Itinerários Terapêuticos: Integralidade no Cuidado

ITINERRIOS
TERAPUTICOS:
integralidade no
cuidado, avaliao e
formao em sade
Tatiana Engel Gerhardt
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Roseni Pinheiro
Reitor: Ruy Garcia Marques Eliziane Nicolodi Francescato Ruiz
Vice-Reitora: Maria Georgina Muniz Washington
Aluisio Gomes da Silva Junior
INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL Organizadores
Diretora: Gulnar Azevedo e Silva
Vice-Diretor: Rossano Cabral Lima
LABORATRIO DE PESQUISAS SOBRE PRTICAS DE INTEGRALIDADE EM

SADE
Coordenadora: Roseni Pinheiro
CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISA EM SADE COLETIVA

Presidente: Cid Manso de Mello Vianna
ASSOCIAO BRASILEIRA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA

Presidente: Gasto Wagner de Souza Campos
Conselho Editorial
ITINERRIOS
Aluisio Gomes da Silva Junior (UFF)
Felipe Dutra Asensi (UERJ)
TERAPUTICOS:
Jos Ricardo de C. M. Ayres (USP)
Kenneth Rochel de Camargo Jr. (UERJ)
integralidade no
Lilian Koifman (UFF) cuidado, avaliao e
formao em sade
Madel Therezinha Luz (UFF e UFRGS)
Maria Elisabeth Barros de Barros (UFES)
Paulo Henrique Novaes Martins de Albuquerque (UFPE)
Roseni Pinheiro (UERJ)
Yara Maria de Carvalho (USP)
CEPESC Editora
Editora do Centro de Estudos, Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico em Sade
Coletiva
Boulevard 28 de Setembro, 389, sala 506
Maracan - Rio de Janeiro RJ CEP 20550-013
Telefones: (xx-21) 2334-0235 ramais 108 e 152
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CEPESC Editora IMS/UERJ ABRASCO
CEPESC Editora scia efetiva do Sindicato Nacional dos Editores de Livros (SNEL) e
filiada Associao Brasileira das Editoras Universitrias (ABEU).
Rio de Janeiro - 2016
Itinerrios Teraputicos: integralidade no cuidado, avaliao e formao
em sade
SUMRIO
Tatiana Engel Gerhardt, Roseni Pinheiro, Eliziane Nicolodi Francescato Ruiz e
Aluisio Gomes da Silva Junior (organizadores)
1 edio / agosto 2016
Projeto da capa e editorao eletrnica: Mauro Corra Filho

Reviso, preparao de originais e superviso editorial: Ana Silvia Gesteira
Esta publicao contou com apoio de CAPES e FAPERGS
Indexao na base de dados LILACS
Os autores desta coletnea ..................................................................................................9

CATALOGAO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/CB-C Introduo ..................................................................................................................................13
I 89 Itinerrios teraputicos: integralidade no cuidado, avaliao
O estado do conhecimento sobre os itinerrios teraputicos e suas
eformao em sade / Tatiana Engel Gerhardt, Roseni implicaes tericas e metodolgicas na Sade Coletiva e integralidade
Pinheiro, Eliziane Nocolodi Francescato Ruiz , Aluisio Gomes da do cuidado
Silva Junior (organizadores).- Rio de Janeiro: CEPESC / IMS/ Roseni Pinheiro, Tatiana Engel Gerhardt, Eliziane Nicolodi Francescato Ruiz e Aluisio
UERJ ABRASCO, 2016. Gomes da Silva Junior

440 p.
ISBN: 978-85-89737-95-1
Parte I - Abordagens tericas e potencialidades dos

itinerrios teraputicos para a integralidade do cuidado,
1.Integralidade em Sade. 2.SadePblica.3.Itinerrios
avaliao e formao em sade
teraputicos. 4. Direito Sade. I. Gerhardt, Tatiana Engel. II. Pinheiro,
Roseni. III. Ruiz, Eliziane Nicolodi Francescato. IV. Silva Junior, Aluisio Estado da arte da produo cientfica sobre
Gomes da. V. Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva. VI. itinerrios teraputicos no contexto brasileiro 27
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Tatiana Engel Gerhardt, Andreia Burille e Tatiana Leite Mller
Social. VII. Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva.
Prticas avaliativas centradas no usurio e suas

CDU 614.2
aproximaes com os estudos de itinerrios teraputicos ....................................... 99
Aluisio Gomes da Silva Junior, Roseni Pinheiro, Mrcia Guimares de Mello Alves, Ricardo
Heber Pinto Lima e Valria Marinho Nascimento Silva
Impresso no Brasil
Direitos exclusivos, para esta edio, de CEPESC Editora. Nenhuma parte desta obra pode
ser reproduzida ou duplicada sem autorizao expressa.
Itinerrios Teraputicos 5
Itinerrio teraputico, cuidados Parte III - Itinerrios teraputicos: pluralidade
sade e a experincia de adoecimento 125 e direito sade
Paulo Cesar Alves Viver Livremente: trajetos e passagens de uma fuga do cuidado .................... 275
Aisllan Assis e Martinho Braga e Silva
O campo como exerccio reflexivo: emanaes de uma etnografia
sobre itinerrios teraputicos de famlias negras em Salvador ............................ 147 Em busca de atendimento sade:
Leny Alves Bomfim Trad itinerrios teraputicos das travestis de Santa Maria-RS 289
Martha Souza e Pedro Paulo Gomes Pereira
O mundo como fronteira: itinerrios formativos de estudantes
de Medicina nas experincias de Internato Rural na Amaznia ........................... 163 Itinerrio teraputico no controle do cncer
Rodrigo Pinheiro Silveira e Roseni Pinheiro de colo uterino: uma anlise sob perspectiva da
integralidade em sade e do direito a comunicao 307
Juliana Lofego e Roseni Pinheiro
Parte II - Escolhas metodolgicas na abordagem dos
itinerrios teraputicos no campo da Sade Coletiva Itinerrios de gestantes de risco habitual que tiveram seus filhos
Etnografando ddivas e fazendo aparecer o cuidado em itinerrios em um Centro de Parto Normal: implicaes para a integralidade do
teraputicos: anseios e incurses de uma primeira viagem ............................... 185 cuidado na rede de ateno ao parto e nascimento de um municpio ............. 327
Eliziane Nicolodi Francescato Ruiz e Tatiana Engel Gerhardt Tatiana Coelho Lopes, Kleyde Ventura de Souza, Roseni Pinheiro,
Debora Lucas Viana e Helena Fonseca Fiorini
Histria de vida como abordagem
privilegiada para compor itinerrios teraputicos 203 A contribuio do itinerrio teraputico e de sua narrativa
Roseney Bellato, Laura Filomena Santos de Arajo, Sonia Ayako Tao Maruyama para a compreenso da integralidade do cuidado sade auditiva...................343
e Aldenan Lima Ribeiro Nubia Garcia Vianna e Maria da Graa Garcia Andrade
Uso de narrativas na compreenso dos itinerrios

teraputicos de usurios em sofrimento psquico 223 Parte IV - Itinerrios teraputicos: redes de cuidado
Daiana de Jesus Moreira, Maria Lcia Magalhes Bosi e Camila Alves Soares e condies crnicas
Itinerrios teraputicos de pessoas com doena
A metodologia MARES e a experincia na anlise das redes de solidariedade falciforme: gritos rompendo o silncio pautado pelo racismo ............................. 361
no processo de desinstitucionalizao em Sade Mental no Acre ......................237 Ana Luisa de Arajo Dias, Leny Alves Bomfim Trad e
Juliana Lofego e Rodrigo Pinheiro Silveira Marcelo Eduardo Pfeiffer Castellanos
Ampliando linguagens: itinerrios teraputicos em imagens ...............................255 Entre ressacas e marolas: um olhar para os itinerrios teraputicos
Tatiana Engel Gerhardt, Vilma Constancia Fioravante dos Santos e Damiana Carvalho e redes sociais de homens em situao de adoecimento crnico ....................... 375
Andreia Burille e Tatiana Engel Gerhardt
6 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 7

Acessibilidade, experincia de enfermidade e itinerrio
teraputico de diabticos: percepes de moradores e
OS AUTORES DESTA COLETNEA
profissionais de sade de um Distrito Sanitrio de Salvador, Bahia .................... 391
Marcelo Eduardo Pfeiffer Castellanos, K arina Cordeiro, Clarice Mota e
Leny Alves Bomfim Trad
Compreendendo os itinerrios teraputicos de mulheres com

cncer de mama em busca de cuidado: vulnerabilidade e injustia ...................405
Marianna Brito de Araujo Lou, Aluisio Gomes da Silva Junior e
Carlos Dimas Martins Ribeiro
As trajetrias assistenciais revelando a rede de ateno

sade dos portadores de doenas cardiovasculares 421
Cssia Regina Gotler Medeiros, Tatiana Engel Gerhardt e Aluisio Gomes da Silva Junior
A isllan A ssis enfermeiro, especialista em Psiquiatria e Sade Mental;
mestre e doutorando em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social,
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (aisllandiego@hotmail.com).
A ldenan Lima R ibeiro enfermeira, doutora em Enfermagem; docente
aposentada da Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal do Mato
Grosso; membro do Grupo de Pesquisa Enfermagem, Sade e Cidadania
GPESC (aldenanlima@gmail.com).
A luisio Gomes da Silva Junior professor no Departamento de Planejamento
em Sade, Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal Fluminense;
lder do Grupo de Estudos em Gerncia e Ensino em Sade; pesquisador
associado do LAPPIS (agsilvaj@gmail.com).
A na Lusa de A rajo Dias professora substituta e pesquisadora do
Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia; mestre em
Sade Comunitria.
A ndreia Burille enfermeira, doutoranda no Programa de PsGraduao
em Enfermagem; professora na Faculdade de Enfermagem da UNISINOS;
membro do Grupo de Estudos em Sade Coletiva (GESC-UFRGS).
C amila A lves Soares psicloga, mestranda em Sade Pblica pela
Universidade Federal do Cear (mila_alvesoares@hotmail.com).
C arlos Dimas M artins R ibeiro professor adjunto do Departamento de
Planejamento em Sade do Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal
Fluminense.

Os autores desta coletnea Os autores desta coletnea
C ssia R egina G otler M edeiros doutora em Enfermagem; professora Leny A lves Bomfim Trad professora associada do Instituto de Sade
da UNIVATES; membro do Grupo de Estudos em Sade Coletiva Coletiva, Universidade Federal da Bahia; ps-doutora pela Universit
(GESC-UFRGS). Lumire de Lyon 2.
Clarice Mota professora adjunta do Instituto de Sade Coletiva, M arcelo Eduardo Pfeiffer C astellanos professor adjunto do Instituto
Universidade Federal da Bahia; doutora em Cincias Sociais. de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia; doutor em Sade Coletiva.
Daiana de Jesus Moreira psicloga, mestre em Sade Pblica pela M rcia Guimares de Mello A lves mdica; ps-doutora pelo Instituto
Universidade Federal do Cear; psicloga do NASF em Fortaleza-CE de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro; professora
(daianadjm@hotmail.com). da Universidade Federal Fluminense.
Damiana C arvalho graduao em Comunicao social, mestranda em M aria da Graa Garcia A ndrade doutora em Sade Coletiva; professora
Sade Coletiva pelo Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da do Departamento de Sade Coletiva da Faculdade de Cincias Mdicas,
UFRGS; membro do Grupo de Estudos em Sade Coletiva (GESC-UFRGS). Universidade Estadual de Campinas (mgraa@fcm.unicamp.br).
Debora Lucas Viana enfermeira obstetra do Hospital Sofia Feldman; M aria Lcia M agalhes Bosi doutora em Sade Pblica; professora
mestranda em Enfermagem pela EEUFMG; preceptora do Grupo Tutorial titular do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, Departamento
(GT) da linha temtica Vigilncia em Sade. de Sade Comunitria da Universidade Federal do Cear (malubosi@ufc.br).
Eliziane Nicolodi Francescato Ruiz doutora em Desenvolvimento M arianna Brito de A raujo Lou fisioterapeuta do Instituto Nacional
Rural pela UFRGS; professora no Curso de Nutrio da UFRGS; membro de Cncer; doutoranda do Programa de Biotica, tica Aplicada e Sade
do Grupo de Estudos em Sade Coletiva - GESC-UFRGS (elizianeruiz@ Coletiva (UFF-UFRJ-UERJ- ENSP/Fiocruz).
yahoo.com.br).
M artha Souza enfermeira; doutora em Cincias pela UNIFESP; professora
Helena Fonseca Fiorini graduanda de Terapia Ocupacional pela do Centro Universitrio Franciscano - UNIFRA, Santa Maria-RS.
Universidade Federal de Minas Gerais; bolsista do Pr-PET Rede Cegonha III.
M artinho Braga e Silva psiclogo; doutor em Antropologia Social;
Juliana Lofego professora adjunta do Centro de Filosofia e Cincias professor adjunto do Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado
Humanas da Universidade Federal do Acre; doutora em Informao e do Rio de Janeiro (silmartinho@gmail.com).
Comunicao em Sade pelo Instituto de Comunicao e Informao em
Nubia Garcia Vianna fonoaudiloga, mestre em Sade Coletiva;
Cincia e Tecnologia da Fiocruz (julofego@gmail.com).
doutoranda em Sade Coletiva, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade
K arina Cordeiro bacharel em Sade Coletiva, Instituto de Sade Coletiva Estadual de Campinas (nubiagvianna@gmail.com).
da Universidade Federal da Bahia.
Paulo Csar A lves professor titular do Departamento de Sociologia,
K leyde Ventura de Souza enfermeira obsttrica; doutora em Enfermagem; Universidade Federal da Bahia (paulo.c.alves@uol.com.br).
professora adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal
Pedro Paulo Gomes Pereira doutor em Antropologia pela UNB; ps-
de Minas Gerais; tutora do Grupo Tutorial (GT) da linha temtica Rede
doutor pela Universidade de Barcelona, Espanha; professor do Departamento
Cegonha 2012-2014.
de Medicina Preventiva da UNIFESP.
L aura Filomena Santos de A rajo enfermeira, doutora em Enfermagem;
R icardo Heber Pinto Lima mdico; mestre em Sade Coletiva pelo
docente da Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal do Mato
Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal Fluminense.
Grosso; lder do Grupo de Pesquisa Enfermagem, Sade e Cidadania
GPESC (laurafil1@yahoo.com.br). Rodrigo Pinheiro Silveira professor adjunto do Curso de Medicina da
Universidade Federal do Acre.

Os autores desta coletnea
Roseney Bellato enfermeira; doutora em Enfermagem; docente

aposentada da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato
INTRODUO
Grosso; membro do Grupo de Pesquisa Enfermagem, Sade e Cidadania
GPESC (roseneybellato@gmail.com).
O estado do conhecimento sobre os
Roseni Pinheiro professora adjunta do Instituto de Medicina Social da
itinerrios teraputicos e suas implicaes
UERJ; ps-doutorado em Direito (PUC-RIO/UNIPMN, Itlia); lder do tericas e metodolgicas na Sade Coletiva
Grupo de Pesquisa do CNPq-LAPPIS (rosenisaude@uol.com.br).
e integralidade do cuidado
Sonia Ayako Tao M aruyama enfermeira; doutora em Enfermagem,
docente da Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal do Mato Roseni Pinheiro
Grosso; membro do Grupo de Pesquisa Enfermagem, Sade e Cidadania Tatiana Engel Gerhardt
GPESC (soniamaruyama@gmail.com). Eliziane Nicolodi Francescato Ruiz
Tatiana Coelho Lopes fisioterapeuta e Integrante da Linha de Ensino e A luisio Gomes da Silva Junior
Pesquisa do Hospital Sofia Feldman; ps-doutorado em Sade Coletiva pelo
IMS/UERJ; pesquisadora do LAPPIS/IMS/UERJ.
Tatiana Engel Gerhardt professora na Escola de Enfermagem, Esta coletnea traz como tema central os itinerrios teraputicos,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul; doutora em Antropologia a partir de contribuies de resultados de estudos de base emprica
Social pela Universit de Bordeaux 2, Frana; coordenadora do Grupo de desenvolvidos por pesquisadores-docentes e discentes de instituies de
Estudos em Sade Coletiva da UFRGS e pesquisadora do LAPPIS (tatiana. ensino e pesquisa das cinco regies do pas nos ltimos quatro anos.
gerhardt@ufrgs.br). O tema dos itinerrios teraputicos no novidade no campo
Tatiana Leite Mller naturloga; mestranda em Sade Coletiva pelo da Sade Coletiva. H quase duas dcadas, ele vem sendo utilizado
Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da UFRGS; membro do como constructo terico-metodolgico em investigaes sobre doenas,
Grupo de Estudos em Sade Coletiva GESC-UFRGS. sofrimentos, aflies e perturbaes de pessoas em situaes concretas
Valria M arinho Nascimento Silva analista de Gesto em Sade do de adoecimento. Nossa proposta, no entanto, busca alargar sua
Instituto de Tecnologia em Frmacos - Farmanguinhos / Fiocruz; mestre em compreenso como um investimento de pesquisa social que visa criar
Sade Coletiva pelo ISC-UFF. um espao de visibilidade para a produo de conhecimento, tanto
Vilma Constancia Fioravante dos Santos enfermeira; doutoranda em na ateno e gesto, quanto na formao e na participao em sade,
Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem da UFRGS; sobre a mais intensa experincia humana que o adoecer.
membro do Grupo de Estudos em Sade Coletiva GESC-UFRGS. Tal investimento aqui retomado vigorosamente pela constatao
de que a abordagem dos itinerrios teraputicos oferece visibilidade
para a pluralidade de saberes, prticas e demandas por cuidado no
campo da sade, que operam na reafirmao do direito sade e dos
princpios e diretrizes do SUS. Mais do que conceitos e noes, os
princpios e diretrizes do SUS, desde sua institucionalizao, colocam
grandes desafios aos gestores, profissionais, formadores e pesquisadores
do campo da Sade Coletiva para promover a sade considerando o
sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade e insero

Introduo Introduo
sociocultural. Nossa aposta, portanto, consiste em contribuir com formativo de sua construo. nesse sentido que sistematizamos
reflexes que subsidiem o enfrentamento desses desafios, e que so em trabalhos anteriores (PINHEIRO; SILVA JR; MATTOS, 2008;
resultantes de esforos de pesquisa realizadas nos ltimos cinco anos PINHEIRO; MARTINS, 2009, 2011), a perspectiva da centralidade
sobre o tema dos itinerrios teraputicos. Esse esforo nos fundamenta, do usurio em pesquisas sobre prticas avaliativas e formativas
assim, a apresent-los como proposta epistemolgica, capaz de em sade, em que visibilizamos sua potencialidade em imprimir
engendrar arranjos analticos mais porosos aos contextos do SUS, repercusses e efeitos na garantia do direito humano sade.
na medida em que consideramos a complexidade de compreender as No que diz respeito s implicaes nas prticas avaliativas,
demandas por cuidado por meio das interfaces entre adoecimento, necessrio entender que a avaliao vai muito alm da obrigao de
sofrimento e sade com categorias analticas como integralidade, prestar contas a organismos financiadores ou da simples medio de
cuidado, formao, gesto e participao social. resultados para satisfao de agentes formuladores de programas e/ou
Cabe ressaltar um aspecto fundamental da trajetria de construo polticas setoriais (FELISBERTO, 2006, p. 554). Significa dizer que
desse conhecimento: o surgimento de diferentes grupos de pesquisa e se faz mister pensar a institucionalizao de processos avaliativos, que
integrantes da Rede Multicntrica Incubadora da Integralidade1 que, considerem mediaes propositivas com o princpio da integralidade,
nos ltimos oito anos, tm reunido seus esforos no desenvolvimento sobretudo no que concerne construo de possibilidades de
de novas configuraes (no geomtricas) de se entender os caminhos combinaes de referenciais analticos capazes de considerar suas
na busca por cuidado, em meio a desigualdades regionais, sociais e prticas, assim como os saberes que as sustentam, refletindo assim
polticas e a diversidades culturais. Com a configurao da Rede sobre os caminhos para efetivar a estratgia de aculturamento da
Multicntrica, foi possvel reinventar novos arranjos analticos, avaliao afirmativa da cidadania. Partimos do pressuposto de que
multidimensionais e multirreferenciados, capazes de produzir zonas um dos principais desafios est na necessidade de se conhecer as
dialgicas de pensamento e ao, no somente acerca dos sujeitos, prticas de gesto e de cuidado existentes no cotidiano dos servios
mas de suas formas de atuao na busca por cuidado como direito de sade. Construir, no sentido de conceber prticas avaliativas como
humano sade. ferramenta til no cumprimento do principal desgnio proposto pelo
Constatamos que em contextos plurais a aplicao dos SUS, requer considerar o sujeito em sua singularidade, complexidade,
itinerrios teraputicos tem subsidiado a reafirmao de princpios integralidade e insero sociocultural em busca da promoo de sua
infraconstitucionais do SUS, em especial a integralidade do cuidado, sade, da preveno, do tratamento de doenas e na reduo de danos
cuja centralidade do usurio tornou-se um imperativo tico-poltico- ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de
viver de modo saudvel.
Nesse sentido, carece superarmos a predominncia dos aspectos
1 A Rede Multicntrica Incubadora da Integralidade composta por pesquisadores oriundos de diferentes normativos privilegiados nas prticas avaliativas dos programas e
instituies de ensino, pesquisa e assistncia das cinco regies do Brasil. Trata-se de uma estratgia tico-
politica-acadmica que nasceu da demanda por maior compromisso tcnico-cientfico no que concerne a projetos, em detrimento de aspectos que evidenciem movimentos
sua efetiva apropriao pela sociedade que as mantm. Diferentemente da viso economicista das ditas de mudana no sentido de realizao do iderio do SUS ou seja,
incubadora de empresas, que adquirem as empresas que nascem fragilizadas e precisam receber ajuda na
medida certa para se fortificarem e sarem para o mercado, ou seja, disputar, a incubadora da integralidade
universalidade, equidade e integralidade. Na maioria dos casos,
visa integrar esforos no aprendizado coletivo (do qual a universidade no deve se esquivar) de potencializar flagrante a desconsiderao das diversidades de contextos, condies de
as experincias inovadoras que o Sistema nico de Sade (SUS) cotidianamente constri. Reconhecemos operao e de situaes de sade no vasto territrio nacional. A premissa
que temos experincias, que no so frgeis, mas fortes, e que universidade tem papel fundamental ao
vivenci-las, pois agregam valores ticos polticos a fim de criar e integrar redes de sade, trabalho e
de que o ato de avaliar s agrega valor quando o conhecimento e o
educao, para lutar em defesa dos princpios do SUS. uso das informaes produzidas so apropriados socialmente (gerando

Introduo Introduo
aprimoramento institucional e profissional) outro ponto que merece como j salientamos. Prevalece para ns a ideia de que os processos
considerao. Isto porque j existem evidncias de que as equipes de avaliativos podem favorecer a compreenso de problemas, levando em
sade locais tm dificuldades de se apropriar dos processos avaliativos, conta o dilogo entre interessados com pontos de vistas diversos, aquilo
devido ao desconhecimento de suas abordagens e sobrecarga de que poderamos chamar de respeito alteridade. Amplia-se assim um
tarefas exigidas pelos prprios programas, principalmente as de coleta tipo de redes de conhecimentos que potencializem inovaes a partir
de dados. Na maioria das vezes, esses dados no so processados por de saberes produzidos por teorias tambm advindas da experincia
quem os coleta, nem os resultados das anlises chegam a tempo til do praticado, que podem orientar os processos formativos de novas
para ajudar na reflexo de prticas. Ao abordar as prticas avaliativas, prticas. Pautada pelo princpio da integralidade, essa rede, para alm da
defendemos o potencial que os atores e contextos de cuidado integral perspectiva meramente funcionalista, pode-se voltar para a compreenso
nos itinerrios teraputicos tm, ao propiciarem um intercmbio de das necessidades da populao expressas em seus itinerrios teraputicos
lies e aprendizagens que, sem dvida, entendemos ser um dos e sob a forma demandas sociais, exigindo, consequentemente, a
motivos e desdobramentos de se avaliar. adequao da oferta de prticas e servios em sade.
Com relao s implicaes na formao em sade, a dimenso Outrossim, observamos com clareza que a construo de itinerrios
formativa do encontro teraputico, com sua natureza compreensiva teraputicos, em seus percursos terico-metodolgicos, tem permitido
e construtiva do dilogo mediado pela tcnica e pela cincia nas apreender discursos e prticas que expressam diferentes lgicas
prticas de sade, que conforma o cuidado - este referido na concepo atravs das quais os princpios da integralidade e resolutividade na
filosfica utilizada por Ayres (2004). A noo de cuidado proposta ateno em sade podem ser questionados. Ou seja, os itinerrios
pelo autor pressupe incorporar o projeto de felicidade dos sujeitos teraputicos evidenciam os tensionamentos resultantes das experincias
envolvidos nas prticas de sade. Isso enriquece os aspectos normativos de adoecimento e de busca de cuidados em sade, por usurios e
da avaliao para alm do xito tcnico, por incorporar a percepo de suas famlias, e dos modos como os servios de sade podem lhe
um sucesso prtico, isto , as repercusses sobre a vida daqueles que se dar respostas mais ou menos resolutivas (BELATO et al., 2008).
beneficiam das aes de sade. Assim que, ao se definir um horizonte Ao ampliarmos a compreenso dos processos de busca por cuidado,
normativo para as prticas de avaliao na gesto do cuidado e de podemos melhor apreender os limites e as dificuldades das linhas
programas, h que se buscar junto das finalidades tcnicas das prticas de cuidado como constructo torico-organizativo do processo de
de sade, transcender sua condio de estrita produo de objetos e trabalho em sade, nas quais o trabalhador tem papel fundamental,
objetividades (os produtos do trabalho em sade), e produzir critrios pois sua atuao tem sido circunscrita rede de servios de sade.
relativos antecipao, escolha e negociao de uma vida boa ou, em Isto porque os itinerrios teraputicos se referem s outras redes de
outros termos, aos projetos de felicidade que justificam e elucidam a relaes sociais, que podem incluir ou no as redes de servios.
realizao do cuidado que se quer julgar (AYRES, 2004). O carter Reconhecemos que Luiz Ceclio formulou de modo absolutamente
formativo das prticas avaliativas tambm mencionado por tericos inovador o conceito de linha de cuidado, em contraposio ideia
da avaliao, tendo em vista a compreenso de problemas e situaes de linha de montagem no tratamento da doena, onde se tem a
no mbito de programas de sade durante os processos avaliativos. cura como ideal. A linha de cuidado constitui, assim, um modo de
A dimenso formativa adquirida pela emergncia de novas produo de aes de sade que atravessa inmeros servios de sade,
informaes e pelos debates ocorridos entre os interessados na avaliao cada qual operando distintas tecnologias. O autor reitera essa afirmao
(VIEIRA-DA-SILVA, 2005; SCRIVEN, 1991). Tal meno, entretanto, quando destaca que as linhas de cuidado s funcionam em rede no
parece relacionar-se mais aos aspectos instrumentais da avaliao, sistema de sade (CECLIO, 2001; CECLIO; MERHY, 2003). De

Introduo Introduo
outro lado, parece-nos claro o destaque do ator trabalhador como mister reiterar aqui que a integralidade tomada como prtica
disparador da busca por cuidado na rede de sistemas de sade; o de luta poltica, indissocivel da universalidade e da equidade, pois
tomador de decises e de julgamentos nos processos de atendimentos materializada, no cotidiano de nossas aes, nas instituies de
s necessidades dos usurios. sade, como prticas sociais de cuidado, de gesto e de controle
Ao diferenciarmos os itinerrios teraputicos e as trajetrias pela sociedade. Prticas estas que produzem espaos de dilogo entre
assistenciais das linhas de cuidado, enfatizamos a perspectiva do vrios atores que interagem na vivencia humana, dentro e fora dos
usurio e seus arranjos organizativos ao longo das experincias de servios de sade, e que, ao melhor compreenderem as necessidades
adoecimento, o que nos permite entender como ele escolhe, avalia em sade, medeiam negociaes de aes articuladas em diferentes
- e mais, se adere ou no aos tratamentos prescritos, em suas redes espaos e nveis de ateno do sistema de sade.
sociais, que podem incluir ou no as redes de servios. Alm disso, Para organizar esta coletnea, adotamos como critrios de seleo
nos Itinerrios teraputicos e trajetrias assistenciais so evidenciados dos textos aqui reunidos diferentes fontes de comunicao pblica
outros aspectos envolvidos no cuidado, sobretudo simblicos, sociais do conhecimento cientfico, todas legtimas academicamente nos
e culturais, e que frequentemente no so considerados nas linhas planos do ensino, da pesquisa e da extenso, tais como congressos,
de cuidado. Diante dessa assertiva, denominar as linhas de cuidado seminrios, bancas de defesa de concluso de mestrados e doutorados
como itinerrios teraputicos subsumir os complexos processos e de convites a pesquisadores que historicamente se dedicaram ao
que envolvem a escolha de um tratamento e, ao desconsiderarmos tema dos itinerrios teraputicos, como o texto original do professor
essa diferena, reduzimos a compreenso dessa experincia humana, e antroplogo Paulo Csar Alves (1993).
aquilo que Paulo Csar Alves chamaria de geometria do vivido Destacamos que a originalidade desse processo (edio da coletnea)
(PINHEIRO; SILVA JR, 2008). no se diferencia de nossas formas de comunicao pblica de
Imbudos desse pressuposto tico-epistemolgico, construmos esta conhecimento, ou seja, trata-se de uma construo coletiva que visa
coletnea com resultados de diferentes pesquisas e ensaios capazes de divulgar, difundir e disseminar temas tendo em vista, neste caso, as
alargar nossa mentalidade acerca do uso dos itinerrios teraputicos, seguintes premissas editoriais: 1) os captulos do livro buscam abranger
assumindo-os como ferramenta terico-metodolgica para anlises trabalhos de pesquisadores com produo nacional reconhecida no
sobre redes sociais de cuidado e de ateno sade, demonstrando tema; 2) os captulos tambm foram oriundos de estudos multicntricos
como as prticas em sade podem ser compreendidas, a fim de e de diversas realidades nacionais, o que oferece, assim, abrangncia
deslindar o pluralismo teraputico das intervenes e a diversidade nacional publicao. Neste item destacamos a parceria (desde 2006)
das demandas por cuidado. Ou seja, apostamos no potencial dos interuniversitria da UFRGS e outras universidades com o Laboratrio
itinerrios teraputicos para evidenciar as fronteiras do cuidado em de Pesquisas sobre Prticas de Integralidade em Sade (LAPPIS) da
suas diferentes expresses no cotidiano em espaos pblicos, seja em Universidade do Estado do Rio de Janeiro, bem como os trabalhos
sistemas, seja em grupos, retratando a multiplicidade da constituio, apresentados e discutidos no grupo temtico Itinerrios teraputicos,
qualidade dos vnculos e potenciais cuidativos. Alm disso, apostamos mediaes e redes de cuidado da integralidade em Sade, do VI
tambm no seu potencial em tensionar prticas e noes construdas Congresso Brasileiro de Cincias Sociais e Humanas em Sade,
no campo da sade acerca das experincias de adoecimento, redes realizado em 2013.
de apoio, acesso, adeso e escolhas teraputicas, dentre outras, por A partir dessa organizao de fontes, foram acolhidos 20 textos
meio de estudos de situaes concretas que possam se aproximar da originais, subdivididos em quatro partes, conforme apresentamos
integralidade do cuidado em sade. a seguir:

Introduo Introduo
Na primeira parte desta coletnea, intitulada Abordagens tericas J a segunda, intitulada Escolhas metodolgicas na abordagem dos
e potencialidades dos itinerrios teraputicos para a integralidade do itinerrios teraputicos no campo da Sade Coletiva, traz um conjunto
cuidado, avaliao e formao em sade, reunimos cinco textos que de escolhas metodolgicas na abordagem dos Itinerrios teraputicos
consideramos fulcrais para compreender o estado do conhecimento no campo da Sade Coletiva. Etnografias, Histria Oral e Narrativas
sobre itinerrios teraputicos e suas diferentes possibilidades de (Ruiz e Gerhardt; Bellato e colaboradores; Moreira e colaboradores)
apropriao. O texto de Tatiana Gerhardt e colaboradores apresenta um so algumas das vertentes terico-metodolgicas oriundas do campo
vigoroso estudo sobre o estado da arte do tema itinerrios teraputicos, das Cincias Sociais e Humanas em Sade que visam apresentar
desafiando-se a mapear e analisar as produes acadmicas de artigos, perspectivas analticas que, inicialmente, propem a utilidade (valor de
teses, dissertaes e livros publicados no campo da Sade Coletiva. uso) dos objetos ou aes por oposio economia de mercado, que
O texto de Silva Jr e colaboradores detalha aspectos de reciprocidade tem por base o valor de troca. Em seguida, apostam em metodologias
afirmativa e de limites existentes entre as prticas avaliativas centradas que auxiliam no mapeamento de percursos que se desenvolvem na
no usurio e os Itinerrios teraputicos. O texto assinado por Alves pluralidade de recursos disponveis, envolvendo mltiplas experincias
nos oferece uma releitura rigorosa e atualizada sobre os conceitos de de adoecimento e de sofrimento. Ainda nesta parte do livro, temos o
experincia humana, itinerrios teraputicos, cuidados sade e de texto de Silveira e Lofego que sistematizam a utilizao da Metodologia
doena, trazendo luz contribuies de autores clssicos da Sociologia, de Anlise de Redes do Cotidiano-MARES e seus estudos sobre
Antropologia e Psicologia Social, recomendando aos pesquisadores itinerrios teraputicos, em que analisam as redes de solidariedade no
que explorem o fato de que itinerrio teraputico primordialmente processo de desinstitucionalizao em Sade Mental no Acre. E por
uma forma de engajamento em uma dada situao e, portanto, requer fim, o texto de Gerhardt e colaboradores prope o uso de imagens,
processos de aprendizagem. Os dois ltimos textos contribuem com estticas ou em movimento, para a compreenso dos processos de
apontamentos reflexivos sobre a busca por cuidado, sendo que o de busca por cuidado, pelo alto poder de qualificao e de subsdios
Leny Trad, alm de trazer tona de forma rica a experincia de que elas trazem para o debate sobre os processos de organizao e
campo de um estudo etnogrfico e ponderaes acerca de questes gesto dos servios de sade na construo de prticas de cuidado
pautadas pela Antropologia ps-moderna ou reflexiva, d nfase s compreensivas e contextualizadas, assim como permitem (re)inserir
populaes negras e suas especificidades. Silveira e Pinheiro falam os sujeitos que vivenciam o adoecimento como protagonistas da
dos percursos e trajetrias formativas de estudantes de medicina situao e da narrativa.
na Amaznia Ocidental, onde a concepo do termo itinerrio Na terceira parte desta coletnea reunimos textos, frutos de
formativo, de que trata o ensaio, no se limita aos percursos dos pesquisa de carter especfico, envolvendo as temticas que incidem
estudantes em sua formao em Medicina; refere-se principalmente na direo da pluralidade e do direito humano sade. Populao em
ao encontro com o Outro ao longo de seu itinerrio teraputico, situao de rua (Assis e Silva) travestis (Souza e Gomes), mulheres e
e de situaes que podem qualificar sua trajetria de formao na comunicao (Lofego e Pinheiro; Coelho e colaboradoras), deficincia
perspectiva da integralidade das prticas em sade e do cuidado como (Vianna e Andrade) surgem como temas diversos que demonstram a
valor. Assim, o conjunto dos captulos da primeira parte procura potncia das especificidades interiorizadas nos itinerrios teraputicos
ilustrar abordagens que enriquecem as aproximaes com a realidade para se analisar movimentos vivos de defesa do direito humano
dos saberes e prticas em sade na perspectiva do usurio e, desse sade de mltiplos grupos.
modo, tensionam as polticas, os servios de sade e os processos Por ltimo, a quarta parte, intitulada Itinerrios teraputicos:
formativos a responderem s necessidades e diversidades humanas. redes de cuidado e condies crnicas, traz um conjunto de textos

Introduo Introduo
que se presentificam na diversidade de demandas de cuidado. Os experincia, sendo (ou no) amistosas integralidade e efetividade
casos renem experincias de adoecimento e buscas por cuidados em sade. O itinerrio teraputico constitui, assim, um dispositivo
nas aes especificas circunscritas s reas da sade do homem revelador da cultura do cuidado e do cuidado na e da cultura, na
(Burile e Gerhardt), da sade da mulher (Lou e colaboradores), medida em que retrata a multiplicidade da constituio, qualidade
dos portadores de doenas falciforme (Dias e colaboradores), dos das relaes sociais e potenciais cuidativos; bem como tensiona as
diabticos (Castellanos e colaboradores) e doenas cardiovasculares prticas/noes construdas no campo sade sobre experincias de
(Medeiros e colaboradores). Esta parte apresenta estudos que revelam adoecimento, redes de apoio, acesso, adeso e escolhas teraputicas.
a diversidade temtica dos itinerrios teraputicos demonstrando a O itinerrio teraputico possibilita, deste modo, trazer para a
potencialidade deste referencial para as anlises das redes de cuidado discusso o potencial analtico que ele tem em olhar para as relaes
e das condies crnicas. sociais estabelecidas no cotidiano, potencial interessante para apreender
Pareceu-nos evidente que a presente proposta se configura como o que estaria em jogo no processo de sade-doena-cuidado. Ou seja,
uma proposio inovadora e original para abordar pesquisas e, os itinerrios teraputicos mostram abertura para compreender o papel
principalmente, oferecer maior reconhecimento s diversas formas de que o encontro entre pessoas possui. Um encontro que, contudo,
cuidado em sade que se realizam em diferentes situaes e espaos ultrapassa a dimenso biolgica e tcnica do cuidado ao adoecido e
das relaes cotidianas. Com isso, podemos indicar a insurgncia de faz aparecer uma dimenso relacional e, consequentemente, simblica,
encontros e arranjos tericos e prticos de saberes, fazeres, significados imbricada no que posto em circulao nesses encontros.
e valores coerentes com a ideia de cuidado como valor humano.
Referncias
Embora o cuidado realizado nas diferentes trajetrias de vida das ALVES, P. C, RABELO, M. C. (Org.). Antropologia da sade. Traando identidade
pessoas permeie os discursos no campo da sade, ele tem sido pouco e explorando fronteiras. Rio de Janeiro: Fiocruz/Relume-Dumar, 1998.
sustentado terico e metodologicamente, tanto no sentido de balizar ALVES, P. C. A experincia de enfermidade: consideraes tericas. Cadernos de
os debates e estudos avaliativos quanto s prprias prticas e formao Sade Pblica, v. 9, n. 3, p. 263-271, jul/set, 1993.
em sade. Assim, este livro prope avanar nas reflexes que enfocam AYRES, J. R. C. M. O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de
o cuidado nos itinerrios teraputicos, a fim de no utiliz-los como sade. Sade e Sociedade, v. 13, n. 3, p. 16-29, set-dez 2004.
retrica, como algo que est apenas no discurso do campo da sade, FELISBERTO, E. Da teoria formulao de uma Poltica Nacional de Avaliao em
Sade: reabrindo o debate. Cincia & Sade Coletiva, v. 11, n. 3, p. 553-563, 2006.
mas que possibilite, de fato, ser propositivo de (inova)aes em sade,
GERHARDT, T. E. Itinerrios teraputicos em situaes de pobreza: diversidade
tais como a visibilidade de necessidades em sade, a promoo da e pluralidade. Cad Sade Pblica, v. 22, n. 11, p. 2449-2463, 2006.
cidadania e as corresponsabilizaes em torno do adoecer. GERHARDT, T. E. Itinerrios teraputicos e suas mltiplas dimenses: desafios
Para encerrar, reafirmamos que o itinerrio teraputico, em sua para a prtica da integralidade e do cuidado como valor. In: PINHEIRO, P.;
concepo, compreende as experincias de pessoas e famlias em seus MATTOS. R. A. (Org.). Razes pblicas para a integralidade em sade: o cuidado
modos de significar e produzir cuidados, empreendendo trajetrias como valor. Rio de Janeiro: Cepesc, 2007. p. 279-300.
nos diferentes sistemas de cuidado e tecendo redes de sustentao GERHARDT, T. E. et al. Determinantes sociais e prticas avaliativas de integralidade
em sade: pensando a situao de adoecimento crnico em um contexto rural. In:
e apoio que possam lhes dar sustentabilidade nesta experincia. PINHEIRO, R.; MARTINS, P H. (Org.). Avaliao em sade na perspectiva do
Comporta, tambm, como servios de sade disponibilizam a ateno usurio: abordagem multicntrica. 1 ed. Rio de Janeiro: Cepesc, 2009. p. 287-298.
e acolhem, em certa medida, suas necessidades de sade, permitindo PINHEIRO, R.; MARTINS, P. H. (Org.). Avaliao em sade na perspectiva do
indagar como as prticas profissionais produzem afetamentos nessa usurio: abordagem multicntrica. Rio de Janeiro: Cepesc, 2009. 376p.

Introduo
PINHEIRO, R.; SILVA JUNIOR, A. G.; MATTOS, R. A. (Org.). Ateno bsica

e integralidade: contribuies para estudos de prticas avaliativas em sade. Rio de
Janeiro: Cepesc, 2008. 360p.
PINHEIRO, R.; MARTINS, P. H. (Org.). Usurios, redes sociais, mediaes e
integralidade em sade. Rio de Janeiro: Cepesc, 2011. 312p.
RAYNAUT, C. Interfaces entre a antropologia e a sade: em busca de novas
abordagens conceituais. Revista Gacha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 27, n. 2,
p. 149-65, 2006.
RUIZ, E. N. F. Relaes sociais nas situaes de adoecimento crnico no rural:
expresses de cuidado e de sofrimento na perspectiva da ddiva. 2013. 212f. Tese
(Doutorado em Desenvolvimento Rural) Faculdade de Cincias Econmicas,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2013.
SCRIVEN, M. Evaluation thesaurus. Newbury Park: Sage Publications, 1991.
VIEIRA-DA-SILVA, L. Conceitos, abordagens e estratgias para a avaliao em
sade. In: VIEIRA-DA-SILVA, L.; HARTZ, Z. (Org.). Avaliao em sade: dos
modelos tericos prtica na avaliao de programas e sistema de sade. Rio de
Parte I
Janeiro: Fiocruz, 2005.
Abordagens tericas e potencialidades

dos itinerrios teraputicos
para a integralidade do cuidado,
avaliao e formao em sade
24 Itinerrios Teraputicos
Estado da arte da produo
cientfica sobre itinerrios
teraputicos no contexto brasileiro1

A ndreia Burille
Tatiana Leite Mller
A produo cientfica sobre itinerrios teraputicos tem estado

presente de forma expressiva no campo da Sade nas ltimas dcadas,
acompanhando o crescimento exponencial da produo cientfica
brasileira. Proliferam dissertaes, teses, artigos, enfim, inmeros
estudos e publicaes nas diferentes reas do conhecimento, nas
quais se desenham diversas trajetrias com o intuito de fazer jus
premissa produzir cincia para melhorar o mundo. Ao mesmo tempo,
intensificam-se as inquietaes e os questionamentos, na medida
em que essa crescente produo no tem sido suficiente para gerar
mudanas significativas nos espaos da vida, alinhadas, sobretudo a
transitoriedade das mesmas no espao e no tempo, dada a rapidez,
tambm, de como circulam.
Arriscamo-nos a dizer que para alguns pesquisadores e,
consequentemente, universidades, essa intensificao das produes
pode representar uma forma de apaziguar os anseios em ofertar
uma devolutiva sociedade. Todavia, essa intencionalidade muitas
vezes esbarra ao se assegurar na perspectiva da qualidade, medida
pela quantidade de produo sobre determinado tema, e no pelos
subsdios trazidos para dar conta das problemticas sociais. Desse
ponto de vista, vale destacar as palavras de Chau (1999, p. 6):
1 Agradecimento especial a Francyne da Silva e Franciele Maciel, pela parceria nas buscas da produo cientfica.
Tatiana Engel Gerhardt et al. Estado da arte da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos no contexto brasileiro
[...] a qualidade definida como competncia e excelncia Vale destacar que, embora o tema dos itinerrios teraputicos esteja
[Universidade] cujo critrio o atendimento s necessidades de presente na literatura socioantropolgica de longa data, a crescente
modernizao da economia e desenvolvimento social; e medida preocupao com os entraves na organizao e funcionamento das
pela produtividade, orientada por trs critrios: quanto uma
redes de servios de sade, ao longo dos ltimos 20 anos, tem
universidade produz, em quanto tempo produz e qual o custo do
que produz. [...] Observa-se que a pergunta pela produtividade
mobilizado pesquisadores das reas de Cincias Sociais e Humanas
no indaga o que se produz, como se produz, para quem ou para em Sade e de Polticas, Planejamento e Gesto a investirem nessa
que se produz, mas opera uma inverso tipicamente ideolgica da temtica como forma de subsidiar a avaliao dos sistemas de sade.
qualidade em quantidade. Diversos estudos acerca das prticas de sade em distintos contextos,
em que so considerados aspectos culturais, tnicos, econmicos,
No campo da Sade Coletiva, essa problemtica intensa e tem sociais e mgico-religiosos, tm sido desenvolvidos, inicialmente pela
levado muitas vezes a uma produo sem reflexo crtica. Preocupadas antropologia mdica, mais recentemente pela antropologia da sade.
em dar visibilidade crescente produo desse campo sobre o tema Isto tem se dado tanto em sociedades urbano-industriais modernas
dos itinerrios teraputicos, ao mesmo tempo que lanamos um olhar quanto em comunidades nativas tradicionais. Tais prticas de cuidado,
crtico sobre as formas de produo cientfica validada e legitimada em diferentes combinaes, tecidas por afetaes subjetivas, sociais e
pelo atual sistema de avaliao dos Programas de Ps-Graduao culturais e disponibilidades de recursos, desenhadas por indivduos na
brasileira no campo, nos propusemos a sistematizar essa produo por busca pelo atendimento das necessidades em sade, apresentam uma
meio de um estado da arte. Tal preocupao, aqui representada por visvel diversidade de modo que se utiliza o termo pluralismo mdico
esse tema, nasce de questionamentos que acompanham nosso fazer ou teraputico para cobrir suas manifestaes, transformaes e
cientfico sobre as implicaes da cincia na sociedade e no debate eventuais articulaes (ALVES; SOUZA, 1999; KLEINMAN, 1978,
poltico sobre a sade: cincia pra qu? Pra quem? 1980; HELMAN, 2009; MARTINEZ-HEMAEZ, 2003, 2006;
Optamos por compartilhar, assim, no somente o nmero e as ANDRADE, 2006; ANDRADE et al., 2015; GERHARDT, 2006,
reflexes presentes nos artigos cientficos sobre o tema dos itinerrios 2007, 2009). Falar em pluralismo teraputico situar um conjunto
teraputicos, mas olhar para a produo cientfica como um todo de cuidados e crenas sobre o corpo e a alma, a sade e a doena, a
(incluindo teses, dissertaes, livros e captulos de livros). uma partir da insero em um sistema cultural com significados e arranjos
produo que aumenta no s com o crescimento da ps-graduao particulares de instituies, racionalidades e de interaes interpessoais.
no pas, sobretudo entre 2008 e 2012 (CRUZ, 2013), mas que para esse territrio do pluralismo teraputico, entendido como
tambm concomitante construo/consolidao do Sistema nico cenrio de opes distintas de sade, que se volta nosso interesse.
de Sade (SUS), em especial a partir dos anos 1990. Nesse perodo, A discusso terica brasileira sobre os itinerrios teraputicos, na
impulsionados pelas discusses do Movimento pela Reforma Sanitria maioria dos estudos no campo da Sade Coletiva, inspira-se em duas
Brasileira, estudos comeam a ter maior visibilidade na sociedade, grandes correntes de pensamento: a partir de Mechanic e Volkart
por discutirem perspectivas ampliadas de sade e adoecimento, (1961), baseia-se numa perspectiva centrada no comportamento do
problematizando determinantes e condicionantes nos modos de viver a enfermo, em que as escolhas dos indivduos so guiadas tanto pelas
partir de abordagens socioantropolgicas. Tambm ganham destaque prticas de cuidado assistenciais biomdicas quanto pela demanda e
produes com a perspectiva do usurio, considerando os percursos oferta de servios de sade e determinadas por uma lgica de consumo.
em busca de cuidado sentinelas da organizao dos servios e mais Estudos posteriores, delineados a partir das contribuies de Kleinman
amplamente das polticas pblicas em sade. (1998), e citados pela maioria dos autores, ampliam essa discusso por

meio de uma perspectiva compreensiva dos modelos explicativos do os estudos, tambm, que nessa discusso associam aspectos sobre o
comportamento em que a procura por diferentes sistemas de cuidado acesso e utilizao dos servios e fatores relacionados ao contexto do
guiada por uma matriz cultural e social, que extrapola a lgica da paciente. Conill et al. (2008) apontam que os arranjos estabelecidos
exclusividade das racionalidades mdicas. por usurios na superao de problemas de acesso e integralidade
Estudos etnogrficos produzidos sobre o tema imprimem expressam uma riqueza pouco aproveitada durante a formao de
interpretaes a partir da compreenso de que o meio cultural e profissionais ou mesmo por pesquisadores e gestores em sade.
social orienta as aes e escolhas tecidas pelas pessoas. No Brasil, as Nesse sentido, os autores apontam a pertinncia dos estudos sobre
contribuies de Alves (1993), Rabelo (1993), Alves e Souza (1999), itinerrios, tanto para a reflexo sobre a assistncia, quanto para a
dentre os mais citados nessa temtica, impulsionam um crescimento em gesto, o planejamento e a formao em sade.
nmero e em linhas de pensamentos terico-conceituais e metodolgicas Diante da crescente inquietao sobre as formas de produzir
sobre o comportamento e os fatores que influenciam as escolhas na conhecimento cientfico no campo da Sade Coletiva, ao mesmo tempo
busca por cuidado, a partir de uma importante reviso da literatura que se torna necessrio dar visibilidade para a crescente produo
socioantropolgica sobre o processo de escolha e avaliao de tratamento brasileira sobre o tema dos itinerrios teraputicos, procuramos
para problemas de sade, enfocando as diferentes abordagens e produzir uma reviso sistematizada, recorrendo ao estado da arte.
interpretaes e o prprio conceito de Itinerrio Teraputico. Segundo
esses autores, necessrio que os estudos sobre Itinerrio Teraputico De onde partimos: revisando as revises
possam descer ao nvel dos procedimentos usados pelos autores na As pesquisas denominadas estado da arte trazem em comum o
interpretao de suas experincias e delineamento de suas aes sem, desafio de mapear e discutir a produo acadmica sobre determinado
contudo, perder o domnio dos macroprocessos socioculturais (ALVES; tema de pesquisa. Reconhecidas por uma metodologia de carter
SOUZA, 1999, p. 132). inventariante e descritiva, essas pesquisas buscam responder a aspectos
Em outra anlise sobre o tema, Bellato, Arajo e Castro (2008), ao e dimenses que vm sendo destacados e privilegiados em diferentes
discutirem a produo cientfica sobre a avaliao em sade a partir pocas e lugares, bem como s formas e condies de produo
dos atores que constituem e transitam nos servios, pontuam que a do conhecimento (FERREIR A, 2002; MENDES; SILVEIR A;
construo dos itinerrios teraputicos permite apreender discursos e GALVO, 2008).
prticas que expressam diferentes lgicas atravs das quais os princpios A origem da expresso estado da arte est, possivelmente, no
da integralidade e resolutividade na ateno em sade podem ser Livro I da Metafsica, onde Aristteles discorre sobre o conhecimento
questionados, na medida em que estes evidenciam tensionamentos e expe as noes de (translit. empeira) e de (tchne),
resultantes das experincias de adoecimento e de buscas por cuidados. isto , experincia e arte, referindo-se experincia como o
Outra anlise recente sobre a produo cientfica do tema foi conhecimento dos singulares, e arte, como o conhecimento dos
desenvolvida por Cabral et al. (2011), a partir de artigos originais universais. Amplamente utilizados no contexto americano, estudos
publicados em peridicos indexados nas principais bases de dados estado da arte tm ganhado maior visibilidade no cenrio cientfico
em Cincias da Sade, que relatam estudos realizados no Brasil no brasileiro, a partir da dcada de noventa, com a realizao de pesquisas
perodo de 1989 a 2008. Os artigos analisados, embora apenas em na rea da educao, tais como as desenvolvidas pelo Instituto Nacional
nmero de 11, evidenciaram que apesar de sua potencialidade, os de Estudos e Pesquisas Educacionais - INEP (FERREIRA, 2002;
estudos sobre esse tema no tm expresso conhecida no Brasil, so ROMANOWSKI, ENS; 2006). Pela plasticidade, na atual conjuntura,
recentes e pouco explorados por pesquisadores e gestores. Poucos so essa modalidade de reviso narrativa tem sido empregada por diversas

reas do conhecimento, potencializando a constituio de arcabouos Autores como Castro (2006) e Rother (2007), ao problematizarem
tericos e metodolgicos robustos e plurais. as revises narrativas estado da arte, afirmam seu potencial na
Destacamos que, embora algumas produes empreguem, atualizao de conhecimento sobre determinado tema; no entanto,
indistintamente, os termos estado da arte, estado do conhecimento, essa metodologia, para esses autores, diferentemente das revises
reviso sistemtica e reviso integrativa como sinnimos, eles no sistematizadas, no viabiliza a reproduo dos dados. Planejada para
os so. Ainda que haja pontos comuns entre as formas de constituir responder a uma pergunta especfica utilizando mtodos explcitos
revises bibliogrficas, cada uma tem um propsito e um modus e sistemticos para identificar, selecionar e avaliar criticamente os
operandi, sendo desejvel que os autores avaliem e elejam a estratgia estudos, as revises sistematizadas so consideradas estudos originais,
que melhor atenda ao objetivo de pesquisa traado. pois, alm de utilizarem como fonte dados a literatura sobre
Estudos denominados estado da arte abrangem toda uma rea determinado tema, so elaborados com rigor metodolgico.
do conhecimento, nos diferentes aspectos que geraram produes. J Nesse sentido, vale destacar a distino importante entre rigor
o estado do conhecimento aborda apenas um setor das publicaes e rigidez, que na nossa perspectiva parece ser uma das diferenas
sobre o tema estudado. Ambos conformam revises narrativas tomadas por alguns pesquisadores ao se referir s revises narrativas
(ROMANOWSKI, ENS; 2006). Estudos de meta-anlise, reviso e sistematizadas. No tomamos como verdade que estudos que se
sistemtica, reviso qualitativa e reviso integrativa desenham-se a dedicam a explorar estado da arte no tenham rigor metodolgico,
partir de sistematizaes definidas a priori, com sequncia de etapas por no ter a priori critrios rgidos de captura de produes.
predefinidas e tcnicas padronizadas. Entendemos, sim, que no h um nico modo de fazer revises
Sinteticamente, a reviso sistemtica combina a evidncia de narrativas, mas isso no quer dizer que estas no tenham um rigor
mltiplos estudos, com abordagens quantitativas, visando incorporar que atenda produo do conhecimento cientfico.
os resultados em torno de uma questo para a qual se busca respostas. Vamos alm, ao reconhecer que embora estudos possam utilizar os
Nas produes do campo da Sade, observa-se como marcador a mesmos critrios sistematizados, onde para alguns se encaixe a rigidez,
Prtica Baseada em Evidncias (PBE), tambm conhecida como no h garantia de que estes chegaro a resultados exatamente iguais,
Medicina Baseada em Evidncias (POLIT; BECK, 2006). A meta- pois sempre h a subjetividade do pesquisador. Acreditamos que a
anlise trabalha no mesmo escopo, empregando frmulas estatsticas colocao de critrios preestabelecidos para captura das produes,
e melhorando, dessa forma, a objetividade e validade dos resultados como recorte temporal, tipo de produo, bases de dados, idioma,
da pesquisa (WHITEMORE; KNAFL, 2005). torna o processo de construo da reviso menos dispendioso. Todavia,
As revises qualitativas podem se desdobrar em metassnteses, alertamos que o uso excessivo desses critrios, com o intuito de refinar
metaestudos, grounded theory e a metaetnografia, por meio da a seleo, implica assumir o risco de criar falcias sobre o que h de
sintetizao de estudos exclusivamente qualitativos, transformando fato produzido e publicado.
os achados em ferramentas para a construo de novas teorias. J os Assim, instigadas pelo desafio de dar visibilidade e conhecer mais
estudos denominados de reviso integrativa realizam a sntese de vrios amplamente o j construdo e produzido, para depois buscar o que
estudos, com metodologias quantitativas e qualitativas, permitindo a ainda no foi feito, de dedicar cada vez mais ateno a um nmero
gerao de novos conhecimentos, pautados nos resultados apresentados considervel de pesquisas realizadas que, muitas vezes, so de difcil
pelas pesquisas anteriores (MENDES; SILVEIRA; GALVO, 2008; acesso, e de tentar dar conta de determinado saber que se avoluma
POLIT; BECK, 2006; WHITEMORE; KNAFL, 2005). cada vez mais rapidamente para, ento, divulgar uma viso do todo

para a sociedade, que propomos um estudo do estado da arte Aps estas definies, as produes de artigos foram capturadas
sobre itinerrios teraputicos no contexto brasileiro. no Portal Biblioteca Virtual em Sade (BVS), nas bases de dados:
Lilacs (Literatura Latino-americana em Cincias da Sade);
Nossa estratgia de busca: escolhendo caminhos Medline (Literatura Internacional em Cincias da Sade); Scielo
Conforme mencionado, os achados compartilhados e discutidos por (Scientific Electronic Library Online); BDENF (Base de Dados em
este estudo so originados de uma reviso narrativa estado da arte Enfermagem), PubMed (National Library of Medicine), IBECS
que compilou artigos, teses, dissertaes, captulos e livros, com o (ndice Bibliogrfico Espanhol de Cincias da Sade e Biblioteca
intuito de explorar referenciais tericos e metodologias que vm sendo Cochrane) e no Portal CAPES (Coordenao de Aperfeioamento
discutidas e alinhadas busca por cuidado, mais precisamente referentes de Pessoal de Nvel Superior).
a itinerrios teraputicos, em situaes de agudizaes e cronicidades J as teses e dissertaes, alm do Banco de Teses CAPES, foram
em sade, considerando a perspectiva das pessoas que as vivenciam. selecionadas a partir da Biblioteca Digital Brasileira de Teses e
Como o termo Itinerrio Teraputico no um descritor e Dissertaes (BDTD), incluindo, neste caso, os estudos onde foram
h produes com este enfoque que usam outras terminologias que encontrados apenas os resumos disponveis para acesso na internet.
contemplam a especificidade desejada por este estudo e remetem Aliada a essa busca, a fim de garantir maior fidedignidade produo
diretamente ao objeto de interesse, optamos por utilizar nas estratgias de teses e dissertaes produzidas no Brasil, realizamos uma busca
de busca as seguintes palavras-chave: caminho de cura, caminho junto ao buscador Google com o termo itinerrios teraputicos,
teraputico, itinerrio de cuidado; itinerrio teraputico, linha de pois durante o processo de busca dos links de acesso dos trabalhos,
cuidado, trajetria assistencial, trajetria de cuidado, trajetria de cura, verificou-se que colocando o termo livremente neste buscador
trajetria do paciente, trajetria de tratamento e trajetria teraputica, apareciam ainda produes que no estavam nas bases procuradas.
todas elas inseridas na sua conjugao singular e plural. Assim, o Esta opo mostrou-se eficiente, pois encontramos 20 produes
esforo empreendido buscou capturar tambm o maior nmero que no haviam aparecido nas buscas s bases de dados anteriores.
possvel de estudos sobre essa temtica que no utilizaram o termo Os captulos e livros foram selecionados a partir de portais de livros
Itinerrio Teraputico nem como descritor, nem como palavra-chave, da internet, das aquisies dos autores, do acervo do Portal CAPES
nem como palavra constituinte do ttulo ou subttulo do trabalho. e da anlise dos catlogos das bibliotecas da Universidade Federal
Sem pretenso de ser exaustivo, procurou-se da melhor forma possvel do Rio Grande do Sul (UFRGS). Buscas foram efetuadas no Scielo
dar visibilidade a essa produo, muito embora apresente limitaes, Books, mas nenhuma publicao sobre a temtica foi encontrada.
por conta da no disponibilidade de acesso aos textos na internet, ou Essa compilao seguiu os critrios de acesso ao texto na ntegra,
seja, certamente estudos escaparam a essa busca intensa. nos idiomas j mencionados, sem limitao temporal.
No escopo das produes, em relao aos artigos priorizamos Com as estratgias de busca definidas, o processo de captura das
produes com texto disponvel na ntegra na internet; j no caso das produes e construo das primeiras matrizes analticas iniciou-se
teses e dissertaes, optou-se por trabalhar tambm com produes em novembro de 2014, perdurando at o final de abril de 2015.
que tivessem apenas o resumo disponvel (em nmero reduzido), por Nestes trs meses, foram construdas trs matrizes analticas (Artigos
permitirem identificar com clareza os critrios de incluso. Foram cientficos; Teses e dissertaes; Livros e captulos de livros), contendo
utilizadas as produes nos idiomas ingls, portugus e espanhol, que ttulo da produo, ano, peridico (se artigo), programa de ps-
tenham sido realizados no Brasil e sem limite temporal. graduao (teses e dissertaes), instituio dos autores, sujeitos

pesquisados, objetivo do estudo, local do estudo/coleta dos dados, A produo sobre itinerrios teraputicos
ano dos dados coletados, rea de concentrao, link de acesso, base de em artigos cientficos, teses de doutorado,
dados em que foi encontrada, condio (se completo ou resumo), e dissertaes de mestrado, livros e captulos de livros
palavras-chave atravs das quais foram encontrados tipo de abordagem Para apresentao dos resultados, optamos por caracterizar e
(quanti ou quali), tcnicas de coleta dos dados, referencial terico analisar os dados por tipo de produo, dirigindo neste momento
utilizado, referencial conceitual, condies e situaes abordadas a apresentao dos resultados do estado da arte produzido. Na
pelo estudo e a definio do conceito de Itinerrio Teraputico sequncia, apresentamos anlises gerais desta produo e alguns
utilizado, quando presente. apontamentos sobre esse exerccio acadmico.
Cada matriz contabilizou 22 buscas em cada base, de acordo com Para apresentar as matrizes analticas das produes encontradas,
as palavras-chave escolhidas. Neste processo tambm foi construdo sintetizamos os processos de busca em forma de flowchart (figura 1).
um repositrio de excluses, o qual compilou um nmero expressivo
de produes, em especial de artigos, que focalizavam a trajetria Figura 1. Nmero de produes encontradas inicialmente e resultado final
conforme o tipo de produo cientfica
ou fluxo de usurios em ambientes internos de servios assistenciais,
perspectivas de gestores e profissionais de sade e, em menor escala,
estudos de autores estrangeiros.
A segunda etapa de anlise ocorreu em janeiro de 2015, e teve
por objetivo a construo de uma matriz unificada com todos os
estudos, capturados pelas diferentes palavras-chave, para cada tipo
de produo. Com o trmino dessa etapa, foram realizadas revises
pelos autores, inclusive das produes que haviam sido excludas
anteriormente, visando com isso qualificar ao mximo o Estado
da Arte proposto. Casos em que houve divergncia de elegibilidade
foram decididos em consenso entre os pesquisadores. De posse desses
dados, em maro, foram construdas mais duas matrizes analticas:
uma com intuito exploratrio das produes e outra com objetivo de
organizar os dados para discusso. Nesta terceira etapa, os esforos
Fonte: elaborao prpria, abril de 2015
se concentraram nas anlises das matrizes e na descrio e discusso
dos resultados.
Aqui cabe destacar a existncia de um descritor sensvel s trajetrias A figura 1 expressa, assim, os resultados obtidos a partir das
tecidas por pessoas que vivenciam um problema ou apresentem estratgias de busca apresentadas anteriormente. Revela uma
necessidades em sade, na busca por cuidado, como o prprio termo produo intensa e muito maior do que a que se encontraria por
Itinerrio Teraputico poderia auxiliar no processo de construo reviso integrativa ou sistemtica e expressa de forma contundente
do estudo. Embora tenham sido utilizadas vrias palavras-chave, com o potencial analtico dos itinerrios teraputicos, tanto na avaliao
o intuito de apreender o maior nmero de produes, a inexistncia dos sistemas e servios de sade, de forma mais restrita, quanto na
de um descritor pode ser um vis. compreenso dos sistemas e prticas de cuidado em diferentes contextos

socioculturais. As diferenas entre os nmeros iniciais e finais se Figura 2. Distribuio da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos em
deve inexistncia do descritor Itinerrio Teraputico; portanto, artigos cientficos, no perodo de 2004 a 2014
a utilizao de palavras-chave, conforme apresentado anteriormente,
permitiram identificar uma gama de trabalhos que fugiriam a uma
reviso sistemtica ou integrativa.
A produo sobre itinerrios teraputicos em artigos cientficos

As estratgias de busca selecionaram 428 artigos, e depois de
excludos os artigos repetidos e os que no atendiam aos critrios
de seleo, restaram 77. Observou-se que as palavras-chave com
maior potncia para captar estudos sobre itinerrios teraputicos
foram o prprio termo Itinerrio Teraputico, seguido de
Trajetria de Cuidado, Trajetria de Tratamento e Trajetria
do Paciente (singular e plural). J o termo Linha de Cuidado Fonte: elaborao prpria, abril de 2015
no se mostrou sensvel, uma vez que a maior parte dos estudos
selecionados tinha como foco a perspectiva da gesto em sade, Com relao aos peridicos em que esses artigos foram publicados,
sendo estes excludos. foi possvel identificar maior concentrao das produes em revistas
Na figura 2, podemos visualizar a distribuio das produes ao com abrangncia interdisciplinar no campo da sade (Sade Coletiva)
longo do tempo, a qual sinaliza uma intensificao das publicaes (37 artigos). Das 77 produes, 11 foram publicadas na Revista Cincia
a partir de 2007, com picos nos anos de 2012 (14 artigos) e 2014 e Sade Coletiva, seguida da Physis: Revista de Sade Coletiva, com
(13 artigos). No perodo abrangido pelas produes em artigos, oito menes, dos Cadernos de Sade Pblica, com sete produes,
constatamos que gradualmente esses estudos tm sensibilizado e da Revista Interface - Comunicao, Sade, Educao, com cinco
alcanado visibilidade em peridicos. Cabe destacar que, embora produes e da Revista Sade e Sociedade, com quatro. Ainda com
no tenhamos feito um recorte temporal para captura das produes, essa perspectiva interdisciplinar, foram capturados mais dois artigos
captaram-se artigos publicados somente a partir de 2004. Tal publicados em outras revistas com este escopo (Revista Sade em
evidncia pode estar relacionada no apenas com a menor produo Debate, Revista Espao para Sade).
de artigos sobre o tema anterior a este perodo, mas tambm com Alm das revistas de cunho interdisciplinar, os peridicos vinculados
a no disponibilidade digital desses estudos em plataformas de Enfermagem se destacaram, com 31 artigos publicados. Outras
dados na internet. revistas da rea da sade, como Medicina e Psicologia, publicaram
nove das produes. As bases predominantes foram SciELO e Lilacs.
Sobre a distribuio espacial das instituies de origem dos autores,
a figura 3 evidencia maior concentrao de estudos na Regio Sudeste,
a qual comps 22 trabalhos. Nela, por ordem de produtividade esto:
So Paulo (14), Rio de Janeiro (5) e Minas Gerais (3). A segunda

regio com maior concentrao de estudos foi a Regio Sul, com 18 Figura 4. Distribuio da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos em
trabalhos, sendo mais expressiva em Santa Catarina, com sete artigos, artigos cientficos, de acordo com os temas abordados em termos de condies e
seguido do estado do Rio Grande do Sul, com seis. As regies Centro- situaes de vida
Oeste e Nordeste contabilizaram, respectivamente, 13 e 8 artigos e a
Regio Norte, um trabalho. Dos 77 artigos analisados, 15 apresentam
abrangncia multicntrica, revelando potencialidades de parcerias entre
pesquisadores e universidades a serem ainda desenvolvidas.
Figura 3. Distribuio da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos em

artigos cientficos, de acordo com a instituio de origem dos autores
Fonte: elaborao prpria, abril de 2015
A produo sobre itinerrios teraputicos em teses e dissertaes

A busca inicial a partir dos termos definidos para a pesquisa
resultou em 286 trabalhos, conforme figura 5. Excludas as repeties
e as produes que no preenchiam os critrios estabelecidos para
esta reviso, resultaram 103 trabalhos. Destes, 74 eram dissertaes
de mestrado e 29 teses de doutorado. Das 74 dissertaes, apenas
62 estavam disponveis para acesso na ntegra, enquanto das 29 teses
Fonte: elaborao prpria, abril de 2015 encontradas, 21 estavam com acesso na ntegra disponvel.
A palavra-chave que se mostrou mais potente em nmero de
Os artigos analisados apresentam uma multiplicidade e pluralidade ocorrncias foi Itinerrio Teraputico, com 82 trabalhos. Destes,
de temas abordados pelos autores (figura 4), tanto em termos de 56 foram includos. O segundo termo mais potente foi itinerrios
problemas de sade (condies), com destaque para as condies teraputicos, com 53 trabalhos localizados (no contabilizando os 20
crnicas, assim como em termos dos diferentes ciclos vitais e cenrios trabalhs includos atravs deste termo no buscador Google). Destes, 36
(situaes), apontando a potncia dos estudos sobre itinerrios trabalhos foram includos. Outro termo que revelou potncia na busca
teraputicos na anlise de experincias (coletivas) e vivncias de teses e dissertaes sobre a temtica foi trajetrias teraputicas.
(individuais) de busca por cuidado nos mais diversos problemas de Apesar de ter apresentado apenas 12 ocorrncias, houve um percentual
sade ou situaes de vida. de incluso superior aos demais termos, com 11 trabalhos includos.
O termo trajetria teraputica est sendo utilizado como sinnimo
de IT, tanto que apesar do baixo nmero de ocorrncias em relao

a outros termos, foi o termo com maior nmero de incluses. J Figura 6. Nmero de teses e dissertaes produzidas por ano sobre o tema dos
para o termo Itinerrio Teraputico, muitos estudos, apesar de itinerrios teraputicos
utilizarem-no em suas palavras-chave, no o tinham como foco do
trabalho, ou por fazerem aluso apenas a um fluxograma.
Figura 5. Potencialidade dos termos de busca para as teses e dissertaes

sobre itinerrios teraputicos
Fonte: elaborao prpria, abril de 2015 Fonte: elaborao prpria, abril de 2015
A figura 6 ilustra as produes de teses e dissertaes de 1983 a Dentre as reas de maior produo, destaca-se a da Sade, com 93
2014. Encontrou-se apenas uma produo nos anos de 1983, 1995, produes, sendo pouco mais da metade das produes da Enfermagem
2000 e 2001. J em 2003 e 2005, foram localizadas trs produes (48), seguida pela Sade Coletiva com 39. As demais produes se
em cada ano, em 2006 duas produes e em 2007 houve um localizam nas Cincias Mdicas (5), Psicologia (2), Nutrio (1) e
salto quantitativo de trabalhos, totalizando sete teses e dissertaes Fisioterapia (1). A rea das Cincias Sociais e Humanas conta com
encontradas. A partir da, o aumento gradual de produes se manteve, nove produes: quatro na Antropologia e cinco nas Cincias Sociais.
com dez produes no ano de 2008, nove em 2009 e 11 em 2010. Sobre a produo por instituio, a Universidade Federal do Rio
O ano que mais teve produes foi 2012, com 16 trabalhos, e 2011 Grande do Sul (UFRGS) e a Universidade de So Paulo (USP) so as
e 2013 com 14 trabalhos em cada ano. Cabe ressaltar que em todos que mais produziram teses e dissertaes sobre itinerrios teraputicos,
os anos pesquisados as produes de dissertaes de mestrado eram ambas com 13 trabalhos. A Universidade Federal de Mato Grosso
em nmero bastante superior aos de teses de doutorado, o que no (UFMT) se aproximou em nmero de produo, com 11 trabalhos
ocorreu em 2013, quando as produes quase se equipararam (seis sobre o tema. A Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC),
dissertaes e oito teses de doutorado). No ano de 2014, foram a Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e a Universidade Federal
localizadas apenas sete dissertaes e uma tese de doutorado, no da Bahia (UFBA) produziram sete trabalhos cada, e a Universidade
tendo acompanhado o crescimento da produo observada mais Estadual de Campinas (UNICAMP) seis, enquanto que a Universidade
expressivamente a partir de 2010. Estadual do Cear (UECE) produziu trs. A Universidade Estadual do

Rio de Janeiro (UERJ) e Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) Figura 8. Distribuio da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos em
tiveram um total de quatro produes cada uma, a Universidade artigos cientficos, de acordo com os temas abordados em termos de condies e
do Vale do Itaja (UNIVALI) teve trs produes; e Universidade situaes de vida
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e Universidade Federal de So
Carlos (UFSCAR), duas. A Universidade Federal da Bahia (UFBA)
teve uma produo.
Figura 7. Distribuio da produo de teses e dissertaes sobre o tema dos

itinerrios teraputicos de acordo com as instituies de origem do autor
Fonte: elaborao prpria, abril de 2015.
A produo sobre itinerrios teraputicos em livros e captulos

A busca de produes em livros e captulos tambm compunha
um dos objetivos traados por este estudo. Nesse escopo, no foram
encontrados livros especficos sobre o tema enquanto eixo central
de discusso. Identificamos seis livros publicados entre 1991 e 2012.
Fonte: elaborao prpria, abril de 2015.
Tanto em livros publicados por pesquisadores do campo da Sade
Coletiva, quanto por pesquisadores da antropologia ou das cincias
Os temas das teses de doutorado e dissertaes de mestrado sociais, identificamos que o tema dos itinerrios teraputicos, no sendo
analisados apresentam (figura 8) a mesma multiplicidade e pluralidade foco central da publicao, aparece imbricado ao tema das doenas
de temas abordados pelos autores, como foi o caso dos estudos crnicas, das representaes sociais da doena e das experincias de
apresentados anteriormente em artigos cientficos (figura 4), tanto adoecimento, relacionadas s formas de organizao social e cultural.
em termos de problemas de sade, com destaque para as condies Nessas obras, o foco principal est nas percepes dos doentes
crnicas, assim como em termos dos diferentes ciclos vitais e cenrios, crnicos em relao prpria doena, aos tipos de cuidados e
muito embora haja nas teses de doutorado e nas dissertaes de tratamentos que utilizam e, em certa medida apresentam narrativas
mestrado uma concentrao na temtica do cncer, da sade mental, de seus itinerrios teraputicos. Abordam, portanto, reflexes sobre
em crianas adolescentes e mulheres. cronicidade desenvolvidas a partir de diferentes contextos e enfoques,
em geral dirigidos anlise de experincias ao longo de itinerrios
teraputicos.

Em um desses livros, o foco central destaca tambm a importncia redes sociais, mediaes e integralidade em sade, por cinco. Nos dois
da religio nos processos de interpretao e tratamento de doenas, anos em que h um pico de produo, vale destacar que a totalidade
nas concepes e prticas relativas doena e cura neste espao (21) vinculada ao referido coletivo.
social. Dentre o leque de temas abordados, os itinerrios teraputicos As coletneas produzidas pelo LAPPIS sobre o tema dos itinerrios
e os caminhos teraputicos percorridos no espao religioso so teraputicos trazem como foco central a abordagem da integralidade
apresentados por meio de narrativas. Por outro lado, identificamos em contextos onde prevalecem a pluralidade de modos de vida,
uma produo significativa de captulos de livros, sobretudo em racionalidades e prticas de sade. So fruto de projetos multicntricos
publicaes multicntricas promovidas pelo Laboratrio de Pesquisas desenvolvidos pelo grupo de pesquisa. Enfocando os itinerrios
sobre Prticas de Integralidade em Sade (LAPPIS/IMS/UERJ), teraputicos na busca do cuidado, so produes fruto um esforo
coletivo que, desde 2000, investiga e avalia experincias inovadoras coletivo de pesquisadores que retratam variados contextos e cenrios de
de ateno integral em diferentes regies do Brasil. produo do conhecimento. A abordagem dos itinerrios teraputicos
A busca capturou 43 captulos publicados entre 1994 a 2013, na nessas produes busca proporcionar um olhar sobre o modo peculiar
qual evidenciamos maior concentrao nos anos de 2008, 2009 e como os indivduos, comunidades e servios de sade se mobilizam
2011, respectivamente, com 7, 11 e 9 publicaes (figura 9). em torno da produo do cuidado, como tambm racionalidades,
dispositivos e prticas acionados nesse processo.
Figura 9. Distribuio da produo de captulos de livros sobre o tema dos Tambm tiveram importante representao os livros Sade e
itinerrios teraputicos, no perodo de 1991 a 2013 doena: um olhar antropolgico (1994), com cinco captulos; Medicinas
Tradicionais e Medicina Ocidental na Amaznia (1991), com quatro
produes; Antropologia da sade: traando identidade e explorando
fronteiras (1998), com trs; Sade e povos indgenas, com um captulo;
e Tecnologias do corpo, tambm com um captulo sobre o tema, muitos
disponveis para consulta gratuita na web, por meio da Scielo Books.
Cabe destacar que os captulos Escolha e avaliao de tratamento
para problemas de sade: consideraes sobre o Itinerrio Teraputico
de Alves e Souza (1999); As Prticas Teraputicas de Cuidado Integral
Sade como Proposta para Aliviar o Sofrimento, de Lacerda e Valla
(2004); Religio, ritual e cura (ALVES; 1994) e Repensando os
estudos sobre representaes e prticas em sade/doena (ALVES;
Fonte: elaborao prpria, abril de 2015. RABELO, 1998) foram os mais citados na pesquisa em artigos sobre
o tema na internet.
Nas distribuies dos captulos, identificamos que a grande maioria
foi publicada pelo LAPPIS, sendo o livro Avaliao em sade na O que podemos falar da produo cientfica encontrada
perspectiva do usurio: abordagem multicntrica (2009) responsvel por Para a discusso dos referenciais tericos, conceituais e
11 publicaes, seguido de Ateno bsica e integralidade: contribuies metodolgicos, elegemos um quadro analtico composto pelo foco
para estudos de prticas avaliativas em sade (2008), por seis, e Usurios, central dos estudos, pela abrangncia do conceito de Itinerrio

Teraputico e pelos referenciais terico-metodolgicos e desenho do Quadro 1. Caractersticas dos artigos sobre itinerrios teraputicos
estudo. Para a anlise das produes, elaboramos dois quadros (1 e selecionados pelo estudo
2), separando a sistematizao dos dados para artigos (quadro 1) e Categoria Objeto do estudo Artigos Identificados
para teses e dissertaes (quadro 2). As anlises das produes dos Experincia de 1; 2; 3; 4; 5;11;15; 16; 19; 20; 21;
livros e captulos de livros seguem, na sequncia, a mesma forma adoecimento, 23; 25; 26; 27; 28; 30; 31; 34; 39;
de sistematizao. comportamento em 40; 41; 42; 48; 50, 51; 52; 53; 54;
A produo sobre o tema nos artigos cientficos encontrados relao doena, 60; 63; 64; 68; 72; 75; 77.
(quadro 1) apresenta seu maior nmero em estudos cujo foco central percepo do paciente ou
est na experincia de adoecimento, no comportamento em relao da famlia sobre a doena
ou o tratamento
doena, ou na percepo do paciente e/ou da famlia sobre a
doena ou o tratamento. Conforme j salientado por outros autores Sistema de Sade formal, 6; 7; 9; 12; 13; 14; 22; 24; 29; 33;
em revises sobre o tema (ALVES, 1993; ALVES; SOUZA, 1999; Foco central organizao/utilizao do 35; 36; 49; 55; 56; 59; 61; 67; 71;
CABRAL et al., 2011), os estudos sobre itinerrios teraputicos que servio de sade 73; 74; 76.
se enquadram nesse foco sofrem influncia direta da antropologia Sistema de cuidado 8;10; 17; 18; 32; 37; 38; 43; 44;
mdica, onde so preponderantes os conceitos propostos por formal e informal 45; 46; 47; 57; 58; 62; 65; 66;
Kleinman sobre os modelos explicativos da doena (disease, ilness, associada s 69; 70.
sickness) e sobre os modelos de sistema de cuidado apoiados no dimenses simblicas
e socioculturais
referencial interpretativo dos modelos explicativos proposto por
que permeiam
Kleinman (1978; 1980), em que os diferentes sistemas teraputicos
comportamentos
so classificados em trs subsistemas (profissional, folk e popular)
de acordo com as diferentes interpretaes da doena e as diferentes Restrito ao sistema de 3; 5, 6; 7; 8; 9; 12; 13; 14; 24 27;
sade formal 29; 35; 36; 39; 48; 49; 53; 54; 55;
prticas teraputicas disponveis.
56; 59; 61; 64; 67; 68; 71; 72; 73;
No geral, esses estudos partem da doena, enquanto produto Abrangncia 74; 75; 76.
da reflexo pessoal sobre a vivncia do adoecimento, e embora do Conceito
utilizem muitas vezes o conceito de experincia de adoecimento, no Itinerrio Considera todas as 1; 2; 4; 10; 11; 15; 16; 17; 18; 19;
Teraputico prticas implicadas na 20; 21; 22; 23; 25; 26; 28; 30; 31;
aprofundam essa experincia no que diz respeito ao que o indivduo
busca por cuidado 32; 33; 34; 37; 38; 40; 41; 42; 43;
apreende no lugar que ocupa no mundo e nas aes que realiza. Ou
44; 45; 46; 47; 51, 52; 57; 58; 60;
seja, no referem os meios pelos quais os indivduos e grupos sociais 62; 63; 65; 66; 69; 70; 77.
respondem a um dado episdio de doena de acordo com o contexto
sociocultural no qual esto inseridos (ALVES, 1993).

Categoria Objeto do estudo Artigos Identificados

referem s trajetrias assistenciais, focando na anlise das estratgias
utilizadas pelos usurios na construo do cuidado, articulando
Qualitativas 1; 2; 5; 6; 9; 10; 11; 12; 14; 15;
elementos da percepo sobre a doena, da poltica de sade e da
16; 19; 22; 23; 27; 28; 30; 32; 34;
36; 48; 49; 50; 51, 52; 53; 54;
gesto de servios. Para Cabral et al. (2011), a opo por desenhos
56; 58; 61; 64; 66; 67; 68; 69; 71; assistenciais centrados no usurio e em seu territrio coloca gesto
72; 73; 74; 75; 76; 77. em sade o desafio de conhecer mais profundamente as caractersticas
Referencial
terico-
e os determinantes da busca de cuidado. Mais do que saber, como
Quantitativa 7; 24;29.
metodolgico nos estudos de demanda, se essa busca acontece ou no, importante
Referencial 3; 4; 8; 13; 18; 20; 21; 22; 25; 26; conhecer, segundo Biddle et al. (2007), como e em que momento
e desenho do
socioantropolgico 31; 37; 38; 41; 42; 43; 44; 45; 46;
estudo se d e quais os significados atribudos pelo usurio a essa busca.
47; 55; 57; 60; 62; 63; 65; 70.
Embora essa produo seja em menor nmero nos artigos cientficos,
Quanti-Quali 17; 33; 35; 39; 40; 59. talvez pela densidade que traz consigo esteja mais presente em livros,
Etnografias 4; 8; 20; 26; 31; 41; 42; 43; 44; teses e dissertaes, como veremos mais adiante.
45; 46; 47; 55; 60; 62; 70. Outras abordagens, embora em menor nmero, incorporam as duas
Fonte: elaborao prpria, abril de 2015. perspectivas anteriores quando, alm do reconhecimento dos diferentes
sistemas de ateno sade, consideram na leitura dos itinerrios
A centralidade do usurio em estudos sobre itinerrios teraputicos que os processos de sade, doena e cuidado esto inseridos em um
pode ser evidenciada tanto por estudos que elucidam suas percepes macrocontexto determinado por fatores econmicos e sociais, os quais
e comportamentos, quanto por artigos que buscam, numa perspectiva envolvem tambm dimenses subjetivas e culturais que interferem na
mais ampla, avaliar os servios de sade, para alm de critrios forma como as pessoas definem e buscam o cuidado. Expressam a
quantitativos de produtividade. Entram em cena muitos estudos preocupao em conhecer as escolhas e tomadas de deciso dentro
que se situam no bojo da avaliao em sade e que, embora em de um campo de possibilidades, geradas por situaes concretas de
menor nmero, focam as anlises nos sistemas formais de sade, dificuldade ou por facilidade de busca por cuidado. Deslocam o foco
enfatizando a busca por cuidado assistencial, a utilizao, organizao de interesse da percepo individual ou de grupo sobre a doena,
e funcionamento dos servios da rede assistencial de sade. Objetivam para o contexto social e cultural, que se reflete na busca do cuidado.
subsidiar reflexes no somente sobre o acesso a esses sistemas, mas Pressupem que para se compreender a sade dos indivduos e a
tambm sobre a necessria (re)adequao de aes em sade para alm forma como eles enfrentam a doena, torna-se necessrio analisar
das prticas biomdicas, tensionando lgicas estruturais e funcionalistas suas prticas (itinerrios teraputicos), a partir do contexto onde elas
que produzem e disponibilizam Sistemas de Ateno em Sade. tomam forma (GERHARDT, 2006).
Nesse sentido, enfatizam as diferentes lgicas presentes na busca Embora haja diferentes entendimentos do conceito Itinerrio
por cuidado, o pragmatismo estabelecido pelos fluxos formais de Teraputico, este nos parece ser o mais potente entre as palavras-chave
atendimento e a relatividade/subjetividade estabelecida pelos usurios utilizadas, para identificar as abordagens que relacionam os diferentes
nas tomadas de decises ao longo dos percursos na rede assistencial. sistemas de cuidado, no apenas o sistema profissional, constitudos
Embora utilizem o termo Itinerrio Teraputico, esses estudos se pelos servios de sade, mas as diferentes formas de cuidado. Nesta

perspectiva, assume-se que o cuidado no apenas produzido pelos que o foco central, a abrangncia do conceito e o referencial terico-
profissionais e pelos servios de sade, mas pelas pessoas e suas redes metodolgico adotado seguem a mesma lgica das anlises feitas
sociais, nos diferentes modos de andar a vida. para a produo dos artigos cientficos. Ou seja, as produes deste
Merece destaque, entretanto, que a maior parte dos estudos segmento apresentaram uma pluralidade de conceitos sobre busca por
apresenta uma abrangncia ampla do conceito de Itinerrio Teraputico, cuidados em sade, inclusive de entendimentos do que conforma ou
muito embora o foco central do estudo no seja necessariamente no os itinerrios teraputicos, assim como tambm uma diversidade
a perspectiva mais ampla da busca por cuidado. Este fato reflete, de contextos e atores envolvidos.
na realidade, as diferentes perspectivas terico-metodolgicas destes Cabe ressaltar o nmero considervel de produes sobre o tema
estudos e as diferentes apropriaes deste conceito quando de sua dos ITs em teses e dissertaes, o que reitera o potencial que esta
insero nos estudos no campo da Sade Coletiva. temtica possui em dar visibilidade para a diversidade e pluralidade
Dentre as opes metodolgicas, o maior contingente de produes dos modelos interpretativos da sade, da doena e dos processos
situa-se em abordagens qualitativas, onde se destacam os estudos de escolha, individuais e coletivos, que no seguem um padro
produzidos pelo campo da Sade Coletiva, mas tambm da rea fixo na busca por cuidado. Dar visibilidade para esta produo
da Enfermagem. Os referenciais socioantropolgicos, com foco na importante, em nmero, mas tambm de um formato de produo
pluralidade teraputica e nos sistemas de cuidado, associados s de conhecimento, nos permite referendar a necessidade de termos
dimenses simblicas e socioculturais que permeiam comportamentos, referenciais tericos-conceituais e metodolgicos compatveis com a
so utilizados em uma gama importante de estudos, muitos complexidade da vida social.
mais presentes no campo da Sade Coletiva (provavelmente pela O que chama ateno tambm nessas produes o menor nmero,
contribuio da rea das Cincias Sociais e Humanas em Sade dentre as diferentes abordagens, de etnografias, mesmo havendo
constituinte do campo) do que na rea da Enfermagem. Referenciais utilizao de referenciais socioantropolgicos. O grande contingente das
metodolgicos socioantropolgicos (como a etnografia, por exemplo,) pesquisas desenvolveu abordagens qualitativas, com o uso de tcnicas
so igualmente pouco utilizados pela rea de Enfermagem, dado como a entrevista, histria de vida e observao participante, sendo
seu distanciamento formativo nesse campo. Por outro lado, h de que estas pesquisas se concentraram em Programas de Ps-Graduao
se notar que boa parte dos estudos, mesmo no desenvolvendo de Sade Coletiva e de Enfermagem, e poucas em Programas de
etnografias, sustentam e fundamentam suas abordagens no referencial Cincias Sociais e Humanas. Isso coerente com o pequeno nmero
socioantropolgico. dentre as abordagens terico-metodolgicas utilizadas, de etnografias,
A histria de vida focal aparece como ferramenta central nos mesmo havendo busca de referenciais terico-conceituais ligados ao
estudos sobre itinerrios teraputicos na rea da Enfermagem, escolha que hoje se denomina de Antropologia da sade. Isso implica dizer
compatvel com os estudos sobre a experincia de adoecimento, que as Cincias Sociais e Humanas em Sade ainda necessitam ocupar
especialmente condies e situaes de adoecimento crnicas, assim um espao, dentro do espao produtivo cientfico do campo da
como em termos dos diferentes ciclos vitais e cenrios empricos, Sade Coletiva, e do campo da Sade em geral, de valorizao de
principal foco desses estudos. narrativas e ensaios que permitem trazer a densidade dos processos e
O quadro 2 sistematiza as produes em teses e dissertaes. Ao das relaes entre as experincias, as vivncias, o contexto sociocultural
nos debruarmos analiticamente sobre esses estudos, podemos afirmar e a busca por cuidado.

