Obesidad

Alma Olivas Domnguez

Ciruga General
Junio 2017
 Definicin
Condicin en la cual hay una acumulacin excesiva de tejido
adiposo en el cuerpo de una magnitud tal que puede producir
efectos adversos en la salud.

>30% >25%
de la masa grasa

Obesidad = IMC 30 kg/m2

Enfermedad multifactorial
 Obesidad como factor de riesgo

Diabetes Mellitus Enfermedad arterial

Hipertensin Dislipidemia
tipo 2 coronaria

Evento Vascular Enfermedades de la

Osteoartritis Apnea del sueo
Cerebral vescula biliar

Aumenta mortalidad
Cncer: endometrio, en general Estigmatizacin
Problemas
mama, prstata y Disminuye 6-20 aos la social y
respiratorios
colon esperanza de vida discriminacin
Epidemiologa
 Epidemiologa
Hasta 1980 <1 de cada 10 era obeso en los pases de la OCDE.
2014:
> 1 de cada 3 adultos es obeso en Mxico, Nueva Zelanda y EUA.
> 1 de cada 4 en Australia, Canad, Chile y Hungra padecen obsidad.
2-4% de los adulto en pases asiticos son obesos.

Amrica Latina
Prevalencia sndrome metablico 24.9% (18.8-43.3%)
23.2 , 25.3, mayor prevalencia en los mayores de 50 aos

OCDE: Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos

Note: The statistical data for Israel are supplied by
and under the responsibility of the relevant Israeli
authorities. The use of such data by the OECD is
without prejudice to the status of the Golan
Heights, East Jerusalem and Israeli settlements in
the West Bank under the terms of international
law.
Source: OECD (2014), OECD Health Statistics 2014,
forthcoming, www.oecd.org/health/healthdata.
Sobrepeso y obesidad en Mxico
Sobrepeso y obesidad en Mxico
 Sobrepeso y obesidad en Mxico

2 lugar mundial en Prevalencia de obesidad en

adultos
la prevalencia de
1993: 21.5%
obesidad en
2000: 24%
adultos (30%)
2006: 30%

2012: Obesidad infantil

Sobrepeso: 26 Cuarto lugar mundial
millones 28.1% en nios y 29% en nias
Obesidad: 22 millones
Sobrepeso y obesidad en Mxico
Etiologa
 Desequilibrio energtico
Primera ley de la termodinmica

Consumo de Gasto
compuestos energtico
con C y N diario

Cmo se regula la ingesta?

Dnde se almacena la grasa?
Hombres y mujeres almacenan la grasa de forma distinta?
Modelo epidemiolgico
 Factores ambientales
Factores intrauterinos influencia en peso postnatal,
ganancia de peso durante la vida.
Diabetes materna.
Tabaquismo.
Nutricin intrauterina bajo peso para la edad gestacional.

Ambiente neonatal.
Lactancia materna por >3 meses = menor riesgo de obesidad en el
futuro.
Menor tiempo de sueo.
 Factores ambientales
Rebote de la adiposidad
Ocurre normalmente en la infancia (5-7 aos) IMC comienza a
elevarse.
Rebote temprano predice obesidad en el futuro.

Ganancia de peso inducida por frmacos.

Antipsicticos, antidepresivos, antidiabticos, anticonvulsivos,
antihistamnicos, betabloqueadores, glucocorticoides.
 Factores ambientales
Dieta.
Tamao de las porciones, consumo de grasa y de bebidas endulzadas.

Inactividad fsica.

Tabaquismo.
Termognesis.
Reduccin del hambre y cambia percepcin del sabor.
 Factores ambientales
Virus.
Adenovirus (AM-36) anticuerpos en personas obesas.

Microbioma.
Compuestos/metabolitos potencialmente bioactivos influenciados
por la microbiota respuesta inmune intestinal.
Obesos Firmicutes, Delgados Bacteroides.
 Factores del hospedero
Gentica.
Gen del receptor de melanocortina tipo 4 (MC-4) Hasta 6% de
obesidad severa de inicio en la infancia
Gen de Leptina.
Gen de la pro-opiomelanocortina (POMC).
Gen Agouti.
Sndromes genticos: Prader-Willi, Bardet-Biedl.

Se han identificado ms de 50 genes relacionados.

