PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CABENGE KECAMATAN LILIRILAU
Jalan Allapporeng No. 131 Sumber Jati Tlp 0484 421053

DAFTAR DOKUMEN KRITERIA 4.1.1

KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA GIZI PUSKESMAS MENETAPKAN JENIS-JENIS
KEGIATAN YANG DISUSUN BERDASRKAN ANALISIS KEBUTUHAN SERTA HARAPAN MASYARAKAT YANG
DITUANGKAN DALAM RENCANA KEGIATAN PROGRAM UPAYA GIZI

a. SOP identitikasi kebutuhan dan harapan Masyarakat/Sasaran terhadap kegiatan upaya

gizi
b. Kerangka acuan,metode,instrument analisis kebutuhan masyarakat /sasaran kegiatan
upaya gizi
c. Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan Upaya Gizi dan rencana
kegiatan upaya gizi
d. Rencana kegiatan upaya gizi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
e. Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,kelompok masyarakat dan
sasaran
f. SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor
g. Rencana kegiatan upaya gizi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CABENGE KECAMATAN LILIRILAU
Jalan Allapporeng No. 131 Sumber Jati Tlp 0484 421053

DAFTAR DOKUMEN KRITERIA 4.1.2

DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN DILAKUKAN PEMBAHASAN KONSULTATIF DENGAN
MASYARAKAT,KELOMPOK MASYARAKAT MAUPUN INDIVIDU YANG MENJADI SASARAN
KEGIATAN OLEH PENANGGUNG JAWAB UPAYA GIZI PUSKESMAS DAN PELAKSANA UNTUK
MENGETAHUI DAN MENANGGAPI JIKA ADA PERUBAHAN KEBUTUHAN DAN HARAPAN SASARAN

a. Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik(asupan)pelaksanaan program kegiatan

upaya gizi
b. Dokumen hasil identifikasi umpan balik,analisis,dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
c. SOP umpan balik,dokumentasi pelaksanaan pembahasan,hasil pembahasan,tidak lanjut
pembahasan
d. Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan upaya gizi
e. Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CABENGE KECAMATAN LILIRILAU
Jalan Allapporeng No. 131 Sumber Jati Tlp 0484 421053

DAFTAR DOKUMEN KRITERIA 4.1.3.

PENANGGUNG JAWAB UPAYA GIZI MENGIDENTIFIKASI DAN MENANGGAPI PELUANG INOVATIF
PERBAIKAN PENYELENGGARAAN KEGIATAN UPAYA GIZI PUSKESMAS

a. Hasil identifikasi masalah,perubahan regulasi,dsb.

b. Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
c. Bukti perubahan melaluiforum-forum komunikasi dengan masyarakat,sasaran kegiatan
upaya gizi,lintas program,dan lintas sektor
d. Rencana perbaikan inovatif,evaluasi,dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
e. Bukti pelaksanaan sosialisasi
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CABENGE KECAMATAN LILIRILAU
Jalan Allapporeng No. 131 Sumber Jati Tlp 0484 421053

DAFTAR DOKUMEN KRITERIA 4.2.1.

UPAYA GIZI PUSKESMAS DILAKSANAKAN DENGAN MEMPERHATIKAN KEBUTUHAN DAN
HARAPAN MASYARAKAT,KELOMPOK MASYARAKAT,MAUPUN INDIVIDU YANG MENJADI
SASARAN KEGIATAN UPAYA GIZI PUSKESMAS

a. Jadwal kegiatan,rencana program kegiatan upaya gizi

b. Data Kepegawaian pelaksana upaya gizi Puskesmas
c. Bukti pelaksanaan sosialisasi
d. Bukti evaluasi dan tindak lanjut
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CABENGE KECAMATAN LILIRILAU
Jalan Allapporeng No. 131 Sumber Jati Tlp 0484 421053

DAFTAR DOKUMEN KRITERIA 4.2.2

MASYARAKAT,KELOMPOK MASYARAKAT,INDIVIDU YANG MENJADI SASARN,LINTAS PROGRAM
DAN LINTAS SEKTORTERKAIT MENDAPATKAN AKSES INFORMASI YANG JELAS TENTANG
KEGIATAN-KEGIATAN,TUJUAN,TAHAPAN DAN JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

a. Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,kelompok masyarakat dan sasaran

kegiatan upaya gizi
b. Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
c. Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait
d. Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,lintas program dan lintas
sektor terkait
e. Rencana tindak lanjut,dan tindak lanjut hasil evaluasi
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CABENGE KECAMATAN LILIRILAU
Jalan Allapporeng No. 131 Sumber Jati Tlp 0484 421053

DAFTAR DOKUMEN KRITERIA 4.2.3.