Quadro 2. Caractersticas das teses e dissertaes sobre itinerrios teraputicos

Categoria Objeto do estudo Estudos Identificados
selecionados pelo estudo
Categoria Objeto do estudo Estudos Identificados Qualitativas 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12;
13; 14; 15; 18; 19; 20; 21; 22; 23;
Experincia de 1; 3; 8; 9; 15; 18; 20; 22; 28; 31; 24; 25; 26; 29; 30; 31; 32; 33; 34;
adoecimento, 32; 33; 35; 39; 40; 41; 42; 43; 46; 35; 36; 38; 39; 40; 41; 42; 43; 44;
comportamento em 47; 48; 50; 52; 53; 56; 58; 62; 63; 45; 46; 47; 48; 49; 50; 51; 52; 53;
relao doena, 64; 66; 67; 69; 71; 72; 73; 74; 84; 54; 55; 57; 58; 59; 60; 61; 62; 63;
percepo do paciente ou 88; 93; 95; 98; 100; 102 64; 65; 66; 67; 69; 70; 71; 72; 73;
da famlia sobre a doena Referencial 74; 75; 76; 77; 78, 79, 80, 81; 82;
ou o tratamento terico- 83; 84; 85; 87; 88; 90; 91; 92; 93;
metodolgico 95; 96; 97; 98; 99, 100; 102
Sistema de Sade formal, 5; 6; 7; 16; 17; 21; 23; 24; 25; 26;
e desenho do
Foco central organizao/utilizao do 34; 36; 37; 38; 44; 45; 49; 54; 57; Quantitativa 86
estudo
servio de sade 59; 60; 61; 65; 68; 70; 77; 78; 79;
Qualitativas 2; 3; 4; 10; 12; 13; 14; 19; 30; 34;
80; 82; 83; 89; 90; 92; 94; 96; 97
com Referencial 50; 51; 52; 55; 67; 69; 75; 76; 81;
Sistema de cuidado 2; 4; 10; 12; 13; 14; 19; 27; 29; Antropolgico 93; 95; 101; 103
formal e informal 30; 51; 55; 75; 76; 81; 99; 101;
Quanti-Quali 1; 16; 17; 27; 28; 56; 89; 94; 37
associada s 103
dimenses simblicas Etnografia 2; 3; 4; 10; 12; 13; 14; 19; 30; 50;
e socioculturais 51; 52; 55; 75; 76; 81; 99
que permeiam Fonte: elaborao prpria, abril de 2015.
comportamentos
Restrito ao sistema de 19; 33; 57; 82; 92 Associada a essas reflexes, cabe reforar que pouqussimas
sade formal pesquisas realizadas no quadro de teses e dissertaes sobre esse tema
Abrangncia Considera todas as 3; 4; 7; 10; 15; 17; 18; 20; 21; 22; se traduzem em publicao de um artigo cientfico: dos 77 artigos,
do Conceito prticas implicadas na 23; 25; 26; 27; 28; 29; 32; 34; 35; apenas 16 so derivados de dissertaes e cinco de teses; dos 16
Itinerrio busca por cuidado 37; 38; 41; 42; 43; 45; 48; 50; 52; artigos derivados das dissertaes, nove so da rea da enfermagem,
Teraputico 53; 54; 55; 56; 59; 60; 62; 64; 65; um1 da psicologia, quatro da sade coletiva, um da Fisioterapia;
66; 67; 72; 75; 76; 77; 78; 84; 85; Cincias Sociais. Dos cinco artigos derivados das teses, quatro so
90; 91; 93; 95; 96; 98; 99; 100;
da rea da Enfermagem e um da Sade Coletiva. A produo de
101; 102; 103
teses e dissertaes sobre o tema, sendo em nmero to expressivo e,
levando-se em conta que poucos artigos cientficos derivaram desta
produo, levantamos questes sobre as dificuldades de publicao

desses estudos no formato de produo cientfica validada e legitimada Integralidade em Sade (LAPPIS/IMS/UERJ). Fruto de projetos
pelo atual sistema de avaliao da rea da sade. Muitas razes podem de pesquisa multicntricos, essas produes partiram de um solo
explicar essa baixa relao (teses/dissertaes x artigos), mas pensamos epistemolgico comum onde sentidos das experincias presentes no
que razes como a do difcil exerccio de colocar, em um nmero mundo da vida e a complexidade da realidade social demandaram
reduzido de pginas, narrativas densas de uma pluralidade e diversidade escutas e olhares sensveis e uma implicao intensa de pesquisadores
de situaes, que consideram as diferentes dimenses imbricadas na e atores envolvidos nos assuntos abordados. Os arranjos analticos
esfera da vida social onde sade, doena, cuidado ganham todo seu e percursos metodolgicos foram mltiplos, o que fez com que a
sentido, um dos elementos responsveis por essa relao. proposio metodolgica de analisar itinerrios teraputicos ganhasse
Outra questo que cabe levantar a partir desses trabalhos, para relevo porque contribuiu para compreender a diversidade de sentidos
alm da anlise do foco central dos estudos, como so utilizados os e contextos de prticas mobilizadas em torno do complexo sade,
referenciais terico-conceituais-metodolgicos propostos por Kleinman, doena e cuidado. Favoreceram tambm a produo de evidncias
presentes na maior parte dos estudos, para classificar a busca por qualitativas, como por exemplo, sobre disponibilidade ou distribuio
cuidado em funo de modelos explicativos da sade e da doena e dos de recursos sociais, sobre as condies de acesso ou acessibilidade em
sistemas de cuidado disponveis. Mesmo o autor propondo uma viso contextos determinados.
ampliada desses processos, para alm do modelo biomdico, cabem O que encontramos nessas produes, que vm se desenvolvendo
reflexes sobre suas limitaes para a compreenso do comportamento nos ltimos dez anos sobre o tema dos itinerrios teraputicos e
dos indivduos relativos doena e sade, uma vez que centra a que encontraram na parceria com o LAPPIS-UERJ e o NUCEM-
compreenso nos aspectos estruturais e funcionais desses modelos, UFPE um campo profcuo para o seu desenvolvimento,2 uma
numa espcie de categorizao/classificao de algo dificilmente perspectiva que valoriza a avaliao centrada no usurio, reunidas
categorizvel/classificvel como as representaes, as experincias e em coletneas organizadas pelos pesquisadores do LAPPIS em 2008,
vivncias em torno do que sade e do que doena. Muito embora 2009 e 2011. Autores das coletneas defendem a ideia de que o
esses modelos apresentem potencialidades para a compreenso da Itinerrio Teraputico, enquanto ferramenta terico-metodolgica,
experincia de adoecimento e das diferentes possibilidades de busca constitui uma prtica avaliativa centrada no usurio capaz de revelar
por cuidado, ao serem tomadas de forma instrumental conduzem as a complexidade das dinmicas cotidianas nas quais os indivduos se
anlises dos processos a partir de modelos e padres fixos, deixando inserem, geradas nas mltiplas redes tecidas pelo sujeito, evidenciando
de lado a dinamicidade dos processos. o modo como so estabelecidas e construdas as relaes sociais, quais
No diferindo das anlises anteriores, as produes de livros seus sentidos e significados, na sustentabilidade de sua experincia de
e captulos de livros sobre o tema apresentaram uma pluralidade
de conceitos sobre busca por cuidados em sade, inclusive de 2 Essa parceria foi desenvolvida por uma equipe de pesquisadores do Grupo de Estudos em Sade Coletiva
entendimentos do que conforma ou no os itinerrios teraputicos. (GESC/UFRGS) desde 2004, e se inseriu na rede multicntrica de pesquisa: Projeto Redes sociais e sade,
Nessas produes tambm podemos observar uma diversidade de coordenado pelo NUCEM entre os anos de 2004 e 2006 e projeto Itinerrios teraputicos como prticas
avaliativas para integralidade em sade, coordenado pelo LAPPIS entre 2004 e 2008. Nesse sentido foi
contextos e atores envolvidos, reiterando a potencialidade das pesquisas firmado um termo de referncia do acordo de cooperao entre o LAPPIS e o NUCEM para o Desenvolvimento
sobre prticas de cuidado centradas na perspectiva dos usurios. e capacitao de metodologias centradas no usurio como subsdios na redefinio dos determinantes sociais
O grande diferencial na produo de livros e captulos de e das prticas avaliativas de integralidade em sade. Parceria iniciada entre o GESC e o LAPPIS em 2007
e que conta com vrias publicaes fruto de pesquisas multicntricas. EstAa parceria se amplia associando
livros especficos sobre o tema dos itinerrios teraputicos refere- o grupo de pesquisa NUCEM. A participao do GESC foi fundamental para a consolidao de referenciais
se s produes do Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de terico-metodolgicos sobre os ITsinerrios teraputicos.

adoecimento. Ao mesmo tempo, e complementarmente, a anlise das complexos. Pois, havendo diferentes relaes, h tambm diferentes
redes sociais permite desvendar as lgicas, possibilidades e escolhas respostas: a produo do sentido de si que emerge das relaes
mobilizadas ao longo dos ITs. Essa perspectiva comporta tambm comunais; a produo dos meios materiais de vida e da ideia do
como os servios de sade produzem e disponibilizam cuidados, privado que emerge das relaes societais e, a produo do sentido
segundo sua prpria lgica, e atendem, em certo modo e medida, do pblico e das normas jurdicas que emergem das relaes estatais
s necessidades de sade dessas pessoas e famlias (BELLATO et al, e resguardam os vnculos e produes anteriores. Assim, a partir da
2009; GERHARDT et al, 2009). concepo de cuidado como sendo respostas diversas do social,
Muito embora, ao longo deste texto e tambm ao longo das possvel sugerir que os sujeitos constroem de forma multidimensional
diferentes produes encontradas, apresenta-se o potencial dos tambm o adoecer (SAMAJA, 2000; LACERDA, 2009; LACERDA
estudos sobre itinerrios teraputicos, observamos, em realidade, certa et al,2006; MARTINS, 2008, 2010; GERHARDT et al, 2011). A
reproduo de referenciais terico-conceituais e metodolgicos, com configurao de um Itinerrio teraputico, quando explorada em
um baixssimo investimento em novas abordagens tericas e, sobretudo profundidade revela narrativas singulares, mas tambm o prprio
metodolgicas, em torno dos itinerrios teraputicos. A pluralidade, a funcionamento social. A riqueza analtica de um itinerrio teraputico
diversidade, a complexidade da realidade social, to evidenciadas por est alm do seu traado ou da mera configurao do seu traado, pois
todos os estudos, geraram, proporcionalmente, poucos investimentos a compreenso dos elementos que circulam nas redes intersubjetivas,
tericos e metodolgicos. produtoras tambm de significados, influenciam necessariamente a
Mas cabe ressaltar, que, dentre alguns esforos nesta direo, esto configurao e o traado de um itinerrio teraputico.
os estudos que buscam sustentao na teoria da ddiva de Marcel Neste esforo de reflexo terica, temos tambm a contribuio
Mauss, ao (re)emergir pelas mos dos autores Alain Caill, Jacques importante feita por Paulo Cesar Alves, ao trazer referenciais
Godbout e Paulo Henrique Martins, para formularem referenciais socioantropolgicos internacionais da fenomenologia e das abordagens
analticos dos itinerrios teraputicos que permitissem adentrar sistmicas que contribuem a pensar e a compreender o adoecimento
no social, no adoecimento e no cuidado como fruto de mltiplas crnico e as implicaes das redes sociais ao longo dos itinerrios
dimenses que circulam nas relaes sociais (MARTINS, 2008, teraputicos e suas implicaes no cotidiano de vida (ALVES, 2006).
2009, 2011; RUIZ, 2013). A prtica de um ato compreensivo das O pequeno investimento em referenciais terico-concentuais e
experincias relacionais vividas pelas pessoas permite aproximaes metodolgicos mais holsticos se deve, talvez, recente produo deste
de pesquisa que, por sua vez, no esgotam todos os horizontes e tema, sobretudo no campo da Sade, onde a busca por padres ou
sentidos das relaes e aes de cuidado/sofrimento, possveis de modelos explicativos de comportamentos em relao a sade, doena
serem experenciadas na sua plenitude apenas pelas pessoas nas cenas e cuidado j tradicional. Neste cenrio emergem claramente as
das suas vidas. Surge nessas abordagens a possibilidade de pensar a produes em artigos, teses e dissertaes, produes qualitativas,
trama do cuidado no adoecimento crnico a partir das possibilidades que se situam mais distantes das formaes de CSH. Por outro
de produo da sade nas redes sociais. Ruiz (2013, p. 48) prope lado, nas produes especficas das CSH, sobretudo no campo da
a perspectiva da Teoria da Ddiva para compreender o que circula Sade Coletiva, observa-se o esforo na utilizao de abordagens que
nas relaes sociais estabelecidas ao longo dos itinerrios teraputicos, integrem referenciais terico-metodolgicos e procedimentos capazes
a partir do momento que os sujeitos se constituem nesses mbitos de se aproximar de um nmero maior de elementos e situaes
de relaes, haveria (re)produes de respostas complexas ao viver presentes na complexidade do tema, por envolver diferentes sujeitos,
que, analogamente, prope serem (re)produes de cuidados sade contextos, prticas e lgicas.

Construindo caminhos de incluso dos processos de produo e ao cobrirem uma ampla e variada abordagem terica, metodolgica e
disseminao do conhecimento sobre itinerrios teraputicos no temtica, a organizao, a tomada de decises e a formao em sade
campo da Sade Coletiva... Deixando a porta entreaberta... que respondam aos princpios e diretrizes do SUS. Nesse sentido,
Os elementos apontados neste estado da arte sobre o tema dos apostamos no potencial que os itinerrios teraputicos tm, enquanto
itinerrios teraputicos privilegiaram um olhar que pretende fomentar ferramenta terico-metodolgica de anlise das redes de ateno
reflexes sobre as possibilidades que o tema oferece. Necessrio, sade, em demonstrar como as prticas em sade so construdas e
portanto, apontar que as produes selecionadas no se referem em desvendar o pluralismo teraputico e as diversidades humanas.
totalidade de estudos realizados sobre o tema dos itinerrios Ou seja, o potencial de evidenciar o cuidado nas suas diferentes
teraputicos no contexto brasileiro, uma vez que muitos trabalhos, que formas e sistemas, retratando a multiplicidade da constituio,
no compuseram o presente estudo, podem no ter sidos publicados qualidade dos vnculos e potenciais cuidativos, bem como tensionando
nas bases de dados consultadas. Nem tnhamos a pretenso de prticas/noes construdas no campo da Sade sobre experincias de
esgotar essa totalidade, pois como bem fala Ferreira (2002, p. 269), adoecimento, redes de apoio, acesso, adeso e escolhas teraputicas,
entendemos que: dentre outras, por meio de estudos de situaes concretas que possam
[...] um pesquisador jamais ter controle sobre seu objeto de se aproximar do cuidado e da integralidade em sade.
investigao ao tentar delimitar seu corpus para escrever a histria A ideia central foi dar visibilidade produo crescente sobre esse
de determinada produo. ...Ele estar, quando muito, escrevendo tema, assim, como trazer elementos de reflexo sobre os desafios
uma das possveis Histrias. terico-concentuais e metodolgicos e as formas de produo do
conhecimento, cada vez mais atreladas produtividade e menos
As dificuldades de acesso podem estar atreladas ao acesso s teses reflexo. Assim, deixamos a porta entreaberta... para que novos
e dissertaes, livros e captulos de livros no disponveis on-line, o itinerrios sejam trilhados...
que torna a investigao morosa, constituindo um dos complicadores
A nica coisa que podemos tomar como certeza que tudo muda.
de sua realizao, pois exige grande investimento em tempo na busca A taxa de mudana aumenta. Se voc quer acompanhar, melhor se
em bibliotecas gerais ou setoriais. Por outro lado, a dificuldade pode apressar. Esta a mensagem dos dias atuais. Porm, til lembrar a
estar atrelada ao fato de que Itinerrio Teraputico no seja um todos que nossas necessidades bsicas no mudam. A necessidade de
descritor, portanto muitos estudos que abordam a temtica podem ser considerado e querido! A necessidade de pertencer. A necessidade
no ter sido capturados, mesmo em uma busca minuciosa e com de estar prximo e de ser cuidado, e de um pouco de amor! E isso
critrios/mtodos amplos de busca. A inexistncia de descritores mais conseguido apenas pela desacelerao das relaes humanas. Para
ganharmos controle das mudanas, devemos recuperar a lentido, a
precisos sobre o tema nos bancos de dados pesquisados, pode tambm
reflexo e a capacidade de estarmos juntos. Ento encontraremos a
ter provocado a excluso de artigos no detectados pela estratgia verdadeira renovao (CARTA CAPITAL, 2012).
de busca utilizada nesta reviso. Portanto, o presente estudo mostra
que a produo cientfica acerca dos itinerrios teraputicos no
pequena como demonstram alguns estudos de reviso e ressalta ao Referncias
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Prticas avaliativas centradas no usurio
e suas aproximaes com os estudos de
itinerrios teraputicos
A luisio Gomes da Silva Junior

Roseni Pinheiro
M rcia Guimares de Mello A lves
R icardo Heber Pinto Lima
Valria M arinho Nascimento Silva
Introduo
A luta por direitos de cidadania e sua institucionalizao tem
sido um desafio na sociedade brasileira. Se tomarmos como marco a
Constituio Cidad de 1988 e o direito sade, ainda nos deparamos
com dificuldades na implementao do Sistema nico de Sade
(SUS), em especial no que tange a seus princpios de integralidade,
equidade e participao social.
Observamos muitas iniciativas visando horizontalizao da gesto
e ampliao da participao dos diversos interessados (sobretudo
usurios e trabalhadores) em seu processo decisrio de poltica, tanto
no nvel macro como no nvel micro. Prticas avaliativas de programas
e servios de sade tm sido usadas como importantes ferramentas
na construo dessas experincias de cogesto no setor sade. Ao
iluminarem determinadas situaes e problemas, aumentando a
capacidade de anlise e formulao de solues dos interessados, e
ao avaliarem os resultados e efeitos conseguidos pelas intervenes
propostas, alimentam e qualificam o processo participativo na gesto da
poltica de sade. Podemos assinalar, nesse sentido, as experincias de
Apoio Institucional desenvolvidas pelo Ministrio da Sade, Secretarias
Estaduais e Municipais (CAMPOS et al., 2013; PINHEIRO et al.,
2014a e 2014b), a Poltica de Humanizao (SANTOS FILHO, 2009)
e as iniciativas de outros grupos de pesquisa (ONOCKO-CAMPOS
et al., 2008; CECILIO et al., 2014).
Aluisio Gomes da Silva Junior et al. Prticas avaliativas centradas no usurio e suas aproximaes com os estudos de...
Cabe lembrar, entretanto, que historicamente as prticas ainda que busque a dimenso objetiva. Somemos a essa questo o
hegemnicas de avaliao no setor sade do Brasil so pouco entendimento, com o qual concordamos, de Zuiga e Laperrire
sistematizadas e articuladas, institudas verticalmente numa lgica (2006), de que toda reflexo sobre os mtodos de avaliao est
de controle do nvel federal de gesto sobre os nveis estadual e estreitamente ligada a opes metodolgicas que so necessariamente
municipal. Ainda predominam os aspectos normativos nas prticas polticas. Elas favorecem opes especficas de ao coletiva que sem
avaliativas dos programas e projetos, em detrimento de aspectos que dvida afetam a distribuio de poder em uma determinada sociedade.
evidenciem movimentos de mudana no sentido de realizao do Em que pesem essas consideraes, fato que o paradigma
iderio do SUS ou seja, universalidade, equidade e integralidade. positivista, independentemente das crticas, est enraizado na cultura
Na maioria dos casos, flagrante a desconsiderao das diversidades avaliativa de diversos pases, havendo uma tendncia reproduo de
de contextos, condies de operao e de situaes de sade no vasto suas prticas por meio de uma gama de mtodos sustentados pelo
territrio nacional (PINHEIRO; SILVA JUNIOR, 2008a). desenvolvimento de novas tecnologias que facilitam o processamento
Minayo (2008a) nos esclarece que o positivismo e sua forma de seus resultados. Podemos dizer que muitas prticas de avaliao
mais utilizada, o funcionalismo sociolgico, tm sido as correntes de que utilizam instrumentos/sistemas de informao normativos do
pensamento com maior influncia na produo intelectual referente SUS apresentam essas influncias.
s avaliaes no setor sade. A autora nos explica que tal corrente, Silva Junior e Mascarenhas (2004) j referiram essas questes
presente nas produes cientficas e nas prticas, pode ser identificada ao verificarem a presena de uma avaliao normativa que prioriza
pelos seguintes sinais: aspectos como produo de servios e indicadores de impacto
(a) pouca valorizao conceitual do processo sade-doena e seus epidemiolgico na Estratgia de Sade da Famlia, o que impossibilita
determinantes; (b) enfoque pragmtico e funcionalista da medicina a captao de aspectos subjetivos (inerentes avaliao), como, por
como se esta fosse uma cincia universal, atemporal e isenta de exemplo, as relaes com os usurios e a integralidade em sade.
valores; (c) valorizao das cincias sociais como acessrio ou
complemento na prtica e na teoria mdicas, considerando-as como Prticas avaliativas e participao social
cincias normativas e com a finalidade adaptativa e funcional;
Por envolver diversos atores, vem se tornando habitual a adoo
(d) valorizao excessiva da concreo estatstica nos estudos
epidemiolgicos onde se tende a confundir objetividade das tcnicas de outras abordagens avaliativas, rompendo-se com o modelo
com verdade sobre os fenmenos (MINAYO, 2008a, p. 94). quantitativo e positivista predominante. Minayo (2008b) elucida que
desde a metade dos anos 1980, comeou-se a falar especificamente
Deslandes (1997) enfatiza que o paradigma positivista comeou a em avaliao qualitativa. Para a autora, essa abordagem, que se baseia
ser questionado por diversos pensadores, que apontam a subjetividade nas correntes compreensivistas, ainda pouco desenvolvida e no
inerente a qualquer avaliao. A pretensa objetividade passou a ser constitui um corpo terico completo e validado.
compreendida como limitada pelo olhar do pesquisador. Decises Acrescentamos que o despontar de abordagens avaliativas com
relativas a que informaes coletar, escolha da amostra, seleo de forte componente participativo (DEMO, 1987; GUBA; LINCOLN,
critrios e princpios, mtodos de tratamento estatstico, comearam 1989; SPRINGETT, 2001; FURTADO, 2001; AKERMAN;
a ser percebidas como envolvendo juzos de valor. MENDES; BGUS, 2004, 2006; BOSI; UCHIMURA, 2006;
Compartilhamos da assertiva dessa autora e entendemos que o BOSI; MERCADO, 2006; MERCADO; BOSI, 2006; MINAYO,
avaliador, ao fazer determinadas escolhas de mtodos e combinaes 2008b; WORTHEN; SANDERS; FITZPATRICK, 2004; BARON;
que melhor se adaptem a certos propsitos, faz emergir a subjetividade, MONNIER, 2003; POTVIN; GENDRON; BILODEAN, 2006,

entre outros) influenciado pelo fato de que o campo da avaliao dos [...] as interpretaes e interaes de atores desempenham um papel no
programas de sade um dos espaos onde os discursos de mudana somente na produo de resultados e julgamentos, mas no aprendizado
e transformao social avanam em vrios pases, em especial os como consequncia da avaliao, inclusive para todo corpo social nela
interessado. Esses pressupostos apontam para a emergncia da quinta
latino-americanos e na Pennsula Ibrica (MERCADO et al., 2006).
gerao de avaliao com participao da sociedade civil em todas
No Brasil, esses discursos enfatizam, por exemplo, a cidadania,
as etapas (citando BARON; MONNIER, 2003).
a dignidade da pessoa humana, a promoo do bem de todos, sem
preconceitos de origem, raa, sexo, cor, idade e quaisquer outras A quinta gerao (emancipadora) combinaria as anteriores, mas ela
formas de discriminao e a participao popular, que so alguns implica a vontade explcita de aumentar o poder dos participantes
graas ao processo de avaliao. Essa abordagem, como as demais,
dos princpios fundamentais da Constituio Cidad, expressos
se compromete com a melhoria das polticas pblicas, mas tambm
tambm no SUS, atravs dos princpios de universalidade de acesso,
a ajudar os grupos sociais a ela relacionados a melhor compreender
integralidade na ateno sade, participao social, preservao da os prprios problemas e as possibilidades de modific-los a seu favor
autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral, (HARTZ, 2009, p. 52).
entre outros, assim como em suas polticas e programas.
A apreenso dessas questes requer abordagens avaliativas com Praticas avaliativas amistosas integralidade em sade
diferentes matizes, que extrapolem a hegemonia positivista, propondo
As prticas avaliativas podem ser entendidas no sentido proposto
outros referenciais de anlise, outros arranjos metodolgicos, com
por Vieira-da-Silva (2005), para quem a avaliao em sade uma
a reflexo de noes de participao, emancipao e democracia.
prtica social num campo de disputas. Demarteau (2002) construiu
Abordagens que apontem caminhos para uma avaliao transformadora
no somente do sistema de sade, mas das pessoas que o sustentam. uma matriz terica que organizou uma tipologia de prticas avaliativas
Queremos nos referir aqui a uma avaliao que gere aprendizagem. de programas de sade e educao. Tal matriz parte do pressuposto
A base filosfica e epistemolgica da abordagem participativa que, para entender as prticas avaliativas de programas, torna-se
na avaliao reside na tradio hermenutica da criao do necessrio considerar a avaliao a partir de trs perspectivas: o
conhecimento. Suas razes metodolgicas e ideolgicas se amparam processo de coleta de informao; o juzo de valor que produzido
na noo de pesquisa-ao, desenvolvida nos anos 1940 e muito desse processo; e por ltimo, o uso desse juzo de valor na tomada
utilizada em pases em desenvolvimento, sendo cada vez mais adotada de deciso que levar ao. Esses trs componentes tambm do
no mundo desenvolvido. A fora das abordagens participativas conta de trs questes relativas avaliao: saber, julgar e decidir.
reside na sua contribuio para o empowerment e a mudana social Seguindo o raciocnio, se consideramos a integralidade da ateno
(SPRINGETT, 2001). sade, as prticas avaliativas passam a abrigar as aes efetivas dos
A contribuio da participao na avaliao sua capacidade de atores nas situaes de encontro com a diversidade e a pluralidade
incluir pontos de vistas dos diversos atores e grupos sociais, seus valores humana. Vo alm da execuo de tcnicas, convivendo e, por isso,
e experincias. Hartz (2009) menciona o despontar de uma quinta sendo definidas por experincias absolutamente humanas e singulares.
gerao de avaliao, que conduz ao aprendizado, tendo a participao Em decorrncia disso, j havamos definido como prticas
dos atores papel fundamental. Alm disso, as chances de emprego avaliativas amistosas integralidade os diferentes modos de avaliar
dessas avaliaes decorrem da coproduo dos participantes, sendo o que tomam como base as aes exercidas cotidianamente nos servios,
avaliador aquele que desempenha o papel pedaggico de mediador e na medida em que forjam acoplamentos de saberes e prticas dos
tradutor do processo analtico e seus resultados. sujeitos implicados (gestor, trabalhador e usurio) na produo do

cuidado em sade, subsidiando sua avaliao como interveno, no Pinheiro e Silva Junior (2008b) partem das discusses de Ayres
se esgotando nas ferramentas avaliativas j existentes. Os seguintes (2004), que questiona o quanto as prticas avaliativas tradicionais so
atributos conferem a permeabilidade destas prticas s de integralidade: incapazes de apreender o significado formativo das prticas de sade,
resultam de interaes democrticas entre atores em suas prticas sendo inaptas para operar uma avaliao que capte a subjetividade
cotidianas, estimulando o dialogismo. da relao teraputica, do encontro entre sujeitos.
garantem a incluso dos usurios na definio de suas necessrio, em outros termos, que o aspecto tcnico seja ativa e
necessidades e na tomada de deciso sobre a oferta de alternativas consequentemente posto em contato com o no-tcnico em cada
de cuidado. momento assistencial. necessrio que se perceba que, para alm
do manuseio das regularidades de relaes meios-fins, prprios s
possuem elevada potncia formativa capaz de produzir
cincias e s tcnicas, h em toda ao teraputica, em qualquer
conhecimentos que geram novos valores para juzos, que escala que se as pense, um autntico encontro entre sujeitos, no qual
elaboram respostas qualificadas s necessidades e o modo mais inalienveis interesses de compreenso e simultnea construo do
adequado de prov-las (PINHEIRO; SILVA JUNIOR, 2008b). si mesmo e do outro estaro presentes. A depender do quanto se
os considere e aceite no mago das prticas de sade, tais interesses
Verificamos, em algumas experincias, que a combinao de elementos estaro instruindo, com maior ou menor liberdade e efetividade,
como estilos de gesto mais democrticas com seus dispositivos, a uma contnua e mtua reconstruo de identidades, concepes,
valores e, portanto, projetos positivos de felicidade e sade no (e a
existncia de espaos de participao dos trabalhadores e usurios e
partir do) encontro teraputico (AYRES, 2004, p. 585).
instrumentos de avaliao apropriados pelos interessados, favoreciam
o aparecimento de prticas avaliativas amistosas integralidade Para Ayres (2004), a aceitao dessa dimenso verdadeiramente
(NASCIMENTO-SILVA; SILVA JUNIOR; PINHEIRO, 2008). formativa do encontro teraputico, isto , da citada natureza
Essas prticas avaliativas tm alta potncia formativa, na medida compreensiva e construtiva do dilogo mediado pela tcnica e pela
em que promovem maior dilogo entre os atores, melhor escuta e cincia nas prticas de sade, em qualquer de suas aplicaes e
compreenso das necessidades dos usurios, mudanas em processos escalas, que as far ser designadas como cuidado, na concepo
de trabalho, adequao da oferta de servios, garantia da articulao filosfica do autor.
e continuidade desses servios, gerao de informaes que permitam Ayres (2004) elucida ainda que, quando o propsito da avaliao
avaliar os desempenhos e resultados obtidos pelas aes de sade. se orienta para uma perspectiva formativa, necessrio que seus
componentes cognitivos sejam regidos por uma aproximao
O carter formativo da avaliao hermenutica. Isto , qualquer proposio avaliativa deve fazer parte
Pinheiro e Silva Junior (2008b) apontam para um carter de um crculo compreensivo, no qual cada parte em exame s tem
formativo da avaliao, sendo necessrio destacar que este no seu significado esclarecido por uma totalidade interpretativa, a qual
traz o mesmo significado da avaliao formativa. Formativa, no dever ter seu significado completamente dependente de cada uma
s no sentido tcnico e do aperfeioamento de processos como das partes examinadas.
formulado por Scriven (1991), mas, principalmente, no que tange Na mesma direo, Santos Filho (2007) reflete sobre como
produo de conhecimentos compartilhados sobre a realidade e a abarcar a avaliao no mbito da Poltica Nacional de Humanizao,
compreenso da sade como um direito construdo pelo esforo de demarcando referenciais avaliativos e aspectos sobre o uso de
todos (NASCIMENTO-SILVA; SILVA JUNIOR; PINHEIRO, 2010). indicadores e outros componentes do processo avaliativo, buscando

abranger, como objetos-sujeitos de avaliao, as dimenses e aes de essa questo, ao pontuarem que na problematizao em Freire o que
humanizao. O autor procura avanar na perspectiva das avaliaes est sendo enfatizado o sujeito prxico:
formativas, participativas e emancipatrias, que devem contribuir para [...] a ao de problematizar acontece a partir da realidade que cerca
estimular o dilogo, a reflexo e o coaprendizado entre os atores, o sujeito; a busca de explicao e soluo visa a transformar aquela
sendo a aprendizagem a chave para o desenvolvimento de capacidades realidade, pela ao do prprio sujeito (sua prxis). O sujeito, por
para os grupos e organizaes locais. sua vez, tambm se transforma na ao de problematizar e passa a
As reflexes desses autores (AYRES, 2004; SANTOS FILHO, detectar novos problemas na sua realidade e assim sucessivamente
2007; PINHEIRO; SILVA JUNIOR, 2008b) nos levam a pensar (ZANNOTO; DE ROSE, 2003, p. 48).
na existncia de um carter formativo da avaliao como algo que
Some-se a isso a questo da autonomia que vai se constituindo
conduz aprendizagem: uma aprendizagem gerada pela reflexo, pelo
na experincia de inmeras decises que vo sendo tomadas. Dessa
dilogo, pelo encontro e reconhecimento do outro; uma aprendizagem
que emancipa na medida em que constri sujeitos com capacidade forma, a autonomia, enquanto amadurecimento do ser para si,
analtica suficiente para proporem transformaes em suas prticas processo, vir a ser (FREIRE, 2009b, p. 107). por isso que no
e, assim, se transformarem. carter formativo da avaliao transparece o desenvolvimento e o
Destacamos que essas ideias esto em consonncia com certos fortalecimento da autonomia, estimulados pelo exerccio da prtica
aspectos da pesquisa-ao, visto que durante a reflexo gerada pela avaliativa ao longo da vida. Essa construo de autonomia conduz
pesquisa, os sujeitos envolvidos desenvolvem uma conscincia crtica emancipao dos atores, para alm do seu processo de trabalho,
sobre seu cotidiano, ampliando horizontes de transformao e de sejam eles trabalhadores, gestores, representantes de usurios e os
interveno (DESLANDES; GOMES, 2007). prprios usurios.
Dessa forma, elaboramos uma proposio terico-conceitual para As prticas avaliativas que revelam o carter formativo produzem
o carter formativo da avaliao, definindo-o como um efeito inerente aprendizagem, pois, como ponto de encontro nas relaes dialgicas
a certas prticas avaliativas, em que a aprendizagem gerada a partir entre atores e suas prticas, ensinam, mas no um ensinar restrito
da problematizao do objeto avaliado nas relaes dialgicas, o ao ato de transferir conhecimento. O ensinar intrnseco ao carter
que permite construir a autonomia dos atores que se inserem nessas formativo da avaliao e aqui parafraseamos Freire (2009b, p. 47)
prticas e produz, assim, um movimento emancipatrio. Nesse se revela porque dessa interao os atores criam as possibilidades
movimento, cada um se sente sujeito capaz de processar informao, para a prpria construo do conhecimento. Novamente, entendemos
tomar decises compartilhadas, produzir julgamentos de valor e que a aprendizagem para alm do trabalho, uma aprendizagem
redirecionar as prticas de sade (NASCIMENTO-SILVA; SILVA que levamos em nossas vidas.
JUNIOR; PINHEIRO, 2010). Para Freire (2009b, p. 69), aprender construir, reconstruir,
Propomos a ideia de problematizao conforme as elaboraes de constatar para mudar, o que no se faz sem abertura ao risco e
Freire (2009, p. 193), em que problematizar exercer uma anlise aventura do esprito. Toda prtica educativa, pois, demanda
crtica sobre a realidade problema, transformando-a e se transformando a existncia de sujeitos, um que, ensinando, aprende; outro que,
por meio de sua prxis.1 Zannoto e De Rose (2003) esclarecem melhor aprendendo, ensina. Sendo assim, a ideia de ensinar e aprender com
a avaliao possibilita transformar e intervir na realidade, por meio
1 Destacamos que prxis, em Freire (2009a, p. 42), reflexo e ao dos homens sobre o mundo para da problematizao, da explicitao e/ou resoluo de conflitos, do
transform-lo. dilogo que permite o trabalho coletivo, enfim, da prxis dos sujeitos.

Conforme explica Freire (2009a, 2009b), a ideia de estar no mundo Rogers (1961), e buscava diferenciar-se da abordagem centrada na
necessariamente significa estar com o mundo e com os outros.2 doena ou centrada no mdico atribudas medicina convencional.
Na nossa viso, a ideia de estar com o mundo e com os outros O modelo mdico convencional de objetivao das queixas dos
acontecimento cotidiano. Para Freire (2009b), no possvel estar pacientes e foco nos aspectos biolgicos da doena foi criticado na poca
no mundo sem fazer histria, sem por ela ser feito, sem sonhar, sem por vrios autores que julgavam que essa abordagem simplificava em
pontos de vista sobre o mundo, sem aprender, sem ensinar etc. E excesso os problemas da condio de estar doente, deixando de fora
justamente no cotidiano dos atores que podem ser elaboradas e da anlise e da teraputica aspectos psicolgicos e sociais (ENGEL,
operadas prticas avaliativas, gerando reflexo e transformao das 1977; ODEGAARD, 1986; WHITE, 1988).
prticas, com possvel reorientao da poltica de sade local. Se no Essas discusses inf luenciaram I. McWhinney (1972), no
construmos o cotidiano que queremos, tudo deixa de fazer sentido. Departamento de Medicina de Famlia da Universidade de Western
Por isso, tanto nos apoiam as idealizaes de Freire. Como estar no Ontario, que, preocupado com as razes pelas quais as pessoas
mundo sem fazer a histria que desejamos viver? procuravam os mdicos, iniciou as investigaes sobre a amplitude
dos problemas apresentados, sinalizando seus aspectos individuais,
A centralidade no usurio fsicos, psicolgicos e sociais como dimenses a serem consideradas
Acrescentamos ainda, na perspectiva das prticas avaliativas de na abordagem clnica. Continuando essa linha de estudos, M. Stewart
et al. (1975) aprofundaram essa abordagem, focando a comunicao
integralidade, a centralidade do usurio nos desenhos avaliativos, pois,
entre o mdico e o paciente.
ao ser objeto do que se prescreveu para disciplinar seu corpo, gera
No Brasil, esta corrente de pensamento teve como pioneiros
outros saberes e prticas que iro influenciar de forma substantiva esse
Perestrello (1974), Melo Filho (1992, 2000) e Mello Filho e
universo de referncias, j que se amplia a percepo da tcnica para
Burd (2004) nas discusses de medicina da pessoa e medicina
alm de um procedimento mensurvel, a ser compreendida tambm
psicossomtica, respectivamente. A crtica medicina convencional
em sua dimenso tica, esttica e afetiva.
(biomedicina) e suas reformas ganhou destaque na discusso da
A centralidade do usurio na avaliao de programas e servios Reforma Sanitria brasileira iniciada na dcada de 1970 (AROUCA,
de sade tem recebido destaque na literatura do campo. Contudo, 1975; DONNANGELO, 1975; DONNANGELO; PEREIR A,
dada sua possvel polissemia, cabe precisar seu significado. Este 1979; SILVA JUNIOR, 1998). Nesse debate, alguns departamentos
conceito tem origem na formulao atribuda a E. Balint (1969) de Medicina Preventiva das universidades se apropriaram das
e M. Balint (1970) como uma abordagem clnica centrada no contribuies da medicina centrada no paciente e medicina integral
paciente, considerando-o algum que busca os servios de sade em em seus processos crticos e de reconstruo de prticas de sade.
sofrimento, mas permanece como pessoa autnoma com seu modo Essas contribuies foram ressignificadas com as contribuies da
de viver, seus pontos de vistas e seu contexto histrico-social. Essa Medicina Social Latino-Americana no que tange ao papel poltico
concepo dialogava com a abordagem centrada na pessoa, de C. da Medicina em sociedades capitalistas (NUNES, 1994; MATTOS,
2001). Portanto, essas concepes devem ser compreendidas e
2 Essa ideia vem das elaboraes de Freire (2009a, 2009b) acerca do inacabamento do ser que se sabe inconcluso, problematizadas no contexto da Sade Coletiva brasileira.
em que a conscincia do mundo e a conscincia de si como ser inacabado necessariamente inscrevem o ser Na discusso internacional, em 2003, Brown et al. (2010)
consciente de sua inconcluso num permanente movimento de busca. nesse sentido que, para mulheres
e homens, estar no mundo necessariamente significa estar com o mundo e com os outros. na inconcluso sistematizaram os componentes interativos do processo centrado no
do ser, que se sabe como tal, que se fundamenta a educao como processo permanente. paciente:

exploram a doena e a experincia da doena: a propedutica de adaptao da oferta de servios conforme as necessidades
clnica correlacionada com as ideias, sentimentos, expectativas dos pacientes (lgica analtica) do que a oferta de servios
e efeitos na vida do paciente; demandados pelo paciente (lgica de consumo de produtos).
entendem a pessoa como um todo: compreendem a histria 3) Clnica: tradicionalmente, pacientes recebem assistncia sem
de vida, seu contexto familiar, cultural e social; serem levadas em considerao suas preferncias em relao
elaboram planos compartilhados com o paciente no manejo ao cuidado. Na ACP, o contexto psicossocial e as preferncias
de problemas, levando em conta as prioridades e preferncias do paciente devem considerados na conduo da assistncia e
do paciente; a relao prestador-paciente deve focar no bem-estar deste.
incorporam aes de preveno e promoo da sade; 4) Perspectiva do paciente: segundo os autores, uma dimenso
intensificam o relacionamento entre o paciente e o profissional essencial para definir a centralidade do paciente, ainda sem
de sade: compartilhando poder decisrio, compaixo, definio formal. Entretanto, estudos se esforam para definir
observando transferncia e contratransferncias e a conscincia as prioridades do paciente na assistncia. Podemos citar alguns
de si mesmo; exemplos, como respeito, cortesia, eficincia, envolvimento em
conduzem de forma realista os processos: observam o tempo decises, tempo da assistncia, disponibilidade e acessibilidade,
e o ritmo das pessoas envolvidas e dos processos envolvendo informao, comunicao, dentre outros aspectos.
equipes e a gesto dos recursos.
Uma dimenso operacional diz respeito organizao dos
Essas formulaes serviram para fomentar a produo de uma processos de trabalho propriamente ditos de um servio centrado
abordagem clnica e um modelo de assistncia sade nas ltimas no paciente. Nesse sentido, Hudson et al. (2011) publicaram um
duas dcadas. trabalho que prope uma matriz para a definio de APC a partir da
Robinson (2008), observando a literatura internacional, traou literatura mais proeminente. Eles identificaram pontos de convergncia
quatro dimenses pelas quais a assistncia centrada no paciente (ACP) nas propostas de definio por Mead e Bower (2000) e Stewart
pode ser abordada: et al. (2003). Segundo Hudson, a assistncia centrada no paciente
1) Polticas pblicas: quando a valorizao de respeitar as necessariamente deve perpassar as dimenses 1) biopsicossocial, no
vontades, necessidades e preferncias do paciente, assim como sentido de ver o paciente como um todo; 2) paciente como pessoa,
o provimento de suporte e educao para participar de seu na sua vivncia com a doena e com o estado de estar doente; 3)
prprio cuidado, ajudam a moldar a viso de qualidade do compartilhamento de poder e responsabilidade, no sentido de dilogo
sistema de sade. entre mdicos e pacientes na construo de teraputicas mais adequadas
2) Econmica: uma viso derivada do consumerismo (a noo do s necessidade e o modo de viver dos pacientes e sua autonomia;
direito de consumidor). O paciente como consumidor cada vez 4) aliana teraputica (na relao mdico-paciente) no sentido de
mais deve ser mais bem informado e participar das decises maior proximidade, resguardando tambm a subjetividade do mdico.
dos servios que recebe. Os autores salientam que, segundo o Seguindo com o raciocnio, a dimenso individual o que o
Economic and Social Research Institute (ESRI, 2006), a ACP prprio paciente define como assistncia centrada no paciente. Esse
carrega conceitos que so tangveis no consumerismo (por tipo de perspectiva foi descrito por Sofaer e Firminger (2005). Os
exemplo, as expectativas do paciente em relao qualidade, autores afirmam que, quando perguntados sobre o que consideram
custo e tempo), mas a noo de ACP abraa mais a ideia qualidade, os pacientes respondem algo prximo do que o conceito

de ACP. Para eles, qualidade inclui ter suas necessidades fsicas e diferem bastante em sua utilidade. Na literatura internacional sobre
emocionais atendidas, ter assistncia individualizada, serem envolvidos ACP, os termos pacientes e usurios so usados como sinnimos.
na assistncia e decises, ter profissionais com conhecimento No Brasil, verificamos uma importante dificuldade nas prticas
personalizado sobre o paciente, respeitando suas crenas, inclusive avaliativas em vigncia no que diz respeito incluso do olhar do
sobre medicina no ocidental, que se reportam ao paciente, que usurio sobre as aes produzidas na poltica de sade. De um modo
demonstram respeito, escutam, antecipam necessidades, protegem a geral, a participao do usurio, quando ela ocorre, se d de forma
privacidade e confidencialidade do paciente, profissionais que advogam representativa, por meio de um representante eleito ou indicado,
ao seu favor, envolvem seus familiares e do assistncia equnime. em espaos formais de participao como conselhos de sade (local,
Pode-se perceber, portanto, que a informao ao paciente, no municipal, estadual ou nacional) institudos pela Lei no 8.142/90.
sentido de prov-lo de conhecimento novo para tomada de deciso, o Sem negar a importncia e a legitimidade atribudas s vrias formas
dilogo e seu envolvimento nas decises e no processo da assistncia de representaes de usurios, preocupa-nos a assimetria de poder, de
so fatores que atravessam todas as trs dimenses da APC. informaes e a hegemonia da lgica tecno-profissional das discusses
Essas concepes instrumentalizaram na literatura de lngua inglesa, de sade, produzindo um discurso e uma compreenso de fenmenos
o que se convencionou chamar de avaliao centrada no paciente distanciada da realidade dos usurios (CONTANDRIOPOULOS,
(AvCP - pacient-centered assessment), utilizada para avaliar servios 2006). Tal compreenso ignora, na maioria das vezes, o impacto
e programas de sade organizados ou no por essa lgica. Groene (positivo ou negativo) das aes de polticas de sade sobre o cotidiano
(2011) aponta a ausncia ainda de um padro-ouro de metodologias da populao.
nesse tipo de avaliao. Outra forma muito empregada de ouvir aos usurios por meio
de pesquisas de satisfao destes. A noo de satisfao de usurios
Pacientes, usurios, pessoas ou cidados? segundo vrios autores enviesada por uma srie de expectativas,
Lee, Sktt e Hansen (2009) estudaram diversos relatrios de muitas vezes desencontradas, por parte dos avaliadores e beneficirios
avaliao de tecnologia em sade. Tais relatrios possuam uma (OLIVEIRA, 1992; WILLIAMS, 1994; SITZIA; WOOD, 1997;
seo referente s questes relacionadas ao paciente. Os autores ROSENTHAL; SHANNON, 1997; CROW et al., 2002; SOFAER;
perceberam que o termo paciente engloba todos os usurios potenciais FIRMINGER, 2005; ESPERIDIO; TRAD, 2006).
da tecnologia, podendo ser uma pessoa, um grupo de pacientes ou Outras abordagens carecem de ser desenvolvidas para viabilizar
membros da sociedade. Eles relevam que a combinao de experincias, voz aos usurios. Ao observarmos a realidade desigual da populao
percepes, expectativas e aes em relao a uma tecnologia brasileira e retomando a discusso de Direito Sade da Reforma
inter-relacionada com a situao de vida e histria do indivduo. Sanitria Brasileira, concordamos com a proposta de Paulo Henrique
Sendo assim, as perspectivas do paciente diferem substancialmente Martins, de refletirmos sobre a necessidade de redefinirmos a noo
da perspectiva do profissional. de usurio dos servios pblicos, visando sua desnaturalizao, no
Essa perspectiva no s diferente entre pacientes e profissionais. campo da avaliao e da poltica de sade (MARTINS, 2008, 2009).
Como os autores pontuam, uma questo individual. Essa mesma Para Martins (2009), a noo de usurio deve ser desnaturalizada,
perspectiva diferente entre pacientes. Assim, de suma importncia pois adquire vrios significados conforme se do as relaes de poder
diferenciar o conceito de satisfao do paciente do conceito de entre os diversos atores no cenrio dos servios pblicos de sade.
experincia do paciente. Ambos carregam a percepo do paciente, mas Tomando essa assertiva, o autor nos chama ateno que:

Observando-se as prticas a partir do sistema, em particular o vigorosa de compreenso mtua entre os diversos atores. Aponta a
estatal, percebe-se o usurio como uma unidade estatstica social, importncia, nestas metodologias, da observao dos mediadores
um pblico-alvo objetivado por determinantes sociais que do a dessas redes, tanto para produzir um efeito sinrgico nas aes de
iluso de serem realidades fixas e vlidas para quaisquer situaes
sade como na compreenso das dificuldades existentes na efetividade
como aquelas de renda, de educao, de habitao, de segurana, de
epidemias etc. Podem ser definidas como variveis macrossociolgicas
dessas aes. Destaca tambm que a visualizao dessas redes pelos
que tem usos eficazes para a gesto de sistemas hierrquicos, sendo usurios teria um efeito empoderador em suas estratgias de
insuficientes para explicar as motivaes estruturadoras da ao afirmao de direitos de cidadania. Defende, por fim, que as redes
humana.(MARTINS, 2009, p. 75). sociais e comunitrias interativas podem ser recursos importantes para
conceber e implementar novos critrios e indicadores de avaliao
Fundamentado numa abordagem fenomenolgica, o autor prope das polticas pblicas que tenham efeitos mais efetivos que os
analisar as prticas de sade a partir do mundo da vida, do tradicionais determinantes sociais epidemiolgicos, por integrarem
cotidiano, como referido em De Certeau (1994), em que o usurio ao mesmo tempo os fatores macro e microssociolgicos aqueles
pblico visto como a figura de sntese sempre mutvel de um pensados a partir da lgica do sistema e os pensados a partir das
processo permanente de barganha e de negociao intersubjetiva e lgicas do mundo da vida.
voltada para a construo de um imaginrio coletivo que mobiliza Vislumbramos, na aproximao com este aporte terico e
instantaneamente o Estado e a sociedade civil, formatando os espaos metodolgico, a possibilidade da construo de prticas avaliativas
pblicos em sociedades complexas (MARTINS, 2009). que possam ser usadas como mediadores no humanos, manuseados
A ao deste, ou sobre este, usurio facilitada (condicionada e/ por mediadores humanos, na complexa tarefa de adequar a oferta
ou emancipada) por fatores intersubjetivos e objetivos gerados nas de servios de sade s necessidades dos usurios na perspectiva da
tenses inevitveis entre o mundo das organizaes estruturadas, das integralidade. Cumprir-se-ia assim o papel iluminador das questes e
instituies sociais, da imaginao criativa e das emoes interiores. Os empoderador dos atores conferido pelas prticas avaliativas conforme
fatores estruturadores da ao social so representados conceitualmente os apontamentos propostos por Potvin, Gendron e Bilodean (2006).
no cotidiano por critrios como reconhecimento, amor, amizade, Acrescentaramos, ainda, que essa assertiva imputa avaliao em
solidariedade, confiana, responsabilidade, ddiva entre outros. sade um carter formativo e humanizante de suas intervenes,
Na viso do autor, quanto maior a diferenciao social (da podendo ser concebida como uma prtica cotidiana de afirmao
totalidade parte, da sociedade ao indivduo), mais complexos so da cidadania, constituindo prtica eficaz de integralidade das aes.
esses fatores condicionantes da ao social. E chama ateno para
a expresso mais vigorosa desses fatores condicionantes no mbito Itinerrios teraputicos como prticas
das instituies primrias como a famlia, os vizinhos, as interaes avaliativas centradas nos usurios
com profissionais de sade e outras, definindo uma dimenso O Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de Integralidade em
microssociolgica. Esta dimenso relevante para compreender a Sade (LAPPIS/IMS-UERJ), em especial na sua interface com o
dinmica das redes de interao intersubjetivas na promoo da sade Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal Fluminense
e na busca ou oferta de cuidados. (UFF), tem investido, desde 2003, em metodologias avaliativas
Com isso, o autor prope que o desenvolvimento de metodologias amistosas integralidade em sade (MASCARENHAS, 2003; SILVA
de anlise das redes sociais formadas no espao pblico na interao JUNIOR; MASCARENHAS, 2004; SILVA JUNIOR et al., 2003,
dos sistemas organizacionais e do mundo da vida uma forma 2005, 2006, 2008; CAMARGO JUNIOR et al., 2006; PINHEIRO;

SILVA JUNIOR, 2007; PINHEIRO et al, 2007; PINHEIRO; SILVA Essas abordagens superam, em muito, aquelas referentes satisfao
JUNIOR; MATTOS, 2008). E, como desdobramento destes estudos, dos usurios, e oferecem outras perspectivas para os processos
em parceria com outros grupos de pesquisa em rede nacional, vem avaliativos de programas e servios de sade, expondo pontos de vista
construindo abordagens centradas nos usurios de servios de sade, que agregam vises subjetivas e socialmente construdas. Buscam
onde esses usurios possam ter suas perspectivas contempladas em superar a dificuldade de compreender a fala das classes subalternas
dilogo com valores emergentes da discusso sobre integralidade apontadas por Vitor Valla (1996).
em sade (PINHEIRO; SILVA JUNIOR, 2009; PINHEIRO;
MARTINS, 2009, 2011). Consideraes finais
Em nossas experincias, as abordagens que em mostrado mais Por fim, observamos que, a despeito das crnicas dificuldades da
potencialidades em dar voz aos usurios e seus familiares para avaliar Poltica de Sade do Brasil, avanam propostas que buscam alianas
as redes de servios de sade no setor pblico e no privado so com os segmentos mais desiguais da populao brasileira em sua luta
aquelas que utilizam Itinerrios Teraputicos (NASCIMENTO-SILVA por melhores condies de vida, e uma poltica de sade democrtica,
et al., 2008; SILVEIRA et al., 2008, 2011; SOUZA et al,, 2011; inclusiva e efetiva no enfrentamento de problemas.
GEHARDT et al., 2008, 2011a, 2011b; BELLATO et al., 2008, Prticas avaliativas amistosas integralidade em sade, em
2011; ALMEIDA, 2009; ARAJO et al., 2011; LOFEGO et al., especial aquelas que utilizam a viso dos usurios em primeira pessoa
2011; LOPES et al., 2011; CONSTNCIO, 2012). (itinerrios teraputicos, narrativas e outros), podem fazer diferenas
Outros grupos de pesquisa tm usado de forma anloga as narrativas no processo de construo compartilhada das polticas de sade,
dos usurios como elementos analticos das redes assistenciais em possibilitando anlises diferenciadas de situao e a formulao de
seus percursos, e reforam nossas percepes (CONILL et al., 2008; aes mais efetivas no sentido das necessidades da populao.
ONOCKO-CAMPOS et al., 2008; CECILIO et al., 2014). Essas Contribuem tambm para a construo de novos valores e seus
abordagens esto associadas a vrias teorias analticas, dando destaque respectivos julgamentos no campo da avaliao em sade. Esperamos
viso e vivncia dos usurios em interao com os profissionais que o direito sade e a integralidade no cuidado possam ser dois
de sade, servios e aes oferecidas, e as redes sociais de apoio desses valores.
mobilizadas. Oferecem, assim, novos insumos ao campo da avaliao
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dos modelos tericos prtica na avaliao de programas e sistemas de sade. Rio preocupao em repensar os pressupostos terico-metodolgicos dessas
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Estamos em perodo rico de reflexes sobre multidisciplinaridade e
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interdisciplinaridade. Nessa perspectiva, marcante o dilogo ntimo
anlise de uma experincia de formao contnua. Educao e Pesquisa. So Paulo, desenvolvido entre as cincias sociais, a filosofia, a histria, a psicologia,
v. 29, n. 1, p. 2003. a lingustica, a biologia e as artes de modo geral.
ZUIGA, R. B.; LAPERRIRE, H. Avaliao comunitria: conflitos verticais Cabe tambm destacar o advento das novas sociologias. Esse
e ambigidades metodolgicas. In: BOSI, M. L. M.; MERCADO, F. J. (Org.). termo, designado por Corcuff (2001), refere-se ao conjunto de teorias
Avaliao qualitativa de programas de sade: enfoques emergentes. Petrpolis: Vozes, que floresceram a partir dos fins da dcada de 1970, como, para
2006. p. 118-144.
citar apenas algumas delas, a sociologia existencial (John Johnson,
Joseph Kotarba e Jack Douglas), a teoria ator-rede (Bruno Latour),
a teoria da ao criativa (Hans Joas), a sociologia fenomenolgica
(Berger, Jack Katz, Michel Jackson), a antropologia ecolgica

Paulo Csar Alves Itinerrio teraputico, cuidados saude e a experincia de adoecimento
(Tim Ingold), alm das mais conhecidas e no to novas, como O presente trabalho pretende contribuir com esta discusso. Mais
a praxeologia, de Pierre Bourdieu, a teoria da estruturao, de especificamente, tem por objetivo identificar alguns pressupostos
Anthony Giddens, a etnometodologia, de Garfinkel e Aaron Cicourel, tericos que fundamentam anlises sobre as relaes entre experincia
alm de os desdobramentos do interacionismo, de Anselm Strauss e de adoecimento e itinerrio teraputico.4
David Maines (ALVES, 2010). Essas teorias constituem o panteo
atual das cincias sociais. Breves consideraes sobre o conceito de experincia
A teoria social contempornea tem se diversificado e ampliado seu Discutir o significado de experincia fundamental. Esse
leque de atuao. Torna-se complexo, portanto, identificar e sintetizar vocbulo tem sido empregado em vrios sentidos. O termo
as caractersticas que perpassam tal multiplicidade. possvel apontar, usualmente identificado como: (a) o ensinamento adquirido com
contudo, algumas tendncias ou proposies nesse emaranhado de prtica (a experincia em um ofcio); (b) como confirmao ou
teorias. Ou seja, no dizer de Deleuze e Guattari (1992), identificar possibilidade de confirmao emprica de dados (a experincia em
laboratrio). Porm, para grande parte da teoria social contempornea,
planos de referncia. Uma questo nuclear diz respeito ateno
o termo experincia usado para se referir a experincia vivida
dada prtica ou experincia.1 Em suma, Vita Activa, no
diria, concreta; aquela que dada anteriormente a toda predicao ou
dizer de Hannah Arendt (2010).2
representao. o fundamento de todo o saber. Essa conceituao
A preocupao em compreender e descrever as experincias
requer maior preciso.
humanas em sua riqueza tem levantado, nos estudos scio-
A fenomenologia e o pragmatismo so duas correntes filosficas
antropolgicos sobre adoecimento e tratamento, um conjunto de que mais discutiram o significado de experincia.5 Elas tm inspirado,
importantes consideraes terico-metodolgicas.3 importante refletir de formas e graus diferenciados, vrios ramos da teoria social
sobre as questes levantadas nesses estudos, pois sinalizam para novas contempornea, embora nem sempre a inspirao seja devidamente
perspectivas na anlise da sade/doena. Assim, cabe perguntar: em reconhecida. William James e John Dewey, dois grandes representantes
que aspecto os estudos sobre experincia de doena problematizam ou do pragmatismo, fazem da experincia o fundamento de todo o
recolocam novas questes s pesquisas sobre itinerrio teraputico? Que saber e de toda ao. Para eles, a ateno experincia garante
perspectivas analticas as novas sociologias oferecem a essa temtica? a ateno constante realidade. Segundo John Dewey (2010),
experincia diz respeito relao entre o ser vivido e seu meio
fsico e social. Designa, portanto, o mundo no qual fazem parte os
1 Embora seja possvel identificar diferenas entre experincia e prtica, para os objetivos deste texto no agentes, as aes, as conexes e continuidades para lidar (e mudar)
faremos distino entre os dois termos.
2 Com a expresso vita activa, argumenta H. Arendt (2010, p. 8), pretendo designar trs atividades humanas
fundamentais: trabalho, obra e ao. So fundamentais porque a cada uma delas corresponde uma das 4 Este texto eminentemente conceitual, mas seus fundamentos tericos esto baseados em pesquisa em
condies bsicas sob as quais a vida foi dada ao homem na Terra. O trabalho a atividade que corresponde realizao, intitulada Itinerrios teraputicos em comunidades pesqueiras da Baa de Todos os Santos,
ao processo biolgico do corpo humano [...] [que est ligado] s necessidades vitais produzidas e fornecidas financiada pelo CNPq (processo 405469/2012-8) e FAPESB (processo 0541400016598-0). A pesquisa tem
ao processo vital pelo trabalho [...]. A obra proporciona um mundo artificial de coisas, nitidamente diferente por objetivo identificar e caracterizar prticas de cuidados sade exercidas por indivduos envolvidos no
de qualquer ambiente natural [...] A ao [...] corresponde condio humana da pluralidade, ao fato de sistema pesqueiro artesanal (notadamente na marriscagem) da Baa de Todos os Santos.
que os homens, e no o Homem, vivem na Terra e habitam o mundo 5 A breve discusso que segue reproduz, com algumas modificaes, os argumentos contidos nas introdues
3 Ver, por exemplo: Murphy (1990), Leder (1990), Corin (1990), Toombs (1992), Good (1993), Pollock (1996), dos livros Trajetrias, sensibilidades, materialidades. Experimentaes com a fenomenologia (RABELO; SOUZA;
Svenaeus (2000), Burry (2001), Annemarie Mol (2002; 2008), Farmer (2004) e Zaner (2004). ALVES, 2012) e Experincias de doena e narrativas (RABELO; ALVES; SOUZA, 1999).

com tudo aquilo que dado, com o que se mostra ou releva.6 Para suscitado pelo modelo cartesiano, entre outros, refere-se ao modo
a fenomenologia, a experincia est diretamente ligada ao de mundo de conhecimento que o sujeito tem de si mesmo. Se o que o sujeito
da vida (Lebenswelt). Trata-se do mundo tal como imediatamente conhece sempre um objeto, como ele conhece a si mesmo? Como
vivido e anterior distino entre sujeito e objeto; anterior a toda objeto e, portanto, no mais como sujeito? Ou, para esse modelo
predicao e a objetificao cientfica. O mundo cotidiano o haveria outro tipo de conhecimento que no fosse objetivo? Por
mundo da prxis; onde o conhecimento que adquirimos e utilizamos outro lado, como um sujeito conhece outro sujeito? Como podemos
para nos orientar em situaes dirias e resolver problemas com os conhecer outra mente humana, uma vez que tudo o que vemos so
quais nos defrontam est atrelado a interesses prticos. Por estarmos objetos que se colocam em oposio a ns? Segundo Merleau-Ponty
necessariamente engajados no mundo cotidiano, adquirimos, ao longo (1994, p. 285), o sujeito da sensao no nem um pensador que
do tempo, um estoque de conhecimento. Ou seja, formado pelo nota uma qualidade, nem um meio inerte que seria afetado ou
percurso biogrfico, pelas circunstncias em que somos enredados, modificado por ela; uma potncia que co-nasce com certo meio
desenvolvemos um conjunto de receitas, estratgias, planos de de existncia ou se sincroniza com ele.
ao para lidar com mundo da vida7. Para Edmund Husserl (2010), a conscincia no um somatrio
A fenomenologia e o pragmatismo recusam explicitamente tomar ou receptculo de contedos. Para ele, conscincia definida como
a dicotomia sujeito-objeto (ou conscincia e coisa; interior e exterior) intencionalidade (movimento contnuo de dirigir-se ao mundo).
como ponto de partida da reflexo sobre experincia. Opem-se a uma Ou seja, a caracterstica bsica da conscincia a de ser sempre
concepo naturalista do mundo, que parte do pressuposto de que o conscincia de alguma coisa; e, por sua vez, determinada pelo objeto
mundo inteiramente constitudo de objetos fsicos que, existindo intencional do qual uma conscincia. De acordo com William James
independentemente da conscincia humana, s so experimentados (2003), a separao entre conscincia e contedo, sujeito e objeto
por meio dos dados sensoriais. Tampouco aceitam a concepo no advm da subtrao por meio da qual so isolados os termos
historicista na qual tudo visto em termos genticos e culturalistas. que nela, supostamente, foram postos em relao, mas pela posterior
Como argumenta Paul Ricoeur (1966), o modelo sujeito-objeto que adio a qualquer um dos seus segmentos de outros conjuntos de
caracteriza o pensamento filosfico desde Descartes problemtico, experincias (RABELO; SOUZA; ALVES, 2012, p. 11). Assim,
porque est fundamentado na premissa de que o sujeito se relaciona a uma mesma experincia pode figurar em um contexto como objeto
um objeto pela conscincia que tem desse objeto e pela representao e, em outro, como sujeito. W. James argumenta:
que faz desse objeto como sujeito em relao a si mesmo. Um problema Como subjetiva ns dizemos que a experincia representa; como
objetiva que ela representada. O que representa e o que
representado aqui numericamente o mesmo, mas devemos lembrar
6 A experincia ocorre continuamente, porque a interao do ser vivo com as condies ambientais est que nenhum dualismo entre ser representado e representar reside
envolvida no prprio processo de viver. Nas situaes de resistncia e conflito, os aspectos e elementos na experincia per se. No seu estado puro, ou quando isolada, ela
do eu e do mundo implicados nessa interao modificam a experincia com emoes e ideias, de modo no se autodivide em conscincia e aquilo de que conscincia.
que emerge a inteno consciente. Muitas vezes, porm, a experincia vivida incipiente. As coisas so
Sua subjetividade e objetividade so somente atributos funcionais,
experimentadas, mas no de modo a se comporem em uma experincia singular (DEWEY, 2010, p. 109).
7
realizados apenas quando a experincia considerada a partir de seus
A configurao que o estoque de conhecimento assume a cada momento determinada pelo fato de
que os indivduos no esto igualmente interessados em todos os aspectos do mundo ao seu alcance; dois contextos distintos respectivamente, por uma nova experincia
antes, o projeto, formulado aqui e agora, que dita o que relevante ou no na situao (RABELO; retrospectiva, para a qual toda esta complicao passada serve agora
ALVES; SOUZA, 1999, p. 16). como contedo fresco. (JAMES, 2003, p. 12, traduo prpria).

Como observado, a ateno dada a prtica ou experincia traz um Corpo , portanto, o locus em que se inscrevem e se mostram as
conjunto de implicaes terico-metodolgicas. Destacaremos apenas vrias dimenses da vida.
duas delas. A primeira diz respeito ao fato de que toda experincia tem Para Bruno Latour (2004), ter um corpo (ou adquirir um corpo)
um horizonte em contnuo fluxo. Ou seja, o mundo no se reduz a aprender a ser afetado.
um conjunto de coisas singulares efetivamente percebidas e tampouco Antes que um dado, o corpo feito medida que se torna capaz
um conjunto de percepes singulares. Todo objeto percebido dado de registrar mais diferenas no mundo, capacidade que no
atravs da multiplicidade de perspectivas. O objeto percebido implica, pode desenvolver sozinho. Um corpo afetado um corpo cujas
necessariamente, horizontes. Para a fenomenologia husserliana, o fronteiras se estendem na medida em que articulado por novas
mundo no simplesmente o mundo dos fatos enquanto esto a ou entidades (humanos, animais, objetos, palavras, etc.). Quanto mais
articulado, mais diferenas o corpo pode distinguir em um mundo
esto presentes, mas inclui, alm do campo da percepo (o que me
que se torna, ao mesmo tempo, mais rico e variado. O corpo, na
est presente), uma margem copresente, um mundo de indivduos, formulao de Latour, percorre trajetrias que depende sempre de
de assuntos, de valores, de bens. Os objetos so sempre percepcionados muitos outros no podendo, pois, ser compreendido fora desta
junto a outros, estabelecendo com eles determinadas relaes, de trajetria (RABELO; SOUZA; ALVES, 2012, p. 20).
carter espacial ou temporal. Em outras palavras, cada apreenso,
lembrana, problemas, etc., tem um ncleo, o qual cercado Por ltimo, cabe observar que o estudo sobre experincias ou prticas
por uma margem de impresses, fatores, memrias, consideraes, no deve ser entendido como uma forma de abordagem subjetivista,
expectativas que se relacionam com o ncleo. Logo, todo objeto seno como uma busca para elucidar os modos pelos quais os sujeitos
percebido depende daquilo que rodeia o sujeito, das circunstncias se orientam em um mundo de relaes com os outros, com atividades
nas quais se encontra o sujeito. Em sntese, o horizonte como um e planos coletivos. Enfatizar prticas significa compreender interaes
fundo que delimita as coisas e a viso delas. uma determinao e dilogos, emoes, imagens, projetos e identidades que constituem o
(positiva) por meio da qual as coisas se tornam visveis. contexto das interaes sociais. Por sua vez, as interaes so constitudas
Outra implicao terica relacionada prtica (e que est implcita e continuamente reconstitudas no prprio transcurso. Como observa
na considerao acima) refere-se noo de sujeito encarnado Jackson (1996, p. 27-28), o conceito de experincia requer uma
ou de um corpo engajado no mundo (embodiment). Tanto para investigao na qual o pesquisador reconhea o carter multifacetado
William James quanto para Merleau-Ponty, o corpo o piv de da pessoa, o fato de que a experincia do self, ou do self em relao ao
toda a experincia. Em vez de considerar o corpo como entidade outro, continuamente ajustada e modulada pela circunstncia [...]
fechada ou separada do seu entorno por limites bem definidos, ele reconhecer [...] o modo como os objetos da experincia tendem a fundir
visto como algo que se estende para fora, abre-se aos lugares e com as formas pelas quais esses objetos so vivenciados.
sintoniza-se s coisas e pessoas que constantemente lhe solicitam.
o corpo que fornece a perspectiva pela qual nos colocamos no espao Os estudos sobre itinerrio teraputico
e manipulamos os objetos; pela qual os objetos e o prprio espao O itinerrio teraputico (IT) um dos conceitos centrais nos
ganham sentido para ns. Em suma, por ter um corpo ou ser um estudos scio-antropolgicos da sade. Desde os primrdios, as cincias
corpo que estamos situados, que somos irremediavelmente seres sociais em sade tm-se ocupado de explicar atividades desenvolvidas
em situao. E no apenas em situao, mas seres continuamente pelas pessoas para buscar tratamento doena ou aflio. Sob rtulos
voltados para ultrapass-la, rumo a novos estados ou modos de ser. diferentes como illness behavior e illness career vrios tericos

importantes na histria das cincias sociais em sade se preocuparam A partir da dcada de 1980, a grosso modo, as pesquisas sobre IT
com essa temtica, como Talcott Parsons, David Mechanic, Mark ampliaram seus escopos analticos. Passam a enfatizar a existncia de
Zborowski, Horace Fabrega, Edward Suchman, Eliot Freidson, J. diferentes concepes mdicas sobre doena e tratamento. Ou seja,
Janzen, Bernice Pescosolido, Arthur Kleinman. Nos ltimos 20 anos, h maior preocupao em caracterizar as diversidades de formas pelas
a produo de trabalhos sobre IT cresceu de forma expressiva.8 Cabe quais os indivduos e grupos sociais elaboram concepes mdicas e
perguntar: em que os estudos sobre experincia de doena tm estratgias de tratamento. Esto mais atentas ao pluralismo mdico
contribudo para a compreenso de itinerrio teraputico? e s distintas estruturas cognitivas e prticas teraputicas das arenas
Para melhor discutir a questo, faz-se necessrio caracterizar que constituem o sistema de cuidados com a sade. Nessa perspectiva,
as premissas tradicionais que esto subjacentes aos estudos sobre Arthur Kleinman nome referencial. Em terceiro lugar, prestam mais
itinerrio teraputico. Algumas delas foram institudas pelos ateno constituio de redes sociais nas quais os atores se inserem
trabalhos denominados de illness behavior, os quais, em certo para resolver seus problemas. Horowitz (1977), Janzen (1978) e Price
sentido, estabeleceram parmetros de anlise ainda dominantes em (1981) inauguraram, em certa medida, tal perspectiva analtica. Por
muitas pesquisas atuais. Desenvolvidos a partir da dcada de 1950, ltimo, as relaes entre as interpretaes dos atores sociais e os
tais trabalhos estavam voltados para identificar condutas de indivduos modelos explicativos dos diferentes subsetores teraputicos (folk e
ou grupos sociais no uso de servios de sade (ver KOOS, profissional) no so necessariamente concebidas como enquadras em
1954; MECHANIC & VOLKART, 1960). Mais especificamente, um modelo integrado e coerente. Last (1981), por exemplo, observava
essas pesquisas tratavam o IT como aes dos indivduos voltadas que as pessoas podem se engajar em processos teraputicos sem
apenas para o ponto de vista da demanda do sistema de servios conhecimento da lgica interna do sistema escolhido. Esses quatro
de sade, principalmente do setor profissional. So trabalhos cujo pressupostos parecem estar firmemente enraizados em grande parte
objetivo geral identificar e caracterizar os fatores socioculturais que dos estudos contemporneos sobre IT.
determinam, em certos grupos sociais ou sociedades, a pouca ou alta Vale tambm destacar que as pesquisas sobre IT passam a lidam
utilizao de servios de sade. Usualmente partem da premissa que os com um amplo leque de temticas e com diferentes premissas terico-
indivduos orientam racionalmente sua conduta para a satisfao das metodolgicas. possvel identificar, de maneira geral, duas ordens de
necessidades. Ou seja, a busca de tratamento usualmente interpretada explicaes nesses trabalhos: cognitivas (construes de significados,
como resultados de condutas fundamentadas por princpios de custo- escolhas e decises de cuidados sade; caracterizao de valores,
benefcio. Nessa perspectiva, as pesquisas procuram caracterizar os emoes, ideologias relacionados com a doena ou sofrimento) e
padres socioculturais ou psquico-sociais que regulam, no mercado socioeconmico (como os trabalhos sobre desigualdades sociais,
de servios disponveis na sociedade, a busca de tratamento sade. estruturas familiares, gnero e questes tnicas que interferem na
Em sntese, as pesquisas embasadas em tais fundamentos terico- busca e oferta de servios sade). Atravs dessas duas ordens
metodolgicos caracterizam-se por assumir dois pressupostos: (a) IT explicativas que no so excludentes entre si so analisadas
diz respeito s questes relacionadas as demandas e utilizao dos quatro temticas relacionadas s pesquisas sobre IT que usualmente
servios de sade e, (b), objetivam identificar e caracterizar padres se entrecruzam: (a) identificao de estratgias desenvolvidas para
(mais ou menos integrados e coerentes) na busca de ajuda mdica. resoluo de problemas de sade; (b) caracterizao de modelos ou
padres nos percursos de tratamento ou cura; (c) trnsito de pacientes
nos diferentes subsistemas de cuidados sade; (d) funcionamento
8 Vide Gerhardt (1990), Alves e Souza (1999), Lawton (2003), Pierret (2003) e Cabral et al. (2011). e organizao de servios de cuidado sade. Assim, sob o manto

dessas categorias, so objetos de estudo: representaes de doena; Assim, referindo-se a uma dada patologia, a doena tem um
buscas de determinados tratamentos; adeso e avaliao de terapias; significado estabelecido: algo que impede o funcionamento do corpo
conduta de doentes e familiares em relao ao tratamento; relao em sua forma normal (isto , uma normalidade controlada por
paciente-terapeuta; disponibilidade e acessibilidade aos recursos pressupostos individuais e coletivos); um estado interno que reduz
assistenciais (profissionais ou no). E, por ltimo, tais pesquisas so a habilidade do funcionamento biolgico abaixo de determinado
majoritariamente situadas em trs campos disciplinares (antropologia, valor socialmente considerado como normal e que, por essa razo,
sociologia e psicologia social) e fundamentadas, em grande medida, requer algum tratamento especfico. A doena, portanto, uma
por metodologias qualitativas. generalidade; ela equivalente nas diversas instncias da vida,
Cabe ressaltar, no entanto, dois aspectos nessas pesquisas que sero como no cotidiano, no exame mdico, na busca de tratamento.
objeto de anlise nas sesses seguintes. O primeiro diz respeito ao Trata-se de concepo que traz implicaes para o estudo sobre IT,
fato de que, objetivando explicar a constituio de padres no uso de pois as diversas modalidades de condutas relacionadas aos cuidados
servios de sade, elas centram as anlises em pessoas que estavam ou sade so reduzidas s estratgias e tticas na busca de soluo de
estiveram sob tratamento mdico (notadamente nos centros de sade, um problema especfico a essa generalidade chamada de doena
hospitais e unidades de emergncia) e, portanto, tomaram, de algum ou mal-estar. Uma entidade que impede o funcionamento do corpo
modo, a deciso de seguir uma das possveis formas de tratamento. em sua forma normal, (isto , uma normalidade controlada por
Nesse aspecto, a anlise de IT refere-se reconstituio de trajetos pressupostos individuais e coletivos); um estado interno que reduz a
estabelecidos pelos atores9 na busca de determinado tratamento mdico. habilidade do funcionamento biolgico abaixo de determinado valor
Em outras palavras, a anlise prende-se: (a) s condutas passadas socialmente considerado como normal e que, por essa razo, requer
(aes j realizadas); e (b) aos percalos pelos quais os indivduos e algum tratamento.
grupos sociais chegaram a uma modalidade teraputica (situaes
problemticas). Cuidados mdicos sade e cuidados sade
O segundo aspecto, intrinsecamente imbricado no primeiro, Reduzir o estudo do itinerrio teraputico a reconstituies de
refere-se noo de doena ou condio patolgica implcita na condutas que objetivam um dado tratamento significa pr nfase
maioria dos estudos sobre IT. Doena principalmente concebida exclusiva no aspecto teraputico do cuidado sade. Designemos essa
como fenmeno constitudo por um modelo explanatrio, usualmente contrao de cuidado sade como cuidado teraputico/mdico
retirado dos parmetros biomdicos. Aqui a questo fundamental sade. Trata-se de um termo que se refere ao conjunto de atividades
no diz respeito utilizao de modelos biomdicos para explicar a desenvolvidas pelos atores na busca de tratamento mdico (profissional
doena, mas ao carter ontolgico a ela atribudo. Ou seja, doena ou no). A expresso cuidados mdicos/teraputicos sade tem,
concebida como uma substncia concreta, uma entidade individual, portanto, um carter objetivo e teleolgico: aes realizadas para
cuja natureza pode ser determinada por uma etiologia especfica (seja adquirir ou manter cuidados mdicos ou teraputicos. Por sua vez,
de ordem biomdica ou no), uma taxonomia particular (profissional o termo cuidados sade mais amplo e no est restrito apenas
ou no) e cuja possibilidade de tratamento ou cura depende de uma busca de terapia. Tal diferena requer maiores consideraes.
terapia apropriada. Em primeiro lugar, cabe chamar ateno que parte substancial
das pesquisas sobre IT est voltada para analisar as narrativas que
9 Conforme observa Latour (2012, p. 75), empregar a palavra ator significa que jamais fica claro quem ou os indivduos desenvolvem para explicitar suas dificuldades, perdas
o qu est atuando quando as pessoas atuam, pois o ator, no palco, nunca est sozinho ao atuar. e ganhos no processo de busca de tratamento. Ou seja, o que se

busca nessas pesquisas explicar a cadeia de acontecimentos que e analisar relatos sobre como os atores lidaram com o tratamento da
redundaram na situao presente na qual se encontra o sujeito de doena. Portanto, a explicao dos trajetos desenvolvidos relatos,
anlise. Os fluxos ou linhas de condutas na busca de tratamento as muitas vezes problemticos, de perdas e ganhos so iluminados
cadeias de acontecimentos so usualmente enquadrados dentro de pela luz do presente, pelo estado em que se encontra o narrador. Ou
determinado propsito teraputico. Assim, confunde-se propsito com seja, por critrios atuais e, portanto, posteriores queles dominantes
projeto. Deste modo, pesquisas tendem a deixar de lado o fato de que nos momentos das escolhas e cursos de ao.
os atores muitas vezes apresentam diferentes cursos de ao, vacilaes, O que ao? O termo tem sido empregado em mltiplos sentidos
dvidas, entradas e sadas em diversas modalidades teraputicas. Mas, e contextos. Em alguma medida, o vocbulo ao guarda expressa
principalmente, tais pesquisas no levam em devida considerao o atividade, movimento, operao, e usualmente se distingue da
fato de que o cuidado sade no se restringe busca de tratamento, contemplao, da teorizao ou da paixo. A noo de ao adquiriu
mas primordialmente ao desenvolvimento de arranjos, estratgias e grande destaque a partir do no sculo XIX e vrios pensadores
estabelecimentos de redes sociais que so constitudas no processo (Marx, Nietzsche e muitos outros) a tomaram como um elemento
de lidar com a doena. central para sua filosofia. Essa noo central para a compreenso
Em sntese, preocupada em determinar linhas de condutas para de experincia ou prtica. Para o pragmatismo e a fenomenologia,
tratamento, a pesquisa usualmente termina deixando fora do objeto ao diz respeito ao processo pelo qual um ator, na vida cotidiana,
determina sua conduta depois de ter considerado (de forma reflexiva)
de estudo do IT, esse conjunto de interaes prticas que os
vrios cursos de ao possveis (ver SCHUTZ, 1974). Ao , antes
indivduos e grupos sociais tecem para abrir campos de possibilidades
de tudo, intencional (implica, portanto, uma referencialidade); requer
para o cuidado sade. A busca de tratamento, o acesso aos servios
efetividade ou performance. Pressupe um agente com inteno (ou
teraputicos, a escolha e avaliao de terapias dependem, em larga
propsito, no dizer de Charles Taylor). Ao conduta na medida em
medida, dos processos interativos que esto presentes da vida cotidiana
que o agente atribui um significado ao que faz e lhe d uma direo
dos atores. Isolar tais processos para se concentrar apenas na questo
que, por sua vez, pode ser compreendida como significante. Uma
teraputica perder de vista o fundo, o horizonte, pelo qual
conduta que, como tal, pode estar sujeita a obstculos e possibilidades.
se tornam possveis as buscas e usos do tratamento mdico. No Sendo conduta intencional, a ao est voltada a alcanar um estado
devemos esquecer que toda terapia ocorre como um fenmeno que ou coisa idealizada um projeto.
est diretamente relacionado s circunstncias nas quais se encontra o Nesse sentido, o pragmatismo e a fenomenologia atribuem ao
sujeito; a copresentes (valores, princpios, bens, etc). Assim, parece um componente de reflexividade. Reflexividade em primeira instncia,
fundamental se deter um pouco no significado de direcionalidade e no racionalizao. Ao no pressupe necessariamente um clculo
na trajetria do IT. ou uso de categorias lgicas para o exame de determinado fenmeno.
Para discutir a questo, precisamos estabelecer as diferenas entre Reflexo , na esclarecedora formulao de Dewey, um ensaio teatral,
ao e ato (ao j realizada), pois nos permite discernir entre cursos na imaginao, de diversas linhas de ao possvel e antagnicas [...]
de conduta que so idealizadas de antemo pelos atores e os resultados um experimento consistente em efetuar diversas combinaes de
desses processos em curso. As pesquisas sobre IT usualmente no elementos selecionados de hbitos e impulsos para discernir como
levam em devida considerao tal diferena e, portanto, confundem seria a ao resultante se fosse empreendida (apud SCHUTZ, 1974,
possibilidades de ao e materializao das aes realizadas. So p. 87). Em sntese, a ao requer ateno, orientao para direcionar
usualmente pesquisas interessadas, como j observado, em reconstituir atividades, e realiza-se em situaes concretas que estimulam os atores

a prestar ateno ao que lhe dado. Portanto, ao significa atuar vive sua ao em curso, ele no tem necessariamente em vista seus
sobre as vicissitudes da vida cotidiana. Desnecessrio dizer, para uma motivos por que. S quando a ao realizada (quando se torna
atividade chegar at o fim ou ser interrompida, no depende no ato) que o ator pode se voltar para sua ao passada, captar em
apenas do horizonte intencional, mas de fatores como temporalidade retrospectiva as fases de sua ao e atribuir em que circunstncias
e disponibilidades de recursos, dentre outros. foi determinado que fizesse o que fez.
Como j observado, as aes so condutas motivadas. Mas Em resumo, na forma motivo a fim de, olha-se para o processo
importante esclarecer melhor o significado de motivo, pois em ao em curso (que ainda est se fazendo, e que aparece na
usualmente esse termo empregado para dois conjuntos diferentes de perspectiva de tempo do futuro); na forma motivo por que, olha-se
conceitos. Em um sentido, motivo quer dizer finalidade, o estado para o projeto anterior, envolve a perspectiva de tempo do passado e se
de coisa em funo do qual a ao foi levada a cabo. Portanto, do refere gnese do prprio projetar. Quais as implicaes do conceito
ponto de vista do ator, essa classe de motivo refere-se a seu futuro. de ao para os estudos sobre IT? Ao restringir a anlise do IT ao
projeto (estado de coisas pr-imaginado, que ser levado pela ao significado que os atores atribuem a suas aes passadas na busca de
futura). Projeto diz respeito arte de adquirir habilidades que tratamento, o pesquisador corre o risco de no perceber devidamente o
possam viabilizar cursos de ao. Refere-se, portanto, a um aprendizado fato de que dentro de uma rede de interaes tidas como pressupostas
(habilidade) para lidar com um conjunto de arranjos, de selees de pelo ator que ele tem de encontrar seu caminho (a terapia).
elementos significativos disponveis ao ator. Schutz (1974) denomina No devemos esquecer que a doena constitui um problema, no
esse tipo de motivo de motivo a fim de. sentido que solicita ao ator aquisio e desenvolvimento de um acervo
No entanto, questiona Schutz (1974): o que motivado por esse de conhecimento (e prticas) para lidar com as restries provocadas
tipo de motivo a fim de? Certamente no o projeto em si, pois pelo estado de sade em que se encontra.10 O ponto fundamental a
possvel projetar sem que haja nenhuma inteno de realizar tal ser tratado diz respeito ao fato de que, para lidar com essas restries,
projeto. Para que o motivo pelo modo de a fim de seja realizvel, necessrio que ator estabelea linhas de conduta que podem ser ou
necessria uma deciso: um fazer. Ou seja, necessrio transformar o no levadas a cabo. Para estabelecer linhas de conduta, necessrio
projeto em desempenho, em ao que afete a situao, o mundo dado que o ator atribua importncia a aspectos selecionados da sua vida
ao ator. A essa classe de ao, Schutz (1974) denomina de motivo cotidiana, a situaes especficas em que se encontra. Em outras
por que. Do ponto de vista do ator, os motivos por que remetem palavras, o poder eleger um determinado fluxo de conduta est
a experincias passadas, as quais acredita que determinaram que ele relacionado, em dada instncia, ao campo de possibilidades presentes
assim agisse. Em outras palavras, entre as possibilidades de satisfazer no horizonte dos atores. Cada possibilidade de ao leva consigo
sua necessidade, o ator realiza uma delas partindo do pressuposto horizontes especficos de expectativas intencionais, de antecipaes.
de que sua escolha foi determinada (causada) por sua situao Essas expectativas podem no ser cumpridas, seja porque o objetivo
pessoal, sua histria de vida. desaparece do campo de percepo, seja porque encoberto por outro
Usualmente, a distino entre o motivo a fim de e o motivo objetivo, ou ainda porque as previses no se realizam.
por que ignorada, o que permite a confuso entre essas duas
classes conceituais. Sem dvida, essas duas classes de motivos esto
10 importante chamar ateno para o fato de que a doena causa uma ruptura na vida de um indivduo, a ponto
interligadas e no cabe nos limites do presente trabalho estabelecer as
de o passado e o futuro aparecerem sob outra perspectiva. Por estabelecer uma fenda com o passado, a doena
imbricaes entre elas. Mas importante salientar que quando o ator requer a necessidade de reencontr-lo (e, ao mesmo tempo, visualizar um futuro) mediante uma narrativa.

