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CONSEJO NACIONAL
NORMAS Y RECOMENDACIONES PARA EL
MANEJO DE ASMA EN PEDIATRIA
1997
PARTICIPANTES
ILDAURO AGUIRRE SOSA VIVIANA PALMA MONSERRATE
CARLOS CARRASCO MACEDO ARTURO RECABARREN LOSADA
JOSE CASTILLO VERGARA DARIO RODRIGUEZ ESCALANTE
PASCUAL CHIARELLA ORTIGOSA JULIAN RODRIGUEZ GALINDO
SISSI COSSIO MIRANDA DANIEL SHION SAM
FRANCES GUERRA LILLO DELIA TERRONES RODRIGUEZ
MANUEL GUTIERREZ SIERRA CARLOS VALERA MORENO
FELIX HIDALGO RAMIREZ LUIS ENRIQUE VEGA BRICEO
RAMIRO LAZO CAMPOSANO EDWIN VILLACORTA VIGO
FLAVIO MATICORENA AGRAMONTE JUAN CARLOS YANSE SALVADOR
JOSE MORI SAN ROMAN JUAN CARLOS YUZURIHA YAKABI
AMELIA PAJUELO VERA FREDDY ZAVALA PEA
INDICE
PROLOGO
I DEFINICIONES, DIAGNSTICO Y CLASIFICACION
. Asma. Obstruccin Bronquial. Hiperreactividad Bronquial. Sndrome de Obstruccin
Bronquial. Crisis Asmtica
DIAGNOSTICO
. Historia. Examen Fsico. Exmenes Auxiliares
CLASIFICACIN
. Clasificacin del Asma en Nios, Cuadro 1. Clasificacin de la Crisis de Asma, Cuadro 2
II TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON ASMA
. Terapia Inhalatoria, Figura 1
MANEJO AMBULATORIO DEL ASMA
. Monitorizacin. Curvas Normales de Flujo Espiratorio Pico, Figura 2 y 3. Tratamiento. Manejo
Ambulatorio del Asma en Nios, Cuadro 3. Asma Nocturna. Asma Inducida por Ejercicio. Asma
Estacional. Asma Severa. Terapia de Hiposensibilizacin (Inmunoterapia Especifica)
MANEJO DE LAS EXACERBACIONES EN EL HOGAR
MANEJO DE LA CRISIS DE ASMA
. Manejo de la Crisis Leve a Moderada, Cuadro 4. Manejo de la Crisis Severa, Cuadro 5.
Medicamentos para el Manejo de la Crisis: dosis recomendadas . Fisioterapia, Figura 4
III SITUACIONES ESPECIALES EN ASMA
ASMA INDUCIDA POR EJERCICIO
ASMA Y AMBIENTE. Medidas Especificas para el Control del Medio Ambiente
ASMA Y ALIMENTOS
ASMA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS
ASMA Y FACTORES PSICOLOGICOS
IV EDUCACIN
OBJETIVOS ESTRATEGIAS OTRAS FUENTES DE INFORMACIN Y APOYO
V REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
PROLOGO
Para quienes trabajan en el campo de la medicina, es fcil el comprender como ha sido su evolucin a lo
largo del tiempo, es tambin fcil comprender que la epidemiologa de las enfermedades vara con el
paso de los aos; esto es tambin evidente con Asma, se conoce que esta enfermedad esta
aumentando en el mundo entero, para una zona de Lima, se reportan cifras de alrededor del 15%;
aunque no se a determinado las razones de este incremento, diferentes grupos de investigacin se
encuentran abocados a ese tema actualmente. Independientemente de conocer las causas de ello,
debemos reconocer que, cada vez, es mas frecuente el enfrentarse a un nio con asma, de all la
necesidad de mantenernos actualizados en el tratamiento de esta enfermedad.
