LAPORAN KASUS

SMF PENYAKIT DALAM

SEORANG PENDERITA SIROSIS HEPATIS

DENGAN ASITES

I Gusti Ayu Yulia Mahaadi P

15710082

PEMBIMBING :
dr. Judhy Eko S., Sp.PD
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Abbas

Tempat,tanggal lahir : Sidoarjo, 20-12-1967
Umur : 49 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Tropodo 05/01 Waru
Tanggal MRS : 12-12-2016
Tanggal pemeriksaan : 14-09-2016
KELUHAN UTAMA

PERUT MEMBESAR
 ANAMNESA

Perut membesar sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya perut dirasakan mulai
membesar secara perlahan sejak 3 bulan yang lalu. Perutnya dirasakan semakin
hari semakin membesar dan bertambah tegang, sehingga membuat pasien sesak
dan kesulitan bernapas.
Selain itu, pasien juga mengeluh adanya bengkak pada kedua kaki sejak 3
minggu sebelum masuk rumah sakit namun tidak sampai membuat pasien susah
berjalan. Bengkak dikatakan tidak berkurang ataupun bertambah ketika dipakai
berjalan ataupun diistirahatkan. Bengkak pada kaki juga tidak berkurang saat
kedua kaki ditinggikan. Keluhan kaki bengkak ini tidak disertai rasa nyeri dan
kemerahan. Riwayat trauma pada kaki disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak
mengeluhkan gejala kaki terasa berat, dingin dan mati rasa. Keluhan bengkak
pada kelopak mata dan lutut, sesak napas jika beraktivitas atau saat tidur dan
nyeri dada kiri disangkal
 Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati sejak 1 bulan namun memberat
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri ulu hati dikatakan seperti
ditusuk-tusuk dan terus-menerus dirasakan oleh pasien sepanjang hari.
Keluhan ini dikatakan tidak membaik ataupun memburuk dengan makanan.
Keluhan nyeri juga disertai keluhan mual yang dirasakan hilang timbul namun
dirasakan sepanjang hari, dan muntah yang biasanya terjadi setelah makan.
Muntahan berisi makanan atau minuman yang dimakan sebelumnya, dengan
volume kurang lebih gelas aqua, tapi tidak ada darah maupun berwarna
kecoklatan. Keluhan mual dan muntah ini membuat pasien menjadi malas
makan (tidak nafsu makan).
 Pasien juga mengeluh lemas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan lemas dikatakan dirasakan terus menerus dan tidak menghilang
walaupun pasien telah beristirahat. Keluhan ini dikatakan dirasakan di seluruh
bagian tubuh dan semakin memberat dari hari ke hari.
Pasien mengatakan bahwa 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, buang
air besarnya pernah berwarna hitam seperti petis dengan konsistensi cair
dengan frekuensi 3 kali per hari dan volume kira-kira 1 gelas setiap buang air
besar. Namun saat ini buang air besarnya sudah berwarna kuning dengan
konsistensi cair, dengan ampas, namun tidak ada lendir dan darah dengan
frekuensi 3 kali per hari dan volume kurang lebih 1 gelas setiap kali buang air
besar.
 Buang air kecil dikatakan berwarna seperti teh sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit, dengan frekuensi 4-5 kali per hari dan volumenya kurang
lebih gelas tiap kali kencing. Rasa nyeri ketika buang air kecil disangkal oleh
pasien.
Pasien juga mengatakan bahwa kedua matanya berwarna kuning sejak 3
bulan sebelum masuk rumah sakit. Warna kuning ini muncul perlahan-lahan.
Riwayat kulit tubuh pasien menguning disangkal. Keluhan panas badan,
gelisah, sulit tidur di malam hari, rambut rontok dan gusi berdarah disangkal
oleh pasien.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Sebelumnya pernah MRS 1x dengan keluhan badan

panas dan sakit kuning pada tahun 2012
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
 RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien tidak ingat obat yang pernah dikonsumsi

setelah MRS tahun 2012
Pasien tidak rutin kontrol di Poli Penyakit Dalam
Pasien sering membeli sendiri obat-obatan di warung
seperti obat pusing dan obat pegal linu
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pendidikan terahir tamat SMP

Tidak Bekerja (sebelumnya pernah bekerja sebagai tukang las)
Pasien sering minum alkohol saat masih muda dalam jumlah
yang banyak, namun sudah tidak pernah minum alkohol sejak
7 tahun yang lalu.
Riwayat minum jamu dulu saat masih bekerja
Riwayat merokok sehari 5-10 batang rokok sejak usia 17 tahun
hingga sekarang
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Compos mentis
GCS : 456
Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 78x/menit
S : 36,7oC
R : 20x/menit
 KEPALA DAN LEHER

Mata: konjungtiva anemis (+), sclera ikterik (+), pupil isokor,

refleks cahaya (+/+)
Hidung: dbn
Telinga: dbn
Mulut: dbn
Leher: dbn

JANTUNG DAN PARU

dbn
 ABDOMEN

Inspeksi: cembung (+), spider angioma (-), caput medusa (-)