Exploremos um pouco mais o significado de escolher uma linha Doena enquanto engajamento prtico
de conduta. Como observado, escolher depende do interesse e o Por ltimo, resta considerar brevemente o significado de doena
interesse que determina a relevncia de um fato, uma situao, de conforme atribudo pela perspectiva da experincia. Comecemos
um acontecimento. De acordo com os diversos envolvimentos e enfatizando que a ao, conforme argumenta Latour (2012, p. 72),
interesses de um ator, existem, para ele, vrias zonas de relevncia. no ocorre sob o pleno controle da conscincia. A ao deve ser
A vida cotidiana povoada por zonas de relevncia e nesse sentido encarada, antes, como um n, uma ligadura, um conglomerado
podemos falar de um sistema de relevncia, com suas especificidades, de muitos e surpreendentes conjuntos de funes que s podem
preferncias e prioridades prprias. Ou seja, o sistema de relevncia ser desmaranhados aos poucos. As aes estabelecem vnculos,
de um ator um conjunto de componentes do seu mundo da reagrupam atores sociais. Essas redes constitudas tm significados
vida (os outros, as coisas, as instituies) que so imediatamente para os atores. Nas suas narrativas, esses atores desenvolvem teorias,
observados por ele como motivos e condies para a concretizao figuraes, para explicar como se produzem os efeitos das aes.
e desenvolvimento de aes.11 So redes institudas pelas vicissitudes da doena. Tal concepo
Planos, projetos, esto sempre situados num sistema hierrquico tem implicaes para o significado de doena.
de interesses. Desnecessrio dizer, os sistemas de relevncia no so Os trabalhos sobre IT usualmente concebem a doena como
homogneos e constantes. Tampouco so estanques e separados uma substncia para a qual o indivduo busca um tratamento.
nas diversas zonas que constituem a vida cotidiana dos atores. Pelo Pensemos um pouco mais. A noo de substncia est relacionada
contrrio, as vrias zonas de relevncia so interligadas, interpenetradas ideia de permanncia debaixo de qualidades ou acidentes. Nesse
entre si. Tais sistemas dependem se situaes concretas nas quais os aspecto, substncia serve como suporte, de modo que as qualidades
atores esto envolvidos. a partir dessas circunstncias que o ator podem mudar sem que haja mudana da substncia. A mudana de
define sua situao, escolhe formas de ao e questiona as aes substncia uma mudana para outra substncia. Assim, substncia
tomadas. Nesse sentido, a possibilidade de empreender um curso de refere-se a uma entidade individual, a algo que existe por si mesmo
ao depende, em primeira instncia, das possibilidades abertas de e no em outro.
se estabelecer um projeto, pelas possibilidades efetivas de antecipar O que permanece debaixo da doena nos estudos sobre IT? A
condutas futuras pela imaginao, no dizer de Dewey (1980). ideia de que a doena se constitui como uma forma de desarranjo
Assim, ao restringir a anlise do IT aos atos (e seus significados) biolgico, psicossomtico, espiritual, determinado por uma causalidade
desenvolvidos para a busca de tratamento, o pesquisador corre o risco especfica. Ou seja, o que est subjacente nessa noo de doena a
de no perceber devidamente os interesses, motivaes e idealizaes de um modelo explanatrio, uma teoria sobre desarranjos corporais
dos atores constitudos pelas circunstncias em que estava inserido. ou espirituais. Em sntese, uma entidade uma coisa evocada para
Nessa perspectiva, o pesquisador tende a confundir as aes em cursos, nomear as informaes produzidas pelo corpo. Assim, a doena
o fluxo das aes, com as interpretaes (representaes) que o ator sempre a mesma nas mirades de vnculos estabelecidos pelos atores
elabora, no estado atual em que est envolvido, para dar significado em distintas situaes. Aqui cabe refletir: em que sentido os modelos
s fases das aes realizadas. explanatrios da doena esto ligados ao mundo cotidiano?
A doena (a enfermidade) algo que se abate sobre o indivduo
11
e capaz de destru-lo. Mas reconhecer esse algo que ameaa a
importante salientar que os sistemas de relevncia no se definem apenas pelos interesses escolhidos,
estabelecidos por decises espontneas de resolver determinado problema; tambm esto impostos por existncia no a mesma coisa que atribuir um significado. A
situaes e eventos que esto fora do controle dos atores. doena tem um componente de incompreensibilidade e, nesse sentido,

requer significao. A ideia de incompreensibilidade est diretamente (ou adquirir um corpo) aprender a ser afetado. H tenses entre
relacionada alteridade provocada pela doena. Os trabalhos de os rgos do corpo, entre os controles internos e o carter instvel
Richard Zaner (1981) sobre a qualidade estranha do corpo doente, de seus comportamentos e, notadamente, entre as vrias necessidades
o de Drew Leder (1990) sobre a alteridade como desaparecimento e desejos que os corpos tentam combinar com vistas a perseguir a
do corpo em doena, o de Kay Toombs (1992) sobre os estgios pelo totalidade. Logo, observa Mol, manter a integrao do corpo algo
qual o corpo em doena gradualmente objetificado, so exemplos que exige trabalho das pessoas.
bastante interessantes de pesquisas que explicitam o carter de Tendo em vista que o corpo no um sistema independente, mas
alteridade da doena. um modo de produzi-lo, a doena tampouco uma realidade nica,
As anlises centralizadas no conceito de experincia exploram sobre a qual se formulam diversos pontos de vista. Assim como no h
as modalidades de prticas, de materialidades e eventos da doena, corpo unificado em uma totalidade dada a priori, tampouco possvel
como um fenmeno vivido em diferentes espaos e situaes. Como encontrar sistema integrado de significados que definam a doena de
observado, os estudos sobre experincia esto interessados nas relaes uma vez por todas. Logo, conclui Mol, a pergunta o que doena?
entre sujeito e objeto. Mais especificamente, nos significados que os no tem sentido. Ou seja, no h significado ltimo de eventos,
unem e fazem o objeto aparecer para o sujeito de certa maneira. como tampouco explicao nica para as prticas. A ideia de doena
a maneira de aparecer do objeto que constitui seu significado. depende do ambiente onde a doena est situada. configurada
Conforme argumenta Heidegger em Ser e Tempo, os objetos a que de acordo com o espao onde se formula o questionamento.
os atores em sua vida esto interconectados por meio de um padro importante salientar, contudo, que o argumento acima esboado
de significado. com base nessa interconexo que os objetos fazem no nos leva para a relativizao da doena ou para uma concepo
sentido para os sujeitos. Assim, a significncia de um objeto s pode de doena como interpretaes diferentes que so elaboradas em cada
ser entendida se for focada em um contexto de prtica (os sistemas situao. Para Mol (2002, 2004), doena refere-se a distintos modos
de relevncia). Nessa perspectiva, as anlises de Annemarie Mol de vivenciar e produzir o sofrimento. Assim, sendo atuada em cada
(2002, 2004, 2008) nos parecem reveladoras para compreender a espao social, a doena produz novas formas de ser. Transforma-
doena enquanto prtica. se na medida em que atua em contextos especficos e, portanto,
Mol questiona a ideia de que o corpo e a doena sejam totalidades requer do indivduo e grupos sociais novos aprendizados, aquisies
formadas a priori, mas totalidades que so perseguidas em um campo de habilidades especficas.
de prticas. Ou seja, no h uma doena independente do que se
pensa e se faz. Nesse sentido, agir, ser afetado, pensar e sentir so Consideraes finais
fenmenos que caminham juntos no desenvolvimento de processos de Parece ser um tanto consensual entre os pesquisadores atuais de
adoecimento e tratamento. A autora argumenta com muita propriedade IT a concepo de que problemtico afirmar a existncia de um
que no corpo a coerncia (como um sistema orgnico dotado de uma padro nico e definido no processo de tratamento. Mas importante
dada totalidade) no autoevidente, mas algo a ser permanentemente que esses pesquisadores deem mais ateno s prticas desenvolvidas
perseguido. Tampouco o corpo uma srie de fragmentos. No seu para lidar com a doena, com os cuidados sade. Para isso,
processo de garantir uma unidade (um vir-a-ser), o corpo tanto pode fundamental que os pesquisadores explorem o fato de que IT
se dirigir para a integrao quanto para a fragmentao. O corpo primordialmente uma forma de engajamento em uma dada situao
abriga uma complexa configurao de tenses e conflitos que precisam (e, portanto, requer processos de aprendizagem). , nesse sentido,
ser enfrentados. Relembrando Bruno Latour (2004), ter um corpo um modo prtico de compreender a doena.

Uma questo importante a ser tratada diz respeito aos desafios DELEUZE, G.; GUATTARI, F. O que filosofia? Rio de Janeiro: Ed. 34, 1992.
metodolgicos que uma abordagem dessa requer. Sem dvida, as DEWEY, J. Teoria da vida moral. In: ______. Os pensadores. So Paulo: Abril
dificuldades so grandes e no pretendemos apresentar solues Cultural, 1980.
metodolgicas para as questes suscitadas. Devemos observar, contudo, DEWEY, J. A arte como experincia. So Paulo: Martins Fontes, 2010.
que qualquer que seja o desenho metodolgico de uma pesquisa sobre DINGWALL, R. Aspects of illness. London: Martin Robertson, 1976.
experincia ter de levar em conta um postulado bsico: perguntar FARMER, P. Pathologies of power: health, human rights and the new war on the
poor. Berkeley: University of California Press, 2004.
o que significa o mundo social estudado por um observador requer,
GERHARDT, U. Introductory essay. Qualitative research on chronic illness: the
como pr-requisito necessrio, compreender o que significa o mundo
issue and the story. Social Science and Medicine, v. 30, n. 11, p. 1139-1159, 1990.
social do ator para ele mesmo e o que dizem suas aes para ele.
GOOD, B. Medicine, rationality and experience: an anthropological perspective.
Mais especificamente, necessrio que o pesquisador se empenhe Cambridge: Cambridge University Press, 1993
em estudar os processos de idealizao e formalizaes dos atores HOROWITZ, A. Social networks and pathways to psychiatric treatment. Social
em si mesmos, a gnese do significado que os fenmenos sociais tm Forces, v. 56, p. 86-105, 1977.
para eles. Enquanto o observador dos fenmenos sociais estiver HUSSERL, E. Meditaes cartesianas. Conferncias de Paris. Lisboa: Centro de
entrincheirado nas associaes de conceitos fixos, homogneos, que Filosofia, 2010.
esto por trs da realidade estudada (fundamentos de uma sociologia JACKSON, M. Introduction. Phenomenolog y, radical empiricism, and
crtica?), ele pouco compreender os processos de idealizao e anthropological critique. In: ______. (Ed.) Things as they are: new direction in
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formulaes construdos pelos atores, a gnese do significado que os
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fenmenos sociais tm para eles.
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ZANER, R. M. Conversations on the edge: narratives of ethics and illness. das etnografias clssicas, denunciando, entre outros aspectos, seu
Washinghton: Geogetown University Press, 2004. carter anistrico e sua pretenso realista. Denunciou-se que as
totalidades nas monografias clssicas eram representadas desde uma
tica sincrnica, plasmadas em um presente etnogrfico: uma srie de
rituais, padres de comportamentos tpicos etc. (CLIFFORD, 2003).
O manifesto ps-moderno anunciava, ainda, que a antropologia
possua no apenas uma poltica, mas tambm uma potica, marcando
neste momento "a virada literria" (PRICE, 2004, p. 297). Foram
enfatizadas, ento, as afinidades entre Antropologia e Literatura,
reconhecendo, no produto de ambas, sua natureza ficcional. Embora
a dimenso literria j estivesse presente na Antropologia, como
atestam os trabalhos de autores clssicos, de Malinowski e Bateson
1 Os textos reunidos na coletnea foram originalmente apresentados em um seminrio realizado em Santa

F, Novo Mxico, em 1984. Para uma compreenso mais aprofundada a respeito do perfil dos participantes
do evento e das publicaes contidas na obra, recomendo a leitura do texto de Wilson Trajano Filho, Que
barulho esse, o dos Ps-modernos? Anurio Antropolgico, Ed. UNB: Tempos Brasileiros, 1986.

Leny A. Bomfim Trad O campo como exerccio reflexivo
a Lvi-Strauss e Geertz, a literalidade da etnografia passou a ser, enfaticamente a desconstruo radical das obras e dos produtos
sobretudo, uma questo de estilo (PEIRANO, 1992). antropolgicos; uma empreitada que resultaria, em ltima instncia,
Para fazer frente aos limites atribudos etnografia clssica e, na produo de uma forma sofisticada de discurso ideolgico de
sobretudo, para contrapor-se s convenes literrias realistas, alguns ocidentais sobre os outros e sobre eles mesmos (id. ibidem).
signatrios do movimento ps-moderno passaram a apostar em Mrcio Goldman (2008, p. 3), antroplogo brasileiro, questiona
etnografias experimentais que, conforme Marcus e Cushman (2003), ainda a alcunha de ps-moderno. Reconhecendo neste enunciado
se orientavam pelos seguintes princpios: a presena narrativa ou a as pegadas do pensamento evolucionistas, ele ressalta que s vale a
intruso do autor manifesta; o mundo observado apresentado pena falar em ps-social quando j se est pensando em algo ainda
como algo aberto, ambguo e em contnuo fluxo; no processo por vir e conclui que:
interpretativo h uma preocupao epistemolgica explcita com [...] se o chamado ps-modernismo (dentro e fora da antropologia)
relao forma como este foi construdo; instiga autores e leitores a nunca foi capaz de sugerir respostas to interessantes quanto as
se tornarem conscientes de suas estruturas narrativas e de sua retrica. questes que levantava, isso se deve, exatamente, sua insistncia em
A preocupao em valorizar a polifonia do campo e de minimizar se apresentar como um estgio posterior (e superior) modernidade,
o mpeto para falar em nome do outro passou a fazer parte do em lugar de se pensar como pura transio (GOLDMAN, 2008, p. 3)
elenco bsico de uma etnografia politicamente correta. Dentre as
estratgias para levar a cabo o intento de dar voz ao povo e de O lugar secundarizado destinado aos aspectos polticos na retrica
produzir no texto uma plurivocalidade, uma heteroglossa,2 podem ou performance da denominada antropologia ps-moderna foi outro
ser destacadas a incluso de citaes de depoimentos e a autoria alvo importante de crtica. certo que a dimenso poltica foi evocada
coletiva (CALDEIRA, 1988). por alguns de seus principais expoentes. James Clifford (2003, p.
No tocante ao objeto, evocou-se a clssica tenso entre sociedades 144) assinalou que o desenvolvimento da cincia etnogrfica no
primitivas x complexas e suas derivaes selvagem x civilizado ou pode prescindir dos debates polticos e epistemolgicos ampliados
tradicional x moderno mas, desta feita, para sublinhar a inconsistncia sobre a escritura e a representao da alteridade, a qual emerge de um
ou pouca utilidade dessas polarizaes. O extico de outrora se dilui encontro transcultural e sobredeterminado, atravessado por relaes
em meio a sociedades hbridas, cosmopolitas, transitando em espaos de poder e desencontros.
reais ou virtuais, onde as fronteiras so cada vez mais tnues. Era Richard Price (2004), por sua vez, descreveu o trabalho etnogrfico
ento possvel proclamar: a diferena cultural j no mais uma como um processo de produo de histrias, construdas atravs de
estvel e extica alteridade (CLIFFORD, 2001, p. 29). relaes de poder entre o autor e seus sujeitos histricos. Um processo
Para Maurice Godelier, um dos expoentes da antropologia reflexiva que deve ser mediado pela negociao social em torno dos registros e
francesa, um dos legados do movimento crtico desencadeado pelos da produo do conhecimento histrico. Entretanto, tanto nos textos
ps-modernos, consiste na disposio ou compromisso em produzir reunidos na coletnea antes mencionada, quanto nas metaetnografias
um discurso "mais cuidadoso", mais matizado e "mais rigoroso" sobre (gnero dominante entre os ps-modernos), posteriormente difundidas
os outros (GODELIER, 2013, p. 194). Em contrapartida, ele criticou por alguns de seus autores, a poltica fica subsumida em meio
nfase concedida produo textual e narrativa. Referindo-se
2
especificamente primeira, Tereza Caldeira comentou:
Bajtin (1953, p. 291) denominou de heterogloxia um processo no qual as pessoas interpretam ao outro e a
si mesmas, em um contexto onde as diferentes linguagens no se excluem umas a outras, ao contrrio, se A impresso que se tem da leitura da maioria dos textos, contudo,
intersectam de maneiras as mais variadas. a de que poltica no caso basicamente uma poltica do texto.

Discute-se sobre o estilo e opes textuais em detalhes, s vezes coordenadora e pesquisadora de campo, explorou as intersees entre
obsessivos, mas as questes polticas so apenas sugeridas. Na verdade, itinerrios teraputicos (ITs), modos de vida, crenas e/ou experincias
talvez elas sejam assumidas como dadas, e ps-modernisticamente
religiosas e redes sociais entre famlias negras ou afrodescendentes
invocadas no texto atravs de menes crtica ao colonialismo, ou
em um bairro popular de Salvador-BA, a Boca do Rio.
s relaes de poder entre pesquisador e informantes (CALDEIRA,
1988, p. 143). Em um movimento de idas e vindas ao campo, ao longo de
quatro anos de permanncia no territrio, imergimos no cotidiano do
As lacunas apontadas com respeito dimenso da poltica bairro e de famlias com as quais convivemos mais de cerca, sendo
contrastam em particular com as tradies da antropologia realizada s constantemente confrontados pela polifonia e fragmentao discursiva
margens dos pases centrais. Mauro de Almeida (2003, p. 11) assinala que dali emanava e pelo encontro com mltiplas alteridades.
que uma das marcas distintivas da experincia etnogrfica no Terceiro Quase sempre, muito do que vivenciamos nos nossos trabalhos de
Mundo reside no fato de que aqui os nativos so concidados, fato campo, e que constitui a via de acesso aquilo que depois publicamos,
que contribuiu para que o trabalho etnogrfico tenha sido desde no compartilhado nos textos acadmicos. Pode-se dizer que so
sempre entre ns uma experincia de militncia social e poltica. processos condenados a uma espcie de ilegalidade, considerados
Detendo-se no caso da antropologia brasileira, ele identifica uma como algo fora do contexto e correndo o risco de permanecer durante
prtica engajada que remonta dcada de 1970 e que independe de muito tempo s margens da cincia (LAPLANTINE, 2003). De fato,
filiaes tericas (estruturalistas, materialistas). Almeida (2003, p. a imerso no campo permitiu revelar aspectos singulares a respeito
12) reconhece a existncia de um campo de ativismo que se interliga dos ITs no universo pesquisado.
com a ao jurdica [] e com movimentos sociais atuando na defesa Antes de descortinar os bastidores do campo, aponta-se a seguir
dos direitos de ndios, de camponeses, de favelados, de negros; ou algo sobre os fundamentos tericos que, em um circuito dialtico,
de religies coagidas; de subculturas escorraadas. guiou o trabalho etnogrfico e foi sendo continuamente transformado
Caberia uma anlise mais aprofundada acerca desse ativismo atravs dele.
poltico atribudo antropologia brasileira. Contudo, como tal
empreendimento no constitui objetivo do presente texto, saliento A caixa de ferramentas sobre o enfoque terico
por hora que se est falando de um campo que comporta vocaes Por muito tempo, o interesse da Antropologia no campo da
e experincias relativamente diversas e, portanto, sempre arriscado sade-doena se limitou a catalogar a diversidade de representaes
tecer um perfil generalizante. Igualmente questionvel a aluso sobre corpo, doena, cura ou eficcia teraputica, bem como de
condio de concidados, se considerarmos que vivemos em um pas sistemas teraputicos ou mdicos presentes nos territrios investigados,
marcado pela desigualdade social e certa naturalizao e relaes de notadamente no continente africano. A partir da dcada de 1980, na
subalternidade. Em geral, aqueles que realizam pesquisa social no esteira do levante hermenutico e dos apelos reflexivos, ganhou espao
Brasil ocupam posies privilegiadas na hierarquia societal brasileira, a abordagem crtica-interpretativa. Esta privilegia a compreenso do
se comparados com seus interlocutores de campo. processo de construo cultural dos conhecimentos produzidos sobre
A inteno principal deste artigo compartilhar um pouco da sade-doena-processo teraputico, entendidos em um contexto de
experincia de campo de um estudo etnogrfico que foi atravessado permanente negociao de interpretaes atravs do tempo e do
pelas preocupaes e questes pautadas pela Antropologia ps- espao" (LOCK; SCHEPER-HUGHES, 1990, p. 49). Alm de ser
moderna ou reflexiva, aqui pinceladas. A pesquisa, na qual atuei como influenciado por diferenas, tanto em termos dos conhecimentos dos

atores em cena, quanto das posies de poder que eles ocupam, tais noo de indivduo como dos temas, prioridades e paradigmas
processos so dependentes da ao e do contexto poltico-social (p. 50). culturais existentes (ALVES; SOUZA, 1999, p. 132).
Entre estudos nacionais ou internacionais, no necessariamente
antropolgicos e/ou etnogrficos, que abordaram a temtica itinerrios O trabalho de Tatiana Gerhardt (2006), que abordou ITs em
teraputicos, nas dcadas de 1990 e 2000, recorrente a referncia contextos de pobreza, marcados pela diversidade e pluralidade scio-
aos Modelos Explicativos (explanatory models) e, sobretudo, ao Sistema cultural, aportou outros elementos relevantes. Alm de reafirmar o
e Ateno Sade (SAS) desenvolvidos por Kleinman (1973; 1980). rechao ao determinismo macro ou microssocial na interpretao dos
Observa-se, contudo, que a apropriao deste enfoque bastante ITs, a autora contemplava, em suas anlises, dimenses individuais
superficial ou parcial, limitando-se, em geral, a descrever, nos percursos e coletivas do fenmeno.
realizados na busca do cuidado, as instncias de cuidado acionadas Para a abordagem das redes sociais, categoria destacada na
e, em menor proporo, as motivaes para as escolhas. Passa quase pesquisa em questo, foi especialmente oportuno dialogar com a
despercebida a compreenso de que os sistemas mdicos, polticos ou concepo de Redes de Mediadores, proposta por Paulo Henrique
econmicos, entre outros, coexistem dentro de realidades simblicas, Martins (2008). Este enfoque privilegia a compreenso das redes
socioculturalmente construdas (KLEINMAN, 1973, p. 160) intersubjetivas e significantes que impactam necessariamente na
Considerando o intento de integrar dimenses simblicas e prticas organizao dos ITs e trajetrias assistenciais e sociais (MARTINS,
na compreenso dos ITs, destaca-se tambm o modelo de anlise dos 2008 p. 128). A partir desta perspectiva, os trabalhos reunidos na
sistemas de signos, significados e aes (BIBEAU; CORIN, 1994). Ele coletnea organizada por Pinheiro e Martins (2011) evidenciaram
contempla, por um lado, o sistema de valores e a organizao social a importncia das redes na mediao nos processos de produo e
de uma dada comunidade (experincias organizadoras coletivas) e, por gerenciamento do cuidado em sade.
outro, suas vinculaes com o macro contexto ambiental, poltico, O dilogo com as perspectivas, brevemente assinaladas, somadas
econmico etc. (condies estruturantes). as experincias que foram se acumulando de trabalhos qualitativos,
Sem desconsiderar as contribuies dos aportes referidos, na parte deles etnogrficos, me forneceram os elementos para a proposio
construo do nosso prisma terico, interessava dialogar com de um modelo holstico de anlise dos itinerrios teraputicos.3 Uma
perspectivas forjadas em terrenos comuns ao nosso. Neste sentido, abordagem terica e metodolgica que busca contemplar aspectos
foram especialmente frteis as contribuies extradas da coletnea simblicos (representaes e significados relativos ao processo sade-
organizada por Rabelo, Alves e Souza (1999). A obra, que reunia doena, culturalmente construdos) e contextuais (incluindo condies
um conjunto de trabalhos realizados em outro bairro popular de de vida, disponibilidade de recursos assistenciais, intermediao de
Salvador, defendia uma vinculao estreita entre a estrutura da redes de suporte social).
experincia e a estrutura da narrativa (p. 19) e refutava tentativas
de delimitaes rgidas e estatizantes na abordagem de itinerrios O campo, sua insubordinao e
teraputicos. Tomou-se nota com especial ateno da recomendao vivacidade para entender itinerrios teraputicos
de que, ao se investigar ITs, era necessrio considerar: O estudo foi realizado na Boca do Rio, um bairro popular de
[...] as experincias, as trajetrias e os prprios projetos individuais,
Salvador com populao de 24.799 habitantes. A expanso do tecido
formulados e elaborados dentro de um campo de possibilidades,
circunscrito histrica e culturalmente, tanto em termos da prpria 3 Esse modelo foi descrito no texto Itinerrios teraputicos: bases de um modelo holstico com foco na
cronicidade, que aguarda publicao em outra coletnea.

urbano e a proliferao de invases, fenmenos ocorridos em Salvador a de classe mdia, em direo s ruas e becos em seu interior, mais
partir dos anos 50, esto diretamente relacionados com a configurao empobrecidas eram as residncias e seus entornos. As casas e edifcios
atual do bairro. Gradativamente, a composio do bairro da Boca individualizados cediam alugar a uma espcie de vilas, atravs de
do Rio foi se modificando. Novos moradores, alm dos antigos e um porto ou entrada principal que dava acesso a um amontoado de
daqueles provindos de outras invases, foram se incorporando enquanto casas, sobrepostas em uma estrutura vertical, quase sempre irregular.
nova comunidade; assim, rivalidades e conflitos diminuram pouco Nessas reas, majoritrias no bairro, predominavam o comrcio e
a pouco, mas no foram erradicadas (SPINOLA, 1998). uma infinidade de servios informais. Apenas se confirmava o que j
Sua populao provm basicamente de dois segmentos, um tinha sido evidenciado em pesquisas sobre o bairro: tratava-se de um
de populao resultante do xodo rural, que no tinha grandes territrio socialmente dividido (SANTOS; SERPA, 2007 p. 58).
possibilidades de insero na economia local, outro, de pessoas As idas a campo eram quase que dirias. Durante muitas semanas,
residentes na cidade de Salvador, que devido a suas condies de os integrantes da pesquisa andaram pelas ruas da Boca do Rio,
moradia e econmica, invadiram reas desocupadas e desprovidas confabulando com moradores ou transeuntes, observando, ao mesmo
de infraestrutura urbana bsica (SANTOS; SERPA, 2007). tempo, a configurao scio-espacial e a dinmica do bairro. Dentre
Posteriormente, amos descobrir como isto incidia sobre a dinmica os muitos aspectos que prendiam nossa ateno, pode-se destacar a
do cuidado em sade. profuso de bares, msica e gente que dava ao bairro uma vibrao
Existiam muitas famlias extensas, constitudas de imigrantes de contagiante. Por outro lado, era impossvel no notar a presena
cotidiana da violncia naquela comunidade.
primeira ou segunda gerao. Nestas, eram mais intensas as relaes de
Para muitas famlias, incluindo algumas que investigamos com
solidariedade, incluindo a possibilidade de compartilhar as tarefas de
mais profundidade, a relao com a violncia era dramtica e
cuidado das crianas, de um enfermo etc. Operando em um circuito
seus efeitos encabeavam a lista das aflies e problemas de sade
de reciprocidade relativamente efetivo, tarefas tais como levar uma
(morbimortalidade) que figuravam em diversos itinerrios relatados.
criana ou um idoso ao mdico, ministrar um medicamento etc.,
Era um elemento que influenciava tambm nosso trabalho de campo.
poderiam ser mais facilmente compartilhadam. Em contrapartida,
Para citar um exemplo, em diferentes momentos, considerados crticos
entre as famlias nucleares, especialmente aquelas que no tinham em termos de conflitos territoriais (disputas entre gangues, tenso
parentes no bairro, eram muito mais limitadas rede de apoio. Nestes entre moradores e policiais etc.), fomos aconselhados pela comunidade
casos, os ITs, tanto no mbito do autocuidado, quanto da rede formal a suspender nossas visitas ao bairro.
e informal de ateno, eram majoritariamente protagonizados pelas Oportunamente, procedemos a um mapeamento das arenas de
mulheres (mes, esposas). cuidado do bairro, delimitando focos especficos (perfil de usurios,
Paulatinamente, as vias centrais do bairro passaram a ser servios oferecidos, critrios bsicos etc.). Uma parte do grupo se
ocupadas por atividades comerciais, administrativas e financeiras, em concentrou nas redes formais de sade (pblica ou privada), bem como
detrimento de uma anterior utilizao residencial. Uma localizao em organizaes no governamentais (ONGs). Outra se ocupou das
privilegiada, na principal orla martima urbana de Salvador, favoreceu redes populares de suporte social, especialmente, os espaos religiosos:
o desenvolvimento progressivo, no seu entorno, de prdios residenciais igrejas catlicas, centros espritas, religies de matriz africana e as
de classe mdia e mdia alta. igrejas pentecostais. Estas, com significativa presena no bairro, eram
O bairro foi se descortinando para ns aos poucos. Na medida representadas, respectivamente, por cerca de 33 igrejas (com orientaes
em que avanvamos da orla, onde se expandiam os condomnios religiosas variadas) e 16 terreiros de candombl.

A maioria dos terreiros no portava qualquer identificao no sermos enredados e manipulados por interlocutores eloquentes
mostra. Este era um dos sinais da intolerncia religiosa que podia ser que atuavam a favor desta ou daquela faco partidria, produzindo
facilmente apreendida no desenrolar do campo. O mesmo ocorreu um retrato dos fatos que lhes fosse conveniente.
com algumas ONGs e associaes, pois nem sempre estavam abertas O campo revelou precocemente que era preciso escutar como
ou nem havia qualquer pessoa ou placa disponvel para indicar o as pessoas se reconheciam, considerando o quesito cor, como
que era e como funcionava. Em ambos os casos, a indicao de nomeiam os epidemiologistas, ou sua identidade racial ou tnica,
informantes-chave foi providencial. nos termos scio-antropolgicos. Ser afrodescendente era um dos
Nas visitas subsequentes s instituies identificadas, interagamos critrios de seleo da nossa amostra (qualitativa e intencional),
com um leque variado de pessoas, cuja posio ou relao com os previamente estabelecidos. Contudo, nas conversas iniciais com
respectivos espaos era diversa: porteiros, vacinadores, trabalhadores aqueles que integravam o universo do estudo, ficou patente que o
sociais, agentes comunitrios, pessoas da limpeza, da recepo, termo afrodescendente no encontrava eco ali. As definies no
administradores, lideranas religiosas, usurios, moradores que terreno identitrio se revelaram mltiplas, porosas e intercambiveis.
circulavam no local etc. Trata-se de mais um desafio no confronto com a alteridade. Era
Em todo esse processo, os integrantes da equipe eram estimulados preciso encontrar uma abordagem culturalmente sensvel e, para
a resistir tentao de desenvolver entrevista mais formais, deixando- nossa surpresa, encontramos na pergunta qual a sua cor?, ou a
se impregnar pelos elementos sensoriais que a observao participante cor dos seus filhos etc. referida na literatura epidemiolgica, como
lhes oferecia (as vozes, imagens, cheiros e texturas do campo etc.). Ao cor referida, uma via de acesso ao intricado tema da identidade
mesmo tempo, era preciso conectar as expresses e sentidos do cotidiano racial esta entendida como uma construo histrico-social e,
com o contexto social e poltico. No tardou muito, por exemplo, fundamentalmente, relacional.
para que as evidcias das inequidades sociais e sanitrias fossem se E o que dizer, da cor, ou identidade racial dos pesquisadores? A
ampliando. Constatava-se que a oferta de servios pblicos de sade, equipe tinha um perfil racial diversificado, composto de mulheres
alm de limitada, era distribuda de forma desigual pelo territrio. (maioria) brancas, negras e mulatas. Com base nas trocas de
Na ocasio da pesquisa, os servios existentes eram na sua maioria experincias do campo, conclumos que este aspecto poderia influenciar
de APS, existindo uma unidade de pronto-atendimento, emergncia nas interaes no campo, particularmente no manejo de temas raciais.
e urgncia em sade. Mas mesmo programas de APS (a exemplo Era preciso levar em conta o questionamento a respeito do olhar do
daqueles vinculados Sade da Famlia) tinham baixa cobertura. pesquisador branco sobre um processo que tem valores e smbolos
Tambm tivemos a oportunidade de participar de reunies diferentes dentre brancos e negros (BENTO, 2003).
e mobilizaes de rua encabeadas por lideranas comunitrias Muito mais difcil foi explorar percepes e experincias
locais. Atravs delas, descobrimos que as associaes comunitrias de discriminao racial com nossos interlocutores. Interessava,
representavam um capital poltico bastante disputado por grupos particularmente, analisar situaes que envolviam prticas e instncias
partidrios distintos. Observamos como prticas populistas promovidas de cuidado em sade, incluindo diferentes aspectos que configuram
por vereadores ou outros polticos, quase sempre na pessoa de seus o racismo institucional. Em conversas informais ou mesmo nas
cabos eleitoriais, contribuam para fragmentar a participao social e entrevistas mais estruturadas, predominou a tendncia, entre nossos
desvirtuar suas finalidades um contexto que dificultava uma agenda interlocutores, a se esquivar destes temas. Cabe lembrar aqui a
propositiva a favor do bairro. Era preciso ainda estar alertas, para observao de Kabengele Munanga (2010, p. 170), de que um

importante obstculo superao do racismo e da discriminao do critrio de priorizao, defendendo que a ordem de chegada
racial no Brasil reside na dificuldade para entender e decodificar seria um critrio mais justo para orientar o atendimento (TRAD;
as manifestaes do racismo brasileira. CASTELLANOS; GUIMARES, 2012).
No tocante s redes de apoio, uma referncia primria a rede
Quanto aos itinerrios para concluir de parentesco. Mes e avs despontam entre as principais cuidadoras
Em uma segunda fase da pesquisa, nos dedicamos aos estudos (seja no manejo das estratgias domsticas ou acionando os servios
de caso com algumas famlias (um total de 30). A anlise das especializados). Em seguida, aparece a vizinhana e, com presena
experincias relatadas e/ou observadas produziu um amplo acervo de crescente, a rede religiosa, constituda pelos irmos da igreja (entre
dados, dos quais destaco a seguir alguns elementos, que considero os evanglicos), pelas famlias de santo (adeptos de candombl) ou
menos explorados na literatura sobre ITs. no interior dos grupos de orao (catlicos). curioso notar que,
As famlias utilizavam de maneira ecltica todos os recursos e a despeito das transformaes na estrutura e dinmica familiar, nas
alternativas teraputicas disponveis no bairro, embora fosse notvel relaes de gnero, da insero crescente das mulheres no trabalho,
a busca preferencial pela rede formal de sade, principalmente os em todas as situaes descritas, so as mulheres que se mobilizam, que
servios pblicos (TRAD et al., 2010). Paradoxalmente, se bem o tomam as decises e costumam potencializar as redes de solidariedade.
processo de medicalizao expressasse ali seu domnio, o sentimento Evidenciou-se tambm o engajamento de membros das famlias
de religiosidade e as mltiplas experincias que orbitavam em torno analisadas em atividades de promoo da sade, que se caracteriza
destas influenciavam fortemente significados e prticas associadas pela difuso de informaes sobre estratgias preventivas, hbitos
com sade-doena-cuidado. saudveis etc. Atividades que, em geral, eram vinculadas a entidades
A valorizao do sentimento religioso em momentos de religiosas e que costumavam favorecer a interlocuo com os servios
aflio, aliada oferta relativamente abundante de servios de cura de sade e a mediao nas demandas por atendimento, exames etc.
por parte das instituies religiosas locais, fazia destes uma alternativa Este ltimo ponto foi polemizado entre nossos interlocutores
conjugada aos servios biomdicos (MOTA; TRAD; VILAS-BOAS, familiares. Embora se admitisse que a intervenincia de pessoas com
2012). Seguindo a tendncia observada em outros estudos, a pluralidade trnsito mais fcil no sistema de sade local facilitasse o acesso a
e/ou o sincretismo religioso presente no universo pesquisado tanto determinados servios, tal prtica favorecia alguns em detrimento de
favorecia arranjos e combinaes diversas, quanto podia frices outros (TRAD; CASTELLANOS; GUIMARES, 2012). No debate
e conflitos em torno de sentidos e prticas mobilizados frente ao sobre a questo, tambm foi mencionada a figura do agente comunitrio
adoecimento, cura e outras fontes de sofrimento (MALUF, 2003). de sade (ACS), a partir da queixa de que suas relaes familiares
Quando exploramos as principais barreiras de acessibilidade ou preferenciais na comunidade influenciavam no seu empenho para
aos servios de sade, alm das queixas recorrentes sobre o tempo mediar demandas por servios junto s unidades de sade.
prolongado de espera nas unidades ou para agendamento de servios
especializados, dois pontos referidos demandariam uma ateno mais Referncias
cuidadosa por parte dos gestores pblicos. Ambos dizem respeito ALMEIDA, M. W. B. Relativismo antropolgico e objetividade etnogrfica.
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a critrios de elegibilidade no atendimento. Alguns moradores
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O mundo como fronteira: itinerrios
formativos de estudantes de Medicina nas
experincias de Internato Rural na Amaznia
Rodrigo Silveira
Roseni Pinheiro
Quando se fala em itinerrio formativo, logo se remete a um

possvel caminho que um educando ou grupo percorre em direo
a determinada formao. O termo tem sido utilizado no campo da
educao profissional, sendo um referencial organizativo para uma
formao com vistas ao preenchimento de certa ocupao no mercado de
trabalho. Encontra-se inclusive uma definio do termo em um Decreto
Presidencial - n 5.154/2004 - (BRASIL, 2004), especfico da educao
profissional. Para esse campo de prticas, itinerrio formativo constitui
um conjunto de etapas que compem a organizao da educao
profissional em determinada rea, possibilitando o aproveitamento
contnuo e articulado dos estudos. Essa definio utilizada para a
organizao de processos formativos em instituies como as da rede
de escolas tcnicas em sade e aquelas do sistema S (p.ex: Senac).
Embora haja essa especificidade, o termo tambm utilizado em
publicaes sobre a educao superior, designando trajetrias de formao
em uma rea do conhecimento, destacando caminhos e aspectos desse
percurso (LEAL; MOREIRA, 2012). Ramos (2013) ressalta que as
bases organizativas dos currculos que definem grande parte dos
itinerrios formativos, mas que em concepes mais atuais de formao
e insero no mercado de trabalho, algum grau de flexibilidade e de
autodeterminao tambm est presente nesse caminho, em coerncia
com a heterogeneidade dos estudantes, suas experincias anteriores e
seus planos futuros de insero no mundo do trabalho.

Rodrigo Silveira e Roseni Pinheiro O mundo como fronteira: itinerrios formativos de estudantes de Medicina...
Neste texto, o termo alinha-se s publicaes do Laboratrio das experincias de internato rural:2 o contato com o mundo da
de Pesquisa sobre Prticas em Integralidade em Sade (Lappis), floresta. Trata-se de um cenrio alternativo aos que tradicionalmente
que vem trabalhando com a noo de itinerrios teraputicos em compem o contexto da formao mdica, que tem nas unidades
pesquisas recentes (PINHEIRO; MARTINS, 2009) e que ampliou de sade, notadamente nos hospitais, os locais mais frequentados
sua perspectiva em direo formao quando publicou a coletnea nos estgios ao longo do curso. Sendo assim, podemos entender a
de seu XII Seminrio, intitulada Integralidade sem fronteiras: itinerrios emergncia desses novos cenrios como uma ruptura, uma fronteira
de justia, formativos e de gesto na busca por cuidado. Dessa forma, a ser explorada nos itinerrios formativos desses estudantes.
a concepo do termo itinerrio formativo, de que trata este ensaio, Como um diferencial nesses itinerrios, a vivncia no interior da
no se limita aos percursos dos estudantes em sua formao em Amaznia revela um novo mundo ao estudante, e por conseguinte,
Medicina, embora em alguns momentos esse aspecto aparea de forma traz novas questes e reflexes para sua formao. Assim, o objetivo
mais marcante. Refere-se principalmente a algumas questes com aqui explorar as reflexes de estudantes de Medicina em sua vivncia
que o estudante se depara nessa trajetria de formao, que podem no internato rural quando adentram a Amaznia. Foi utilizada em
qualific-la na perspectiva da integralidade das prticas em sade toda a anlise a perspectiva arendtiana de mundo, trazendo as ideias
e do cuidado como valor. Desta maneira, os itinerrios formativos em torno do que se convencionou chamar de amor mundi em sua
no representam apenas os caminhos, mas as questes que afetam os obra, dialogando com outras categorias do pensamento da autora
saberes e prticas dos estudantes, e os dilemas que aparecem em seu e com algo da literatura do campo da educao mdica brasileira.
percurso de formao, os quais designamos de fronteiras. O texto fruto de uma pesquisa emprica3 que estudou experincias
Apesar de a Amaznia ser uma rea de ampla fronteira no de internato rural na Amaznia, explorando as fronteiras em que os
territrio brasileiro, este trabalho no se refere s mesmas ao usar tal estudantes se deparam em sua vivncia. Foram realizadas entrevistas em
terminologia. As fronteiras aqui so como a Terceira Margem do Rio, profundidade com estudantes de medicina da Universidade do Estado
de Guimares Rosa,1 onde o pai, tido como homem cumpridor, ordeiro do Amazonas (UEA) e da Universidade Estadual do Par (UEPA),
e positivo, em nada diferente dos outros pais da regio, num repente campus Santarm, sendo exploradas as narrativas dos mesmos sobre
se coloca na posio do diferente, questionando e chocando o senso as experincias vividas, na maioria das vezes in loco (no municpio
comum. Opta ento por permanecer na estranheza de outra verdade, em que eles estavam) nos dias finais de internato rural.4 Na pesquisa
aquela que no est estabelecida. A ideia de fronteira se aproxima mais ampla, foram analisadas trs fronteiras em que os estudantes
dessa aluso metafrica ruptura com a normalidade, representando caminham: mundo; saberes e prticas; e responsabilidade. Aborda-
uma zona que no visitada. So reas de transformaes, de crises,
de mudanas de paradigma, que pretendemos visitar no que tange 2 Denominam-se internatos os estgios obrigatrios na modalidade de treinamento em servio, portanto
ao campo da educao mdica, relao ensino e aprendizagem eminentemente prtico, dos ltimos dois anos de graduao em Medicina. O internato rural aquele que se
e ao desenvolvimento de atitudes que tm seu ethos na noo de desenvolve em municpios do interior (geralmente pequenos) com grande nfase na perspectiva de vida rural,
traduzida no contato com o meio ambiente e nos modos de vida que se estabelecem nessas localidades, sendo
responsabilidade e no cuidado como valor. frequentemente bem distintas da vida nas capitais e grandes cidades, onde se concentram as escolas mdicas.
O presente texto apresenta uma das questes que compem o 3 Tese de doutorado intitulada Itinerrios formativos do Internato Rural na Amaznia: experincias nas fronteiras
itinerrio formativo do estudante de Medicina na Amaznia, a partir de mundo, saberes e prticas e responsabilidade.
4 A metodologia do estudo est detalhada na tese de doutorado (Silveira, 2014), abordando tanto os referenciais
epistemolgicos da mesma, com destaque para o debate sobre a utilizao da narrativa como mtodo, como
1 O conto de Guimares Rosa A Terceira Margem do Rio foi publicado no livro Primeiras Estrias, da Editora as tcnicas utilizadas na realizao do trabalho de campo. Nos fragmentos de narrativas deste texto, os
Nova Fronteira, Rio de Janeiro, 1988, p. 32. nomes dos entrevistados so fictcios, sendo preservado o sigilo sobre a identidade dos participantes.

se aqui o mundo como fronteira, explorando as reflexes sobre as A vivncia do interior ao final do curso parece proporcionar ao
diferenas com o cenrio tradicional de formao. estudante esse processo reflexivo diante da realidade do mundo.
Reflexo que trazida novamente conscincia e reelaborada no
O mundo bem maior do que a gente imagina ato da narrativa. O modo como os estudantes contam expressa essa
Em meio ao itinerrio formativo dos estudantes de Medicina, pode- perplexidade e talvez uma ampliao da viso de mundo, com certa
se dizer que o Internato Rural o momento de encarar o mundo. J transformao de sua viso sobre o interior da Amaznia, tanto da
no final da jornada de seis anos, um pouco mais maduro do que no realidade de vida como de trabalho. Traz ao palco o cenrio do
momento em que entrou no curso, inserido numa ao basicamente interior e coloca sua possibilidade como prtica futura. Ao mesmo
de treinamento servio, com grau mais elevado de autonomia e poder tempo, pode resultar em amadurecimento e desenvolvimento de
de deciso sobre sua prtica, a hora do ensaio geral para a prtica atitudes congruentes com uma boa prtica, sob a gide da noo
clnica (BLANK, 2006). No entanto, o cenrio no o tradicional de responsabilidade.
hospital universitrio, tido como templo das doenas, mas um local O processo de alienao do mundo descrito e analisado por Arendt
alternativo que pretende trazer outras questes para o centro das em A Condio Humana se manifesta na prtica mdica em seu carter
reflexes sobre a Medicina. cientificista e com nfase na tcnica, mas tambm no encastelamento
As experincias de formao que tm o hospital como nico cenrio da educao mdica nos hospitais universitrios como ambientes
de prtica parecem contribuir para o desenvolvimento de atitudes que supostamente seguros para o aprendizado da medicina, onde o aluno se
podem ser qualificadas sob a denominao de m medicina (TESSER, v protegido pela presena e centralidade dos professores e preceptores
2009), admitindo-se como necessria atualmente a diversificao desses nos cenrios da prtica clnica. Esse ambiente seguro em parte
cenrios para que o aluno vivencie os diversos contextos da prtica necessrio na perspectiva das mudanas que acontecem ao longo da
mdica e possa ter uma viso crtica sobre a mesma. At porque formao, onde o estudante comea a se expressar plenamente no
no somente no hospital que a prtica mdica acontece aps a espao pblico (ARENDT, 1997). Esse momento de transio entre
graduao. Trata-se de uma vivncia em pequenas cidades incrustadas o que pode ser representado como esferas privada e pblica parece
no interior da floresta, a dezenas ou centenas de quilmetros da capital, efetivamente se concretizar no internato rural quando as narrativas
trabalhando-se no contexto da Ateno Primria. Frente a essa situao, dos estudantes marcam a hora de passar um tempo longe da famlia.
as questes que se colocam so: como os estudantes se sentem? Qual Nesse caso, o mbito privado da famlia e o ambiente protegido da
a importncia para a formao em Medicina? universidade parecem se aproximar, fazendo nexos com os escritos
Hannah Arendt nos diz que encarar o mundo exige que no de Hannah Arendt sobre a transio entre a educao e a poltica
fechemos os olhos frente aos acontecimentos, mas que procuremos (ARENDT, 2009).
conhecer os fatos e nos deixemos atingir por eles. Para compreender os No internato rural, os alunos entram em contato (muitos pela
fatos, temos que encarar a realidade sem preconceito e com ateno. primeira vez) com a realidade do interior da Amaznia. Esse contato
Ao narrar os fatos, descrevemos e ao mesmo tempo procuramos por vezes descrito nas narrativas como um choque de realidade ou
entender a realidade. Realidade essa que no nos indiferente, pois um choque de culturas. O sair de casa e ir para outra realidade
nos afeta (ALMEIDA, 2011). Ao encarar e narrar, pode-se colocar traduzido por sair da zona de conforto. As narrativas so marcadas por
em ao um dos trs elementos da capacidade de pensar socrtica: a palavras que denotam tenso, ruptura, crise... Essas j do a dimenso
capacidade de ter perplexidade e espanto que desloca do automatismo dessa transio entre as esferas privada e pblica, qualificadas ainda
da vida cotidiana e pe em anlise padres estabelecidos (ASSY, 2004). pela magnitude das dimenses desse mundo. Trata-se ento de um

momento importante na formao, em que a proximidade com o fato Deve ser a mesma sensao de quando algum quer escalar o
de ser mdico se encontra com a realidade do interior da Amaznia, Everest. Deve ser mais ou menos isso, voc pegar o Igarau5 e se
parecendo representar um momento de crise para o estudante. Como embrenhar no mundo de meu Deus (Joo).
nos ensina Arendt (2009), crises so momentos oportunos para o
Outros, alm do contato, se referem percepo de uma nova
aprendizado, e para este trabalho a ideia de crise como um deslocamento
realidade, o que denota mais do que um contato, um aprofundamento
interessante, pois permite que novas construes aconteam, e que
na viso de mundo. Independentemente do grau de profundidade
esse aprendizado no permanea no domnio cognitivo, mas que toque
desse contato, inequvoco nas falas que ocorre uma aproximao,
o estudante na forma de ver e agir no mundo.
um ir ao encontro de um contexto diferente daquele com que a
Mas voc meio que se v fora da sua zona de conforto, [...] foi a
maioria dos estudantes est acostumada, que o cenrio das capitais.
primeira vez que eu estava jogada no mundo (Beth).
Parece que a dimenso e a simbologia da Amaznia aparecem com
O sentido de exposio a outro cenrio, diferente da capital, aliado mais fora, na presena mais marcante e interdependente dos rios e
possivelmente s distncias percorridas, se manifesta na expresso da floresta.
jogada no mundo. Este trecho j nos d uma ideia do que significa [...] saber que fora de Manaus tem toda uma realidade, que na
o internato para o estudante, e representa um bom incio para nossas verdade a realidade da Amaznia, e Manaus uma ilha no meio
de um monte de florestas, no monte de cidadezinhas minsculas e
reflexes sobre o mundo a partir das narrativas dos sujeitos:
uma populao ribeirinha imensa espalhada que no bem assistida,
No incio foi bem complicado, mas depois voc vai se adaptando. que muitas vezes tem vergonha de chegar na cidade (Valter).
O ser humano tem muito disso, muita plasticidade pra chegar num
local e se adaptar, basta querer (Teresa). A gente aprende que o mundo bem maior que a gente imagina.
No s aquele mundo da faculdade, casa, festa, cinema e tal.
Esse momento de tenso e adaptao, apesar de parecer difcil O mundo bem maior. Eu tive essa impresso quando eu sentei
na lancha, ligou o motor e comeou a subir o rio. A eu pensei:
inicialmente para o estudante, e alm de apresentar uma nova
caraca, esse mundo muito grande mesmo! O Amazonas imenso,
realidade, pode representar um momento de amadurecimento pessoal, o mundo imenso. E eu s sou mais um no meio. Essa foi a
evidenciado na fala abaixo como estgio de vida. impresso que eu tive (Roberto).
Eu nunca havia sado de casa, nunca fiquei um ms fora de casa
Quando voc chega e v outra realidade, voc muda. O impacto
onde eu tenho que ser o meu prprio responsvel, onde eu tenho
visvel. Voc chega aqui pensando de um jeito, mas j no barco
que providenciar comida, lavar roupa, tenho que me virar. Eu nunca
mesmo voc muda quando comea a subir o rio. Voc j comea
havia feito isso, ento acabou sendo um estgio de vida pra gente,
a pensar, quanta floresta, quanta gua, voc v a distncia. Chega
bem proveitoso. E tambm, no sei, pra crescer na vida. Querendo
aqui e j v o impacto (Joo).
ou no uma hora tem que crescer, e a oportunidade essa, de ter
que encarar o mundo e as pessoas sem ningum em volta (Roberto).
A leitura dos fragmentos nos mostra que, antes mesmo de chegar
A viagem e a insero em outro cenrio, que apesar de ainda localidade, a experincia comea a significar. Quando a lancha liga
fazerem parte da graduao, representam uma imerso no mundo do o motor, uma nova perspectiva se abre, o estgio de fato se inicia.
trabalho talvez mais intensa que nos outros estgios do internato, pois
no h propriamente a figura do professor no local do estgio. Esta 5 Nome da unidade fluvial de sade que faz aes no municpio Borba (AM), nas comunidades ribeirinhas do
encarada pelos estudantes como uma nova realidade, um outro mundo: Rio Madeira.

interessante a constatao de que esto vivenciando outro mundo percebe, primeiro, a possvel diferena na capacidade de resilincia
e se dispondo a aprender com ele. As narrativas no s revelam o novo, de uma pessoa que vive com dificuldade de acesso ao sistema de
mas tambm revelam como esse novo, como esse mundo em que sade; e segundo, que nem sempre o que ele tem [o estudante]
se inserem no internato rural, e quem so essas pessoas com quem enquanto conhecimento e habilidade pode ser aplicado quele sujeito
eles interagem, habitantes desse outro mundo, que acabam sendo que tem outra forma de viver, se relacionar com o ambiente e com
porta-vozes de formas distintas de viver a vida. nessa perspectiva o processo de adoecimento.
que se desvelam seus hbitos e costumes, os tempos e as distncias, Esse encontro com o outro e seu reconhecimento revelam, nas
e as diferenas com a vida na capital. Comea-se a perceber que aparncias de um para o outro, a pluralidade do mundo. Arendt, em
fronteira essa que eles esto cruzando... A vida do esprito, deixa marcada a natureza fenomnica do mundo
O homem caboclo ele um tipo humano muito particular. Ele ao basear a pluralidade na aparncia, em seu reconhecimento.
altivo, ele calado, ele costuma sempre buscar ser senhor do Nada e ningum existe neste mundo cujo prprio ser no pressuponha
ambiente dele, ele no aceita ser colocado em subjugo de nada que um espectador. Em outras palavras, nada do que , medida que
a natureza impe contra ele. Ento voc v... ele um homem de aparece, existe no singular; tudo o que , prprio para ser percebido
muita firmeza, ele um homem muito assim. E isso moldado por algum. No o Homem, mas os homens que habitam esse
pela realidade na qual ele vive. Ento quando voc est vivendo planeta. A pluralidade a lei da Terra (ARENDT, 1995, p. 17).
dentro da Amaznia na cidade, cercado das frivolidades da vida
moderna e voc chega no ambiente rural, voc v que muito do que Esse pressuposto, para o mdico ou estudante de Medicina, de
voc tem no serve para voc se encaixar na realidade local. [...]
fundamental importncia, pois sua prtica eminentemente relacional.
O perfil espacial dele diferenciado porque ele tem um nvel de
resilincia diferente, ele aguenta mais aquele clima, ele sabe como
Sem o outro no existe o cuidado. A aparncia do homem caboclo
se comportar no mato (Elton). como diferente para estudante o move no sentido de buscar a melhor
forma de lidar com ele.
A narrativa sobre o homem caboclo marcada pelo imaginrio Como no podia deixar de ser, a questo do tempo e das distncias
do caboclo, que talvez seja uma mistura do que ele vivenciou durante apareceu de maneira importante nas narrativas sobre a forma de
o estgio e o que aparece nos livros, notcias e reportagens sobre a vida no mundo. Talvez essa seja uma das caractersticas que mais
Floresta Amaznica. interessante que o esteretipo do homem se diferencia da vida na cidade. interessante observar, na primeira
caboclo, neste caso, no teve conotao pejorativa, do modo como foi narrativa abaixo, a converso da distncia em tempo, demonstrando
utilizado muitas vezes pelos colonizadores da Amaznia (TEIXEIRA a estreita relao que h entre a lgica temporal e a racionalidade
et al., 2008); pelo contrrio, revela forte personalidade e congruente espacial descrita por Scherer (2004). Um dos aspectos prprios da
com o sentimento de orgulho e pertena demonstrado por Teixeira regio que condicionam essa associao a importncia da via de
et al. (2008, p. 23): [...] ser caboclo, para eles, significa penetrar transporte fluvial para a regio. Os rios tortuosos so capazes de dobrar
em sua origem e entender o quanto foram e so importantes na ou triplicar as distncias medidas em linha reta entre as localidades.
construo do Estado do Amazonas. E as intempries climticas, das mars, das terras ou dos artefatos
As narrativas fazem essa inflexo para entender esse homem no utilizados tambm interferem no tempo, tornando-o sujeito a uma
contexto da relao com a formao das cidades, tanto no que se refere maior flexibilidade ou at a completa imprevisibilidade. A relao
ao modo de urbanizao que se deu na regio, como a possibilidade da vida com o ciclo dia-noite tambm outra questo marcante nas
de lidar com ele como profissional. interessante como o interno narrativas, e tem a ver com o fato de que apenas recentemente essas

localidades adquiriram energia para iluminao e outros artefatos Para os estudantes, como se o mundo da vida real estivesse
eltricos, estando as atividades ligadas presena de iluminao solar. sendo apresentado para eles, numa oportunidade proporcionada por
Essas so questes centrais na caracterizao desse outro mundo sua universidade. As narrativas sobre a realidade de vida e de relao
com o qual os estudantes tm contato no internato rural. com a sade so ricas em detalhes, como nos dois exemplos abaixo.
[...] a questo de tempo e distncias que eles medem muito. Por A realidade descrita com emoo e brilho nos olhos, e s vezes com
exemplo, pra chegar at a sede do municpio, ao invs de medir em certo sofrimento, como o caso do segundo fragmento. Eles retratam
quilmetros, medem em dias: dois dias de barco; meio dia de barco, tanto a felicidade da vida no interior, fazendo nexos e contrastes com
ou ainda um dia andando na trilha. So as questes mais assim, a viso de felicidade do estudante, como a dificuldade financeira e
at as distncias so medidas em tempo, em dias, n? Conforme o de acesso ao sistema de sade. Uma realidade por vezes difcil de
amanhecer e o anoitecer. No tem essa fixao tanto no minuto...
acreditar que existe.
horrio certo... que acaba que eles criam aquela rotina e dentro
uma casinha que tem mato, e uma outra casinha l longe. Casinha
daquela rotina consegue seguir seus afazeres (Ismael - docente).
simples, com uma sala e um quarto. Eu perguntei se ela era feliz
Na verdade, o dia deles se baseia no ciclo dia e noite mesmo. De dia ali e ela disse que era demais! Se era realizada... e ela disse que o
eles realizam as atividades e a noite o sol se ps, n? Normalmente que queria mais? Um pr do sol lindo daquele, um rio que lhe
eles jantam cedinho e a dormem cedo tambm e j acordam no dava tudo e no deixava faltar nada. Comida... nada. Os filhos
amanhecer. Ento tem essa questo tambm do trabalho deles ser brincavam tranquilos. Perguntei se ela no pensava em morar em
ali, ser a questo de agropecuria de subsistncia e tem a questo Borba, mas ela disse que no se acostuma com vida de cidade
da pesca... E a gente observa tambm que a aderncia escola grande! Em Borba, que pacato!? Mais parado que cemitrio. [...]
tambm s vezes no o ideal. Muitas vezes a gente v adolescentes Ela preferia l, que era mais tranquilo e que queria morrer ali. Foi a
que j no acompanhavam mais a escola, praticamente seguiam os percepo de felicidade que ela tinha. Que no trocaria a vida que
pais naquela questo mesmo da subsistncia ali de trabalhar para tinha nem por uma manso em Ponta Negra l em Manaus. (Joo)
sobreviver mesmo, para sustentar a famlia (Wilson).
Peguei um caso aqui de uma paciente... Assim, eu passei alguns
dias pra acreditar nisso, mas a paciente de uma comunidade aqui
Nos fragmentos acima aparecem tambm questes relacionadas que era uma gestante de 34 semanas j, no tinha feito nenhum
ao trabalho e constituio familiar. O homem da rea rural pr-natal. Ela j tinha dois filhos inclusive, e ela no tinha feito
da Amaznia, ribeirinho ou seringueiro, tem sua vida baseada nenhuma consulta de pr-natal. Trinta e quatro semanas e com
principalmente no labor (ARENDT, 1995), sendo suas principais queixas ginecolgicas muito fortes. E ela no conseguiu vir aqui em
atividades realizadas para a subsistncia (SCHERER, 2004). As Alter do Cho que, pegando um nibus aqui, d uns 20 minutos
famlias so constitudas de maneira precoce em relao ao ponto de mais ou menos, um nibus a R$ 2,50. Ela no vinha porque ela
no tinha dinheiro. E assim, quando eu conversei com ela, assim
vista do estudante de Medicina. Enquanto o homem adolescente por
ela meio chorou assim, sabia o que ela tinha que fazer e tudo. Eu
vezes tem que abandonar os estudos para trabalhar na subsistncia no acreditava nessa realidade, pra mim aquilo foi... Gente, como
familiar, a mulher adolescente muitas vezes j me de famlia. que a pessoa no tem R$ 2,50 pra vir? Eu ficava assim... (Jovelina).
Essa caracterstica no uma prerrogativa exclusiva do local, pois
em muitas cidades, sobretudo nas reas de periferia, ocorre o mesmo Almeida (2011) ressalta que, em Arendt, o sofrimento um sinal
fenmeno. Porm, certamente h diferenas nas razes para isso em de humanidade e que no podemos perder essa capacidade de sofrer,
um ou outro contexto, com menor ou maior ligao com opes, pois este sentimento que abre caminho para a transformao do
herana cultural ou determinao social (SCHERER, 2004). deserto em que o mundo se tornou (p. 68). O sofrimento sinal

de sensibilizao, o que nos d a noo do quo profunda pode atuao como mdico, em consultas e atividades educativas, quando
ser a experincia, podendo a partir disso mobilizar um sentimento nem sempre o que eles estudam se aplica realidade daquelas pessoas.
de pertena e responsabilidade com esse mundo. Essa dimenso Sobre esse ponto, aparecem nas narrativas duas questes: a primeira
transparece em outro fragmento, que liga a vivncia no mundo com diz respeito concentrao quase que exclusiva do estudante ao que
a responsabilidade por ele... est escrito nos livros, podendo gerar ansiedade em um momento de
Tem essa questo do choque de cultura, de rotina, de cidade grande proximidade da formatura e dificuldade de aplicar aquele conhecimento
para o interior. Mas assim, acho que a experincia foi importante no contato com as pessoas, sua cultura e a forma como vivem a vida.
para agregar conhecimento e agregar valores tambm. Valores mesmo A segunda se refere s dificuldades locais quanto disponibilidade
no sentido de valorizar as diferenas, valorizar a cultura, valorizar o de exames ou medicamentos que estariam indicados na literatura,
estilo de vida que tm, valorizar o modo como eles levam a vida, o
ou at as barreiras geogrficas que condicionam a vida das pessoas,
modo como eles veem a sade, ou veem a doena tambm. (Wilson)
e que na prtica se adaptam a essas situaes.
Essa fala chama a ateno para o sentido em que ocorre o Na parte inicial sempre foi falado: quando chegar l uma condio
diferente, uma situao diferente, uma realidade diferente... e se
aprendizado, que no abrange apenas o domnio cognitivo; talvez
eu ia conseguir adequar os conhecimentos com a realidade deles.
o grande diferencial seja a integrao com o domnio afetivo, no Tentar utilizar a melhor forma de explicar, e a melhor maneira de
desenvolvimento de atitudes e valores frente a uma realidade vivida. fazer entender. Eu me questionava sobre isso (Wilson).
Essa perspectiva tambm aparece quando o interno se refere ao relatrio
Quando voc t l na faculdade, voc v as coisas do livro, livro
final, que segundo o mesmo no consegue captar a dimenso da
muito bonito, livro fala assim: voc pede aquilo, voc faz aquilo,
experincia e recorre a um recurso artstico que trabalha a emoo, passa aquele remdio, passa aquele outro. S que, quando voc
que o cinema. chega no estgio rural, voc se depara com a realidade (Alcione).
A experincia foi nica. No tem relatrio nenhum que a gente
difcil o senhor vir? Doutora, eu no vou conseguir, porque
coloque no papel e coloque o que viveu, viu ou falou ali. Nem
esse tempo eu tambm no recebi, no recebi minha aposentadoria,
que seja apresentado no jornal nacional! Tem que virar filme pra
no recebi... Ento s vezes eu tenho que pagar um barco pra
voc ter noo do que foi a experincia no Igarau! Porque viver,
vir. Ento essas dificuldades do paciente, quando eles apresentam
voc precisa sentir na pele, no tem como. Tem coisas que voc s
pra gente, voc fica assim: T, e agora o que eu fao? Porque
aprende vivendo (Joo).
a literatura, por exemplo, sei l... pede que voc tem que fazer o
acompanhamento desse paciente daqui uma semana pra voc ver
Quando o estudante do interior, como o caso de 50% dos
como a medicao, o anti-hipertensivo est reagindo (Jovelina).
alunos da UEA, esse novo mundo aparece nas narrativas com a
especificidade da vivncia no sistema de sade, j que a grande maioria [...] totalmente diferente daquilo ali que ns vimos nos livros,
que ns acompanhamos em vrias escolas, no curso acadmico...
desconhecia seu funcionamento ou organizao. Muitas vezes eles se
A chegando num local daquele ali voc percebe que diferente,
surpreendem com o que encontram e rompem com um imaginrio que que pra voc atuar naquilo ali precisa muito alm do que voc
possivelmente foi construdo com auxlio dos meios de comunicao aprendeu nos livros, muito alm do que voc aprendeu com os
antes de o estudante ingressar em seu curso. professores (Orlando).
Nas situaes com que se depararam, os estudantes sentem que
h uma disparidade entre o que est na literatura, o que est nos As narrativas colocam dilemas e explicitam a possibilidade
livros, e a realidade local. Esse problema se refere especialmente a sua de reflexo em torno dessa diferena entre realidade e literatura.

Expresses como eu me questionava sobre isso e T, e agora o que [...] ns fomos fazer sade aonde a sade no chegava. Justamente
eu fao? remetem ao fato de que eles podem recorrer ao pensamento naquela populao bem dentro do interior, da populao que
para lidar com essas questes. Trata-se de uma das fronteiras que necessitava realmente de atendimento quela populao que no
tem o acesso facilitado (Martinho)
esto relacionadas com o mundo em que vivemos, onde a alienao do
mesmo, traduzida num conhecimento cientfico de pretenso universal
Os internos se sentem teis e fazendo a diferena naqueles pequenos
(ALVES NETO, 2009), explicitamente manifestada nas narrativas
municpios, o que transparece no fragmento abaixo, relacionado ao
de estudantes, que reconhecem essa limitao e podem ser levados a
fato de o procedimento ter sido realizado pelo estudante na unidade
refletir sobre isso, num processo de questionamento do significado
do local. Porm, a dificuldade do caminho que o paciente faz at
das verdades da cincia frente a um mundo distinto daquele onde o
sua casa o impressiona.
conhecimento foi produzido. E dizem, enfim, que preciso ir muito
A constatao de que h pessoas que nunca realizaram uma consulta
alm do que aprendeu nos livros, e igualmente muito alm do que
mdica, ou que h anos no viam um profissional da rea da sade
aprendeu com os professores. Esta ltima passagem leva imediatamente
marcante para os estudantes. As narrativas mais emblemticas foram
ao questionamento: o que se aprende com os professores tem relao
sobre aes preventivas como o exame preventivo do cncer de colo de
com a realidade do mundo? Os professores so capazes de apresentar
tero (PCCU), vacinao ou planejamento familiar, respectivamente
o mundo para os estudantes, contemplando a reivindicao de Arendt
manifestadas nos trs fragmentos abaixo.
para a educao? (ARENDT, 2009). Tanto a apresentao quanto
Nunca tinham tomado vacina, nunca tinham chegado at essas
a provocao que promove a reflexo so aes importantes para o
pessoas. Experincia pessoal pra mim foi ver, que apesar da medicina
professor nesse caso, que assim estar sendo responsvel tanto com ter sculos e sculos de experincia, no consegue atingir todo mundo.
seus alunos quanto com o mundo. E sade uma coisa to bsica! Todo mundo precisava ter... mas
Um aspecto especfico desse mundo para a rea da sade, muito no vai ter esse acesso pra todo mundo (Teresa).
marcante nas narrativas de estudantes, a dificuldade de acesso. Os
Teve uma senhora que chegou com a neta... ela j tinha 17 anos e
principais pontos que apareceram nas narrativas tm a ver com a nunca tinha visto um mdico na vida. Ela tinha vida sexual ativa,
geografia local, manifestada sobretudo nas dificuldades de transporte no sabia nada assim de rotina ginecolgica, de orientao, de
e nas distncias, que caracterizam as localidades na condio de planejamento familiar (Angenor).
remotas, onde a sade no chega. Mas as falas no se prendem a
E esse caso me chamou ateno, que realmente existem pessoas...
esse ponto, e apontam dificuldades de comunicao e linguagem e ela nunca tinha realizado o PCCU e ela no aceitou fazer o
no dilogo com a cultura da populao local. PCCU. Disse que no precisava de PCCU, que a me dela tinha
A vivncia da prtica mdica junto populao que tem dificuldade vivido sem fazer o PCCU, que a av dela tambm tinha vivido
de acesso, por um lado impressiona os estudantes, que conheceram sem fazer o PCCU, e que ela era descendente de ndio e que ela
pessoas que nunca foram ao mdico ou fizeram determinado no precisava fazer PCCU. Eu no consegui convencer a mulher a
procedimento; por outro, traz a sensao de ter sido til a pessoas fazer PCCU. Eu no sei tambm at que ponto seria positivo ela
que realmente necessitam de seus cuidados, sendo uma ao que fazer o PCCU (Noel).
engrandece o estudante/profissional. Outras vezes ficam angustiados No primeiro e segundo fragmentos, ressaltada a discrepncia
porque no teriam outra oportunidade de encontrar o paciente que entre o progresso histrico da medicina e a existncia de populaes
mora na rea ribeirinha, e admitem a necessidade de fazer tudo o em localidades e pessoas que nunca tiveram a possibilidade de ser
que est ao alcance em um nico encontro. beneficiadas por esses avanos. A perplexidade do estudante retrata

a vivncia de uma realidade onde realmente esses procedimentos so aes como recrutamento de mdicos do exterior, aumento de vagas e
bsicos, e que a maioria tem a conscincia da necessidade de cuidar implantao de novos cursos de Medicina em regies com comprovada
de sua sade, prpria da capital ou das cidades de maior porte. A escassez de mdicos.
realidade do interior pode revelar outra noo de bsico e talvez o A narrativa acima busca possveis causas para a disparidade de
questionamento de um esteretipo de comportamento em relao mdicos entre capital e interior. O fato de serem municpios pequenos
sade, que talvez seja pouco condizente com a realidade da maioria com poucas opes de lazer, trabalho e escola para os mdicos e
da populao brasileira. sua famlia certamente figura entre os fatores, mas como ressaltam
No terceiro, chama a ateno o fato de o interno constatar, ao final Maciel Filho e Branco (2008), os mdicos esto onde a movimentao
da narrativa, at que ponto seria positivo se aquela senhora fizesse financeira est, sendo a medicina ainda uma profisso que tem
o exame. Esse questionamento traz uma reflexo sobre a aplicao forte apelo mercantil na atual sociedade. Essas questes devem ser
universal de uma ao, no caso preventiva, a qualquer pessoa. Embora consideradas no processo de formulao das polticas pblicas que
o acesso tenha que ser garantido de maneira equnime a todas as pretendem enfrentar o problema.
pessoas em momento oportuno, no pelo fato de ser uma ao
Consideraes finais
preventiva que ela deve ser considerada bsica ou obrigatria a
todos, mas que seja centrada na pessoa, considerando seu contexto, Analisando as narrativas dos estudantes, torna-se mais claro esse
histria de vida e sobretudo o momento (timing) e situao a que se quadro de ruptura ao longo da experincia do internato rural. O
encontra (McWILLIAN; FREEMAN, 2010). cenrio alternativo situa o mundo do interior da Amaznia como
No internato rural na Amaznia, os estudantes vivenciam de fronteira, capaz de levar a algumas reflexes que talvez em outros
maneira intensa a escassez de mdicos no interior. Essa realidade momentos do curso de Medicina no se tenha havido oportunidade
de faz-las. As questes que se colocam de alguma forma enriquecem
evidenciada por Silveira e Pinheiro (2014), que sustentam a real
o itinerrio formativo dos estudantes, podendo levar a um outro
escassez de profissionais, indo alm da m distribuio regional, o
tipo de prtica profissional, capaz de considerar de maneira mais
que sentido in loco pelos internos.
efetiva o contexto de vida e a forma de ver o mundo dos pacientes
Ento, apesar da estrutura, existe esse desafio que tentar resolver
nas condutas e abordagens clnicas que ele desempenha, na prpria
o aporte mdico... Que tem a vaga, tem a estrutura, a remunerao
boa, mas as vagas muitas vezes no so preenchidas... Por conta
localidade ou em seu futuro profissional em outros cenrios.
talvez da distncia, talvez por ser zona rural, ser municpio do Em sua narrativa, o estudante d contornos a essa fronteira de
interior. Essa uma dificuldade que o municpio enfrenta, que os mundo, explicitando a perplexidade e o estranhamento ao vivenciar
municpios do interior enfrentam... E que de uma resoluo difcil, desprotegidamente o contato com o ambiente de rios e florestas,
porque tem a oferta de vagas, mas no so preenchidas (Wilson). com o ribeirinho caboclo e suas concepes de mundo, e com outras
dimenses de tempo e distncia, sentindo um pouco do modo de
De fato, nos municpios visitados para observao, as estruturas vida das pessoas que habitam a Floresta Amaznica. Reconhecem a
das unidades bsicas de sade eram adequadas e possuam inclusive realidade de dificuldade de acesso a sade e escassez de profissionais
apoio do programa de Telessade, mas em muitas delas no havia a e a necessidade de adaptao ou flexibilidade do que a literatura
atuao de profissionais mdicos, o que sugere que o problema no recomenda. Dessa forma, a experincia pode contribuir para que a
apenas de falta de estrutura nos municpios do interior. Para dar pessoa, sua comunidade e sua cultura, estejam no centro do processo
respostas a essas questes, o Ministrio da Sade tem promovido de cuidado.

O amor mundi de Hannah Arendt, como sua resposta ao processo McWILLIAM, C. L.; FREEMAN,T. R. O quarto componente: incorporando
de alienao do mundo ocorrido na modernidade, encontra nexos com preveno e promoo de sade. In: STEWART, M. et al. (Org.). Medicina
centrada na pessoa: transformando o mtodo clnico. 2 ed. Porto Alegre: Artmed,
as novas prticas de ensino-aprendizagem nesse cenrio alternativo. 2010. p. 119-134.
Embora a autora no seja uma pensadora do campo da educao, ela Pinheiro, R.; Martins, P.H. (Org.). Avaliao em Sade na perspectiva do
depositava a esperana nas mudanas do mundo na ao dos novos (que usurio: abordagem multicntrica. Recife: Editora Universitria da UFPE, 2009.
ela denominava natalidade), e prezava por uma educao que pudesse Ramos, M. N. Itinerrios Formativos. In: ESCOLA Politcnica de Sade Joaquim
apresentar o mundo como ele , numa atitude de responsabilidade Venncio. Dicionrios da Educao Profissional em Sade. Rio de Janeiro: Fundao
com o mundo e com os novos que, conhecendo o mundo, podem Oswaldo Cruz. Disponvel em: <http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/
itifor.html> Acesso em: 24 out. 2013.
proteg-lo e renov-lo. Pensando no contexto em que a humanidade
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vive nos tempos atuais, a combinao entre educao mdica e Floresta Brasil. In: CONGRESSO LUSO-AFRO-BRASILEIRO DE CINCIAS SOCIAIS.
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Parte II
Escolhas metodolgicas na
abordagem dos itinerrios teraputicos
no campo da Sade Coletiva
Etnografando ddivas e fazendo aparecer o
cuidado em itinerrios teraputicos: anseios
e incurses de uma primeira viagem
Eliziane Nicolodi Francescato Ruiz

O objetivo deste texto discutir, com base na tese de

doutoramento,1 aspectos terico-metodolgicos que foram importantes
para a compreenso do processo de adoecimento enquanto um
fenmeno construdo a partir de um processo de experimentao do
mundo e da sade e doena amarrada aos itinerrios teraputicos.
Isso significa dizer que o enfrentamento do adoecimento algo que,
para alm dos cuidados biolgicos e do papel exclusivo dos servios
de sade, tambm diz respeito subjetividade, ao pertencimento a
grupo(s) social(is) e, portanto, a intersubjetividades, que em nosso
caso foram de vidas rurais.
O itinerrio teraputico (IT), na nossa leitura, compreende as
experincias de pessoas e famlias em seus modos de significar e
produzir cuidados, empreendendo trajetrias em diferentes redes que
possam lhes dar sustentabilidade nessa experincia. Deste modo, olhar
para o IT e as redes que o compem permite analisar o papel que o
encontro entre pessoas possui. Um encontro que, contudo, ultrapassa
a dimenso biolgica e tcnica do cuidado ao adoecido e faz aparecer
uma dimenso relacional e, consequentemente, simblica, imbricada
no que posto em circulao nesses encontros.
1 Tese defendida no processo de doutoramento da primeira autora (RUIZ, 2013), orientada pela segunda, no
Programa de Ps-Graduao em Desenvolvimento Rural.