 Factores del hospedero
Factores neurofisiolgicos.
Leptina.
Inhibe: NPY y AgRP ingesta.
Estimula: POMC -MSH ingesta.

MCH (Melanin-concentrating Hormone) ingesta.

Orexina (Hipocretina) ingesta alimenticia y afecta el sueo.

Endocannabinoides (anandamida y 2-araquidonoil glicerol)

aumentan ingesta de alimentos al actuar en CB1.

NPY: Neuropptido Y AgRP: Agouti-Related Peptide - MSH : -Melanocyte Stimulating Hormone CB1: Cannabinoid-1 receptor
 Factores del hospedero
Factores neurofisiolgicos.

Reduccin de la ingesta de alimentos: GLP (Glucagon-Like Peptide),

CCK (Colecisocinina), PP (Polipptido pancretico) y PYY (Polipptido
YY).

Aumento de la ingesta de alimentos: ghrelina.

Metabolismo cerebral de cidos grasos: modula 5-AMPK (5-

Adenosine Monophosphate Kinase) punto central en el sistema
central de ingesta de alimentos?
Patologa y fisiopatologa
Hipertrofia/hiperplasia de adipocitos
Pathogenesis of health problems associated with obesity. Fat mass and responses to products produced by fat cells can
explain most diseases that result from prolonged obesity.
CVD, cardiovascular disease; DM, diabetes mellitus; GB, gallbladder; NAFLD, nonalcoholic fatty liver disease
 Adipocito como clula endocrina
Adipocinas accin local o a distancia.

Aumenta la produccin de:

Leptina.
Citocinas
Angiotensingeno Cambios en el
Adipsina: factor de complemento D metabolismo del
Otros metabolitos: cidos grasos y lactato. hospedero

Disminucin de produccin de: Hiperinsulinemia

Adiponectina: sensibilidad a la insulina. Ateroesclerosis
Hipertensin
 Tejido adiposo pardo
Clulas mesenquimatosas msculo, grasa parda.
Mantener temperatura corporal en recin nacidos.
Disminucin de riesgo de obesidad?
Produccin de calor.
Adultos = grasa parda que puede ser activada por el Sistema Nervioso
Simptico.
 Tejido adiposo visceral y ectpico
En comparacin con la masa grasa total la grasa visceral tiene
una mayor relacin con las complicaciones de la obesidad.
Aumento de la grasa visceral se asocia con aumento de grasa
intramiocelular heptica.

Sndrome metablico
Circunferencia abdominal [cm] >88 >102
Colesterol de alta densidad
<50 <40
(HDL) [mg/dL]
Glucosa en ayuno [mg/dL] 110
Triglicridos [mg/dL] 150
Presin arterial [mm Hg] 130/85
 Obesidad secundaria
Raro

Hipotiroidismo.
Hipercortisolismo.
Tumor hipotalmico o hipofisiario.
Sndromes genticos.
Frmacos.
Comorbilidades y
complicaciones
 Cardiovascular

Enfermedad
cardiovascular Dislipidemia Hipertensin
ateroesclertica

Insuficiencia
Insuficiencia
cardaca TVP/TEP
venosa
congestiva
 Cardiovascular
Hipertensin
An no se establece el mecanismo exacto aumento de actividad
simptica debida a aumento de leptina srica.
Aumenta el riesgo de enfermedad arterial coronaria y de EVC
Dislipidemia
Aumento: triglicridos, colesterol total, LDL (Low Density
Lipoprotein).
Disminucin: HDL.
Aumento de riesgo para enfermedad arterial coronaria: aumento LDL.
 Cardiovascular
Insuficiencia cardaca congestiva
Hipertensin dilatacin ventricular excntrica + aumenta precarga
Sobrepeso + hipertensin = aumento de grosor de la pared ventricular
cardiomegalia aumenta probabilidad de insuficiencia cardaca.
 Neurolgico

Enfermedad Hipertensin
vascular intracraneal
cerebral idioptica

Demencia
 Neurolgico
Enfermedad vascular cerebral (EVC)
El riesgo aumenta 2x en mujeres con IMC >32 kg/m2 en comparacin
con mujeres con un IMC 21 kg/m2.
En hombres por cada unidad que aumenta el IMC a partir de 23 kg/m2
el riesgo aumenta 6%
 Pulmonar

