Kinerja 20
Total Diobservasi 20 20 Total Diobservasi 19
Total Pencapaian 9 15.28 Total Pencapaian 16
% Pencapaian 45.0% 76.4% % Pencapaian 84.2%
30 Oct 2015 3 P1 LKBK 23-des-15 4
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T
Proses Standar Proses

0.67 0 0.67

1 1
1 1

### 1 ### 1
1 1

1.00 1 1.00

1 0
1 0
1 0
1 0
### ###
1 0

1 0

1 0

1.00 1 1.00

1 1

### 1 ### 1

1 1

1 1
1 1
1.00 1 1.00
1 1
1 1
1 1
### 1 ### 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1.00 1 1.00
 1 1

1 1

### ###
1 1

1 1

1 1

1.00 1 1.00
1 1

1 1

1 1
1 1

### ###

1.00 1.00
1 1

1.00 1 1.00
1 1
1 1
### 1 ### 1

1 1

1 1
1.00 1 1.00

1 1

### ###
1 1

1 1

1.00 1 1.00

1 1

### ###
 1 1
### 1 ### 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1.00 1 1.00

1 1

1 1

1 1
### ###

1 1

1 1

1 1

0.50 0 0.50

1 1
1 1
1 1

1 1
### ###

0.00 0 0.00

### ###
 ### ###

1.00 1 1.00

1 1

### ###
1 1

1 1
1 1
1.00 1 1.00
1 1

1 1

### ###
1 1
1 1
1 1
1 1

1.00 1 1 1.00 1

1.00 1 1.00 1

1 1

0.00 1 0.00 1

0 1 0

1 1
1 1

1 1

1 0
### ###
1 0
 ### ###
1 0

1 0

1.00 ### 1 1.00 ###

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

0.50 0 0.50

### ###
1

1 1

1 1
1.00 ### 1 1.00 ###

1 1
 1 1

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1
1.00 ### 1 1.00 ###

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1
1.00 ### 1 1.00 ###
1 1

1 1

1 1

1 1

NILAI NILAI
23-des-15
Proses Standar Proses
20 Total Standar Kinerja 20 20
19 Total Diobservasi 19 19
17.67 Total Pencapaian 16 17.67
93.0% % Pencapaian 84.2% 93.0%
 24 peb 2016 5 FASILITAS 19 Apr 2016
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar

0 0.67 0

###

0 0.00 1

1
1
1
1
###
1

1 1.00 1

### 1

1
1
1 1.00 1
1
1
1
### 1
1
1
1
1
1 1.00 1
 1

###
1

1 1.00 1
1

1
1

###

1.00
1

1 1.00 1
1
1
### 1

1
1 1.00 1

###
1

1 1.00 1

###
 1
### 1
1
1
1
1

1 1.00 1

1
###

0 0.50 0

1
1
1

1
###

0 0.00 0

###
 ###

1 1.00 1

###
1

1
1
1 1.00 0
1

###
0
1
1
1

0 0.80 1 0

0.50 1

0.00 1

0 1

1
1

1
###
1
 ###
1

1 1.00 ### 0

0 0.75 0

###
1

1
1 1.00 ### 1

1
 1

1
1

1
1 1.00 ### 1

1
1

1
1 1.00 ### 1
1

NILAI NILAI
24 peb 2016 19 Apr 2016
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 20 20 Total Standar Kinerja 20
Total Diobservasi 19 19 Total Diobservasi 18
Total Pencapaian 14 16.72 Total Pencapaian 13
% Pencapaian 73.7% 88.0% % Pencapaian 72.2%
19 Apr 2016 6
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
Proses Standar Proses