Eliziane Nicolodi Francescato Ruiz e Tatiana Engel Gerhardt Etnografando ddivas e fazendo aparecer o cuidado em itinerrios teraputicos
Nesta abordagem, sade e doena passam a ser vistas de forma dupla orientandor-orientando, que o caminho mais coerente para
desmedicalizada e como resposta concreta de relaes sociais que a construo da tese seria fazer a parceria terico-metodolgica da
se instituem nas redes do IT. Relaes essas que, segundo Samaja Ddiva com o referencial da Etnografia. A partir disso, j tnhamos
(2000), precisam ser distinguidas dentro deste rtulo abstrato do um projeto de tese alinhavado, faltava, ento, como prximo passo,
social em, pelo menos, trs esferas de organizao: a) relaes imergir no campo e fazer uso do referencial terico-metodolgico.
comunais: originadas nas alianas familiares e, territorialmente, no Foi exatamente esse o momento que algumas questes, que sero
mbito da vizinhana, sendo aquelas que ocorrem junto a casa, ao aqui discutidas, passaram a ser tema do processo de tecer a tese:
redor da mesa, no final de semana; b) relaes societais: no mbito como trilhar uma etnografia pela primeira vez?2 Que habilidades
do mercado, ou seja, no trabalho e nos dias da semana; e c) relaes seria preciso desenvolver em campo para apreender as ddivas que
polticas: no mbito do Estado, junto escola, s unidades de sade constituem as redes dos ITs?
e s polticas pblicas. , assim, a experincia de incursionar pela ddiva e, sobretudo,
No momento em que os sujeitos se constituem nesses mbitos de pelo referencial metodolgico da etnografia, que gostaramos de
relaes, haveria (re)produes de respostas complexas ao viver que, descrever neste captulo. Portanto, para exp-lo, primeiramente
analogamente, Samaja (2000) prope serem (re)produes de cuidados procurar-se- apresentar noes centrais da ddiva e da etnografia
complexos sade. Desse modo, nossa proposta foi aprofundar a em sua contribuio para aprofundar o entendimento da dinmica
anlise do cuidado enquanto uma resposta do social em seu sentido das relaes sociais que tecem os ITs. Em seguida, ser apresentado
amplo. Nesse sentido, um cuidado depende da diversidade de relaes como foi exercitar, em campo, nosso referencial terico-metodolgico.
(e de mbitos ou redes) que compem o IT, bem como da qualidade
e da inteno embutida no que se coloca em circulao na forma O caminho terico-metodolgico para apreenso
de ddivas: medicamento, palavras, gestos, presena, procedimentos do cuidado nos ITs: a etnografia de ddivas
etc. (MARTINS, 2011). Pensando no cuidado, entende-se que no basta olhar para os
No contexto da leitura da teoria de Marcel Mauss, a ddiva sujeitos como simples estatsticas ou objetos passivos. Mas, como
um conjunto de prestaes e contraprestaes que ocorrem mediante proposto por Raynaut (2002) e retomando o que j foi discutido
um ciclo marcado pela obrigao (e liberdade) em doar, receber e anteriormente, parece ser fundamental perceber a riqueza e as
retribuir bens materiais ou imateriais que agem vinculando as pessoas estratgias dos grupos e pessoas em seu cotidiano, suas necessidades
na formao do coletivo e das suas identidades (CAILL, 2002a; e potencialidades de enfrentamento dos problemas.
GODBOUT, 1997). Portanto, para compreender o cuidado preciso desviar-se da
Portanto, para alcanar o que circula nos ITs na forma de ddivas ideia de um fenmeno cuja essncia estaria totalmente dada a priori
e sua implicao em termos de cuidado, foi preciso, em primeiro e avanar para a discusso do que emerge das respostas do social e
lugar, assumir que seria necessrio observar as relaes do cotidiano, elaborado pelos sujeitos que vivenciam a doena. Prope-se, assim,
enfatizando seus movimentos e contedo e, em segundo, entender utilizar a perspectiva da teoria da Ddiva (MAUSS, 2003), pois ao
que para descer ao nvel das relaes, observando o que circula se enfocar o que circula nas relaes sociais, a Ddiva capaz de
nos ITs, seria necessrio trazer tona as instituies envolvidas (as trazer tona elementos que transformam o adoecer, pelo cuidado
redes sociais) e, fundamentalmente, o que as torna excepcionais nos
instantes das relaes, nos instantes em que sua dinmica est em 2 Essa referncia diz respeito primeira vez que a pesquisadora realizava uma incurso pela pesquisa
funcionamento. Diante desta perspectiva, passamos a admitir, enquanto qualitativa e pela etnografia.

nos ITs, em uma situao de adoecimento. Ou seja, olhar o adoecer O olhar sobre o que circula nas interaes sociais fundamental
atravs da Ddiva, como se prope aqui, torna possvel perceb-lo para compreender os limites e possibilidades constituio das
no como algo esttico, uma condio, mas algo em transformao, redes de apoio social, tendo em vista que os vnculos podem ser
fontes de apoio e confiana, mas tambm de estresse e adoecimento.
plural, complexo - enfim, como um fenmeno social total.
(LACERDA, 2010, p. 78).
No contexto da leitura da teoria de Marcel Mauss, a ddiva
consiste num conjunto de prestaes e contraprestaes que ocorrem
Alm disso, importante destacar que a ddiva capaz de
mediante um ciclo marcado pela obrigao (e liberdade) de se doar,
penetrar nas diversas instituies sociais, ou seja, nas sociabilidades
receber e retribuir bens materiais ou imateriais que agem na formao
tanto primrias quanto secundrias, onde quer que existam pessoas.
do coletivo e dos indivduos (CAILL, 2002a; GODBOUT, 1997).
Dessa forma, os bens postos em circulao, como resposta ao adoecer,
Partindo da leitura de Mauss (MAUSS, 2003), seriam ddivas no s
podem ser provenientes tanto das relaes no mbito da famlia,
os presentes, como tambm tributos, medicamentos, alimentos, visitas
vizinhana, comunidade quanto no mbito do Estado/das polticas
e um sem-nmero de prestaes e o que elas carregam consigo. E,
e do mercado. Isso tudo sinaliza a diversidade e a multiplicidade de
nesse sentido, tudo que circula em torno das relaes que compe
relaes sociais, bens e aes que podem estar envolvidos na produo
o IT seria importante para esclarecer sua origem, funcionamento e
implicaes. da sade ao longo dos ITs.
A importante contribuio da ddiva para entender a formao dos Por tudo o que foi citado, o essencial, assim, seria ficar aberto
grupos/vnculos, como apontam Caill (1998) e Godbout (1997), se para aquilo que nasce a partir da investigao de cenas concretas
encontra na perspectiva de que, acima de bens e do interesse material, (CAILL, 2002b), mantendo a ateno no movimento dos bens, que
o que circula entre as pessoas so smbolos, o esprito da coisa, ou no so estticos, mas que so doados, recebidos e retribudos, e no
seja, a inteno oferecida conjuntamente com o dom. Por isso, o que eles so capazes de mostrar sobre as instituies, as caractersticas
dom, a partir da teoria da ddiva, pode ser entendido tambm como e contedo dos laos tramados (GODBOUT, 1997). E, nesse sentido,
um smbolo, algo que tem um significado e a capacidade de operar assumimos que dificilmente poderia ser outras a abordagem e a postura
o surgimento do vnculo social. Dito de outra forma, os laos e as metodolgica empreendida, que no a etnogrfica.
prticas sociais tecidos de dons seriam importantes e teriam valor A etnografia, ao possibilitar a imerso do pesquisador no meio
maior que o prprio bem posto em circulao. pesquisado e buscando enfocar o contexto, incluir o universo de
Considerando, ento, que os bens vm carregados de um esprito significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes do outro,
(simbolismo), com eles vm junto: obrigao e liberdade, interesse e exige que o pesquisador pratique o desapego do controle total das
desinteresse, controle ou prestgio, boas ou ms intenes. E, assim, situaes do emprico. Ou seja, a etnografia possibilitou ir ao encontro
as pessoas acabam sendo afetadas e elaboram de modo diverso, o que de Godbout (1997, p. 315), ao comentar que "[...] s aquele que possui
circula na forma de bem. Consequentemente, partindo do pressuposto o esprito do dom pode v-lo a agir". Isso significa dizer que, para ver
de que o adoecer tambm uma construo social dependente da o dom, foi preciso viv-lo, renunciando ao controle do caminho e ficar
qualidade do cuidado dos ITs, ele seria ento afetado, tanto positiva aberta a segui-lo em ato com as pessoas, doando-recebendo-retribuindo
(na forma de cuidado para alm do fsico), quanto negativamente continuamente direes para adentrar no objeto de pesquisa.
(na forma de sofrimento para alm do fsico) pelo que circula nesse Cabe destacar que, nessa abertura para seguir o caminho do
social. Ao encontro dessa conjectura, Lacerda (2010), ao refletir sobre campo com outro, o desafio seria ter a alteridade como algo sempre
o apoio social como uma ddiva capaz de produzir sade, discute: em vista. Ou seja, seguir a sugesto de Geertz (2001), quando

afirma que fazer etnografia no significa querer ser igual ao outro, campo, na prtica. O difcil, no entanto, foram os momentos em
o informante, mas sermos ns mesmos sabendo respeit-los. Nesse que se passou mais "aqui" (fora do campo) do que "l" (no campo).
sentido, o autor sugere que Nos momentos do campo, o fazer etnogrfico, posto na abertura
[...] para descobrir quem as pessoas pensam que so, o que pensam para a relao com o outro e para a compreenso do seu ponto de
que esto fazendo e com que finalidade pensam que o esto vista, foi absorvido de tal forma que no primeiro retorno para casa,
fazendo, necessrio adquirir uma familiaridade operacional com houve o questionamento de nossa prpria cultura (urbana). Esse,
os conjuntos de significado em meio aos quais elas levam suas por sua vez, pareceu ser um sinal de que transformaes estavam
vidas. Isso no requer sentir como os outros ou pensar como eles,
em curso. A alteridade se manifestava, pois ocorria o deslocamento
o que simplesmente impossvel. Nem virar nativo, o que uma
da nossa prpria cultura para no ser mais cega diante da cultura
ideia impraticvel e inevitavelmente falsa. Requer aprender como
viver com eles, sendo de outro lugar e tendo um mundo prprio
do outro, como afirma Laplantine (2004). E, assim, mesmo que
diferente. (GEERTZ, 2001, p. 26). ainda no se tivesse segurana sobre o que seria o fazer "correto"
do mtodo, e que pairasse certa insegurana tambm em relao ao
Com base nessa ponderao de Geertz, admitimos que o fazer que o campo mostrava, os esforos para apreender a perspectiva do
etnogrfico, assim como a qualidade dos dados, est intrinsecamente outro pareciam estar funcionando.
ligado arte de estabelecer relaes sendo quem somos. Dessa forma,
partiu-se para o campo, como discutiremos a seguir, tendo em vista O local e os participantes
que seria com a confiana posta em jogo e no respeito ao informante A realizao da etnografia ocorreu de maio de 2011 a janeiro de
(um outro na relao) o que tornaria possvel a aproximao com 2012, em uma localidade rural do municpio de Canguu-RS, com
os inmeros contornos que o cuidado, enquanto ddiva, assume populao de 53.259 habitantes, a maior parte (65,6%) residindo
nas redes do IT. na rea rural. A escolha do municpio e localidade se deu pelo
pertinente acmulo de informaes e relaes produzidas por estudos
Recompondo o emprico: como foi etnografar de nosso grupo de pesquisa, que forneceram bases adequadas para a
ddivas - vendo, ouvindo, escrevendo e interpretando-as problematizao do tema da tese: o adoecer no rural.
Logo que a abordagem etnogrfica se colocou de forma explcita Quanto aos participantes do estudo, houve a oportunidade de
na tese, certo desconforto e inquietaes passaram a fazer parte das manter relaes mais efetivas com o total de 21 interlocutores. Dez
conversas orientando-orientador. O receio no era ter que ir mais a deles adoecidos crnicos rurais que foram representativos de algumas
fundo no estudo da etnografia, mas no conseguir organizar, controlar diversidades (tipo de doena referida, gnero, idade, arranjo familiar,
e fazer jus s possibilidades que a etnografia ofereceria aos itinerrios religio e ocupao); e os outros 11 foram pessoas que, dadas suas
teraputicos. Essa , na verdade, uma herana do mtodo quantitativo, histrias de vida e/ou posio interna e/ou externa localidade rural,
hegemnico na formao no campo da sade - mtodo que se constitui poderiam contribuir para a compreenso dos contextos de ao das redes
pela objetividade, neutralidade do pesquisador, uso de instrumentos sociais: um morador antigo da localidade; seis lideranas que atuam
fechados e mensuraes na apreenso do objeto de pesquisa. na comunidade; quatro servidores pblicos que atuam em polticas
Foi preciso, a todo o tempo, exercitar o desapego das tradies pblicas (um da ateno bsica em sade e trs da assistncia social).
quantitativas e se deixar afetar por tudo o que a etnografia oferecia, Afora esses contatos formais, foram realizadas conversas informais
o que reconhecemos como tarefa que foi relativamente fcil em durante todo o percurso da pesquisa. No entanto, mesmo sendo o

contato com essas pessoas longitudinalmente mais curto, delas se com-viver, com-sentir, pensar-com, em busca de aprendizados densos
receberam informaes de grande valor para o estudo. Foram conversas e difceis [...] de substncias de vidas e de seus mistrios, contradies,
que aconteceram, por exemplo, no supermercado, na farmcia e no misrias, generosidades e conflitos".
hotel da cidade; conversas em festas de alguns finais de semana, nos Quanto ao esforo intelectual, destaca-se uma observao de
velrios e nas andanas feitas pelas estradas da localidade rural. Muitos Martins (2008a), no que diz respeito a sua pertinncia para a apreenso
desses contatos ocorreram pela abertura possibilitada pela etnografia. das relaes sociais que ocorrem nos ITs. Para o autor:
Cabe pontuar, quanto ao nmero de contatos formais (participantes) [...] necessrio que o pesquisador se posicione teoricamente no
que, nas abordagens qualitativas, os processos de quantificao so sentido de entender os sistemas de relacionamento, os acordos e
relativamente secundrios, considerando-se que um dos seus objetivos desacordos ou os conflitos e pactos intersubjetivos [...] que no esto
procurar compreender os meandros do social na sua amplitude, disponveis para o observador desatento. (MARTINS, 2008, p. 130).
essncia e profundidade (MINAYO, 2008). Desse modo, na definio
dos participantes no se buscou uma representatividade numrica e, Esse posicionamento terico para apreender as redes foi possvel
sim, um aprofundamento da temtica estudada. pela aproximao com a teoria da ddiva. Para alm da forma das
redes, esse referencial foi imprescindvel para se compreender as
O uso das tcnicas de pesquisa etnogrfica e a arte de gerar dados possibilidades de respostas que elas podem dar ao adoecer.
Entre idas e vindas, alternando semanas "aqui" e semanas "l" Em se tratando das tcnicas, instrumentos e da sua operacionalizao,
(no campo), foi dedicado um tempo para exclusivamente para viver eles foram importantes para lidar no somente com as inseguranas
o campo, seja nos momentos em que de fato l se estava ou nos da vastido do que o campo ofereceu como dado, tambm com toda
momentos fora dele. Aqui fora, a ocupao era com a escrita sobre a intersubjetividade que a pesquisa qualitativa traz tona. Desse
o que estava na forma de anotao no dirio de campo, das leituras modo, fez-se uso da observao participante, de entrevistas e do
das informaes apreendidas e de outras etnografias. dirio de campo. Contudo, com inspirao na leitura da etnografia
Experimentar o campo intensamente por um perodo de, pelo de Ramos (2007), junto com a entrevista gravada, as conversas e
menos, nove meses foi importante. Com isso, houve tempo para observaes anotadas, praticou-se o colocar-se como um instrumento
amadurecer reflexes sobre o emprico e a imaginao cientfica de pesquisa, a fim de praticar o ver, ouvir e anotar como arteso
imprescindveis para a construo do conhecimento proposto ao elaborar (como ser discutido a seguir) que se deixa levar tambm por maneiras
a tese (RAMOS, 2007). Contudo, reconhecemos que fazer uma de fazer e sentimentos prprios. Isso, para Caldeira (1981), constitui
aproximao mais holstica do adoecer tornou-se possvel, para alm a especificidade e a originalidade do mtodo de pesquisa de campo
da imerso no campo, tambm, pelo somatrio de outros elementos: o em Cincias Sociais.
esforo intelectual para compreender o outro; o mtodo empreendido O ato de levar em conta a si mesmo, exercitando as emoes, fez
e a operacionalizao das diferentes tcnicas e instrumentos. com que no campo se pudesse identificar dados que mereciam ser
Sobre a imerso no cotidiano das pessoas, foi a participao nos considerados e que seriam imprescindveis para, mais tarde, interpretar
instantes do trabalho, do comer, do descanso, da festa, da ida ao servio o que estava em jogo no adoecer dos interlocutores. O que se buscou
de sade, o que tornou possvel a aproximao com a densidade da foi o espanto com o que era familiar, e tornar familiar o que parecia
vida e do adoecer das pessoas no rural. Ao imergir no lugar, sem a estranho: algo que, por excelncia, faz parte da etnografia, como
tenso por no estar no controle, foi possvel compartilhar da circulao discute Laplantine (2004). Com isto foi possvel, de um lado, tornar
do dom, ou seja, foi possvel, conforme Brando (2006, p. 5), "[...] visvel a circulao de dons que de outra forma seriam imperceptveis,

tais como as palavras, os encontros entre as pessoas, a comida. E, de nos diferentes espaos onde estivemos (nas casas dos interlocutores,
outro, buscar aprofundar coisas que chocavam, mas que j estavam nos lugares pblicos, nas festas, velrios, nas esferas das polticas
naturalizadas pelos interlocutores, tanto que o discurso acabava por pblicas) deixava-se, tambm, levar pelo inesperado, pelo que se ouvia
no dar conta de traz-las tona. e experimentava conjuntamente com os interlocutores, e que auxiliou
a compreend-los: com os ouvidos tambm se ouviu o silncio que
A observao participante e a arte de ver eles diziam sentir no rural e que o torna nico nas palavras deles;
No campo, percebia-se que nossa presena no passava despercebida com o corpo se sentiu o quanto o sol do vero impe horrios para
pela comunidade - todos sabiam quem ramos e o que fazamos l. descansar e para trabalhar na lavoura; foi experimentado o gosto do
Em alguns momentos, ramos o assunto entre as pessoas, tanto que, que para eles era uma comida forte para um trabalho tambm forte.
em algumas vezes, ao chegar a casa de algum interlocutor, ele dizia Nesse sentido, se vai ao encontro tambm de Laplantine (2004),
saber onde e com que se havia conversado no momento anterior. quando destaca:
No entanto, mesmo sabendo que movimentvamos a localidade, [...] o conhecimento dos seres humanos no pode ser observado
pois estvamos no s observando, mas tambm interferindo, demorou maneira de um botnico examinando uma folha ou de um
certo tempo para perceber o quanto nossa presena, o afetar, era parte zologo analisando um crustceo, mas sim comunicando com eles
constituinte daquilo que observvamos (VCTORA; KNAUTH; e partilhando seus modos de vida. (LAPLANTINE, 2004, p. 22).
HASSEN, 2000). Foi aps ter almoado na casa de uma das
interlocutoras que pudemos problematizar a participao. Ao oferecer Para se compreender a dinmica das redes dos ITs buscou-se,
um cardpio farto que estava cozinhando desde cedo, foi possvel luz da teoria da Ddiva, observar a circulao de alguns bens/ddivas
entender que, com aquele almoo generosamente preparado em funo (materiais e imateriais) - coisas que so compartilhadas no cotidiano
da visita, nossa interlocutora estava comunicando como gostaria de das pessoas e seus simbolismos: a consanguinidade, os tmulos do
ser reconhecida e lembrada por ns. Para apreender o que este fato cemitrio, as saudaes e as refeies nos falaram muito sobre a
significava, foi preciso no ignorar nossa presena nas cenas, assim dinmica da famlia e do cuidado por ela realizado; a distribuio
como o que estava vendo no sentido de no achar que um almoo, das casas e as visitas nos falaram sobre a dinmica da vizinhana no
com os elementos que o constituem, pudesse ser um encontro banal. cuidado; o dzimo revelou muito sobre o funcionamento da igreja/
Fazer observao participante foi realizar uma atividade perceptiva, religio enquanto espao de cuidado; os produtos agrcolas (fumo)
fundada, segundo Laplantine (2004), no despertar do olhar e na e as festas nos mostraram a forma como o mundo do trabalho e do
surpresa que provoca a viso. Nesse sentido, o autor lembra que mercado agem enquanto produtores de sade; j a aposentadoria e os
"ver" diferente de "olhar". Ver receber imagens, eliminando a medicamentos foram bens/ddivas que demostraram a caracterstica e
temporalidade e o contexto; logo, se satisfaz. J o olhar demora no a forma de cuidar do Estado. Com os bens que so compartilhados,
que v, remete ao instante e histria, questionador, no nem as pessoas se costuram umas s outras, compartilhando tambm
s tenso nem s desenvolto; utiliza, alm dos olhos para observar, o valores, como lembra Caill (1998), formando grupos (redes em IT)
corpo e todas as outras sensaes. e modos de ser, agir e, consequentemente, de adoecer.
Desse modo, procurou-se realizar no s o ver instrumentalizado
por um roteiro que propunha a observao das caractersticas dos As entrevistas e a arte de ouvir
cenrios, dos atores e suas aes, o qual foi importante na chegada, Dados tambm foram gerados a partir de entrevistas. Para tanto,
de modo a guiar o olhar. Alm de atentar para tudo o que acontecia nos apoiamos em roteiros e, na maior parte das entrevistas, fez-se uso

do gravador para registrar as falas, as quais, posteriormente, foram O dirio de campo e a arte de escrever
transcritas em forma de texto. O dirio de campo, alm de tcnica de registro de dados da
Quando afirmamos que os sentimentos foram importantes observao participante referentes aos lugares, pessoas com quem
em campo, no podemos deixar de relatar o incmodo que o mantivemos contato, conversas informais e de coisas que compunham
gravador causava no incio da entrevista. Depois de estar ligado, o a cena, tambm foi o espao para colocar impresses sobre o campo.
constrangimento inicial passava. Mesmo que se tenha conseguido Todas essas informaes, mais tarde, subsidiaram a anlise.
minimizar o efeito da formalidade da entrevista na fluidez do encontro, A prtica da escrita do dirio, muitas vezes em pequenas anotaes,
talvez lidar com o gravador, e com o que ele estaria representando, tambm propiciou o exerccio de trazer memria os acontecimentos
tenha sido algo que precisasse ser trabalhado antes de entrar em campo. de cada dia e refletir sobre eles. No estando em campo, buscava-se
Em se tratando, ainda, da gerao de dados discursivos, cabe retomar o dirio, o que fez com que todas as experincias, tanto das
destacar que, em muitas ocasies, os relatos mais ricos surgiram no observaes quanto das entrevistas e do que foi vivido com as pessoas,
momento em que o gravador era desligado e a folha com o roteiro pudesse ser continuamente revisto e explorado enquanto dados.
da entrevista era deixada de lado. Com alguns interlocutores, foi no
momento do chimarro e da caminhada no ptio que os temas fluam. A interpretao dos dados e a arte de redigir o texto
Quanto a isso, Trad (2012) comenta que importante reconhecer A anlise na pesquisa qualitativa foi um processo que se iniciou
tambm a importncia desses discursos na prtica etnogrfica e as ainda na coleta dos dados no campo, no exame das interaes, dos
mltiplas oportunidades para o exerccio da escuta no decorrer da contextos e no dilogo intenso com a teoria. Assim, a anlise foi
pesquisa, evitando-se restringi-la aos momentos de entrevistas formais. se construindo e, aos poucos, um quadro de categorias analticas
Assim, concordando com a autora e pensando na experincia que o preliminares foi ganhando forma.
campo propiciou, entende-se que fazendo uso complementar de Para Geertz (2001), a anlise da pesquisa qualitativa, que se inicia
fontes e tcnicas de gerao de dados na pesquisa que se pode estar l no campo, no deixa de ser uma modalidade de experincia moral,
mais prximo do entendimento do outro. medida que emerge de um contato direto com os detalhes do cotidiano
Outro ponto a ser mencionado que, mesmo que a entrevista de um outro. Para o autor, a interao pesquisador-pesquisado, o
tenha partido de um roteiro temtico, novos rumos foram dados no encontro do conhecimento cientfico/da experincia do pesquisador
seu transcorrer. No foram momentos s de indagao e respostas, e do senso comum/cotidiano pode ser entendida como a cincia da
ou s de ouvir o que o interlocutor tinha a dizer a partir das interao e, portanto, interpretativa. Foi nela que buscamos apoio
questes postas. A entrevista tambm foi interao, em que o ouvir para decifrar os enigmas da pesquisa.
ganhou uma qualidade que alterou a relao, de uma estrada em Menezes (2006) recomenda o uso da Antropologia Interpretativa
mo nica para uma de mo dupla. Isto , tambm na entrevista de Geertz para que se possam desatar os ns de problema de pesquisa
foram construdos espaos em que os interlocutores eram os ouvintes; complexos. Com a abordagem interpretativa, como sugere a autora,
algumas vezes tambm ramos indagados e chamados a dividir h a oportunidade para se compreender a problemtica do que est
compreenses sobre o fenmeno adoecer em IT no rural. Talvez visvel e invisvel em relao ao que circula nas aes sociais em
por isso se tenha conseguido, como sugere Minayo (2008), acessar determinado contexto.
o outro e deix-lo vontade para compartilhar sua vida, percepes, Algo merecedor de destaque que, ao praticar uma cincia
crenas, opinio e sentimentos. interpretativa, tivemos como princpios: primeiro, partir de uma noo

holstica da cultura, a qual vista, como discute Mattos (2001, p. 1), No momento em que os achados apontaram para o fato de que
"[...] no como um mero reflexo de foras estruturais da sociedade, a identidade de adoecido tambm construda no encontro com os
mas como um sistema de significados mediadores entre as estruturas outros nos ITs, intuiu-se que a construo do conhecimento em sade
sociais e a ao humana"; e em segundo, em consequncia do primeiro se faz mpar quando tambm inclui o outro. Para ser uma cincia
ponto, buscamos no praticar a inveno de uma explicao, "[...] prudente, ela precisa interagir com o outro, interpretar o significado
recorrendo arbitrariamente imaginao, nem classificar e etiquetar dos fenmenos tambm do ponto de vista desse outro, o qual se
os fenmenos [...]", como discute Barros, (2004, p. 17), mas ser costuma tomar como objeto de interveno e no como sujeito da
intrpretes na busca de compreenses. ao. A abertura da etnografia para compreender o adoecimento pela
Em termos prticos da anlise interpretativa, realizou-se apreciao perspectiva do adoecido deixou portas abertas para que, diferentemente
minuciosa do material (textos) gerado nas entrevistas e no dirio de de questionar a forma de proceder para que as pessoas fizessem
campo, exercitando a todo tempo a busca de fatos na memria. Para uso dos conhecimentos cientficos em sade, se questionasse como
a organizao dos dados, foi utilizado o software QSR International fazer com que as descobertas em sade pudessem se aproximar das
NVivo 8.0. Esse dispositivo possibilitou ferramentas prprias para necessidades e da realidade das pessoas.
a codificao, armazenamento em categorias e gerao de relatrios Do mesmo modo que o referencial terico-metodolgico da
dos dados. etnografia, a Teoria da Ddiva de Marcel Mauss, ao (re)emergir pelas
Em se tratando da escrita do texto, talvez esse tenha sido um dos mos dos autores Alain Caill, Jacques Godbout e Paulo Henrique
grandes desafios de todo o percurso do trabalho. Nesse processo, Martins, mostrou-se imprescindvel chave para ler o mundo da vida
tivemos que lidar com muitos "fios" que no estavam linearmente rural e o adoecer crnico nos ITs neste mundo.
dispostos, at porque o objeto de pesquisa no foi dessa forma Ao se caminhar para o fechamento deste texto, cabe tecer
concebido e no foi assim que se apresentou. Foram "fios" de vrias consideraes sobre os possveis limites do referencial terico-
cores, texturas, muitas vezes soltos e embolados. Fios que precisavam, metodolgico aqui apresentado. Um deles que este referencial
de alguma forma, ser unidos para dar concretude, sentido, aos propicia atos compreensivos das experincias vividas pelas pessoas.
dados provenientes de vozes, imagens, pessoas e suas histrias com Assim sendo, ao procurar cumprir a misso de restituir e tornar
o adoecer, que foram intensas, do mesmo modo que o referencial inteligvel o fenmeno cuidado em IT na perspectiva das pessoas,
utilizado para analis-los. se estava ciente de que esta no foi uma atividade de concluses e
busca de verdades absolutas, mas de aproximaes que, por sua vez,
Consideraes finais no esgotam todos os horizontes e sentidos das aes do grupo e
preciso destacar que a realizao da primeira etnografia da dupla das pessoas em seus ITs.
orientando-orientador propiciou, alm da abertura necessria para a
atitude compreensiva do adoecimento vivido pelas pessoas nos ITs, Referncias
transformaes pessoais (sobretudo na orientanda da dupla), no modo BARROS, D. D. Itinerrios da loucura em territrios Dogon. Rio de Janeiro:
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de apreender e agir na construo do conhecimento. Isso por si s
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Histria de vida como
abordagem privilegiada para
compor itinerrios teraputicos
Roseney Bellato
L aura Filomena Santos de A rajo
Sonia Ayako Tao M aruyama
A ldenan Lima R ibeiro
O olho v, a memria rev e a imaginao transv,

transfigura o mundo.
Manoel de Barros
Este ensaio se embasa na vivncia das autoras, vinculadas

Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso e
ao Grupo de Pesquisa Enfermagem, Sade e Cidadania, desenvolvendo
estudos e pesquisas matriciais na rea da sade e enfermagem, com
acentuada insero na formao do enfermeiro, em seus diferentes
nveis, como produtor de conhecimento e como cidado crtico atento
ao contexto de vida e sade das populaes. As atividades conduzidas
no mbito do grupo pesquisador se voltam, precipuamente, para
repensar os modos de conceber o cuidado em sade na perspectiva
do direito vida e sade, da famlia e do cuidado, com nfase na
responsabilidade profissional no provimento do cuidado integral e
resolutivo s pessoas.
No bojo dessas atividades, o convite para participao neste
livro se deu, em parte, parceria estabelecida com o Laboratrio de
Pesquisas sobre Prticas de Integralidade em Sade (LAPPIS) desde
2008, quando nosso interesse, ento, foi partilhar conhecimentos que
trazamos de nossa experincia inicial na construo de itinerrios
teraputicos (Its), evidenciando seus potenciais e possibilidades de
uso como tecnologia avaliativa amistosa integralidade centrada no

Roseney Bellato et al. Histria de vida como abordagem privilegiada para compor itinerrios teraputicos
usurio (BELLATO; ARAUJO; CASTRO, 2008). Tal centralidade espera ser de melhor resoluo para suas necessidades, a mediao
tornava visveis as tenses resultantes das experincias de adoecimento potencializa o seu modo de cuidar, mudando uma situao inicial
e de busca por cuidado sade por pessoas e famlias, em relao de carncias para outra, melhor. Outro captulo foi voltado para
aos modos como os servios de sade lhes davam respostas mais ou a Anlise da demanda do direito sade e as possibilidades de
menos resolutivas. mediao pelo Tribunal de Justia de Mato Grosso (ARAUJO et al.,
A parceria teve continuidade, em 2009, com trs produes, 2011), evidenciando o carter individual e pontual desta mediao,
dentre as quais O percurso na construo dos itinerrios teraputicos dado que as necessidades em sade so estritamente recortadas em
de famlias e redes para o cuidado (COSTA et al., 2009, p. fragmentos de cuidados juridicamente demandados; pouco eficazes,
196), apresentando o modo como o IT podia ser [...] produzido, portanto, para induzir modificaes substanciais em prticas de
considerando-o, tambm, uma tecnologia em pesquisa, na perspectiva gesto e ateno em sade. Um ltimo captulo abarcou o Remdio
da construo de um conjunto de recursos terico-metodolgicos, jurdico e seus afetamentos no cuidado sade de uma famlia
ferramentas e seus modos de usos que possam apreender, organizar (BELLATO et al., 2011), tomando como caso exemplar a situao
e analisar as trajetrias empreendidas por pessoas e famlias, bem de uma criana e sua famlia que vivenciam o adoecimento por
como a produo de sentidos, na experincia de adoecimento e de adrenoleucodistrofia (ALD) condio crnica que exige cuidado
cuidado em sade. permanente e progressivamente mais intenso. Essa famlia apresentou
J em 2010, participamos na elaborao do captulo Critrios reiteradas demandas judiciais por insumos para o cuidado criana,
sensveis para dimensionar repercusses do cuidado profissional na frente inobservncia e violao do seu direito sade; no entanto,
vida de pessoas, famlias e comunidades (GERHARDT et al., 2010, o remdio jurdico no teve potncia e eficcia para direcionar a
p. 294), tendo por base nossos estudos sobre ITs de famlias e os reorganizao das prprias prticas que, pouco resolutivas e integrais,
mltiplos custos em sade que sobre elas recaem na produo do geraram tais demandas. Do contrrio, o estudo evidenciou uma
cuidado. Tais critrios sensveis propunham monitorar e investigar verdadeira peregrinao da famlia em busca por cuidado em sade,
as intervenes profissionais, no sentido de quem vem a ser afetado sendo o Poder Judicirio pouco capaz de modific-la. Com efeito,
por elas e se, delas decorrente, a situao de sade da populao analisar os efeitos da mediao judiciria no IT de famlias contribuiu
melhora ou piora com o tempo [...]. Assim, com base na narrativa da na discusso atual sobre a judicializao da sade.
experincia de adoecimento, com nfase na situao crnica, os critrios Na obra atual, cujo tema o IT e suas potencialidades para
sugeridos propunham conferir visibilidade ao cuidado desenvolvido compreender o prprio cuidado, a avaliao e a formao em sade,
pela famlia e suas redes de sustentao e apoio, alm de evidenciar fomos convidadas a apresentar as escolhas metodolgicas na sua
intervenes bem-sucedidas ao longo de sua trajetria de cuidado. abordagem, o que faremos com base na experincia em pesquisa
O tema da mediao para o cuidado sade foi abordado em que tem, na histria de vida (HV) junto s pessoas e suas famlias,
2011, em trs captulos, sendo um deles voltado para a Mediao e a abordagem privilegiada para compreender seus ITs, bem como o
mediadores nos itinerrios teraputicos de pessoas e famlias em Mato modo como o cuidado produzido/tecido no mbito familiar.
Grosso (BELLATO et al., 2011, p. 181), no qual apontamos que Tal abordagem em pesquisa se d, primordialmente, de uma
o mediador, ao estabelecer conectividade entre redes possibilitando perspectiva compreensiva, pois nos tem permitido a proximidade do
trocas, atua complementando o potencial de cuidado da famlia. e com o outro pessoa e famlia tomando-o como central no
[...] Neste sentido, ao efetivar o acesso dessas famlias ao que se cuidado; e, neste lugar, nos colocamos implicados com esse cuidado,

visto sermos profissionais de sade o que nos toca duplamente. pelas pessoas segundo racionalidades prprias, prximas e dinmicas,
Ainda, nesta perspectiva emptica com o outro [...] situamo-nos a construdas e reconstrudas ao longo do tempo, segundo referenciais
certa distncia, no to pequena que nos leve a perder o contexto familiares, socioculturais e histricos. Ainda, a valorao e significao
de sua vivncia; nem to grande, que nos impea de conhecer os do que seja o cuidado, o cuidar e o se cuidar so construdos
meandros dessa experincia humana nica (BELLATO; ARAUJO, coletivamente, destarte vivenciados na singularidade de cada situao.
2014). Assim, nossas experincias de pesquisa se interessam por este Segundo Souza (2014), na medida em que nos narra sua histria,
micro e mesocosmos, de onde emergem as reflexes apresentadas cada pessoa discorre sobre si, expe sua identidade, sua situao social,
neste captulo, que teve por objetivo apresentar a histria de vida sua perspectiva na sade-doena, seus modos de ver o mundo, sua
e as estratgias metodolgicas que a orientam, evidenciando suas interpretao sobre sua condio, seus movimentos, sua posio frente
potencialidades em pesquisa que emprega o IT. os valores sociais, bem como sua aproximao e seus distanciamentos a
eles, alm de suas decises, revelando sua biografia, sua singularidade
E, por que nos interessa a histria das pessoas? frente ao contexto social e cultural.
O que elas podem nos dizer? Para Cerencovich (2014), a isto tudo tambm se conectam seus
Para Gadamer (2007, p. 66), a histria e o seu conhecimento no modos de entender o prprio cuidado frente s suas aflies e como,
nos fazem mais inteligentes, [...] s nos ajuda a nos tornarmos sbios no contexto de sua vida, as enfrenta; sendo que complementam Lago
para sempre. Porque as histrias nos cativam? Para esta pergunta, e Maruyama (2014), ao valorarem e significarem suas angstias e
no h seno a resposta hermenutica: porque ns nos reconhecemos sofrimentos, as pessoas revelam suas sensibilidades, ao passo que
no outro no outro dos homens, no outro do acontecimento [...]. buscam ameniz-las, trazendo-as como necessidades de cuidado. A
Assim, reportamo-nos quele que nos conta uma histria porque em narrativa, singularizada na pessoa que a narra, tambm enuncia e
sua narrativa conseguimos reconhecer, nos acontecimentos que narra, reflexiona sua relao com os outros; por assim ser, segundo Souza
a [...] permanncia, transcendncia e universalidade do sofrimento (2014, p. 42), no contar-se de uma pessoa a outra h um centramento
humano; podendo ser, portanto, empaticamente compreensvel pelos na reflexividade, na reconstruo de identidade, de percursos e
demais humanos (BELLATO; ARAUJO, 2014, p. 178). trajetrias, mediante partilha de experincias e narrativas.
Na apresentao da HV e das estratgias em pesquisa que a pem As narrativas de vida so, portanto, potentes para que possamos
em movimento, nossa opo, neste relato, foi privilegiar alguns de acessar a racionalidade que as pessoas conferem aos processos de vida e
seus fundamentos e razes para que, ento, possam orientar demais sade, doena e cuidado; e, ao mesmo tempo, como e em que medida
pesquisadores quanto aos procedimentos metodolgicos que melhor elas, na relao com os servios de sade, reconhecem e compartilham
se adiram aos seus propsitos. da racionalidade prtica dos profissionais, referenciada no domnio
sobre a doena e seu tratamento, o que confere, aos que dela partilham,
O itinerrio teraputico possibilitando a compreenso do cuidado validade tica, moral e poltica (LAGO; MARUYAMA, 2014).
Nossos estudos tm privilegiado a experincia familiar cotidiana Apreender tais experincias de vida, seus significados e, nelas,
de cuidado para a vida, nele incluso o cuidado para a sade, diante como se integram questes sociais e culturais considerado, por ns,
da qual a noo de IT nos permite dar relevo aos modos das pessoas fundamental na organizao de prticas profissionais que sejam mais
e famlias viverem, pensarem e ordenarem suas vidas; sendo que, no resolutivas, integrais e humanizadas, em sendo permeveis dimenso
bojo desse viver, as necessidades imanentes ao cotidiano so significadas do vivido pelas pessoas.

O estudo de IT busca evidenciar, eminentemente, as formas da Ampliando nossa compreenso inicial da histria de vida focal,1 a
proviso do cuidado, segundo diferentes saberes e prticas que histria de vida constitui uma abordagem coerente com a perspectiva
envolvem distintas racionalidades, engendradas nos diversos contextos compreensiva, permitindo-nos apreender [...] o cotidiano da famlia
que as pessoas utilizam para prover o cuidado de que necessitam. em sua complexidade, com seus relevos e intensificaes a dados
Tal proviso de cuidado se faz, centralmente, na prpria famlia eventos, que se mostram integrados ao todo do viver de cada membro
e, tambm, nas redes para o cuidado que tece, podendo incluir os da famlia (BELLATO; ARAUJO, 2014, p. 175). Ainda que nossos
servios e profissionais de sade, na medida mesma das respostas temas de estudo sejam atinentes ao campo da sade e da enfermagem,
efetivas que possam oferecer. com nfase na experincia de adoecer, sobre o todo da vida que
O IT comporta, ento, duas dimenses importantes: as experincias as pessoas nos falam ao contarem-se para ns, trazendo aquilo que
de pessoas e famlias em seus modos de significar e produzir cuidados, lhes faz sentido, que as afeta. Assim, apreendemos que, apesar de a
empreendendo trajetrias nos diferentes sistemas de cuidado e tecendo experincia de adoecer ocupar certa centralidade na vida dessas pessoas,
redes de sustentao e apoio que possam lhes dar sustentabilidade nesta esta centralidade sempre movente, com vazamentos/fugas para
experincia; e, tambm, como os servios de sade disponibilizam a outras dimenses da vida. Ento, seria artificioso pretender focar e,
ateno e acolhem, em certa medida, suas necessidades de sade. O deste modo, desprender do todo da vida, somente a experincia de
estudo de IT permite, ento, indagar como as prticas profissionais cuidar e adoecer. Afirmamos, pois, que aquilo que nos narrado
produzem afetamentos nessa experincia, sendo amistosas a e, tambm, observado por ns, compondo com o prprio viver da
integralidade e efetividade em sade (ARAUJO; BELLATO, 2011). pessoa, constitui o texto e contexto que nos aproxima da dinamicidade
Por entendermos serem implicados os aspectos tericos e do vivido por elas. De igual modo, aquilo que em pesquisa fazemos
metodolgicos que orientam abordagem da histria de vida de pessoas emergir em destaque, consubstanciando o desenho do IT, mantm-se
e famlias, por meio da qual desenhamos seus itinerrios teraputicos, integrado ao todo do vivido pelas pessoas, devendo a ser compreendido.
optamos por trabalh-los em conjunto no texto que se segue. Assim sendo, na abordagem da histria de vida desafiamo-nos,
constantemente, a escutar e agir com sensibilidade, numa abertura
Compondo histria de vida para desenhar itinerrios teraputicos para o outro que , essencialmente, de apreenso afetiva ao modo
Em termos de pesquisa, a histria de vida tem-se mostrado um deste nos contar sobre o seu viver, e de nos deixar afetar por
modo privilegiado na aproximao do vivido e na compreenso suas lgicas e tempos prprios, situando o cuidado na complexidade
do cuidado segundo a perspectiva da pessoa e sua famlia. Destas cotidiana. Portanto, tal abordagem se faz, portanto, como encontro
histrias tambm fazem parte as afetaes que as prticas do intencionado. As narrativas se reportam ao longo de um tempo no
campo profissional em sade produzem em suas vidas, pois elas nos vivido, em que aquilo que significativo para a pessoa pode ser contado
contam sobre eventos que, de alguma maneira, conectaram-se a suas como vivncia, pois esta, ao mesmo tempo que trazida para fora da
necessidades de cuidado, bem como aos modos como foram cuidadas continuidade da vida, permanece sempre associada a esta vida, mas
pelos profissionais. O cuidado, sendo eminentemente relacional e sendo relevada naquilo que difere do costumeiro sobressaindo-se.
intersubjetivo, faz entrecruzar, nas histrias narradas por elas, as
relaes e os modos de produzir prticas profissionais em sade,
mais ou menos amistosas proviso do cuidado de que as pessoas 1 Para maior detalhamento das contribuies terico-metodolgicas dessa abordagem, indicamos a leitura do
artigo A histria de vida focal e suas potencialidades na pesquisa em sade e em enfermagem (BELLATO
necessitam; e os cuidados produzidos no seu mbito familiar e social, et al., 2008); e do captulo O percurso na construo dos itinerrios teraputicos de famlias e redes para
modelados com os potenciais a disponveis. o cuidado (COSTA et al., 2009), aqui referenciados.

Parece-nos ser este o grande desafio como pesquisadoras da rea que foi vivido [...] espraia-se por reverberaes de experincias nas
da sade, visto que nossa formao e prtica profissional, enraizada quais passado-presente-futuro se ordenam em movimentos espirais
no conhecimento biomdico, por vezes desconsiderou que as pessoas (DOLINA; BELLATO; ARAUJO, 2014, p. 233), dado que as pessoas
que buscam cuidados tm identidades, crenas, modos prprios experimentam a temporalidade vivencial, distante da lgica do tempo
de entender a vida, a sade e a doena, enraizadas em contextos e cronolgico (DOLINA; BELLATO; ARAUJO, 2013).3
temporalidades peculiares. Abordar a histria de vida de pessoas e Assim sendo, corroboramos que um acontecimento vivido
famlias requer, portanto, orientarmo-nos pelo desejo de nos contar finito, ou pelo menos, encerrado na esfera do vivido, ao passo que o
sobre suas vidas; nesse processo, caminhamos em direo a este acontecimento lembrado sem limites, porque apenas uma chave
contar-se que, como buscaremos mostrar, no se faz em linha reta, para o que veio antes e depois. Num outro sentido, a reminiscncia
mas segue os meandros daquilo que a memria ancorou em situaes, que prescreve, com rigor, o modo de textura (BENJAMIN, 2011,
pessoas, sentimentos tornados significativos, referidos ao tempo do p. 37). A histria de vida vai sendo, ento, desvelada por ns atravs
presente (ARAUJO et al., 2013). das diversas percepes escutar, observar com tento, intuir, dentre
Para Benjamin (2011), o trabalho da memria tecer os fios daquilo outras; emoldurando a vivncia de cuidado de cada famlia numa
que se viveu; ou seja, a vida lembrada por quem a viveu, e no composio de diferentes linguagens. Tal emoldurao no viver
tanto como de fato foi. O importante para ns , ento, este tecido da da pessoa adoecida e sua famlia [...] busca dar relevo aos sentidos
rememorao em suas reminiscncias, na qual nos importa, inclusive, atribudos a cada situao, aos modos de andar a vida de cada ente
familiar e da famlia, as relaes e ambincias que compem a vida
o esquecimento dado que, no trabalho de Penlope, aludido pelo
cotidiana, dentre outros (BELLATO; ARAUJO, 2014, p. 177).
autor, a recordao a trama e o esquecimento a urdidura.
As inmeras formas que podem emergir de tal emoldurao
Para ns, a memria,2 (in)certa a sua maneira e sempre fugidia,
aludem metfora do caleidoscpio, pois nos pe em relao com
a motriz de resgate de fios narrativos ou seja, fios da meada da vida
algo que, tendo potencialidade quase infinita de produzir formas,
interpretada no presente e ns, como pesquisadoras, atentamo-nos
a cada movimento, leve e sutil, compe-nas de um modo. Assim, a
a estes, pois so tecidos no prprio movimento do contar-se, sob cuja
sensibilidade e sutileza de quem movimenta o caleidoscpio que
lgica os acontecimentos no se desenrolam de forma cronolgico-
desenha uma forma.
linear, mas so reportados em conexo a muitos outros acontecimentos Esse moldar da histria de vida apresentado no tpico seguinte,
da vida cotidiana, num processo integrativo (ARAUJO et al., 2013). por meio da entrevista em profundidade e da observao que a
O modo privilegiado de recolha em pesquisa a escuta da histria acompanha, que nos trazem o substrato necessrio para tornarmos
de vida resultante deste rememorar, pois h, nele, a unidade de visveis e compreensveis as diferentes dimenses que o IT comporta.4
sentidos conferidos pela pessoa ao seu vivido, e no a comprovao
de fatos, dado que o narrado [...] no sendo propriamente o vivido,
tem a riqueza da elaborao interpretativa daquilo que se rememora 3 Sobre a temporalidade vivencial que contrasta com a cronologia do tempo, indicamos o artigo O adoecer
(ARAUJO et al., 2013). Por certo, a interpretao, no presente, daquilo e morrer de mulher jovem com cncer de mama (DOLINA; BELLATO; ARAUJO, 2013).
4 Para maior compreenso das dimenses que compem o IT como tecnologia avaliativa em sade, bem como
de suas ferramentas analisadoras, remetemos aos captulos O itinerrio teraputico como uma tecnologia
2 Sobre narrativas e o modo como a memria afetiva confere relevncia a determinados eventos da vida de avaliativa da integralidade em sade (BELLATO, ARAUJO, CASTRO, 2008); e O percurso na construo
cada pessoa, sugerimos a leitura do artigo Dirio de pesquisa e suas potencialidades na pesquisa qualitativa dos itinerrios teraputicos de famlias e redes para o cuidado (COSTA et al., 2009), ambos devidamente
em sade (ARAUJO et al., 2011), referenciado neste captulo. referenciados aqui.

Percursos e recursos na compreenso de histria de vida palavras, pelo olhar, pelo encaminhamento da prpria relao, dentre
Nesta parte do captulo, evidenciamos duas importantes dimenses muitas formas. Ora, na relao de pesquisa isto implica esforo de
a serem consideradas na abordagem de histria de vida, a saber: a) deslocamento abstendo-se, o pesquisador, de realizar julgamentos de
Dimenso relacional em pesquisa, que aborda a relao do pesquisador valor e anlises segundo sua lgica prpria, em prol de compreender
com os participantes do estudo; b) Dimenso do vivido pelas pessoas e a lgica do outro em seus modos de viver e cuidar. Em vista disto,
famlias, s quais o pesquisador deve se mostrar atento, sensvel e aberto. o deslocamento em direo lgica do outro implica ter humildade
frente a ele e disposio em sua direo.
Dimenso relacional em pesquisa Tal humildade faz questionar o ethos acadmico em seu modo de
No trabalho de coleta de histrias de vida, a dimenso relacional ordenar a relao do pesquisador com os participantes de pesquisa,
em pesquisa evoca as possibilidades de uma pessoa se contar a outra, reflexionando-o atravs do ethos relacional mais amplo, o qual
sempre moduladas na e pela relao humana, envolvendo atributos comportaria o respeito s diferenas nos modos de pensar e de
que discorremos abaixo, alguns mais substantivos, pois dizem respeito expressar do humano, nas normas que regem a vida, dentre muitos.
postura do pesquisador e embasam sua aproximao com o outro Para Minayo e Guerriero (2014, p. 1104):
e o aprofundamento da relao de pesquisa; outros, mais pragmticos, Poderamos dizer, em resumo, que o labor cientfico caminha
so referidos a alguns procedimentos em campo. sempre em duas direes: numa, elabora teorias, mtodos, princpios
O encontro com o outro conecta diferentes histrias do e estabelece resultados; noutra, inventa, ratifica seu caminho,
abandona certas vias e encaminha-se para outras direes. Ao fazer
pesquisador, da pessoa e da famlia por ele entrevistadas dado que
tal percurso, os investigadores aceitam os critrios de historicidade,
o movimento de dispor-se a ouvir, sensivelmente, cada experincia da colaborao e, sobretudo, revestem-se da humildade de quem
de vida e cuidado advm do prprio processo de reconhecer, no sabe que qualquer conhecimento aproximado e construdo.
outro, sua prpria humanidade. Ademais, porquanto o outro nos
narre uma histria prpria, a contemporaneidade das experincias Desse modo, na dimenso relacional da pesquisa, o pesquisador e
vividas por ambos nesse contar-se traz a possibilidade de engendrar, o entrevistado so coparticipantes, e embora o pesquisador direcione a
nas diferentes sensibilidades, a percepo sensvel de uma histria eleio de temas prprios e passos a serem empreendidos, igualmente
compartilhada, pois no aqui e agora que afloram os sentimentos importante, numa relao de simetria, o respeito aos saberes de cada
que a rememorao desencadeia. um. Ento, no intuito de distino, denominamos participantes
De tal percepo do compartilhar experincias advm afetamentos as pessoas que concordam em narrar suas histrias de vida por
mtuos; a isto Minayo e Guerriero (2014) nominam de reflexividade, entender que, nesta relao, h intencionalidades que fazem mover,
pois no processo de pesquisa, tanto o pesquisador conhece as pessoas diferentemente, o pesquisador e cada pessoa. Assim, um conjunto de
participantes do estudo, quanto se torna conhecido por elas; desse intenes permeia cada encontro de entrevista, como o desejo das
modo, no s as pessoas se modificam diante do pesquisador, como pessoas de se fazer ouvir em suas experincias. De fato, o entrelaar
tambm este se modifica em sua prtica, a depender da empatia e de intencionalidades pode ser percebido, ao longo dos encontros de
do envolvimento que os une. entrevista, na medida mesma em que o contar-se se abra, por obra
O pesquisador tambm deve zelar para que a histria do outro da confiana crescente entre as pessoas, seja da satisfao derivada da
seja resguardada em seus sentidos, na inteireza de seu relato; e tal relao, dentre outras ordens de importncia. Percebemos que, no viver
zelo se mostra encarnado no acolhimento de sua histria, seja por o adoecimento, a disponibilidade em contar-se muito presente nas

pessoas, talvez por ser teraputica a escuta; assim, imprescindvel o com esta forma de pensar, empregamos algumas questes norteadoras,
pesquisador estar interessado em escutar as pessoas que ele entrevista. mais do que perguntas, pois, no ato de compreender importa mais o
Sendo a narrativa o material essencial da histria de vida, [...] como, do que o que ou porque. Assim, adotando o como no
h que se entender que ela no se produz de chofre, mas, sim, por nosso foco durante o dilogo, amplia-se a liberdade do entrevistado de
elaborao que requer pacincia (ARAUJO et al., 2013, p. 56) contar sua vida e, por esta via, enriquecer sua narrativa com detalhes
por parte do pesquisador, e o estabelecimento de certa margem de que, na sua interpretao, considera importante. Tal abertura para o
confiana por aquele que se dispe contar sua histria. Isto demanda, outro faz com que, no encontro de entrevista, importe mais escutar
decerto, a conduo da entrevista ao longo de diversos encontros. Alm atentivamente do que elaborar questes, alargando nossa compreenso
disso, tais encontros, conduzidos de forma sucessiva, so justificados sobre sua vida e cuidado para alm daquilo que estaria circunscrito
pelo tempo requerido para que haja compreenso da narrativa por por questes diretivas, em regra, pautadas em nossa prpria lgica.
parte do pesquisador que, com base na narrativa inicial, lana novas
perguntas sobre dimenses nas quais tenham ficado lacunas e/ Dimenso do vivido pelas pessoas e famlias
ou dvidas; e tambm, pelo tempo para o dilogo, no qual tanto Na dimenso do vivido, interessa-nos a histria que as pessoas
pesquisador como participante possam destrinchar a histria e dar e suas famlias nos narram e o contexto do seu prprio viver,
clareza narrativa. Por conseguinte, uma entrevista, considerada contada por muitos modos e em diferentes linguagens, por meio
em profundidade, comporta diversos encontros, porquanto acessar das quais podemos apreender aquilo que denominamos o tom da
histrias de vida requer dilogo sobre as vivncias e experincias, histria por cada pessoa, pois que evidencia, no encadeamento dos
ancoradas na recordao das pessoas sobre o significado do vivido acontecimentos vividos em contextos peculiares de vida, o modo como
e, portanto, fazendo parte de sua unidade pessoal no todo de sua foram percebidos, significados e respondidos por ela.
vida e isto nunca trazido tona de uma nica vez. O contar-se nos pe em contato com lugares e temporalidades
Ento, temos seguido alguns cuidados para orientar os encontros de prprias e prximas vividas pelas pessoas e, visto que a narrativa
entrevista, tais como o momento mais oportuno, o espao e tempo de instncia esttica privilegiada de sua expresso (MACHADO, 1998),
interao, importando a escolha do lugar e hora, o nmero de pessoas interessa-nos menos orden-la numa cronologia do tipo anamnese,
presentes, dentre outros, sempre propcios s pessoas entrevistadas. e mais encade-la numa escanso prpria, guiando-nos pelos relevos
Tem sido nossa preocupao atentar para que a pessoa no se canse, dados pelas prprias pessoas s suas experincias, referidas, sempre, a
no seja pressionada frente ao seu modo de narrar, nem se sinta um seu tempo e lugar. Resulta, ento, valorizar o relato oral e sua
limitada em suas manifestaes, ou julgada em seu modo de atuar transcrio, o mais fidedigna possvel, para que possamos depreender
frente prpria vida.5 os sentidos do tempo-lugar vivencial por cada pessoa, expressos em
Neste sentido, temos considerado a necessidade de momentos de seu texto narrativo.
interao prvios ao incio dos encontros da entrevista para certa Desta dimenso do vivido, por meio da narrativa, j nos detivemos
familiarizao com os participantes, e para que possam sentir se h anteriormente; no entanto, ao dizer que entrevistamos uma famlia,
garantia da seriedade do estudo e dos seus proponentes. Coerente como isto pode ser tomado? Porquanto o texto narrativo seja a
histria que nos conta cada pessoa; h o intertexto que nos evidencia,
5
no contar-se por vrios, o modo como os acontecimentos vividos so
Para mais detalhes sobre aspectos prticos do encontro de entrevista, sugerimos os textos A histria de
vida focal e suas potencialidades na pesquisa em sade e em enfermagem (BELLATO et al., 2008); e Dirio significados por cada pessoa, bem como so referidos ao seu grupo
de pesquisa e suas potencialidades na pesquisa qualitativa em sade (ARAJO et al., 2013). de pertencimento.

Na abordagem da famlia, d-se relevo quilo que prprio de cada H, nesse contexto, toda uma gama de elementos visveis que, desde
ente e que o difere dos demais; e, igualmente, quilo que se constitui o primeiro momento, so facilmente distinguidos como paisagem e/
como cimento do coletivo familiar. Por conseguinte, a diversidade ou cenrio de acontecimentos; no entanto, h uma dimenso menos
de sentidos sobre o cuidado pelos entes familiares, decorrente, dentre aparente, ou sutil, mais ligada ao modo como pessoas, espaos e
outros, das distintas posies que ocupam ao longo da histria familiar, objetos se distribuem, se relacionam e se arranjam, requerendo certa
implica o trabalho de compor narrativas, e menos de confront- percepo de tudo isto. Desta forma, contextualizando as narrativas
las; ou seja, trabalho do pesquisador entretec-las, de forma a a ns contadas, possvel apreender a disposio do mobilirio de
compor compreenses, fazendo ressaltar a diferena tanto quanto a uma casa em prol da praticidade do cuidado que nela acontece;
complementaridade e sinergia dos sentidos. ou nos arranjos que nela se fazem, aos meios e recursos de que
Interessam-nos as diferentes linguagens (e suas potencialidades se dispe para o viver, s relaes que a se estabelecem entre os
variadas) pelas quais o vivido pelas pessoas pode ser expresso, dado membros da famlia, a vizinhana e as redes de apoio tecidas pelas
que elas tm primazia e valor diferenciados, sendo que, na pesquisa famlias, dentre outros. Portanto, interessante que a observao
cientfica, h o acento para o texto escrito, muito distante, por certo, pretenda abarcar essas dimenses, do visvel e do perceptvel como
do relato oral, das imagens emanadas das observaes de campo, pouco aparente.
da gestualidade e tudo o mais possvel de nos contar as pessoas. Por serem de tal modo entrelaadas e sinrgicas, tais dimenses
H que se considerar, ento, que as narrativas guardam podem se tornar fugidias ao olhar menos atento, necessitando, assim,
especificidades como modos de expresso particular e, igualmente, de de sensibilidade e prontido para perceb-las, no ato mesmo de sua
insero social e cultural de cada pessoa. Valorizam-se, desta forma, expresso. Valoriza-se, ento, exercitar os olhos para ver (ALVES,
os diferentes linguajares e expresses que a oralidade comporta, tais 1998), visto que a percepo, como atribuio de sentidos e como
como a sonoridade da voz em seus timbres, tons, emoes, cadncias, construo significada, requer laboriosa construo do olhar, agregando
intensidades, silncios, reticncias. De igual monta, valoriza-se a a si outros tantos sentidos humanos (ARAUJO; BELLATO, 2014),
gestualidade como modo prprio de dizer uma histria abarcada orquestrados, sem dvida, pela intuio do pesquisador. Por certo,
por aquilo que dito ou no dito, e, especialmente, como dito. essa valorao da construo do olhar e das sensibilidades outras,
Essa diversidade de modos de expresso valorizada pelo registro como a intuio, requerida para que se percebam, com tento,6 os
dos encontros com a famlia, por meio de gravao de voz e/ou de cheiros, tridimensionalidades, sentimentos e significaes espraiadas
imagem, sempre que autorizada. em pequenas nuanas nos cenrios das casas e que, via dos sentidos,
A histria de vida comporta tambm um contexto, do qual no se dilatam as possibilidades de se dizer do vivido pelas pessoas (ARAUJO;
descolam o texto e o intertexto do contar-se pelos diversos entes da BELLATO, 2014).
famlia. Esse contexto, apreendido como o hmus no qual as pessoas Assim, temos tomado a observao como modo de apreenso
enrazam o seu viver os lugares, as relaes, os afetos, os modos privilegiada desse contexto do viver pelas pessoas. Condizente com
de viver e ser, dentre a mirade dos pequenos nadas compem a a entrevista, estando intimamente a ela conectada, a observao
riqueza do cotidiano. Nas palavras de Maffesoli, poderamos diz-lo tambm se faz em aberto, ou seja, como um campo de possibilidades
uma socialidade microscpica, ou seja, que se desenvolve numa
perspectiva sensitiva, concreta, concentrada nas sutilezas de experincias
6 A expresso aperceber com tento nos remete possibilidade de o pesquisador, paulatinamente, ampliar
singulares, mas que apresenta inclinao mtua para constituir, em seu campo de percepo de modo atento, cuidadoso, prudente, amparando-se, para isso, na sensibilidade,
conjunto, relaes intersubjetivas (MAFFESOLI, 1998, p. 248). na intuio e na tica que precisam embasar a relao com o outro.

tributrio da sensibilidade do pesquisador quanto ao que seja observar reflexivamente, como ressalta o pronome se, pois que pensado e
e, tambm, ao que observvel (ARAJO; BELLATO, 2014). sentido de si para consigo. Necessrio, ento, ter humildade para se
Tomado complementarmente, o conjunto de narrativas e modificar constantemente, buscando posies que melhor possibilitem
observaes, cada qual com seu potencial, permite nos aproximarmos compreender o outro em sua prpria lgica e sentidos, sob diferentes
do texto e o contexto que compem as dimenses prprias de expresso ngulos e posies que nos apresentem (ou nos presenteiem) a
do vivido cotidiano, nele evidenciando o cuidado. complexidade e inteireza do outro, aguando nossa sensibilidade
A abordagem da histria de vida permite, do todo da vida da caleidoscpica para recompor imagens, cenas, sentimentos, gestos...
pessoa e famlia, realizarmos adensamento de algumas perspectivas e/ H que se inquietar, gestando percepes e sentidos que nos permitam
ou dimenses, por elas e por ns relevadas, sendo que a forma dada, sensibilizarmo-nos com a vida, os sofrimentos e aflies das pessoas,
por ns, a cada experincia familiar, comporta-se como a moldura desenvolvendo disposio e prontido para pensar outros modos de
na pintura, ou seja, seu carter essencial o de valorizar o que ela cuidar, conhecer e afetar-se no e pelo outro. Essas minudncias
limita. Assim, ela serve menos funo sintetizadora do que a funo da sensibilidade nos permitem apreender e compreender a riqueza
limitadora (SIMMEL, 1998, p. 123), oferecendo-nos certos limites do microcosmos do viver e suas correspondncias complexas com o
ao todo do viver este inapreensvel, dado que incomensurvel, na macrocosmos da sociedade.
mirade de acontecimentos, sentimentos e sentidos que o compem. A proposta deste ensaio , portanto, abrir possibilidades para
Tal emoldurao do viver da pessoa e sua famlia nos permite, enfim: que o pesquisador possa se afetar pelas histrias das pessoas que
[...] dar relevo aos sentidos atribudos a cada situao, os modos trazem perspectivas outras, modificando sua postura centralizadora
de andar a vida de cada ente familiar e da famlia, as relaes no movimento da pesquisa e, consequentemente, da produo do
e ambincias que compe a vida cotidiana, dentre outros. Nesse conhecimento e do cuidado em sade. Parece-nos, inclusive, que o
movimento, embora produza limitaes daquilo que insula, permite se perceber deslocado seja o derivado precioso do processo de
ao pesquisador a compreenso mais ampliada daquilo a que foi dado pesquisar o que nos tem valido empreg-lo, de igual modo, na
relevo por ele, visto tomar-lhe certa distncia que possibilita a apreenso
formao de enfermeiros exaltando, por sua vez, o cuidado tico que
tica e esttica dessa vivncia (BELLATO; ARAUJO, 2014, p. 177).
orienta o labor em pesquisa.
Algumas consideraes finais Referncias

A elaborao de histrias de vida tem requerido de ns uma postura ALVES, R. Concerto para corpo e alma. 2 ed. Campinas: Papirus-Speculum, 1998.
de interesse e respeito pelo outro e, de modo especial, tem-nos exigido ARAUJO, L. F. S. et al. Anlise da demanda do direito sade e as possibilidades
deslocamentos em diversas direes e dimenses. Entendemos que tais de mediao pelo Tribunal de Justia de Mato Grosso. In: PINHEIRO, R.;
deslocamentos se iniciam em nossa prpria atividade docente, atuando MARTINS, P. H. (Org.). Usurios, mediaes e integralidade em sade. Rio de
Janeiro: Cepesc, 2011. p. 185-192. 312 p.
na formao de enfermeiros em seus diversos nveis, centrando-nos
______. Dirio de pesquisa e suas potencialidades na pesquisa qualitativa em sade.
na compreenso do adoecer, compondo situaes concretas de vida, Revista Brasileira de Pesquisa em Sade, v. 15, n. 3, p. 53-61, 2013.
no destacado, de modo artificioso, do todo do viver, cuidar e se ARAJO, L. F. S.; BELLATO, R. Campo de observao em pesquisa na compreenso
cuidar pelas pessoas. da experincia familiar de cuidado. Referncia. Coimbra, v. supl. 2, p. 208, 2014.
Esse movimento, portanto, implica produzir-se deslocamentos, ______. Itinerrios teraputicos na abordagem de experincias de cuidado no
o que no se faz de modo espontneo ou naturalizado; mas, ensino de enfermagem Referncia. Coimbra, v. supl. 2, p. 492, 2011.

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Uso de narrativas na compreenso
dos itinerrios teraputicos de usurios
em sofrimento psquico
Daiana de Jesus Moreira

M aria Lcia M agalhes Bosi
Camila A lves Soares
Como era mesmo a cara da doida, poucos poderiam diz-

lo. [...] A o terceiro do grupo, em seus onze anos, sentiu-se
cheio de coragem e resolveu invadir o jardim. [...] O garoto
empurrou o porto: abriu-se. Ento, no vivia trancado? [...]
Trecho do conto A doida, de Carlos Drummond de Andrade
Tal qual o menino no trecho citado acima, propomos-nos,

somando-nos a outros autores, adentrar a reflexo sobre o uso de
narrativas para a compreenso dos itinerrios teraputicos de usurios
em sofrimento psquico, almejando participar dessa construo
relevante para o campo dos estudos em sade mental.
De acordo com o dicionrio Houaiss (2009), itinerrio vem do
latim itinerarius, relato de uma viagem, de iter, jornada, derivado
de ire, ir. O mesmo pode ser um adjetivo: 1) relativo s estradas,
aos caminhos; 2) indicativo da distncia de um lugar a outro [...]
ou um substantivo masculino; 3) descrio de viagem (expedio
militar, misso de explorao, peregrinao etc.); 4) caminho a seguir,
ou seguido, para ir de um lugar a outro; 5) indicao de todas as
estaes que se encontram no trajeto de uma estrada de ferro [...]."
J o termo teraputico vem do grego therapeutiks, , n, que se
refere ao cuidado e tratamento de doenas.
Na reviso de literatura sobre o termo/conceito itinerrio
teraputico, Rabelo, Alves e Souza (1999) constataram, especialmente
quanto aos estudos socioantropolgicos, que tal conceito se refere a

Daiana de Jesus Moreira et al. Uso de narrativas na compreenso dos itinerrios teraputicos de usurios em sofrimento psquico
processos cujo principal objetivo interpretar os modos como os partida enriquece a compreenso do que a motiva a procurar ajuda
indivduos ou grupos sociais escolhem, avaliam e aderem (ou no) a e, portanto, permite um cuidado que se adapta diversidade humana
determinadas formas de tratamento, j que estes encontram diferentes e, ao mesmo tempo, visa dar conta da integralidade, o que implica
maneiras de resolver os seus problemas de sade, possibilitadas por considerar a singularidade e a alteridade.
uma variedade de servios teraputicos, no sentido geral do termo, As pessoas procuram cuidado porque sofrem, e no porque tm
tendo esses diferentes mtodos e premissas para explicar (e atender) uma doena. Muitos dos que sofrem e procuram atendimento podem
as aflies dos pacientes. se enquadrar em alguns dos vrios diagnsticos psiquitricos, mas
A conceituao mais usada concorda com aquela empregada por dificilmente estes explicam o seu sofrimento; menos ainda, do conta
esses mesmos autores, para os quais itinerrio teraputico remete a uma dele. Para compreend-lo, preciso ampliar a escuta, construir o
ao humana em uma cadeia de eventos sucessivos que formam uma dilogo, contexto em que ganha importncia a construo de narrativas
unidade, como resultado de um determinado curso de aes, uma no desvelamento dos itinerrios percorridos. Velho (1994) afirma ser
ao realizada ou o estado de coisas provocado por ela (RABELO; necessrio que toda compreenso sobre itinerrios teraputicos ponha
ALVES; SOUZA, 1999, p. 133). Designa assim um conjunto de em evidncia as experincias, as trajetrias e projetos individuais
planos, estratgias e projetos voltados para um objeto preconcebido formulados e elaborados dentro de um campo de possibilidades,
(p. 133), no caso, o cuidado voltado ao sofrimento psquico. circunscrito histrica e culturalmente.
Pinheiro e Martins (2011, p. 188) nos trazem outra definio, Tomando como foco a voz do usurio, importa a forma como
mais detalhada: ele fala de si e de sua condio de doente; como nos aborda com
[...] trajetrias de busca, produo e gerenciamento do cuidado para suas histrias de sofrimento e passa a narrar sua vida, envolvendo
sade, empreendidas por pessoas e famlias seguindo uma lgica seu adoecimento, os enfrentamentos e seu desejo de recuperao.
prpria, tecida nas mltiplas redes para o cuidado em sade, de Caminhar em busca de um resgate subjetivo do usurio significa
sustentao e de apoio, que possam lhes dar certa sustentabilidade na
retomar aquilo que normalmente menos valorizado, buscando o como,
experincia de adoecimento. Comporta, tambm, como os servios
as formas usadas para descrever e avaliar o prprio adoecimento, algo
de sade produzem e disponibilizam cuidados, segundo sua prpria
lgica, e atendem, em certo modo e medida, s necessidades de que se constri na linguagem usada no apenas pelos profissionais
sade dessas pessoas e famlias. de sade, mas tambm pelos prprios usurios, no entre das relaes
estabelecidas nos dispositivos. A rede de cuidados em sade mental
Itinerrios teraputicos referem-se, portanto, a formas de recuperar resulta da interao do sujeito com seu territrio e servios ofertados.
os caminhos percorridos no enfrentamento de alguma condio de Ela tambm se constitui de diversos arranjos e modos como o
sade particular. Desse modo, o construto permite compreender como sujeito se conecta, caminha na busca da produo de ateno s suas
se deram o processo de adoecimento e a busca por cuidados, como a necessidades materiais e subjetivas.
experincia foi interpretada pela prpria pessoa e sua famlia e quais Como demarcado, compreendemos que o sofrimento psquico faz
significados o evento tem em suas vidas. parte da existncia do sujeito. Assim, pensar em itinerrios teraputicos
Queremos ainda destacar, referindo-nos agora ao nosso mbito no modelo de ateno psicossocial implica o entrelaamento dos
especfico de anlise e ante a diversidade de denominaes utilizadas servios de sade com a vida social nos espaos do territrio, apontando
para o louco, a preferncia por identific-lo como pessoas em a importncia da descoberta e considerao dos diversos arranjos e
sofrimento psquico. Tomar a pessoa, e no a doena, como ponto de estratgicas na busca de atendimento em sade mental.

A opo por investigar pessoas em sofrimento psquico deve-se ao As histrias sempre tiveram uma funo social importante nas
referencial adotado, que indica ser atravs dos itinerrios teraputicos sociedades ao longo do tempo: elas assumiam o carter de partilha
dos mesmos, que nos aproximaremos desse olhar privilegiado da sabedoria de vida dos mais velhos, como forma de ensinamento
para compreendermos a produo e disponibilizao da oferta de daquilo que se viveu, levando-nos ao encontro do fantstico, do
cuidados em sade mental, processo em que a famlia tambm mgico e do miraculoso, e nos enchiam de medo em suas alegorias
tem-se apresentado como elemento central na busca, produo e fantasmagricas. As histrias geralmente eram narradas em momentos
gerenciamento dos mesmos (PINHEIRO; MARTINS, 2011). E se a de convivncia coletiva e relatavam uma forma de aprendizado sobre
palavra do louco sempre nos remeteu ao lugar de excluso, do que as situaes do cotidiano.
est fora, da no pertena, da no-razo (ou des-razo), no sendo, Ao longo dos sculos e em decorrncia das transformaes sociais,
pois, ouvida, ou sendo destituda de legitimidade, queremos caminhar polticas e culturais da sociedade, os ricos relatos histricos perderam
na contramo, em linha com a construo de sujeitos ativos, polticos, cada vez mais espao, cedendo lugar s informaes acabadas e de
fundamentais ao exerccio da Reforma Psiquitrica. verificao imediata. Percebeu-se, dessa forma, que a arte de narrar
Para a produo negociada de evidncias expresso tomada de estava ameaada, como afirmou Walter Benjamin, j na dcada
emprstimo de Bosi (2012), utilizada em lugar de coleta de dados, de 1930. Nesse contexto, parece que perdemos um pouco nossa
por concordarmos com a ideia de que esta ltima vai de encontro s capacidade de criadores e de ouvintes de histrias, uma vez que uma
premissas do enfoque conferimos destaque ao olhar narrativo, aqui atitude pressupe a outra (BENJAMIN, 2000).
entendido como a forma de compreenso dos fenmenos humanos por Estamos imersos em pequenas e grandes histrias, como
meio da linguagem, bem como abordaremos a narrativa como uma afirma Castellanos (2014). As pequenas histrias so aquelas
possibilidade estratgica em pesquisa voltadas a itinerrios teraputicos. que surgem a partir dos cenrios microssociais, das situaes do
Na sequncia, discutiremos alguns aspectos epistemolgicos a elas cotidiano, das interaes face a face, e so elas que aqui ganham
relacionados, e descreveremos metodologicamente seu uso nas pesquisas destaque, quando falamos dos usurios em sofrimento psquico e
mediante alguns aspectos operacionais dessa vertente. que parecem ter perdido a voz, diante de todo seu histrico de
alijamento social. J as grandes histrias dizem respeito aos nossos
Narrativas como escolha metodolgica sistemas explicativos de mundo, na forma de grandes narrativas, de
Do latim narrare (contar). Como substantivo, uma narrativa faz teorias, de paradigmas, e que, como aponta Flick (2009), tm sido
referncia a qualquer contao- dos tradicionais gneros picos questionadas em pesquisa diante de um mundo que parece exigir
formulados oralmente at s modernas novelas, as telenotcias ou cada vez mais um conhecimento contextualizado, local e situado.
qualquer fragmento do discurso cotidiano. um termo geralmente Diante desse cenrio, as narrativas surgiram como alternativa para
usado como sinnimo de histria, ficcional ou no (CARR; se compreender os diversos fenmenos humanos e influenciaram
LOESER; MORRIS, 2005). vrias reas do conhecimento como a Sociologia, a Antropologia, a
J em Larrosa (1994), temos o sentido da narrativa como a Psicologia, a Histria, a Sade, a Literatura, dentre outras. Em cada
instituio de algo novo, os rastros deixados na memria daquilo rea de conhecimento, as narrativas ganharam contornos prprios e
que se viu e viveu: Narrare significa algo assim como arrastar para aprofundamentos, o que a tornam uma perspectiva mltipla, com
a frente, e deriva tambm de gnarus, que , ao mesmo tempo, o diferentes conceituaes e usos.
que sabe e o que viu. E o que viu o que significa tambm a A narrativa, segundo Murray (2008), uma organizao
expresso grega istor, da qual vem histria e historiador (p. 65). interpretativa de uma sequncia de eventos, envolvendo sujeitos dotados

de agncia e que estabelecem relaes de causalidade entre os eventos, dos estudos do mdico americano Arthur Kleinman, nos anos 1980,
podendo ser contada por meio da estrutura bsica de uma histria acerca das experincias de sujeitos com doenas crnicas.
com comeo, meio e fim. J para Carr, Loeser e Morris (2005), as Kleinman (1988) faz uma diferenciao conceitual importante
histrias no necessitam estarem completas (com comeo, meio e fim) entre os termos illness (adoecimento) e disease (doena), no qual
ou mesmo totalmente coerentes. Incompletude, abertura, contradio o primeiro faz referncia s formas de subjetivao dos sujeitos
so caractersticas narrativas comuns na vida e na escrita contempornea. decorrentes do processo de adoecimento-enfermidade, enquanto a
Para a pesquisa qualitativa em sade, o uso das narrativas tem doena corresponderia apenas aos desequilbrios orgnicos (anatmicos
contribudo para importantes desdobramentos. Concordamos com e fisiolgicos), aquilo que os profissionais de sade so tradicionalmente
Castellanos quando ele afirma: treinados para ver. Essa demarcao do autor traz a importncia da
Ao tomar as narrativas como forma especfica de agenciamento interpretao das narrativas da experincia da doena como uma
social, somos levados a considerar, por exemplo, que interaes tarefa central no trabalho da teraputica.
sociais travadas no contexto de pesquisa envolvem performances Ainda para o autor, nossas orientaes culturais locais organizam
narrativas em que so realizadas escolhas (conscientes ou no) sobre as formas de compreender e tratar o adoecimento, sendo essas
as formas de (re)apresentao do eu (tanto pesquisador quanto experincias culturalmente modeladas: existem jeitos de ficar doente,
pesquisado) e das motivaes, valores e interesses que permeiam formas de manifestao do adoecer que a sociedade compreende como
essas interaes (2014, p. 1070). apropriado, bem como formas anmalas de adoecer.
Semelhante s reflexes de Kleinman, temos a Medicina Narrativa
Considerada por diversos autores a forma mais adequada de acesso (Narrative Medicine), considerada uma prtica mdica atenta s
experincia vivida, a narrativa ocupa espao privilegiado de encontro habilidades e competncias necessrias compreenso de como os
entre a vida ntima da pessoa e sua inscrio em uma histria social pacientes e seus cuidadores regularmente incorporam as contaes,
e cultural, e se constitui como via de acesso aos significados atravs as histrias, ou os fragmentos de linguagem de forma inseparvel
dos quais as pessoas constroem sua viso de mundo e as estratgias das situaes construdas nas relaes entre narrador, a histria e a
desenvolvidas diante dos problemas do viver (MNGIA; YASUTAKI, audincia, explicta ou implcita (CARR; LOESER; MORRIS, 2005).
2008), configurando-se, pois, como princpio organizador da ao Para Nunes, Castellanos e Barros (2010), os relatos das experincias
humana (BRANDO; GERMANO, 2009). de doena e suas representaes so partes inseparveis das estratgias
Atravs da narrativa, as pessoas lembram o que aconteceu, colocam narrativas, amplamente utilizadas nos estudos antropolgicos, mediante
a experincia em uma sequncia, encontram possveis explicaes para as quais so descritos os sentimentos e comportamentos de pessoas
isso e jogam com a cadeia de acontecimentos que constroem a vida abaladas pelo sofrimento decorrente da enfermidade. Segundo os
individual e social. Contar histrias implica estados intencionais que autores, as experincias e eventos expressos pela fala, contados e
aliviam, ou ao menos tornam familiares, acontecimentos e sentimentos recriados pela histria do vivido, do forma ao sofrimento individual e
que confrontam a vida cotidiana normal (JOVCHELOVITCH; apontam para determinada compreenso ou resoluo desse sofrimento.
BAUER, 2014). Kristeva (2002), em obra de mesmo ttulo, nos diz que "a vida
Em virtude da diversidade dos enfoques dos estudos narrativos, aqui uma narrativa", ou seja, a vida seria especificamente humana, com a
daremos destaque perspectiva que aborda as narrativas relacionadas condio de que possa ser representada por uma narrativa e partilhada
s experincias de doena. As chamadas narrativas de doena illness com outros homens. Carr, Loeser e Morris (2005) comentam que essa
narratives ganharam bastante espao nas pesquisas em sade, a partir concepo se aproxima da viso de Frank nos seus estudos sobre dor

e sofrimento, nos quais afirma que os pacientes no apenas contam Bakhtin, ao abordar o discurso (DI FANTI, 2003), traz o
histrias, mas tambm vivem e (sobre)vivem atravs das histrias. princpio dialgico como pressuposto e refere-se constante e
Sendo assim, os seres humanos pensam, percebem, imaginam e inacabada comunicao com o outro. Esse processo estaria sempre
fazem escolhas morais de acordo com estruturas narrativas, sendo o em movimento, pois comporta a polissemia das interpretaes e a
pensamento de tipo narrativo empregado na maior parte das situaes produo negociada dos discursos. Alm disso, o discurso dirige-se
da vida. Isto , recorremos a histrias para organizar de modo a um interlocutor, prximo ou diante, e nunca totalmente indito,
verossmil o fluxo catico de elementos que fazem a nossa experincia pois j foi falado, debatido e julgado de diversas maneiras por outras
social, histrica e cultural. Em relao a essa funo estruturante da pessoas com diferentes concepes e vises. Por isso, um enunciado
narrativa para os sujeitos, compreendemos que: uma produo coletiva, uma fala de muitos.
[...] a realidade especifica-se e adquire dimenso de maior estabilidade So as outras vozes discursivas posies sociais, opinies que vm
no por referncia a um mundo mas, pelo contrrio, em virtude habitar de diferentes formas o discurso em construo. Com isso, o
da subjetividade hermenutica do indivduo, esta que impe uma outro apresenta-se em diferentes graus de presena no enunciado, s
coerncia interpretativa no caos multipotencial do mundo. A ordem vezes visvel, s vezes est escondido, mas sempre est l; constitui
e a regularidade correspondem sobretudo necessidade psicolgica um princpio alteritrio (DI FANTI, 2003, p. 98).
de dar ordem, sentido e coerncia experincia (GONALVES,
1998, p. 133). dessa forma ento que o outro, com seu olhar, presena
e significados o contexto para quem e no qual significar: o
Ao comunicar algo sobre um evento da vida uma situao microcontexto no qual, no aqui e no agora, nossos discursos vem tona.
complicada, uma inteno, um sonho, uma doena, um estado de Quando o narrador conta uma histria, trs caractersticas
angstia a comunicao geralmente assume a forma da narrativa, principais podem ser verificadas: este tende a fornecer muitos detalhes,
ou seja, apresenta-se uma histria contada de acordo com certas como tempo, lugar, motivos, a fim de tornar a histria plausvel para
convenes (Sabin, 1986; Bruner, 1997 apud BROCKMEIER; um pblico e mais prxima dos acontecimentos; escolhe para narrar
HARR, 2003). Tal construo se realiza a partir de prticas que os aspectos que lhe so relevantes, de acordo com sua perspectiva
envolvem interao, dilogo, sendo a reflexo sobre essa produo de mundo; e um acontecimento central mencionado na narrativa
de significados algo central na perspectiva das narrativas, consoante deve ter um comeo, meio e fim, podendo este ser o presente, se os
anlises como a desenvolvida por Paul Ricoeur (1994), em obras acontecimentos concretos ainda no terminaram. Porm, compreender
de referncia tal como Tempo e narrativa, na qual o autor concebe uma narrativa no apenas seguir a sequncia cronolgica dos
narrativa como uma construo que se organiza em um tempo, mas se acontecimentos que so apresentados pelo contador de histrias:
vincula experincia de quem narra, no ato mesmo de narrar, em uma tambm reconhecer sua dimenso no cronolgica, expressas pelas
regncia semntica. Atribuir sentido prpria vida mediante narrao funes e sentidos do enredo.
justamente (re)criar discursivamente essa realidade, reivindicando A narrativa privilegia, portanto, a realidade tal qual narrada, aquilo
certa imagem de si e provocando um conjunto de efeitos sobre si e que experienciado pelos contadores de histria, ou seja, ao que
sobre aqueles com quem se convive. Quem eu digo ser orienta a minha "real", "verdade", para estes, sendo, pois, representaes/interpretaes
ao e capaz de orientar a ao alheia, haja vista o conhecimento particulares do mundo. Portanto, no devem ser julgadas como
que as pessoas constroem sobre si mesmas ser produzido de forma verdadeiras ou falsas (JOVCHELOVITCH; BAUER, 2008), supondo
negociada e dependente dos contextos de interao social. uma verdade que existiria aqum ou alm do discurso.

No escopo de uma discusso que se volta ao sofrimento uma noo de subjetividade enquanto posio soberana de um ego
psquico como experincia humana, o esforo de elaborao de transcendental, mas como busca de elucidar os modos pelos quais
uma narrativa relativamente coerente sobre a prpria vida adquire indivduos se reorientam em um mundo de relaes com outros,
carter particularmente significativo quando se d em momentos de atividades e planos coletivos por vezes profundamente alterado pela
desorganizao psquica. O surgimento da doena como disrupo na doena (RABELO; ALVES; SOUZA, 1999).
biografia, por exemplo, impe a necessidade de reflexo acerca dos A defesa dessa tcnica, como ferramenta til aos propsitos de
padecimentos, uma problematizao a respeito do sentido e do porqu compreender os itinerrios teraputicos de pessoas em sofrimento
da enfermidade, ao mesmo tempo que convida a repensar a prpria psquico, justifica-se por seu poder em gerar histrias, e no
trajetria e o conceito de si mesmo. Ao reconstituir narrativamente respostas isoladas a um conjunto de perguntas do entrevistador,
uma histria de adoecimento, os sujeitos procuram expressar e dar como usualmente ocorre em entrevistas, sobretudo as estruturadas.
significado aflio e, neste processo, prpria identidade, isto , o A EN encoraja o entrevistado a contar espontaneamente algum
sentido que tem para si sua prpria situao, continuidade e carter, acontecimento importante de sua vida ou mesmo toda sua histria,
resultado de vrias vivncias sociais, as quais passam a ser objeto de at que ele mesmo indique que finalizou sua narrativa (coda) e tem
reflexo (Goffman, 1978, apud SOUZA, 1998, p. 68). como pressuposto a perspectiva do entrevistado se revelar melhor nas
histrias nas quais o informante usa sua prpria linguagem espontnea
Entrevista narrativa como estratgia de pesquisa na narrao dos acontecimentos.
Sem pretender esgotar este rico tema ou circunscrever os desafios Nesta primeira narrao, evitam-se as interrupes que possam
metodolgicos dessa vertente a um modelo fechado, julgamos oportuno conduzir o narrador em seu processo de criao do enredo, de modo
recuperar, como proposta sistemtica de acessar narrativas com fins a acompanhar a verso livre ou improvisada de seu relato. A principal
de pesquisa, a tcnica da entrevista narrativa (EN), sistematizada por ideia que se possa gerar uma histria que no seja estruturada por
Jovchelovitch e Bauer (2014), com base nas proposies de Schtze questes propostas pelo entrevistador, mas pelo que o narrador julgou
(1992a, 1992b). relevante contar ao seu interlocutor, possibilitando emergncias, a
O termo entrevista advm dos radicais latinos inter e videre, entre partir da intencionalidade de quem narra. Preserva-se, assim, o carter
olhos, no meio dos olhares, ver juntos. Consoante Turato (2003), heurstico do processo. A pergunta de tipo por que no incio pode,
o ato de dirigir (guiar) significa que podemos dar a direo, apontar por vezes, impedir um esquema narrativo espontneo, por gerar
para onde a entrevista caminhar, podendo este ato se dar de forma posies de explicao, argumentao e legitimao (BRANDO;
alternada. Inicialmente, e em outros momentos, o pesquisador pode GERMANO, 2009).
conduzir com a pergunta norteadora (ou disparadora), mas com uma Cabe aqui assinalar que tais estratgias no implicam a crena
flexibilidade que permita tambm ao entrevistado assumir o comando, na objetividade dos "dados", termos estranhos a um enfoque
conforme os temas particulares associados ao tema geral proposto, j compreensivo, j que faz parte dessa vertente a estreita aliana entre
que a construo intersubjetiva. Tal posio aparentemente tcnica pesquisador e entrevistado e a considerao dos interesses e perspectivas
comporta uma nova disposio de poder ser considerado o tradicional das partes e dos efeitos do setting em que se encontram, no sendo
monoplio da interrogao pelo pesquisador. este um ambiente natural, j produzido pelos participantes durante a
A aluso intersubjetividade significa que a nfase nas experincias complexa interao social, que cabe considerar caso a caso. A situao
de indivduos singulares no deve ser entendida como defesa de encorajadora inicial pode ser a sugesto de um tema ou mesmo uma

pergunta clara e aberta, como por exemplo: "Eu gostaria de conhecer sociolgicos, polticos e ideolgicos, que complexificam a tarefa do
a sua histria desde que voc comeou a ter um sofrimento mental pesquisador e o impelem a buscar novos caminhos para abordar
e saber como buscou ajuda para cuidar deste problema". o fenmeno estudado. Tal complexidade implica o emprego de
Aps a primeira narrao, perguntas so endereadas ao entrevistado metodologias que permitam coordenar as concepes tericas da
visando obter esclarecimentos sobre o contedo relatado, especialmente pesquisa e o conjunto de tcnicas necessrias apreenso de uma
aluses, ambiguidades, lacunas e passagens inverossmeis. Em dada realidade, ou fenmeno, bem como a conscincia crtica
seguida, fazem-se perguntas de cunho descritivo sobre situaes, das limitaes inerentes aos recursos tcnicos utilizados; alm
pessoas, hbitos, instituies e outros elementos suscitados no relato da criatividade necessria para construir, conferir significao s
do informante. As perguntas se referem tanto aos acontecimentos informaes encontradas em campo (MINAYO, 2010).
mencionados na histria, quanto a tpicos do projeto de pesquisa, com A narrativa, constitui, portanto, conforme j aludido, uma prtica
o emprego da linguagem do informante. Ao longo de todo o relato, que no pode ser estudada desligada de aspectos contextuais e locais,
as pistas sobre como o informante teoriza acerca do mundo e de suas nem em separado das relaes sociais, pois sua coerncia no se
prprias aes figuram usualmente nos comentrios argumentativos, encontra s no texto, mas depende do background e das expectativas
isto , enunciados que no so indexados,1 mas que veiculam o dos participantes (narrador e interlocutor), que, em conjunto, negociam
e interpretam mutuamente os significados propostos.
universo simblico do ator social (valores, juzos, generalizaes,
teorias, cdigos ideolgicos etc.).
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inseres na rea da sade.