Apnea del Sndrome de

Asma
sueo hipoventilacin

Hipertensin
Disnea
pulmonar
 Pulmonar
Apnea obstructiva del sueo
Episodios de apnea/hipopnea durante el sueo debido a obstruccin
de la va area (total/parcial) son ms comunes en individuos obesos.
Prevalencia en la poblacin obesa: 30%
Disminucin de volumen residual debido a aumento de presin
abdominal en el diafragma.
Diagnstico es muy importante hipoxia, hipertensin, infarto de
miocardio y arritmias cardacas asociadas.
Asociacin con intolerancia a la glucosa.
Trastornos msculo-esquelticos

Limitacin de
Osteoartrosis
la movilidad

Lumbalgia
 Trastornos msculo-esquelticos
Osteoartritis rodilla y tobillo
Obesidad es el factor de riesgo ms importante para osteoartitis
severa en la rodilla.
Por cada Kg que aumenta el peso el riesgo de osteoartritis aumenta
cerca de 10%
 Psicolgico

Baja
Depresin
autoestima

Inadecuada Trastornos
calidad de de la
vida alimentacin
 Psicolgico
Disfuncin psicosocial
Estigmatizacin.
Nios: autoimagen negativa + disminucin de funcin fsica y social
Mujeres > Hombres
 Genitourinario

Sndrome de Incontinencia
Alteraciones
ovario Esterilidad urinaria de
menstruales
poliqustico esfuerzo

Enfermedad Hipogonadismo
Glomerulopata Cncer
renal terminal Impotencia
 Genitourinario
Sndrome de ovario poliqustico: hirsutismo + obesidad +
disfuncin ovulatoria y menstrual + resistencia a la insulina.

Aumentos en el peso en mujeres jvenes afectan

negativamente la funcin reproductiva.

Glomerulopata relacionada con la obesidad

glomeruloesclerosis focal segmental.
 Genitourinario
Aumenta el riesgo de clculos renales.

Factor de riesgo para enfermedad renal crnica terminal.

 Gastrointestinal

Enfermedad por
Colelitiasis reflujo
gastroesofgico

Enfermedad de
hgado graso no Hernias
alcohlico
 Gastrointestinal
Clculos biliares
Principal patologa hepatobiliar asociada con sobrepeso.
Mujeres con IMC >40 kg/m2 tienen riesgo 7x mayor que las mujeres
con IMC <24 kg/m2.
Por cada Kg de grasa corporal se sintetizan aprox. 20 mg/da de
colesterol.
Formacin de clculos aumenta durante la prdida de peso.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Esofagitis erosiva y adenocarcinoma esofgico son ms comunes en
los pacientes obesos.
 Gastrointestinal
Enfermedad de hgado graso no alcohlico
Anormalidades hepticas: hepatomegalia, pruebas de funcin
heptica anormales, esteatosis, esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis.
Prevalencia en obesos: 30-100%, no hay diferencia por edad ni sexo.
Esteatosis Esteatohepatitis
Interferencia en el metabolismo de los cidos grasos libres acumulacin de
cidos grasos.
Estrs oxidativo.
 Metablico

Diabetes Mellitus Intolerancia a la

Hiperuricemia/gota
tipo 2 glucosa

Resistencia a la Sndrome Deficiencia de

insulina metablico vitamina D
 Metablico
Diabetes Mellitus
El riesgo relativo aumenta 25% por cada unidad de IMC arriba de 22
kg/m2.
Aumento de peso aumenta riesgo de intolerancia a la glucosa y de
enfermedad cardiaca.
 Dermatolgico

Acantosis Estras de Estasis

nigricans distensin venosa

Celulitis Intertrigo
 Dermatolgico
Estras
Presin en la piel por la expansin generada por desitos de grasa.