0.00 0 0.00

### ###

1.00 0 0.00

### ###

1.00 0 0.00

### ###

1.00 0 0.00

### ###

1.00 0 0.00
 ### ###

1.00 0 0.00

### ###

1.00 0.00

1.00 0 0.00

### ###

1.00 0 0.00

### ###

1.00 0 0.00

### ###
 ### ###

1.00 0 0.00

### ###

0.50 0 0.00

### ###

0.00 0 0.00

### ###
 ### ###

1.00 0 0.00

### ###

0.83 0 0.00

### ###

0.90 0 0 0.00

1.00 0.00

0.00 0.00

0 0

### ###
 ### ###

0.83 ### 0 0.00 ###

0.75 0 0.00

### ###

1.00 ### 0 0.00 ###

 1.00 ### 0 0.00 ###

1.00 ### 0 0.00 ###

NILAI NILAI
Proses Standar Proses
20 Total Standar Kinerja 20 20
18 Total Diobservasi 0 0
16.82 Total Pencapaian 0 0.00
93.4% % Pencapaian
: PONED STANDARDS TOTAL
ASES ASESOR TANGGAL EONC1T EONC2T EONC3T EONC4T EONC5T
1 0 09/08/16 5 7 6 Err:509 20
2 LKBK 30/10/15 5 7 6 Err:509 20
3 LKBK 23-des-15 5 7 6 Err:509 20
4 0 24 peb 2016 5 7 6 Err:509 20
5 FASILITAS 19/04/16 5 7 6 Err:509 20
6 0 5 7 6 Err:509 20
PC1S01: P = Puskesmas; C1 = Clinical Instrumen 1; S01 = Standar 01

RESUME PENCAPAIAN STA % Inst 1 - 4 PKM *)

Ases Tanggal % Inst 1 % Inst 2 % Inst 3 % Inst 4 # PKM % PKM

1 09/08/16 40.0 57.1 33.3 Err:509 Err:509 Err:509

2 30/10/15 80.0 57.1 100.0 Err:509 Err:509 Err:509
3 23-des-15 80.0 100.0 100.0 Err:509 Err:509 Err:509
4 24 peb 2016 80.0 57.1 50.0 Err:509 Err:509 Err:509
5 19/04/16 80.0 85.7 66.7 Err:509 Err:509 Err:509
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Err:509 Err:509 Err:509

Catatan :
# = jumlah standar yang dicapai
*) # PKM = Inst 1 sd 4
**) # Total PKM = Inst 1 sd 5
Cara perhitungan % bukan berdasarkan rata-rata tetapi berdasarkan jumlah semua standar yang dicapai dibagi jumlah semua

NAMA PKM PUSKESMAS CIPEUYEUM

KABUPATEN CIANJUR
PROPINSI JAWA BARAT
FORMAT ENTRI DATA KE WEB ONLINE
Maternal Neonatal
Instrumen 1. Respon Kedaruratan : Jumlah standar yang dicapai dari 5 adalah

Jumlah Standar yang NA

Instrumen 2. Penilaian Keterampilan : Jumlah standar yang dicapai dari 7 adalah
Jumlah Standar yang NA
Instrumen 3. Rujukan kedaruratan : Jumlah standar yang dicapai dari 6 adalah

Jumlah Standar yang NA

Instrumen 4. Perangkat dan Peralatan : Jumlah standar yang dicapai dari 1 adalah

Jumlah Standar yang NA

PENCEGAHAN INFEKSI
Instrumen 1. Pencegahan Infeksi : Jumlah standar yang dicapai dari 20 adalah

Jumlah Standar yang NA

RANGKUMAN SKOR
Skor Ibu Neonatus
A. Jumlah total Standar yang Dicapai
B. Persentase Standar yang dicapai
Skor Pencegahan Infeksi
A. Jumlah total Standar yang Dicapai
B. Persentase Standar yang dicapai
Skor Total Penilaian Klinis
A. Jumlah total Standar yang Dicapai
B. Persentase Standar yang dicapai
 STANDARDS OBSERVED CAPAIAN STANDARDS
EONC1O EONC2O EONC3O EONC4O EONC5O EONC1S EONC2S
5 7 6 Err:509 20 2 4
5 7 6 Err:509 19 4 4
5 7 6 Err:509 19 4 7
5 7 6 Err:509 19 4 4
5 7 6 Err:509 18 4 6
0 0 0 Err:509 0 0 0

PI PKM TOTAL PKM**)