Juliana Lofego e Rodrigo Pinheiro Silveira A metodologia MARES e a experincia na anlise das redes de solidariedade...
cuidado vivenciado por pessoas com variadas condies e processos de e Allain Caill, mais propriamente nos estudos sobre a ddiva. Com
adoecimento (Pinheiro; Martins, 2009). Naquele momento, o base na perspectiva epistemolgica dessa concepo, a metodologia
NUCEM props aos grupos de pesquisa participantes a utilizao da construda. Paulo Henrique Martins (2009) ressalta a potncia
tcnica de pesquisa Metodologia de Anlise de Redes do Cotidiano investigativa da MARES, que busca cartografar as condies de
(MARES), o que ajudou a compreender o contexto de vida dos vida dos atores locais, articulando informaes subjetivas e objetivas.
usurios do SUS, suas redes sociais e mediadores, pessoas com quem Aponta tambm sua face pedaggica, quando contribui para que atores
se relacionavam em seu processo de adoecimento e busca por cuidado. se apropriem de informaes, podendo multiplicar uma conscincia
Em duas coletneas publicadas como frutos dessa parceria, a crtica em processos sociais coletivos que vivem em seu cotidiano.
MARES sistematizada, tanto na concepo que a norteia como na A proposta da MARES nasce de uma viso crtica a certos
aplicao do mtodo propriamente dito (PINHEIRO; MARTINS, modelos tradicionais de anlise de redes sociais, baseados em modelos
2009; 2011). Neste captulo, o propsito fazer uma sntese desses matemticos e na network analysis. Sendo assim, ela representa uma
aspectos para contextualizar o leitor na compreenso da metodologia e alternativa a estratgias que reduzem a anlise das prticas a alguns
relatar a experincia do grupo da Incubadora da Integralidade sediado modelos analticos legitimados em indicadores superficiais como
na Universidade Federal do Acre (UFAC) na aplicao da MARES os de tamanho e densidade, que no respondem, em absoluto,
em grupos focais de uma pesquisa sobre desinstitucionalizao em complexidade dos sistemas de trocas e de relacionamentos, sobretudo
sade mental. Os resultados e a metodologia detalhada da referida nas esferas do mundo da vida (Martins, 2009, p. 62).
pesquisa, que tambm contou com anlise dos itinerrios teraputicos Um pensamento instrumental oferece respostas superficiais sobre
dos usurios em internao de longa permanncia no Hospital de as redes que no explicam como elas interferem nos processos de
Sade Mental do Acre, foram publicados na coletnea nos textos de representao e instituio das realidades sociais e culturais. Os
Lofego et al. (2009) e Silveira et al. (2009). modelos centrados na descrio das propriedades estruturais das
redes do pouca ateno a uma construo intersubjetiva e podem
Mares e as condies de navegabilidade negligenciar conflitos ou alianas que interferem no sistema de relaes.
A metfora relacionada aos mares que formam os oceanos, A partir desse pensamento crtico, proposto um deslocamento
representando partes de um todo fluido, incessante e indivisvel, conceitual, trazendo valores como solidariedade, ddiva e confiana
gerou o nome da metodologia. Busca-se com ela verificar redes para os cdigos morais do pesquisador e da pesquisa.2
de pertencimento a partir das relaes dos atores no cotidiano, A metodologia MARES busca resgatar a complexidade simblica
valorizando as experincias do sujeito no mundo da vida, as trocas de das prticas sociais articuladas em sistemas interativos sobrepostos que
dons e as regras de reciprocidade que explicam conflitos e alianas. articulam as regies da afetividade, da moral, do direito, da associao
Para isso, so aplicadas tcnicas e estmulos que incentivam os espontnea e da corresponsabilidade na esfera pblica (Martins,
participantes a se apropriarem da reflexo como recurso para ampliar 2009, p. 62). A ideia interpretar e explicar o funcionamento dos
sua presena na organizao dos espaos pblicos cooperativos. A sistemas de trocas e de pertencimento envolvendo cidados e promover
MARES tem uma base qualitativa, fenomenolgica e construcionista, um entendimento que integre a complexidade das relaes sociais, numa
a partir de uma abordagem relacional, interativa e hermenutica compreenso crtica e dinmica das redes. Na ddiva, as categorias
(MARTINS, 2009; 2011).
O autor parte do campo das Cincias Sociais, com estudos e aes 2 Entre os autores referenciados, esto Marcel Mauss, Allan Caill, Axel Honneth, Jacques T. Godbout, Paul
polticas baseadas em pensadores antiutilitaristas como Marcel Mauss Ricoeur, Pierre Merckl e outros.

dualistas clssicas (indivduo/sociedade, objetivo/subjetivo) no so e teorias que contemplem relaes de grupos sociais para alm de
dadas a priori, sendo produzidas no movimento de circulaes de bens. atributos individuais. Nesses cenrios, surgem desafios nos limites
Martins (2009) ressalta que o deslocamento conceitual de uma entre estado e sociedade civil que envolvem proteo social, e os
leitura objetivista das redes sociais superficial, rgida e abstrata processos avaliativos podem contemplar abordagens articuladoras e
para uma leitura intersubjetivista aprofundada, flexvel, dinmica emancipadoras.
e concreta introduz necessariamente uma leitura antiutilitarista da Entre os mtodos e tcnicas para ampliar uma compreenso
vida. Tal perspectiva permite avanar na discusso sobre o potencial analtica da realidade complexa, entremeada de processos subjetivos
das prticas na esfera pblica, como redes mobilizadoras de capital e dialgicos, esto: o apoio de grupos focais, as histrias de vida e
social (confiana, visibilidade), voltadas para uma coeso social que as entrevistas em profundidade. No entanto, para uma compreenso
responda a demandas e direitos de determinada comunidade. mais aprofundada da estrutura da MARES, Martins (2011) chama a
As redes so consideradas numa perspectiva interacionista do ateno para a delimitao do objeto em rede e para o fato de que a
cotidiano, resultando em processos intersubjetivos (memrias e metodologia mais ampla do que os mtodos e tcnicas empregados,
representaes individuais e coletivas) afetividades e emoes que medida que seu desenvolvimento permite a desconstruo e
escapam aos modelos matemticos e estatsticos. Sendo assim, nesse reconstruo de crenas e representaes.
mtodo talvez seja mais relevante entender as interaes existentes do A complexidade fenomenolgica do fato social exige metodologias
que propriamente as estruturas por si mesmas. Pretende-se tornar o que facilitem um melhor entendimento dos conflitos ou alianas,
entendimento sobre os processos sociais mais dinmicos e flexveis. que variam no tempo/espao conforme a situao particular e as
As redes sociais contextualizadas so importantes na organizao da perspectivas do pesquisador e pesquisado. Para o autor, a cincia
sociedade civil, nas tentativas de se repensar as polticas pblicas e contempornea se v, doravante, obrigada a ampliar suas metodologias
nas avaliaes de programas estatais e sociais. A contextualizao de abordagem da realidade de modo que o observador possa
do estudo de redes coloca o desafio de saber que metodologias so
acompanhar os movimentos e transmutaes do objeto (MARTINS,
mais adequadas para se responder a uma viso integralizada que no
2011, p. 77). A reflexo sobre a ao metodolgica da pesquisa e sua
se limite a grficos e anlises algbricas, buscando, efetivamente,
interpretar e explicar os funcionamentos dos sistemas de trocas e interferncia na realidade social e nas prticas do outro visa evitar um
de pertencimento envolvendo cidados e usurios nos cotidianos reducionismo metodolgico pautado pela neutralidade e distanciamento
urbanos e nas esferas pblicas locais (MARTINS, 2009, p. 65-66). do pesquisador com relao ao objeto, idealizado pelas cincias que
buscavam propriedades positivas e regulares do fato social.
Um desafio terico e prtico no estudo de redes a busca por A MARES constitui um esforo de reorganizao da metodologia
sistematizar uma metodologia que apoie anlises mais aprofundadas cientfica numa perspectiva que incorpora o reconhecimento: a) de
do cotidiano.3 No reconhecimento das redes existentes em uma que a realidade social estruturalmente mutante e que esta condio
abordagem intergral, deve-se considerar um conjunto de mtodos interfere sobre o vnculo social entre o pesquisador e o pesquisado
no mesmo momento da pesquisa; ou seja, as subjetividades dos
atores interferem sobre os rumos da pesquisa o que coloca um
3 A noo de cotidiano, para Martins (2009), ampliada atravs de suas citaes a Hanna Arendt (2003); vida dilema tico para as cincias sociais; b) de que o reconhecimento
cotidiana, com Agnes Heller (1992); situao social, de Goffman (1985); inveno do cotidiano, de Michel de da iluso de neutralidade no elimina a possibilidade de investigao
Certeau (1994); cotidiano e senso comum, de Jos de Sousa Martins (2000). cientfica mas exige do pesquisador que preste ateno ao fato de

que os conflitos que permeiam a vida cotidiana so fundados sobre A metodologia MARES aplicada pesquisa em sade mental
representaes e crenas que podem ser desconstrudas e reconstrudas A aproximao com a base terica e emprica da MARES
em outro patamar de reflexividade para o grupo social e para os
(MARTINS, 2009) aconteceu ao longo da execuo da pesquisa
atores envolvidos na pesquisa; e c) de que a conscincia do carter
Estudos avaliativos sobre a demanda e adequao da oferta de cuidados
intervencionista do pesquisador sobre a realidade, desconstruindo-a
e reconstruindo-a, coloca desafios ticos e polticos para o pesquisador, em Sade Mental no SUS, realizada no Estado do Acre nos anos
pois sua interveno na realidade social tem impactos sobre os 2008-2010.4 O objetivo foi avaliar o processo de desinstitucionalizao
rumos desta mesma realidade (MARTINS, 2011, p. 80). local a partir do olhar de usurios/familiares, profissionais e gestores.
Neste relato, optou-se por apresentar mais especificamente a
O desenvolvimento da MARES se baseia nos trs nveis de apropriao do mtodo a partir das experincias do grupo de pesquisa,
construo do reconhecimento propostos por Honneth (2003), que destacando etapas, tcnicas e procedimentos especficos utilizados.
so confiana, respeito e estima. Para observar a organizao das Tambm so descritas algumas adaptaes realizadas conforme o
redes, prope-se a adoo de iniciativas nesses trs nveis a partir de: contexto local e a caracterstica dos participantes.
Redes primrias - circuito das afetividades: onde sujeito social Nas estratgias metodolgicas que visam a prticas avaliativas
se produz primeiramente no plano simblico e emocional. Nelas centradas no usurio, o grupo local trabalhou com itinerrios
se organizam as afetividades e a confiana (MARTINS, teraputicos e mapeamento das redes sociais. Na primeira fase da
2009, p. 62). pesquisa, foram desenvolvidas tcnicas combinadas visando a uma
Redes secundrias deliberativas ou polticas - circuito das melhor apropriao da realidade: entrevista em profundidade,5 anlise
mobilizaes coletivas por direitos: onde o respeito e o direito se de pronturio, genograma6 e grupo focal.
organizam. Nelas se elaboram o sentimento identitrio comum Como ferramenta de pesquisa, a MARES aplicada em grupos
e onde se forjam as percepes dos direitos comunitrios focais realizados com os sujeitos selecionados, permitindo a expresso
(MARTINS, 2009, p. 79). dos discursos da pessoas, numa perspectiva comunitria e associativa.
Redes secundrias participativas ou pblicas - circuitos das No sentido de enriquecer a interpretao desenvolvida sobre as
solidariedades reflexivas em torno de ideais comuns: onde se
produz o valor da estima. Nelas se organizam a solidariedade 4 A pesquisa local fez parte do projeto interinstitucional e multicntrico realizado em parceria entre a
organizativa, associativa e profissional (MARTINS, 2009, p.62). Universidade Federal do Acre e os grupos que compem o Lappis, sediado no IMS/UERJ, que reuniu
pesquisadores do Hospital Sofia Feldman (Belo Horizonte-MG) e das universidades federais Fluminense,
do Rio Grande do Sul, de Mato Grosso e de Pernambuco. Nesta ltima, se desenvolviam a metodologia
O interesse e a motivao da MARES trazem primeiramente o e a aplicabilidade do MARES, na pesquisa Redes, sade e determinantes sociais, sob a coordenao
usurio como cidado, tendo a ideia de redes sociais para analisar do professor Paulo Henrique Martins, do Ncleo de Cidadania, Centro de Filosofia e Cincias Humanas,
Universidade Federal de Pernambuco (Nucem/CFCH/UFPE). A pesquisa foi viabilizada pela aprovao em
no apenas as relaes individuais mas os relacionamentos e edital do CNPq/PPSUS/2006.
situaes construdos na fronteira do pblico e do estatal, a partir 5 Foram realizadas entrevistas em profundidade com usurios de longa permanncia e com seus familiares, e
da constituio das esferas pblicas locais (MARTINS, 2009). Desta utilizou-se a tcnica de histria de vida focal, que busca aspectos da histria de vida ligados ao adoecimento
e ao processo de busca por cuidado (BELLATO et al., 2008).
forma, a metodologia se prope a captar o que no cotidiano da vida
6 O genograma, ou heredograma familiar, consiste em um desenho da famlia seguindo algumas convenes
das pessoas afeta positiva ou negativamente a formao de redes previamente definidas, o que possibilita anlise visual nos aspectos de constituio familiar, relacionamento
de solidariedade e o itinerrio dos usurios em busca de cuidado. e de problemas de sade, podendo ser ampliados para os aspectos socioculturais (Muniz; Eisenstein, 2009).

redes do cotidiano nos grupos focais, podem e devem ser realizadas representaes mais gerais da vida cotidiana (plano externo, relacionado
entrevistas em profundidade, convenientes quando os sujeitos fazem cidadania e solidariedade em sentido amplo: eu acho); em um
uma reflexo mais profunda sobre sua histria e seu modo de vida segundo momento, as pessoas se posicionam sobre representaes e
na comunidade. sentimentos mais especficos do cotidiano pblico no caso, dos
A tcnica de grupo focal apropriada para a aplicao da servios de sade (plano intermedirio, relacionado a respeito). No
MARES por permitir convergncia discursiva do indivduo em torno segundo mdulo, realizado o mapeamento da pessoa, em que
do comunitrio e associativo (MARTINS, 2009). Na pesquisa, os participantes so instigados a falar das redes pessoais, familiares, de
grupos focais foram realizados no Hospital de Sade Mental do Acre vizinhana e associativas, descrevendo conflitos, alianas, mediadores
(Hosmac), com trs pblicos distintos: participantes da Associao de processos (plano interno, relacionado confiana: eu vivo).
de Pacientes e Amigos da Sade Mental do Acre (Apasama), grupo Desta forma, os participantes apontavam os problemas que mais os
de familiares ou amigos de usurios de longa permanncia que mobilizavam nos trs nveis de existncia, por etapas.
participavam da pesquisa e profissionais do Hosmac que trabalham Em cada etapa das atividades prticas trabalham-se problemas (e
diretamente com usurios. alternativas de solues) gerais e especficos da sade. Em cada
Aplicao da MARES nas redes de usurios, familiares e atividade prtica, exercita-se um lugar especfico de conversao:
profissionais do SUS seguia o objetivo de mapear as redes existentes, 1) o da comunidade; 2) o dos profissionais de da sade ou dos
usurios (dependendo do grupo que se est sendo trabalhado); 3)
as redes em formao ou as redes potenciais, identificando as crenas
o da pessoa que est descobrindo a estrutura de sua rede (e de
e valores dos atores locais, os problemas que inibem a expanso da
seus problemas); 4) o dos mediadores que podem ajudar a pessoa
rede e os meios de superao dos problemas (KANTORSKI et al., a resolver os problemas. importante que o pesquisador ressalte
2010, p. 401). O grupo focal visava estimular o debate em torno dos a presena de olhares diferentes sobre as redes de pertencimento,
dispositivos que facilitam e dificultam o enfrentamento de problemas o que coerente com o uso da teoria do reconhecimento de A.
na vida cotidiana ou a busca por cuidado. Entende-se por problemas Honneth (2003) como base explicativa dos processos de organizao
as estruturas de conflitos que produzem mal-estar generalizado, das identidades e das presenas no mundo dos atores individuais e
interrompem vnculos e trocas de ddivas e estimulam o isolamento comunitrios (MARTINS, 2009, p. 84)
social (MARTINS, 2011).
Na prtica da pesquisa, a aplicao do grupo focal inverte a ordem No primeiro momento, feita uma conversa explicando a pesquisa
dos trs nveis de construo de reconhecimento sugeridos por Honneth e a tcnica do grupo focal, seguindo-se o preenchimento dos Termos
(2003), que so: as redes primrias (afetividade e confiana), as redes de Consentimento Livre e Esclarecido e de autorizao de uso de
secundrias polticas (respeito, sentimento identitrio comum e direitos imagem.7 Para a realizao do grupo contou-se sempre com ao menos
comunitrios) e as redes secundrias pblicas (solidariedade reflexiva dois pesquisadores da equipe, um para conduzir o grupo, outro para
e valor da estima). Parte-se, ento, das representaes mais gerais do fazer os registros e anotar impresses. Optou-se por fazer registros em
cotidiano, passa-se reflexo sobre o cotidiano pblico, e chega-se a udio e vdeo, com imagens servindo como recurso de anlise, visando
como se posicionam nas redes pessoais. Na pesquisa, esses trs planos
se organizam em dois mdulos, sendo a primeira atividade dividida 7 O projeto seguiu as normas para pesquisa envolvendo seres humanos do Conselho Nacional de Sade
em duas partes principais. Inicialmente, feito um mapeamento de (Resoluo 196/96), foi submetido aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa da Fundao Hospital
crenas e de valores, em que os participantes se posicionam sobre Estadual do Acre Fundhacre.

identificao dos entrevistados. As imagens foram posteriormente Sade, violncia e dinheiro foram questes que mobilizaram falas
arquivadas e no utilizadas para outros fins. nos grupos focais em Sade Mental. Trabalho tambm foi um assunto
Na aplicao do primeiro mdulo da MARES, a criao das bastante abordado, relacionado a um plano geral assim como falta
categorias gerais de representao e do cotidiano foi feita atravs de dinheiro e drogas - e tambm pessoal quando ningum quer
de tarjetas com palavras-chave no nvel de existncia comunitrio. dar emprego a quem tem transtorno mental. Foram muitos os relatos
Nessa fase, estimula-se o primeiro momento reflexivo no grupo pessoais e comentrios sobre situaes atuais ou vividas relacionadas
a partir de problemas comuns, em que cada participante escolhe aos temas. Muitas vezes uma pessoa apresentava uma situao e
um / o maior problema. Procura-se apreender as representaes muitos se identificavam com o problema do outro. Ao final de cada
conscientes ou significaes prticas, mesmo que inconscientes, que rodada de falas, cabia ao facilitador fazer uma sntese sobre as questes
tem o usurio sobre os condicionantes macro e microssociolgicos abordadas. O contexto da pesquisa e o ambiente possibilitaram que
para responsveis pela produo do seu bem estar em comunidade as falas dessem destaque s situaes de sade que envolvem pessoas
(MARTINS, 2009, p. 81). com transtornos mentais em todos os nveis de existncia propostos
Os entrevistados se sentaram em roda, com as tarjetas dispostas pela metodologia para reflexo.
ao centro. Os termos foram definidos previamente pela equipe da A atividade seguinte, ainda no primeiro mdulo, abordou o
pesquisa em funo do perfil e situao social do grupo focal, mas cotidiano na sade, discutindo os determinantes na perspectiva do
deixava-se aberta aos participantes a possibilidade de que fossem usurio na construo de seu itinerrio teraputico e institucional,
acrescentados outros temas que eles considerassem importante. Em cada e como essas experincias influem na lgica dos servios de sade,
grupo realizado elas foram colocadas conforme o espao disponvel: da famlia e da comunidade. As tarjetas abordaram como temas
em mesa de centro, mesa redonda e no cho. Em um grupo foram principais: participao, acesso a diferentes servios da rede, relao
utilizados desenhos e fotografias junto s tarjetas, buscando relacionar com profissionais, infraestrutura, direitos, informao, medicamentos,
o sentido da palavra-chave com a realidade local. A deciso de utilizar exames, rapidez/demora, relao com a famlia. As narrativas relataram
tambm imagens deveu-se ao conhecimento prvio de limitaes experincias boas e ruins com relao ao atendimento, acesso, medicao,
como analfabetismo ou dificuldades de leitura entre os participantes. questes que no se resumiam sade mental. Os representantes dos
Na atividade inicial, o destaque para a integralidade em sade movimentos sociais algumas vezes iam alm da abordagem pessoal para
e as questes que a afetam esse nvel de existncia na vida cotidiana. dar destaque a polticas pblicas, como quando considerada a falta de
qual desses temas tem sido o maior problema, atualmente, em sua investimentos governamentais e o questionamento centralidade do
vida?, foi uma pergunta apresentada ao grupo. O facilitador mostrava Hosmac na rede de cuidados em Sade Mental, embora o Hospital
os temas gerais selecionados: trabalho, transporte, violncia na rua, fosse elogiado na maioria das falas. Ao apontar um problema, os
violncia em casa, saneamento, educao, lixo, sade, lazer, drogas, entrevistados por vezes tambm identificavam suas causas.
dinheiro e outros. As pessoas escolhiam e comentavam prioridades No segundo mdulo, do nvel das redes primrias, busca-se detectar
relacionadas a algum desses temas ou sugiram outros, sendo tambm os problemas do usurio no cotidiano imediato, entender os enfrenta e a
permitido repetir um tema selecionado por outro participante. Um quem recorre para mediar conflitos. Deve-se explicar que todo problema
entrevistado representante do movimento social ressaltou a falta de traz uma estrutura de conflitos com atores, crenas e hbitos, que
tarjetas sobre participao da sociedade e justia, esta com destaque podemos manter por muito tempo ou encontrar solues nas reflexes
para implementao de leis mais severas. individual e coletiva, na solidariedade e nos processos de mediao.

Para aprofundar essa reflexo utilizado o mapa da pessoa: uma Figura 1. Mapa da pessoa utilizado em grupos focais na metodologia MARES
figura semelhante a um alvo, onde o usurio se encontra no centro
(figura 1), que foi redesenhado para dar mais nfase relao entre
o problema e o eu. O instrumento permite a representao visual
das relaes de afeto e confiana, os mediadores8, colaboradores ou
constrangedores, os problemas e seu enfrentamento. Nesta etapa, o
facilitador explica que o centro do desenho tem cada pessoa do grupo
como foco, uma unidade que se constitui a partir da interao com
o outro, em como lida com problemas e encontra solues. Deve-se
esclarecer que ele exerce diferentes papis dependendo dos ambientes
a que pertence (famlia, trabalho, igreja...).
Os crculos concntricos do mapa da pessoa delimitam a
proximidade ou a distncia entre eu e o outro. Sugere-se que
sejam enfocados inicialmente os problemas - no mximo trs no
crculo central. As pessoas preenchem o mapa e cada um apresenta
ao grupo. Na explicao, o participante deve ser orientado a falar
sobre os mediadores humanos ou no humanos - que ajudam
ou prejudicam a busca por cuidado (com quem posso contar ou
no?). Os mediadores facilitadores podem ser adicionados no crculo Fonte: Adaptao do mapa de rede utilizado por Sluzki (1997, p.43).
prximo ao eu e no crculo mais afastado ficam os mediadores

que inibem ou dificultam situaes. Podem ser relacionados nos Nos grupos realizados pela pesquisa de Sade Mental, os problemas
espaos mais de um mediador apoiador ou dificultador. Passa-se, estavam relacionados aos caminhos percorridos no cuidado do
ao final das exposies individuais, anlise coletiva do mapa: foi transtorno mental, sendo os principais mediadores apontados nas
fcil/difcil identificar problemas e mediadores? Querem mudar algo? relaes familiares, de trabalho e na rede assistencial do SUS. A
Gostariam de incluir mediadores no humanos (animal, objeto, finalizao de grupo focal se deu com uma sistematizao das questes
falecidos)? Deve-se estimular a uma hierarquizao dos principais apresentadas, fazendo correlaes entre pontos comuns nas histrias
problemas apontados classificando-os em gerais e especficos. Tambm apresentadas e destacando a potncia de mediadores nos caminhos
recomendvel confirmar os mediadores colaborativos nas situaes percorridos na busca por direito sade.
difceis, prazerosas, em consultas e identificar a atuao relacionada Na anlise das falas dos participantes, procura-se articular a
s redes sociais (famlia, amigos, trabalho, comunidade). base terica pesquisa emprica, organizando a apurao atravs de
esquemas da teoria da ddiva e do reconhecimento (MARTINS, 2011).
A aplicao da MARES nos grupos focais so detalhadas no
8 Os mediadores muitas vezes so pessoas, mas tambm podem ser instituies ou dispositivos no humanos quadro 1:
como f, animais, objetos, mitos (MARTINS, 2011).

Quadro 1. Aspectos operacionais da Metodologia de Anlise de Redes

3. Mapeamento dos problemas na ateno sade da comunidade (at 25 minutos)
do Cotidiano MARES (MARTINS, 2009)
Objetivo: discutir determinantes na perspectiva do usurio com foco nos servios
Mdulo 1
de sade.
1. Preparao da atividade (at 15 minutos) A lgica da atividade a mesma da anterior, mas busca-se saber como usurio
constri o itinerrio teraputico ou trajetria assistencial, se ou como os caminhos
Objetivo: construir um pacto de confiana. influem sobre a lgica dos servios de sade e da famlia.
O pesquisador que coordena a atividade se coloca junto aos participantes dispostos Entre os temas (at 10) qualidade da relao com profissionais, falta de informao,
em roda e faz uma fala introdutria sobre o projeto, interesses e finalidades da marcao de consultas, acesso s unidades, estrutura das unidades, acesso
pesquisa e a tcnica do grupo focal. medicamentos...
interessante que haja outros pesquisadores ou ajudantes de pesquisa no ambiente O pesquisador deve ressaltar a existncia de diferentes olhares para as redes de
(no mnimo dois), que ajudem a sistematizar as falas, organizar equipamentos, a pertencimento, conforme o lugar de conversao (comunidade, profissionais ou
logstica do ambiente (comida, bebida, mveis) e marcar o tempo transcorrido. usurios, pessoa) e de como se organizam essas identidades.
O grupo focal deve ser registrado em gravao de udio e o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido deve ser assinado no incio da atividade. Mdulo 2
Materiais necessrios: cadeiras, flip chart, pinceis, tarjetas, desenhos, mapa da
1. Apresentao do mapa da pessoa (figura 1) (at 30 minutos)
pessoa, gravador de voz, cpias dos Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Objetivo: identificar problemas que afligem a pessoa, como enfrenta e a quem / a
2. Mapeamento de problemas na promoo da integralidade em sade na
que recorre, com nfase na rede interativa (inibidores e facilitadores).
comunidade (at 25 minutos) Explicar aos participantes a centralidade do eu no mapa, que exerce papis e
Objetivo: discutir critrios e determinantes macrossociolgicos na perspectiva do enfrenta problemas em diferentes redes pessoais, sociais ou institucionais, na
usurio. interao com o outro. Nas experincias com a MARES, foram identificados
So utilizadas palavras-chave com aspectos ligados vida cotidiana e sade, mediadores no humanos, que influenciam na constituio das redes sociais e na
baseadas nas categorias dos condicionantes e determinantes sociais, mas procurando busca por sade (animais, entidades religiosas, objetos, falecidos). Sendo assim,
ampliar para o cotidiano conforme o contexto e as caractersticas dos participantes interessante abrir para essa possibilidade na operacionalizao do grupo focal.
(levantadas previamente). Sugere-se uso de linguagem acessvel e coloquial. colocada a figura do mapa da pessoa no quadro, no flip chart ou em folhas
As palavras so dispostas no centro da roda em listas, tarjetas ou desenhos, escritos individuais para que os participantes possam constru-lo de acordo com sua
em quadro ou flip chart, para que participantes se apropriem. O pesquisador faz prpria realidade. No centro colocada a palavra eu simbolizando cada um dos
uma questo reflexiva sobre os problemas que mais afetam o dia-a-dia (no mximo participantes. Em seguida, nos crculos concntricos, cada participante identifica
10 temas como trabalho e o reconhecimento de seu valor, coleta de lixo e a problemas no plano pessoal relacionado aos cuidados com a sade e mediadores
qualidade do meio ambiente, violncia, falta de lazer, renda insuficiente...). (pessoas, profissionais, instituies, objetos, animais etc..) que facilitam ou
Os participantes discorrem sobre um a trs problemas (e alternativas de solues) dificultam um enfrentamento. As respostas so coladas ou escritas no mapa, nos
do seu cotidiano ligado quele aspecto da sade. Ao longo das narrativas acontece espaos indicados pelos participantes conforme proximidade ou distncia.
a troca de ideias e experincias entre os participantes. 2. Anlise coletiva do mapa da pessoa (at 20 minutos)
O pesquisador atua na mediao das falas e ao final sistematiza, promovendo a
devolutiva das concepes e prticas sobre os aspectos ligados integralidade em Aps a construo, o pesquisador faz questionamentos no sentido de relacionar
sade no cotidiano. aquela configurao disposta ao cotidiano da vida das pessoas.
Da em diante os participantes discorrem sobre a sua realidade, trocando informaes
continua
e ideias, numa anlise coletiva da ao dos mediadores e da configurao da rede
de solidariedade. Os pesquisadores sistematizam o debate, fazendo observaes no
prprio mapa da pessoa. Ao final da discusso os pesquisadores fazem a devolutiva
aos participantes, ressaltando as principais colocaes, os mediadores de destaque
e a relao da rede de solidariedade com a sade.

Consideraes finais K ANTORSKI, L. P. et al. Avaliao qualitativa no contexto da reforma

psiquitrica. SMAD, Rev. Eletrnica Sade Mental lcool Drog., Ribeiro Preto,
Este texto visa apresentar a experincia da MARES aplicada a uma
v. 6, n. esp., p. 387-408, nov. 2010. Disponvel em <http://pepsic.bvsalud.org/
pesquisa sobre avaliao centrada no usurio. Com isso, pretende-se scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-69762010000300003&lng=pt&nrm=i
contribuir para a utilizao da metodologia por outros grupos de so>. Acesso em: 27 mar. 2015.
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de forma autonomizante e reflexiva. aspectos conceituais e operacionais. In: PINHEIRO, R.; MARTINS, P. H. (Org.).
Uma das consideraes da pesquisa realizada que o reconhecimento Avaliao em sade na perspectiva do usurio: abordagem multicntrica. 1a ed. Rio
da rede se d mediante o desenvolvimento de tramas intersubjetivas, de Janeiro: Cepesc, 2009. p. 61-89.
possveis de serem visibilizadas atravs metodologia aplicada. A MARTINS, P. H. MARES: Desafios do mapeamento metodolgico das novas
avaliao a partir das experincias das pessoas nos servios de sade, subjetivaes do cotidiano. In: PINHEIRO, R.; MARTINS, P. H. (Org.). Usurios,
no decorrer do grupo focal, proporcionou aos participantes discorrer redes sociais, medies e integralidade em sade. 1a ed. Rio de Janeiro: Cepesc, 2011.
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sobre situaes comuns compartilhadas, limitaes e possibilidades
Muniz, J. R.; Eisenstein, E. Genograma: informaes sobre famlia na (in)
de enfrentamento dos problemas, alm de permitir a construo de formao mdica. Rev. Bras. Educ. Md., v. 33, n.1, p. 72-79, jan./mar. 2009.
algumas alternativas de ao. PINHEIRO, R.; MARTINS, P. H. (Org.). Avaliao em sade na perspectiva do
O MARES se coloca como um recurso que pode contribuir para usurio: abordagem multicntrica. 1a ed. Rio de Janeiro: Cepesc, 2009.
uma atuao mais forte na formao da cidadania de direitos. A PINHEIRO, R.; MARTINS, P. H. (Org.). Usurios, redes sociais, medies e
metodologia tem como objeto privilegiado a pessoa na estrutura social, integralidade em sade. 1a ed. Rio de Janeiro: Cepesc, 2011.
possibilitando a compreenso sobre a forma como mobiliza informaes SILVEIRA, R. et al. As redes sociais e o territrio: desafios para as transformaes
e significaes, de forma consciente ou no, na organizao de suas do cuidado em sade mental. In: PINHEIRO, R.; MARTINS, P. H. (Org.).
prticas. Permite a realizao uma anlise cientfica voltada para Avaliao em sade na perspectiva do usurio: abordagem multicntrica. 1a ed. Rio
subsidiar polticas pblicas e sociais, com abertura a pensar em novas
Sluzki, C. A rede social na prtica sistmica: alternativas teraputicas. So Paulo:
relaes entre estado e sociedade civil e formas de proteo social na Casa do Psiclogo, 1997.
sociedade complexa.
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contribuies para estudos de prticas avaliativas em sade. 1 a ed. Rio de Janeiro
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HONNETH, A. A luta por reconhecimento: a gramtica moral dos conflitos sociais.
So Paulo: Ed. 34. 2003.

Ampliando linguagens: itinerrios
teraputicos em imagens1

Vilma Constancia Fioravante dos Santos
Damiana Carvalho
Vivemos um perodo de intensas transformaes sociais, em que a

imagem desempenha papel importante na construo de identidades
e de relaes em sociedade cada vez mais dominadas pela mdia
e pela informao. As Tecnologias de Comunicao e Informao
trazem possibilidades de interatividade que modificam as dinmicas
culturais e os cenrios da vida cotidiana, pela incorporao de
novas formas de linguagem e de relaes, que se disseminam e ao
mesmo tempo ampliam e complexificam a intricada diversidade do
mundo atual. Podemos observar transformaes em todas as esferas
do cotidiano, por meio das novas formas de pensar, agir, comunicar
e se relacionar, mais lquidas, como diria Bauman (2001); tempos
de fluidez e transitoriedade que tecem novas conexes, sentidos e
significados nas nossas relaes e aes. Nessa trama cotidiana de
rpidas e constantes transformaes que ocorrem em nossa sociedade,
a imagem ou a linguagem imagtica ocupa posio central, associada
ou potencializada pela evoluo tecnolgica, desafiando-nos a sermos
criativos, dinmicos, participativos e capazes de promover e conduzir
as mudanas percebidas como necessrias.
No caso da sade, essas mudanas demandam um novo perfil
profissional capaz de interagir de diversas maneiras com as situaes
1 A palavra imagem ser sempre utilizada, ao longo deste texto, na sua acepo de imagem plstica, e no
metafrica ou literria.

Tatiana Engel Gerhardt et al. Ampliando linguagens: itinerrios teraputicos em imagens
apresentadas, sejam elas no campo da Gesto, Planejamento e Avaliao h nos inmeros caminhos percorridos ao longo da busca por cuidado
em Sade, ou da Promoo, Educao e Vigilncia da Sade. A em sade. Assim, os percursos que precederam e que se concretizam
tecnologia pode desempenhar papel interessante nesse processo, na aproximao entre itinerrios teraputicos e imagens refletem
pois permite o armazenamento e a circulao de informaes, alm as motivaes e inquietaes diante das inmeras dificuldades que
de multiplicar as possibilidades de utilizao do saber, oferecendo indivduos enfrentam para terem garantidos seus direitos sade. Para
aes de apoio institucional e de educao permanente a diferentes tal, reconhecemos o uso das imagens em seus diferentes tipos (vdeos,
trabalhadores da sade. filmes e fotos) em seu potencial de mediatizar, ou seja, passar para
Diante dessa situao, reconhecida a necessidade do campo da outro medium, ou para o pblico por meio de um outro medium,
Sade Coletiva de considerar e se apropriar da multiplicidade dos gneros um discurso cientfico. Em muitos casos, o filme pode expor certos
discursivos em suas prticas de pesquisa, tal como as imagens. Isso aspectos da atividade humana com mais facilidade e eficcia do que
possibilitaria outras formas de produo do conhecimento e igualmente o fariam um texto ou um discurso oral (FRANCE, 1989, p. 5-6).
uma melhor devoluo sociedade daquilo que a cincia produz, assim E, como diz Geertz:
como potencializaria a comunicao e visibilidade, no campo cientfico, Os estudos constroem-se sobre outros estudos, no no sentido de
das experincias dos indivduos no que diz respeito a sua sade. que retornam onde outros deixaram, mas porque melhor informados
Nossas reflexes sobre as repercusses da produo do conhecimento e melhor conceituados, eles mergulham mais profundamente nas
na sociedade partem do compromisso de que no se faz cincia apenas mesmas coisas (GEERTZ, 1989, p. 18).
com nossos pares na Academia, mas tambm, e principalmente, com
a sociedade, sem a qual a cincia perderia seu sentido e essncia Nessa perspectiva, o foco do presente captulo est em compartilhar
enquanto ao pblica. Assim, precisamos criar formas de conhecer e os usos e possibilidades da imagem, assim como os desafios terico-
compreender o mundo em que vivemos e o lugar que nele ocupamos, conceitual, metodolgico e tcnico que se conformam quando se prope
estabelecendo pontes de ligao entre as diferentes formas de produo ampliar as linguagens de comunicao do conhecimento cientfico no
do conhecimento e de sua capacidade de comunicao. campo da Sade Coletiva, especificamente para aqueles que iro se
O uso das imagens, sejam elas estticas ou em movimento, esto aventurar no tema dos itinerrios teraputicos, para tornar as narrativas
longe de serem reconhecidas e valorizadas na Academia, do mesmo produzidas textualmente, ou no, elementos dinmicos e visuais.
modo que o texto escrito. Apesar disso, so produes com alto poder
Imagens e narrativas: cruzando
de qualificao e de subsdios para o debate sobre os processos de palavras e olhares na pesquisa cientfica
organizao e gesto dos servios de sade na construo de prticas O grande pecado da imagem parece ter sido a sua ndole
de cuidado compreensivas e contextualizadas. Assim, a utilizao de subjectiva e polissmica, caractersticas suficientes para ser
imagens na pesquisa, alm de poder (re)inserir os sujeitos que vivenciam renegada pelo aparelho cientfico.
o cotidiano como protagonistas da situao e da narrativa, contribui Campos (2011)
para revelar a sociedade um mundo no descrito em letras. Traz,
certamente, possibilidades para estabelecer interface comunicacional entre Antes de iniciarmos a discusso sobre as relaes entre imagens
a produo do conhecimento cientfico e a sociedade de modo geral. e narrativas no campo da Sade Coletiva, interessante fazer uma
Nossa aproximao da temtica dos itinerrios teraputicos com breve incurso sobre essas relaes em campos do conhecimento que
a antropologia visual surgiu da necessidade gerada no percurso de j possuem uma trajetria quanto ao uso de imagens em pesquisa,
pesquisas j realizadas, de traduzir a dinamicidade e visibilidade que como o da Antropologia.

O uso do vdeo, assim como outros meios visuais, vem crescendo e, H igualmente outros exemplos de antroplogos que j faziam uso
desde a dcada de 1980, h um crescimento expressivo nas pesquisas dos recursos visuais enquanto tcnica de registro, como Malinowski,
antropolgicas e sociolgicas brasileiras (FELDMAN-BIANCO; Evans-Pritchard, Boas, entre outros. J Mead e Bateson foram pioneiros
LEITE, 1998). Os recursos visuais e o registro de imagens em no uso do discurso antropolgico por meio de imagens.
etnografias, no entanto, j vinham sendo utilizados por antroplogos Novaes (2008, p. 456) salienta que ao contrrio do texto, as
como Margaret Mead e Gregory Bateson, na dcada de 1930, com a imagens so universais, pois existem em todas as culturas humanas.
produo de fotografias e filmagens que tinham por objetivo, entre No entanto, continua a autora, as imagens no reproduzem o real,
outros, preservar expresses culturais ameaadas em desaparecer. Assim, elas o representam ou o reapresentam. Nenhuma delas idntica ao
imagens e narrativas compem, de longa data, o fazer antropolgico real. As imagens
na produo de conhecimento. Seja para registrar os fenmenos sociais [...] iludem-nos em sua aparncia de naturalidade e transparncia,
por meio da imagem como um instrumento complementar ao dirio a qual esconde os inmeros mecanismos de representao de que
de campo e com a pretenso de se ter maior objetividade que os resultam. Eficientes na comunicao simblica, sem constrangimento
relatos escritos, seja substituindo o dirio pela cmera, construindo sinttico, estas imagens podem ser eloquentes. Por isso mesmo elas
uma nova forma de etnografar a realidade, como foi o caso de Jean mantm com o discurso verbal em que o significado parece claro
Rouch (DINIZ, 2008). e manifesto uma relao tensa, como uma disputa de territrio.
Se o sentido do texto nos d a impresso de ser nico e fixo (embora
Assim, as imagens acompanham as cincias socais de longa data,
seja, tambm ele, passvel de vrias leituras) e capaz de abstraes e
mas h que se considerar que, mesmo atualmente, h uma dicotomia generalizaes, imagens tm uma natureza paradoxal: por um lado,
entre a Antropologia considerada pura e a Antropologia Visual, sendo esto eternamente ligadas a seu referente concreto, por outro, so
em alguns momentos inclusive questionada a cientificidade da segunda passveis de inmeras leituras, dependendo de quem o receptor
dentro do campo da Antropologia (MARTINS, 2013). A relao (NOVAES, 2008, p. 456).
tensa que se coloca entre texto e imagem constante no campo da
Antropologia Visual e acompanha todo seu percurso, desde o incio. Diniz (2008, p. 419) nos relembra que o filme ou o documentrio
H uma extensa produo, tanto brasileira quanto internacional, que etnogrfico resultado de uma produo acadmica, mas tambm
oferece aproximaces entre a antropologia e a imagem. artstica: acadmica, pois resulta de uma pesquisa etnogrfica densa, tal
A Antropologia Visual, em oposico ao cinema etnogrfico qual o registro etnogrfico escrito o (resultado de tcnicas da pesquisa
marcado pelo seu positivismo, adota o ponto de vista de que o antropolgica, que incluem a observao participante, as entrevistas
real no existe enquanto essncia, procedendo do olhar que torna- o uso do dirio de campo); artstica, porque no h simulao ou
se pouco a pouco constitutivo de uma realidade que se constri composio de cenas para a captao das imagens pelo compromisso em
incessantemente (PIAULT, 2000, p. 90). Foi preciso muito tempo descrever as situaes pelos fatos apresentados. Esta forma de produo
para que houvesse a compreenso de que o homem autor de sua etnogrfica reafirma, o que tambm vlido na etnografia textual, a
histria e que as palavras dos nativos chegassem at o espectador no pretenso em representar o real, j que as imagens no so mais
sem serem primeiramente comentadas e interpretadas e para que os objetivas ou neutras do que a narrativa textual, pois em ambas as formas
membros annimos de uma tribo se tornassem pessoas carregadas de apresentao etnogrfica, os pesquisadores (autores ou diretores)
de intenes, saberes, desejos e prazeres (PIAULT, 2000, p. 230). determinam o texto, escolhem as cenas, selecionam as entrevistas,
O trabalho de John Collier Jr. (1973) conhecido como aquele que as tomadas e os cortes, pois o roteiro (textual ou imagtico) uma
utilizou pela primeira vez o termo antropologia visual nos anos 60. pea que corresponde s escolhas de quem conta a histria (DINIZ,

2008, p. 419). Assumir que no h neutralidade na construo da Procuramos tambm resgatar exemplos dos usos e funes
narrativa afirmar que toda narrativa representa um ponto de vista das imagens em pesquisas no campo antropolgico, de forma a
sobre os fenmenos sociais, sendo, portanto, uma narrativa tica e ilustrar os desafios terico-conceitual, metodolgico e tcnico que
esttica sobre o que filmado (DINIZ, 2008, p. 419). se conformam neste campo. Assim, temos o uso da imagem como
O desafio colocado a essa forma de produo de imagens est na ilustrao de uma narrativa textual, que mesmo sendo uma forma de
aceitao de que a elaborao de um roteiro etnogrfico ocorre em apropriao instrumental, facilita o dilogo entre o etngrafo e sua
definitivo aps a captao e anlise das imagens, assim como em fonte de informao, tornando-se um mediador entre suas culturas
um roteiro textual etnogrfico. e azeitando a produo do conhecimento da realidade investigada.
Antroplogos iniciam as gravaes apostando em sua sensibilidade Neste caso, o uso da imagem o de instrumento auxiliar para a
e experincia etnogrfica; no entanto, da interao da cmera pesquisa, constituindo muitas vezes o ponto de partida. Enquanto
com o grupo que o roteiro vai sendo construdo. Diferentemente de instrumento de pesquisa, essas imagens podem ser de dois tipos,
outras narrativas visuais, em que o roteiro determina as gravaes, que correspondem a dois momentos do trabalho do pesquisador: h
no filme etnogrfico, os participantes reconstroem continuamente
a imagem feita com o objetivo de obter informaes e aquelas feitas
qualquer proposta de pr-roteiro. Essa, na verdade, tambm a
riqueza do mtodo etnogrfico (DINIZ, 2008, p. 419).
para demonstrar ou enunciar reflexes (GURAN, 1997).
As imagens assim produzidas correspondem ao momento de
Assim, os usos das imagens em pesquisa, e particularmente observao inicial, em que o pesquisador se familiariza com seu
no campo da Antropologia, permitem ir alm da mera produo objeto de estudo e formula as primeiras questes prticas com relao
audiovisual, como o registro simplista ou at mesmo sensacionalista, ao trabalho de campo propriamente dito. A produo de imagens
dependendo do tema investigado. Os princpios que norteiam a nesse momento permite estabelecer relaes entre o pesquisador e
produo do saber antropolgico se pautam em relaes ticas entre o pesquisado, e muitas vezes utilizada como ilustrao do campo
pesquisadores e pesquisados, construdas em dilogo e interao, emprico. Em algumas situaes, o uso da imagem, nessa fase inicial
sem o que no poderia haver pesquisa em Antropologia. As bases da de estabelecimento de vnculos, pode favorecer a troca simblica, numa
pesquisa antropolgica implicam constante reflexividade tica, pelo espcie de dom e contradom, segundo Caill (2002), que viabiliza
tipo de relao com os participantes, sendo que os dados gerados so o desenvolvimento da pesquisa por ser disparadora de relaes entre
mediados pela subjetividade do participante em contato direto com a o pesquisador e o pesquisado.
subjetividade do pesquisador. Todas as caractersticas e propriedades Em momentos posteriores, a imagem produzida corresponde
desse contato se tornam presentes nos dados emergentes sendo, ao momento em que o pesquisador faz a sntese do seu trabalho,
portanto, a dimenso tica inarredvel (GUERRIERO; DALLARI, atravs da articulao, a partir do seu instrumental terico, entre
2008; GUERRIERO; MINAYO, 2013). Isso torna a produo de suas premissas e informaes obtidas ao longo da pesquisa. Nesse
imagens (em qualquer formato) uma tarefa difcil, tanto quanto a momento, a imagem pode ser utilizada para destacar aspectos e
gerao de dados na etnografia textual, pois o estabelecimento de situaes marcantes da pesquisa e para dar suporte reflexo apoiada
relaes de confiana (s possveis por interaes de longo prazo) nas evidncias que a prpria imagem apresentar.
que permitem captar o ponto de vista do outro trazem consigo um Exemplo deste uso da imagem o ensaio fotogrfico realizado
desafio ainda maior, que o de pensar esse outro em imagens. no Encontro Internacional de Antropologia Visual, em novembro de

2014, disponvel no banco de imagens do Laboratrio de Imagem e que contriburam para uma escrita densa e sensvel do rural, em
Som em Antropologia (LISA/USP).2 que a abertura para a relao com o outro e para a compreenso
Segundo Sylvia Novaes (2014), coordenadora do LISA, as fotos do seu ponto de vista, imersa na alteridade, foi capaz de produzir
trazem a experincia do encontro dos pesquisadores com interlocutores imagens que revelam os inmeros contornos do rural. Ora foram
de universos distintos do seu, ou ainda tentativas de se aproximar de utilizadas para estabelecer relaes, enquanto um instrumento de
um universo familiar a partir de um olhar distanciado. Com o objetivo pesquisa constituindo muitas vezes o ponto de partida, ora ilustram
de ter um meio para divulgar a expresso sensvel do conhecimento a experincia do encontro dos pesquisadores com interlocutores de
adquirido em campo, busca uma linguagem que possa se aliar ao universos distintos do seu; ora ainda revelam tentativas de se aproximar
texto para expressar aquilo que nem sempre o verbo consegue (s.p.). de um universo familiar a partir de um olhar distanciado. Mesmo
Todos os ensaios fotogrficos foram realizados por antroplogos e que as imagens aqui apresentadas no tenham por base a pesquisa
no por fotgrafos profissionais. A fotografia , nestes ensaios, o antropolgica, elas implicaram constante reflexividade tica, pelo tipo
registro de um olhar numa perspectiva antropolgica; o que est de relao com os participantes, sendo que os dados gerados foram
em jogo no a representao do universo da pesquisa. So olhares mediados pela subjetividade do participante em contato direto com
que se cruzam: o do pesquisador e o dos sujeitos que ele escolheu
a subjetividade do pesquisador.
como seus interlocutores; um olhar que busca entender a cidade
e seus habitantes, cidades que encantam e que com a cmera na
Partindo ento dos diferentes usos das imagens nos diferentes
mo descobrimos nem sempre conhecer. So nossos olhares sobre empricos do programa de pesquisa, agruparam-se as imagens nas
espaos e atividades que de algum modo nos fascinam, a busca seguintes categorias: paisagens, vidas rurais, ddivas, patrimnio
de expresso de uma realidade vivenciada na pesquisa de campo, cultural e produo e trabalho. Construiu-se uma nova narrativa
dos encontros e desencontros que vivenciamos como antroplogos visual, carregada de esttica e realismo. O resultado desta produo
(NOVAES, 2014, s.p). visual pode ser verificado em Gerhardt et al. (2015).
Em outras situaes, o uso da imagem serve a um propsito pouco
Outro exemplo desse uso de imagens est na exposio constituda ambicioso de mostrar os contextos e sujeitos investigados, o que tem
de fotografias de reas rurais da regio sudeste rio-grandense que como exemplo preferencial o da fotografia ilustrativa com ambio
ilustram paisagens e natureza, vidas rurais, patrimnio cultural, emprico-realista (EDWARDS, 2011; CORNU, 2010). Isto , so
ddivas, trabalho e produo (GERHARDT et al., 2015). As imagens um registro que visa autenticar ou garantir determinada evidncia
foram capturadas pelos pesquisadores do Grupo Interdisciplinar de objetiva de uma presena num terreno de estudo, de um contexto
Pesquisa em Meio Ambiente e Desenvolvimento (GRIMAD) e do fsico, performance e/ou de um sujeito observado. As imagens, nestes
Grupo de Estudos em Sade Coletiva (GESC), durante as pesquisas casos, tendem a se tornar residuais ou marginais, face ao lugar
realizadas no mbito do Programa Interdisciplinar de Pesquisa central ocupado pelo texto escrito ou pelo discurso que privilegia
(PROINTER) do Programa de Ps-Graduao em Desenvolvimento as palavras ditas.
Rural (PGDR/UFRGS) e apresentam cenrios rurais para alm de No campo da sade, tradicionalmente regido pela produo
um espao apenas agrrio. textual, o uso de imagens em pesquisas expressa igualmente diferentes
As imagens apresentadas surgem de olhares sensveis da equipe possibilidades. No entanto, os peridicos de divulgao cientfica
de pesquisadores que captaram a essncia de espaos de vida e no campo da Sade Coletiva ainda possuem como caracterstica a
delimitao tanto do nmero quanto do formato de apresentao
2 Disponvel em: <http://www.lisa.usp.br/eiav/index.html>. (somente estticas) de imagens, o que de certa forma induz o uso da

imagem de forma mais corrente enquanto ilustrao de uma narrativa Um ponto importante o questionamento dos autores sobre a
textual (uso instrumental da imagem), em que os dados esto colocados capacidade das pessoas em se apropriar dos meios de comunicao
para o texto e as imagens servem como um dado objetivo daquilo que para registrar e divulgar o conhecimento popular, especialmente os
a escrita tradicional j expe. Neste modo de registrar a realidade, indivduos mais jovens, encontrando nos recursos audiovisuais esta
os sujeitos da pesquisa so submetidos a processos de avaliao que oportunidade. Este trabalho no se limitou a valorizar apenas a
o prprio nome da lente da cmera traz; ela objetiva, registra tal cultura local, mas teve tambm a preocupao de contribuir para
qual a realidade se apresentou. Porm, a escolha daquilo que ser a integrao das pessoas envolvidas com os recursos miditicos em
registrado segue o juzo e anlise da interpretao do pesquisador. um mundo de identidades que no so fixas, mas sim mltiplas
Outro uso da imagem na pesquisa cientfica est na anlise (GUIDO et al., 2013).
da imagem produzida por outros e a construo de uma narrativa Outro exemplo de produo de uma narrativa visual pode ser
textual. Aqui a anlise e interpretao se constroem a partir de um obsevado no trabalho de Ruiz, Santos, Gerhardt (2016), no qual as
elemento visual que constitui o ponto de partida para sua leitura. Na autoras analisam imagens do rural que revelam as marcas das relaes
pesquisa cientfica, este uso se refere anlise semitica de imagens sociais a partir das configuraes da paisagem e dos elementos que
produzidas por outros que no o pesquisador, ao qual cabe o desafio constituem um cotidiano com sua histria, lugares, formas de trabalho,
de compreender o contexto no qual a imagem foi gerada. Bastante de sociabilidade que expressam valores e configuram a ruralidade do
difundida no campo da Sade Coletiva, esta forma tem sido utilizada Rinco dos Maia enquanto espao de vida. O estudo est assentado
pela comunicao em sade como estratgia de anlise que fomenta no olhar etnogrfico em busca de anlises sobre as dinmicas locais de
novas prticas em sade em prol da promoo da sade. uma ruralidade especfica e de dilogos em torno das possibilidades de
Temos ainda a produo de uma narrativa visual a partir da utilizao da imagem na pesquisa cientfica. Valores como a vizinhana
produo das imagens. Um exemplo significativo que ilustra este e a famlia, o trabalho e o Estado esto claramente sinalizados nas
uso na pesquisa cientfica em sade est o de Guido et al. (2013), imagens capturadas localmente por meio de fotografias. As imagens
em que os autores compuseram em conjunto com uma comunidade de alguns elementos da ruralidade de Rinco dos Maia constituiu
rural um documentrio com o intuito de registrar o conhecimento um exerccio de escrita narrativa conduzida pela anlise das imagens
popular sobre plantas medicinais e a utilizao dos recursos naturais produzidas em um contexto de pesquisa. Espaos de vida foram
locais com o intuito de preservar. Esse foi um estudo que, nas captados por meio dessas imagens e contriburam para a reescrita
palavras dos autores, conectou, a partir das imagens, diferentes atores do mundo rural, pela sensibilidade e abertura para a relao com o
pertencentes e atuantes na localidade na valorizao da cultura outro. Olhares sensveis que, mesmo sendo fixos, revelam substratos
local, uma cultura que, produzida pela mdia, seja ressignificada em sociais que expressam dinmicas prprias.
culturas que incluam os diferentes modos de viver e estar no mundo As imagens permitiram, ao longo de pesquisas etnogrficas,
(p. 134). Para que isto fosse possvel, foram realizadas oficinas por estabelecer relaes, evidenciar a experincia do encontro dos
professores da rea de cinema para a elaborao de roteiro, escolha pesquisadores com interlocutores de universos distintos do seu e revelar
dos locais de filmagens e dos depoentes junto aos participantes. Essa tentativas de aproximao de um universo familiar a partir de um olhar
produo miditica registrou as narrativas da comunidade rural, ao distanciado. Nesse sentido, implicaram constante reflexividade tica,
escrever as memrias em relao a suas tradies e cultura por meio pelo tipo de relao com os participantes, sendo que os dados gerados
do audiovisual. foram mediados pela subjetividade do participante em contato direto

com a subjetividade do pesquisador. Vises de mundo, tica e relaes p. 40) entre a imagem e a realidade que representa, existe uma srie
estticas se encontram e so imprescindveis para a compreenso. de mediaes que fazem com que, ao contrrio do que se pensa
habitualmente, a imagem no seja restituio, mas reconstruo
Itinerrios teraputicos em imagens: tornar sempre uma alterao voluntria ou involuntria da realidade.
audiovisvel para a sociedade e para a agenda poltica Assim, a imagem se produz atravs do enquadramento, do olhar de
Apesar do progresso no campo da linguagem que se expressa quem registra sobre o que registra. A captura de imagens pode ir
pelo visual, no campo da Sade Coletiva esses avanos no tm se muito alm das possibilidades textuais, pois como afirma Bittencourt
mostrado de forma proeminente, pois na produo e na divulgao (1998, p. 200), na realidade, a imagem e os meios visuais, quando
cientfica neste campo as palavras escritas so majoritrias. Nos meios utilizados como instrumentos etnogrficos, ampliam as condies
de divulgao do conhecimento produzido no meio acadmico, a para o estabelecimento de um dilogo fecundo com outros universos
linguagem textual a comunicao que circula e que consumida, culturais. Ribeiro (2005, p. 621) relembra que a primeira funo
restritivamente pelo mesmo meio acadmico que o produz. das imagens em antropologia foi (e ) documentar, isto , criar algo
Em outras reas do conhecimento, como no caso especfico da portador de informao que traz em si a inscrio e o registro de
antropologia, como vimos anteriormente, o uso da imagem central um acontecimento observvel ou verificvel.
na descrio etnogrfica enquanto produtor de informaes e de Partindo dos elementos rapidamente aqui expostos, consideramos
relaes entre o pesquisador e o pesquisado. As diferentes formas que a construo de uma linguagem imagtica que represente os
de registro visuais existentes (cinema, fotografia, vdeo, imagens itinerrios teraputicos a ampliao da forma como se olha e como
pictricas, multimdia, celulares, fotografia jornalstica e publicitria, se olhado, tanto para os pesquisadores como para as pessoas que so
outdoor, murais de rua, pichaes, grafite de rua) constituem suporte atores no processo de busca de cuidado. A imagem, em seus diferentes
interessante de registro dos dados (hoje as facilidades tecnolgicas so formatos, permite que o outro seja relativizado e que a interpretao
muitas e permitem formas diversas de se captar e editar imagens), da realidade seja ampliada, tanto para quem se mostra quanto para v.
possibilitando tambm a criao de vnculo e de relaes confiveis A imagem, em seus diferentes usos, permite cruzar palavras e olhares,
entre pesquisador e pesquisado. Mas mais do que isso, permite a se somar ao texto verbal, seja por meio da produo de resultados de
produo de narrativas visuais que valorizam o protagonismo dos pesquisa, seja pela anlise documental, e apresenta grande potencial em
pesquisados. Para Salles (2005), o bom documentrio o que tenta relao divulgao da produo cientfica em sade para tencionar
transformar o eu falo sobre ele para ns em eu e ele falamos de ou qualificar os debates da agenda poltica na sade.
ns para vocs (p. 70). Em relao s produes audiovisuais que trabalham temas
O poder das imagens em surpreender o receptor o leva a crer que transversais ao campo da sade e que representam itinerrios
o que ele v o real, mas na realidade o que ele v apenas o que teraputicos em busca de cuidado, mas que no utilizam esta
lhe mostrado no filme. No existe neutralidade, nem objetividade denominao, citamos os filmes-documentrios de autoria de Dbora
na imagem, mas intencionalidade de quem a produz e de quem a Diniz.3 Suas produes retratam as trajetrias de sofrimento e as
recebe. Kohatsu (2007, p. 65) traz que os meios de comunicao vivncias de apoio e de recriminao de mulheres gestantes de fetos
tm explorado eficientemente o fascnio que provocam no espectador, com malformaes severas na tentativa de obter autorizao para
dando-lhe a iluso de que aquilo que ele v a prpria realidade,
sem mediaes. As imagens, mais do que um texto, possuem grande 3 Aqui estamos falando de produes audiovisuais como Uma Histria Severina (2005); Habeas Corpus (2005)
poder emocional e de convencimento, mas como afirma Leite (1998, e Quem so Elas? (2006) todos os trs de autoria de Dbora Diniz.

interromper a gravidez. Nesses audiovisuais, h a transcrio e a produzidas em torno dos itinerrios teraputicos revelam dinmicas
representao das experincias de sofrimento ao corporificar, em um que, muitas vezes, o texto ou sua reproduo em termos grficos
nico sujeito (e seus familiares prximos), a dureza com que os rgos no so capazes de revelar, considerando toda a complexidade e
pblicos tratam os indivduos, a medicalizao social de dimenses da dinmica dos fenmenos sociais e das cenas cotidianas. Alm disso,
vida humana e a perda da identidade dos sujeitos perante as polticas a coparticipao (pesquisador-pesquisado) em produo de narrativas
pblicas. Esses documentrios etnogrficos trabalham itinerrios visuais em contextos, como o do rural, afastados geograficamente, e
teraputicos em imagens enquanto instrumento de qualificao do transcrita a partir de olhares compartilhados, pode ser uma forma de
debate e visibilidade das experincias de cuidado ou de sofrimento, que sair do local e alcanar outros espaos que seriam quase inatingveis
se compe como uma forma de tensionamento das polticas pblicas. de outra forma que no o virtual-imagtico.
No mesmo sentido, o documentrio Bicha Braba, produzido Desta forma, (re)escrever itinerrios teraputicos em imagens
por Soraya Fleischer IRIS/DAN/UNB (2015), a partir de pesquisa permite visibilizar as relaes e experincias vividas e coloc-las
etnogrfica na cidade de Ceilndia-DF sobre a convivncia com a frente pluralidade de interpretaes possveis. Tanto a visibilidade
hipertenso arterial e a diabetes mellitus de quase uma centena de quanto a interpretao do material produzido so permeados pela
pessoas nesse perodo, entre moradores do bairro, seus vizinhos, forma como os sujeitos se colocam para as imagens, pelo uso e pelo
cuidadores e profissionais de sade. Ele rene as ideias e os principais movimento que elas provocam no sentido de desacomodar situaes
dilemas que sete dessas senhoras e senhores tm vivenciado para naturalizadas. Permite igualmente tecer novas conexes, sentidos e
cuidar de sua sade diante dessas doenas e, assim, lidar com o significados com um mundo complexo em permanente metamorfose.
envelhecimento em um bairro popular. So histrias, trajetrias,
itinerrios de cuidado, de enfrentamento, de vida. Referncias
Outro exemplo diz respeito s reflexes sobre itinerrios teraputicos, BAUMAN, Z. Modernidade Lquida. Rio de Janeiro: Zahar, 2001.
redes sociais, mediao, espao e ddiva desenvolvidos por membros BITTENCOURT, L. A. Algumas consideraes sobre o uso da imagem fotogrfica
na pesquisa antropolgica. In: FELDMAN-BIANCO, B.; LEITE, M. (Org.).
do Grupo de Estudos em Sade Coletiva (GESC UFRGS), no mbito
Desafios da imagem: fotografia, iconografia e vdeo nas cincias sociais. Campinas:
das pesquisas realizadas e nas aes de devoluo dos resultados aos Papirus, 1998.
gestores e comunidade objeto de estudo. Essas reflexes procuram CAILL, A. Antropologia do Dom. O terceiro paradigma. Petrpolis: Vozes, 2002.
traduzir a complexidade das dimenses presentes nos itinerrios CAMPOS, R. Imagem e tecnologias visuais em pesquisa social: tendncias e
teraputicos em elementos grficos simplificados, ou seja, em imagens, desafios. Anl. Social, n. 199, p. 237-259, 2011.
figuras que por um lado so estticas, fixas como uma fotografia, e COLLIER JR, J. Antropologia visual: a fotografia como mtodo de pesquisa. So
por outro so construdas pelo pesquisador. Essas atividades geraram Paulo: EPU/Edusp, 1973.
a produo de um livro em parceria com a Comunidade Rinco dos CORNU, T. La photographie comme rvlateur dun terrain. Le cas des meetings
Maia, Canguu-RS (GERHARDT et al., 2013). Em boa medida, de tuning.Ethnographiques.org, n. 21, Novembre 2010. Disponvel em: <http://
www.ethnographiques.org/La-photographie-comme-revelateur-d>. Acesso em: 14
esta prtica estimulou e exigiu a ampliao da discusso acerca das
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DINIZ, D. tica na pesquisa em cincias humanas: novos desafios. Cinc. sade
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Parte III
Itinerrios teraputicos:
pluralidade e direito sade
Viver livremente: trajetos e
passagens de uma fuga do cuidado1
A isllan A ssis
M artinho Silva
Introduo
Com o objetivo de compreender a busca por cuidado de uma
pessoa portadora de transtorno mental em situao de comorbidade
clnica, um trabalho de campo foi desenvolvido junto a uma usuria
da rede de ateno em sade do municpio do Rio de Janeiro-RJ. O
atendimento desses casos um desafio para o campo da sade mental,
pois demanda a elaborao de projetos teraputicos que rompam com
o dilema corpo/mente e promovam cuidado integral. A metodologia
adotada foi a construo do itinerrio teraputico seguido pela usuria,
tendo sido utilizadas as tcnicas de observao participante, entrevista
aberta e anlise documental, ao longo de seis meses no ano de 2013,
envolvendo tambm os familiares e profissionais no estudo.
Nos servios de sade, foram atribudos usuria o alcoolismo
e a demncia como comorbidade psiquitrica, e a hansenase como
comorbidade clnica, o diagnstico principal tendo sido o transtorno
mental esquizofrenia paranoide. A usuria apresentava-se aos
profissionais como uma me que gostaria de viver em companhia dos
filhos e ao mesmo tempo como algum com vcio de bebida forte,
enquanto era considerada pelos familiares bbada e maloqueira.
1 Texto escrito com base na dissertao de mestrado Viver livremente: trajetos e passagens de uma fuga do
cuidado, apresentada a Instituto de Medicina Social da UERJ e aprovada em 2014.

Aisllan Assis e Martinho Silva Viver livremente: trajetos e passagens de uma fuga do cuidado
Ela habitava as ruas do centro da cidade do Rio de Janeiro h Outra monografia que inspirou esta etnografia foi conduzida por
aproximadamente dez anos. Dalmolim (2006). A autora narra sua estratgia de pesquisa, a opo
Por meio da narrativa de uma parcela de sua trajetria de vida e de por sair das instituies e acompanhar os sujeitos, buscando
grande parte do itinerrio teraputico seguido pela usuria, notamos2 com isso:
trajetos entre servios de sade, casa e rua, bem como passagens Entender um pouco mais sobre o modo de vida dessas pessoas
marcadas pela vivncia com profissionais de sade e familiares. Com circulando por espaos abertos, para mostrar que, se existe uma
base numa abordagem terico-metodolgica centrada na usuria, lgica tpica dos servios de sade, tambm existe uma outra na
buscamos mostrar nessa etnografia como seus trajetos e passagens prtica cotidiana, que traz uma produo singular, constituda
de redes de sustentao, de referncias, construdas a partir de
pela cidade e servios de sade repercutiram em seu cotidiano de
relaes interpessoais pelos prprios sujeitos em sofrimento psquico.
forma que sua busca por cuidado se converteu numa fuga do cuidado.
(DALMOLIN, 2006, p. 13).
Itinerrios, trajetos, passagens:

Sua definio de etnografia foi fundamental na que realizamos:
busca por cuidado nos territrios da cidade
viver e narrar! Como a autora, procuramos narrar esse percurso e
Em sua etnografia, rica e detalhada, Biehl (2005) narrou a histria reconstruir seu itinerrio, distanciando-me do institucional o mais
de Catarina, uma mulher abandonada pela famlia e pela sociedade possvel, aproximar-me do ponto de vista dos sujeitos que vivem o
num lugar parecido com um asilo, chamado Vita. Ele reconstruiu sofrimento, entrar junto no seu percurso cotidiano (DALMOLIN,
a trajetria de vida e o itinerrio teraputico de Catarina a partir 2006, p. 42).
de seu dicionrio (escritos que ela alegava ser a forma como tinha Parti de um hospital psiquitrico que referncia estadual para
de preservar as lembranas e o corpo vivo), mantendo uma relao o atendimento a portadores de transtorno mental, localizado no
de confiana com ela e os demais internos do lugar, alm de ter porto da cidade do Rio de Janeiro, para o qual convergem inmeros
entrevistado familiares, profissionais e gestores de sade. Tambm fluxos urbanos de busca por cuidado. Foi l que conheci a usuria
recorreu a documentos diversos, contando a carreira dessa pessoa que acompanhei. E de l parti acompanhando-a e a seus familiares,
diagnosticada com um transtorno mental precocemente e com uma construindo um itinerrio teraputico que visualizava o modo pelo
sndrome degenerativa hereditria tardiamente. A fora capturada por qual todos eles seguiram buscando cuidado para seus problemas.
Biehl dos escritos de Catarina o leva a no cair na cilada de opor Estado Para tanto, recorri Observao Participante, fazendo uso regular
e famlia ou ainda Cincia e senso comum, investigando mquinas de de um dirio de campo. Registrei conversas em meu dirio de campo
produo de subjetividade que os atravessam, tornando-o em grande para anlise e utilizao das informaes contidas nas narrativas e
parte uma inspirao para este estudo sobre itinerrios teraputicos relatos, do mesmo modo como pura e simplesmente conversei com
de pessoas com transtorno mental em situao de comorbidade. usurios, familiares e profissionais ao longo do estudo. Procurei sempre
manter uma relao de confiana, vnculo e confidencialidade com
2 O tempo verbal por vezes est na primeira pessoa do singular e outras na primeira pessoa do plural. O
os informantes, sobretudo no caso das narrativas e informaes nas
primeiro autor conduziu a etnografia no mbito de um projeto de pesquisa no mestrado em Sade Coletiva quais os mesmos exigiram sigilo.
e o segundo o orientou academicamente durante essa atividade. Desta maneira, oscilaremos entre os dois Para analisar e compreender o dirio de campo, recorri s
tempos para marcar momentos nos quais h participao do orientador na formulao do argumento e do
texto primeira pessoa do plural, oscilaremos e outros nos quais as notas de campo comparecem
orientaes de Costa et al. (2009), desenhando a trajetria espacial e
primeira pessoa do singular, oscilarei. mostrando os servios de sade e recursos buscados. Assim, desenhei a

trajetria temporal da busca por cuidado como primeiro passo para a Os itinerrios teraputicos so desenhos que permitem conhecer
construo do itinerrio teraputico, ou seja, as sequncias das buscas. e reconhecer, na trajetria de vida das pessoas, percursos feitos em
Utilizei tambm o genograma e o ecomapa (AGOSTINHO, 2007), situao ou momentos de adoecimento. Possibilitam a expresso
para descrever e compreender os laos familiares e de parentesco, de uma multiplicidade heterognea de movimentos, agenciamentos
afetividade e qualidade dos vnculos, alm dos recursos disponveis e concepes acerca da sade, da doena, da vida e da morte
para sustentabilidade e acesso ao longo do percurso. Desta forma, (GERHARDT, 2006; 2007).
pensei ser possvel desenhar tambm as redes de sustentao e apoio Bonet (2012) usa o termo itinerrios de cuidados teraputicos
fora da rede servios de sade, buscando dar ao desenho final o quando se refere aos movimentos que as pessoas fazem pelo sistema
formato de um mapa geogrfico, temporal e subjetivo do itinerrio de sade em seus processos de sade-doena. Nesses processos de
teraputico seguido pela usuria. deslocamentos pelo sistema de sade, os usurios vo estruturando o
Inspirado pelo trabalho de Kuschnir (2013), no qual a autora sistema de sade, que frequentemente no coincide com a estrutura que
valoriza o desenho como uma forma de olhar, conhecer e registrar os gestores do sistema de sade pensaram para ele. Ao se movimentar
a experincia de se viver nas cidades, fiz desenhos de alguns lugares pelo sistema de sade, os usurios tomam decises e, com elas, vo
que passei enquanto acompanhava a usuria. Desenhar para ver construindo uma histria.
foi uma forma de conhecer, compreender, apropriar-se, narrar Para ns, os itinerrios teraputicos comportam a trajetria a
os significados para a cidade e para a experincia de percorr-la histria de vida contada em deslocamentos e os sentidos (valores),
acompanhando a usuria. do percurso unidirecional (da mobilidade) da busca por cuidado em
Como esse percurso e itinerrio se deram nos territrios da cidade, sade. Entend-los requer o reconhecimento da genealogia (fora) dessa
acompanhei a usuria em seu deslocamento, seguindo suas buscas busca dada em complexas lgicas e territrios, seja dos servios de
pelos servios de sade e/ou lugares no formais de cuidado (igrejas sade, com sua organizao formal e racional, ou dos sujeitos, com
e rede familiar). Segui a recomendao de Magnani (2002, p. 17): suas escolhas e aes singulares e autorais.
A simples estratgia de acompanhar um desses indivduos em seus O destaque que buscamos evidenciar na construo do itinerrio
trajetos habituais revelaria um mapa de deslocamentos pontuado teraputico so as noes de territrio, territorialidade, lugar, espao,
por contatos significativos, em contextos to variados como o do acesso e acessibilidade numa configurao concreta e conceitual: a
trabalho, do lazer, das prticas religiosas, associativas etc. neste cidade. Nas palavras de Gerhardt (2006, p. 2451):
plano que entra a perspectiva de perto e de dentro, capaz de apreender
A vida na cidade, de forma geral, apresenta hoje uma disparidade
os padres de comportamento, no de indivduos atomizados, mas
crescente que divide as diferentes categorias sociais, sobretudo em
dos mltiplos, variados e heterogneos conjuntos de atores sociais
termos de emprego, renda, moradia, meio fsico, alimentao e sade.
cuja vida cotidiana transcorre na paisagem da cidade e depende
A sade constitui um elemento central e essencial para a reproduo
de seus equipamentos.
dos grupos humanos, representando um campo propcio avaliao
objetiva do quadro de vida urbano, nos seus componentes materiais
Um recurso metodolgico que vem se mostrando bastante til para
e sociais, e do que ele pode ocasionar sobre o corpo fsico dos
avaliao em sade so os itinerrios teraputicos (IT). H no Brasil indivduos, constituindo assim, no campo antropolgico, um ngulo
uma polissemia de seu conceito, assim como um nmero bastante de anlise da sociedade, um campo revelador do seu funcionamento.
variado de tcnicas utilizadas para a reconstruo e desenho desses
percursos existenciais. Desta forma, aproximei-me e adotei conceitos, Nessa arquitetura humana, interessante observar as possibilidades
tomando-os como inspiradores na pesquisa. de mediaes, produo subjetiva e fluxos permitidos; desta forma,

quanto mais institucionalizado, menos permevel ou poroso esse este se reflete naqueles que percorrem. O mapa exprime a identidade
espao se mostra, tal qual o espao das instituies de sade, entre o percurso e o percorrido (DELEUZE, 1997, p. 83).
diferentemente dos espaos cotidianos dos sujeitos: Essa a base da
cidade: uma rede que serve de passagem e sustentculo [...] (CALVINO, A conexo desses dois extremos, pontos do mesmo trao, so as
1999, p. 17; 24). passagens:
Numa analogia prtica e literal, propomos que os itinerrios Graas passagem, o flneur consegue lembrar-se de sua histria
teraputicos percorridos pelas pessoas em suas buscas por cuidado individual e da histria coletiva em que est imersa, vale dizer:
consegue lembrar-se nos mnimos pormenores da flnerie que ele
nos territrios da cidade podem ser entendidos como fluxos urbanos.
acaba de completar, porque cada uma de suas etapas est contida
Nesta pesquisa, os fluxos urbanos nomeiam os itinerrios de portadores
na passagem, cada elemento da estrutura das passagens alude a uma
de transtorno mental que percorrem a cidade em busca de cuidado, etapa do caminho percorrido (ROUANET, 1992, p. 66).
relacionando seu modo diverso e conflituoso de estar no mundo com o
espao urbano. A loucura aqui fala tambm do caos e das interdies Desviar-se a maneira pelo qual a usuria parece desenhar seu
urbanas que muitas das vezes, hoje e na histria recente do cuidado mapa. Os desvios esto, portanto, marcando cada trajeto dela e no
a essas pessoas, as aprisionaram e cercearam seu espao na cidade. final ela se desvia novamente e retoma seu prprio caminho de cuidado.
Nessa cidade de paradoxos, as relaes tornam-se cada vez mais Os trajetos e passagens da usuria se deram na cidade do Rio de
superficiais, os caminhos mais interditos e as informaes menos Janeiro e apareceram-nos, assim, como uma primeira metfora desses
transformadoras (LAGES E SILVA, 2012, p. 26). Desta forma, a traos vividos: uma cidade-mapa. Percorrendo a cidade, passando e
cidade pe em evidncia sua prpria loucura. Seus fluxos podem contar- habitando ruas, casas e instituies, a usuria, em seus percursos,
nos um pouco da cristalizao histrica do fenmeno da loucura, formou um mapa onde localizao e extenso so coordenadas de
do desatino e da errncia. Portanto, o modo pelo qual se lida com espaos vividos. Por isso, a cidade-mapa me parece ser uma imagem que
a diferena na cidade tambm um assunto com que a abordagem possibilita no s desenhar os trajetos (quando marco as localizaes
psicossocial do sofrimento humano deve dialogar (SILVA, 2011, p. na cartografia da cidade), mas tambm de explorar as extenses, a
2). Temos assim um porqu da cidade, um territrio comum para a densidade afetiva dos deslocamentos da usuria pela cidade:
loucura e seus caminhos.
A imagem no s trajeto, mas devir. O devir o que subtende o
Escolhemos narrar o itinerrio teraputico que uma usuria do
trajeto, como as foras intensivas subtendem as foras motrizes. [...]
SUS seguiu contando seus trajetos e passagens. Por trajetos, tomamos o devir que faz, do mnimo trajeto ou mesmo de uma imobilidade
seus deslocamentos, seus percursos, movimentos que fez no espao no mesmo lugar, uma viagem; o trajeto que faz do imaginrio
da cidade acompanhada por pessoas, e por mim, numa sequncia um devir. Os dois mapas, dos trajetos e dos afetos, remetem um
onde incio e fim no so pontos, mas retornos. Esses traos do ao outro (DELEUZE, 1997, p. 87-88).
movimento que a usuria desenhou formaram linhas que ligam a
cidade que habita com a que retomou em seu andar livremente Fui marcando objetivamente, na cartografia da cidade do Rio de
aos trajetos do itinerrio teraputico. Seus trajetos formaram um Janeiro, os trajetos da usuria. Para cada trajeto, busquei notar as
mapa que permitiu visualizar as ambiguidades de quem percorre e passagens que ela fazia nesse deslocamento. A cidade-mapa localizou
do espao que percorrido: dois espaos: o desenhado pelos trajetos e passagens da usuria no
O trajeto se confunde no s com a subjetividade dos que percorrem itinerrio teraputico que seguiu; e o desenhado por suas narrativas,
um meio, mas com a subjetividade do prprio meio, uma vez que quando contava o lugar da cidade que escolheu para viver. Esses

dois espaos se encontram na cidade quando a usuria passa de um Apresentamos os resultados tomando como principal recurso
a outro local, vivendo seus desvios. a narrativa desse processo. Procuramos no reduzir a etnografia
Cada passagem que usuria fez ao traar os trajetos de seu demonstrao de tcnicas e procedimentos, mas tom-la antes como um
movimento foi possvel graas mediao de pessoas, particularmente modo de apreenso do que um conjunto de procedimentos. Seguindo
profissionais de sade. Essas mediaes tambm se fizeram por isso, acreditamos que os fragmentos se arranjaram num todo que oferece
objetos, ou melhor, por no humanos, como os formulrios de uma pista para novos entendimentos. Nesta certeza, confiamos nas
encaminhamento. Esses mediadores colocaram movimento no palavras de Ginzburg (1989, p. 179): ningum aprende o ofcio de
trajeto da usuria e de forma bem particular contribuam para as conhecedor ou de diagnosticador limitando-se a pr em prtica regras
passagens dela pela rede. preexistentes. Nesse tipo de conhecimento entram em jogo (diz-se
Em outro momento, houve intersees de sistemas de cura normalmente) elementos imponderveis: faro, golpe de vista, intuio.
diferentes, quando a usuria transitou entre os servios de sade e a
casa. Enquanto nos servios de sade, os mdicos e outros profissionais Da rua casa, da casa rua: Manu entre
agiam com base em conceitos, sentidos e entendimentos sustentados o itinerrio teraputico e a fuga do cuidado
no saber biomdico ou na psicanlise, seus parentes agiam baseados O primeiro encontro com essa mulher aconteceu cinco dias aps
sobretudo em suas experincias de f, cura e libertao. sua chegada ao hospital psiquitrico. Ela vivia nas ruas do centro da
Esse emaranhado de aes e agentes combinados em sistemas cidade e fora recolhida nas aes que a prefeitura da cidade realizava
de prtica e simbolismo formava uma rede, uma teia, que tentava para retirar pessoas das ruas. Ela chegou ao hospital ainda com cheiro
sustentar o cuidado que se julgava necessrio usuria. Esses diferentes de bebida alcolica e contou aos profissionais que a atenderam na
sentidos e objetivos tomados acerca da usuria eram a todo momento emergncia que bebia h muitos anos. Foi o primeiro aparecimento
postos em movimento nas prticas, intervenes, conversas, acordos, de sua pessoa: uma mulher, moradora de rua, embriagada e beira
no cuidado dela. As metforas do cuidado (BONET; TAVARES, 2007, de um colapso de sua sade.
p. 272) se somavam ou se trocavam nos encontros e nas tomadas de Ela era uma mulher de baixa estatura, negra, cabelos curtos.
deciso, onde os agentes, inclusive a usuria, pactuavam seus acordos Algumas cicatrizes no rosto e um olhar que se desviava para baixo
e assim seguiam criando e sustentando a rede de cuidados. Os trajetos quando era encarada. Suas mos chamavam mais ateno. Seus dedos
e as passagens da usuria que busco marcar na cidade-mapa so uma haviam atrofiado de forma que as duas mos ficaram em forma de
visualizao possvel dessa rede: o trao do deslocamento marca a garras mos em garra (um sinal da atrofia causada pela hansenase).
ligao espacial entre esses agentes e objetos; as passagens tentam dar O segundo encontro aconteceu dois dias aps esse primeiro, no
conta da extenso afetiva posta em movimento nos instantes do trajeto. refeitrio do hospital. Chamei-a pelo nome e perguntei se estava
Combinando-os, procuro desenhar o itinerrio teraputico por essa tudo bem. Ela levantou seus olhos e me encarou. Parecia que havia
pessoa portadora de transtorno mental em situao de comorbidade. dito algo que a incomodara. Ela disse: Me chame de Manu3.
Com esses conceitos e recursos, tomando-os operativamente, Havia aparecido sua nomeao de escolha, um apelido. Era assim
pensamos que a observao, o registro de imagens e o corpo que ela atendia aos chamados e assim que se apresentava. Eu havia
documentrio (narrativas e documentos) desses percursos e prticas conhecido Manu. O mdico residente escolhido para cuidar de Manu
permitem apreender as perspectivas vividas pelos usurios e suas fez o relatrio sobre ela: Os exames dela chegaram e no to nada
famlias na busca por cuidado, e tambm como servios e profissionais
de sade acolhem e oferecem resoluo a suas necessidades. 3 Nome fictcio.

bem. Ela tem sfilis, dois tipos de anemia, metablicos alterados e se tornaram insuportveis, levando-a a buscar na rua sua liberdade
todos os sinais de hansenase, t uma bomba-relgio. Tem todas as e a companhia de amigos, os maloqueiros e as maloqueiras. Manu
comorbidades possveis. voltou s ruas acompanhada de amigos. Fugiu do itinerrio teraputico
Reuni fragmentos iniciais que consegui juntar das histrias de que seguia e da famlia. Mais uma vez desviou-se numa fuga do
Manu, e percebi que eles se condensavam numa combinao que cuidado e passou a outro caminho. Com os maloqueiros, seguiu
se repetia nas conversas com Manu. Ela falava da famlia e das para sua liberdade.
dificuldades que tinham no relacionamento. Falava da bebida que O itinerrio teraputico de Manu mostra que ela recebeu
embriaga como seu maior problema e de sua vida nas ruas na atendimento em trs esferas de complexidade do SUS. No hospital
companhia dos maloqueiros. Essa trade que aparecia recorrentemente psiquitrico, servio de alta complexidade, especializado no atendimento
nas histrias de Manu era um circuito que estruturava sua histria. em sade mental, ela passou de caso clnico a um caso social,
Famlia, lcool e a rua eram o comeo, o fim e o meio de uma quando nomeada de abandonada pela famlia. Foi atendida numa
histria que comeava aos poucos a compor a imagem dessa pessoa. policlnica que se configura como um servio intermedirio que
O trajeto de seu itinerriof fez Manu percorrer os espaos apertados oferta atendimentos em vrias especialidades profissionais da sade,
da internao psiquitrica e circular pela arquitetura do prdio. Assim onde recebeu atendimento especializado em terapia ocupacional para
que pde se equilibrar, caminhar e ento correr, quis sua sada. reabilitao motora das mos. E na Clnica da Famlia, onde iniciou
Seu corpo havia se erguido, suas histrias haviam sido contadas e o tratamento para a hansenase e foi acompanhada pela equipe como
sua famlia apareceu. Foi na rapidez de uma escrita que o mdico um caso complexo que envolvia conflitos familiares que convocava
passou Manu de caso a quatro diagnsticos. O encaminhamento um atendimento especializado, o Ncleo de Apoio Sade da Famlia
disparava o movimento do itinerrio teraputico que Manu seguiria. (NASF). Seu itinerrio tambm ps em evidncia a interseo de
Com ele, ela e seus familiares buscariam continuar o tratamento dois sistemas de proteo social, o Sistema nico de Sade (SUS) e
e tocar suas vidas. O caso contado em algumas linhas e os quatro o Sistema nico de Assistncia Social (SUAS).
diagnsticos eram a referncia, com direo e endereo, do novo Entre o itinerrio teraputico e sua fuga do cuidado, Manu traou
trajeto que Manu seguiria no itinerrio. um novo trajeto. Sua ltima passagem em direo ao espao que
Ao sair da internao psiquitrica e voltar a morar com a famlia, elegeu para viver e reencontrar os amigos, os maloqueiros, parece
recebeu quatro diagnsticos mdicos e uma prescrio medicamentosa. expor claramente a extenso que a rede de cuidados em sade deve
No hospital psiquitrico, Manu foi psiquiatrizada e com esses buscar. Fugindo da famlia e da casa, Manu desenha no mapa de
diagnsticos seguiu com sua irm em busca de tratamento para a seus trajetos um caminho novo onde o cuidado pode ser oferecido
hansenase e tambm as igrejas evanglicas onde poderia ser libertada. numa nova estratgia do sistema, O Pop Rua,4 onde as ruas da cidade
Fora das instituies do sistema de sade, Manu voltou a morar e a amizade podem ser tomadas como elementos novos e centrais
com a famlia, numa casa no alto de uma comunidade. Chegou a para as prticas de sade. As amizades podem ser assim abarcadas
frequentar igrejas evanglicas, pois a irm e o cunhado afirmavam que no cuidado possvel nas ruas da cidade.
ela tinha demnios e precisava se converter para que recebesse a
libertao de seus males. Assim, deixaria de ser bbada e inclusive
4 Estratgia de Sade da Famlia para Populao em Situao de Rua/Consultrio de Rua (ESF POP RUA). Os
poderia ser curada e no ser mais uma leprosa.
atendimentos individuais e coletivos so realizados na Unidade e na Rua pela equipe de Sade Mental e
Culpada e responsabilizada por todos seus desvios, Manu conviveu de Sade da Famlia, assim tanto os grupos de aes de promoo em sade, o matriciamento da equipe,
com a famlia at que os conflitos e dificuldades de relacionamento a presena nos plantes de acolhimento so realizados de forma compartilhada.

Consideraes finais lcool e doena, lepra e sade eram os novos pares que juntavam as
Afastamentos, desvios e por ltimo, fuga, foram as palavras que ambiguidades que Manu demonstrava como paciente aos cuidados
utilizamos para narrar um pouco da histria de Manu e de como dos profissionais de sade e m pessoa para seus familiares. Tambm
sua pessoa apareceu a mim figurada em personagens como me, lhe sobreps o aparecimento dramtico da irm que voltou para
mulher, viciada, bbada e habitante das ruas. Desviar pareceu-nos um casa. At seu ltimo aparecimento, a mim como de uma pessoa em
verbo principal para mostrar como Manu afastava-se dos mandatos e crise. Seu ltimo aparecimento deu-se num desaparecimento nas
moralidade familiar, da casa e da sobriedade que lhe traziam tristes ruas do Rio de Janeiro.
lembranas. Porm, esse verbo tambm mostra como seus afastamentos Reconstruir por meio dessa etnografia o itinerrio de cuidados
a foram levando a outras apresentaes. Ou seja, desviar era afastar seguido por Manu foi a forma que encontramos de compreender
e aproximar. como a pessoa redesenha a configurao/hierarquia dos servios de
Essa noo de desvio figura ento em trs dimenses da histria de sade do SUS e pem desafios s prticas de cuidado que famlia
Manu (BASAGLIA, 2005): desvio como limitao de funes, devido e profissionais de sade lhe oferecem. Seguir seus trajetos nesse
impossibilidade de participar da vida social da qual foi se excluindo; percurso e presenciar encontros e outras aparies do caminho, eis as
desvio como produto da falta dos requisitos sociais necessrios para estratgias de pesquisa. Narrando e desenhando essas passagens pela
ser aceito, ou seja, do status social; e desvio por escolha e vontade cidade, encontros entre pessoas, e devires inesperados para reconstruir
se excluiu ou fora excluda do intercmbio social, recusa imposta ou o itinerrio teraputico seguido por Manu at o momento em que ela
escolhida. No h uma constante resultante de seus desvios. Eles voltou a andar livremente e desviando-se, fugindo mais uma vez
figuram afastamentos que se radicalizou em sua fuga. So vertentes para seu prprio caminho de cuidado, voltou a viver livremente6.
de uma mesma histria. No entanto, foi ouvindo e agora narrando
seus desvios, afastamentos e fuga que pudemos compreender um Referncias
pouco de como tantos aparecimentos tornaram sua pessoa e histrias AGOSTINHO, M. Genograma e Ecomapa. Revista Portuguesa de Clnica Mdica.
Lisboa, n. 23, p. 327-330, 2007.
to recorrentes em outros tantos habitantes da cidade.
BASAGLIA, F. Escritos selecionados em sade mental e reforma psiquitrica. Rio de
No momento que nos encontramos, numa parte da cidade, o Porto Janeiro: Garamond, 2005.
do Rio, numa instituio, o hospital psiquitrico, novos aparecimentos
BIEHL, J. G. Vita: life in a zone of abandonment. London: University of California
figurariam da pessoa de Manu. Eram sobreposies 5 sua imagem. Press, 2005.
As instituies por onde Manu passava atribuam-lhe novos nomes,
novas moralidades e alguns destinos, como o retorno famlia.
Esquizofrenia, demncia e alcoolismo foram os diagnsticos que 6 No dia 26 de maro de 2014, por volta das 20 horas, recebi uma ligao telefnica. Era a irm de Manu. Ela
lhe foram atribudos. Acrescido do diagnstico de hansenase, como me comunicou que recebera uma carta na qual uma autoridade policial convocava a famlia a comparecer
comorbidade clnica, que nas palavras da irm e do cunhado dava-lhe delegacia para tratar de assunto referente a Manu. A irm disse que iria l. No dia seguinte, a irm de
Manu me telefonou mais uma vez. Dessa feita, me comunicou que fora delegacia e o policial que a atendeu
o atributo de leprosa. Medo e loucura, memria e esquecimento, lhe informou que Manu havia sido encontrada morta numa calada prxima Central do Brasil, no dia 06
de fevereiro de 2014. Segundo as poucas informaes que o policial soube dar acerca da morte de Manu,
ela apresentava vrias marcas de esfaqueamento, o que indicava que havia sido assassinada. Emocionada
5 Maria Luisa Scaramella (2010) buscou mostrar, em suas notas sobre Maura Lopes Canado, sobreposies e chorando profusamente, a irm me disse que, no dia seguinte, 28 de maro (dia da defesa pblica da
de narrativas num mesmo material biogrfico. Analisou os relatos no processo penal de Maura e seu livro dissertao), ela, seu marido e filho, com ajuda de uma irm e me, realizariam o sepultamento de Manu.
autobiogrfico Hospcio Deu, evidenciando a tenso entre o literrio e o cientfico e os diferentes sentidos Despedimo-nos, agradeci as informaes e falei-lhe o quanto eu tambm sofria com um acontecimento to
que uma mesma histria pode ganhar, dependendo de quem narra. triste. Enviei famlia cpia da dissertao, como uma forma de homenagem e em memria de Manu.

Aisllan Assis e Martinho Silva
BONET, O. A. R. Itinerrios de cuidados teraputicos: histrias, corpos e emoes.

In: REUNIO BRASILEIRA DE ANTROPOLOGIA, 28., Pontifcia Universidade
Em busca de atendimento sade:
Catlica de So Paulo. So Paulo, 2012. itinerrios teraputicos das
BONET, O. A. R.; TAVARES, F. R.G. O cuidado como metfora nas redes
da prtica teraputica. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. de (Org.). Razes
travestis de Santa Maria-RS
pblicas para a integralidade em sade: o cuidado como valor. Rio de Janeiro:
Cepesc, 2007, p. 263-277.
CALVINO, I. As cidades invisveis. So Paulo: Cia das Letras, 1990.
COSTA, A. L. R. C. da C. et al. O percurso na construo dos itinerrios teraputicos M artha Souza
de famlias e redes para o cuidado. In: In: PINHEIRO, R.; MARTINS, P. H. N. Pedro Paulo Gomes Pereira
(Org.). Avaliao em sade na perspectiva do usurio: abordagem multicntrica. Rio
DALMOLIM, B. M. Esperana equilibrista: cartografias de sujeitos em sofrimento
psquico. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006.
DELEUZE, G. Crtica e clnica. So Paulo: Ed. 34, 1997.
Muitos(as) autores(as) vm se dedicando a estudos sobre as travestis
GERHARDT, T. E. Itinerrios teraputicos e suas mltiplas dimenses: desafios para
a prtica a integralidade e do cuidado como valor. In: PINHEIRO, R.; MATTOS,
(SILVA, 1993; KULLICK, 2008; BENEDETTI, 2005; PELCIO,
R. A. de (Org.). Razes pblicas para a integralidade em sade: o cuidado como 2007; PELCIO; MISKOLCI, 2009; DUQUE, 2009; ORNAT,
valor. Rio de Janeiro: Cepesc, 2007. 2011; TAGLIAMENTO, 2012), e no s permitem ampliar o
GERHARDT, T. E. Itinerrios teraputicos em situaes de pobreza: diversidade e entendimento acerca de numerosos aspectos do universo delas, como
pluralidade. Cad Saude Publica. Rio de Janeiro, v. 22, n. 11, p. 2449-2463, 2006. tambm promovem reflexes a respeito de questes de gnero, polticas
GINZBURG, C. Mitos, emblemas, sinais: morfologia e histria. So Paulo: Cia pblicas e espacialidades. Subsistem, contudo, indagaes e lacunas.
das Letras, 1989. Uma delas recai sobre como as travestis percorrem os itinerrios
KUSCHNIR, K. Desenhando cidades. Sociologia e Antropologia. Rev. do Prog. Ps- teraputicos na busca de atendimento sade. Este , portanto, o
Graduao em Sociologia e Antropologia da UFRJ. Rio de Janeiro, v. 2, n. 4, nov 2013.
objetivo deste trabalho: apresentar os itinerrios de travestis residentes
LAGES E SILVA, R. O que so essas luzes? In: BAPTISTA, L. A.; FERREIRA,
M. S. (Org.). Por que a cidade? Escritos sobre experincia urbana e subjetividade.
em Santa Maria, municpio da regio central do Rio Grande do Sul.
Niteri: Editora da UFF, 2012. Apesar da potencialidade para a compreenso das particularidades
MAGNANI, J. G. C. De perto e de dentro: notas para uma etnografia urbana. em relao aos cuidados com a sade, h muito o que fazer na pesquisa
Rev. Bras. Cien. Soc. So Paulo, v. 17, n. 49, jun. 2002. sobre itinerrios teraputicos no Brasil (CABRAL et al., 2011). O
ROUANET, S. P. a cidade que habita os homens ou so eles que moram nela? modo de viver, delineado pelo ambiente em que cada sujeito se insere,
Revista USP. Dssie Walter Benjamim. So Paulo, n. 15, p. 49-72, set-nov 1992. produz itinerrios de atendimentos diferenciados nas sociedades.
SCARAMELLA, M. L. Narrativas e sobreposies: notas sobre Maura Lopes Canado. As atenes, em suas variadas formas, so tambm mediadas por
2010. 289f. Tese (Doutorado em Cincias Sociais) - Instituto de Filosofia e Cincias questes culturais. Para compreender como as travestis percorrem
Sociais, Universidade de Campinas, Campinas, 2010.
essas trajetrias, importante conhecer as estratgias utilizadas em
SILVA, M. B. B. e. O veludo, o vidro e o plstico: desigualdade e diversidade na
metrpole. Cad. Sade Pblica., Rio de Janeiro, v. 27, n.10, p. 2072-2073, 2011.
seus itinerrios e as solues encontradas para evitar espaos em que,
com certeza, sofrero preconceitos e violncias por suas opes de
gnero, suas sexualidades e modificaes corporais.