El Colegio Mdico del Per convoc nuevamente a un grupo de pediatras de diferentes hospitales de
todo el pas, con el objeto de revisar el primer Consenso Nacional de Normas y Recomendaciones para
el Manejo de Asma en Pediatra; es as como, en una reunin llevada a cabo en diciembre de 1996, se
revis el mismo, actualizando y mejorando algunos puntos para el manejo de esta enfermedad.
2.- Tratamiento del Paciente con Asma: en esta parte se detalla todas las estrategias que el
mdico debe tener al evaluar y manejar un nio con este diagnstico, se recalca la importancia
del uso de la terapia inhalatoria como va de eleccin para el tratamiento apropiado.
3.- Situaciones Especiales en Asma: como en toda enfermedad existen ciertos casos que
deben ser manejados en forma especial o ciertas situaciones que deben llamar la atencin, para
su tratamiento.
4.- Educacin: el punto ms importante, pues de nada nos servir el conocer como
manejamos a nuestro paciente, si es que el mismo paciente no es educado, si sus padres no
comprenden lo que es la enfermedad o su tratamiento. Debemos ensear al asmtico y su
familia sobre la enfermedad que tiene.
Creemos que todo miembro de la orden que tenga la posibilidad de enfrentarse a pacientes con asma,
debe leer este documento, que representa el esfuerzo de un grupo de colegas, en beneficio del gremio
para poder ofrecer a nuestros pacientes las mejores alternativas teraputicas. Ha sido un honor el actuar
como coordinador de este connotado grupo de especialistas, debo resaltar que el esfuerzo de cada uno
de ellos, durante largas horas de trabajo, nos ha permitido editar este documento, esfuerzo que
reconozco y agradezco sinceramente.
Pascual Chiarella Ortigosa
Coordinador, Consenso Nacional: Normas y Recomendaciones para el Manejo del Asma en Pediatra
Colegio Mdico del Per
El asma es una enfermedad crnica de las vas areas inferiores que se caracteriza
por:
1- Inflamacin
2- Episodios repetidos de obstruccin bronquial reversibles espontneamente o con
tratamiento.
3- Hiperreactividad bronquial.
Obstruccin Bronquial:
DIAGNSTICO
CLASIFICACIN
Asma, al igual de otras enfermedades puede ser clasificada en diferentes grados, cada
uno de los cuales tendr un esquema teraputico apropiado; esta clasificacin se hace
de acuerdo a dos formas de presentacin:
- Desde el punto de vista de enfermedad crnica, en control ambulatorio.
- Desde el punto de vista de la crisis, en el momento agudo.
Es decir, uno es el grado de severidad al evaluar la historia del paciente en el
consultorio y otro es el grado de severidad al evaluar la crisis en la emergencia, siendo
independientes entre s.
En la evaluacin inicial del paciente con asma, en control ambulatorio, se debe
establecer el grado de severidad de la enfermedad; este grado si bien es cierto, puede
cambiar por reevaluacin de la historia del paciente, no cambiar por el tratamiento
necesariamente. Se entiende entonces que un asmtico moderado, as clasificado,
podr comportarse como una asmtico de grado leve, al estar en tratamiento
apropiado, y esa es la meta del tratamiento; pero debe seguir siendo considerado como
asmtico moderado para efectos teraputicos, hasta que, luego de un periodo no
menor de 6 meses, se pueda reevaluar el esquema de tratamiento apropiado.
Con el fin de clasificar al paciente dentro de uno de los grados de severidad de asma,
se presenta el Cuadro 1, el cual seala pautas generales para poder establecer el
grado correspondiente, de acuerdo a diferentes parmetros de la historia clnica, el
examen fsico y pruebas funcionales, como la flujometra (Flujo Espiratorio Pico o FEP),
o espirometra (Volumen Espiratorio Forzado al primer segundo, VEF1).