# PI PKM % PI PKM # Total PKM % TOTAL PKM
(Inst 5)
9 45.0% Err:509 Err:509
16 84.2% Err:509 Err:509
16 84.2% Err:509 Err:509
14 73.7% Err:509 Err:509
13 72.2% Err:509 Err:509
0 #DIV/0! Err:509 Err:509

ang dicapai dibagi jumlah semua standar yang diobservasi

PERIODE ASSESSMENT
LINE
ke-1 ke-2 ke-3 ke-4 ke-5

icapai dari 5 adalah

2 4 4 4 4
0 0 0 0 0
dicapai dari 7 adalah
4 4 7 4 6
 0 0 0 0 0
capai dari 6 adalah
2 6 6 3 4
0 0 0 0 0
ng dicapai dari 1 adalah
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

apai dari 20 adalah

9 16 16 14 13
0 1 1 1 2

PERIODE ASSESSMENT
ke-1 ke-2 ke-3 ke-4 ke-5

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

9 16 16 14 13
45.0% 84.2% 84.2% 73.7% 72.2%

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
CAPAIAN STANDARDS CAPAIAN PROSES
EONC3S EONC4S EONC5S EONC1P EONC2P EONC3P EONC4P EONC5P PC1S01 PC1S02 PC1S03
2 Err:509 9 4.21 4.00 4.58 Err:509 15.28 1 0 1
6 Err:509 16 3.98 4.00 6.00 Err:509 17.67 1 0 1
6 Err:509 16 3.98 7.00 6.00 Err:509 17.67 1 0 1
3 Err:509 14 3.95 4.00 4.56 Err:509 16.72 1 0 1
4 Err:509 13 3.94 6.50 4.50 Err:509 16.82 1 0 1
0 Err:509 0 0.00 0.00 0.00 Err:509 0.00 0 0 0

ke-6
Kembali ke MENU

0
Kembali ke Inst 1
5
0 Kembali ke Inst 2

Kembali ke Inst 3
 7 Kembali ke Inst 3

0
Kembali ke Inst 4
6
Kembali ke Inst 5
Err:509
Err:509

0
20

ke-6

Err:509
Err:509

0
#DIV/0!

Err:509
Err:509
 INSTRU
PC1S04 PC1S05 PC2S01 PC2S02 PC2S03 PC2S04 PC2S05 PC2S06 PC2S07 PC3S01 PC3S02
0 0 0 1 1 0 1 0 1 1 0
1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 INSTRUMEN KLINIS PUSKESMAS (STANDAR)
PC3S03 PC3S04 PC3S05 PC3S06 PC4S01 PC5S01 PC5S02 PC5S03 PC5S04 PC5S05 PC5S06
0 0 0 1 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
1 1 1 1 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
1 1 1 1 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
1 0 0 1 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
1 0 1 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
0 0 0 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
PC5S07 PC5S08 PC5S09 PC5S10 PC5S11 PC5S12 PC5S13 PC5S14 PC5S15 PC5S16 PC1P01
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 1.00
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 1.00
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 1.00
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 1.00
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 1.00
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 0.00
PC1P02 PC1P03 PC1P04 PC1P05 PC2P01 PC2P02 PC2P03 PC2P04 PC2P05 PC2P06 PC2P07
0.80 1.00 0.82 0.60 0.00 1.00 1.00 0.00 1.00 0.00 1.00
0.98 1.00 0.00 1.00 1.00 0.00 1.00 1.00 0.00 0.00 1.00
0.98 1.00 0.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
0.95 1.00 0.00 1.00 0.00 0.00 1.00 1.00 1.00 0.00 1.00
0.94 1.00 0.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 0.50
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
 INSTRUMEN KLINIS PUSKESMAS (PROSES)
PC3P01 PC3P02 PC3P03 PC3P04 PC3P05 PC3P06 PC4P04 PC5P01 PC5P02 PC5P03 PC5P04
1.00 0.78 0.67 0.80 0.33 1.00 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
1.00 0.89 1.00 0.00 0.67 1.00 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
1.00 1.00 1.00 0.00 1.00 0.50 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
PC5P05 PC5P06 PC5P07 PC5P08 PC5P09 PC5P10 PC5P11 PC5P12 PC5P13 PC5P14 PC5P15
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
PC5P16
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509