Martha Souza e Pedro Paulo Gomes Pereira Em busca de atendimento sade
As travestis enfrentam dificuldades em mltiplos cenrios, sendo dados em categorias, sendo estes analisados tematicamente de acordo
um deles os servios pblicos de sade. Como constroem para si uma com os objetivos da pesquisa. Cabe ressaltar que a anlise antropolgica
imagem feminina (inserindo em seus corpos smbolos do que so decorreu de todas as etapas de produo do conhecimento. Desse
socialmente tidos como prprios do sexo feminino) e um biocorpo modo, o olhar (a observao), o ouvir (as entrevistas) e o escrever
sem, no entanto, reconstruir a genitlia , as travestis desestabilizam (a anlise e interpretao dos dados), como atos cognitivos, so
as fronteiras de gnero e sexualidade. Tais caractersticas conduzem disciplinados no horizonte da Antropologia (OLIVEIRA, 2006).
a conflitos constantes j que questionam a heteronormatividade. A idade das interlocutoras variou entre 18 e 53 anos, tendo
As travestis escolhem para sua identificao nomes de mulheres, como escolaridade predominante o ensino fundamental incompleto.
geralmente glamourosos, e evitam ao mximo a utilizao de suas As travestis eram provenientes de municpios do Rio Grande do
carteiras de identidade oficiais com nomes masculinos, o que as Sul, entre eles: Pelotas, Bag, Cacequi, Itaqui, Cruz Alta, Porto
conduz a processos de afastamentos dos servios pblicos. No tocante Alegre, Santa Cruz, Iju, Rio Grande, So Gabriel, Campo Bom
s questes referentes sade/doena, a influncia do gnero pode e Santa Maria. Com relao atividade laboral, trs participantes
ser percebida em muitas dimenses, entre as quais a definio de da pesquisa atuam como mes de santo, uma como pai de santo,
itinerrios teraputicos1 e o acesso s polticas e aos servios pblicos duas so diaristas, uma realiza servios gerais na rodoviria, uma
(VICTORA; KNAUTH, 2004). presidente da organizao no governamental (ONG) Igualdade, e
as demais so profissionais do sexo.
Itinerrios da pesquisa A ideia inicial deste estudo foi acompanhar as travestis durante
Este trabalho, em metodologia qualitativa de estudo, foi seus atendimentos nos servios institucionalizados de sade. E assim se
desenvolvido por meio de uma pesquisa etnogrfica, na qual se procedeu por meses. No entanto, no decorrer da pesquisa, a experincia
adotaram procedimentos de observao participante, entrevistas em etnogrfica transportou-nos para outro caminho, trilhado tambm em
profundidade (in-depth) e acompanhamento da vida cotidiana das busca de cuidados, inclusive com a sade: o batuque ou, como se
interlocutoras. A opo pela investigao etnogrfica deveu-se, em denomina, a religio afro, como ser mostrado neste texto.
parte, relevncia e atualidade nas pesquisas em sade (VICTORA; Essa opo das travestis e esses itinerrios sugerem que, embora a
KNAUTH, 2004; MINAYO, 2000). biomedicina detenha o monoplio legitimado das solues curativas
A pesquisa de campo, que consistiu no acompanhamento das referentes s questes de enfermidade nas sociedades ocidentais
complexas trajetrias percorridas pelas 49 travestis, residentes no contemporneas, no se constitui na nica forma de pensar o
municpio de Santa Maria-RS, em busca de atendimento sade, em processo sade-doena. A dimenso encontrada nesta pesquisa
vrios espaos e instncias, foi realizada de janeiro a novembro de 2012. tambm foi relatada por Luz (2005), para quem as populaes que
Coletaram-se dados mediante observaes cotidianas e anotaram-se vivem particularmente em condies de grandes desigualdades sociais
as entrevistas em dirio de campo. As falas foram gravadas e, logo buscam itinerrios de cuidados alternativos, como o caso, por
aps, transcritas para proporcionar uma reflexo crtica dos dados exemplo, de religies afro-indgenas. Esse fato no atingiu apenas
coletados. Aps a leitura exaustiva das transcries, agruparam-se os o Brasil, mas o conjunto de pases latino-americanos, sobretudo a
partir da dcada de 1980.
1
H uma persistente opo por descrever os itinerrios de maneira
O termo itinerrio teraputico utilizado como sinnimo de busca por cuidados teraputicos, com o
propsito de descrever e analisar os caminhos percorridos por indivduos na tentativa de solucionar seu a pens-los como relacionados ao trnsito de sujeitos pelos aparelhos
problema de sade, considerando as prticas individuais e socioculturais (GERHARDT, 2006). oficiais de sade. Essa seria apenas parte de uma trajetria mais

complexa, como se pretende demonstrar. Compreender os itinerrios nem morta! Um tempo depois comecei a me vestir de mulher. Um
de forma parcial, vinculados somente s instncias mdico-hospitalares, dia esqueci-me de tirar as roupas da minha me que estava usando.
acaba por indicar uma relao de exclusividade entre doena, cura e Quase me matou de tanto bater. Ele percebeu que eu j estava
travesti. Ento eu sa de casa e fui morar com outras travestis,
biomedicina (PINHO; PEREIRA, 2012).
porque no aguentava mais!
Com o propsito de elucidar os itinerrios teraputicos aqui
estabelecidos, estruturou-se este texto da seguinte forma: 1) a trajetria Morar junto em uma penso implica o respeito a algumas regras.
da construo travesti e as primeiras dificuldades encontradas; 2) Quando falam sobre drogadio, comentam que as usurias de crack
o itinerrio de cuidados nos espaos percorridos pelas travestis, tais no so aceitas nas residncias porque quem pedreira sempre
como os locais pblicos e tambm os servios pblicos de sade; 3) acaba roubando, e morar junto vira um problema. As travestis mais
as consideraes a respeito do que foi exposto pelas interlocutoras experientes, que j assistiram ou mesmo vivenciaram situaes em
sobre o itinerrio no batuque. que o uso de drogas gera violncia ou criminalizao, alertam sempre
sobre os efeitos do crack. Provavelmente, o argumento que mais
As trajetrias das mudanas corporais
sensibiliza no tocante ao uso da droga que ela revela desleixo com
Das interlocutoras que participaram da pesquisa, a maioria vive
o corpo, o que reduz drasticamente a clientela das que trabalham
em regime de aluguel com outras travestis. Raramente residem com
como profissionais do sexo. Outro fator importante o relato de
familiares, principalmente as que exercem a funo de profissionais do
histrias da dificuldade de largar o vcio, que ocasiona srios
sexo, que perambulam constantemente de um municpio para outro
problemas de sade. De qualquer forma, a esttica, o corpo, est
em busca de moradias. comum que, aps situaes de expulso ou
no centro das preocupaes, superando o cuidado mais diretamente
mesmo de rejeio das interlocutoras por suas famlias biolgicas,
relativo esfera biomdica.
as penses de travestis se tornem as mais procuradas.
nesse convvio com outras travestis que se ampliam as trajetrias
Ao buscarem formar casas de convivncia, as travestis criam
para o cuidado com as mudanas corporais. As trocas de informaes
novos laos, muitas vezes ampliando a noo de famlia. Ali elas
entre elas conduzem realizao de constantes alteraes na sua
constroem relaes de afeto, sendo identificadas por manas. A
aparncia fsica. Para as alteraes, h um movimento intenso na
narrativa de Jeny, 20 anos, esclarece essa nova relao familiar,
regio procura de bombadeiras, que em geral so so travestis
quando expe que somos manas agora, cuidamos uma da outra,
mais velhas, que adquiriram experincia em injetar silicone industrial.
como famlia mesmo. Essa famlia nasce amide em contraste com
A utilizao de hormnios e silicone amplamente debatida, e
as experincias da famlia nuclear. Numa tarde de domingo, em
todas conhecem seus problemas e riscos. Alguns motivos so
maio de 2012, enquanto um grupo de travestis tomava chimarro, o
elencados para que o silicone industrial seja considerado a primeira
assunto recaiu sobre as relaes familiares do grupo. Jessye, 18 anos,
relatou uma situao de violncia por ela vivenciada quando ainda opo: facilidade de acesso; custo infinitamente menor do que o
residia com a famlia biolgica: das cirurgias plsticas; descriminalizao pelo procedimento; e o
fato de o lquido se movimentar no corpo e ser mais facilmente
Meu pai batia muito a minha cabea na parede. Quando eu tinha
uns cinco anos, ele dava socos na minha cabea e jogava o meu
moldvel (principalmente nos quadris e pernas). Durante as sesses
corpo em cima das coisas, pois j percebia que eu era gay, e no em que se injeta silicone, as travestis permanecem deitadas em mdia
aceitava. Era bem ruim e eu chorava muito. Depois ele aceitou de 8 a 12 horas, dependendo da quantidade do produto e da rea
mais. Disse at que eu podia ser gay, mas usar roupas de mulher, do corpo. Nessas ocasies, meias de nylon ou ataduras de crepom

so amarradas prximas aos locais em que ser injetado o silicone, violncias vivenciadas nos locais de trabalho das que se prostituam.
evitando que o produto escorra para outra parte do corpo. Ao trmino Prontamente, Francy, 25 anos, respondeu:
dessas sesses, os orifcios que resultaram da retirada das agulhas so Quando as pessoas cruzam por ns na rua apontam, gritam, se
ocludos com cola Super Bonder, impedindo que derrame para fora espantam e, s vezes, atiram coisas. No suportam ver um corpo
da pele. Mesmo sendo necessrio empregar presso na seringa para diferente. Algumas vezes jogam latas de cerveja, pedras, aparelhos
a entrada do silicone no corpo, as travestis garantem no sentir dor. de barba. O que tiverem por perto jogam. Sentem muita vontade de
xingar. Acredito que seja por no aguentarem ver algum diferente.
Relatam to somente tonturas e dificuldades para os deslocamentos
durante os longos perodos de insero do silicone em seus corpos.
No sentido de evitar a violncia, utilizam tticas de cuidados nas
Em uma tarde de junho de 2012, Ashley, 29 anos, revelou:
trajetrias percorridas, como se expe a seguir.
A gente sabe que arriscado, portanto a culpa nunca vai ser da
bombadeira se acontecer alguma coisa. Se morrermos em uma sesso
Itinerrios de cuidados
para bombar, ela pode jogar o corpo em qualquer lugar escondido
e ningum vai l brigar. O importante o corpo ficar belo. Difcil As travestis elaboram tticas especficas de cuidado nos espaos pelos
aguentar o tempo de repouso para mostrar o corpo modelado, quais circulam. No seu itinerrio, essas formas de cuidado representam
porque precisa ficar deitada no mnimo uns 15 dias para ele [silicone] performances que se flexibilizam ao longo dos espaos percorridos. A
endurecer e poder sair de casa. Quando no aguentamos respeitar noo de espao, aqui entendida tambm como espao social, vai
este tempo, s vezes o silicone escorre. Muitas tm problemas para alm da concepo de distncias e de identificao de caractersticas
conseguir sapato quando ele desce para os ps, por exemplo. No de funcionalidade e convivncia. Trata-se de uma relao intrnseca
di nada, mas quando chega no final j estamos cansadas, ficamos
entre o espao configurado e seu prprio corpo, que estabelece limites e
tontas. difcil para ir ao banheiro tambm. Se sentarmos no vaso,
possibilidades de existncia e socialidade. Essa ntima percepo espacial
fica a marca da tampa, pois o lquido se move. Precisamos fazer
tudo em p, sempre com o chuveirinho do lado para limpar depois. traduz-se em um aprendizado compartilhado entre o grupo. Convm
Mas vale a pena, o corpo vai ficando lindo. destacar que a noo de espao amplia-se, incluindo seu prprio corpo,
que vai sendo moldado e modificado durante o trajeto, como sugere
Todos esses movimentos e deslocamentos se destinam a produzir a experincia de Katy, 25 anos, uma me de santo travesti.
transformaes no prprio corpo, tais como: a utilizao de hormnios, Ao visit-la em casa, ela indicou-me os locais permitidos para
de silicone, de cirurgias, de maquiagens cada vez mais sofisticadas; trnsito livre: Na vida, a travesti sabe que pode escolher viver entre
a retirada dos pelos; o preparo dos longos apliques de cabelos; a trs sales: o salo de beleza, o salo dos orixs ou o salo da rua, que
colocao de lentes de contato coloridas; as formas de esconder a prostituio. No momento em que fez essa revelao, explicou-me
o pnis, em processos de deslocamento de gnero e sexualidade. que esse ditame aprendido com as travestis mais experientes, desde
As travestis revelam que essa transformao corporal geralmente o momento em que comeam suas transformaes corporais. O incio
provoca preconceito e violncia nos caminhos por onde transitam. da administrao de hormnios femininos, a utilizao de silicone,
Ao acompanhar o movimento em um ponto de prostituio em o cuidado com o crescimento dos cabelos e a retirada dos pelos vo
uma noite fria e chuvosa, em julho de 2012 em Santa Maria, foi transformando o corpo das travestis e, ao mesmo tempo, limitando ou
possvel observar que algumas pessoas gritavam palavres quando as no os trajetos por elas percorridos. H espaos nos quais podem exibir
travestis passavam na esquina onde buscavam seus provveis clientes. todo seu glamour (boates, bares, desfiles de carnaval), bem como h
Questionei sobre os fatos que mais incomodavam em relao s aqueles onde necessrio transitar discretamente ou at mesmo evitar.

No sentido de se esquivarem de dificuldades nos seus percursos, Nesse episdio vrios fatos chamaram a ateno: o atendimento
comum que as travestis no s abandonem o convvio familiar, inadequado dos servios de sade, sem sequer realizar um exame de
evitem o trnsito nos espaos pblicos (a rua, a farmcia, o mercado, raios X para verificar a possibilidade de fraturas (que eram visveis),
a padaria e, muitas vezes, os servios de sade institucionalizados) e a dificuldade de pensar em um local que se dispusesse a atend-las
durante o dia. Para tanto, utilizam-se dos servios de tele-entregas aps o episdio de agresso. Mesmo sendo profissionais de sade,
para os produtos farmacuticos, da visita de vendedoras de produtos precisamos de diferentes estratgias para conseguir o atendimento
de beleza em domiclio, de txi, com motorista de referncia, para adequado. A ttica que funcionou foi telefonar para uma ex-aluna,
os deslocamentos necessrios e assim por diante. Outra alternativa hoje enfermeira, que trabalha em um pronto-socorro. Ao ouvir nosso
empregada a venda de alimentos e bebidas na prpria penso das relato, tranquilizou-nos: No se preocupe, no [me] esqueci das suas
travestis, como esclarece Ashley: Montei um mercadinho dentro de aulas e do projeto de estudos sobre as questes de gnero.
casa, assim evitamos sair na rua. Contudo, apesar das narrativas de dificuldade de acesso ao cuidado
Quando precisam percorrer itinerrios onde sabem que sofrero compatvel, em alguns casos de agresses fsicas (principalmente as
mais graves), as travestis incluem no seu itinerrio o cuidado nos
rejeio, elas modificam a postura, trajando roupas discretas para
servios pblicos de sade, mesmo sabendo que estes muitas vezes
circular com menos obstculos, de modo a evitar a violncia. Como
perpetuam as situaes de violncia.
resultado de situaes de brutalidade vivenciadas, comumente surgem
ferimentos que necessitam de cuidados. Durante o trabalho de campo, Percorrendo os servios pblicos de sade
por exemplo, recebemos um telefonema de Ashley solicitando ir at
No municpio de Santa Maria, no h servio especializado para
o pensionato no qual residem, em mdia, 15 travestis, informando atender diversidade, como o caso de Uberlndia-MG (TEIXEIRA,
que duas delas haviam sido espancadas e estavam com muita dor de 2008) e de So Paulo (BIANCARELLI, 2010). Quando procuram os
cabea. Conferimos se tinha analgsico na bolsa e fomos ao endereo servios pblicos de sade, de ordinrio recorrem ao pronto-atendimento
na hora do intervalo do trabalho, ao meio-dia. A cena foi chocante. do municpio, para cuidados com ferimentos, ou ao Centro de Testagem
As travestis, gmeas, estavam destrudas. O relato de uma delas, e Aconselhamento, para a realizao de diagnstico e tratamento para
Whitney, 22 anos, abaixo, identifica trechos desse episdio: as doenas sexualmente transmissveis (DST). Atender demanda da
Samos com dois caras depois de uma boate. Quando perceberam populao com dificuldades agravadas pelos problemas sociais, como
que ramos travestis, nos trancaram no carro e agrediram muito, o estigma nos servios, tem sido um grande desafio para a sade
com alicate e chave de fenda. Tiraram pedaos mesmo [mostra os pblica. Tais dificuldades favorecem o redirecionamento de trajetrias
seios, couro cabeludo, braos, pernas e costas com as perfuraes dos usurios em busca de cuidados alternativos.
provocadas pelo incidente]. Acredito que, como estavam bbados,
Durante a realizao da pesquisa, foram frequentes as observaes
no imaginaram que existissem duas travestis iguais, gmeas! A
sobre a dificuldade para o atendimento a contento nos servios pblicos
Natallye conseguiu quebrar os vidros e fugir antes. Correu e pediu
socorro. O segurana da boate chamou a polcia. Fomos todos
de sade, como se nota na fala de Kelly, 30 anos: Na sade no
para a delegacia. Mas, mesmo com testemunha, acabamos como diferente do dia a dia. Tratam a gente como no humanos, por isso
bandidas. Ningum acredita em travesti. Depois, precisamos ir eu no vou ao SUS de jeito nenhum. Se preciso de atendimento, vou
at o servio de sade. S colocaram umas gazes nos ferimentos. onde posso pagar. Pagando, sempre respeitam mais. SUS, nem pensar.
Mesmo explicando que estava doendo muito, no deram remdio. Benedetti (2005) e Pelcio (2007) apontaram que a sade das
Samos de l sem um analgsico. travestis relegada automedicao ou ao de bombadeiras.

As narrativas das interlocutoras desta pesquisa sustentam uma busca tomar remdio ou outra coisa qualquer. Mas, s vezes, melhor
por redirecionar as trajetrias sempre que possvel, procurando, ir para casa e curar sozinha. Em qualquer servio de sade que a
muitas vezes, a resposta para o cuidado com sua sade nos servios gente v nos chamam pelo nome masculino. Mal olham para ns
e ainda ficam debochando. Parece que no somos gente. Ento,
particulares. Elas percebem, desde a primeira tentativa, uma barreira
melhor aguentar a dor em casa.
no atendimento, que j comea pela identificao. Ashley conta:
Outro dia fui fazer meu teste anti-HIV, e a sala estava cheia de A situao apontada por Jhesyka demonstra o afastamento do
gente. Todo mundo j olha atravessado, como se tu j tivesse
servio de sade. As mudanas corporais, a inadequao entre o nome
[aids], entende? Deixaram a porta aberta durante o atendimento.
Levantei constrangida e tentei fechar a porta. Disseram para eu
nos documentos e a aparncia fsica parecem tambm transformar esses
deixar a porta aberta. Pedi que colocassem meu nome de mulher no corpos inconformes em corpos precrios. As travestis, ao evitarem o
pronturio. Mas que nada! Passei o maior constrangimento quando servio de sade, mobilizam um cuidado de maneira a se protegerem
me chamaram pelo nome de homem. Fiz de conta que no era das condies de vidas precrias: vidas que experimentam terrenos
comigo e sa disfarada. Mas no adianta. Quem est ali percebe hostis, cuja socializao marcada pelo rechao social.
que tu. Alm disto, um descaso, no resolvem o problema. O termo vida precria, de Butler (2011), fala sobre todas que
Imagina, se o meu teste tivesse dado positivo para o HIV eu no
aprenderam a compreender-se a partir da injria da experincia
iria mais l. por essas e outras que as pessoas no se tratam.
de serem ofendidas por estarem sob suspeita ou por serem
O relato de Ashley deixa claro que h profissionais de sade que comprovadamente sujeitos fora da norma heterossexual. Essas vidas
no atentam para as especificidades desses sujeitos, desconhecendo precrias, no entanto, constroem para si novos espaos e formas de
at mesmo as iniciativas governamentais que falam do respeito circulao. Acompanhando as travestis nesses complexos caminhos,
diversidade dos usurios. Liono (2009) salienta que o direito ao deparamo-nos com a busca de cuidados que extrapolam os servios
nome social das travestis nos servios pblicos de sade est descrito oficiais de sade. As travestis frequentam as casas de santo em busca
na Carta dos Direitos dos Usurios da Sade. de cuidados. Esse aspecto ser explorado a seguir.
Com o objetivo de estruturar uma Poltica Nacional de Sade para
a populao LGBT, o Governo Federal lanou o Programa Brasil Caminhos na religio afro e no batuque
sem Homofobia. Outras aes dentro desse programa referem-se Conforme a etnografia, as travestis optam por outras formas
produo de conhecimentos sobre a populao LGBT e capacitao de cuidado: as casas de religio afro, as casas de santo ou o
de profissionais de sade. Para cumprir os princpios da universalidade, batuque. Vrios estudos (CARVALHO, 1994; CORREA, 1992,
equidade e integralidade que orientam o SUS, no ano de 2008, o 1994; MOTTA, 1995; ORO, 1994, 1995, 2002, 2008; PRANDI,
Ministrio da Sade apresentou a Poltica Nacional de Sade Integral 2004; SEGATO, 2005) demonstraram que as religies afro-brasileiras
de Lsbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (BRASIL, 2008). possuem especificidades ao longo do territrio brasileiro; entretanto, as
Todavia, neste estudo, observa-se um hiato entre o que consta no interlocutoras desta pesquisa falaram genericamente de religio afro.
texto das polticas e a prtica nos servios. A narrativa de Jhesyka, No decorrer do trabalho de campo, argumentaram sistematicamente
25 anos, retrata essa problemtica: que a proteo dos orixs, caboclos, pretos velhos, pombagiras e exus
Quando estamos trabalhando no ponto de prostituio e somos fundamental nas suas vidas. Indagada sobre o assunto, Nicky, 32 anos,
agredidas na rua, procuramos o servio de sade para levar pontos, ponderou que [essas entidades] trazem sade, proteo e progresso.

Para traar um panorama daquilo que se denomina religio afro- pai de santo nos proteger das agresses na rua). Pedir por sade
brasileira, Oro (2008) divide em modelos de trs expresses ritualsticas: tambm faz parte da rotina.
1) A primeira cultua os orixs e privilegia os elementos mitolgicos, A teraputica religiosa constitui uma das alternativas de cura. A
simblicos, lingusticos, doutrinrios e ritualsticos das tradies adeso por parte de seus seguidores influenciada por experincias
banto e nag. Nesse grupo esto o candombl da Bahia, o individuais ou coletivas de eficcia e/ou fidelidade a uma religio que
xang do Recife, o batuque do Rio Grande do Sul e a casa regula a vida em geral, incluindo as condutas relativas ao cuidado
de mina do Maranho. com o corpo e com a sade (MOTA, 2011). A maioria das religies
2) A segunda parece ter surgido a partir do candombl, mesclando entre elas, as religies afro-brasileiras oferece guias para lidar com as
tradies e adaptando-se vida urbana no Brasil. Nesse grupo aflies. Segundo Vasconcelos (2007), um dos principais sofrimentos
est a macumba; de acordo com as variaes regionais, tambm que levam as pessoas a se aproximarem dessas religies a busca da
se denomina quimbanda, linha negra, magia negra, umbanda cura de doenas. J Magnani (2002) alerta para conjuntos de noes
cruzada e linha cruzada. que servem como pontos de referncia diante da imprevisibilidade
3) A terceira a umbanda, composta por elementos das tradies da vida cotidiana.
religiosas catlica, africana, indgena, kardecista, oriental.2 As interlocutoras confirmaram que o cuidado para no adoecer
importante na religio afro, narrando que trabalham mais o
No caso das travestis de Santa Maria, o batuque seria a referncia lado do cuidado e da proteo e reforaram que a nica que
mais importante. Um ponto considerado fundamental para a escolha apoia e cuida das travestis o batuque. Alegaram que nas casas
do batuque como forma de cuidado a maneira como so no apenas de santo oferecem bandejas de comidas e presentes aos seus orixs,
recebidas, mas, alm disso, aceitas, respeitadas e valorizadas, como pedindo em troca sade e proteo. Soraya, 27 anos, explica que
salienta Katy. As interlocutoras explicam que nos terreiros de pais cada um tem a sua preferncia, sendo que Oxum gosta das coisas
e mes de santo [eles] no questionam nossa forma de ser, somos belas como espelhos e colares, j Iemanj recebe lindas flores. Para
aceitas assim, do nosso jeito e isto faz toda a diferena, como ressalta Exu, levamos charutos, cigarros e bebidas e assim por diante.
Lolla, 22 anos. Um dos indcios de como as travestis so acolhidas Agradar os orixs na Nao, os caboclos e ndios na Umbanda e
nas casas de santo pode ser observado no fato de que, das seis casas os exus na Quimbanda so formas de retribuir o cuidado recebido
de santo que frequentamos no decorrer da pesquisa, em quatro o pai nos terreiros. Algumas vezes, quando o cuidado para a sade no
ou a me de santo eram travestis. batuque no resolve a situao, o prprio pai de santo que faz
A experincia com o batuque deve-se a mltiplos fatores. Segundo o encaminhamento ao servio de sade, conforme justifica Julye,
as interlocutoras, alguns deles so: tradio da famlia nuclear 27 anos: Sempre fao proteo com meu pai de santo para no
(Minha av paterna era de Salvador e tambm era de batuque); ficar doente. Mas outro dia ele falou que eu no estava bem, que
busca de solues para problemas do cotidiano (quando estou triste, eu precisava ir ao mdico. S procurei o servio de sade porque
vou ao terreiro conversar com meu pai de religio); procura por foi ele quem encaminhou.
um amor (algumas travestis vm na religio afro para arrumar As adversidades enfrentadas na vida das travestis podem induzir
marido); e proteo contra a violncia (pedimos para o nosso a busca pela segurana, proteo e cuidado das travestis na religio
afro. Para Segato (2005), no seio de um contexto conturbado e
2 Sobre as religies afro-brasileiras no Rio Grande do Sul, Correa (1994) e Oro (1994; 2002) vm desenvolvendo denso merc de arranjos incertos de sociabilidade e da falta das
trabalhos importantes; sobre o batuque no Rio Grande do Sul, Correa (1994) delimitou bem suas especificidades. instituies como famlia, escola, trabalho , que, principalmente nos

meios urbanos, as religies afro operam como fontes estruturadoras de rodando nos sales de Exu, nota-se que elas no frequentam esses
modelos de identificao, nas quais os orixs emergem com a funo locais s para arrumar marido, cuidar da sade e buscar proteo,
tutelar em relao pessoa. Mas no apenas para resolver seus mas tambm para se divertir.
problemas que as travestis frequentam os terreiros de batuque. Trata-se Segundo Prandi (1996), Pombagira no vive s de feitios e de
de um quadro complexo que envolve de uma s vez: personagens que trabalhos, mas vai s festas de Exu para ser apreciada e homenageada.
manejam saberes mticos sofisticados e constroem uma gramtica de Nesses espaos, as travestis corpos estranhos (LOURO, 2004), vidas
gnero e sexualidade que em muito se afasta da heterossexualidade precrias, as quais se veem na condio de ter de reinventar a famlia,
compulsria; reconstrues de corpos por tecnologias; performances de desenvolver tticas de cuidados nas novas moradias, enfrentando
rituais nas quais os corpos esto no centro, perfazendo um processo dificuldades para circular livremente em espaos pblicos e no se
de evocar e produzir esses mesmos corpos (PEREIRA, 2012). sentindo acolhidas nos servios pblicos de sade tm seus corpos,
Em Santa Maria, os pais e mes de santo dizem que consideram os com as mudanas e contornos duramente construdos, no centro dos
trs lados: Nao, Umbanda e Quimbanda. Nesta pesquisa, fica claro acontecimentos, em experincias nas quais se sentem aceitas.
que as travestis preferem participar dos rituais da Quimbanda, nos As casas de santo, ento, tornam-se trajetrias de destaque para
quais reina Exu. L o local onde se permite incorporar Pombagira as interlocutoras, pois so espaos que possibilitam experincias que
e danar ao som do batuque, bem como desempenhar performances escapam dos processos de normalizao dos corpos. O cuidado
corporais. Conforme a fala de um pai de santo, as travestis j vm prestado nos terreiros permite que as travestis escapem do modelo
mais para o Exu. Gostam bem mais, porque podem receber as heteronormativo imposto tradicionalmente nos espaos por onde
Pombagiras. Vm vestidas de mulher, com saia de armao, usam passam, tornando-se um itinerrio nos quais podem montar-se no
brincos, colares. feminino sem serem criminalizadas e julgadas por isto.
Nas noites de sesso de Quimbanda, as travestis vestem-se com Para Magnani (2002), o Exu, alm de ser o orix que estabelece
roupas bem femininas e saem noite, dispensando para isso sua mediao entre o mundo dos homens e dos deuses, no evoca o
atividade remunerada (geralmente, a prostituio); dirigem-se s casas mal, mas a ambiguidade, sendo que seu correspondente feminino, a
de santo, indo direto para os terreiros. Ao som de um batuque que Pombagira, geralmente assume a forma estereotipada da prostituta. Essa
estremece as paredes, entram em transe, incorporando a Pombagira, ambiguidade, presente tambm nas travestis, oferece algumas vantagens:
o esprito de uma mulher (e no orix), que em vida teria sido uma podem montar seu corpo feminino na sua Pombagira, ensejando a
prostituta, mulher capaz de dominar os homens por suas proezas possibilidade de serem aceitas. Talvez da se sintam cuidadas.
sexuais, amante do luxo, do dinheiro e dos prazeres (PRANDI, 1996).
A explicao de um pai de santo refora o cuidado ofertado pela Consideraes finais
religio: as travestis matam no peito nessa parte de cuidado. Como Ao etnografar os itinerrios em sade das travestis do municpio de
elas no tm a proteo que imaginam [necessitar] ter, procuram as Santa Maria, buscando compreender como elas avaliam as trajetrias
entidades para proteg-las. Ento ela vai dizer: eu tenho a Pombagira de atendimento e cuidado, percebe-se que elas evitam os servios
que me protege. A religio cuida e cuida muito!. Ao identificarem-se pblicos de sade. Cuidar da sade para elas, portanto, no um
com Pombagira, as travestis danam na sesso de Exu. Ali gargalham, movimento em crculos nesse itinerrio, em busca de determinao
sendo reverenciadas pelos homens que beijam suas mos enquanto para seus problemas, j que envolve outros cenrios e prticas de
giram no salo. Ao observar as travestis montadas com sua Pombagiras, sade. Compreendem que sade algo que se constri nos espaos da

moradia, nos pontos de prostituio, nos espaos pblicos, nas casas CARVALHO, J. J. Violncia e caos na experincia religiosa: a dimenso dionisaca
de santo. Aquilo que definem como sade em muito extrapola a viso dos cultos afro-brasileiros. In: MOURA, C.E .M. (Org.). As senhoras do pssaro da
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por elas considerados insatisfatrios e mesmo violentos. Uma das das travestilidades na adolescncia. Dissertao (Mestrado) - Universidade Federal
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SILVA, H. Travesti: a inveno do feminino. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 1993. comunicao humana. Esta foi a base do trabalho de campo da
TAGLIAMENTO, G. (In)visibilidades caleidoscpicas: a perspectiva das mulheres pesquisa que aqui se apresenta, desenvolvida entre 2011 e 2014.1
trans sobre seu acesso a sade integral. Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia Os objetivos da pesquisa se concentraram em analisar as prticas
da Universidade de So Paulo, So Paulo, 2012. relacionadas ao direito comunicao, buscando identificar se elas
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de gestores nacionais, estaduais, municipais e do movimento social.
1 Tese de doutorado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Informao e Comunicao em Sade

do ICICT/Fiocriz, intitulada Dilogo, direito e vnculo na garantia da integralidade em sade: visibilidade para
as prticas de comunicao no itinerrio teraputico de mulheres na Amaznia Ocidental, sob orientao da
professora Roseni Pinheiro (IMS/UERJ e ICICT/Fiocruz). Projeto aprovado pelo Comite de Etica em Pesquisa
da Escola Politecnica de Saude Joaquim Venancio / Fiocruz, sob o parecer no. 629.830.

Juliana Lofego e Roseni Pinheiro Itinerrio teraputico no controle do cncer de colo uterino
O cncer de colo de tero tem alta incidncia no Brasil, sendo instrumento permeado por tcnicas e tecnologias; por outro, faz
o mais frequente entre as mulheres da Regio Norte, excetuando os parte de nossa constituio como seres humanos, que compreendem
tumores de pele no melanoma, com risco de incidncia de 23,57/100 troca e compartilhamento (SODR, 2007; WOLTON, 2004).
mil habitantes. Nas estimativas do Instituto Nacional do Cncer Historicamente, no campo da Comunicao, a dimenso instrumental
(INCA) para o ano de 2014 no pas, o risco estimado era de 15,33 mais valorizada, potencializada e reproduzida nas prticas e na
casos a cada 100 mil mulheres, sendo esperados 15.590 casos novos. formao profissional. A dimenso de um comunicar espontneo, com
Ele apresenta um alto potencial de preveno e cura, sendo o exame base no dilogo, pouco abordada e considerada menos relevante
ginecolgico uma ao preventiva com impacto comprovado na como questo cientfica (FERRARA, 2013).
deteco precoce e na diminuio da mortalidade (BRASIL, 2014). O cenrio se reflete na viso de comunicao predominantemente
H uma estrutura operacional definida conforme as diretrizes instrumental das instituies de sade. Percebe-se um entendimento,
da poltica pblica nacional para a linha de cuidado do cncer de por um lado, em seu uso como instrumento produzido por especialistas,
colo de tero que contempla ateno primria, secundria e terciria, a partir de conhecimento tcnico-cientfico, visando educar e transmitir
alm do sistema de apoio e diagnstico. A capital do estado, Rio informao para a populao em geral, em uma linguagem acessvel
Branco, sedia os servios de sade especializados e referncia para a a todos. A nfase na produo de materiais visando resoluo
Amaznia Ocidental, que inclui o estado do Acre e tambm municpios de questes pontuais potencializada pelo fascnio tecnolgico.
limtrofes dos estados do Amazonas e Rondnia. No entanto, comunicao tambm est presente no dilogo entre
Elza, Marisa e Beth aceitaram participar do estudo. Elas tem gestores, profissionais e usurios, visando construir entendimento
diferentes idades, formaes, locais de moradia, realidades de vida e sobre situaes especficas e singulares. H uma naturalizao do
diagnsticos, estando em pontos diferenciados da linha de cuidado: conceito e das prticas comunicativas na relao com o outro que
um centro de especialidades, um hospital e uma unidade bsica de esvazia uma compreenso mais crtica do fenmeno. A comunicao
sade, respectivamente. Uma questo recorrente nos relatos de suas envolve questes de poder e saber, pode reforar a dominao ou
histrias que falta informao nos ambientes institucionais para favorecer mudanas. Este aspecto fundamental para refletir sobre
compreender os caminhos para o tratamento. Para elas, os profissionais comunicao e cuidado (ARAJO, 2012).
de sade nem sempre conseguem explicar o que est acontecendo com
clareza, o que pode gerar idas e voltas desnecessrias s unidades. Potencial dialgico da comunicao para o direito humano sade
Entre os gestores entrevistados pela pesquisa, vrios consideram que Uma referencia terica proposta para a investigao da comunicacao
a falta de informao das usurias sobre a preveno, a doena e a como dialogo esta em Mikhail Bakhtin (1998; 2011), que destaca em
estrutura do SUS so as principais causas das dificuldades no acesso sua obra o carter comunicativo da linguagem, a dimenso pragmtica,
aos servios. Uma das solues sugeridas para esse problema seria criar socialmente situada. Nas praticas concretas do processo dialgico e
mais instrumentos de comunicao para atingir a populao. Embora da produo de enunciados, ele aponta uma multiplicidade de vozes
os diferentes atores apresentem questes prximas, nem sempre os sociais com variedade de relaes e inter-relaes, que inclui o nao
entendimentos so semelhantes. verbal. Para ele, os sujeitos se constituem a partir da interao com
Nos estudos sobre Comunicao, alguns autores consideram que o outro pelo dilogo. H uma reversibilidade das posies entre
existe uma dupla compreenso do conceito e de suas prticas. Por produtores e receptores de textos, alm da postura ativa e responsiva
um lado, a comunicacao contempla transmissibilidade, sendo um de ambos. O contato dialgico entre os sujeitos e um espao no

necessariamente de harmonia, pois engloba tenso e negociao. A perspectiva da integralidade em sade proporciona uma
Interessa a ele saber como a realidade determina o signo e como este aproximao das noes de direito comunicao, direito sade e
reflete as transformaes na realidade. suas aplicabilidades no cotidiano da gesto e dos servios de sade.
A comunicao como dilogo, como um processo bidirecional e Enfatiza o reconhecimento de diferentes culturas e saberes, a reflexo
democrtico, uma perspectiva apontada por Paulo Freire desde a sobre a escuta atenta aos usurios e sobre prticas que visam promover
dcada de 1960. Esta considerada por Lima (2011) como a base cidadania ativa e participao.
terica para a positivao do direito comunicao, que abrange ideias A noo de integralidade2 um elemento constitutivo do direito
de participao ativa e direito voz. Freire no fez essa associao sade, um princpio doutrinrio do SUS e um dos fundamentos
direta, mas de forma relativa no ensaio Extenso ou comunicacao? tericos para pensar as prticas de cuidado e as perspectivas dos servios
(FREIRE, 1983), quando trata como uma negao do direito a questo de sade. Enquanto prtica social, a integralidade concebida como
da inviabilidade do dilogo nas relaes verticais com camponeses. um termo plural, tico e democrtico, e seus elementos constitutivos
A comunicao um tema que tem pouca visibilidade no debate enfatizam o dialogismo, que no cotidiano resulta do embate de
dos direitos humanos, pois a noo possui abordagem terica e muitas vozes sociais que quando eficaz produz efeitos de polifonia,
jurdica com maior nfase na compreenso das liberdades de opinio ou seja, quando essas vozes se deixam escutar, traduzindo-se em
e expresso ou do direito ao acesso informao. Compreend-la respostas positivas por aqueles que demandam cuidado em sade
como um direito, mesmo que ainda no seja positivado explicitamente (PINHEIRO; GUIZARDI, 2006, p. 22).
em lei, essencial para a ampliao de prticas democrticas. O A potncia inovadora nas prticas de integralidade est na escuta
direito comunicao implica abertura participao, em ser ativa das demandas e no reconhecimento da legitimidade dos usurios,
ouvido e considerado, garantia de pluralidade na manifestao que contemplam tambm a visibilidade de conflitos e contradies
de pensamentos, ideias e culturas de forma individual e coletiva, inerentes ao agir poltico (PINHEIRO et al., 2005). Um caminho
privada e pblica, inclusive pelos meios de comunicao. A ideia promissor na efetivao dos direitos sociais est no reconhecimento
tem sido desenvolvida como um direito que vai alm das liberdades do dilogo como estratgia privilegiada de resoluo de conflitos e
de expresso e opinio. ampliao dos direitos (ASENSI, 2011, p. 83-84). Para isso, deve ser
O escopo do direito comunicao abordado neste trabalho est estimulada a criao de espaos pblicos de participao nos servios
na garantia de espaos de escuta de usurios do SUS na avaliao de sade e nas instituies jurdicas, onde diferentes vozes alcanam
dos servios de sade e participao dos cidados na construo e um consenso pelo dilogo.
acompanhamento de polticas pblicas de sade, aqui levantadas no Na concepo de integralidade sade, segundo Teixeira (2007),
contexto especfico das prticas de comunicao na linha de cuidado no o modelo tecnoassistencial que precisa ser revertido, mas
do cncer de colo de tero. Dessa forma, o significado de direito especialmente o comunicacional, pois o que precisa ser mudado
comunicao est no direito de todas as pessoas serem ouvidas e est no processo de integrao do outro e na relao de poder entre
consideradas, de que suas ideias sejam igualmente expressas, de ter profissionais e usurios. O autor considera o problema mais relacionado
acesso equitativo a tecnologias da informao e da comunicao, de
ter garantia de espaos e oportunidades para a participao popular
na formulao, definio, acompanhamento e avaliao de polticas 2 A definio legal e institucional de integralidade o conjunto articulado e contnuo das aes e servios
preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade
pblicas (INTERVOZES, 2010). do sistema (BRASIL, 1990).

ao modelo de ateno do que exatamente ao acesso a unidades e pblica especfica, cedeu espao a uma compreenso focada na
procedimentos. A apartao entre os saberes tcnico-cientfico e divulgao de aes e relacionamento entre servios. A inexistncia
popular compromete a razo de ser dos servios assistenciais e gera da discusso sobre a comunicao como uma poltica pblica que
tensionamentos nas prticas concretas do cotidiano dos servios. transversal s polticas especficas cria obstculos ao aprofundamento e
A reflexo sobre a integralidade em sade pode contribuir problematizao do que se entende por comunicao no SUS e tende
para aproximar as prticas de comunicao e informao com os a reforar uma compreenso instrumental, com naturalizao de suas
princpios do SUS ao dar destaque escuta do outro, aos desejos e prticas como tcnicas. Pensar a dimenso do direito comunicao
necessidades de diferentes atores, abertura de espaos de conversao e participao para alm do controle social institucional pode trazer
e multiplicidade de sentidos que as palavras e os gestos adquirem outras perspectivas s prticas comunicacionais.
conforme a compreenso, situao ou contexto. O itinerrio teraputico (IT) foi escolhido como a estratgia
Integralidade e comunicao se encontram, ainda, na compreenso metodolgica para esta pesquisa, por conjugar recursos que propiciam
de que os sentidos da sade no se constituem de modo fragmentado a apreenso de dilogos e prticas sobre a experincia de adoecimento
ou estanque, mas na articulao de prticas, saberes, memrias, de sujeitos e suas buscas por cuidado, considerando os sentidos e
expectativas, lugares de fala, constituintes das e constitudos pelas lgicas de quem vivencia o cotidiano dos servios de sade. Essa
vozes que emanam das instituies e da populao (ARAJO; possibilidade terico-metodolgica pressupe que os conhecimentos
CARDOSO, 2005, p. 241). adquiridos por diferentes meios e experincias, situados em histrias
particulares ou biogrficas, so continuamente ressignificados
Para a democratizao das polticas pblicas de sade, Guizardi et nas relaes interpessoais, em processos interativos, ao confrontar
al. (2005) sugerem retomar o sentido de participao. A compreenso diagnsticos clnicos com familiares, vizinhos e amigos (BELLATO;
pode avanar, para alm dos canais institudos e formalizados, na ARAUJO; CASTRO, 2008).
construo coletiva em espaos pblicos prximos ao cotidiano dos Os itinerrios aqui descritos contemplam a visibilidade para as
servios de sade, com garantia do dilogo na confrontao entre demandas das mulheres na relao com os servios de sade, o acesso
diversos sujeitos, para que as demandas sejam problematizadas, a espaos e meios para exercer a cidadania por meio de prticas
ressignificadas e pactuadas, efetivando-se em aes governamentais. discursivas. Os enunciados das entrevistadas evidenciaram como o
Os ncleos formadores das polticas pblicas precisam repensar os direito sade se relaciona com o dilogo na interao entre usurias
processos e recursos de comunicao e informao que influenciam e profissionais, na forma de reconhecimento das reivindicaes e nos
diretamente em uma incluso social reflexiva e democrtica. espaos de direito voz. Considerou-se a participao nas instncias
As diretrizes do SUS permitem aproximao de iniciativas no representativas na construo de polticas pblicas, mas tambm dos
mbito do direito comunicao como na descentralizao das aes sujeitos polticos no cotidiano dos servios de sade. Foram levantadas
e servios com propostas transversais e regionalizadas e a criao de experincias sobre a longa espera de exames ou a insistncia para ter
espaos e instncias que incentivam a participao da sociedade. Mas um atendimento, havendo questionamentos sobre como essas situaes
muito ainda se pode avanar nas instituies pblicas em termos de se configuram em um direito universal sade.
participao popular e controle social, que no podem ser dissociados
dos processos de comunicao. Espaos de direito voz
A compreenso da comunicao como uma prerrogativa do direito Elza tem 34 anos, casada, tem um filho. Ela tem um longo
sade, presente na construo do SUS e na criao da poltica histrico com os servios de sade por problemas ginecolgicos, com

diagnstico de ovrio policstico, duas gravidezes de risco e episdios E a ns fomos, fomos l na Sesacre4, na ouvidoria da Sesacre. [...]
de sangramento. Dessa vez, ela procurou o servio de sade porque E a, meu esposo: Vamos l na Sesacre ver o que que eles podem
fazer. [...] Chegamos l na ouvidoria, eles falaram que no estavam
estava h trs meses sem menstruar e conseguiu uma consulta com
nem sabendo desse problema, desse equipamento. E a ligaram
um ginecologista em um centro de sade prximo sua casa, em na hora pra c (Cecon), a moa ficou de pegar detalhes, ver se
Rio Branco. Na consulta, ela pediu para fazer o preventivo. Embora realmente era isso mesmo, ficou de confirmar. E a depois ela ligou
o mdico tenha dito que ela teria que fazer com a enfermeira, ela pra mim, daqui do Cecon, dizendo que realmente o aparelho tava
insistiu, alegando que tem um filho pequeno difcil ir ao posto. com problema, mas que eles j tinham mandado arrumar, estavam
Ele fez o exame, mas disse que no sabia se ia dar certo, pois o esperando a pessoa, n, vir arrumar o aparelho. [...] Me ligaram, na
quarta, n, dizendo que j tinham providenciado o aparelho. E a
tero estava muito avermelhado e sangrou na hora. Uns dias depois,
moa l da Sesacre tambm me ligou na tera-feira mesmo, ele me
a menstruao desceu e no parou mais. O resultado do preventivo ligou dizendo que tinha comunicado, que tinha comunicado, n,
chegou sem alterao, mas ela pediu e conseguiu um retorno, s que que eu precisava fazer o procedimento, e ela disse que era pra me
para outro ginecologista, em outro centro de sade. Ele confirmou dar uma resposta se tinham arrumado mesmo, n, se no ia ter essa
que o preventivo no tinha alteraes. Quando ela disse que estava demora. E a ontem a moa me ligou daqui do Cecon j dizendo
sangrando h dois meses, ele passou uma medicao, sem examin- que j tava ok o aparelho e que hoje, n, quinta-feira ia fazer o
procedimento do CAF (ELZA, entrevista 03 usuria - Cecon).
la. O sangramento no parou e ela foi maternidade, onde h
atendimento de emergncia. Foi examinada por um mdico e recebeu
O marido de Elza, que ela ressalta em discurso citado no enunciado,
a indicao de fazer uma raspagem no dia seguinte. Voltou com um
foi quem insistiu para irem Secretaria de Estado Sade, o que
mdico diferente, que disse no haver indicao para o procedimento. demonstra a contribuio da famlia ao pensar e propor recursos que
A mesma situao se repetiu duas vezes. Um dos mdicos disse que interferem nos itinerrios teraputicos (GERHARDT, 2006). Na
havia uma ferida, deu um medicamento para estancar o sangramento entrevista, Elza citou a participao da famlia em vrios momentos
e um encaminhamento para o Centro de Controle Oncolgico (Cecon na compreenso da enfermidade e na construo dos caminhos de
- ateno secundria), para dar continuidade ao tratamento. No final cuidado, como em duas vezes que foi Bolvia fazer consultas e
de maio, ela foi primeira consulta no Cecon e teve a indicao de procedimentos por indicao da me, que havia tido essa experincia
fazer uma cirurgia de alta frequncia (CAF) e uma bipsia. Mas, no pas vizinho.
por um problema no aparelho de esterilizao, disseram que no Elza conseguiu resolubilidade na questo apresentada ouvidoria
poderiam marcar a data para o procedimento. Como no souberam em uma semana, mas esse tipo de resposta nem sempre comum.
informar quando seria resolvido o problema, ela foi ouvidoria da A tomada de providncias no considerada uma responsabilidade
Secretaria de Estado de Sade. da ouvidoria, e sim da unidade de sade notificada, segundo explica
E a eu vim aqui na segunda-feira, foi quando a doutora (nome) a gestora estadual, embasada pelas normativas da rea.
disse que eu tinha que fazer, n, eu tinha que fazer o CAF3 e tinha Porque o papel da ouvidoria correr atrs dessa informao, da
que fazer a bipsia. Mas o aparelho, infelizmente, tava... o que faz necessidade do cidado. O cidado quem tem direito, o cidado
a esterilizao, n, do material, ele tava esculhambado. E falaram quem tem vez. [...] Se o gestor no toma providncias, a ouvidoria
pra mim que no sabiam nem quando que ia arrumar esse aparelho. no pode obrigar. E a ningum pode t... responsabilizando a
3 CAF - Cirurgia de Alta Frequncia. 4 Sesacre Secretaria de Estado de Sade do Acre.

ouvidoria se o gestor no tomou providncia. Porque o papel da pra ver se tem uma soluo, se agiliza. Porque eu acho que tudo
ouvidoria foi feito (RAQUEL, entrevista 14 gestor estadual). tem uma soluo, s que s vezes a falta de comunicao, t tendo
a, nesse tempo. (ELZA, entrevista 03 usuria - Cecon).
O Acre teve a ltima ouvidoria estadual implantada do pas, em
2012. As ouvidorias so relativamente recentes no pas, sendo iniciado Na Secretaria Municipal de Sade de Rio Branco, identifica-se
o apoio implementao nos estados e municpios a partir de 2007, a abertura escuta informal das mulheres que vo pessoalmente ou
na integrao ao Sistema Nacional de Ouvidoria. As ouvidorias so ligam para a rea tcnica. H o entendimento, por alguns gestores,
consideradas pelas polticas pblicas oficiais como fundamentais para de que as crticas recebidas so formas de conhecer os problemas e
a democratizao dos servios de sade, mas pesquisas constatam podem ser visualizadas como sugestes ou possibilidades de desfazer
que ainda esto distantes de se firmarem como um mecanismo ns dos servios de sade. Porm, no existem avaliaes sobre essas
de controle social (ANTUNES, 2008). A ouvidoria cumpre em demandas pelas unidades ou secretarias de Sade. No mbito das
parte esse papel, mas ainda preciso ampliar sua visibilidade e ouvidorias estadual e municipal, so produzidos periodicamente
credibilidade junto populao, alm de aprimorar e potencializar relatrios com indicadores, que so enviados aos secretrios(as) de
suas prticas para contribuir efetivamente na avaliao de polticas Sade, mas as reas tcnicas no relatam o acesso a esses dados.
pblicas e reorganizao dos servios. No entanto, preciso destacar As reclamaes mais recorrentes na rea tcnica ou nos meios de
o potencial das ouvidorias em favorecer a comunicao entre usurios comunicao locais, segundo gestores entrevistados, so relacionadas
e gestores das instituies. ao tempo de espera de exames ou consultas.
Os enunciados de Elza nos apontam outras formas de participao Vrios gestores apresentam, em seus discursos, a abertura incluso
direta encontradas pelos usurios para intervir em uma situao de vozes da sociedade civil e de usurias, mas dois aspectos podem
de sade, acionadas cotidianamente dentro e fora dos espaos ser problematizados. O primeiro a forma de fazer essa incluso e
institucionais do SUS, como a denncia na imprensa. Essa pode ser promover a participao, que ainda passa por ajustes e acertos, existindo
considerada uma forma de participao do usurio, que tem grande a possibilidade de que alguns momentos reproduzam a transmisso
visibilidade na sociedade. Embora no tenham sido identificadas vertical de saberes legtimos e autorizados aos participantes. Outro
situaes especficas nesta pesquisa, necessrio citar a crescente aspecto a seleo dos temas aos quais so permitidas discusses por
apropriao de tecnologias possibilitadas pelo telefone celular, como grupos mais amplos, decididas a priori pelo discurso oficial.
registro de vdeos e fotos de situaes do cotidiano da sade, cujas Os ncleos discursivos centrais, segundo Inesita Arajo (2002),
denncias tm ganhado repercusso em redes sociais, muitas vezes no so homogneos e comportam discursos diferenciados que lutam
sendo reproduzidas tambm pelos meios de comunicao de massa. por hegemonia. A aproximao com os ncleos perifricos cria
Eu, conversando com a minha me ontem, disse que passou at mediaes entre as posies discursivas de poder e pode acontecer
na televiso, o... o... como que ? O... do Gazeta Alerta... [...] por vrios motivos, seja por convico ou visando fortalecer lugares
Se foi falado na televiso muito bom, lgico, mas no partiu de interlocuo. A democratizao do discurso uma das formas de
nem de mim, nem do meu esposo. Mas acho que foi algum l
manifestar e fortalecer as alianas, mas ela no dilui a assimetria
da ouvidoria. Eu imagino, n? [...] Minha me disse que ele falou,
falou e falou mesmo. Disse que era uma vergonha, que o Estado
de poder existente entre pessoas e grupos, especialmente quando o
estava com esses equipamentos esculhambados. Tendo pessoas na poder institucional o anfitrio de um encontro. Arajo afirma que,
fila, esperando. Eu acho que foi vlido e muito vlido. S que s quanto mais sutis as estratgias de encobrimento das assimetrias,
vezes a gente no sabe o caminho, por onde ir, n, pra chegar l, mais elas so eficazes. A legitimidade do saber de quem fala,

principalmente nos espaos marcadamente institucionais, e um fator A uma vez ele falou assim: Olha, vai l na patologia e diga que
determinante do lugar de interlocuo e, portanto, das relaes de eu que t pedindo a bipsia. Eu fui l duas vezes e a mulher:
Ah, o doutor que assina no t aqui pra assinar a bipsia. Doutor
poder (ARAJO, 2002, p. 165).
tal, fulano de tal, no t aqui pra assinar a bipsia. A eu peguei
Cora, uma representante de movimento social que participou e voltei... Sim, a passou, eu voltei l com ele na semana seguinte
de alguns encontros, faz sua avaliao: Porque abertura pra falar e ele: E a bipsia? Eu digo: Nada ainda, doutor. V l e diga
ns temos, eu j participei de muitos encontros, dava sugestes e que eu t pedindo a bipsia. A eu fui l e a mulher disse: ...
tudo. Mas, agora, ser posto na prtica o que a gente cobra, mais Fica aqui aguardando. Isso era 8 horas da manh. Quando foi
difcil (CORA, entrevista 13 representante do movimento social). onze e meia que o doutor no sei l das quantas veio e assinou a
Heckert (2005) chama a ateno para a riqueza de aprendizagem bipsia e me entregou. Isso em fevereiro! Isso porque eu ficava
indo toda semana atrs dessa bipsia na patologia. Eu fui umas
dos movimentos sociais, que muitas vezes no so percebidas pelas
trs vezes mais a minha irm, eu fui s... [...] os trmites l de
polticas pblicas. Os efeitos da participao devem ser buscados
dentro que muito devagar. Isso eu fui com a assistente social. A
no apenas nos espaos institucionais ou pelos avanos visveis que assistente social mandou eu procurar um rapaz l. Nem a assistente
obtm, mas tambm nas ressonncias que expressam as experincias social mandando, eles ainda no autorizaram eles me entregar a
compartilhadas no cotidiano, os problemas ainda no vislumbrados, bipsia. Falou que no podia, no podia, no podia. (MARISA,
o questionamento das prticas tuteladoras, afirmando os sujeitos e entrevista 10 - usuria - Unacon).
seus projetos de vida.
A usuria fica em uma posio incmoda no relato, entre a
Um direito demorado autoridade do mdico, que exige agilidade no resultado do exame,
Marisa tem 29 anos, trs filhas (13, 11 e 5 anos) e mora em e o especialista, que no o entrega. Ela mostra suas estratgias de
uma chcara na zona rural de um municpio vizinho a Rio Branco, busca de apoio no poder simblico da assistente social. Ao final, ela
onde o marido caseiro. Ela acompanhada pela Unidade de Alta consegue ter o resultado quatro meses depois da realizao do exame,
Complexidade em Oncologia (Unacon - ateno terciria) h um aps muita insistncia, em idas e vindas.
ano, desde que foi diagnosticada com uma leso de alto grau e fez O tempo previsto para a entrega do resultado de uma bipsia
uma histerectomia. Em seu itinerrio teraputico, ela demonstra de 60 a 90 dias, segundo uma gestora entrevistada, podendo chegar a
grande capacidade de mobilizar suas redes sociais e criar alternativas quatro meses, de acordo com uma usuria ou at seis meses, conforme
outra gestora. Uma espera considerada longa, especialmente para
aos caminhos oficiais. Aqui, ela descreve uma situao vivida na
pessoas que esto em tratamento fora de domiclio. Apesar de existir o
busca pelo resultado de um exame, realizada seis meses depois da
servio garantido pelo SUS de forma universal, vrias usurias disseram
sua operao. O enunciado retrata um entrave relacionado bipsia
ter levado a bipsia em laboratrio particular que, em conformidade
identificado por outras usurias, profissionais e gestores entrevistados.
com os depoimentos, fica pronto em cerca de trs dias, com preos
A um dia eu voltei com ele, porque eu estava sentindo muitas
entre 230 e 300 reais. No Acre, s h um laboratrio pblico para
dores. Ele me examinou e falou que tinha visto trs nodulozinhos.
A ia pedir a bipsia pra mim fazer. [...] A eu fiz l, dia 8 de
os exames patolgicos no Hospital das Clnicas, o que considerado
outubro. A vim receber o resultado dia 7 de fevereiro desse ano apropriado pelo Ministrio da Sade de acordo com indicadores de
j, porque eu fiquei... Toda vez que eu ia, toda semana que eu ia escala-escopo, que avaliam que uma produo baixa de exames no
com o doutor (nome) e ele: E a bipsia? Nada. E a bipsia? garante expertise conforme as entrevistas das gestoras nacionais.
Nada. Eu ligava pra l e a mulher: No, no chegou ainda no. A centralizao, nesse aspecto, pode ser uma garantia de qualidade.

A Lei no 12.732/2012, que normatiza o direito dos pacientes do Beth: ... uma vez a gente ficou fora da folha, marcaram e na
SUS a ter o primeiro tratamento no prazo de ate 60 dias, estipula o hora de fazer a gente tava fora de folha das pessoas do dia.
irresponsabilidade de l mesmo, a todo mundo questionou, foi
comeo da contagem a partir do dia em que firmado o diagnstico
aquela confuso, acabou que viemos pra casa e viemos marcar pra
em laudo patolgico (BRASIL, 2012). Se houver uma espera longa
outro dia. Da outra vez no tinha material e a outra vez eu consegui
anterior ao resultado do exame da bipsia com o diagnstico de cncer, fazer. A fiz, a fiquei tendo acompanhamento, n, com um ms a
a Lei no ser descumprida. Algumas perspectivas tericas do direito gente volta [...] Eu fiz, no ano passado, era pra levar em outubro
buscam superar esse paradigma formalista uma garantia somente de volta pra ela o exame. A eu fiz, venceu e no levei. Agora t
sobre o que est escrito ao promover reflexes nas dimenses ticas, ruim de marcar, a gente no consegue mais marcar consulta l
polticas e sociais do direito e pensar valores presentes na sociedade no Cecon. [...] Eu, com esse exame velho, tentei ir l no Tucum
(ASENSI, 2011). Essa seria uma possibilidade de reconhecer a agilidade (Centro de Sade/UPA). Eu fui na Cecon e no t mais marcando
pela Cecon. Diz que agora marca pelo posto de sade. A vim aqui
na entrega de exames como um direito sade.
nesse mdulo, ela disse que no marcava mais. A primeira vez
quem marcou foi ela, a ela no podia mais marcar, tinha que ser
Agora t ruim de marcar no posto de sade mesmo, pra mim ir l no Tucum. A minha
Beth tem 35 anos, vizinha de uma Unidade de Sade da cunhada foi l e pedi pra ela marcar pra mim. Eles disseram que
Famlia e foi indicada a participar da pesquisa pela enfermeira que a no marcava mais, tinha que ser na Cecon. A eu peguei fui l e
acompanha. H cerca de dois anos fez tratamento e acompanhamento reclamei aqui com a (nome da enfermeira do mdulo). Ela fez um
de leso de alto grau no Centro de Controle Oncolgico (Cecon encaminhamento, a mandou pra l. No marca mais l, t nisso.
A da minha cunhada... o mesmo processo foi da minha cunhada.
ateno secundria). Em um exame preventivo mais recente, recebeu
A minha cunhada t com o dela e no consegue marcar. A gente
um resultado alterado. Agora ela no consegue dar continuidade a
t sem saber onde que marca ou deixa de marcar. [...] Quando
esse novo tratamento. meu exame chegar, acho que vou ter que ir l no Cecon e fazer
Beth: Eu fiz o preventivo aqui no mdulo do bairro. A a (nome), o maior barraco, porque eu preciso continuar e no marca nada.
a enfermeira responsvel, me ligou e falou que tinha dado nvel (BETH, entrevista 12 usuria - Unidade de Sade da Famlia).
de grau 2/3, e pra mim ir l. A eu fui l ela conversou comigo
e explicou e j tinha marcado a consulta na Cecon. Ela mesma A compreenso sobre a necessidade de sade de Beth requer
encaminhou pra Cecon. Da eu fui pra Cecon... uma noo mais ampla do itinerrio teraputico dela e do contexto
Entrevistadora: Ela marcou daqui do posto mesmo, pelo telefone? de mudanas na organizao dos servios de sade locais. Para
Beth: Ela mesma ligou, nessa poca ela podia marcar. A marcou,
Bakhtin (1998), as enunciaes da vida cotidiana possuem, alm de
encaminhou, eu fui, passei pela mdica. A a mdica disse que tinha uma parte verbal expressa, uma parte extraverbal no expressa, que
que fazer uma cauterizao. A marcou, pediu pra fazer cauterizao. pode comprometer a prpria compreenso do enunciado, mas que
A tem uma moa l pra explicar pra gente, como que ocorre o pode estar subentendida pela pessoa qual dirige o discurso e pelo
processo de cauterizao, o resguardo, essas coisas tudo. A marcou conhecimento da situao.
a data l. Essa data eu fui, no deu de fazer. Marcaram pra outro Se por um lado Beth tem vnculos com a unidade de Sade da
dia, eu fui, no deu de fazer. Marcaram pra outro dia, a fui, na Famlia e com a enfermeira (citada na entrevista), o que garante a
terceira vez a deu de fazer. realizao do exame preventivo e do dilogo nesse mbito, esse lao se
Entrevistadora: E porque que no dava, eles explicavam? desfaz quando ela segue para outros servios. No primeiro tratamento

que ela realizou, o acesso foi garantido pela mesma enfermeira: fez mudana normativa, h claramente compreenses e posturas variadas
o exame, recebeu o resultado do preventivo e a encaminhou para dos profissionais na conduo das prticas.
a continuidade do tratamento na unidade especializada. O vnculo Gerhardt et al. (2008) observaram um desencontro entre o
garantiu o direito sade. A partir dessa experincia anterior, Beth papel estratgico da ateno bsica e os usurios, ao constatarem a
no consegue entender a nova lgica do encaminhamento e tampouco autorregulao nos itinerrios teraputicos, onde os usurios tomam
informada com exatido sobre como deve proceder, embora recorra decises visando diminuir seu sofrimento e assumem as negociaes
a trs diferentes unidades. com os servios locais e regionais. Uma estratgia encontrada por
Seu itinerrio teraputico mostra que, alm das escolhas individuais, usurias na pesquisa o acionamento de pessoas que possam mediar os
seus caminhos de cuidado so construdos com base em experincias caminhos pela rede assistencial mediadores que informam e ajudam
vividas e interaes no cotidiano, com a participao da famlia na a marcar consultas e exames nos servios de sade, o que passa pela
produo de significados e tenses com a lgica dos servios de sade, comunicao dialgica. Os profissionais da ateno primria precisam
o que tambm percebido em itinerrios estudados por Bellato, rever seus papis no acompanhamento dos usurios, para que eles
Arajo e Castro (2008). no fiquem desassistidos a partir do momento que as centrais de
As dificuldades que Beth vivencia nos servios de sade a fazem regulao municipal e estadual passam a exercer a funo de fazer
acreditar que talvez seja preciso modificar a forma de comunicao com os encaminhamentos na rede assistencial.
os servios para garantir o direito sade. E aponta as alternativas:
fazer o maior barraco, baseada na sua prpria experincia de dilogo Consideraes finais
com os servios. Em seu itinerrio teraputico, a falta de vnculo e A pesquisa evidenciou um conjunto amplo de possibilidades para a
dilogo se conforma em obstculos garantia do direito sade. reflexo sobre a garantia do direito a comunicacao como manifestao
A implantao da regulao entre os pontos de ateno sade do direito humano a sade. O uso da estratgia metodolgica dos
recente no Estado do Acre e h contratempos para a implementao itinerrios teraputicos permitiu a escuta das narrativas das mulheres
dos f luxos estes definidos pela gesto e passados para os sobre o cuidado e tornou possvel entender suas percepes em situaes
profissionais, ainda com pouca discusso e divulgao oficial, o que concretas de vida, que incluem interaes, por vezes conflituosas, em
gera incompreenso das rotinas e condutas diferenciadas nas unidades diferentes contextos dos espaos institucionais de sade.
de sade pelos prprios profissionais. A comunicao entre Beth e os As usurias do SUS entrevistadas constroem conhecimentos por
vrios profissionais de sade a quem recorreu foi insuficiente para a conversas com profissionais de sade, nos meios de comunicao e
compreenso das novas regras. na internet, e tambm trocam informaes sobre o enfrentamento de
A implementao de novas rotinas e protocolos costuma ser seus problemas com familiares, amigos e pessoas prximas, incluindo
marcada pela centralizao das decises e com disseminao as mulheres que vivenciam situaes semelhantes. Essa construo
verticalizada, o que causa efeitos na realidade social (GUIZARDI; de saberes mltipla e a capacidade analtica dos cidados em suas
PINHEIRO; MACHADO, 2005). Nas idas e voltas s unidades, vivncias nem sempre so reconhecidas em seu potencial para avaliao
ningum se responsabilizou nem resolveu a situao de Beth, talvez e reorganizao dos servios de sade.
por desconhecimento ou por considerarem o cumprimento das Os gestores e profissionais de sade costumam reforar a necessidade
normas recm-estabelecidas de regulao dos servios mais legtimas de transmisso de informaes verticalizadas para a populao, seja
do que as necessidades expressas em seu discurso. Na conjuntura da por meios tradicionais de comunicao, em campanhas no rdio e

TV, flder, cartaz ou pela conversa no cotidiano das instituies. BAKHTIN, M. La construcin de la enunciacin. Buenos Aires: Almagesto, 1998.
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Introduo e justificativa
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identificar os itinerrios de gestantes que tiveram seus filhos em um
Centro de Parto Normal (CPN) e suas implicaes para a integralidade
do cuidado na rede de ateno ao parto e nascimento de um municpio.
Os estudos sobre itinerrios teraputicos no Brasil iniciaram-se em
1980 e abordaram a experincia de adoecimento e busca por cuidado
dentro dos subsistemas populares de sade (BELLATO et al., 2008).
Adotamos o conceito de Gerhardt (2006) de itinerrio teraputico
como sinnimo de busca por cuidados e os caminhos percorridos pelos
indivduos na tentativa de solucionarem seus problemas de sade. Para
a autora, os processos de escolha, avaliao e aderncia ao tratamento
proposto devem considerar o contexto no qual o individuo est inserido
e a diversidade de possibilidades disponveis (ou no), tornando o
processo de deciso complexo (GERHARDT, 2006).
A anlise dos itinerrios teraputicos contribui para a tomada de
decises polticas e para a construo da rede de assistncia mais
sensvel s escolhas e necessidades dos(as) usurios(as) do sistema de
sade (ALMEIDA; PINHEIRO; 2010; PINHEIRO; MARTINS,
2011). Estudos recentes conduzidos por Almeida e Pinheiro (2010),
Diniz e Medeiros (2012) e Lofego e Silveira (2011) pesquisaram o

Tatiana Coelho Lopes et al. Itinerrios de gestantes de risco habitual que tiveram seus filhos...
itinerrio teraputico no contexto da sade da mulher no Sistema pessoal, cultural, sexual e familiar fundamentada na importncia do
nico de Sade (SUS). fortalecimento do protagonismo e autonomia da mulher, adoo
A ateno obsttrica de qualidade tem se constitudo num grande de prticas baseadas em evidncias, e do espao privativo para cada
desafio no Brasil, tanto no que se refere qualidade dos servios, mulher e seu acompanhante (BRASIL, 2015).
quanto aos cuidados ofertados. Em que pese a formulao de polticas Em 2001 foi inaugurado, em Belo Horizonte, o CPN David
pblicas de sade com participao de gestores, associaes profissionais, Capistrano da Costa Filho, que funciona como unidade peri-hospitalar
dos movimentos feministas e de grupos organizados de mulheres, o do Hospital Sofia Feldman e atende exclusivamente ao SUS (SANTOS
cuidado nessa rea ainda permanece medicalizado, hospitalocntrico et al., 2014). Considerando a importncia desse tipo de servio,
e tecnocrtico. No que se refere ao parto, por exemplo: torna-se necessrio compreender o itinerrio de mulheres que tiveram
O contraste entre as evidncias de segurana e efetividade e as seus filhos no CPN David Capistrano da Costa Filho, no contexto
prticas de assistncia no Brasil ilustrativo para a compreenso da rede de ateno de Belo Horizonte-MG. Para isso, recorremos s
do papel dos conflitos de interesse e convenincias institucionais na contribuies do constructo terico da integralidade, que entendida
definio de como a assistncia se estrutura (DINIZ, 2009, p. 319). como uma ao social resultante da interao democrtica dos sujeitos,
em planos distintos de ateno sade, permeados por espaos de
Os resultados de uma pesquisa nacional, de base populacional, exerccio de poder, constituindo prticas sociais, influenciadas por
transversal, com mulheres de todos os extratos socioeconmicos, prticas sanitrias e polticas (PINHEIRO, 2001). Essas prticas se
classificadas como de risco obsttrico habitual, apontam para sua materializam na ateno sade: no plano individual, no ato de
exposio ao risco de iatrogenia no parto, devido a intervenes ateno ao paciente; e no plano sistmico, na garantia das aes dos
desnecessrias e sem base cientfica (LEAL et al., 2014). Como diferentes nveis de complexidade da rede de servios.
resposta a esse modelo assistencial, que tem como consequncias o uso A integralidade traz como insgnia a afirmao de que o cuidado
inapropriado de tecnologias, altas taxas de cesarianas e de mortalidade aos sujeitos deve ser pautado por valores como a garantia da autonomia
materna e perinatal no pas (RIESCO et al., 2009; JAMAS; HOGA; e do reconhecimento da liberdade de escolha do cuidado e da sade
REBERTE, 2013), a recomendao que as intervenes no processo que se deseja obter (PINHEIRO et al., 2007).
do parto e nascimento sejam realizadas somente quando necessrias Almeida e Pinheiro (2010) buscaram compreender os itinerrios
(PATAH; MALIK, 2011). teraputicos de mulheres com cncer de mama, com recorte em suas
No movimento de mudana do modelo atual e predominante de trajetrias assistenciais no SUS. Diante da insuficincia de metodologias
assistncia ao processo de parto e nascimento, em 1999, o Ministrio que se propem a avaliar o cuidado e os servios de sade no que
da Sade (MS) criou, por meio da Portaria n 985/GM, o CPN. Este se refere integralidade na ateno a sade, as autoras pautam as
servio presta atendimento humanizado e de qualidade exclusivamente dimenses da organizao dos servios de sade, dos saberes e prticas
ao parto normal sem distcia, no mbito do SUS (BRASIL, 1999). dos profissionais e das polticas e prticas governamentais na anlise
Segundo a Portaria n 11 de 2015 do Ministrio da Sade, que desses itinerrios.
estabelece novas diretrizes para implantao e habilitao de CPN na Adotamos essas dimenses como possibilidade de destacar as
Rede Cegonha (BRASIL, 2015), esse tipo de servio, consiste numa particularidades das trajetrias dos itinerrios de cada uma das
unidade destinada assistncia ao parto de risco habitual e pertence participantes e sua relao com as decises polticas e de construo
s dependncias internas ou externas de um estabelecimento hospitalar. da rede de assistncia obsttrica mais sensvel s necessidades dessas
Nesses locais, o parto deve ser compreendido como uma experincia mulheres.

Percurso metodolgico mulheres; Grupo C- HSF era referncia para o parto e desejou ser
Este estudo, descritivo de abordagem qualitativa, um recorte da atendida no servio, 54 mulheres; e, Grupo D - HSF era referncia
pesquisa intitulada Anlise das trajetrias assistenciais de gestantes de para o parto e no desejou, nove mulheres.
risco habitual e suas implicaes na qualidade da assistncia obsttrica A coleta de dados compreendeu duas fases; a primeira fase foi
e seu impacto no resultado materno e perinatal, realizada pelo realizada no perodo de maro a dezembro de 2013. Sua amostra foi
grupo tutorial (GT) da linha temtica Rede Cegonha 2012-2014, constituda pela totalidade participantes do estudo maior; utilizou-
do Programa de Educao pelo Trabalho em Sade da Universidade se um instrumento estruturado com dados sobre a identificao
Federal de Minas Gerais e da Secretaria Municipal de Sade de Belo da participante, sua histria reprodutiva (antecedentes e atuais),
Horizonte PR-PET Sade III. sua trajetria durante a gestao atual, bem como a assistncia ao
Foi realizado no CPN David Capistrano da Costa Filho, uma parto e os resultados perinatais. A segunda fase de coleta de dados,
unidade peri-hospitalar, do Hospital Sofia Feldman (HSF). O HSF, realizada de janeiro a abril de 2014, se deu por meio de entrevista
localizado em Belo Horizonte-MG, embora seja uma instituio no realizada no domiclio da participante, aps organizao, segundo os
governamental, atende exclusivamente s (aos) usurias(os) do SUS. grupos j citados e de sorteio de nmeros atribudos a cada uma das
referncia nacional e internacional para a humanizao da assistncia ao participantes, considerando seus respectivos grupos.
parto e nascimento. O CPN do HSF encontra-se em funcionamento Para anlise dos dados, utilizou-se a anlise temtica de contedo
desde 2001; atualmente, o nico no estado nessa modalidade e (BARDIN, 2010), buscando identificar os itinerrios de mulheres
atende cerca de 100 partos/ms de mulheres de risco habitual, que no no processo de parto e nascimento que tiveram seus filhos no CPN
momento da admisso no hospital, optam pela internao no CPN. do HSF, bem como as estratgias utilizadas na busca por cuidado
Na pesquisa maior que originou esse recorte, participaram 211 nesse momento singular de suas vidas e sua relao com a rede de
purperas. Todas tiveram seus filhos no CPN; sendo 100 mulheres ateno e os servios de sade.
procedentes da capital e 111 do interior do estado. Para este estudo Ressaltamos que todos os preceitos definidos pela Resoluo
selecionamos, intencionalmente, as purperas provenientes de Belo n 466/2012, do Conselho Nacional de Sade (CNS) foram
Horizonte, com vistas a identificar como estava se dando o processo considerados (BRASIL, 2013). Nomes fictcios foram adotados para
de vinculao estabelecido no ano de 2000, pela Secretaria Municipal manter o anonimato das participantes. O projeto foi aprovado nos
de Belo Horizonte (SMS/BH), um dos objetivos do estudo maior. Comits de tica em Pesquisa (CEP) do HSF e da SMS/BH, CAAE
Alm disso, seria possvel refletir sobre como as expectativas em 13338713.9.0000.5132.
relao ao parto poderiam alterar o fluxo da organizao da rede
estabelecido pela poltica municipal de sade, o objetivo deste recorte. Itinerrios e a integralidade do cuidado na ateno ao parto e
Assim, com base na vinculao proposta pela SMS/BH e no nascimento: resultados e discusso
desejo da participante, autodeclarado, durante a admisso de ser Sistematizamos no quadro abaixo o itinerrio das participantes,
atendida ou no no HSF, a amostra do estudo totalizou quatro que inclui dados de identificao e outras informaes como, a
purperas (quadro 1), uma de cada um dos quatro grupos definidos paridade; o grupo segundo a categorizao do estudo, os servios de
previamente, a saber: Grupo A - HSF no era referncia para o parto sade utilizados durante o pr-natal e parto, considerando o acesso a
e no desejou atendida no servio, 89 mulheres; Grupo B - HSF grupos e redes sociais, assim como o conhecimento prvio do servio
no era referncia para o parto e desejou atendida no servio, 57 em que foram assistidas no parto.

Os nexos com o referencial terico da integralidade tm nos

Quadro 1. Dados de identificao das participantes (codinome e dados pessoais), paridade; grupo pr-definido, servios de sade utilizados
graduao e em rodas de
por grupos de mulheres.

Conhecimento prvio
durante o pr-natal e na assistncia ao parto, conhecimento prvio do Hospital Sofia Feldman (HSF). Belo Horizonte-MG, 2013-2014
percursos os elementos para compreenso dessa construo. O primeiro
conversas organizadas
SIM visita tcnica
deles refere-se organizao dos servios de sade; o segundo,
enquanto cursava
dimenso dos saberes e prticas dos trabalhadores e o terceiro s
polticas governamentais de efetivao do direito sade.
gestao atual e no parto / acessos do HSF
Assim, quanto organizao dos servios de sade, observamos
NO
NO
NO
que aspectos relacionados ao pr-natal, vinculao da gestante com

a maternidade e suas expectativas em relao ao local do parto
hospital e, em seguida encaminhada

risco. Parto: atendimento em outro
02 consultas iniciais, interrompido
influenciaram na sua trajetria. Somente uma das entrevistadas tinha
por falta de cobertura de plano de
metropolitana de Belo Horizonte

Grupo, segundo Servios de sade utilizados na
Pr-natal: consultrio particular:

Parto: hospital de referncia para
e hospital de referncia para alto

a grupos, redes sociais e afins
concomitantemente; ltimas conhecimento sobre o que era um CPN e sobre o cuidado ofertado
particular e UBS, realizado,
sade. UBS 03 consultas.

neste servio. Dlia relatou em sua trajetria que realizou uma visita
Pr-natal: UBS da regio

tcnica durante a graduao e desde ento optou por ter seu filho
Pr-natal: consultrio
alto risco; HSF/CPN.
nesse local.
para o HSF/CPN.
Parto: HSF/CPN.
Parto: HSF/CPN.
consultas no HSF
Pr-natal: UBS
Encantada mesmo com a possibilidade de se fazer um... de fazer uma

histria dessa uma coisa to natural, to bonita, to protagonizada
pela mulher mesmo (Dlia).
Quanto s outras trs mulheres, identificamos que a escolha

pelo CPN se deu no momento da admisso no hospital quando a
categorizao
equipe ofertou o CPN com argumentos sobre o tipo de atendimento

GRUPO B
GRUPO D
GRUPO C
GRUPO A
do estudo
prestado e a infraestrutura disponvel:

No princpio, eu queria o parto normal, com anestesia, mas a
mdica foi me convencendo a fazer o [parto] humanizado [...] ento
Multpara
Multpara
Primpara
Primpara
eu ia ficar num quarto separado, s entrava quem eu quisesse[...]

Paridade
(Perptua).
[...] voc vai l pra baixo [CPN] e vai ficar sozinha [referia-se
autnoma, cor parda
privacidade], no quarto com banheira de hidromassagem, com

mdio incompleto;
completo, solteira,
casada; do lar, cor
casada, monitora,
da sade; casada;
mdio completo,
chuveiro, tem a... A opo do chuveiro, o da banheira, e l voc

Dados pessoais
superior na rea
30 anos; ensino
20 anos, ensino
24 anos, ensino
31 anos, ensino
vai relaxar mais um pouco do que aqui [referia-se s instalaes

fundamental
trabalhadora
disponveis no hospital] (Slvia).

cor parda
cor negra
negra
Tendo em vista que no CPN no h intervenes farmacolgicas

anestsicas durante o trabalho de parto e o parto, foi evidente o
Participante
sentimento inicial de medo e insegurana em relao dor do parto.

Perptua
Entretanto, esse sentimento foi superado pela garantia do direito a

Slvia
Dlia
Rosa
essa interveno caso a mulher desejasse.

A de incio fiquei meio receosa, porque eu imaginava outra coisa. Foi porque muita gente...fala mal de l, ... por conta dos nenns
Fiquei com medo! Parto normal no quero (Rosa). que morreram l [HSF]. A eu fui ficando com medo. Muita gente
passa uma imagem muito assustadora de l (Perptua).
[...] Ah, ento eu vou [CPN] mas se eu no aguentar eu posso fazer
[referia-se ao parto] com anestesia? Ela [enfermeira] falou pode,
no momento que voc quiser s falar com a gente que a gente te J o conhecimento prvio do servio e o tipo de assistncia que
passa por setor de cima [maternidade]. A eu fui (CPN) (Perptua). conciliava com a expectativa do cuidado desejado no parto, assim
como a participao em grupos de apoio gestantes e contato com
Assim, percebemos que h uma valorizao da hotelaria e de sua profissionais da rea, tiveram influncia na trajetria de uma das
infraestrutura, por parte dos profissionais, no momento da sua oferta gestantes que no era vinculada ao hospital, mas que desejou ter
s mulheres. Entretanto, a possibilidade de uma maior privacidade seu filho no CPN:
e conforto no momento do parto fizeram com que o CPN fosse Ento primeiro o que me levou, essa visita tcnica [realizada pela
escolhido como local de parto. universidade que estudava], de ter conhecido l h 10 anos atrs,
Um segundo aspecto que se destacou no itinerrio dessas mulheres e segundo tambm pela questo de estar participando das reunies
refere-se ao servio de referncia para o parto. Com relao ao servio do... [grupo de movimento de mulheres para um parto respeitoso]
de referncia para o parto neste estudo, consideramos a maternidade e de ter isso como premissa para elas tambm. E... um grupo
como este local, pois o CPN, apesar de ser um ponto de ateno muito srio e tal. E que preza pelo parto humanizado [...] (Dlia).
para mulheres de risco habitual, no consta na relao de vinculao
e referenciamento da rede de servios, de acordo com os distritos Segundo Lofego e Silveira (2011), a mediao intermedeia, traduz
sanitrios do municpio. ou ressignifica sentidos, e pode interferir, positiva ou negativamente,
Um terceiro aspecto que destacamos no itinerrio dessas mulheres nos caminhos percorridos pelos usurios do SUS em busca de cuidado,
foi como as redes sociais,1 nas quais participam, influenciaram na que deve considerar tambm as polticas de sade vigentes.
escolha do local de parto. Identificamos a participao de familiares, Concordamos com Aquino (2014), quando afirma que em relao
amigos, outras usurias e pessoas desconhecidas (ex.: taxista) na aos cenrios de oportunidades de mudana no atual e predominante
elaborao do imaginrio sobre o cuidado que seria prestado no paradigma da ateno ao parto, esto em disputas projetos como os
servio, sendo que a qualidade do servio prestado estava associada que voltam ao fortalecimento do SUS e equidade de gnero em
dor no momento do parto e ao receio pela morte. sade. A autora contundente ao reiterar que as solues, alm de
Oh! Voc vai ter nenm a?[taxista] Eu falei eu vou, claro, se tcnicas, so essencialmente polticas (AQUINO, 2014).
Deus quiser. Oh! Se eu fosse voc eu no tinha a [referia-se ao Na dimenso dos saberes e prticas dos trabalhadores, observamos
HSF], porque a eles fazem de tudo para criana nascer [de parto] que a capacidade de acolhimento e escuta para o cuidado desejado
normal, mulher sofre, minha filha mesmo sofreu! [taxista] (Dlia).
foram determinantes no itinerrio dessas mulheres. A maneira como
elas foram acolhidas no pr-natal e a qualidade da informao
recebida influenciaram de maneira positiva na relao da usuria
1 Consideram-se como redes sociais os diversos planos de interatividade que o usurio utiliza para refazer com o servio de sade e este estreitamento da relao de confiana
sua prtica, a partir da tomada de conscincia de sua condio pessoal e da sua posio como mediador
adotada na Construo da Pesquisa Multicntrica LAPPIS-NUCEM, intitulada Usurias, redes de mediao se refletiu no momento da assistncia ao trabalho de parto e parto,
e esfera Pblica na Sade, que teve seus resultados publicados em coletnea (PINHEIRO; MARTINS, 2011). e na perspectiva do atendimento recebido em um servio do SUS.