Frecuencia de 0 - 2 / ao 3 - 4 / ao 5 / ao
Exacerbaciones y Visitas a
Emergencia
Hospitalizaciones 0 / ao 1 / ao 2 / ao
x Crisis Asmtica
Antecedentes y No No S
Condiciones de Alto Riesgo
*
Ausentismo No Frecuente
Escolar Ocasional
Necesidad de uso de
2 Inhalados de accin 1 - 2 / sem > 2 / sem Diario
corta
(exacerbaciones sbitas severas), mas de 4 hospitalizaciones en ltimo ao, incumplimiento del tratamiento.
Durante una crisis de asma, la clasificacin se hace mediante el uso del puntaje clnico
de Bierman y Pierson, corregido por Tal, que se presenta en el Cuadro 2. Adems se
podrn usar otros parmetros como la flujometra o espirometra, la saturacin de
oxgeno, etc. Debiendo resaltarse que existen condiciones, que debern ser
reconocidas precozmente para la clasificacin de severidad, como cianosis,
compromiso de sensorio, trax silente y agotamiento ventilatorio.
II TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON ASMA
Terapia Inhalatoria
Figura 2 Figura 3
Extrado con autorizacin de Fuentes J, y col. Revista Medica Herediana. 1995;6:33-37.
Para el control de las molestias nocturnas de los pacientes con asma se puede hacer
uso de cualquiera de los esquemas que se sugieren a continuacin.
a) Beta dos adrenrgico inhalado de accin prolongada:
- Salmeterol (25 mg/puff ): 2 puffs, 8 p.m.
b) Teofilina de accin prolongada:
- de 12 horas: 5 mg/kg (dosis mxima 300 mg), 8 p.m.
- de 24 horas: 10 mg/kg (dosis mxima 600 mg) 6 p.m. (iniciar con 5
mg/kg e incrementar de acuerdo a respuesta).
Asma Inducida por Ejercicio:
PASO 5
PASOS 4 y 5 _______________
(ASMA SEVERA) PASO 4
PASO 4 +
Deben ser manejados __________________
por el especialista PASO 1 CORTICOIDE
considerando + SISTEMICO
diagnsticos CORTICOIDE INHALADO -------------
diferenciales PASO 3 DOSIS ALTA PREDNISONA
______________ ------------ (dosis nica 8 am.
PASO 1 BECLOMETASONA
+ BUDESONIDE INTERDIARIO
CORTICOIDE INHALADO Dosis Alta: 5 -10 mg/dosis
PASO 2 DOSIS BAJA 400-800 mg/da o ms (mx. 30 mg/dosis
______________ ------------ (entre 3 a 4 veces/da)
PASO 1 BECLOMETASONA DIARIO
+ (50, 250 mg/puff) FLUNISOLIDE -----------
PASO 1 AGENTE BUDESONIDE Dosis Alta: mas de 1000 TERAPIA DE HIPO
______________ PROFILACTICO (50, 200 mg/puff) mg/da (entre 2-3 SENSIBILIZACION
NO ESTEROIDEO Dosis Baja: veces/da) (Leer Texto)
2 ADRENERGICO INHALADO 100-400 mg/da FLUTICASONA Dosis -------------
INHALADO ---------- (entre 2-3 veces/da) Alta: mas de 200 mg/da
ACCION CORTA (entre 2-3 veces/da)
A DEMANDA CROMOGLICATO* FLUNISOLIDE con o sin
--------- (5 mg/puff) (250 mg/puff) BRONCODILATADORES
2 puff 4 veces/da por Dosis Baja: PERMANENTES:
FENOTEROL 8 semanas, luego Menor 1000 mg/da ------------
(100 mg/puff) 2 o 3 veces/da (entre 1-2 veces/da) 2 ADRENERGICO (MDI)
ACCION PROLONGADA
SALBUTAMOL NEDOCROMIL* FLUTICASONA SALMETEROL
(100 mg/puff) (2 mg/puff) (50, 125, 250 mg/puff) (25 mg/puff)
2 puff 3-4 veces/da por 4 Dosis Baja: 2 puff 2-3 veces/da
TERBUTALINA a 8 semanas, Menor 200 mg/da y/o
(200 mg/puff) luego 2 puff 2 veces/da (entre 1-2 veces/da) ANTICOLINERGICO
(MDI)
Dos puff a demanda *Si no existe esta droga BROMURO IPRATROPIO
(condicional a sntomas) no mejora, (20 m/puff)
ir al Paso 3 2 puff 3-4veces/da
Ir al Paso 2 si requiere y/o
ms de 2 veces/semana Reevaluar cada 3 meses TEOFILINA
el Paso ms adecuado ACCION PROLONGADA
12 h: 8 a.m. - 8 p.m.