Auskultasi: bising usus (+) menurun
Perkusi: timpani (+) yang berubah menjadi redup, asites (+)
ditemukan dengan pemeriksaan shifting dullness (+), undulasi (-)
Palpasi: nyeri tekan (+), distended (+), hepar: sulit dievaluasi,
lien: sulit dievaluasi
 EKSREMITAS

Superior:
Akral hangat kering merah +/+
Edema -/-
Jejas -/-
Clubbing finger -/-
Eritema palmaris +/+

Inferior:
Akral hangat kering merah +/+
Edema +/+
Jejas -/-
Clubbing finger (-)
Darah lengkap Tgl 11 Darah lengkap Tgl 14
Desember 2016 Desember 2016

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil

WBC 18,50 /UI WBC 12,51 /UI

RBC 2,230/ uL RBC 3,39/ uL

HB 7,8 g/dL HB 10,8 g/dL

HCT 22,0 % HCT 31,4 %

PLT 190,000/uL PLT 155,000/uL

MCV 98,7 fl MCV 92,6 fl
MCH 35,0 pg MCH 31,9 pg
MCHC 35,5 g/dL MCHC 34,4 g/dL
 Kimia Klinik Tgl 11 Kimia Klinik Tgl 11
Desember 2016 Desember 2016

Pemeriksaan Hasil
Pemeriksaan Hasil
Gula Darah 72 mg/dL
Sewaktu
BUN 14,7 mg/dL Albumin 2,8 d/dL
Creatinin 0,9 mg/dL

SGOT(AST) 170 U/L Globulin 3,7 g/dL

SGPT(ALT) 142 U/L
Imunologi (Hepatitis marker) Tgl 11 Desember
2016

Pemeriksaan Hasil

HBsAg (rapid) reaktif

 DIAGNOSIS
Utama : Sirosis hepatis + asites
Komplikasi : Anemia + Varises esofagus Gr. II

PLANNING
1. Diagnosis
USG Abdomen
Bilirubin Direk/Total
Waktu Protrombin/ INR
2. Terapi
Non Medikamentosa
Edukasi pasein dan keluarga tentang penyakit yang dialaminya
Diet tinggi kalori tinggi protein
Tirah baring
Medikamentosa
O2 nasal 4 lpm
Inf. Aminofusin Hepar 14 tpm
Inj. Furosemide 2x1
Inj. Ceftriaxone 2x1
Inj. Ozid/omeprazole 2x1
Sucralfat Syrup 3xC1
Spironolactone 100 mg 1-0-0 PO
Transfusi albumin 20 % 100 cc
PEMBAHASAN KASUS
 SIROSIS HEPATIS

Konsekuensi dari penyakit hati kronis yang ditandai dengan penggantian

jaringan hati oleh fibrosis, jaringan parut dan nodul regeneratif akibat
nekrosis hepatoseluler, yang mengakibatkan penurunan hingga hilangnya
fungsi hati.
PATOGENESIS
Gejala Kegagalan Fungsi Hati Gejala Hipertensi Porta

Ikterus Varises esophagus

Spider naevi Splenomegali

Ginekomastisia Pelebaran vena kolateral

Hipoalbumin Ascites

Kerontokan bulu ketiak Hemoroid

Ascites Caput medusa

Eritema Palmaris

While nail
DIAGNOSIS

ANAMNESA

PEMERIKSAAN
FISIK

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 ANAMNESIS
TEORI YANG DIDAPATKAN

Didapatkan keluhan yang mengarah ke Didapatkan keluhan :

sirosis hati :
Kulit berwarna kuning Ikterus (+)
Rasa capai Rasa capai (+)
Lemah Lemah (+)
Nafsu makan menurun Nafsu makan menurun (+)
Mual Mual (+)
Muntah Muntah (+)
Penurunan berat badan Penurunan berat badan (+)
Mudah berdarah Mudah berdarah
Berak hitam seperti petis Berak hitam seperti petis
Muntah darah Muntah darah
Demam Demam
Perut membesar Perut membesar (+)
Nyeri perut Nyeri perut (+)
Sesak napas Sesak napas (+)
Air kencing seperti teh Air kencing seperti teh (+)
Kaki bengkak Kaki bengkak (+)
 PEMERIKSAAN FISIK

TEORI YANG DIDAPATKAN

Pemeriksaan fisik yang didapatkan pada Pemeriksaan fisik yang didapatkan :

pasien sirosis hepatis :
Ikterus (jaundice) Ikterus (jundice) (+)
Erythema palmaris Erythema palmaris (+)
Spider naevi Spider naevi
Perubahan kuku (clubbing finger) Perubahan kuku (clubbing finger)
Flapping tremor Flapping tremor
Ginekomastia Ginekomastia
Asites Asites (+)
Edema tungkai Edema tungkai (+)
Caput medusa Caput medusa
Fetor hepatikum Fetor hepatikum
Murmur (bising) daerah epigastrium Murmur (bising) daerah epigastrium (+)
ASITES