[...] a minha primeira filha, o parto todo foi particular. S que como se recebe a mulher e como as informaes so apresentadas
quando eu vim para c [Belo Horizonte], ento eu ainda no e discutidas. Silva Jr. e Mascarenhas (2004) propem pensar no
estava na carncia do plano. Tinha muito tempo que eu no tinha
acolhimento em trs dimenses: como postura, como tcnica e como
atendimento pelo SUS. S que para mim poder dar continuidade
princpio de reorientao dos servios de sade. Como postura, o
no posto se eu precisasse por ventura depois, eu teria que fazer pelo
menos alguma consulta no posto. Ai a Agente de Sade da minha acolhimento pressupe atitude dos profissionais de sade de receber,
equipe marcou uma consulta pra mim. A eu fiz um pr-natal no escutar e tratar os usurios de acordo com suas demandas. Como
posto, s que eu me surpreendi assim, muito! Sabe? Gente, se eu tcnica, o acolhimento instrumentaliza a realizao de procedimentos
soubesse que era, assim, to bom, eu no teria esse preconceito. A e aes organizadas de acordo com a necessidade do usurio em
eu paguei tudo muito caro, exame ultrassom, e no posto pra mim determinado momento. E como reorientao dos servios de sade,
foi bem melhor! Questo de ateno... Foi assim, um nvel muito o acolhimento detm uma proposta de projeto institucional de
que... me surpreendi!". Eu falei gente, eu acho que foi dinheiro que
mudana do modo de organizao e do cotidiano de trabalho em
eu joguei fora... Nossa, timo! Finalizar l (Rosa).
sade, que deve considerar questes como a escuta e a diviso de
Umas das mulheres, que escolheu o CPN por ter conhecimento responsabilidades entre os profissionais, e entre os profissionais e
prvio acerca desse servio, ao verificar sinais de incio de trabalho usurios (SILVA JNIOR; MASCARENHAS, 2004).
de parto, buscou o servio de sade. Aps receber a informao, que O cuidado durante o trabalho de parto e parto relaciona-se com
at aquele momento enquadrava-se nos critrios para internao no a forma como o profissional de sade cuida dessas mulheres que
CPN, decidiu antes ir ao salo de beleza e receber atendimento no tm necessidades de suporte fsico e emocional constante. Cabe
Ncleo de Terapias Integrativas e Complementares do HSF. Dessa a esse profissional contribuir para que elas se sintam fortalecidas
forma, evidenciamos a autonomia dessa mulher no seu processo de e empoderadas. Para isso, o profissional de sade tem que ter
conduzir suas escolhas no momento do nascimento. Constatam- conscincia de que ele est ali para apoi-las, que esse processo pertence
se os benefcios da efetiva incorporao do modelo humanizado a cada uma delas, em particular. Assim importante um ambiente
como diretriz e filosofia institucional, ao contrrio do que se tem acolhedor, seguro e que a mulheres tenham liberdade e informaes
evidenciado em outros servios no cenrio brasileiro (NAGAHAMA; para que possam fazer suas escolhas.
SANTIAGO, 2008). Ah ajudou, tranquilizou bastante... porque eu estava muito nervosa,
num sei como que , a dor estava muito forte, ento ajudou bastante.
O que eu estou buscando a qualidade. Por isso eu estou aqui
A pacincia delas com a gente tambm... ajudou bastante (Perptua).
ficando gatinha... por isso que eu fui procurar as terapias e etc.
Beleza. Cheguei, recebi as terapias, s que as contraes comearam Era duas enfermeiras, elas ficava me auxiliando, ficavam me
como j era previsto. Falei bom, vou dar uma passadinha ali na ajudando...No tem nem explicao do que eu passei [referia-se
Casa de Parto para auscultar os batimentos cardacos s pra ver se a outro servio] ...Ah, se gritar, quanto mais gritar, mais eles te
t... s pra garantir que est tudo ok (Dlia). deixam l. Agora l no [referia-se ao CPN] l todo tempo me
ajudando, me passando fora... Eu no vou ter mais filho mas se
Durante o trabalho de parto, as mulheres esto mais sensveis eu tivesse mais eu ia escolher l de novo [CPN] (Slvia).
e vulnerveis s diversas emoes que permeiam esse momento. Assim, estava super tranquila. Eu cheguei 15h, ele nasceu s 18h.
O acolhimento no servio de sade de forma integral e humana A hora que eu comecei a sentir as dores mais fortes foi muito
importante e pode influenciar na postura dessa mulher frente ao rpido. Eu estava debaixo do chuveiro. A eu tive que correr
processo de parto e nascimento, especialmente no que se refere forma para ela [Enfermeira]. Ela at que me deu a opo "Ah, voc que

ganhar..." porque l na casa de parto tem banquinho, banheira... por distrito de procedncia da me e distribuio dos partos por
"Ah eu prefiro ter na cama". A eu fui, assim que eu deitei ele rea de abrangncia. O HSF foi designado como referncia para os
nasceu! Assim, gente, foi excelente! (Rosa). distritos norte e nordeste da cidade, que tm cerca de 4.060 e 5.000
partos ano, respectivamente, com perspectiva de 60% desses partos
Em relao dimenso das polticas governamentais de efetivao do
acontecerem no SUS (BELO HORIZONTE, 2004).
direito sade, fica evidente que as polticas existentes como a Poltica
Entretanto, sabe-se que apesar dos esforos para garantia desse
Nacional de Humanizao e a Rede Cegonha so importantes para
direito s mulheres, isso no acontece de forma homognea nos
garantir o acesso e cuidado dessa populao, mas que essa questo
diversos territrios em mbito nacional. Em um estudo conduzido
tem uma inflexo importante quando se consideram as experincias por Melo et al. (2007), identificou-se que as redes que conectam os
anteriores da mulher no parto e as redes sociais que ela possui no servios de assistncia ao parto e a populao configuram-se como
seu cotidiano. reas em que as opes de atendimento so escassas, o que gera
Quando considerada a gesto no mbito federal, identificamos pontos de estrangulamento, e outras reas onde no h fluxo alto,
um conjunto de iniciativas destinadas melhoria da gesto em mesmo com o contingente populacional mais denso. As autoras
sade, em especial, a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), que defendem que o georreferenciamento desses territrios pode contribuir
defende alguns valores como a corresponsabilidade entre os sujeitos para a formulao de polticas pblicas mais integradas e efetivas,
na construo da sade, o estabelecimento de vnculos solidrios em especial para a populao onde se verifica maior excluso social
e a participao coletiva no processo de gesto (BRASIL, 2004). (MELO et al., 2007).
Concomitantemente a sua implantao, podemos verificar que foram
criados dispositivos institucionais, como a vinculao das gestantes Consideraes finais
maternidade, para garantir o direito sade para a mulher e seu A sade integral das mulheres se impe como desafio, tendo em
filho no momento do parto. vista sua complexidade, no que se refere, particularmente, articulao
Para isso, em 2007, o MS decretou a Lei no 11.634, que disps sobre entre os pontos de ateno que constituem a rede de ateno sade
o direito da gestante ao conhecimento e a vinculao maternidade, e a qualificao das prticas profissionais e dos servios de sade.
onde receber assistncia no mbito do SUS (BRASIL, 2007). Nesse A Rede Cegonha, a mais recente estratgia governamental, lanada
documento, fica explcita a necessidade de os servios que compem pelo MS em 2011, retoma esse desafio, buscando ainda fomentar um
a rede de ateno se articularem de forma que garantam o direito modelo de ateno fundamentado nos princpios da humanizao e de
ao conhecimento e vinculao das gestantes do SUS maternidade prticas profissionais baseadas em evidncias cientficas, que considere
na qual ser realizado seu parto e a maternidade na qual ela ser definitivamente as demandas e necessidades de sade das mulheres.
atendida nos casos de intercorrncia pr-natal. Destacamos a importncia de servios como o CPN, porque
Desde 2000, a SMS/BH oficializou a vinculao das gestantes as representam um espao privilegiado para um cuidado centrado
maternidades no SUS/BH, de acordo com o local de atendimento nas mulheres, nos seus bebs e famlias, baseado em evidncias, na
no pr-natal (BELO HORIZONTE, 2004). De acordo com o humanizao e nos direitos das mulheres. Desse modo, unidades
documento, o referenciamento levou em considerao tanto a qualidade de sade como o CPN, aqui discutido pelas mulheres, representam
de assistncia prestada como a procura espontnea da populao que o contraponto para o modelo predominante no campo obsttrico.
foi verificada por meio de estudo de dados do Sistema de Informaes Entretanto, o CPN ainda se constitui como uma "ilha" de cuidado
sobre Nascidos Vivos (SINASC) sobre distribuio de nascidos vivos e integralidade na rede de ateno sade da mulher no municpio,

sendo necessrio que formuladores de polticas pblicas, gestores, BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: Poltica Nacional de Humanizao.
profissionais e agentes do controle social reflitam sobre as experincias Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
singulares dessas mulheres e seus companheiros para (re)pensarem BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 985/GM, de 05 de agosto de 1999.
Cria o Centro de Parto Normal-CPN, no mbito do Sistema nico de Sade.
aes em sade intra e intersetorias de integrao do CPN a outros Dirio Oficial da Unio, Braslia, 06 ago. 1999, Seo 1, p. 51.
servios da rede, como a ateno bsica. BRASIL. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurdicos.
Assim, este estudo permitiu conhecer o itinerrio de mulheres Lei n 11.634, de 27 de dezembro de 2007. Dispe sobre o direito da gestante ao
atendidas em um CPN, na perspectiva da integralidade, apontando conhecimento e a vinculao maternidade onde receber assistncia no mbito do
lacunas e desafios relacionados elaborao de respostas eficazes a Sistema nico de Sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 28 dez. 2007.
suas demandas e necessidades de sade, no que se refere organizao DINIZ, D.; MEDEIROS, M. Itinerrios e mtodos do aborto ilegal em cinco
capitais brasileiras. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 7, p. 1671-
e operacionalizao da ateno, assim como o redimensionamento 1681, 2012.
dos saberes e prticas dos profissionais no cuidado s mulheres no DINIZ, S. G. Gnero, sade materna e o paradoxo perinatal. Revista Brasileira de
momento do parto e nascimento. Crescimento e Desenvolvimento Humano, So Paulo, v. 19, n. 2, p. 313-326, ago. 2009.
GERHARDT, T. E. Itinerrios teraputicos em situaes de pobreza: diversidade
Referncias e pluralidade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22, n. 11, p. 2449-
ALMEIDA, S.; PINHEIRO, R. A trajetria de mulheres com cncer de mama: 2463, nov. 2006.
uma proposta de estudo sobre a prtica avaliativa de integralidade no Municpio JAMAS, M. T.; HOGA, L. A. K.; REBERTE, L. M. Narrativas de mulheres sobre
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Introduo
Ter uma deficincia significa, no Brasil e em muitos pases do
mundo, ter uma srie de dificuldades de viver em sociedade, realizar
sonhos e desenvolver projetos. Cotidianamente, negada pessoa com
deficincia a igualdade de direitos humanos e liberdades fundamentais
imprescindveis vida.
Nesse contexto e diante do aumento do nmero de pessoas que
apresenta alguma deficincia, a Organizao das Naes Unidas
(ONU) realizou a Conveno Internacional sobre os Direitos das Pessoas
com Deficincia, da qual participaram inmeros pases, inclusive o
Brasil. Nela foram reconhecidos direitos substanciais e a necessidade
de integrao social, que os pases signatrios se comprometeram a
garantir (RESENDE; VITAL, 2008).
Por parte do governo brasileiro, houve incentivo a estados e
municpios para a adoo de medidas que assegurem os compromissos
firmados, porm os avanos foram pequenos, persistindo a necessidade
de criar estratgias mais slidas capazes de induzir movimentos
sistemticos por parte dos entes federados. Em vista disso, foi
formulado o Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficincia
Plano Viver sem Limite (BRASIL, 2011), que contempla as principais
aes voltadas incluso social, acessibilidade, educao e ateno
sade para as pessoas com deficincia fsica, visual, auditiva,

Nubia Garcia Vianna e Maria da Graa Garcia Andrade A contribuio do itinerrio teraputico e de sua narrativa...
intelectual e mltiplas , reforando o compromisso ratificado pelo homogneos (crianas, idosos, etc.). preciso estar atento a estas
pas na conveno da ONU. questes, pois na prtica profissional no bem isso que acontece.
O Brasil possui uma dvida histrica para com as pessoas com Ligeiras distines so feitas apenas com base no tipo e grau da perda
deficincia j que, em quase trs dcadas de implementao do Sistema auditiva, fase da vida em que o deficit auditivo surgiu e, quando
nico de Sade (SUS), as polticas propostas tiveram uma repercusso muito, nos impactos da perda auditiva, sempre considerados negativos
tmida, na prtica tendo significado quase que apenas a ampliao e supostamente conhecidos previamente e controlveis. Consideramos
do acesso a alguns recursos tecnolgicos. Apesar da ampliao no premente ampliar o debate acerca do tipo de cuidado que pode ser
acesso ocorrida aps a criao da Poltica Nacional de Sade da Pessoa oferecido aos usurios e enfatizar que ele pode ser to vasto quantas
Portadora de Deficincia (BRASIL, 2002a), que foi norteadora de forem as necessidades de sade.
vrias outras polticas especficas, como a Poltica Nacional de Ateno Neste debate sobre as necessidades de sade de pessoas que tm
Sade Auditiva (BRASIL, 2004), ainda persiste a necessidade de perda auditiva, uma primeira questo a ser considerada seria a distino
qualificao da ateno s necessidades de sade dos usurios, j que entre deficincia auditiva e surdez, distino esta que tem estado ausente
as dificuldades vivenciadas decorrem tambm da falta de preparo de das polticas pblicas de sade. O termo deficiente auditivo seria
servios e profissionais para o cuidado das pessoas com deficincia. mais apropriado para se referir a algum que perdeu a audio, que
Com o propsito de superar estes desafios e como desdobramento sente os impactos de uma perda auditiva de maneira diferente de como
do Plano Viver sem Limite (BRASIL, 2011), foi criada a Rede sente o surdo, algum que nasceu ou perdeu a audio ainda muito
de Cuidados Pessoa com Deficincia (BRASIL, 2012), que visa cedo, antes da aquisio da linguagem. Para este, que aprendeu a se
implementar servios e aes estratgicas para atender s necessidades manifestar por meio da lngua de sinais, os impactos da surdez tm
especficas de sade deste grupo populacional (BRASIL, 2011). A a ver com o desrespeito diferena, com a ausncia de mecanismos
estratgia de rede tem como premissa a integrao entre os servios de integrao social e com o descumprimento de direitos assegurados
de sade por meio do trabalho articulado dos profissionais para o na Constituio (BRASIL, 1988) e em leis especificas, como a Lei de
cuidado integral. O desafio maior trabalhar nos planos macro e Libras (BRASIL, 2002b) e seu correspondente decreto (BRASIL, 2005).
micropoltico, apostando que a confluncia dessas duas dimenses Avanar o debate nesta direo retomar o princpio da integralidade
far com que as polticas propostas produzam mudanas reais para e consider-lo em seus mltiplos sentidos, como afirmam Gomes e
a vida das pessoas com deficincia. Pinheiro (2005), para quem o profissional deve identificar de forma
Um ponto de partida para se pensar a Rede de Cuidados Pessoa ampla os motivos que fizeram com que os servios de sade fossem
com Deficincia considerar que, embora ela englobe em suas procurados. Sem considerar as distines entre deficiente auditivo e
propostas todas as deficincias com o objetivo de organizar a oferta surdo, cujos interesses no so necessariamente os mesmos, assim
de cuidados, o intuito no deve ser homogeneiz-las, pois cada uma como no so as mesmas as dificuldades com as quais se deparam,
conserva suas especificidades, assim como cada pessoa com deficincia ser difcil para o profissional de sade realizar uma escuta atenta
possui necessidades de sade muito particulares, a depender de como e qualificada das suas demandas e, consequentemente, elaborar
sua vida afetada. projetos de interveno que atendam s expectativas dos usurios.
Na deficincia auditiva, objeto deste captulo, apenas a existncia Neste sentido, compreender os itinerrios percorridos na busca por
do deficit auditivo no torna comuns as necessidades de sade dos cuidado pode ser uma importante ferramenta para pensar as prticas
usurios, ainda quando buscamos reuni-los em grupos aparentemente de sade, a organizao dos servios e a gesto.

Itinerrio teraputico como ferramenta metodolgica organizam a vida cotidiana, resultantes de um espao amplo de aes
A reconstituio de itinerrios teraputicos, ou seja, o caminho e interao social. Para tanto, necessrio dar nfase ao sujeito,
percorrido pelo paciente desde a percepo inicial do problema de identificando as influncias exercidas pelo seu universo cultural e
sade at a obteno do cuidado de que necessita, uma ferramenta de como elas repercutem em suas decises (GERHARDT, 2006).
metodolgica muito til quando o objeto em estudo envolve questes A reconstituio de itinerrios teraputicos evidencia as reais
relacionadas ao cuidado longitudinal, como acontece quando um trajetrias dos usurios na busca por cuidado nos sistemas de sade,
sujeito tem uma perda auditiva. seja ela pela via dos servios pblicos, privado ou ambos, fornecendo
O processo de busca por cuidado complexo e no segue um informaes importantes para identificar como funciona, sobretudo, a
padro nico e definido, como muitas vezes pretendido e regulado rede de sade real, o que imprescindvel para subsidiar a construo
pela gesto ao desenhar a rede de sade e delinear os fluxos de ou reformulao de uma rede de sade baseada no princpio de
referncia e contrarreferncia. Ele influenciado pela prpria concepo integralidade. Neste sentido, conhecer o itinerrio pode contribuir para
a respeito do processo de adoecimento e pelas opinies de profissionais, a organizao da rede de cuidados integrais (NEVES; NUNES, 2010),
familiares e outros envolvidos (ALVES; SOUZA, 1999). Depende, mas, apesar disso, ainda um tema pouco presente nas preocupaes
tambm, do contexto sociocultural do usurio e da satisfao das dos gestores ou formuladores de polticas (CONILL et al., 2008).
necessidades que ele apresenta, fatores que influenciaro o modo Os itinerrios teraputicos so compostos por fatos e aes que
como o sujeito elege, adere e avalia determinado cuidado em sade fazem parte da histria de vida das pessoas quando estas possuem
(LAGO et al., 2010). determinadas necessidades de sade. Segundo Bertaux (2010), so
No so raras as vezes em que usurios se deparam com poucos os mtodos que servem para observar empiricamente a ao
encaminhamentos equivocados, provocando uma verdadeira no pontual, a ao no decorrer do tempo, os percursos de ao,
peregrinao pela rede de sade, longas filas de espera e dificuldade afirmando, luz de Ricoeur (1986 apud BERTAUX, 2010), que a
dos profissionais para lidar com seu problema. esperado que, na forma narrativa a melhor maneira de descrev-la.
busca por cuidado, sejam acionados servios e profissionais de sade,
s vezes vrios simultaneamente, mas tambm possvel que outras O papel da narrativa na reconstituio do itinerrio teraputico
rotas sejam traadas, por vezes desconhecidas pela gesto e que Muitas pesquisas qualitativas na rea da sade tm utilizado de
podem envolver outros setores da vida social alm da sade, o que forma crescente a narrativa como recurso metodolgico (SCHRAIBER,
mostra o quanto a teraputica construda de forma intersubjetiva 1995; CARAPINHEIRO, 2001; ONOCKO-CAMPOS; FURTADO,
e interdisciplinar. 2008; NUNES et al., 2010; ONOCKO-CAMPOS et al., 2012;
Ao se deparar com um problema de sade, o usurio mobiliza CECLIO et al., 2014; MAGNABOSCO-MARTINS, 2014).
diferentes recursos e traa suas prprias estratgias de enfrentamento Para Bertaux (2010), se uma narrativa refere-se a um fragmento
com base em sua histria de vida, dinmica, personalidade e da experincia vivida por algum, esta pode ser considerada uma
experincias prvias vivenciadas por ele mesmo ou por conhecidos narrativa de vida, que no se deve confundir com a autobiografia,
(GERHARDT, 2006). cujo relato pretenderia dar conta de uma totalidade. Para esse autor,
A anlise dos itinerrios teraputicos possibilita compreender as as narrativas de vida servem para explicar determinado objeto social,
maneiras pelas quais os sujeitos enfrentam as questes de sade e ou seja, um fragmento de realidade social-histrica, uma vez que
doena, que se apresentam em funo do contexto em que as pessoas evidenciam as experincias dos sujeitos que viveram uma parte de
vivem, bem como dos aspectos econmicos, sociais e culturais que sua vida no interior desse objeto social. As narrativas forneceriam,

assim, informaes e descries que, ao serem analisadas, levariam uma narrativa singular expresse a riqueza deste recurso metodolgico
compreenso do objeto social em estudo. para apresentao e compreenso de itinerrios teraputicos. A anlise
Tendo em vista que o itinerrio teraputico compe um conjunto subsequente ao texto narrativo foi realizada considerando o conjunto
de experincias vividas em que inmeras aes acontecem em um dos itinerrios percorridos pelos sujeitos da pesquisa, complementada
perodo de tempo, a adoo de textos narrativos para sua reconstituio pela viso dos profissionais da assistncia e da gesto sade.
configura-se como um recurso metodolgico bastante apropriado. A escolha pela histria de Isabela1 decorre da possibilidade que
Ricoeur (1997) defende que a narrativa exerce uma funo ela coloca de discutir aspectos referentes ao grupo de pessoas com
mediadora entre a ao e a linguagem, uma vez que esta no consegue deficincia, e possibilidade de ir alm, englobando questes que
trazer consigo certa parte da experincia que, depois de vivida, residem na distino entre os termos deficiente auditivo e surdo.
pode se perder no tempo. Para o autor, as narrativas apreendem a Os itinerrios teraputicos dos sujeitos da pesquisa foram
intensidade da experincia humana, inscrevendo-a numa temporalidade reconstitudos a partir de entrevistas em profundidade, buscando captar
aprofundada, caracterstica esta particularmente atraente quando o percepes relacionadas vivncia da perda auditiva e, sobretudo,
objetivo falar da histria de sujeitos que possuem um problema experincia de busca por cuidado. A entrevista abordou aspectos sociais
crnico. As narrativas tm, assim, a possibilidade de ir desvelando (procedncia, relaes familiares, trabalho, principais atividades da
as trajetrias de vida dos sujeitos e, nesse movimento, mostrar como vida cotidiana), a situao geral de sade, a percepo da dificuldade
se chegou a uma dada situao e quais os mecanismos adotados para auditiva, os caminhos percorridos na procura por atendimento e a
administr-la e/ou super-la (BERTAUX, 2010). experincia de contato com os servios. Procurou-se reconstituir todas
as etapas de busca, os tempos de espera, as facilidades e dificuldades
Ateno sade auditiva: narrativa encontradas, as percepes do usurio sobre as aes recebidas e sobre
de um itinerrio de busca por cuidado os profissionais de sade que o atenderam, assim como as repercusses
A pesquisa que deu origem a este captulo utilizou a reconstituio deste processo em sua vida.
de itinerrios teraputicos para a anlise do cuidado sade auditiva O processo de construo das narrativas envolveu algumas etapas.
(RUIVO, 2014). Nela se trabalhou com narrativas de seis itinerrios A partir da transcrio da primeira entrevista com os usurios, ela
de pessoas com deficincia auditiva: um beb, uma adolescente, uma foi lida e relida para a criao de uma primeira verso da narrativa,
jovem adulta e trs idosos, permitindo, juntamente com a viso de que foi revisada por outra pesquisadora com o objetivo de questionar
profissionais ligados assistncia e gesto, ampliar a compreenso elementos faltantes, identificar lacunas e apontar incongruncias,
sobre a poltica e a produo do cuidado na rea. procedimento utilizado tambm na pesquisa de Nunes et al. (2010).
Neste texto, pretende-se focar na anlise da integralidade do Em seguida, uma segunda entrevista foi realizada com cada sujeito,
cuidado tendo em perspectiva o sujeito deficiente auditivo e o surdo. em que lhe era apresentada a narrativa e solicitado que contestasse,
Por esse motivo, optamos por apresentar o itinerrio de uma adolescente corrigisse e complementasse aquilo que a pesquisadora compreendera
de 14 anos com perda auditiva surgida ainda nos primeiros anos de a respeito do relato de sua histria.
vida. A histria de busca por cuidado ser apresentada por meio de Uma vez elucidadas as dvidas e validadas as informaes, as
uma narrativa, construda pela pesquisadora a partir de entrevistas narrativas passaram por um processo de aprimoramento da escrita, de
realizadas com os pais da adolescente. No se pretende com isto
transmitir a ideia de que a histria de um sujeito seja suficiente para
compreender um determinado objeto social, mas sim permitir que 1 Nome fictcio.

modo a formar um texto com ideias encadeadas a partir dos temas Na nova cidade, a criana foi matriculada em uma escola regular da
identificados nas entrevistas, com a pesquisadora se colocando como rede municipal de educao, porm, nas palavras de seu pai,
uma interlocutora-narradora (ONOCKO-CAMPOS; FURTADO, [...] escola normal no tem como receber pessoa deficiente, as escola
2008). Dessa forma, as seis narrativas foram constitudas por normal esto deficiente tambm, no esto deficiente de voz nem
elementos da histria de vida focal dos sujeitos e da trajetria vivida de audio, (mas) da deficincia do sinal da Libra [...] A escola
normal TEM (enftico) que ter uma professora de Libras junto
por eles a partir da percepo ou reconhecimento da perda auditiva,
com a professora normal para poder ajudar.
bem como dos processos de sade e cuidado vivenciados por eles
ao longo do tempo. Uma vez ciente das dificuldades de Isabela, a escola a encaminhou
para o ncleo psicopedaggico da educao, onde tinha contato com
O itinerrio teraputico de Isabela a lngua de sinais e acompanhamento de fonoaudiloga e pedagoga,
Isabela uma adolescente de 14 anos, que nasceu no Vale do assim como para o servio de sade auditiva da regio. Aps consulta
Paraba-SP e que, por volta dos 11 meses, comeou a ter repetidas com otorrino e vrios exames, aos nove anos de idade Isabela recebeu
infeces de ouvido. Com um ano ainda no falava e seus pais o aparelho pelo qual h muitos anos a famlia vinha lutando.
desconfiaram que algo estava errado. Procuraram muitos profissionais Permaneceu algum tempo em reabilitao neste servio de sade,
e servios de sade em vrias cidades da regio em busca de sempre em contato com a lngua de sinais, onde tambm foi oferecido
atendimento e exames. Quando Isabela tinha trs anos, souberam que curso de Libras para os pais.
ela apresentava perda auditiva profunda. Nesta poca, a comunicao Esses referiram no ter notado diferena ou benefcios com o
entre os pais e a filha ocorria por meio de gestos e sinais inventados uso do aparelho, que inclusive Isabela desistiu de usar, mostrando-se
por eles mesmos. frustrados, pois tinham grande expectativa em relao a ele:
Os pais de Isabela ficaram sabendo, por meio de conhecidos e [...]se eu soubesse que (o aparelho) no tivesse assim tanta eficincia
amigos, que existia um aparelho que colocava na orelha e fazia a do jeito que eu pensei [...] se eu soubesse que tinha pouca eficincia
eu nem tinha ido atrs disso.
pessoa ouvir. Apesar de procurar junto aos profissionais e servios,
no conseguiram o tal aparelho, nem tiveram condies de compr-lo. No ncleo psicopedaggico da educao, para onde Isabela retornou
Aos cinco anos de idade, Isabela ingressou na escola regular ao sair da reabilitao do servio de sade, tambm a encaminharam
e, certo dia, seus pais foram convidados a matricul-la no ncleo para uma escola especial para surdos em outra cidade; seus pais
psicopedaggico ligado educao, onde a criana receberia ateno chegaram a matricul-la, mas no tiveram condies de arcar com o
especfica com fonoaudiloga, pedagoga e psicloga. Ela continuaria na transporte para o municpio vizinho. Enquanto isso, Isabela permanecia
escola regular e, no perodo complementar, frequentaria a instituio. na escola regular, enfrentando grandes dificuldades de comunicao:
Os pais aceitaram e, no ncleo, Isabela teve o primeiro contato com ela no entendia a professora e a professora no a entendia, e tambm
a lngua de sinais, ocasio em que os pais notaram grande avano no interagia bem com os colegas.
no desenvolvimento da filha. Passaram-se quatro anos quando, novamente, foi encaminhada
Aos sete anos Isabela teve de deixar esta instituio porque seus pais para outra escola especial da regio, que Isabela passou a frequentar,
precisaram se mudar para outro municpio, na regio de Campinas. o que s foi possvel acontecer porque lhe foi oferecido transporte.
Foi entregue a eles um relatrio do trabalho que fora desenvolvido, Para o pai, a a coisa mudou, mudou da gua para o vinho; (houve
para que levassem aos futuros profissionais que atendessem Isabela. muita evoluo) no comportamento, nos estudos, na comunicao.

Isabela no foi antes para a escola especial porque faltou ajuda: polticas formuladas ao longo do tempo na esfera dos direitos da
[...] ajuda da prefeitura, das escolas, das professoras, da diretora. pessoa com deficincia. Grandes foram os problemas vivenciados
Enquanto eu no achei uma que me ajudasse... Foi isso que eu falei pela menina e seus pais na busca por cuidado, mas a riqueza desse
para ela (profissional do servio psicopedaggico) aqui [...] Porque itinerrio est no fato de podermos ampliar a discusso para alm
ela fez (o encaminhamento), mas ela no viu as dificuldade, ela das dificuldades j conhecidas, como a falta de acesso aos servios
perguntou sobre as dificuldade? (Ela no perguntou) O senhor de sade. A partir dos caminhos percorridos, possvel problematizar
tem condies? O senhor tem uma renda financeira que o senhor
a invisibilidade da lngua de sinais nas polticas pblicas de sade
pode deslocar todo dia de manh e de tarde para buscar a sua
da pessoa com deficincia e evidenciar o papel da intersetorialidade
filha? No. Encaminhar os outro ( fcil). Agora precisa ver se
a situao financeira da pessoa (permite)... tem condies. Porque
envolvendo sade e educao para a integralidade do cuidado.
quando me deram a condies financeira, que a conduo para A dificuldade de acesso aparece inicialmente na narrativa do
levar ela e buscar ela, e a escola e os professores adequados para itinerrio pelos entraves para realizao de exames e para iniciar a
isso, graas a Deus, eu tive condies de mandar ela, e eu tive reabilitao por meio do aparelho auditivo, problemas estes muito
condies de ver o resultado. presentes at que mudanas advindas da Poltica Nacional de Ateno
Sade Auditiva PNASA (BRASIL, 2004) comeassem a ocorrer.
Isabela gosta muito dessa escola, pois consegue aprender e interagir Tais problemas foram parcialmente superados a partir desta poltica,
com outras pessoas por meio da lngua de sinais. No entanto, a me que garante a todo cidado com perda auditiva o direito ao aparelho
expressa preocupao com o fato de que, ao passar para outra srie, auditivo pelo SUS. No entanto, ainda persistem longos tempos de
a filha no poder continuar nesta escola, tendo que voltar para uma espera para obteno desse recurso tecnolgico, pois, apesar do
escola regular. Isabela j disse que no vai querer sair e a me considera aumento da cobertura dos servios especializados, a demanda existente
que na escola regular no h condies adequadas para sua filha. maior que a oferta.
Isabela e seus pais sempre tiveram dificuldades para se comunicar, A despeito dos avanos, inmeras dificuldades continuam presentes,
quando a filha era criana eles se utilizavam de gestos, muitas vezes sobretudo no que se refere ao cuidado longitudinal e integral. A
inventados por eles. Depois que Isabela comeou a aprender lngua adaptao de um aparelho auditivo requer acompanhamento peridico
de sinais a comunicao melhorou, os pais aprenderam sinais que, e, na maioria dos casos, terapia fonoaudiolgica, que tem por
embora insuficientes, ajudaram a melhorar a comunicao e, ainda objetivo favorecer o desenvolvimento da linguagem ou potencializar
hoje, mostram-se disponveis a aprender mais. Os pais sabem apenas possibilidades comunicativas. O problema, entretanto, que a
um pouco, reabilitao muitas vezes fica restrita adaptao do aparelho auditivo,
[...] aquele (sinal) que ns entende a gente responde. Aquilo que que, apesar de ser uma etapa crucial no processo de reabilitao, no
ns no entende ns deixa o dito pelo no dito. Mas ela j tem esgota a ateno necessria. Nesse sentido, a Rede de Cuidados Pessoa
uma boa habilidade [...], quando a gente no entende ela procura com Deficincia, que substituiu a PNASA, tem como um de seus
nos ensinar. objetivos superar estas dificuldades e avanar no cuidado integral.
Quanto adaptao do aparelho auditivo, muitos usurios, como
A contribuio do itinerrio teraputico para a compreenso expresso pelo pai de Isabela, depositam neste recurso a esperana de
da integralidade do cuidado em sade auditiva que ele trar de volta a audio. Esse um mito que necessita ser
O itinerrio teraputico de Isabela particularmente interessante por trabalhado pelos profissionais durante o processo de protetizao.
permitir identificar, nas aes narradas, a influncia das proposies No por outro motivo que o to sonhado aparelho foi sinnimo

de frustrao quando os pais da menina perceberam que ele no pblicas so construdas. As polticas pblicas de sade voltadas
foi capaz de trazer de volta a audio de sua filha, assim como, pessoa com deficincia tm tratado a surdez de forma reducionista,
magicamente, conferir-lhe a capacidade de falar. incluindo todos aqueles que tm perda auditiva em um mesmo
A reabilitao ficar restrita ou no ao aparelho auditivo a depender grupo o dos deficientes auditivos. No entanto, como afirma Perlin
do modelo explicativo da surdez utilizado pelos profissionais dos (1998), o surdo deve ser visto de maneira diferente nas questes
servios, ou seja, o modo pelo qual se concebe a surdez a partir de sociais, polticas, econmicas, que envolvem o mundo do trabalho,
aspectos da cultura cientfica, familiar ou popular (KLEINMAN, da educao, da sade e do bem-estar social. Ao negligenciar tais
1988). De acordo com Skliar (1997), existem dois modelos explicativos questes, formuladores de polticas e profissionais correm srios riscos
da surdez: o clnico-teraputico e o scio-antropolgico. de mal utilizar o recurso pblico e de no oferecer um cuidado
O modelo clnico-teraputico reduz a surdez a um deficit antomo- integral ao sujeito, como ocorreu na histria de Isabela.
fisiolgico, uma deficincia, redundando em um sintoma patolgico, A PNASA vigorou durante quase dez anos sem que a questo
classificado como perda auditiva, exigindo todo um esforo no sentido da lngua de sinais fosse sequer discutida, e a Rede de Cuidados
de repar-la ou corrigi-la, iniciando-se, portanto, um intenso e extenso Pessoa com Deficincia tambm no traz tona essa discusso. O
processo de medicalizao da surdez (SKLIAR, 1999; GESSER, 2008). cenrio poltico parece favorvel superao de problemas ligados
O problema, entretanto, que este modelo, bem como as prticas ao acesso e ao cuidado longitudinal, porm, sem assumir uma clara
teraputicas e pedaggicas dele decorrentes, no favorece toda e discusso sobre a lngua de sinais, ser difcil atender s necessidades
qualquer pessoa com deficit auditivo, especialmente aquelas cuja perda de usurios surdos, cujo reconhecimento ainda persiste como um
auditiva foi anterior aquisio da linguagem. Consequentemente, grande desafio para o SUS.
surgiu outro modelo explicativo em que a surdez no pensada como A Rede de Cuidados Pessoa com Deficincia um dos
uma deficincia a ser corrigida de modo cirrgico ou pedaggico, mas desdobramentos do Plano Viver sem Limite, que contm, em linhas
sim como uma condio que faz do sujeito algum com caractersticas gerais, as principais aes voltadas educao, incluso social,
prprias de uma determinada comunidade a comunidade dos surdos. acessibilidade e ateno sade das pessoas com deficincia. No
Para o modelo scio-antropolgico da surdez, os surdos constituem eixo da educao, o Plano tem como metas garantir a formao
uma comunidade lingustica minoritria, cujo trao principal a de profissionais intrpretes e oferecer mais a lngua de sinais ao
comunicao por meio da lngua de sinais. Nessa comunidade so estudante. Historicamente, as questes atreladas lngua de sinais
compartilhados valores culturais, sentimentos de identidade grupal, so tratadas exclusivamente pela educao, como se o aluno surdo
o autorreconhecimento e a respectiva identificao como surdos, que frequentasse as escolas no fosse o mesmo sujeito que frequenta
sendo diferentes, mas no deficientes. Reconhece a existncia da os servios de sade.
perda auditiva, mas no a considera um sintoma (PERLIN, 1998). Pudemos observar que o aprendizado da lngua de sinais por
A lngua de sinais seria, portanto, a primeira lngua do sujeito surdo Isabela ocorreu por meio de servios quase que exclusivamente ligados
sua lngua natural, sobretudo entre seus pares. A lngua de sinais educao. Foi o que possibilitou seu desenvolvimento, mesmo
vincula-o a uma concepo de diferena lingustica e cultural, e a havendo inmeros problemas em manter o aprendizado da lngua de
segunda lngua dos ouvintes seria utilizada conforme suas sinais em funo da ausncia da Libras nas escolas municipais e das
necessidades de integrao social (GESSER, 2008). dificuldades em frequentar a escola especial. Ainda assim, a identidade
A adoo de determinado modelo explicativo influencia no apenas de Isabela foi sendo construda ao longo dos anos calcada na lngua de
nas prticas profissionais, mas tambm na forma como as polticas sinais, o que j fazia dela aos nove anos de idade, poca em que lhe

foi entregue o aparelho, algum com necessidades de sade bastante GERHARDT, T. Itinerrios teraputicos em situaes de pobreza: diversidade e
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Parte IV
Itinerrios teraputicos: redes de

cuidado e condies crnicas
358 Itinerrios Teraputicos

Itinerrios teraputicos de pessoas com
doena falciforme: gritos rompendo o
silncio pautado pelo racismo
A na Lusa de A rajo Dias

Leny A. Bomfim Trad
M arcelo Eduardo P. Castellanos
Doena falciforme1 (DF) a designao dada a um conjunto

de patologias hematolgicas hereditrias que, se no cuidadas
adequadamente, podem ter impacto significativo na vida das pessoas e
suas famlias (PAIVA e SILVA et al., 1993; ZAGO, 2001; NAOUM,
2009; PEREIRA et al., 2008). Tem alta incidncia no Brasil, com
estimativa de 3.500 nascidos a cada ano e incidncia mdia de um
a cada mil nascidos vivos. A doena mais comum na populao
negra, sendo a Bahia o estado com maior incidncia, um a cada
650 nascidos vivos (CANADO; JESUS, 2007; ARAJO, 2007).
Caracteriza-se por uma alterao na hemcia, clula sangunea
responsvel pelo transporte de oxignio, e por isso pode ter
implicaes por todo o corpo, desde crises agudas de dor, acidente
vascular cerebral, anemia crnica, maior vulnerabilidade a infeces,
entre outros. Assim, a DF considerada degenerativa, na medida
em quem sem acompanhamento adequadom as crises se tornam
recorrentes e vo pouco a pouco debilitando os rgos, levando a
danos cumulativos e por vezes irreversveis. Assim o adulto com
DF, que tenha tido diagnstico tardio e/ou no tenha recebido
acompanhamento adequado, pode apresentar quadros de insuficincia
1 O termo doena falciforme engloba um conjunto de doenas hematolgicas com caractersticas clnicas
semelhantes, caracterizado pela presena do gen para a hemoglobina S associado a ele prprio ou a outro
gen de outra hemoglobina anormal, seja C, D, E. A anemia falciforme o tipo mais comum e mais grave
de doena falciforme, tendo a presena dupla do gen S.

Ana Lusa de Arajo Dias et al. Itinerrios teraputicos de pessoas com doena falciforme
renal, complicaes cardiopulmonares, necroses sseas, leses oculares, responsvel pelos agravos e intercorrncias da DF. A hiptese mais
lceras maleolares, dor crnica, entre outros agravos (BRAGA, 2007; aceita sobre o surgimento da hemoglobina S que a mutao tenha
ARAJO, 2007). Esses sinais e sintomas conformam um quadro de ocorrido no continente africano e, especialmente durante o trfico de
significativa morbidade que podem intensificar a relao com servios negros e negras escravizados, tenha ocorrido a disperso de pessoas
de sade, levar a internaes hospitalares recorrentes e/ou risco de com trao falciforme3 para as Amricas (OLIVEIRA, 2000; 2003;
morte, provocando grande mobilizao e aflio na pessoa com a ZAGO, 2003; NAOUM; NAOUM, 2004).
doena e sua famlia. O Ministrio da Sade reconhece a maior presena hemoglobina S
Apesar da grande relevncia epidemiolgica e alta gravidade, as em um grupo populacional, considerando a doena falciforme como uma
polticas pblicas voltadas a essa populao so recentes no Brasil, bem das doenas que integram o chamado campo da sade da populao
como so incipientes as pesquisas voltadas ao tratamento da doena. negra (OLIVEIRA, 2003; JESUS, 2010). Mais alm, a DF tambm
Em 2001 e 2005, o Brasil tem marcos no mbito das polticas para relacionada ao campo da sade da populao negra como forma de
a DF, mas como so recentes, ainda no transformaram o cenrio reconhecer a invisibilidade histrica da enfermidade, que diversos
deixado pelos anos de silncio. Do mesmo modo, ainda so escassos pesquisadores e o prprio Ministrio da Sade consideram como fruto
os estudos voltados a esta populao, particularmente os voltados a sua do racismo institucional devido a sua maior incidncia na populao
realidade social no Brasil (DIAS, 2013). Neste sentido, no presente negra (ARAJO, 2007; CORDEIRO, 2009; XAVIER, 2011).
captulo pretende-se refletir sobre a invisibilidade histrica que circunda Sampaio (2003) fez a traduo livre do conceito de racismo
a doena no mbito das polticas de sade no Brasil e como tal institucional (RI) utilizado pela Comission for Racial Equality (CRE),
invisibilidade reverbera no itinerrio teraputico (IT) dessas pessoas. do Reino Unido em 1999, destacando-o como:
As reflexes aqui apontadas derivam da dissertao de mestrado A O fracasso coletivo de uma organizao para prover um servio
(re)construo do caminhar: itinerrio teraputico de pessoas com doena apropriado e profissional para as pessoas por causa de sua cor, cultura
falciforme com histrico de lcera de perna2. Pretende-se articular ou origem tnica. Ele pode ser visto ou detectado em processos,
contexto e sujeitos, discutindo a relevncia da quebra dos silncios, atitudes e comportamentos que totalizam em discriminao por
preconceito involuntrio, ignorncia, negligncia e estereotipao
trazendo tona reflexes dessas pessoas sobre sua realidade dentro
racista, que causa desvantagem a pessoas de minoria tnica.
e fora dos servios, diretamente relacionada condio de silncio
(SAMPAIO, 2003 p. 82.)
que permeia a doena falciforme. Procuramos refletir sobre o olhar
dessas pessoas sobre a doena falciforme e suas prprias trajetrias. O racismo institucional que demarca a invisibilidade da doena
falciforme no pas pode ser percebido ao considerarmos a trajetria das
A insero da doena falciforme na agenda das polticas pblicas:
polticas de sade voltadas enfermidade no Brasil (ARAJO, 2007;
recente ruptura de um silncio histrico
DIAS, 2013). O primeiro momento que a doena passa a efetivamente
A principal caracterstica que rene as variaes da doena falciforme ser foco de polticas pblicas atravs da Portaria n MS 822/01,
a presena da hemoglobina variante S. Esta hemoglobina variante que inclui a DF como uma das doenas a ser diagnosticada atravs
possibilita que a hemcia tenha seu formato alterado de arredondado e do Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN). Assim, entra
flexvel para formato de foice e rgido, sendo esta alterao a principal
2 Apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva do Instituto e Sade Coletiva da Universidade 3 Pessoa que tem a hemoglobina S associada hemoglobina normal, no tendo a doena mas sim a caracterstica
Federal da Bahia em 2013, de autoria da primeira autora e orientada pelos dois coautores. gentica e que tem a possibilidade de ser herdada por seus descendentes.

no contexto um potencial de cuidado aos nascidos com a doena a quadro bem diferente dos adultos com a doena que existem hoje.
partir de 2001, pois consenso mundial que diagnstico precoce e Contudo, apesar de avanos, as portarias so relativamente recentes
acompanhamento regular com equipe de sade so fundamentais para diante de tamanha ausncia, sendo o desconhecimento sobre a DF
a reduo da morbimortalidade da doena (CANADO; ARAGO, ainda muito presente em toda sociedade, incluindo profissionais de
2007). Contudo, esta portaria no altera o quadro dos que nasceram sade e gestores pblicos (ARAJO, 2007).
antes deste ano e j convivem com a enfermidade. Esta situao se reflete diretamente na trajetria das pessoas com a
Tambm em 2001 foi criada a Federao Nacional das Associaes doena, marcadas em grande parte por este desconhecimento. Assim,
de Pessoas com Doena Falciforme (FENAFAL), o que contribui ao escutar a trajetria, especialmente dos adultos com a doena, so
decisivamente para o fortalecimento do controle social. A FENAFAL comuns relatos de complicaes sem diagnstico adequado, tratamento
vem sendo fundamental na organizao coletiva das associaes de indevido s intercorrncias e peregrinao em diversos hospitais e
pessoas com doena falciforme, desde as que j existiam antes de especialidades em busca de cuidado (CARVALHO, 2010; XAVIER,
sua fundao e avanando na articulao de vrias outras (DIAS, 2011; CORDEIRO et al., 2013; DIAS, 2013). Tais situaes levam
2013), sendo hoje mais de 49 associaes em 26 estados do Brasil.4 as pessoas com a doena e suas famlias a intenso sofrimento, dentro
Aps a Portaria n MS 822/01, a doena falciforme apareceu como e fora dos servios de sade.
foco de polticas no nvel nacional em 2005, quando foi publicada a Podemos considerar, portanto, que muitos adultos com a DF
Portaria n 1.391, que instituiu no mbito do SUS a Poltica Nacional carregam, no corpo e na subjetividade, especialmente em sua relao
de Ateno Integral as Pessoas com Doena Falciforme (PNAIPDF). com os servios de sade, as marcas da invisibilidade histrica
Pautada no cuidado integral, representa uma construo coletiva entre da doena falciforme no Brasil. Assim, faz-se crucial considerar o
gestores, profissionais de sade, pesquisadores e movimento social. potencial revelador dessas marcas atravs da anlise de seus itinerrios
A PNAPIDF indica que o cuidado deve ser voltado reduo da teraputicos, no apenas para compreender, mas para avanar na oferta
morbimortalidade e melhor qualidade de vida das pessoas com DF de cuidado verdadeiramente integral e equnime a essa populao.
e suas famlias, indicando ainda as responsabilidades de cada esfera
de gesto (BRASIL, 2005; CANADO; ARAGO, 2007). Desde Itinerrios teraputicos: o que sua anlise pode revelar?
a sua publicao e posterior regulamentao atravs da Portaria MS Importante levantamento bibliogrfico acerca do itinerrio
n 2.048/2009, a PNAIPDF vem contribuindo significativamente teraputico foi feito por Cabral et al. (2011), apontando as diferentes
a implementao de programas de ateno integral municipais e abordagens na considerao do IT na produo cientfica brasileira
estaduais por todo o pas (JESUS, 2010). entre 1988 e 2008. Partindo deste levantamento, as autoras apontam
As portarias ns 822/01 e 1.391/05 so em grande parte fruto tendncias entre os estudos encontrados. Um primeiro grupo de
da mobilizao social e marcam uma nova possibilidade de trajetria estudos est voltado a percepes das pessoas sobre sua condio
para as pessoas que nascem a partir deste novo cenrio. Assim, em e o impacto desta percepo sobre sua busca por cuidado, sendo
20, 30 anos, quando as pessoas nascidas hoje em 2015 forem adultas, pautado na experincia do adoecimento e estratgias de cuidado.
se tiverem tido o diagnstico precoce na triagem neonatal e recebido Outra tendncia agrupa estudos quanti e qualitativos, abordando o
o cuidado preconizado pela PNAIPDF, certamente apresentaro um IT como forma de avaliar o funcionamento dos fluxos e redes de
servios. J outras abordagens renem elementos das duas perspectivas
anteriores, articulando experincia do adoecimento e relao com
4 Dados informados pela coordenao da FENAFAL, em maro de 2015. espaos de cuidado, incluindo servios de sade.

Assim, alguns estudos consideram o percurso teraputico adotado homens e seis mulheres, todos autodeclarados negros e moradores
dentro de um leque de possibilidades determinadas por um contexto de bairros perifricos de Salvador. Refletimos particularmente sobre
social, que dita facilidades e complicaes de acesso, dialogando com algumas evidncias dos silenciamentos produzidos ao longo de seu
a capacidade do servio em responder s necessidades do sujeito. itinerrio, dando nfase a elementos identificados por eles prprios
Rene estudos que buscam congregar elementos da perspectiva do como reflexo do silncio que permeia a doena falciforme.
sujeito, considerando-o com um ser inserido em condies concretas e A primeira aproximao direta com os participantes foi feita
materiais de existncia que determinam as possibilidades teraputicas pessoalmente ou por telefone, apresentando a proposta geral do
a que este indivduo tem acesso e a forma como tais possibilidades trabalho, de ouvir suas histrias de vida e caminhos em busca de
se desenvolvem (CABRAL et al., 2011). cuidado, considerando a presena da doena falciforme. Esta parte
Tal como o estudo de Gerhardt (2010), nesta dimenso abordam- foi especialmente interessante, pois a partir do primeiro contato, as
se as diferentes estratgias, atores e percepes dos sujeitos em seu pessoas imediatamente j aceitavam participar e se mostravam muito
caminho em busca por cuidado, considerando ainda o contexto felizes em ver pesquisa sobre esta temtica. Nos contatos foram
socioeconmico-cultural no qual esta busca ocorre, bem como os comuns relatos de que tinham muito sofrimento para contar,5 ou
fatores macrossociais que interferem no comportamento das pessoas de que havia muita coisa guardada. Alguns, ainda por telefone,
nessa empreitada. Assim, est posto o desafio de conciliar o individual comeavam a trazer elementos bastante ricos, especialmente sobre
e o coletivo, o material e o imaterial (GERHARDT, 2010, p. 2.451). suas experincias negativas nos servios de sade, j evidenciando os
O presente captulo busca contribuir para esta perspectiva, caminhos que suas falas trilhariam.
particularmente a partir do itinerrio teraputico das pessoas com Outro ponto interessante foi que, ao realizarmos as primeiras
doena falciforme. Buscamos apontar reflexes dos sujeitos sobre sua entrevistas, fomos surpreendidos com indicaes de outras pessoas que
doena, de como ela considerada ou no pelas polticas pblicas, poderiam ser entrevistadas, feitas espontaneamente pelos sujeitos que
bem como discutir como seu itinerrio teraputico foi delineado a j haviam dado sua contribuio ao estudo. Uma das entrevistadas
partir das condies materiais e concretas das pessoas com doena indicou outras trs pessoas, dizendo que "seria muito bom se pudesse
falciforme e da histria social de sua doena. ouvir as histrias delas. Outra participante, Helena, dias aps o
Tendo em vista a incipincia de estudos abordando a realidade encontro, telefonou para passar o contato de uma pessoa que tambm
das pessoas com doena falciforme, optamos por fazer um estudo queria participar. Helena relatou que encontrou esta colega na sala de
qualitativo exploratrio. A partir do IT, buscou-se constituir um espera do ambulatrio e comentou sobre o trabalho, e a colega disse
processo de aproximao com a realidade experienciada pela pessoa que tambm queria contar a histria dela, pois "ningum nunca quis
com doena falciforme, articulando seus itinerrios pessoais e o olhar ouvir". Assim, de forma espontnea, os entrevistados desencadearam a
sobre a doena falciforme no Brasil, articulando sujeito e contexto. chamada tcnica da bola de neve,6 de modo que a cada participante
entrevistado, novas indicaes de pessoas foram surgindo.
Itinerrio teraputico de pessoas com doena falciforme: A anlise das entrevistas evidenciou situaes nas quais os
quebrando os silncios participantes percebem que tiveram seu cuidado negligenciado,
Considerando a expresso da doena desde tenra idade, partimos
de entrevistas a pessoas adultas com DF considerando a relao 5 Entre aspas so frases ditas pelos participantes e anotadas no dirio de campo.
entre sua trajetria de vida, adoecimento e busca por cuidado. 6 Tcnica atravs da qual os participantes de uma pesquisa indicam outras pessoas, deslanchando indicaes
Trabalhamos a partir das histrias de vida de nove adultos, trs sucessivas, constituindo uma cadeia de participantes.

sua dor questionada e seu sofrimento intensificado pela forma falciforme num sei explicar, num dado devido interesse. [...] Na
como procedimentos, a exemplo de curativos, eram conduzidos. verdade, porque assim, a doena falciforme normalmente o
Experincias de intenso sofrimento vivenciado fora, mas sobretudo que? doena de pobre, porque a maioria da populao negra
pobre. Ento num tem um interesse... e... eu num conheo pelo
relacionado aos servios de sade, foram recorrentemente relatadas
menos ningum que tenha boas condies financeiras e tem anemia
pelos participantes. Resultados semelhantes foram abordados em outros falciforme. Normalmente so pessoas negras ou pobres que tem
estudos qualitativos, evidenciando no se tratar de casos particulares, a doena. Ento j une o preconceito da pessoa ser negra com o
mas de pontos comuns ao itinerrio de pessoas com doena falciforme preconceito da pessoa ser pobre, ento... uma doena que pouca
na Bahia (CORDEIRO, 2007; CARVALHO, 2010; XAVIER, 2011; gente se interessa em estudar por causa disso. (Jlio, 27 anos).
CORDEIRO et al., 2013; DIAS, 2013).
O expresso desejo dos participantes em relatar as experincias Suzana segue a mesma linha de raciocnio que Jlio, mas analisa a
refora a necessidade de novos estudos qualitativos voltados a essa partir de sua prpria vida, refletindo acerca das mltiplas dimenses
populao. A mobilizao e om engajamento dos participantes em que a compem enquanto ser social:
contar suas histrias sinaliza que a pesquisa voltada aos itinerrios foi Na minha trajetria... eu fico pensado s vezes: 'Poxa, se eu num
tomada por eles como uma estratgia tanto de vocalizao de suas nascesse com anemia falciforme ser que minha vida seria diferente
opinies e experincias, quanto de (re)apresentao de si e da sua dor, do que agora'? Acho que sim. Isso causa impacto sim: ser negra e
por ter anemia falciforme. Porque alm de ser negra, eu tenho anemia
agora a partir de seu prprio olhar, em termos diferentes daqueles
falciforme. Ento alm de sofrer por ser negra, eu vou sofrer ainda
traados pelos profissionais e servios de sade. Contar seu itinerrio, porque eu tenho uma doena que a maioria que tem a populao
a histria que nunca quiseram ouvir representou um grito, um negra. Ento voc v racismo... sofro sexismo e ainda sofro com esse
enfrentamento ao silncio que tanto marcou sua doena e sua vida. racismo institucional de no investirem naquela sade, entendeu?!
Na sade da populao negra, especificamente. (Suzana, 30 anos)
Alm de sofrer por ser negra, eu vou sofrer ainda porque eu
tenho uma doena que a maioria que tem a populao negra Em sua fala, Suzana destaca a multiplicidade de fatores que se
Os entrevistados descrevem sua experincia com a DF a partir de entrelaam, configurando sua realidade: mulher, negra, com uma
um duplo movimento: partem da prpria experincia de enfermidade doena crnica comum populao negra, enfatizando o racismo
para considerar a insero da doena no contexto social mais institucional como elemento que lega a esta doena, to escassos
amplo, bem como identificam elementos do contexto mais amplo investimentos. Suzana busca ainda situaes hipotticas, como caso
que produzem efeitos sinrgicos relevantes para a elaborao de sua no tivesse nascido com a doena, como estratgia para reafirmar sua
experincia de enfermidade e definio das implicaes em suas leitura sobre o contexto mais amplo: racismo e sexismo atuam como
vidas. Independentemente dos caminhos, sujeitos e contextos se estruturas discriminatrias que acionam e sustentam o processo de
articulam em suas falas, evidenciando o quanto o sofrimento em seu vulnerabilidade das pessoas com doena falciforme. Deste modo, Jlio
itinerrio teraputico est relacionado invisibilidade que a doena e Suzana trazem a importncia da considerao da histria da doena,
tem na sociedade. o olhar sobre quem a populao mais afetada por essa patologia,
Acerca das razes da falta de investimentos em polticas pblicas para para compreender o contexto de invisibilidade, de baixos investimentos
avanar no cuidado s pessoas com doena falciforme, Jlio destaca: governamentais e pesquisas, que marca a histria da doena no pas.
Mas o problema que muita burocracia... alis num burocracia, Suzana segue sua narrativa reforando a identificao de elementos
mais falta de interesse mesmo. Porque apesar de ter muito paciente do contexto mais amplo, para interpretar a experincia de enfermidade

pessoal. Toma como comparativo outra doena crnica, para tal como que as pessoas com a doena sejam cuidadas adequadamente; pelo
Jlio, expressar a relao entre a populao negra e pobreza: contrrio. A participante traz como exemplo a ausncia de referncia
Diabetes que tambm das doenas de sade da populao negra para a realizao de exames bsicos e consultas especializadas para
at voc v um investimento, v falar na televiso porque num ... o acompanhamento regular da condio. Suzana fala de seu prprio
na maioria das vezes num atinge s o negro. A doena falciforme itinerrio, indicando que deixa de ir a servios por, apesar da relevncia
tambm num atinge s negro, mas a maioria sim. Diabetes voc da doena, no haver garantias para as pessoas com sua condio:
v que falada na televiso, alguns artistas tm e falam porque
s vezes eu num vou porque num tenho... sei l, eu num sei se
existe [...] outras classes, outros segmentos que tem, entendeu? E
aquilo ali t garantido. Muitas vezes eu deixei de fazer alguma coisa
dificilmente voc... , difcil mesmo voc encontrar uma pessoa
de consulta, de exame, porque num garantido pra voc, entendeu?!
da classe A, branca, com anemia falciforme. (Suzana, 30 anos).
como se te expulsasse Ana, de l: 'No, num vem aqui no,
aqui num tem nada pra voc, ento num vem aqui no'. como
Diva parte tambm da comparao com diabetes, ao destacar a pouca
se tivesse te expulsando entendeu? 'Ah, voc num vai conseguir
aproximao de estudante com as pesquisas com doena falciforme. aqui' Voc precisar e voc no conseguir marcar... P, como se
Durante os internamentos que vivenciou, Diva destacou que conversava tivesse te expulsando, se voc num tivesse acesso ali, entendeu? A
com as estagirias de enfermagem, que mostravam resistncia em complicado. (Suzana, 30 anos)
desenvolver suas monografias de concluso de curso abordando doena
falciforme, devido escassez de estudos sobre a temtica: Deste modo, nota-se que a omisso do sistema, o modo como
Eu lembro que quando eu tava internada no Hospital da Praa no oferece suporte bsico ao acompanhamento das pessoas com esta
tinha as menina que tava l fazendo estgio, n?! As enfermeira condio crnica, manda uma mensagem muito clara a essas pessoas:
que ainda tava fazendo faculdade e elas nunca queria monografia seu lugar no aqui. Suzana segue sua narrativa, completando a
sobre anemia falciforme, que ningum conhecia. Elas falava assim: reflexo e anlise, articulando as diversas dimenses que se articulam
'Diva eu tenho que fazer monografia, tem que pegar algum assunto, e delineiam seu itinerrio:
vou pegar algum tema pra eu fazer, vou pegar diabetes.' Eu falava:
[...] Se eu fosse, eu fico imaginando, se pelo menos eu num tivesse
'Faa com anemia falciforme'. Elas diziam que 'Deus me livre',
anemia falciforme. Sendo mulher, negra, mas pelo menos no tivesse
que ningum conhecia, que era difcil: 'Eu fazer monografia sobre
anemia falciforme, minha trajetria de vida seria completamente
anemia falciforme? Ningum conhece essa doena'. Num queriam
diferente, entendeu?! Porque tudo que eu vivi at hoje e continuo
no. (Diva, 30 anos).
vivendo at hoje, at agora foi muito por tudo isso e porque eu
tenho anemia falciforme, entendeu? [...] Que complicado pra
As falas acima mostram o esforo de argumentao dos
quem tem, pra quem ... pra quem tem anemia falciforme. Como
participantes, evidenciado atravs dos diversos exemplos, de que tm junta esses 3 fatores juntos, pior ainda, entendeu? pior ainda.
conscincia de que pobreza e racismo nem sempre so tidos como complicado. Mas a minha trajetria essa, eu j pensei muitas
relevantes para considerar a doena falciforme. Contudo, suas falas vezes nisso." (Suzana, 30 anos)
vm, atravs dos diversos exemplos, descontruir essa viso e reafirmar
que no possvel discutir doena falciforme no Brasil sem falar em
racismo, sendo os recorrentes exemplos formas de fundamentar bem Concluindo... o silncio que no foi fruto do acaso
seu argumento e legitimar sua fala. Conforme fundamentalmente apontado por Donnangelo (1979),
Indo alm na relao com os servios de sade, Suzana destaca o corpo objeto da medicina marcado por uma multiplicidade de
que percebe que o sistema no est organizado de modo a fazer com determinaes que dizem respeito, acima de tudo, prpria estrutura

das sociedades. Um corpo merecedor de investimento, tomado como CANADO, R. D.; ARAGO, J. A. A doena falciforme no Brasil. Rev. Bras.
alvo de intervenes de acordo com a construo histrica daquela Hematol. Hemoter. So Jos do Rio Preto, v. 29, n. 3, p. 203-206, jul/set. 2007.
sociedade sobre ele, de acordo com as relaes sociais estabelecidas CARVALHO, A. L. O. Qualidade de vida de mulheres negras com anemia falciforme:
implicaes de gnero. Dissertao. Escola de Enfermagem, Universidade Federal
com ele enquanto objeto (DONNANGELO, 1979). da Bahia, Salvador, 2010.
A partir das reflexes aqui apresentadas, destacamos que o fato CORDEIRO, R. C. et al. Itinerrios teraputicos de pessoas com anemia falciforme
de a doena falciforme ser mais comum na populao negra interfere face s crises dolorosas. Rev Enferm UERJ. Rio de Janeiro, v. 21, n. 2, 2013.
diretamente no grau de visibilidade que a doena vem recebendo CORDEIRO, R. C.; FERREIRA, S. L. Discriminao racial e de gnero em
historicamente (OLIVEIRA, 2003; NAOUM; NAOUM, 2004). discursos de mulheres negras com anemia falciforme. Esc. Anna Nery. Rio de
Diversos autores sinalizam que o racismo institucional vem sendo Janeiro, v. 13, n. 2, jun. 2009.
marcador social da doena falciforme (OLIVEIRA, 2001; NAOUM; DONNANGELO, M. C. F. Medicina na sociedade de classes. In: ______. Sade
NAOUM, 2004; ARAJO, 2007; CORDEIRO, 2007; NAOUM, e sociedade. So Paulo: Livraria Duas Cidades, 1979.
2009), fazendo a pessoa com a doena ser invisvel, desnecessria JESUS, J. A. Doena falciforme no Brasil. Gazeta Mdica da Bahia,. Salvador, v.
80, n. 3, p. 8-9, 2010.
enquanto objeto de investimento. Retomando Naoum e Naoum
NAOUM, P. C.; NAOUM, F. A. Doena das clulas falciformes. So Paulo:
(2004), destaca-se que a hemcia falciforme no foi ignorada pela Sarvier, 2004.
medicina; ela foi trabalhada, pesquisada profundamente, sendo base NAOUM, P. C.; NAOUM, F. A. Sickle cell disease: the family perspective. Rev.
para diversos avanos e descobertas no mbito cientfico da biologia Bras. Hematol. Hemoter. So Jos do Rio Preto, v. 31, n. 1, p. 1-4, 2009.
molecular. Foram os corpos, majoritariamente negros, as pessoas OLIVEIRA, F. As sndromes falciformes e o PAF/MS. O livro da sade das mulheres
acometidas pela doena, estes sim, invisveis e desconsiderados negras: nossos passos vm de longe. Rio de Janeiro: Pallas, 2000.
enquanto objeto de interveno e cuidado. OLIVEIRA, F. Sade da populao negra: Brasil ano 2001. Braslia: OPAS, 2003.
Reafirmamos, portanto, a necessidade de discutir a trajetria PAIVA e SILVA, R. B. et al. A anemia falciforme como problema de Sade Pblica
da DF enquanto uma doena mais comum na populao negra. no Brasil. Revista de Sade Pblica. So Paulo, v. 27, n. 1, p. 54-58, 1993.
Evidencia-se, atravs da anlise de seus itinerrios teraputicos, PEREIRA, S. A. S et al. Doena falciforme e qualidade de vida: um estudo da
que esta histria vem contribuindo fortemente para o quadro de percepo subjetiva dos pacientes da Fundao Hemominas, Minas Gerais, Brasil.
Rev. Bras. Hematol. Hemoter. So Jos do Rio Preto, v. 30, n. 5, p. 411-416, 2008.
excluso social experienciado cotidianamente. As pessoas com DF
SAMPAIO, E. O. Racismo institucional: desenvolvimento social e polticas pblicas
reconhecem esta dimenso e reafirmam tal constatao, sobretudo,
de carter afirmativo no Brasil. Interaes: Revista Internacional de Desenvolvimento
para transformar o quadro. Local. [s.l.], v. 4, n. 6, p. 77-83, mar. 2003.
XAVIER, A. S. G Experincias reprodutivas de mulheres com anemia falciforme.
Referncias Dissertao (Ps-Graduao em Enfermagem). Salvador: Universidade Federal da
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Hemoter. So Jos do Rio Preto, v. 29, n. 3, p. 239-246, jul-set. 2007. ZAGO, M. A. Anemia falciforme e doenas falciformes. In: BRASIL. Ministrio
BRAGA, J. A. P. Medidas gerais no tratamento das doenas falciformes. Rev. Bras. da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Manual de doenas mais importantes
Hematol. Hemoter. So Jos do Rio Preto, v. 29, n. 3, p. 233-238, jul-set. 2007. por razes tnicas, na populao brasileira afro-descendentes. Braslia: Ministrio da
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Integral s Pessoas Sade, 2001.
com Doena Falciforme - PNAIPDF. Braslia: Ministrio da Sade, 2005.
CABRAL, A. L. L. V. et al. Itinerrios teraputicos: o estado da arte da produo
cientfica no Brasil. Cadernos de Sade Coletiva. Rio de Janeiro, v. 16, n. 11, p.
4433-4442, 2011.

Entre ressacas e marolas: um olhar para os
itinerrios teraputicos e redes sociais de
homens em situao de adoecimento crnico
A ndreia Burille
No cenrio brasileiro, o crescente nmero de indivduos que

convivem com condies crnicas no constitui necessariamente uma
novidade para o campo da Sade Coletiva, j que desde meados
da dcada de 1980, tendncias apontavam para uma transio
demogrfica, que aliada melhoria de condies de vida da populao,
culminaria numa transio epidemiolgica em que estas assumiriam
o protagonismo nos perfis de adoecimento e morte. Ao longo desses
anos, embora tenha se consolidado um acmulo de saberes sobre as
etiologias, tratamentos e fluxos de assistncia profissional, estes, isolados
de abordagens que valorizem os contextos de vida, tm-se mostrados
insuficientes para balizar prticas de promoo da sade e de cuidado.
Estudos recentes que se dedicam a explorar o contexto social
e cultural e suas relaes com sade e adoecimento tm ofertado
ferramentas importantes para que os profissionais, em suas diferentes
esferas de atuao, possam reconhecer os saberes da experincia
(daqueles que as vivenciam) apreendidos no mais como algo sem valor
ou pouco importante na clnica, mas como um polo de conhecimento
e riquezas humanas (CYRINO, 2009). Posicionamento, que vai ao
encontro da fala de Canguilhem (2009), de que existe uma medicina
porque h homens que se sentem enfermos, e no porque existem
mdicos que os homens vm inteirar-se, por meio deles, de que
esto enfermos.

Andreia Burille e Tatiana Engel Gerhardt Entre ressacas e marolas: um olhar para os itinerrios teraputicos...
O adoecimento crnico moldado por processos complexos e no apenas como fomentadoras de cuidado, mas tambm, em alguns
multifacetados que conferem singularidade e pluralidades para as momentos, de sofrimento ao negarem ou regularem acesso a um bem
experincias. Para alm de uma nova condio biolgica instaurada material ou imaterial (RUIZ; GERHARDT, 2015a; 2015b).
(algo dado), o adoecimento crnico estabelece-se pela singularidade Repousando sobre esses compartilhamentos, a compreenso do
humana que atribui um tom e um traar de cada indivduo. Ao que existe nas entrelinhas das (re)aes, ou o porqu da falta delas,
mesmo tempo, conforma-se como um fenmeno plural, marcado pelos indivduos em situao de adoecimento crnico mostra-se como
por diferentes aportes na sua convivncia, que o convertem em um desafio para os profissionais de sade, ao mesmo tempo em que
uma situao de experinciao histrica e social, na qual repousam uma necessidade de fomentar o cuidado enquanto prtica cotidiana,
sociabilidades e conexes comuns, mas no homogeneizantes. Desse assumida em sua polifonia, por mltiplos agentes. Posto o desafio
modo, no cabe somente considerar a perspectiva medicalizante em que de tornar as relaes entre profissionais e usurios menos verticais e
pesam as manifestaes biolgicas, mas o contexto de vida e os mltiplos mais valorativas, que de fato resultem num encontro de cuidado, no
custos e investimentos do adoecimento crnico. em uma consulta, a inteno deste texto apresentar reflexes sobre
Nas trajetrias empreendidas pelo Grupo de Estudos em Sade as mudanas cotidianas desencadeadas pela situao de adoecimento
Coletiva1 junto a indivduos em situao de adoecimento crnico crnico, utilizando uma analogia com as ressacas (turbulncias) e
(RIQUINHO, 2009; GERHARDT et al., 2009; 2011; BURILLE, marolas (calmaria) do mar, a partir de dados gerados em uma pesquisa
2012; RUIZ, 2013) apreendeu-se na reconstruo dos itinerrios com homens em situao de adoecimento crnico, residentes em uma
teraputicos (ITs), no sentido que o pesquisador apenas os revisita, comunidade rural (BURILLE, 2012).
dimenses at ento, pouco visveis ao sistema formal de ateno
Compartilhando o gerar dados para gerar reflexes
sade, movimentadas, sobretudo, pelas intersubjetividades e pelo
Entre as particularidades, e por que no dizer, as riquezas, que
pertencimento a grupos sociais, que atribuem dinamismo e plasticidade
repousam nos estudos qualitativos, o encontro entre pesquisador-
as prticas de cuidado, permitindo que estas comportem no apenas
pesquisados merece destaque, pois so nesses momentos que a pesquisa
saberes biomdicos, mas tambm racionalidades e aes subsidiadas
se constri coletivamente, na medida em que cabe ao pesquisador
em sistemas de cuidado tidos como informais e populares. Eis que
trabalhar minuciosamente para unir os fragmentos aos poucos
chs, abraos, conversas, benzeduras e xamanismos foram trazidos,
revelados, e aos pesquisados ofertar permisso para entrar em sua
e de fato o so, como prticas de cuidado. vida. Sobre isso, Mason (1996) defende que as abordagens qualitativas
Alm dos diferentes sistemas de cuidado, pela abordagem terico- no coletam dados, pois estes no esto ali prontos, mas so gerados,
metodolgica dos ITs, desvelaram-se momentos em que o convvio com a partir da reflexo e da revisita pelos pesquisados, subsidiada pela
a doena interpelado por manifestaes dolorosas, incapacitantes e pesquisador, aos repositrios em que repousam suas experincias e
que ameaam o viver, delineados sob a tica de agudizaes, e tempos saberes. Nessa perspectiva, compartilha-se o processo de gerar dados
em que esta convivncia passvel, sem grandes percalos nos modos da pesquisa que fomentou as reflexes aqui apresentadas.
de andar a vida, chamados de perodos de silenciamento (BURILLE; Com uma abordagem qualitativa, descritiva, exploratria,
GERHARDT, 2015). Desenvolveu-se tambm, nesse ensejo, um olhar a pesquisa Itinerrios teraputicos de homens em situao de
sensvel para as redes de apoio social, em que estas foram vislumbradas adoecimento crnico: (des)conexes com o cuidado e arranhaduras da
masculinidade (BURILLE, 2012) foi construda a partir das histrias
1 grupo de pesquisa vinculado Universidade Federal do Rio Grande do Sul. de adoecimento crnico de 12 homens que residiam em uma pequena

comunidade rural, situada no municpio de Canguu, pertencente conforme descrito, as diferentes interfaces do viver uma situao de
metade Sul do Rio Grande do Sul. Entrevistas semiestruturadas, adoecimento crnico, tais como mudanas no cotidiano, relao com
entrecruzadas e complementadas com dirios de campo, observao os servios de sade e redes de apoio social foram exploradas. Em
participante e grupo focal conformaram o processo de gerao de tempo, cabe mencionar que o estudo-base foi aprovado pelo Comit
dados, que se deu temporalmente em trs etapas, nos meses de janeiro, de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
junho e julho de 2011. e as recomendaes da Resoluo no196/1996, do Conselho Nacional
A busca pelos participantes, inicialmente, foi mediada por um de Sade, na poca vigente, foram asseguradas.
banco com dados scio-demogrficos e de condies de sade dos
moradores da comunidade, que permitiu identificar entre os homens As ressacas e marolas: uma analogia
os problemas cardiovasculares como os mais referidos. Considerando entre o mar e a situao de adoecimento crnico
que essa condio no se restringe comunidade, mas uma realidade Tecer uma analogia entre o mar e a situao de adoecimento
no contexto de sade brasileiro, esta foi eleita como sentinela 2 para crnico pode soar um tanto estranho, afinal estes se constituem
a pesquisa. A partir desse critrio, 20 homens que haviam relatado fenmenos distintos: o mar concreto, visvel, pertencente aos
problemas cardiovasculares compuseram a matriz da pesquisa, dos domnios da natureza, enquanto o adoecimento crnico do humano,
quais dois foram excludos por dificuldades de comunicao; trs nem sempre perceptvel, em que se implicam uma srie de condies
por no se encontrarem em casa aps trs tentativas de visita nas que o legitimam ou no. Contudo, observaes que se distanciam
etapas de campo; um que havia falecido; um que no residia mais na de uma viso medicalizante, aprisionada no manejo de sinais e
comunidade e um que no referiu condio crnica na abordagem. sintomas, revelam semelhanas entre os dois, pois assim como o mar,
Os dados gerados pelas entrevistas e grupo focal foram transcritos, a situao de adoecimento crnico apresenta mudanas substanciais
identificados e organizados com o auxlio do software NVivo3, para nos modos de andar a vida, que geram dificuldades e sofrimento, e
ento serem analisados de acordo com a tcnica temtica proposta muito se assemelham com a desorganizao e turbulncia das guas
por Minayo (2014), que se estruturou em: pr-anlise; explorao do nas ressacas, e transformaes que permitem uma nova forma de
material; tratamento dos resultados obtidos e interpretao. Os dirios olhar a vida, como a suavidade apaziguadora das marolas.
de campo, aps serem digitados, sofreram leitura exaustiva e deles Entendidas como dificuldades e sofrimentos vinculados pelos
foram extrados fragmentos que complementavam as narrativas ou entrevistados situao de adoecimento crnico, as ressacas
dispararam reflexes. Ao trmino do processo de anlise, originaram- encontram em seu mago, ao se constiturem uma ameaa ao viver,
se quatro captulos em que se discutiram: 1) concepes de sade as agudizaes das condies crnicas, interpeladas por manifestaes
e doena; 2) itinerrios teraputicos e as barreiras e potencialidades fsicas, muitas vezes incertas e dolorosas e nem sempre apreendidas
dos sistemas de cuidado; 3) o viver com uma condio crnica; e 4) em tempo oportuno pelos servios de sade. Ainda nesse escopo, as
adoecer e cuidar-se: entre afirmaes e ameaas da masculinidade. limitaes cotidianas, em especial o abandono ou restries para o
As reflexes contidas nessa proposta encontram alento nos dados trabalho rural foram intensamente verbalizadas e relacionadas como
agrupados e apresentados no terceiro captulo da dissertao, que o entristecimento e associadas ao aparecimento da depresso.
Mudou tudo, no momento que eu no pude trabalhar mais, pra
mim mudou tudo, eu trabalhava na lavoura, tinha uma chcara de
Condio crnica base.
2
pessegueiro aqui e plantava pra fora nas terras dos outros, porque
Programa que auxilia na organizao de dados qualitativos.
3
eu tenho pouca terra aqui, ento eu plantava nas terras dos outros

pra fora. Eu acho que disso a, a gente est trabalhando e est avanada continuam fazendo algum tipo de trabalho, pois para eles
intertido, faz um servio, faz outro, agora tu dentro de casa fica trabalhar significa sade (BURILLE; SCWARTZ; ZILLMER, 2013).
pensando um monte de coisa... (Benedito, 62 anos, aposentado).
Outra referncia as ressacas da situao de adoecimento crnico
foi a necessidade de permanecer perodos maiores no ambiente
Alguns entrevistados, numa perspectiva de reao positiva s
domstico. Embora a separao entre o domstico e o pblico no
debilidades fsicas desencadeadas pelo adoecimento, passaram a se
seja to acentuada territorialmente nos espaos rurais, essa marcao
envolver, subsidiados por familiares, em atividades administrativas
da terra, que nesse contexto, assume carter empresarial, no qual se desempenhada pela diviso social do trabalho. No momento em que
produzem, vendem e subsidiam bens materiais para a subsistncia os homens, em virtude das condies crnicas, no puderam mais
da famlia. Embora no seja percebida da mesma forma, manter-se estar fora se ocupando dos trabalhos na lavoura, que demandam
ocupado com as atividades da propriedade, mesmo distante da lavoura, fora e resistncia corporal, o estar em casa passou a ser vivenciado
contribuindo para o sustento familiar, ainda que em menor escala, de forma bastante desfavorvel, uma vez que estes relataram no
ameniza o desconforto de estar vivenciando uma condio crnica. se sentirem pertencentes a este espao. Achados semelhantes foram
Acho que faz uns 15 dias, vou te dizer, eu trabalho muito pouco,
encontrados no estudo de Kolling (2010), que pesquisou homens com
mas procuro est sempre junto, organizando, s vezes tem que ir diabetes residentes em bairros populares em Salvador.
pra Canguu pra buscar alguma coisa, pagar alguma conta ou pedir Mudanas na alimentao e na sexualidade tambm foram
dinheiro pra algum, tudo comigo [...] (Joo, 56 anos, agricultor). mencionadas pelos entrevistados como pontos negativos da situao
de adoecimento crnico, na medida em que exigiram esforos e
Estudos tm apontado que o afastamento do trabalho por mediaes para serem amenizadas. No escopo alimentar, h que se
doena traz repercusses negativas aos homens, tais como quadros considerar a cultura do rural, que valoriza comidas fortes, preparadas
depressivos e isolamento social (NARDI, 1998; BARSAGLINI, 2006; com generosa quantidade de gordura animal, a qual se atribui valor
BURILLE et al., 2013; BURILLE; GERHARDT, 2014). Mais do superior ao leo vegetal, tido como um produto fraco. Alm disso,
que prover, o trabalho, no contexto da masculinidade, impulsiona comidas como massa, polenta e batatas so apreciadas e frequentemente
para o reconhecimento e a respeitabilidade social (FIGUEIREDO; misturadas nas refeies, com intuito de ofertarem mais energia para
SCHRAIBER, 2011), conformando-se como um dos pilares da o trabalho pesado nas lavouras.
identidade universalizante masculina. Sobre a relao entre trabalho
, eu continuo comendo, eu no cheguei a dizer pra ele que se
e masculinidade, Doll (2011) assinala que muitos homens, mesmo eu no morrer de doente eu posso morrer de fome, mas a coisa
quando idosos, encontram dificuldades em constituir sentidos a vida a gente controla. Desde aquela vez eu venho controlando no ,
ao sair do mundo do trabalho, o que os predispe ao isolamento e eu comia mais, chegava a comer dois ovos fritos, toicinho, duas,
sintomas depressivos, sobretudo se a sada for decorrente das limitaes trs fatias de po comia mesmo [...]. (Joo, 56 anos, agricultor).
desencadeadas pelo adoecimento crnico.
Para agricultores, o trabalho tido como fonte de renovao e A reduo do consumo de gorduras, de carboidratos e de sal,
sade, apesar de entenderem que as atividades na lavoura so cansativas bem como do uso de bebidas alcolicas, consolidou-se numa tarefa
e exigem sacrifcios. Ao homem, geralmente, cabe o trabalho na rdua, nem sempre desempenhada com xito pelos entrevistados, o
lavoura, bem como a compra e venda de material ligado ao trabalho que tambm foi assinalado por Barsaglini (2006), que ao estudar
e para a famlia. Nesse contexto, mesmo os homens com idade mais homens com diabetes compilou queixas frente dificuldade de seguir

as dietas e a necessidade de se adaptar a uma rotina mais prxima encontrados entre homens, que por vezes chegam a caracterizar uma
casa. Alguns, por apresentarem dificuldades ao visualizar as comidas rea onde navega o desespero, pois [...] fracassar sexualmente
preparadas para os demais integrantes da famlia que trabalhavam fracassar como homem.
na lavoura, passaram a fazer suas refeies em outros ambientes da Outra turbulncia assinalada foram as dificuldades financeiras
casa, retirando-se do convvio familiar durante as refeies, isolando- decorrentes dos gastos com a situao de adoecimento. No poucos
se dessa atividade. dos entrevistados, conduziram seus tratamentos num mix pblico-
Tambm foi verbalizada nos dilogos a perda do desejo em particular, por momentos utilizando servios do Sistema nico de
frequentar festas da comunidade, j que no podiam mais apreciar Sade (SUS) e por outros, em especial, nas especialidades, custeando
uma cerveja ou tomar um traguinho4 de cachaa. Sobre isso, Portella consultas e exames. Pesa, nesse contexto, o fato de as comunidades
et al. (2004) desenvolveram a ideia de sociabilidade masculina a rurais estarem distantes dos servios de sade, que se localizam em
partir do consumo de bebidas de lcool, sendo esta uma justificativa quase todas as reas urbanas. Tambm oneram aqueles que vivem no
plausvel de encontros, em que se pode acima de tudo desfrutar da rural o precrio servio de transporte coletivo, uma vez que a alternativa
liberdade de ser homem. No rural, os sales das comunidades, ao de muitas comunidades o nibus escolar, que dificulta o acesso e
abrirem a bodega5 aos sbados e domingos, constituem pontos de acessibilidade a servios que trabalham na lgica de distribuio de
encontros dos homens, pois ao longe se podem ver carros e motos fichas, requerendo que o usurio chegue com bastante antecedncia
estacionados. J s mulheres, nos finais de semana, cabe visitar as para conseguir atendimento.
vizinhas e comadres e se ocupar dos cuidados com a casa, os Numa forma de driblar os impasses para obter assistncia, sobretudo
jardins e a horta. mdica, os entrevistados custearam, alm das consultas, por intermdio
[...] um pouquinho e tu sabes que a cachaa e a cerveja como de vizinhos, amigos ou familiares, deslocamentos at a cidade. Outro
um cigarro, se no tem um cigarro no tem festa [...] tu no pode ponto que merece destaque nos itinerrios teraputicos foi o incipiente
muitas vezes tomar um rabo de galo, uma cervejinha, um sambinha, conhecimento acerca dos servios disponveis pelo SUS, dos fluxos e
tu no pode enfrentar um churrasquinho (Joo, 56 anos, agricultor). de seus direitos, assegurados pela Constituio. Embora aposentados
ou recebendo auxlio-doena, sem conseguir retornar ao trabalho e
Questes referentes sexualidade foram referenciadas por dois
com gastos com as condies crnicas, muitos passaram a enfrentar
dos entrevistados, embora pudessem estar presentes no cotidiano dos
dificuldades financeiras, que pesaram no acesso a bens materiais e
demais, no sendo mencionadas por vergonha. De forma mais concreta,
servios, o que segundo a Organizao Mundial da Sade (2011),
os entrevistados, embora apoiados por suas esposas, indicaram com
no constitui uma novidade, uma vez que muitas pessoas passam
pesar a necessidade de abandono temporrio das prticas sexuais, em
a experimentar significativo comprometimento financeiro aps se
virtude da agudizao das condies crnicas. E outros, salientaram
descobrirem adoecidas.
de forma sutil, as mudanas decorrentes do prprio envelhecimento,
Em um movimento inverso, aos entrevistados foi questionado o que
em que suas performances, em diferentes cenrios, j no eram
a situao de adoecimento crnico tinha transformado para melhor
as mesmas. De acordo com Nolasco (1997, p. 24), infertilidade,
na vida, o que aqui denominado de marolas, a partir de um novo
impotncia e ejaculao precoce so alguns dos receios mais comuns
olhar contemplativo para situao experienciada. Nesse prisma, foi
sensivelmente pontuada pelos entrevistados a relao mais prxima e,
Expresso utilizada para uma pequena quantidade de bebida que pode ser tomada de uma s vez.
4 por conseguinte, menos ameaadora, com o cuidado, no s com as
Pequena mercearia organizada pelos moradores da comunidade.
5
condies crnicas, mas com a sade. Afinal, receber um diagnstico

clnico, passar a fazer uso de medicaes e ter que mudar hbitos voluntrio porque, se tiver, se precisar de alguma coisa e tiver no
no implica ausncia de sade, nem deixar de se sentir saudvel. meu alcance e eu puder ajudar [...] (Joo, 56 anos, agricultor).
Ah, eu resolvi a fazer regime porque eu tive aqueles problemas

[...] prstata e problemas de corao, e a eu t sendo... Tenho
Na anlise das falas distribudas entre ressacas e marolas,
acompanhamento com o pessoal da FAU l de Pelotas. E a eles possvel perceber o quanto a situao de adoecimento modifica
pediram pra mim, assim, ter um acompanhamento com a nutricionista os modos de andar a vida, no s daqueles que a experienciam
[...] Agora dia 30 eu tenho que fazer acompanhamento [...] Tem em seu corpo, mas tambm daqueles que com estes convivem. A
dado as dietas e eu tenho feito... (Danilo, 59 anos, aposentado). transitoriedade das concepes de sade e doena foi focalizada pelos
entrevistados pela meno de se sentirem saudveis, mesmo com uma
Tambm merece destaque, nessa nova forma de seguir a vida, a ou mais condies crnicas, o que antes da vivncia parecia ser algo
incorporao de prticas sugeridas por amigos, vizinhos, familiares, impossvel. Em especial nos perodos de silenciamento, as fronteiras
com o uso de chs, sair com os papis de sade organizados, entre ter uma doena e estar em adoecimento so demarcadas pelas
participar das atividades religiosas. A partir da experincia, os incapacidades e formas de readaptaes, o que encontra respaldo nos
entrevistados relataram maior abertura para o dilogo e escuta, dizeres de Canguilhem (2009), para quem o adoecimento no a
inclusive para assuntos at ento velados ou para quais tinham posio ausncia de norma biolgica, mas uma norma diferente.
imutvel. Outra meno foi o desejo e, por alguns, assumido como Sob o ponto de vista dos entrevistados, o adoecimento no
responsabilidade, de compartilhar com outros homens os fatos necessariamente pode ser decorrente de uma doena, mas tambm
vivenciados, no sentido de alert-los para cuidar da sade. Um dos pode ser desencadeado por dificuldades financeiras decorrentes de
entrevistados, ao falar de sua condio, verbalizou: intempries climticas no perodo de produo, distncia de familiares
[...] ningum gosta de falar de doena, muito menos um homem, ou brigas conjugais, que no implicariam alterao biolgica, mas
mas ter passado pelo que eu passei e sofri, no d pra fazer de conta, instituem novas normas no viver. Acredita-se que, ao atentar para essas
ao ver um amigo, um vizinho, algum passando pela mesma coisa
dimenses, bem como para as potencialidades e recursos sociais que
que tu, tu tem um compromisso (Danilo, 59 anos, aposentado).
os indivduos possuem para reagir positivamente, por meio de uma
A valorizao da famlia, em especial das esposas e dos filhos, escuta sensvel, aberta e atenta, pode-se contribuir para abordagens em
destacou-se como algo positivo desencadeado pela experincia de que se estabeleam planos, no apenas de tratamento, mas de cuidado.
adoecimento. Para alm das preocupaes com o que material, surgiram
Para amenizar as ressacas e potencializar
nas falas o reconhecimento do cuidado recebido, as coisas simples da
as marolas: o papel das redes de apoio social
vida, como um mate na varanda, a expresso, sem sentir vergonha,
As redes de apoio social na situao de adoecimento crnico podem
dos sentimentos, bem como a possibilidade de olhar para o passado,
ser compostas, em diferentes arranjos, por profissionais de sade,
no com pesar, mas como uma referncia para melhorar o presente.
pelas pessoas individualmente, suas famlias, entre outros atores e
[...] eu muito me emocionei, eu muito chorei, porque dificilmente
agncias que participam de alguma forma do cotidiano daqueles que a
a pessoa que d o terceiro enfarte volta. Eu voltei, eu aprendi a
ter moral com as pessoas, a aceitar mais, a amar mais as pessoas
experienciam (ARAJO; BELLATO; HILLER, 2009). Considerando
que te querem bem, aqueles que te fazem bem. Eu chego a receber essa possibilidade de arranjos, a abordagem das redes de apoio social,
crtica de certas pessoas que, se tem algum probleminha na casa no decorrer da reconstruo dos itinerrios teraputicos, deu-se a partir
dela, eu pego a famlia e vou l d um adeus, ir pr l me mostrar dos questionamentos: quais pessoas e instituies o auxiliaram nos

perodos de agudizao e de silenciamento das condies crnicas? aos agricultores associados, foi descrito como importante agncia de
De que forma o fizeram? Como receberam isso? apoio formal. A participao do Estado foi citada a partir de polticas
Seguindo nessa perspectiva, a anlise dos dados gerados evidenciou de transferncias de renda, subsdios aquisio de medicamentos e
o potencial dinmico e plural das redes de apoio social, sobretudo dos benefcios previdncia social, sobretudo da aposentadoria rural,
em momentos de agudizao, em que o acionamento de atores e que embora no seja um ganho to apreciado como o decorrente
agncias se intensificou, estabelecendo configuraes no lineares, pelo trabalho pelos entrevistados, para muitos se tornou a principal
ajudas de diferentes naturezas. Foram mencionados filhos, esposas, fonte financeira.
irmos, primos e sobrinhos, vizinhos, amigos, servios e profissionais A espiritualidade, expressada pela f, tambm ganhou nfase
de sade, servios de assistencial social, sacerdotes e lderes religiosos. nas falas dos homens, ao propiciar fortalecimento e serenidade para
Entre os bens postos em circulao, pode-se citar o preparo das aceitar e enfrentar os obstculos no transcorrer da busca por um
refeies, o direito aposentadoria, o acesso gratuito ao transporte melhor estado de sade, o que tambm j foi descrito por Burille et
coletivo, um convite para jogar baralho ou mesmo o envolvimento al. (2013) ao investigarem as estratgias de enfrentamento de homens
nas atividades mais leves na lavoura. que se encontravam em tratamento radioterpico. Atores vinculados
J nos momentos de silencionamento, as redes de apoio social a instituies religiosas, ao longo dos ITs, tanto estiveram envolvidos
apresentaram uma transitoriedade em que o nmero de atores em auxlios espirituais, como a realizao de novenas e preces, quanto
e agncias envolvidos diminuiu significativamente, sem que isso na mobilizao comunitria para auxlio material.
implicasse menor intensidade de ajuda. Nesses perodos, a famlia Na pesquisa, as redes de apoio informais, pela prpria natureza
e a f surgiram como principais fontes de apoio. Arajo, Bellato e e proximidade, sobressaram em relao s formais, disponibilizando
Hiller (2009) apontam que as redes so vividas e movimentadas de ajudas frequentes e colocando em circulao bens materiais e imateriais,
acordo com a necessidade do momento, a partir de movimentos mais que em determinados momentos supriram lacunas da atuao do
individuais, reticulados, que acontecem dentro e entre redes prprias Estado. Todavia, para maiores discusses, caberia uma abordagem mais
e prximas, e so mais efetivos para dar potncia ao cuidado familiar. aprofundada dos atores e agncias e dos bens colocados ou no em
Entre os diferentes atores citados ao longo dos itinerrios circulao, o que no foi possvel neste estudo. Para o momento em
teraputicos, merece destaque a presena das esposas e irms, que que a pesquisa ocorreu, a abordagem focalizou apenas o mapeamento
em muito auxiliaram os entrevistados a enfrentar as adversidades, da estrutura e das aes benevolentes, o que sem dvida parcial, uma
tambm descritas como apoiadoras centrais no cuidado em outros vez que nem tudo que colocado em circulao atende a esse propsito.
estudos (BARSAGLINI, 2006; KOLLING, 2010; SOUZA, 2011).
Num plano mais distante, mas no menos importante, as ajudas Consideraes finais
recebidas por vizinhos e amigos, tais como o cuidado com os animais, A experincia humana, neste artigo direcionada para a situao de
uma carona at a cidade, a doao de remdios, tambm foram adoecimento crnico, mostra uma multiplicidade de acontecimentos
lembradas. Uma particularidade dos espaos rurais que pode balizar que precisam ser apreendidos e valorizados ao falar de cuidado. Talvez
a participao dos vizinhos em todos os itinerrios teraputicos a aqui se situam muitos entraves das aes tecidas pelos servios de
longa convivncia de seus moradores, que possibilita, alm de uma sade que se desencontram daqueles que precisam de cuidado, a partir
identidade comum, o estabelecimento de vnculos fraternos. da desconsiderao dos contextos de vida, com suas matrizes sociais,
O ambulatrio de sade do sindicato rural, ao ter um convnio com econmicas e culturais, que conformam no apenas problemas, mas
uma cooperativa mdica e ofertar consultas mdicas por pequenas taxas necessidades em sade. Embora o nmero de pessoas residindo em

espaos rurais seja proporcionalmente menor que o das que residem DOLL, J. Envelhecimento e trabalho na sociedade contempornea. In: RIBEIRO,
no urbano, as polticas pblicas de sade no podem negligenci-las, J. A. R.; RIBEIRO, M. (Org.). Redes de Pesquisa: trabalho, movimentos sociais e
educao. Porto Alegre: Itapuy, 2011. p. 272-277.
nem homogeneizar os contextos de vida. H diferenas entre o viver
FIGUEIREDO, W. S.; SCHRAIBER, L. B. Concepes de gnero de homens
no urbano e o viver no rural. usurios e profissionais de sade de servios de ateno primria e os possveis
Foi intento tambm, deste texto, apontar singularidades referentes impactos na sade da populao masculina, So Paulo, Brasil. Cinc. Sade Coletiva,
ao gnero, especificamente masculinidade, na medida em que Rio de Janeiro, v. 16, supl. 1, p. 935-944, 2011.
as referncias e expectativas sociais do modelo universalizante so GERHARDT, T. et al. Determinantes sociais e prticas avaliativas de integralidade
evidenciadas na literatura como influentes nos modos de adoecer em sade: pensando a situao de adoecimento crnico em um contexto rural. In:
PINHEIRO, R.; MARTINS, P. H. (Org.). Avaliao em sade na perspectiva do
e morrer dos homens. Para alm de perfis epidemiolgicos, que se
usurio: abordagem multicntrica. Rio de Janeiro: Cepesc, 2009. p.287-98.
restringem a anlises por sexo, estudos qualitativos com o enfoque
GERHARDT, Tatiana et. al. Atores, redes sociais e mediao na sade, laos e ns
no gnero parecem revelar que existem diferenas entre homens e em um cotidiano rural. In: PINHEIRO, R.; MARTINS, P. H. (Org.). Usurios, redes
mulheres ao perceber e lidar com as mudanas geradas pela situao sociais, mediaes e integralidade em sade. Rio de Janeiro: Cepesc, 2011. p.253-270.
de adoecimento crnico. Sabidamente, os achados compartilhados no KOLLING, M. Diabetic disruption to male gender identity: an anthropological
esgotam a complexidade envolvida no vivenciar o adoecimento, mas investigation of chronic illness among men in the city of Salvador, northeast,
podem, e deseja-se que, em diferentes graus, subsidiem outros estudos. Brazil. 120f. Dissertao (Mestrado), Departamento de Antropologia, Faculdade
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Clarice Mota
Leny A lves Bomfim Trad
Introduo
O diabetes um dos principais fatores de risco para as DCNTs e
uma das principais causas de mortes no mundo. No Brasil, estima-
se uma prevalncia populacional de 5% (BRASIL, 2012), atingindo
grupos vulnerveis, pressionando os gastos em sade e impactando
negativamente na qualidade de vida dos indivduos atingidos.
A ateno primria sade (APS) tem sido apontada como instncia
ordenadora do sistema de sade, com potencial para o fortalecimento
de estratgias de cuidado caracterizadas pela longitudinalidade e pela
baixa densidade tecnolgica, favorecendo a formao de vnculos
teraputicos e relaes dialgicas orientadas pela cotresponsabilizao
pelo cuidado. Nesse sentido, ela tambm possuiria alto potencial para
identificao de necessidades em sade no delimitadas unicamente
por parmetros tecnocientficos, mas sensveis s experincias de
adoecimento e cuidado dos diferentes grupos sociais (BRASIL, 2010;
SILVA; BATISTELLA; GOMES, 2007; STARFIELD, 2002).
Essa situao refora a relevncia de estudos sobre acessibilidade
aos servios de sade e prticas de cuidado, especialmente no contexto
da ateno s condies crnicas. Acessibilidade pode ser delimitada
pelo conjunto de caractersticas dos servios ou recursos de sade que
facilita e/ou limita seu uso por potenciais usurios (TRAVASSOS;
MARTINS, 2004). As limitaes podem expressar-se atravs de
barreiras geogrficas, econmicas, organizacionais e/ou culturais.