24 h: 1 dosis 6 p.m.
Concentracin srica:
5 -15 mg/ml
Dosis 10 mg/kg/da.
(mx 600 mg/da)
LEVE MODERADA SEVERA
Figura 4
ASMA Y AMBIENTE
Si bien el manejo farmacolgico del asma es muy efectivo, no deben descuidarse las
medidas no farmacolgicas (control del medio ambiente) que ayuden en el adecuado
manejo de la enfermedad.
Con fines prcticos, el medio ambiente puede clasificarse en:
A) Abitico, el mismo incluye factores climticos tales como viento, temperatura,
humedad y radiacin; en este primer grupo tambin incluye a los componentes inertes
del aire.
B) Bitico, que incluye a los organismos vivos que nos rodean.
A) Medio ambiente abitico:
Las condiciones climticas tienen complejas interacciones. As, la baja velocidad del
viento lleva a la acumulacin de polutos, sin embargo la alta velocidad incrementa la
concentracin de alergenos tales como plenes y esporas de hongos; el aumento de
humedad incrementa el nmero de caros y favorece el crecimiento de hongos; por
otro lado, sbitos cambios en la temperatura y/o presin baromtrica pueden precipitar
ataques de asma.
La contaminacin atmosfrica es un problema de magnitud creciente, especialmente en
nuestras ciudades. El monxido de carbono (CO) cuya principal fuente emisora son los
vehculos motorizados, el dixido de azufre (SO2) y dixido de nitrgeno (NO2) ambos
productos de procesos industriales y los oxidantes fotoqumicos (ozono), formados por
el efecto de la luz sobre hidrocarburos y NO2, han mostrado efectos adversos sobre el
sistema respiratorio y el resto del organismo. Se ha comprobado que estos compuestos
alteran los mecanismos de defensa del pulmn y producen inflamacin de la va area;
el ozono y el SO2 causan hiperreactividad bronquial y broncoconstriccin.
La contaminacin ambiental del aire en el hogar tambin es posible e incluye
principalmente al humo del tabaco. El gas propano, el gas de queroseno y el humo del
carbn, utilizados en la cocina tambin son importantes. Es necesario resaltar que los
nios son fumadores pasivos y estn expuestos a los efectos dainos del humo del
tabaco que incluye: denudacin del epitelio ciliado, metaplasia escamosa y disminucin
del aclaramiento mucociliar. Todo esto explica el incremento de infecciones
respiratorias, demostrado en menores de dos aos y de la hiperreactividad bronquial en
nios mayores.
B) Medio ambiente bitico:
Es ampliamente reconocida, la asociacin entre la hipersensibilidad a alergenos
inhalados y el asma. De acuerdo a estudios de la Organizacin Panamericana de la
Salud, sta se puede presentar hasta en el 86% de casos. Los alergenos son capaces
de poner en marcha la respuesta inmune asociada al asma, especialmente los
alergenos del interior de las viviendas, en donde los nios pasan ms de la mitad del
da.