Tingkat 1 : hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan seksama

Tingkat 2 : deteksi lebih mudah, tapi biasanya jumlahnya hanya sedikit
Tingkat 3 : tampak jelas tetapi tidak terasa keras
Tingkat 4 : bila asites mulai terasa keras (permagna)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

TEORI YANG DIDAPATKAN

Dicurigai adanya sirosis hepatis bila Didapatkan hasil pemeriksaan

terdapat kelainan pemeriksaan laboratorium yang mendukung untuk
laboratorium antara lain: ditegakkannya diagnosis sirosis hepatis
yaitu:
SGOT dan SGPT meningkat tapi tidak peningkatan SGOT (170 U/l) SGPT (142
terlalu tinggi U/l)
alkaline fosfatase meningkat
bilirubin meningkat penurunan albumin (2,8 g/dL),
albumin menurun sedangkan globulin globulin (3,7 g/dL)
meningkat kelainan hematologi berupa
PT memanjang anemia (7,8 g/Dl)
Na menurun
kelainan hematologi meliputi anemia,
trombositopenia dan leukopenia
Endoscopy (Gastroscopy) 14 Desember 2016

Kesimpulan :

- Varises Esofagus Gr II
RCS (-)
- Gastropati kongestif
- Gastritis erosiva antral
- Ulkus duodenum
Berdasarkan data diatas didapatkan kesimpulan
bahwa pasien menderita sirosis hepatis dengan
komplikasi yang sudah timbul yaitu asites,
anemia dan varises esofagus gr II
 SIROSIS HEPATIS (Konsensus Baveno IV)

Stadium 1 : tidak ada varises, tidak ada asites

Stadium 2 : varises (+), tidak ada asites
Stadium 3 : asites dengan atau tanpa varises
Stadium 4 : perdarahan dengan atau tanpa asites
 VARISES ESOFAGUS
Terjadinya distensi vena submukosa yang diproyeksikan ke dalam lumen
esofagus pada pasien dengan hipertensi portal.

adrenergic
system
Hyperdinamic (increased Portal
circulation cardiac index) hypertension
Deranged
(vascular) vasoconstrictor renin -
/ dilator angiotensin increased
architecture portal blood
imbalance system (renal
Na and water flow
retention) increased
CIRRHOSIS
resistance to
Counterregulatory portal flow
mechanism
 USG Abdomen

Bilirubin
Diagnosis
Direk/Total

PT/INR
Planning

Non
medikamentosa
Terapi

Medikamentosa
Mengurangi progresifitas penyakit

Menghindari bahan-bahan
penyebab kerusakan hati

Pencegahan dan penanganan

komplikasi
Untuk penatalaksanaan sirosis hati pada pasien
ini diberikan terapi :
Inf. Aminofusin Hepar 14 tpm
Inj. Omeprazole 2x1
Sucralfat Syrup 3xC1
 Tirah baring

TIPS Diet

Asites

Parasintesis Diuretika
Pada pasien ini dalam penatalaksanaan
asitesnya diberikan :
Spironolacton tablet 100 mg 1-0-0 (PO)
Inj. Furosemide 2x1
 Asites-SBP

Varises esofagus Komplikasi Ensefalopatihepatik

Sindroma
hepatorenal
 PROGNOSIS
Indeks hati dapat dipakai untuk menentukan prognosis sirosis hati. Pasien
yang mengalami kegagalan hati ringan angka kematiannya 0-16%, sementara
yang mempunyai kegagalan hati sedang sampai berat, angka kematian antara
18-40%.

Pada pasien ini didapat Albumin 2,8 g/dL , Tidak ada gangguan
kesadaran, dan asites (+), namun belum dilakukan pemeriksaan
bilirubin sehingga belum dapat dilakukan pemeriksaan dengan indeks
hati untuk menentukan prognosanya.
 Untuk memperkirakan tingkat kematian / mortalitas dari penderita SH dan
berapa lama harapan hidupnya, dapat digunakan suatu kriteria yang disebut
Child-Pugh. Kriteria ini mengandung beberapa komponen untuk menilai berat
tidaknya komplikasi dari suatu sirosis.
 KESIMPULAN

Sirosis hepatis atau SH merupakan perjalanan akhir dari suatu kelainan

patologi dari berbagai macam penyakit hati. Penyakit ini merupakan suatu
penyakit progresif yang irreversible sehingga diperlukan penganganan yang
tepat untuk mencegah meningkatnya angka mortalitas dan morbiditas akibat
penyakit ini
Prognosis pasien dengan sirosis hati sangat bervariasi dipengaruhi
sejumlah faktor meliputi etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi dan
penyakit lain yang menyertai. Sistem klasifikasi Child-Turcotte-Pugh dapat
memprediksi angka kelangsungan hidup pasien dengan sirosis tahap lanjut.