Marcelo E. P. Castellanos et al. Acessibilidade, experincia de enfermidade e itinerrio teraputico de diabticos
Nesse sentido, no se trata apenas da (in)existncia desses recursos e ADAM; HERZLICH, 2001). Assim, a triangulao conceitual entre
servios (de sua oferta), mas de analisar elementos que se interpem experincia de adoecimento, itinerrios teraputicos e acessibilidade
ao seu uso potencial. Entendemos ser de suma importncia incluir pode colaborar para a anlise deste ltimo conceito, sobretudo quando
nessa anlise tanto a percepo dos usurios (efetivos ou potenciais) estamos interessados em identificar a direcionalidade dos servios de
acerca dos servios ofertados, quanto os sentidos das prticas de sade para as necessidades em sade de pacientes crnicos.
cuidado que a se estabelecem. Neste captulo, identificamos barreiras de acessibilidade a servios
Esse interesse cresce quando se trata de populaes que vivem em de APS de bairros populares da cidade de Salvador, estado da Bahia,
contextos de vulnerabilidade, j que a h um maior nmero de barreiras a partir da anlise da experincia de adoecimento e dos itinerrios
de acessibilidade a servios de sade (TRAD; CASTELLANOS; teraputicos de usurios com diabetes tipo 2 (DM2).
GUIMARES, 2012). A anlise da experincia de adoecimento e
cuidado dessas populaes pode fornecer elementos significativos Aspectos metodolgicos
para identificar barreiras de acessibilidade e compreenso de suas O presente estudo faz parte da pesquisa Acessibilidade e equidade
repercusses. Como essa experincia se conforma nas trajetrias de na rede bsica de sade desde a perspectiva da populao negra.1Trata-se
adoecimento e nos trajetos percorridos em busca de diferentes fontes de uma pesquisa qualitativa, com triangulao tcnicas de produo e
de cuidado, entendemos que o conceito de itinerrios teraputicos se anlise de dados anlise documental, observao participante, grupos
torna especialmente relevante para a anlise da acessibilidade em sade. focais e entrevistas semiestruturadas que elegeu a doena falciforme
Podemos considerar os itinerrios teraputicos como o conjunto e o DM2 como eixos temticos do trabalho de campo. O trabalho foi
de planos, projetos e estratgias (no necessariamente esquematizados realizado em bairros populares de Salvador que compem o Distrito
previamente), assim como trajetos realizados em direo busca por Sanitrio Liberdade (DSL), envolvendo moradores, profissionais dos
cuidado para lidar com o sofrimento/aflio (CABRAL et al., 2011; servios de ateno bsica e a coordenao daquele distrito.
GERHARDT, 2006; ALVES; SOUZA, 1999). Esses trajetos partem Sero apresentados aqui os resultados do eixo DM2, provenientes
das experincias de sofrimento e as transformam. sobretudo de entrevistas semiestruturadas individuais com sete
As pesquisas relacionadas experincia da doena emergiram no moradores do DSL com diabetes e duas enfermeiras responsveis
incio da dcada de 1980, tendo como foco principal a interpretao pelo atendimento aos pacientes diabticos no principal centro de
de doenas crnicas (ALVES, 2006). Progressivamente, a temtica sade do DSL. As entrevistas procuraram identificar a percepo
despertou o interesse de pesquisadores de diversas reas das sobre polticas e aes voltadas sade da populao negra, sobre
cincias sociais em sade, geralmente em trabalhos: abordagem suas necessidades de sade; caracterizar a rede de ateno bsica de
fenomenolgica-hermenutica e que [...] [objetiva] compreender e sade e sua integrao com a rede scio-sanitria do bairro; e delinear
problematizar como os indivduos vivenciam uma experincia de possveis barreiras de acessibilidade a DM2.
sentir-se mal e como atribuem significaes a esta experincia Dentre os sete usurios entrevistados, cinco eram mulheres e
(ALVES, 2006, p. 1547). dois homens, entre 55 a 69 anos, em sua maioria casados ou vivos.
Ao abordarmos a doena como uma experincia social (PIERRET, Quanto escolaridade, prevaleceu a formao elementar (at a 5
2003; ALVES, 2006), podemos traar estreita relao entre as interaes srie); apenas um participante tinha o segundo grau concludo. Todos
sociais travadas ao longo do itinerrio teraputico e as concepes,
valores e perspectivas lanadas sobre a doena e suas formas de 1 A pesquisa foi coordenada pela professora Leny Trad e realizada por ampla equipe de pesquisadores, bolsistas
espacializao no corpo e na vida (AYRES, 2004; KLEINMAN, 1978; de iniciao cientfica, mestrandos e doutores em Sade Coletiva.

tinham filhos e faziam uso da ateno bsica do DSL. Eles residem coerente, inscrita simbolicamente na ordem da experincia social.
no bairro h bastante tempo (de 25 a 56 anos). As entrevistas foram Se a experincia de enfermidade aciona os polos representacional
realizadas nas suas residncias, com durao mdia de uma hora. As e vivencial do processo de adoecimento, atravs de metforas e
enfermeiras entrevistadas possuam longa experincia nos servios narrativas (ALVES; RABELO, 1999), inscrevendo-se assim em relaes
de ateno bsica do DSL. Todas as entrevistas foram transcritas e intersubjetivas, tais acionamentos sempre se do em contextos sociais
interpretadas a partir das categorias analticas de interesse (experincia especficos (GOMES; MENDONA; PONTES, 2002), em que
de enfermidade, itinerrio teraputico e acessibilidade). ofertas e condies de fruio dos cuidados so definidas, compondo
Buscando uma triangulao metodolgica (DESLANDES, 2005), a dimenso estrutural dos itinerrios teraputicos.
os dados de entrevistas foram complementados com aqueles obtidos Nos relatos dos informantes, o diabetes vivido e interpretado, em
atravs de outras tcnicas principalmente, observaes realizadas nos geral, como um agravo responsvel por impor limitaes e complicaes
servios de sade, na coordenao do DSL, nos bairros e residncia progressivas, expressas como perda da liberdade. Muitas vezes, essa
dos entrevistados. Foram particularmente relevantes observaes experincia teve seu marco inicial no momento do diagnstico, que pode
realizadas na sala de espera do principal centro de sade do DSL e no representar um ponto de ruptura na vida cotidiana e de inaugurao/
acompanhamento de visitas realizadas pelos agentes comunitrios de reorganizao de uma trajetria longa, tpica de uma doena crnica.
sade s famlias residentes em microreas sob sua responsabilidade. Quando Carlos se defronta com o diagnstico de diabetes, ele
As observaes foram registradas em dirio de campo. recebe a notcia com muita dificuldade:
[Parece que] voc est com o diabo. Aquela palavra [...] dura, seca,
Resultados e discusso que abate a pessoa [...]. Aquilo pra mim como se eu tivesse [...]
Inicialmente, sero pontuadas questes relativas experincia um cncer terminal [...] Pra recuperar precisou [...] colocar na
da enfermidade. A seguir, analisaremos relaes existentes entre os minha mente [...] A maneira que eu tinha de ter uma vida mais
itinerrios teraputicos e as caractersticas estruturais e processuais saudvel seria seguir corretamente a determinao mdica, que
dos recursos assistenciais acessveis em um dado territrio, conforme tomar os comprimidos. (Carlos)
apontadas pelos profissionais de sade e usurios entrevistados,
destacando barreiras de acessibilidade que afetam a ateno ao diabetes. Relaes de cuidado distanciadas (palavra dura/seca) e
prescritivas (tomar comprimidos), assim como representaes
A experincia com diabetes: sociais relacionadas ao sofrimento (cncer, diabo), integram a
algumas repercusses na vida dos afetados experincia de enfermidade do entrevistado, desde a comunicao
As prticas e discursos desenvolvidos pelos indivduos so do diagnstico at as prticas teraputicas. Observaes de campo e
interpelados por representaes coletivas e relaes sociais, outras entrevistas reforam o mesmo contexto intersubjetivo descrito
reinterpretadas em funo das situaes de vida de cada sujeito metaforicamente por Carlos.
(VELHO, 1994), o qual deve assim ser visto como "intrprete do real" Para algumas pessoas, o fato de ter familiares com diabetes torna
(GERHARDT, 2006, p. 2452). Para que um conjunto de alteraes essa doena mais conhecida e menos temida. Nilma relata ter recebido
corporais seja traduzido em um rtulo (por exemplo, diabetes), o diagnstico com tranquilidade, como um evento j esperado em
estas precisam ser objetivadas em interpretaes, percepes, gestos, sua trajetria biogrfica: No, fiquei no [triste ou brava]. Se minha
discursos que as organizam como uma linguagem mais ou menos famlia tinha, eu j sabia que eu ia ter. A ideia de que o diabetes

possui uma determinao hereditria marca sua viso, permeando assumir uma posio ativa diante da situao subordinao (nem que
conversas e interaes sociais presentes no seu contexto familiar. seja atravs de um trabalho unicamente realizado sobre si mesma).
[Meu] neto [...] um dia levantou com dor na batata da perna e a Trata-se de uma estratgia tpica de indivduos que vivem fortes
minha filha ligou pra mim [...] Eu disse: Leve ele pra emergncia, contextos de vulnerabilidade.2
mas chegue l e mande logo tirar o sangue dele, porque voc sabe A partir de uma conversa com seu mdico, Carlos se convenceu
que a famlia [...] toda tem [...] xe, no deu outra (Nilma). que o DM2 no implica necessariamente restries radicais em seu
cotidiano, desde que ele observe risca o tratamento medicamentoso
Aps o diagnstico, as prescries mdicas do o tom da experincia (valorizado pelo mdico e paciente): "comecei a dar uma volta por
com o diabetes (geralmente, marcada por restries alimentares). cima, reconhecer que existia possibilidade de ter uma vida mais
O controle do diabetes significado como perda da liberdade: "o saudvel tomando remdio". Carlos refere controlar a alimentao
mdico j mandando [...] tirando as coisas e me dando o que eu com a ajuda e vigilncia de sua esposa, sem abrir mo da cervejinha
devia comer (Vanessa). semanal.
Ainda que o discurso prescritivo diminua a autonomia do doente, A condio crnica do diabetes implica, em geral, negociaes em
para muitos entrevistados a perda de liberdade origina-se apenas na torno do cuidado, tanto no contexto familiar, quanto dos servios.
doena, sendo naturalizada pela noo de gravidade: Bom, ela se Por vezes, exige rearranjos na rotina familiar, redefinio de papis
torna grave porque ela tira toda liberdade que voc tem (Vanessa). e responsabilidades e reorganizao de recursos e formas de acess-
Pequenos atos de insubordinao so admitidos, contrapondo a los, em trajetrias de adoecimento e itinerrios teraputicos sempre
experincia pessoal indicao mdica: Acar, doce [...] muitas dinmicos. O apoio familiar deve integrar o projeto teraputico de
frutas que a pessoa no pode comer (Nilma). Tais insubordinaes, forma plena e confere famlia lugar central no processo de cuidado
porm, so consideradas desregramentos individuais moralizados: em sade. A partir das entrevistas e observaes realizadas, notamos
[Banana] madura no presta, mas eu como de ousada (Nilma). que essa integrao no claramente buscada pelos profissionais
Portanto, no procuram deslocar a norma disciplinar, mantendo- de sade e usurios dos servios do DSL, tanto nos atendimentos
se subordinados s relaes de poder inscritas na ordem mdica e realizados nas unidades quanto nas visitas domiciliares.
burocrtica dos servios de sade. Em sntese, a experincia com o diabetes esteve marcada pela
Nilma, no entanto, procura apresentar-se na entrevista como uma percepo de limitao da liberdade, intensificada em um contexto
pessoa que no est subjugada pela doena/tratamento. Para tanto, assistencial pouco dialgico ou propcio ao exerccio da autonomia dos
recusa o papel de doente sem negar a realidade da doena. pacientes. As famlias e servios de sade delineiam dois contextos de
Eu no boto na minha cabea que ela tirou minha liberdade, interao relevantes para a elaborao da experincia de enfermidade,
porque quando a gente pensa numa tal maneira as coisas se torna mas raramente foram assim assumidos pelos profissionais de sade.
pior [...] A gente tem que saber que est doente, mas no tem que
Barreiras de acessibilidade a aes e servios de sade, participam e
saber. No tem que [...] botar na cabea pra se tornar um outro
problema. (Vanessa)
agravam essa situao.
Como nas produes narrativas tpicas dos livros de autoajuda, 2 A narrativao de si como estratgia de enfrentamento de contextos de alta vulnerabilidade discutida
Vanessa lida com essa contradio minimizando para si mesma o em: Chtel e Soulet (2003). Para uma reflexo especfica sobre suas relaes com o conceito de itinerrio
lugar da doena e do sofrimento, ao mesmo tempo que procura teraputico, vide Bogalska-Martin (no prelo).

Acessibilidade na percepo do usurio: as principais barreiras referncia. Barreiras organizacionais tambm foram descritas nesse
encontradas no itinerrio teraputico tipo de atendimento:
A identificao de barreiras de acessibilidade observadas a partir da Muitas vezes, a gente vai pra tirar uma presso e tanta dificuldade
anlise de experincias de enfermidade e itinerrios teraputicos parte que [...] a gente desiste at de ir [...] Porque agora tem que [...]
dos pressupostos de que tais experincias e itinerrios: (1) implicam marcar uma data [...] Se voc chegar fora do carto [...] no tira
escolhas frequentemente limitadas por fatores que esto fora do sua presso [...] Muitas vezes mesmo, eu fui pra medir o acar
[...] voc fica, d um planto ali, fala com o rapaz, quando volta:
alcance dos indivduos; e (2) expressam formas ativas destes lidarem
Ah, mas t sem fita [...] sem agulhinha (ECDM2).
com tais limites (GIDDENS, 1997, p. 95). Assim, se os diferentes
tipos de recursos existentes em um dado contexto macrossocial do Cabe aqui um breve contraponto trazendo elementos relativos
processo sade-doena-cuidado so distribudos e apropriados de forma percepo de profissionais de sade da UBS investigada. Alguns
desigual (ADAM; HERZLICH, 2001), a anlise dessa apropriao depoimentos referiram problemas na organizao do monitoramento
deve considerar as complexas relaes entre condies estruturantes e dos pacientes com hipertenso e diabetes, destacando a existncia de
experincias organizadoras desse processo (BIBEAU; CORIN, 1994). informaes desencontradas entre usurios e profissionais (e mesmo
Na principal unidade bsica de sade (UBS) do DSL, embora internamente equipe da unidade de sade).
sejam ofertadas aes voltadas ateno ao usurio com diabetes, O Hiperdia funciona da seguinte forma... livre demanda, o paciente
muitos destes reclamam do funcionamento da unidade, preferindo vem aqui muitas vezes [...] com a informao errada: V l que
recorrer a unidades de sade mais distantes de sua residncia. voc atendido pelo mdico. V l que voc vai ter que se inscrever
Yvone, uma senhora diabtica que deixou de frequentar aquela no programa. A, eles chegam aqui, coitadinhos, com a roupa do
unidade, identifica restries nas aes ofertadas e demanda uma corpo e com a voz e a informao errada: Eu vim aqui pra me
ateno mais integral na rede bsica, especialmente para os diabticos: inscrever no programa [enfermeira]. Olha, eu posso at te inscrever
no programa, mas infelizmente voc vai ter que descer as escadas
Precisa mais de mdico, de atendimento [...] no tem um dentista [...]
para ser registrado no SAME (enfermeira Mercedes).
ginecologista [...] E diabtico precisa de todos os mdicos (Yvone).
Os depoimentos dos usurios daquela unidade apontam barreiras A falta de planejamento do processo de trabalho e conflitos
de acessibilidade organizacional relacionadas ao processo de trabalho: nas relaes de trabalho da equipe da unidade contribuem para a
concentrao das consultas mdicas destinadas aos pacientes diabticos produo das barreiras organizacionais mencionadas, juntamente com
em um nico profissional; carter burocrtico do agendamento e aspectos estruturais da unidade. Apesar de prever o cadastramento
baixa oferta de consultas mdicas; falta de articulao entre equipe de dos pacientes, os entraves organizacionais e estruturais da unidade
enfermagem, de nutrio e de ACS; problemas de relacionamento da no favorecem a atualizao do cadastro, com repercusses negativas
equipe mdica com usurios. Essas barreiras induzem a um uso restrito para o acompanhamento dos pacientes e planejamento da oferta
da UBS, muitas vezes reduzida a mera fornecedora de medicamentos. de medicamentos. Conforme observado, diversas unidades do DSL
A maior parte das informantes declarou que, quando precisou apresentavam problemas de atualizao desse cadastro, no momento
utilizar os servios, foram apontados problemas relativos falta da investigao. A leitura dos relatrios de gesto da coordenao
de materiais. Uma entrevistada refere ter comprado aparelhos para do DSL e da sua UBS principal tambm aponta para a ausncia de
realizao de exames de controle de glicemia e presso arterial, prticas de planejamento e avaliao das aes voltadas aos usurios
diante da falta sistemtica desses equipamentos na sua unidade de com condies crnicas de sade.

Diante desse quadro, muitos usurios recorrem ao plano privado de Jorge assumiu a viso mais crtica sobre os mdicos, identificando
sade ou a servios pblicos especializados mais distantes para fazer conflitos de interesse. Somando-se a outros entrevistados, ele tambm
o acompanhamento. Ao percorrerem diversos servios, os usurios aponta a necessidade de estabelecer uma relao de confiana e
fazem comparaes e diferenciaes. acolhimento com os profissionais de sade. Atitudes rigorosas e
O [centro de ateno especializada em diabetes da rede estadual] despersonalizadas dos profissionais, traduzidas em exigncias de
bom! [...] As salas tudo limpinho [...] Apesar de ser mais distante [...] mudana do comportamento alimentar ou em imposies da prtica
esse sacrifcio lhe retribui em satisfao [...] Se for buscar remdio de exerccios fsicos, tambm podem causar tenso na relao entre
[...] [L] eles do seis meses [...] o documento de buscar remdio o usurio e o profissional de sade, interferindo na continuidade do
[...] Aqui no, eu tenho que tirar Xerox todas as vezes que eu for tratamento: trata at a pessoa como no devem tratar[...] No tem
pegar. E s vezes no tem (Carlos). pacincia [...] pra dar uma explicao: isso, aquilo (Vanessa)
Prticas de cuidado normativas refratrias s singularidades dos pacientes
As situaes acima descritas geram falta de confiana e fragilizam podem fragiliz-los ainda mais e dificultar a formao de vnculo.
os vnculos teraputicos na APS, j bastante localizados: Alguns profissionais de sade, por sua vez, queixam-se da pouca
Tem mais contato com as enfermeiras que com os mdicos [...] regularidade da frequncia dos usurios ao servio: eles vm e
No vejo necessidade nenhuma [de consulta mdica], melhor desaparecem um tempo [...] eles levam tempo, um ano sem aparecer
bater papo com a enfermeira que ser atendido por um mdico que (Nomia). Quando perguntada quantas vezes utiliza atualmente o
pergunta: Qual o remdio que voc toma?. esse. Ele repete centro de sade, Lcia responde rapidamente: Quase nenhuma.
o remdio (Jorge). (Lcia). Essa situao, provavelmente, reflete avaliaes realizadas ao
longo do itinerrio teraputico. Alm disso, os prprios profissionais
O baixo interesse mdico em abordar outros aspectos pertinentes da unidade reconhecem a existncia de problemas de acessibilidade:
experincia de adoecimento e ao processo do cuidado, somado Estrutural e organizacional [...] aqui horrvel a acessibilidade do
rigidez burocrtica daquele servio, se interpe como uma barreira paciente (enfermeira Nomia).
de acessibilidade organizacional importante e dificulta a formao de Os problemas de acolhimento ultrapassam a dimenso interpessoal,
vnculo. J a ateno de enfermagem aparece como um dispositivo de envolvendo aspectos estruturais dos servios de sade. H vrios
cuidado pautado por relaes dialgicas que levam em considerao problemas de comunicao visual nas unidades bsicas do DSL. Muitas
a experincia de adoecimento desses sujeitos. no apresentam informaes sobre suas normas de funcionamento.
totalmente diferente [enfermeiras e mdicos]. Eu acho que se eles Na UBS principal, essa situao agravada pela inexistncia de um
tivessem o jeito de tratar a gente e atender como de uma enfermeira profissional designado para recepcionar os usurios. Ainda assim, a
daquela, era timo [...]. Ela conversa com voc, procura, toma seu impresso que fica para os profissionais que os usurios:
nmero de telefone. Se voc disser t com um problema ela diz: s vezes, so imediatistas [...] querem vir aqui no dia que eles
ligue pra mim. Elas tm um interesse, isso bom! Os mdicos quiserem, por mais que a gente marque [...]. Como uma populao
no, os mdico uma frieza [...] No que eles no saibam no. mais envelhecida [...] grandemente crnica [...] eu tenho mais
Eles so formados, mas no liga no. O mdico [...] no dia da greve de 5 mil pacientes hipertensos, mais de 5 mil pacientes tambm
[...] leu o memorando que ele recebeu se referindo greve, ao que diabticos... Tem muita gente que vem de fora da rea regional de
eles estavam lutando e olhou pra mim [...] Ali, interesse dele, atendimento nossa, porque aqui [...] tem mdico, aqui tem farmcia,
ali ele bate um papo comigo, pra falar do interesse dele. (Jorge). aqui tem medicao (enfermeira Mercedes).

Conforme pode ser observado, esse imediatismo identificado pela interpondo fortes barreiras de acessibilidade APS no DSL localidade
equipe de enfermagem relaciona-se no apenas ao desconhecimento em que reside um segmento populacional que enfrenta mltiplos
dos procedimentos e da lgica do servio, mas tambm alta presena contextos de vulnerabilidade.
de idosos e de doenas crnicas nessa populao, situao que gera
um uso mais frequente. Certamente, a ausncia de estratgias de Referncias
planejamento, da adoo do enfoque de risco na organizao da ACURCIO, F. A.; GUIMARES, M. D. C. Acessibilidade de indivduos infectados
pelo HIV aos servios de sade: Uma reviso de literatura. Cadernos de Sade
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implicaram a ausncia de suporte para os pacientes lidarem com sua BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade VIGITEL. Vigitel
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Brasil. Rev. Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 46, n. 6, p. 1007-1013, 2012. da escuta apurada dessas mulheres e de suas vivncias, pretende-se
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Individualismo e cultura. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1994. p. 15-37. O cncer de mama no Brasil: vulnerabilidade e injustia
O cncer considerado um problema de sade pblica,
representando a segunda causa de morte na populao brasileira,
abaixo apenas dos problemas cardiovasculares. O Instituto Nacional
de Cncer estima, para o ano de 2015, aproximadamente 576 mil
casos novos de cncer no Brasil (BRASIL, 2014).
1 Os dados desta pesquisa foram apresentados no trabalho de concluso de Mestrado do Programa de Ps-
Graduao em Biotica, tica Aplicada e Sade Coletiva PPGBIOS, intitulado "Biotica e equidade no acesso
de mulheres com cncer de mama ao tratamento em um hospital pblico de referncia do Rio de Janeiro".

Marianna Brito de Araujo Lou et al. Compreendendo os itinerrios teraputicos de mulheres com cncer de mama em busca de cuidado
Existem dois principais aspectos que caracterizam o cncer como desigualdades no acesso e utilizao dos servios de sade no Brasil
um problema de sade pblica. O primeiro o fato de observarmos a e essas disparidades tambm acompanham as desigualdades sociais.
tendncia brasileira de aumento gradativo da incidncia e mortalidade No Brasil, os grupos mais vulnerveis e com maiores necessidades
proporcionalmente ao crescimento demogrfico e envelhecimento de sade so os que encontram maiores barreiras no acesso aos
populacional; o segundo, o grande desafio que isso representa para servios de sade (LIMA et al., 2002). necessrio investigar as
o SUS na busca da garantia de acesso universal, integral e equnime caractersticas do usurio e a forma como este procura o cuidado
ao diagnstico e tratamento do cncer (OLIVEIRA et al., 2011). para que se garanta a promoo equnime de sade em nosso pas.
O cncer de mama o tipo de neoplasia mais incidente na Nesse contexto, torna-se fundamental incluir a discusso da justia
populao feminina brasileira, sendo esperados mais de 57 mil no campo das iniquidades no acesso sade, buscando determinar de
novos casos para 2014. As mulheres da Regio Sudeste so as mais forma mais clara que tipo de desigualdade seria ou no moralmente
acometidas por esse tipo de doena, ocorrendo em 71,18 por 100 admissvel no mbito da sade, fornecendo, assim, diretrizes para o
mil habitantes. Apesar de apresentar bom prognstico, as taxas de planejamento, formulao e implementao das polticas pblicas de
mortalidade por este tipo de cncer so elevadas, porque a doena sade brasileiras (ASSIS; JESUS, 2012).
ainda diagnosticada tardiamente, quando so menores ou nulas as
chances de cura (BRASIL, 2014). As teorias de justia e seus objetos de avaliao
No mbito internacional, considerando-se pases como a As diversas teorias de justia contemporneas partem do princpio
Dinamarca, Holanda, Canad e Estados Unidos, observam-se aumento formal comum de que indivduos iguais devem ser tratados de forma
das taxas de incidncia do cncer de mama e diminuio das taxas igual e os desiguais de forma desigual. A grande questo de que
de mortalidade, o que pode estar associado a um eficaz programa forma operacionalizar esse preceito: o que igualar e para quem? De
de deteco precoce e tratamento desta neoplasia. J em pases em que igualdade estamos falando? H vrias tentativas de responder a
desenvolvimento como o Brasil, nota-se aumento da incidncia e tais questionamentos.
concomitante aumento da mortalidade por este cncer, evidenciando A Teoria da Capacitao, idealizada por Amartya Sen, por exemplo,
nossa deficincia no rastreamento, diagnstico precoce e tratamento prope que as instituies sociais, polticas e econmicas da sociedade
adequado desta patologia (BRASIL, 2004). promovam as condies necessrias para que o indivduo exera sua
O aumento da incidncia do cncer de mama no Brasil pode ter liberdade de realizar os funcionamentos que valorize (capability).
relao com uma melhoria dos mtodos diagnsticos e da qualidade Funcionamentos (functinings) so estados ou aes concretas e podem
das informaes, ao mesmo tempo que as altas taxas de mortalidade variar desde condies elementares como estar livre de doenas
podem estar associadas com a dificuldade no acesso dessa populao prevenveis ou locomover-se, at questes mais complexas, como
ao diagnstico precoce e tratamento em tempo hbil do cncer de ser feliz e viver em comunidade. Sua perspectiva de justia est,
mama, a baixa capacitao dos profissionais envolvidos na ateno assim, focada na liberdade de cada indivduo escolher e realizar o
oncolgica e dificuldades gerenciais no estabelecimento de fluxos conjunto de funcionamentos que considera valoroso e, deste modo,
hierarquicamente organizados (BRASIL, 2005; BRASIL, 2008). escolher a vida que deseja viver (SEN, 2008).
As condies de sade individuais sofrem influncia de fatores Maria Clara Dias (2014a) traz uma nova perspectiva de justia,
biolgicos e, especialmente, de fatores socioeconmicos e polticos, a qual est voltada para a garantia dos funcionamentos bsicos dos
refletindo as desigualdades entre os grupos sociais. Existem marcadas diversos organismos vivos. Com sua Teoria dos Funcionamentos, a

autora faz incidir o foco da justia no na liberdade, mas nos prprios O caminho percorrido pelo usurio na busca por cuidados
funcionamentos, ampliando o universo dos concernidos da justia teraputicos nem sempre segue os fluxos predeterminados. Bellato e
e reconhecendo a diversidade e singularidade dos diversos sistemas Araujo concluram em estudo de 2006 que os servios de sade se
funcionais (DIAS, 2014a). organizam conforme uma lgica biomdica, no sendo capazes de
Esta nova perspectiva de justia se pauta em pilares fundamentais: satisfazer integralmente s necessidades reais de seus usurios. As
a sade considerada capacidade normativa dos seres humanos; a escolhas desses indivduos so definidas de acordo com o contexto
proteo dos funcionamentos bsicos como objeto de avaliao da em que esto includos, bem como com suas condies econmicas,
justia; o reconhecimento da diversidade e singularidade dos diversos sociais e culturais (UCHOA; VIDAL, 1994; ALVES; SOUZA, 1999;
sistemas funcionais e a necessidade da determinao emprica dos GERHARDT, 2006; NASCIMENTO-SILVA et al., 2008).
funcionamentos considerados bsicos (RIBEIRO; DIAS, 2014). A utilizao dos itinerrios teraputicos como ferramenta pode
De acordo com Dias, entender o que bsico para algum deve contribuir para a melhor compreenso da disponibilidade dos servios
ser sempre um processo emprico, j que depende das circunstncias de sade e do padro de escolha, avaliao e utilizao destes.
vivenciadas por cada indivduo (DIAS, 2014a). Para a autora, devemos Assim, esses estudos podem estabelecer uma relao entre fatores
nos sensibilizar para as demandas do outro atravs de um processo socioculturais e tomada de deciso individual (ALVES; SOUZA,
de escuta apurada deste, reconhecendo a importncia do contexto 1999; GERHARDT, 2007; PINHEIRO; SILVA JUNIOR, 2008;
em que os indivduos esto inseridos. (DIAS, 2014b). 2009; CABRAL et al., 2011).
No que diz respeito a aspectos bsicos da vida de um indivduo, O estudo dos itinerrios teraputicos permite analisar no somente
como por exemplo, a preservao de sua sade, a garantia desse as etapas percorridas pelos indivduos, mas, em especial, a vivncia
direito deveria independer do reconhecimento do valor da liberdade, desse usurio, suas dificuldades e obstculos no acesso aos servios
possuindo um valor em si. Pensando em liberdade como a capacidade de sade (ALVES; SOUZA, 1999). Para Bellato e colaboradores
de autodeterminao e considerando o contexto brasileiro de escassez (2006) e Pontes e colaboradores (2008), a percepo dos itinerrios
e dependncia econmica, tambm possvel supor que inmeros teraputicos pode ser utilizada como prtica avaliativa em sade,
indivduos jamais teriam a capacidade de exercer plenamente sua pautando-se na experincia do sujeito de seu adoecimento e busca
autonomia. Para responder demanda por justia desses segmentos pelo cuidado.
mais vulnerveis da sociedade, optamos por utilizar a teoria dos
funcionamentos como referencial analtico deste trabalho. Para isso, Metodologia
foram descritos os itinerrios teraputicos de mulheres com cncer de Tratou-se de um estudo do tipo qualitativo e cuja base de dados se
mama, buscando determinar empiricamente as etapas constitutivas deu atravs da coleta de informaes em pronturios e de entrevistas
do processo de promoo da sade. semiestruturadas. Foram includas mulheres matriculadas no Hospital
de Cncer III/INCA no perodo entre 1 de janeiro e 31 de maro de
Compreendendo o caminho percorrido: itinerrios teraputicos 2012; com diagnstico confirmado de cncer de mama; estadiamento
A expresso itinerrio teraputico pode ser entendida como a tumoral III e IV; moradoras do municpio do Rio de Janeiro e com
reproduo do trajeto percorrido pelo doente na busca pelo cuidado idade entre 45 e 65 anos.
em sade. Seu estudo tem como principal objetivo compreender de que De um total de 307 pacientes matriculadas, 133 apresentavam
forma os indivduos ou grupos sociais avaliam e decidem como e onde estadiamento avanado ou metasttico, sendo 74 moradoras do
buscar tratamento (ALVES; SOUZA, 1999; GERHARDT, 2006). municpio do Rio de Janeiro, dentre as quais 50 se encaixavam no

recorte de idade entre 45 e 65 anos. Foram analisados os 50 pronturios Discusso dos resultados
e selecionados aqueles que possuam algum relato de dificuldade no A partir da anlise dos itinerrios teraputicos interpretados
acesso aos servios de sade. Desta forma, chegou-se a uma amostra de luz de uma teoria de justia centrada nos funcionamentos bsicos,
dez mulheres. Aps contato telefnico, sete consentiram em participar identificamos trs etapas constitutivas do processo de proteo/
da pesquisa e as trs haviam falecido. promoo da sade, a saber, de um acesso equnime ao tratamento
As entrevistas tiveram um carter semiestruturado, foram gravadas, do cncer de mama. Foram elas: preveno contra o cncer de
transcritas posteriormente e buscaram reconstruir o itinerrio mama; obteno de diagnstico adequado e realizao do tratamento
teraputico dessas pacientes desde o diagnstico do cncer de mama especializado. Neste estudo, focamos na obteno de diagnstico
at o acesso ao tratamento no INCA. Analisaram-se, em especial, adequado, entendendo ser esta etapa a que mais fortemente influenciou
os fatores que interferiram neste percurso e os intervalos de tempo no acesso ao tratamento oncolgico no referido servio de sade.
gastos em todas as etapas do diagnstico at o efetivo incio do
tratamento. A fim de garantir o anonimato dessas mulheres, seus Preveno contra o cncer de mama
nomes foram substitudos por outros fictcios (Marlene, Ana, Sueli, De acordo com as falas analisadas, percebemos que as usurias
Brbara, Cludia, Miriam e Elizete). tm conscincia da importncia da preveno do cncer de mama
Os itinerrios teraputicos apreendidos durante as entrevistas (preveno esta entendida aqui como acesso a mtodos e tcnicas de
foram ento analisados, tomando como base a perspectiva de justia rastreamento e diagnstico precoce do cncer). A maioria relatou a
desenvolvida por Dias (2014a), onde o foco da justia incide sobre os realizao do autoexame das mamas regularmente e fazia consultas
funcionamentos bsicos individuais. Segundo a autora, esta abordagem de rotina com o mdico ginecologista. Portanto, a possibilidade de
pode trazer importantes contribuies para pensar a questo da preveno contra o cncer de mama parece ser promovida/respeitada
de forma razoavelmente satisfatria, no parecendo ser objeto das
equidade em sade no Brasil, considerando que existe uma lacuna
maiores queixas.
entre as reflexes relativas s teorias de justia e as polticas pblicas.
No falam que tem que descobrir no incio? Ento, eu tentei. Eu
Dias, com sua perspectiva dos funcionamentos, menos liberal e mais
no fui uma negligente! (Barbara)
inclusiva, deseja considerar/respeitar moralmente, agindo de forma a
no prejudicar, mas promover os funcionamentos que um indivduo A gente ouve falar muito nisso, em procurar logo quando descobre
algum caroo na mama. Procurei logo, mas tive muita dificuldade no
capaz de exercer e que, de algum modo, representam sua prpria
pblico. Se eu demoro mais um pouco, eu ia me quebrar. (Miriam)
identidade (DIAS, 2014a).
Todas as mulheres recrutadas para a etapa das entrevistas foram A conscientizao da populao feminina sobre a importncia do
devidamente informadas sobre os objetivos do estudo e seu carter reconhecimento dos sinais e sintomas precoces do cncer de mama e da
voluntrio; tiveram a garantia de seu anonimato, sigilo de suas busca imediata de cuidado mdico constitui fator de extrema relevncia
informaes pessoais e assinaram o termo de consentimento livre e para o diagnstico precoce deste cncer (SMITH et al., 2006).
esclarecido (TCLE), demonstrando estarem de acordo e desejarem Quanto realizao da mamograf ia, de acordo com as
participar do trabalho. A pesquisa obedeceu s determinaes da recomendaes do Ministrio da Sade, uma entrevistada em especial
Resoluo n 466/2012 do Conselho Nacional de Sade (CNS) e foi relata dificuldades.
aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Instituto Nacional O que passa na televiso, de preveno, tudo mentira. caso de
de Cncer (INCA) em 28 de fevereiro de 2012, sob o n155/11. polcia. A gente no consegue fazer o exame. (Cludia)

Uma questo interessante est na fala de Cludia, que entende diagnstica do tumor maligno. Nesse sentido, sua capacidade de
ter tido sorte por fazer a mamografia no ms do Outubro Rosa. O proteger-se contra a doena parece estar sendo ameaada pela
movimento popular conhecido como Outubro Rosa tem abrangncia dificuldade de obteno de um diagnstico adequado, acarretando
internacional e estimula a participao popular, de entidades e idas e vindas na busca pelo incio do tratamento. As usurias
empresas na luta contra o cncer de mama. Assim, o ms de outubro queixam-se da demora nas consultas mdicas e, em especial, no acesso
tornou-se o ms nacional de preveno do cncer de mama. Nesse realizao da core-bipsia, item fundamental para diagnstico do
perodo, realizam-se palestras, debates em torno do tema e estimula- cncer e tambm indispensvel para a matrcula no INCA.
se a realizao de exames preventivos. Quase no tem nmero e, quando consegue, eles agendam as pessoas
Mas, e aquelas mulheres que necessitam realizar seus exames para 3 meses depois. A no d. (Miriam)
preventivos/diagnsticos em outros meses? importante estimular a Voc no tem bipsia ento no vai poder se tratar aqui no (fala da
preveno do cncer de mama durante todos os meses do ano, suprindo funcionria do H. Mario Kroeff). Onde eu vou fazer uma bipsia?
as necessidades de diversas mulheres que buscam o diagnstico Sem bipsia voc no consegue fazer nada. (Sueli)
precoce da doena. Ento fiz a bipsia, cheguei aqui com a bipsia e a, graas
Deus, aqui eu fui recebida, senti a tranquilidade de t fazendo o
Realizao de tratamento especializado tratamento, s que esse caminho que demora, entendeu? (Sueli)
A realizao de tratamento especializado tambm no parece ser A menina da triagem me explicou: Olha, eu no posso receber sua
foco de maiores problemas. As mulheres estudadas relatam sentirem-se me assim, eu tenho que ter a bipsia. (fala da filha de Barbara)
mais aliviadas, confiantes e seguras ao entrarem no INCA.
Positivo, positivo mesmo que aqui no INCA tem mais recurso, a A peregrinao em busca da confirmao diagnstica do cncer
ateno, o jeito de falar, palavras carinhosas, educao, o mnimo. de mama, o sofrimento e angstia diante disso esto explcitos nas
Isso faz muito bem. Isso que eu gostei desde o momento que eu falas, e a demora no diagnstico questo decisiva para a evoluo
cheguei, desde o faxineiro at o mdico, qualquer um que passava do tumor, ocasionando estadiamentos mais avanados ao incio do
sempre tratava a gente bem. Educao e um tratamento carinhoso; tratamento no INCA.
eu acho que isso que falta l fora. (Elizete) O sofrimento muito grande. Quando eu notei esse caroo, era
Eu falo pra todo mundo, aqui um lugar muito bom, trata a gente uma coisa miudinha, mas a cada ms foi aumentando. muito
muito bem. (Ana) revoltante! Chegou ao ponto que cresceu tanto que eu tenho que
tirar minha mama. Mas quando eu me dei por conta, ainda tava
O grande problema no parece ser matricular-se no INCA, mas uma coisa pequena. (Barbara)
dispor do exame que confirme a neoplasia. Para matricular-se no Daqui a pouco eu vou fazer uma quimio, graas a Deus, mas certas
INCA, a mulher precisa ter em mos a bipsia confirmando o coisas, de repente, poderiam ser evitadas h um ano atrs. Um ano
cncer. Portanto, a questo central gira em torno dos nveis primrio nessa luta. (Barbara)
e secundrio da sade pblica, o que ser discutido a seguir. Quando notei era pequeno. A, nesse tempo esperando, o caroo
aumentou. Meu brao j esbarrava nele. (Miriam)
Obteno de diagnstico adequado O caroo era pequeno quando palpei no incio, depois ele foi
Analisando em profundidade os relatos dessas mulheres, percebemos crescendo, e o tempo passando. Depois da bipsia ento, ele cresceu
claramente que a questo mais preocupante diz respeito confirmao mais ainda, ficou com 3 cm. (Cludia)

No incio, eu no tinha dor, mas a vai demorando, demorando, et al., 1992). Um tempo de espera de trs a seis meses para iniciar
demorando, a pele foi ficando amarelada e a abriu aquela ferida o tratamento oncolgico pode aumentar o risco de progresso da
horrvel e veio a dor. O qu fazer pra no demorar tanto? Sofrer doena e morte em at 10% (RICHARDS et al., 1999). Diante
menos. O qu fazer pra gente descobrir assim no iniciozinho? No
disso, nossos dados se mostram expressivos, com um tempo de espera
podia ser mais rpido pra no chegar a esse ponto? (Sueli)
para incio do tratamento se igualando ou superando 12 meses em
Dentre as entrevistadas, o tempo mximo entre a descoberta trs das sete entrevistadas.
Na presente investigao, as usurias relatam especial dificuldade
do tumor e a primeira consulta mdica foi de quatro meses, o que
em conseguir entrada na ateno primria e secundria, muitas vezes
representa um perodo muito longo. A partir da, houve at oito
precisando pagar por consultas e exames na rede privada de sade. O
meses de espera para a realizao da bipsia, fato preocupante, que
fator renda mostrou-se determinante em algumas trajetrias descritas
pode influenciar diretamente na progresso do cncer. Depois de
neste estudo. Dispor de dinheiro, de acordo com as experincias aqui
confirmada a doena maligna, o mximo de espera para a matrcula
descritas, parece determinar a possibilidade da realizao de consultas
no INCA foi de trs meses. Em uma anlise mais ampla, concluiu-se
e exames diagnsticos mais precoces, o que facilitaria o incio do
que houve demora considervel entre a descoberta do tumor e o incio
tratamento oncolgico. Esse fato parece bastante contraditrio quando
do tratamento no INCA, variando entre seis a 15 meses (quadro 1). equiparado renda mdia familiar das entrevistadas que corresponde
O atraso na confirmao diagnstica de leses mamrias suspeitas a faixa de um at trs salrios-mnimos.
um dos fatores determinantes da alta incidncia de matrculas em H uma importante associao entre a baixa renda familiar mensal
estadiamentos avanados (RICHARDS et al., 1999). O estadiamento e menores taxas de realizao de consultas mdicas, evidenciando
tumoral ao incio do tratamento um dos principais fatores o efeito incisivo do fator renda sobre a dificuldade no acesso aos
prognsticos do paciente. A dificuldade de acesso e de resolutividade cuidados mdicos (LIMA et al., 2002).
dos servios de sade, refletidos no atraso na confirmao do cncer, Aquele que tem dinheiro resolve rapidinho. Se eu tivesse R$ 20 mil
podem levar ao crescimento do tumor e diminuio das chances de reais eu no chegaria ao estado que cheguei. (Sueli)
cura (GEBRIM; QUADROS, 2006; TRUFELLI et al., 2008).
Juntei um dinheirinho e a, no final do ano, deu pra procurar o
A demora na confirmao do cncer de mama reflete o tempo particular. (Miriam)
que essas pacientes peregrinam em busca dos servios de sade. Em
Eu acredito na medicina do Brasil, eu creio que pode ser melhor,
estudo realizado em So Paulo no ano de 2008, os autores elencaram
principalmente para os menos favorecidos, porque ns temos direito
em ordem decrescente de importncia para esse atraso no diagnstico tambm. Deviam olhar um pouquinho mais pra isso, para essas
os tempos decorridos entre a mamografia e bipsia, o resultado da pessoas menos favorecidas, porque o Brasil tem condies. E a gente?
bipsia e a cirurgia e o resultado do exame anatomopatolgico e o Eu preciso ficar com uma ferida no peito? (Sueli)
incio efetivo do tratamento (TRUFELLI et al., 2008). Caplan e
colaboradores (1996) atribuem a responsabilidade por este atraso aos Estudo realizado no municpio de Volta Redonda-RJ ressalta como
servios de sade, relatando que apenas em 25% dos casos houve um dos principais problemas a demora na confirmao diagnstica do
responsabilizao da usuria. cncer de mama, especialmente no tocante realizao da mamografia,
O tempo de demora para confirmao da neoplasia mamria pode ao exame clnico das mamas e ao acesso bipsia, explicitando as
variar de acordo com os grupos raciais e socioeconmicos, refletindo dificuldades e limitaes na organizao dos servios de sade locais,
as disparidades no acesso aos servios de sade (RICHARDSON aproximando-se dos resultados desta pesquisa (ALMEIDA, 2009).

No estudo de Trufelli e colaboradores (2008), o maior atraso esteve
* Procurou o posto de sade em novembro/ 2012, foi cadastrada no SISREG para consulta, porm nunca foi chamada. Procurou o PAM Bangu
** Realizou bipsia no PAM Bangu em janeiro/ 2012 e o resultado ficou pronto em abril/ 2012, quando a paciente j havia iniciado tratamento
15 meses
4 meses
8 meses
2 meses
Elizete
entre a mamografia e a realizao da bipsia, assemelhando-se aos
Abril/
Quadro 1. Quadro sinptico dos intervalos de tempo ao longo dos itinerrios teraputicos descritos pelas pacientes entrevistadas
2012
Sim
**** Tentou consulta na rede pblica por 4 meses, porm no conseguiu vaga. Em novembro/ 2012, procurou mastologista da rede privada.
resultados deste estudo, onde se observou maior tempo gasto entre a
primeira consulta e a realizao da bipsia. Vale destacar tambm o
tempo de demora do resultado deste exame, mostrando serem esses
Miriam
4 meses
2 meses
8 meses
Maro/
1 ms
*****
2012
No
****
percursos os mais fortemente determinantes para a evoluo da doena.
Em relao ao tempo de demora do resultado da bipsia, cabe aqui
uma comparao entre o procedimento realizado no servio pblico
Cludia
3 meses de sade e no servio privado. Cinco das sete mulheres entrevistadas
8 meses
Maio/
1 ms
1 ms
2012
Sim
realizaram bipsia no servio pblico, sendo que trs delas esperaram

por at trs meses pelo resultado do exame. As duas pacientes que se
submeteram ao procedimento em servios privados esperaram uma
1 semana
11 meses
Barbara
5 meses
3 meses
Maio/
2012
semana e um ms pelo resultado, evidenciando grande discrepncia
Sim
nos prazos para entrega de resultados.

O atendimento do nvel primrio da sade deficiente,
faltando treinamento e acesso rpido para o primeiro atendimento
3 meses
2 meses
6 meses
Maio/
1 ms
Sueli
2012
Sim
***
(GEBRIM; QUADROS, 2006). Uma das principais barreiras

enfrentadas atualmente pelo sistema de sade brasileiro est nos nveis
hierarquicamente inferiores, sendo necessrio discutir alternativas
4 meses
6 meses
Maro/
para organizar a rede de ateno primria e secundria, buscando

1 dia
2012
Ana
Sim
**
*
atender aos propsitos da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica

(BRASIL, 2005).
*** Realizou consulta com ginecologista da rede privada.
Algumas limitaes devem ser apontadas neste estudo. Pode ter

12 meses
Marlene
3 meses
6 meses
2 meses
Maro/
2012
Sim
havido um vis de seleo, por ter sido conduzido com mulheres

provenientes de um nico hospital de oncologia do Rio de Janeiro
- no caso, o INCA. O critrio de seleo de mulheres para a etapa
Tempo entre a descoberta do tumor e
Consulta com ginecologista / exames
Tempo entre o resultado da bipsia e

Tempo entre 1 consulta e realizao
das entrevistas tambm pode ter contribudo para inconsistncias,

Tempo entre descoberta do tumor e
***** Realizou bipsia na rede privada.

Data do 1 tratamento no INCA
j que foram selecionados pronturios com relatos de dificuldades

por conta prpria em janeiro/ 2012.
incio do tratamento no INCA
incio do tratamento no INCA
de acesso aos servios de sade e que pode haver outros casos

que, por alguma eventualidade, no foram feitas observaes em
Variveis
pronturio por nenhum membro da equipe de sade do INCA.

Outro ponto relevante que este estudo se baseia na percepo
do usurio e depende diretamente da lembrana deste de todo o
1 consulta
da bipsia
trajeto percorrido por ele na busca pelo cuidado, de forma que certos
de rotina
no INCA.
eventos podem ter sido esquecidos e, assim, no foram devidamente

descritos e analisados.

Consideraes finais No se pretende, com este estudo, fornecer uma resposta e/ou
Considerando-se os resultados obtidos atravs das anlises dos soluo definitiva para o problema em questo, mas to somente
itinerrios teraputicos das entrevistadas e diante dos compromissos indicar algumas diretrizes de um sistema de sade moralmente
e metas do SUS, conclui-se que o acesso ao tratamento especializado comprometido com a integridade fsica e psquica das mulheres e
das mulheres com cncer de mama no municpio do Rio de Janeiro com seu direito constitucional sade.
pouco eficaz e no atende ao princpio doutrinrio da equidade.
Este problema encontra-se explcito nas falas das mulheres, Referncias
que, em grande maioria, perpassam vrios caminhos em busca do ALMEIDA, S. B. A trajetria de mulheres com cncer de mama: uma proposta de
estudo sobre prtica avaliativa de integralidade no municpio de Volta Redonda.
cuidado. A dificuldade de acesso inicia-se na fase de diagnstico do Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) - Instituto de Medicina Social,
cncer, ainda no nvel primrio e secundrio da sade pblica. De Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2009.
acordo com os resultados deste estudo, o perodo entre a primeira ALVES, P. C. B.; SOUZA, I. M. A. Escolha e avaliao de tratamento para problemas
consulta e a realizao da bipsia geralmente o mais longo e pode de sade: consideraes sobre o itinerrio teraputico. In: RABELO, M. C. M.
ser considerado fator determinante para a evoluo da doena e para et al. (Org.). Experincia de doena e narrativa. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 1999.
estadiamentos mais avanados ao incio do tratamento oncolgico. ASSIS, M. M. A.; JESUS, W. L. A. Acesso aos servios de sade: abordagens,
O acesso dessas pacientes confirmao diagnstica, em especial conceitos e modelo de anlise. Cincia e Sade Coletiva. Rio de Janeiro, v. 17, p.
2865-75, 2012.
a realizao da core-bipsia, ineficaz, e acarreta demora do
BELATTO, R.; ARAUJO, L. F. S.; CASTRO, P. O itinerrio teraputico como uma
encaminhamento ao nvel de ateno devido, atraso no incio do tecnologia avaliativa da integralidade em sade. In: PINHEIRO, R.; SILVA JUNIOR,
tratamento adequado e menores chances de cura. A. G.; MATTOS, R. A. (Org.). Ateno bsica e integralidade: contribuies para
Analisando as experincias dessas mulheres luz de uma teoria de estudos de prticas avaliativas em sade. Rio de Janeiro: Cepesc, 2008. p. 167-187.
justia centrada nos funcionamentos bsicos, entende-se que o acesso BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Estimativa 2014:
ao tratamento oncolgico no justo, j que no h a proteo do incidncia de cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2014.
seu direito bsico de realizar diagnstico adequado e em tempo hbil BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Aes Programticas Estratgicas. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da
para que possam, efetivamente, iniciar o tratamento para o cncer.
Mulher: princpios e diretrizes. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
Sob a tica da justia, nosso sistema de sade falha, portanto, por
BRASIL. Ministrio da Sade. Plano de ao para o controle dos cnceres de do colo
no garantir igual considerao e proteo a um funcionamento bsico do tero e da mama. Braslia, 2005.
das mulheres, qual seja, o de estarem protegidas contra o cncer de BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n2439 de 8 de dezembro de 2005. Poltica
mama, condio fundamental para a manuteno de sua sade. Nacional de Ateno Oncolgica. Braslia: Ministrio da Sade, 2005.
A utilizao dos itinerrios teraputicos como ferramenta avaliativa BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Cncer de mama.
permitiu um novo olhar diante do problema do acesso sade, escutando Rio de Janeiro: INCA, 2008.
cuidadosamente a fala do usurio, principal ator envolvido, buscando CAPLAN, L. S. et al. Reasons for delay in breast cancer diagnosis. Prev Med., v.
identificar as reais e mais urgentes necessidades desses pacientes. 25, p. 218-24, 1996.
Identificou-se que o foco das polticas pblicas de sade deve estar DIAS, M. C. Em defesa de um ponto de vista moral mais inclusivo. In: ______.
(Org.). Functioning approach: for a more inclusive moral point of view. Rio de
voltado para a correo do atraso na confirmao do diagnstico do Janeiro: Amazon, 2014b.
cncer, garantindo um fluxo de encaminhamento adequado e resolutivo ______. Teorias de Justia: a perspectiva dos funcionamentos. In: ______. (Org.).
para os diversos nveis de ateno, permitindo um tratamento menos Functioning approach: for a more inclusive moral point of view. Rio de Janeiro:
mutilante, estigmatizante e com maiores chances de cura. Amazon, 2014a.

Marianna Brito de Araujo Lou et al.
GEBRIM, L. H.; QUADROS, L. G. A. Rastreamento do cncer de mama no

Brasil. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v. 28, p. 319-23, 2006.
As trajetrias assistenciais revelando
GERHARDT, T. Itinerrios teraputicos em situaes de pobreza: diversidade e a rede de ateno sade de pessoas
pluralidade. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, V.22, p.2449-63, 2006.
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LIMA, J. C. et al. Desigualdades no acesso e utilizao de servios de sade no
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MATTOS, R. A. (Org.). Ateno Bsica e Integralidade: contribuies para estudos Tatiana Engel Gerhardt
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MATTOS, R. A. (Org Ateno Bsica e Integralidade: contribuies para estudos
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das prticas avaliativas em sade. Rio de Janeiro: Cepesc, 2008. indicadores epidemiolgicos, analisando a estrutura existente, a
RIBEIRO, C. D. M.; DIAS, M. C. Sade e doena luz da perspectiva dos cobertura oferecida e indicadores de morbimortalidade a partir de bases
funcionamentos, em: DIAS, M. C. (Org.). Functioning approach: for a more populacionais. Sem desconsiderar a importncia desses aspectos na
inclusive moral point of view. Rio de Janeiro: Amazon, 2014. avaliao, acreditamos que seja fundamental a incluso da perspectiva
RICHARDS, M. A. et al. Influence of delay on survival in patients with breast do usurio nesta avaliao e tambm na tomada de deciso.
cancer: a systematic review. Lancet. v. 353, p. 1119-26, 1999. Segundo Martins (2009, p. 55), o usurio simultnea e
RICHARDSON, J. B. L. et al. Stage and delay in breast cancer diagnosis by race, obrigatoriamente sujeito e objeto da ao social em rede; ele delimitado
socioeconomic status, age and year. Br J Cancer., v. 65, p. 922-26, 1992.
pela cena institucional onde est inscrita sua trajetria inicial e reinventa
SMITH, R. A. et al. Breast cancer in limited-resource countries: early detection
and access to care. Breast Journal. v. 12, p. 317-26, 2006.
esta cena a partir da sua luta por reconhecimento e sobrevivncia.
SEN, A. K. Desigualdade reexaminada. Rio de Janeiro: Record, 2008.
Sendo a sade direito de cidadania, conforme a Constituio Brasileira
de 1988 (BRASIL, 1988), no se entende que o usurio possa exercer
TRUFELLI, D. C. et al. Anlise do atraso no diagnstico e tratamento do cncer
de mama em um hospital pblico. Revista Associao Mdica Brasileira. v. 54, p. este direito sem que suas necessidades sejam conhecidas por todos os
72-76, 2008. agentes responsveis pela ateno sade. So os usurios que desenham
UCHOA, E.; VIDAL, J. M. Antropologia mdica: elementos conceituais e os itinerrios teraputicos e as trajetrias assistenciais a serem percorridos;
metodolgicos para uma abordagem da sade e da doena. Cadernos de Sade por mais que os tcnicos e gestores vinculados s organizaes de
Pblica. Rio de Janeiro, v. 10, n. 4, p. 497-504, 1994. sade tentem determin-los de acordo com normas preestabelecidas, o
mximo que conseguem estabelecer uma fraca regulao, conforme
j mostraram alguns estudos (GERHARDT; ROTOLI; RIQUINHO,
2008, SANTOS; MEDEIROS, 2006, RADAELLI; MEDEIROS,
2010). Esta tenso permanente entre usurios, gestores e trabalhadores
em sade acaba por gerar dificuldades para todos.

Cssia Regina Gotler Medeiros et al. As trajetrias assistenciais revelando a rede de ateno sade de pessoas com doenas cardiovasculares
H carncia de processos de avaliao que transcendam os aspectos o funcionamento das redes de ateno em sade, os processos de
normativos e quantitativos do cumprimento de metas e que possam trabalho e os resultados na sade da populao. A opo pelo tipo de
avaliar, tambm, o desenvolvimento de polticas e a qualidade das cuidado sade e de qual o melhor cuidado precisa ser definida em
prticas e dos resultados. Alguns autores tm proposto abordagens conjunto: trabalhadores, gestores e usurios, imbudos pelo sentimento
que levam em conta a integralidade e a percepo da qualidade da de pertencimento pblico e responsabilidade com o outro. Pinheiro
ateno pelos usurios (BRASIL, 2005). e Silva Junior (2008, p. 32) enfatizam a centralidade do usurio no
De acordo com Uchimura e Bosi (2002) h premncia em se processo avaliativo, como portador de experincias com alta potncia
considerar a participao dos usurios na avaliao. Para tanto, formativa, oferecidas ao conjunto dos atores implicados com a produo
afirmam que se impe a utilizao de um mtodo de pesquisa do cuidado, qualificando-os como avaliadores.
apropriado para a anlise qualitativa de uma interveno, partindo Para Hartz e Contandriopoulos (2004), so poucos os estudos
das dimenses relevantes aos atores sociais que interagem com um que focam a trajetria dos pacientes no continuum dos cuidados.
determinado programa ou servio. A utilizao de medidas de integralidade relacionadas a condies
A valorizao da experincia vivencial dos atores sociais,
traadoras previamente estabelecidas facilita a definio de focos
concebendo-os como esse outro- sujeito e protagonista de um nas avaliaes, e o uso de trajetria de pacientes, eventos-sentinela
programa ou servio, aliada postura epistemolgica de investigao e monitoramento de hospitalizaes evitveis particularmente
pautada na intersubjetividade da relao sujeito-investigador indicada para a deteco de passagens crticas no sistema. A adoo
contemplaria, duplamente, a exigncia tica da alteridade na de novas abordagens analticas em avaliao na sade, na perspectiva
reflexo acerca dos servios e aes governamentais (UCHIMURA; do direito, enfatiza o uso de metodologias avaliativas centradas no
BOSI, 2002, p. 1.568). usurio, cuja apresentao e anlise da experincia de adoecimento
e de busca por cuidado em sade nos oferecem contribuies
Pinheiro e Silva Junior (2009, p. 46) afirmam que, quando importantes para estudos avaliativos sobre a gesto social de sade
queremos avaliar a integralidade do cuidado, as prticas avaliativas (PINHEIRO; SILVA JNIOR, 2008).
so definidas como: Embora reconheamos que a busca por cuidados em sade inclui
- Resultantes de interaes democrticas entre atores em suas prticas alternativas que extrapolam os servios de sade sendo este conjunto
no cotidiano da relao entre demanda e oferta de produo de de possibilidades denominado itinerrio teraputico , neste estudo
cuidado na sade; abordamos as trajetrias assistenciais, que so parte inerente a esses
- Garantia da incluso dos usurios na tomada de deciso sobre a percursos (PINHEIRO; SILVA JUNIOR, 2008, p. 34), constituindo
definio de suas necessidades na busca por cuidado; e momentos de escolhas e decises do usurio no percurso de busca
- Possuidoras de elevada potncia formativa capaz de produzir por cuidado nos servios de sade.
conhecimento para elaborao de respostas qualificadas e no modo Segundo Gerhardt (2006), a escolha por determinadas formas
de prov-las. de tratamento complexa e difcil de ser percebida quando no se
leva em considerao o contexto em que o indivduo est inserido.
Portanto, a incluso do usurio nos processos avaliativos seja Neste estudo, a autora relaciona situaes de vida, pobreza e sade,
na prxis ou na pesquisa, possibilitando a interao democrtica mostrando a complexidade na procura de cuidados teraputicos por
entre os diversos atores envolvidos tem o potencial de qualificar indivduos de baixa renda.

Os elementos de natureza doutrinria do Sistema nico de direito de todos e um dever do Estado, como coloca a Constituio
Sade (SUS), a universalidade, a equidade e a integralidade e os Brasileira de 1988, no art. 196 (BRASIL, 1988).
organizacionais (ou seja, a descentralizao, a regionalizao e o O acesso pode ser confundido com a utilizao de servios quando
controle social) no podem restringir sua operacionalizao a uma s se quer analisar a obteno do cuidado pelo indivduo que dele
viso funcionalista das redes de servios de sade, desconsiderando a necessita. Quando existem dificuldades importantes para essa
complexidade do processo de adoecimento e da busca dos sujeitos por utilizao, o conceito de acessibilidade relacionado aos obstculos
existentes obteno dos servios, por parte dos usurios, passa a
cuidado. Tradicionalmente, utilizam-se modelos para a organizao
ter grande valor, como o caso do Brasil. [...] o tempo de espera
formal dos servios de sade, idealizados por planejadores que querem
para o acesso a procedimentos especializados pode interferir com o
concretiz-los por meio de normas previamente estabelecidas. Essas prprio efeito do cuidado se o mesmo no feito tempestivamente
normas devem ser cumpridas por distintos atores, o que acaba por (VIEIRA DA SILVA, 2005, p. 24-25).
gerar diferentes prticas, tornando evidente a insuficincia dos modelos
ideais como um modo de organizao que responda s demandas O Brasil tem vivenciado mudanas no perfil epidemiolgico:
sociais por sade (PINHEIRO; MARTINS, 2009). a partir da dcada de 60, as doenas crnicas no transmissveis
Estudos realizados pela Rede de Centros Colaboradores em Sade (DCNTs) passaram a ocupar o primeiro lugar entre as causas gerais
Suplementar Ncleo Sul (2007) apontaram importante mix entre de mortalidade. Dentre estas doenas esto as cardiovasculares
o sistema pblico e o privado no itinerrio das pessoas em busca principalmente as doenas isqumicas do corao, as hipertensivas e
de atendimento sade, constituindo vrios arranjos entre os dois as cerebrovasculares. Elas so responsveis, tambm, por grande parte
sistemas principalmente no nvel da chamada mdia complexidade das internaes e incapacidades, representando, assim, um alto custo
e no acesso aos medicamentos. O mesmo resultado foi encontrado para o SUS. Observa-se, nos ltimos anos, uma pequena reduo na
em estudos realizados na 16 Coordenadoria Regional de Sade mortalidade por doenas cardiovasculares (DCV) especialmente as
(CRS) no Rio Grande do Sul (RADAELLI; MEDEIROS, 2010; cerebrovasculares; a taxa, no entanto, continua elevada, demonstrando a
SANTOS; MEDEIROS, 2006). Portanto, conhecer as trajetrias ineficcia das polticas pblicas na ateno a este problema (IDB, 2008).
assistenciais percorridas pelos usurios pode proporcionar subsdios O envelhecimento da populao, consequncia da queda nas taxas
para repensar e qualificar a organizao e funcionamento das redes de fertilidade e do aumento da expectativa de vida, incide fortemente
de ateno em sade, o que motivou nosso objetivo de analis-las e no perfil epidemiolgico e na demanda dos servios de sade. Este
verificar sua influncia na constituio da rede e sua resolutividade. envelhecimento acarreta um aumento das patologias crnicas e das
Este captulo um recorte da tese de doutorado que teve como comorbidades que no pode ser suprido pelos atuais sistemas de
objetivo analisar a rede de ateno sade aos portadores de doenas sade requer colaborao entre provedores, com maior integrao
cardiovasculares em dois municpios de pequeno porte pertencentes entre a ateno primria e as especialidades. Muitos desses sistemas,
16 CRS. Foi um estudo de casos mltiplos comparados que utilizou ainda, enfrentam problemas associados pobreza e excluso social
como um dos mtodos a anlise de trajetrias assistenciais, buscando (OPAS, 2008).
avaliar esta rede. Segundo Cohn (2006), entra em uma das vertentes
da Sade Coletiva que enfatiza a anlise do impacto das sucessivas Histrias de vida e adoecimento: trajetrias assistenciais
reformulaes do sistema de sade brasileiro sobre o acesso dos Apresentamos as trajetrias assistenciais de dois usurios de um
indivduos a seus servios e satisfao de suas necessidades ou dos municpios estudados, reveladas por meio de uma entrevista
seja, se estas polticas esto se configurando efetivamente como um aberta, realizada na residncia dos mesmos. A anlise deu-se a

partir das categorias fluxo, acesso/acessibilidade, resolutividade, levasse ao hospital. Pediram carona para o filho, que mora ao lado.
integralidade e equidade. Quando chegaram ao hospital local, o mdico foi chamado e disse,
O usurio que a partir de agora denominaremos U1A segundo o usurio, que ele estava com uma ameaa de infarto.
um homem de 71 anos, casado, estudou at o 6 ano do ensino Permaneceu internado por cinco dias e, quando teve alta hospitalar,
fundamental, trabalhou como agricultor (fumicultor) e tambm em o mdico solicitou que ele procurasse um cardiologista em um
uma ervateira, estando atualmente aposentado. No possui plano municpio prximo para que este o encaminhasse ao hospital regional
privado de sade. Reside com a esposa quase no centro da cidade, em Lajeado. No entanto, ele teve uma infeco pulmonar e precisou
muito prximo ao hospital local e Unidade de Sade da Famlia ficar mais cinco dias internado.
(USF), em uma casa em boas condies. Iniciou seu relato falando Quando se recuperou da infeco pulmonar, consultou com o
sobre seu primeiro problema de sade cerebrovascular h cerca de mdico em um municpio prximo, que o encaminhou ao servio
25 anos, quando sofreu um acidente vascular cerebral (AVC). Estava de hemodinmica do hospital regional. L, realizou um cateterismo
trabalhando junto ao forno de secagem de fumo com a esposa quando cardaco para colocar um stent e desde ento, no pode mais fazer
sentiu tontura, nusea e dor na nuca. Pensou que algo que havia trabalhos que exijam esforo. Foi atendido pelo mdico do hospital,
comido no tinha lhe feito bem. Resolveu chupar um limo, na que reforou que ele no poderia fazer este tipo de atividade e s
tentativa de diminuir os sintomas; como isto no adiantou, pediram faz servios leves, pois no suporta ficar sem fazer nada. Refere que
carona para o vizinho at a casa do mdico, que o atendeu e internou sua internao no hospital local devido ao infarto foi feita atravs do
SUS; quando esta se estendeu, porm, devido infeco pulmonar,
no hospital local, solicitando que algum da famlia ficasse com ele.
a internao foi particular.
Permaneceu internado por sete dias. Relata que, durante a internao,
O posto d tantos dias de SUS; passou daqueles dias l, no tem
o mdico tirava sangue da espinha diariamente para que este no se
mais, no que tu pode (sic) baixar qualquer hora, que o SUS te
espalhasse pelo crebro. Atribui qualidade do tratamento realizado ajuda... Ele tem no comeo do ms e s, depois at o outro ms
por este mdico o fato de ter sobrevivido ao AVC e no ter ficado no tem mais, eles no ajudam mais pelo SUS (U1A).
com nenhuma sequela, o que foi ressaltado pelo mdico que o atendeu
posteriormente no hospital regional. A consulta mdica que fez no municpio prximo tambm foi
O mdico do hospital local o encaminhou para o hospital regional paga por ele, sendo por este mdico encaminhado para o servio de
aps sete dias a fim de, segundo ele, secar a veia. Neste hospital, referncia regional. O atendimento neste servio e o cateterismo foram
permaneceu por mais cinco dias. Refere que, aps este episdio, realizados pelo SUS. O usurio relatou ter recebido uma carta do
continuou o tratamento e levou uma vida normal, voltando a trabalhar. Ministrio da Sade dizendo que haviam gastado quase R$ 5.000,00
Acredita que no tinha hipertenso quando teve o AVC, mas utiliza com esse procedimento. Os medicamentos so fornecidos na USF,
medicamento anti-hipertensivo e antidepressivo desde ento. Diz sentir embora s vezes no estejam disponveis.
uma bola que se enosa atrs, na corda do pescoo (sic) desde que Sim, volta e meia eles se perdem, que nem fim de ano, eles se
teve o derrame; ingere, ento, o tranquilizante e sente-se bem. facilitaram um pouquinho, se passaram, porque eles tinham avisado
que tava em falta de remdio, que era pras farmcias se prevenir,
No adotou cuidados alimentares aps o AVC, nem referiu qualquer
s que as outras farmcias se preveniram e o posto se passou, da
ao educativa que tivesse participado aps este problema de sade. um tipo de remdio que eu pegava l eu tive que comprar at que
Em julho de 2011, sofreu um infarto. Estava dormindo e acordou chegou no posto, da ento eu comprei um ms, e agora no, agora
com dor no peito e nos braos. Chamou a esposa, solicitando que o tem direto no posto. (U1A)

Este usurio acompanhado pelo mdico, que, segundo ele, Figura 1. Trajetria assistencial do usurio U1A
antigo no municpio e atendia na USF e no hospital, mas aposentou-
se na USF. A despeito disso, procura esse mdico quando precisa de
atendimento mesmo tendo que pagar pela consulta; acredita que, na
USF, o mdico atual atende apenas problemas simples e no confia
nele quando cr se tratar de algo mais srio.
[...] vou direto no meu mdico, porque ele que me cuida, ele j
conhece, ele j sabe desde aquela vez do derrame, sempre foi ele
que cuidou. Agora tambm, o mdico de (cidade vizinha) ele me
disse, quem cuida do teu caso o teu mdico que o doutor L.
Ento eu disse que t bom, porque sempre foi aquele o meu mdico,
toda vida que eu fui no mdico sempre foi com ele, fui alguma vez
com outro, mas no me acerto muito [...] No pra falar mal dele,
porque no se sabe... Uma hora dessas eu posso precisar dele, mas
ele muito facilito, [...] no confio muito nele (U1A).
Em relao aos exames, o usurio refere que a USF ajuda muito

pouco; normalmente tem que pagar pelos exames realizados.
Remdio, aqueles que precisa, a eles ajudam, mas negcio de Fonte: elaborao prpria.
doena, consulta, exame, essas coisas, eles to ajudando muito
pouco, que nem pelo SUS, os primeiros dias do ms tu consegue,
O segundo usurio uma mulher de 72 anos, casada, estudou
depois... (U1A).
at o 2 ano do ensino fundamental. Reside com o marido em uma
Observamos que o fluxo do atendimento para as referncias casa pertencente a uma antiga pousada desativada: trabalham no local
ocorre na seguinte sequncia: o mdico da USF encaminha para como caseiros. Ela no possui plano privado de sade.
especialista em um municpio prximo, e este encaminha o usurio Relata que seu problema de sade cardaco foi diagnosticado h
para o servio de referncia. O usurio quem paga a consulta e cerca de dez anos, quando realizou uma cirurgia de tireoide no Hospital
os exames solicitados pelo especialista. O usurio referiu que ele e de Clnicas de Porto Alegre. Acredita que sua doena hereditria,
a esposa (e, s vezes, a nora) participam de um grupo mensal para pois vrias pessoas da famlia tiveram problemas cardacos. Seu irmo
hipertensos, em que os profissionais da USF falam sobre as causas fez transplante de corao, e ela perdeu um filho de 25 anos com
das doenas e outras orientaes. problemas cardacos. Descreve seu problema como corao crescido
para o lado esquerdo. Refere que no foi difcil conseguir a cirurgia
em Porto Alegre, pois naquela poca era mais fcil. Continuou
sendo acompanhada l por mais cinco ou seis anos.

Desde ento, acompanhada pelos mdicos do municpio onde metade. Hoje se sente muito melhor. Entende a falta de recurso como
reside, do municpio vizinho e de Lajeado. Realiza os exames que um problema que no responsabilidade dos profissionais e v com
precisa nestes dois ltimos. Refere que faz a maioria dos exames normalidade o fato de pagar por parte de suas necessidades de sade.
e procedimentos pelo SUS, porque pobre. Entende isto como Ah, vou dizer o que, a gente, o posto ali de sade, tudo gente
uma ajuda do municpio. Quando no se sente bem e precisa de fina, e se eles tm verba eles ajudam, se no tem, coitados, o que
atendimento com brevidade, ela paga, porque no d para esperar. que eles fazem? (U2A).
Uns ajuda, parte a gente ajuda, s vezes quando no me sinto bem,
quando que eu me sinto com pouco, assim que a gente tem mais Durante a entrevista, a usuria relatou dificuldade de acesso
tempo de esperar n, ento eles ajudam mais (U2A). relacionada tambm a outro problema alm do cardiovascular, pois
est com um ndulo na mama e no consegue realizar a bipsia.
Nesses casos, o municpio a encaminha para o hospital regional, e
ela paga o atendimento. Diz no receber orientao ou trazer alguma Figura 2. Trajetria assistencial do usurio U2A
informao por escrito quando retorna ao municpio. A usuria e o
marido participam mensalmente de um grupo de educao em sade,
que referido por ela da seguinte forma:
De hipertenso, esses grupos de pegar os remdios todos os meses,
eu participo. Pra buscar o remdio, assistir a palestra que eles fazem,
um ms eles fazem uma palestra, no outro ms faz outra (U2A).
Com relao aos medicamentos que utiliza, relata que retira a

maioria na USF; o restante comprado por ela, quando o municpio
refere que no tem mais recursos para a compra.
s vezes chega ali fim do ms, elas dizem por esse ms no tem mais
verba, ento a gente sem no pode ficar, ento a gente compra (U2A).
Refere que, quando no se sente bem, procura o atendimento

mdico na unidade de sade; percebe-se que uma urgncia, no
entanto, vai direto para o hospital onde paga pela consulta. Diz
que os mdicos do hospital j a conhecem e sabem de todos seus Fonte: elaborao prpria.
problemas. Se precisar de internao, esta ocorre pelo SUS e no h
cobrana particular. Os exames realizados ocorrem da mesma forma Observamos que os usurios entrevistados utilizam vrias formas de
que a distribuio dos medicamentos, alguns so feitos pelo SUS e atendimento: pblico, privado e convnios (os convnios referem-se
os urgentes so pagos. negociao entre municpios e prestadores, a fim de que estes forneam
A usuria refere que muito bem atendida na USF, que os descontos aos usurios). Conforme afirmam Conill et al. (2008, p.
profissionais so muito bons e j vieram na sua residncia vrias vezes. 1508), diversos arranjos se estabelecem no cotidiano assistencial
Relata que, como estava com a presso muito baixa e sentindo-se mal, dos usurios quando buscam, atravs de suas prprias escolhas ou
a mdica veio na sua casa e diminuiu a dosagem dos remdios pela estratgias, superar lacunas do acesso e da integralidade da ateno.

A mltipla situao observada nos fluxos induzida pela forma com respostas. Utilizam a ateno bsica (AB) para serem referenciados para
que a rede se configura, no oferecendo grande parte das necessidades os servios de mdia e alta complexidade, para verificarem presso
da populao na mdia complexidade. Os usurios so forados a arterial, retirarem alguns medicamentos e quando o problema no
pagar por seu atendimento, pois no dispem de tempo para esperar est relacionado DCV.
em uma fila comum, que no observa uma classificao de risco [...] ela me mandava sempre aqui no hospital, as mdicas dali (USF)
apenas a ordem de chegada. Conforme Santos e Andrade (p. 2877, no fazem quase..., elas so mais pra coisa pequena, doena mais
2012), tempo na sade imperativo tico ante os danos que podem simples assim, mas se uma coisa meia de importncia ela manda
causar. Tempo e risco na sade devem formar palavra composta. Sem pro hospital (U1A).
essa considerao a ateno tardia sinnima de omisso.
As trajetrias mostram as alternativas que os municpios tm Dessa forma, verificamos que quem coordena a ateno e o
encontrado para dar conta da ateno sade de seus cidados, acompanhamento ao usurio ou melhor, define a continuidade do
tendo em vista recursos insuficientes destinados pelo Estado e Unio, mesmo, pois no observamos coordenao o mdico especialista.
com indefinio de referncias ou limitao de cotas. As escolhas, Portanto, a AB, na maioria das situaes, exerce um papel de
embora no em acordo com a legalidade, tm sido comuns entre os apoio logstico no fornecimento de medicamentos, transporte e
municpios da regio. Os convnios com prestadores de servio em encaminhamentos para o servio de referncia.
que o usurio paga uma parcela do custo so uma alternativa j Esta situao pode estar relacionada formao dos trabalhadores
normalizada pelo uso. de sade: conforme Santos e Andrade (2012), a rea ainda dominada
Os usurios referem-se ao atendimento pblico como uma ajuda, pelo mercado liberal, centrando-se no servio privado e cultivando a
mostrando que a sade como direito no est na conscincia das lgica do consumo de sade e no do direito sade. Acreditamos
pessoas e nem na sua pauta de reivindicaes: Tenho que fazer que esta formao induz desqualificao do atendimento na AB e
aqui no hospital, o posto no, o posto t ajudando pouco (U1A). centralidade nas especialidades, at por sua lgica perversa de manter
De acordo com Assis e Jesus (2012), por meio da emancipao o status quo do atendimento privado. O excesso de encaminhamentos
de sujeitos histricos possvel construir a conscincia cidad e e a pouca resolutividade da AB cria um imaginrio de que as coisas
derrotar o conformismo social intervindo na realidade cruel do acesso s se resolvem no consultrio privado e, portanto, necessria a
aos servios de sade. Pensamos que o processo de empoderamento aquisio de um plano de sade. Segundo Cecilio et al. (2012), a
dos usurios requer, tambm, uma aliana com os profissionais de USF no consegue ser o ponto de apoio no alcance para outros nveis
sade, a partir da responsabilizao destes com a identificao das do sistema de sade, servindo como observatrio das dificuldades de
necessidades da comunidade e o protagonismo de ambos em busca acesso aos servios de mdia e alta complexidade. Isto define o lugar
de sua resoluo. que ela pode ocupar como centro de comunicao ou coordenao
Observamos que o vnculo dos usurios com o mdico especialista da rede de ateno sade.
que os atende, no com a equipe da USF. Referem-se ao especialista Constatamos que os usurios tiveram seus problemas de sade
pelo nome e por o meu mdico, mas a maioria no lembra o nome diagnosticados em situaes de urgncia e outros procedimentos.
dos mdicos e enfermeiros da USF. Constatamos que o vnculo est Nenhum deles, conforme relatos, participava de atividades de
muito relacionado confiana no profissional e em sua capacidade educao em sade antes de terem diagnstico de DCV, assim como
tcnica para atend-los. Os usurios referem que o atendimento na no realizavam aes de autocuidado com a sade. As atividades
USF para situaes simples e que, para a sua condio, no oferece de promoo sade realizadas pela AB so ainda incipientes, pois

os usurios s iniciaram o autocuidado e participao em alguma preveno e tratamento. A ateno igual para os desiguais,
atividade a partir de uma patologia j agravada. homogeneizando a oferta, tambm mostra a ausncia de equidade.
Estudo realizado por Taddeo et al. (2012) com usurios portadores A preocupao parece centrar-se em promover o atendimento de
de doenas crnicas adscritos a uma USF revelou que o fator educao alguma forma, mesmo que esta no implique a resoluo integral
foi apreendido como o principal desencadeador dos outros aspectos das necessidades do usurio.
que inibem aes de autocuidado. Sugerem que os profissionais Assim, vo se constituindo meras redes de ateno desprovidas de
desenvolvam uma prtica baseada na interao e na troca de cuidado. Redes de cuidado so pontos integrados, unidos pelo objetivo
experincias entre a equipe e os usurios, valorizando o autocuidado de melhorar a vida e a sade dos usurios a partir do significado
e focando em uma relao dialgica e em negociao compartilhada. de vida e sade para estes. So redes que extrapolam parmetros
A dificuldade no acesso aos medicamentos foi relatada pelos meramente tcnicos sem desconsiderar a importncia destes, inserindo-
usurios e parece estar relacionada a limitaes oramentrias e tambm se no contexto do mundo vivido. Mas para essa tessitura necessrio,
deficincia no gerenciamento do estoque e desorganizao da rede. antes de tudo, conscincia e interesse dos atores envolvidos: gestores,
A ausncia da integralidade constatada em todos os sentidos: desde profissionais e usurios.
a falta de acesso a medicamentos, aos diferentes nveis de densidade Encontramos usurios que vo construindo suas prprias redes,
tecnolgica, at a centralidade da ateno no tratamento de doenas de acordo com suas possibilidades, lgicas e escolhas, j que so
em detrimento de aes de promoo sade e preveno s doenas. direcionadas pelas deficincias da rede oficial. Estas redes vo sendo
H dois movimentos complementares, segundo Ceclio et al. normalizadas e aceitas por todos inclusive pela gesto municipal e o
(2012), para avanar na constituio, coordenao e operacionalizao controle social e parecem negadas pela gesto estadual. Colocamos
das redes temticas. O primeiro se d no sentido da existncia de esta negao no sentido de no verificarmos ao efetiva sobre
mltiplas configuraes das redes a partir de diferentes contextos o problema, continuando a afirmar a ilegalidade da participao
locorregionais do SUS, incluindo diferentes graus de participao financeira do usurio no seu atendimento, mas sem oferecer a garantia
e responsabilidade da AB na busca da integralidade do cuidado. do mesmo. Dessa forma, o que encontramos somente ateno, e
O segundo o investimento na AB para que ela possa ampliar sua no cuidado.
capacidade regulatria, legitimando seu papel perante os usurios
Referncias
como centro de comunicao entre os servios. Sugerem algumas
ASSIS, M. M. A.; JESUS, W. L. A. de. Acesso aos servios de sade: abordagens,
medidas, como acesso direto das equipes locais para marcao de conceitos, polticas e modelo de anlise. Cincia & Sade Coletiva, n. 17, 2012.
consulta, criao de mecanismos formais e regulares de comunicao p. 2865-75.
entre mdicos da rede de AB e as centrais reguladoras e qualificao BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado Federal, 1988.
dos processos microrregulatrios nas unidades. _______. Ministrio da Sade. Desenhos organizativos da ateno sade. Curso
de formao de facilitadores de Educao Permanente em Sade. Rio de Janeiro:
Algumas consideraes Ministrio da Sade/FIOCRUZ, 2005.
Observamos obstculos importantes para a integralidade e CECILIO, L. C. O. et al. A ateno bsica sade e a construo das redes
temticas de sade: qual pode ser o seu papel? Cincia & Sade Coletiva, n. 17,
equidade na ateno sade nesses municpios, tanto na dimenso da p. 2893- 900, 2012.
integralidade vista como acesso aos nveis de densidade tecnolgica e COHN, A. Polticas de Sade: implicaes e prticas. In: CAMPOS, G. W. S. et
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CONILL, E. M. O mix pblico-privado na utilizao de servios de sade: um REDE de Centros Colaboradores em Sade Suplementar. Itinerrios teraputicos:
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RADAELLI, R. G.; MEDEIROS, C. R. G. Rede de cuidado em oncologia: trajetrias
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(Curso de Especializao em Ateno Multidisciplinar em Oncologia) - Centro
Universitrio UNIVATES, Lajeado-RS, 2010.

Itinerários Terapêuticos: Integralidade no Cuidado

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ITINERRIOS

LABORATRIO DE PESQUISAS SOBRE PRTICAS DE INTEGRALIDADE EM

CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISA EM SADE COLETIVA

ASSOCIAO BRASILEIRA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA

1 edio / agosto 2016

Projeto da capa e editorao eletrnica: Mauro Corra Filho

Esta publicao contou com apoio de CAPES e FAPERGS

Indexao na base de dados LILACS

Os autores desta coletnea ..................................................................................................9

Prticas avaliativas centradas no usurio e suas

Uso de narrativas na compreenso dos itinerrios

6 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 7

Compreendendo os itinerrios teraputicos de mulheres com

As trajetrias assistenciais revelando a rede de ateno

8 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 9

10 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 11

Roseney Bellato enfermeira; doutora em Enfermagem; docente

12 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 13

14 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 15

16 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 17

18 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 19

20 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 21

22 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 23

PINHEIRO, R.; SILVA JUNIOR, A. G.; MATTOS, R. A. (Org.). Ateno bsica

Abordagens tericas e potencialidades

Tatiana Engel Gerhardt

A produo cientfica sobre itinerrios teraputicos tem estado

28 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 29

30 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 31

32 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 33

34 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 35

36 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 37

A produo sobre itinerrios teraputicos em artigos cientficos

38 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 39

Figura 3. Distribuio da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos em

Fonte: elaborao prpria, abril de 2015

A produo sobre itinerrios teraputicos em teses e dissertaes

40 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 41

Figura 5. Potencialidade dos termos de busca para as teses e dissertaes

42 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 43

Figura 7. Distribuio da produo de teses e dissertaes sobre o tema dos

Fonte: elaborao prpria, abril de 2015.

A produo sobre itinerrios teraputicos em livros e captulos

44 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 45

46 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 47

48 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 49

Categoria Objeto do estudo Artigos Identificados

50 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 51

52 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 53

Quadro 2. Caractersticas das teses e dissertaes sobre itinerrios teraputicos

54 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 55

56 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 57

58 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 59

60 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 61

62 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 63

BARBOSA, R. M.; FACCHINI, R. Acesso a cuidados http://www.scielo.br/

64 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 65

Nmero Referncia Link Nmero Referncia Link

HEILBORN, M. L.; GRUPO CONPRUSUS et NEVES, R. da F.; NUNES, M. de O. Da legitimaco

66 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 67

Nmero Referncia Link Nmero Referncia Link

FAVA, S. M. C. L. et al. Experincia da doena e do CORRA, G. H. de L. S. T. et al. Marilene. Itinerrio