Acantosis nigricans
Aumento de la pigmentacin en los pliegues del cuello, nudillos y
zonas extensoras.
En individuos de peso normal resistencia a la insulina o mayor
riesgo de malignidad.
 Cncer

Mama Colon

tero
 Cncer
Fuerte asociacin entre adiposidad y aumento de la mortalidad
por cncer.
2007 World Cancer Research Fund (WCRF): exceso de peso se
asocia con aumento del riesgo para adenocarcinoma de
esfago y con cncer de pncreas, colorectal, mama
(posmenopusico), endometrio y rin.
Posibles mecanismos:
Aumento insulina/IGF (Insulin-Like Growth Factor) alteracin de
balance entre proliferacin y apoptosis.
Alteracin adipocinas, inflamacin localizada y estrs oxidativo.
 Evaluacin
Determinacin del grado de obesidad y el estado del riesgo absoluto
 Interrogatorio
Historia del peso + bsqueda de factores determinantes

Curva de peso
Modificaciones hormonales, shock emocional, cambio de entorno familiar o
profesional, abstinencia de tabaco, interrupcin del deporte, intervencin
quirrgica que impuso inmovilizacin prolongada, medicamentos, traumatismo
craneal, ciruga hipotlamohipofiaria, hipotiroidismo.

Antecedente familiar de obesidad.

 Interrogatorio
Alimentacin: picoteo, compulsiones, atracones, sndrome de ingesta
nocturna, hiperfagia prandial.
Actividad fsica: intensidad, duracin y frecuencia. Sedentarismo.
Antecedentes cardiometablicos.
Evaluar grado de sobrecarga ponderal.
Distribucin del tejido adiposo.
Contexto psicosocial: depresin, ansiedad u otros. Situacin
econmica, tipo de vivienda.
 ndice de Masa Corporal (IMC)
Peso (Kg)
IMC = Estatura2 (m2)

IMC (Kg/m2)
Bajo peso <18.5
Normal 18.5-24.9
Sobrepeso 25.0-29.9
Obesidad (I) 30.0-34.9
Obesidad (II) 35.0-39.9
Obesidad extrema (III) 40

Factores que pueden afectar precisin: edema, aumento/disminucin de masa muscular, estatura baja
 Circunferencia de la cintura
Medicin de la obesidad abdominal (central, visceral,
androide).

En conjunto con el IMC se utiliza para identificar a adultos con

una mayor morbimortalidad, especialmente en pacientes con
IMC de 25-35 Kg/m2, en pacientes con IMC >35 kg/m2 no
proporciona informacin adicional.
 Circunferencia de la cintura
1. Se debe localizar Ilion (borde superior de la cresta
iliaca).
2. Colocar cinta mtrica alrededor del abdomen a nivel
de la cresta iliaca.
3. La cinta debe estar paralela al piso y ajustada pero sin
comprimir la piel.
4. La medicin se realiza al final de una espiracin
normal.

Alto riesgo cardiometablico:

Hombres > 102 cm
Mujeres > 88 cm
 Determinacin del estado de riesgo

Factores de Enfermedades
riesgo crnicas no
Grado de Obesidad
cardiovascular transmisibles,
obesidad central
o mortalidad
comorbilidades prematura
 Pruebas complementarias
Sistemticas: glucemia en ayunas, lpidos (triglicridos,
colesterol total, HDL, LDL), uricemia, transaminasas y
electrocardiograma de reposo.

Segn el contexto clnico:

Poligrafa ventilatoria nocturna de deteccin, pruebas funcionales
respiratorias, gasometra arterial, prueba de esfuerzo.
Bsqueda de causa endocrina: pruebas de funcin tiroidea, prueba de
supresin con dexamentasona.
 Cundo referir a un especialista?
Obesidad masiva que requiere exploraciones.

Sospecha de obesidad gentica.

Ciruga baritrica.

Trastornos graves de las conductas alimentarias.

 Tratamiento
Reduccin del exceso de peso y mantenimiento del peso, as como
medidas que controlen factores de riesgo asociados
Medir altura y peso Medir circunferencia Evaluar
IMC de la cintura comorbilidades

Paciente est listo y

Qu dieta
Tratamiento? motivado para perder
recomendar?
peso?

Revisar diario de
Metas de actividad Informacin sobre
alimentacin y
fsica dieta
actividad fsica

Anotar informacin
del paciente y sus
objetivos en el registro
 Tratamiento segn el IMC

IMC (Kg/m2) 25-27 27-30 30-35 35-40 40

Alimentacin, actividad
+ + + + +
fsica, apoyo psicolgico
Si hay
Medicamentos + + + +
comorbilidades
Si hay
Ciruga baritrica +
comorbilidades
Tratamiento especifico de
+ + + + +
las comorbildades
 Alimentacin
IMC < 35 Kg/m2 al disminuir la ingesta de caloras en 500
cal/da pueden perder aproximadamente 500 g por semana.