1. caros del polvo domstico.- Existe una gran variedad de caros, pero la
mayor parte de la antigenicidad se debe al Dermatophagoides pteronissynus
(zona costera); Blomia tropicalis(zona de selva). Este, para su crecimiento,
requiere temperatura y humedad adecuados, siendo la condicin ptima una
humedad relativa de 70-80%. Los caros tienden a ocultarse profundamente en
los almohadones, colchones, alfombras y muebles, lo que hace difcil su
erradicacin.
2. Cucaracha.- La sensibilizacin a alergenos derivados de la cucaracha, se
describe cada vez con mayor frecuencia en asma infantil, guardando relacin
con malas condiciones sanitarias del hogar.
3. Gato.- El principal alergeno del gato esta presente en las glndulas
sebceas de la piel y tambin en las glndulas salivales. El polvo de la casa
donde viven gatos, tiene niveles altos del alergeno; sin embargo, se encuentran
bajos niveles muchas casas sin gatos y en las superficies de las paredes de
lugares pblicos.
4. Perro.- Existe una diversidad de alergenos del perro. Uno de stos ha
sido purificado y contiene aproximadamente el 25% de la actividad alergnica
del pelo y caspa del perro, es posible medir este alergeno en el polvo de casa.
5. Esporas de hongos ambientales.- El clima clido y hmedo es ideal para
el desarrollo de hongos. Los hongos del gnero Penicillium se desarrollan
mayormente en ambientes interiores, (armarios y roperos). Los hongos:
Aspergillus, Alternaria, Hormodendrum y Cladosporium son hongos del ambiente
exterior.
Medidas Especficas Para Controlar el Medio Ambiente
ASMA Y ALIMENTOS
Los factores psquicos estn presentes en el asma, tanto como factor desencadenante
como por efecto de la propia enfermedad. Siendo menos frecuentes los casos de asma
provocados por problemas en el entorno del paciente, asma psicosomtica. Es
importante el mantener una buena relacin mdico-paciente y si es necesario contar
con el apoyo del psiquiatra, sobre todo en aquellos pacientes adolescentes.
IV EDUCACIN
Siendo el asma una enfermedad crnica, es necesario que el asmtico y su familia
aprendan a reconocerla, manejarla y se comprometan en la bsqueda de soluciones
para esta afeccin. Asimismo es importante la colaboracin de profesionales de salud y
de educacin, que contribuyan en la recuperacin adecuada del asmtico, recibiendo la
orientacin necesaria.
OBJETIVOS
La orientacin del paciente asmtico y sus familiares, debe ser continua y sencilla,
sobre su definicin, manejo y evolucin. Por medio de la difusin de informacin, a
travs de: charlas, radio, televisin, videos, folletos, cartillas y otros. En esta tarea de
educacin debe participar y comprometerse la familia y la comunidad.
El mdico debe ganar la confianza del asmtico y su familia. De esta forma el paciente
tendr la oportunidad de manifestar sus temores, dudas y mitos sobre el tratamiento y
su recuperacin fsica.
La orientacin adecuada debe establecerse desde la primera consulta; analizando las
preguntas que trae el paciente y sus familiares. El mdico debe revisar y evaluar las
instrucciones o tcnicas empleadas de acuerdo al plan de tratamiento.
El paciente se debe encontrar estable, para recibir las charlas de orientacin y poder
obtener su colaboracin en el tratamiento.
Dar instrucciones sobre el control ambiental y la eliminacin de factores
desencadenantes del asma.
La informacin que requiere el asmtico, puede ser verbal o escrita, debe estar a
disposicin de los pacientes cuando lo requieran.
OTRAS FUENTES DE INFORMACIN Y APOYO
En cada localidad deben formarse grupos de apoyo, que se organicen por medio de las
Sociedades Mdicas, Fundaciones, Servicios Mdicos, Clubes, Centros Asistenciales u
otras agrupaciones de ayuda, para establecer una comunicacin adecuada y sencilla y
as solucionar las inquietudes del asmtico y sus familiares.
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