F.

NCP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MANTRI RAGA

FORM ASUHAN GIZI RAWAT INAP

Nama : Ruang / Kmr :

Umur : Hr/Bln/Thn Tgl Masuk RS :
Sex : L/P Dokter :
Diagnosa Medis : Status px :
No. Register : Alamat :

Acuan Skrining :
No Indikator +/-

1 Perubahan BB
2 Nafsu mkn kurang
3 Kesulitan mengunyah / & menelan
4 Mual dan muntah
5 Diare/ konstipasi
6 Alergi / intoleransi zat gizi
7 Diet khusus
8 Enteral / parenteral
9 Serum albumin rendah

NUTRITION ASSESSMENT
A. ANTROPOMETRI KEBUTUHAN ENERGI DAN GIZI SAAT INI :
BB : Kg Energi : Kalori
BBI : Kg Protein : gram
TB/TL : Cm Lemak : gram
LILA : Cm Karbohidrat : gram
2
IMT : Kg/m
Status Gizi :
B. BIOKIMIA / LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG

C. KLINIS (RIWAYAT PENYAKIT & FISIK KLINIS)

Riwayat Penyakit/Keluhan :
KU :
Tensi : mmHg
Nadi : x/menit
o
Suhu : C
 F. NCP

D. RIWAYAT GIZI
Pola makan sehari : sehari
Konsumsi L.Hewani/L.nabati : TP / J / S dan TP / J / S
Konsumsi sayur/Buah : TP / J / S dan TP / J / S
Konsumsi mak. Pokok : TP / J / S
Konsumsi Camilan :
Cara pemasakan :
Food suplemen :
Food Aditive : Penyedap rasa / pewarna makanan / pemanis buatan
Kebiasaan Olah Raga : kali/mggu, selama: menit
Recall Sehari : Energi: kalori ( %) Protein: gram ( %)
Lemak: gram ( %) Karbohidrat: gram ( %)
Ket. Lain-lain :
E. SOSEK & OBAT-OBATAN

DIAGNOSA GIZI
Problem Etiologi Sign / Symptom

RENCANA INTERVENSI
Tujuan Diet Rencana Terapi Gizi

Prinsip Diet

RENCANA MONITORING & EVALUASI

Target Konsultasi

Monev

Tanggal,
 FORM MONITORING DAN EVALUASI GIZI

Nama : Umur : tahun Ruang/km :

Hari ke / Tgl Monitoring Evaluasi (Identifikasi masalah) Diagnose Gizi Baru Intervensi TTD
Hasil recall : -

Fisik Klinis

Hasil recall : -

Fisik Klinis

Hasil recall : -

Fisik Klinis