IMC > 35 Kg/m2 requieren reducir la ingesta calrica en 500-

1000 cal/da para perder 500-1000 g por semana.

Reduccin de 10% del peso inicial en 6 meses se asocia con una

mejora en las comorbilidades relacionadas con obesidad.
 Alimentacin
Dietas muy bajas en caloras
400-800 cal/da en forma lquida con grandes cantidades de
protena.
Aumento del riesgo de enfermedad por clculos.
Prdida significativa de peso, pero se asocian con ganancia de peso
sustancial.
Previo a ciruga.
 Alimentacin
Dietas bajas en caloras
900-1500 caloras, combinacin de dieta lquida, barras nutritivas y
comida convencional.
Eficacia similar a dietas muy bajas en caloras.
Buena adherencia.

Dieta baja en carbohidratos y alta en grasa.

Facilitan adherencia al tratamiento.
Protenas aumentan la sensacin de saciedad.
 Ejercicio
Esencial para lograr prdida de 30 minutos de actividad
peso a largo plazo. moderada-intensa la mayora
Beneficios cardiovasculares, de los das de la semana
evita prdida de masa reducir riesgo de enfermedades
muscular, mejora el estado de crnicas.
nimo, reduccin de la grasa 60 minutos de actividad
visceral. moderada-vigorosa la mayora
de los das de la semana
prevenir ganancia de peso.
60-90 minutos de actividad
moderada-vigorosa
diariamente mantener
prdida de peso.
Tratamiento farmacolgico
 Tratamiento quirrgico
Indicaciones

IMC 40 Kg/m2 o 35 kg/m2 con comorbilidades que amenazan el pronstico vital o

funcional.
Obesidad estable o que se agrava.
A pesar de atencin especializada previa y fracaso de los tratamientos convencionales
mediante enfoques complementarios.

Contraindicaciones

Trastornos psiquitricos no estabilizados.

Alcoholismo y tras toxicomanas.
Imposibilidad de seguimiento mdico, falta de adhesin al tratamiento.
Obesidad con causa curable.
Enfermedad que amenaza el pronstico vital a corto plazo.
Tipos de ciruga
Tipos de ciruga
 Tratamiento quirrgico
Tras la ciruga, casi toda la prdida de peso se produce durante
los primeros 1-2 aos.

Los porcentajes de xito a largo plazo (> 5 aos) son

extraordinarios en los buenos programas.

En la prctica totalidad de los pacientes que consiguen una

prdida de peso satisfactoria, las complicaciones mdicas de
la obesidad mejoran.
 Tratamiento quirrgico
Se requiere seguimiento a largo plazo de los pacientes que se
han sometido a una ciruga de derivacin gstrica para
garantizar una nutricin adecuada de protenas, caloras,
vitaminas y minerales.

El suplemento de vitamina B12, hierro y calcio a los preparados

multivitamnicos estndar se aade de forma sistemtica.

Las consecuencias nutricionales ms frecuentes: trastornos

del metabolismo del calcio y de la vitamina D.
 Referencias
Bray, G.A., Chapter 7. Obesity. In: Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. 10th edition. Elsevier
Saunders, 2016. Pages 102-118.e5
Thompson, C.C. and Magaa Morton, J., Chapter 8. Surgical and Endoscopic Treatment of Obesity. In: Sleisenger and
Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. 10th edition. Elsevier Saunders, 2016. Pages 119-129.e2
Obesidad ENSANUT 2012
Kumar, V., Abbas, A.K. Aster, J.C. et al. Robbins and Cotran. Pathologic Basis of Disease. 9th edition. Elsevier
Saunders, 2015. Pages 444-448
Argente, H. et al. Semiologa Mdica: Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica. Editorial Mdica Panamericana,
China, 2013
National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health (2000). The Practical Guide: Identification,
Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults (NIH Publication No. 00-4084). Available online:
https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/prctgd_c.pdf
Barrera-Cruz A. et al. Escenario actual de la obesidad en Mxico. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013; 51(3):292-99
Ciangura C., Czernichow S., Oppert J.-M. Obsit. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-
0780, 2009.
OCDE Obesity Update, June 2014. Available online: http://www.oecd.org/health/Obesity-Update-2014.pdf
NORMA Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad. Disponible
en http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5154226&fecha=04/08/2010