SASARAN KEGIATAN UPAYA GIZI PUSKESMAS MEMPEROLEH AKSES YANG MUDAH UNTUK
TEPAT WAKTU BERPERAN AKTIF PADA SAAT PELAKSANAAN KEGIATAN

a. Jadwal pelaksanaan kegiatan upaya gizi Puskesmas

b. Rencana kegiatan program,hasil evaluasi tentang metode dan tekhnologi dalam
pelaksanaan program,dan tindak lanjutnya
c. Jadwal sosialisasi,daftar hadir,notulen dalam mengkomunikasikan rogram kegiatan
upaya gizi dengan masyarakat
d. Hasil evaluasi terhadap akses
e. Bukti tindak lanjut
f. SOP pengaturan jika terjadi pengaturan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan,dokumen bukti perubahan jadwal(jika memang terjadi perubahan jadwal)
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CABENGE KECAMATAN LILIRILAU
Jalan Allapporeng No. 131 Sumber Jati Tlp 0484 421053

DAFTAR DOKUMEN KRITERIA 4.2.4.

PENGJADWALAN PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA GIZI PUSKESMAS DISEPAKATI BERSAMA
DENGAN MEMPERHATIKAN MASUKAN PELANGGAN DAN DILAKSANAKAN TEPAT WAKTU
SESUAI DENGAN RENCANA

a. SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan upaya gizi dan/atau masyarakat
b. SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor
c. SOP monitoring,hasil monitoring
d. SOP evaluasi,hasi evaluasi
e. Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CABENGE KECAMATAN LILIRILAU
Jalan Allapporeng No. 131 Sumber Jati Tlp 0484 421053

DAFTAR DOKUMEN KRITERIA 4.2.5.

KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA GIZI PUSKESMAS MELAKUKAN KAJIAN
TERHADAP PERMASALAHAN DAN HAMBATAN DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN

a. Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan upaya gizi

b. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,rencana tindak lanjut
c. Rencana tindak lanjut
d. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
e. Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CABENGE KECAMATAN LILIRILAU
Jalan Allapporeng No. 131 Sumber Jati Tlp 0484 421053

DAFTAR DOKUMEN KRITERIA 4.2.6.

ADA UMPAN BALIK DAN TINDAK LANJUT TERHADAP KELUHAN MASYARAKAT,KELOMPOK
MASYARAKAT,INDIVIDU YANG MENJADI SASARAN

a. Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan upaya gizi
b. Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik
terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan upaya gizi
c. Bukti analisis keluhan
d. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
e. Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CABENGE KECAMATAN LILIRILAU
Jalan Allapporeng No. 131 Sumber Jati Tlp 0484 421053

DAFTAR DOKUMEN KRITERIA 4.3.1.

KEPALA PUSKESMAS DAN PENAGGUNG JAWAB UPAYA GIZI PUSKESMAS MELAKUKAN EVALUASI
TERHADAP KINERJA PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA GIZI PUSKESMAS DALAM MENCAPAI
TUJUAN DAN MEMENUHI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT/SASARAN

a. SK Kepala Puskesmas tentang indicator dan target pencapaian kinerja upaya gizi
b. Hasil pengumpulan data berdasarkan indicator yang ditetapkan
c. Hasil analisis pencapaian indicator pencapaian kegiatan upaya gizi
d. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
e. Dokumentasi hasil analisidan tindak lanjut
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CABENGE KECAMATAN LILIRILAU
Jalan Allapporeng No. 131 Sumber Jati Tlp 0484 421053

DAFTAR DOKUMEN KRITERIA 6.1.1

KEPALA PUSKESMAS,PENANGGUNG JAWAB UPAYA GIZI PUSKESMAS DAN
PELAKSANA,BERTANGGUNG JAWAB DALAM MEMBUDAYAKAN PERBAIKAN KINERJA SECARA
BERKESINAMBUNGAN,KONSISTEN DENGAN TATA NILAI,VISI,MISI,DAN TUJUAN PUSKESMAS

a. Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja(bukti-bukti proses

pertemuan,maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan
komitmen
b. SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan knerja
c. SK Kepala Puskesmas tentang nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
d. Rencana perbaikan kinerja,dan tindak lanjut
e. Bukti-bukti inovasi program kegiata Upaya gizi atas masukan
pelaksana,lintasprogram,lintas sektor
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CABENGE KECAMATAN LILIRILAU
Jalan Allapporeng No. 131 Sumber Jati Tlp 0484 421053

DAFTAR DOKUMEN KRITERIA 6.1.2

PENANGGUNG JAWAB UPAYAN GIZI PUSKESMAS MELAKSANAKAN PERBAIKAN KINERJA SECARA
BERKESINAMBUNGANTERCERMIN DALAM PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN

a. Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

b. Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
c. Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
d. Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
e. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CABENGE KECAMATAN LILIRILAU
Jalan Allapporeng No. 131 Sumber Jati Tlp 0484 421053

DAFTAR DOKUMEN KRITERIA 6.1.3.

PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS DAN PELAKSANA BERTANGGUNG JAWAB DAN
MENUNJUKKAN PERAN SERTA MEREKA DALAM MEMPERBAIKI KINERJA DENGAN MEMBERIKAN
PELAYANAN YANG LEBIH BAIK KEPADA SASARAN

a. Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan

lintas program dan lintas sektor terkait

b. Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor

c. Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja

d. Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CABENGE KECAMATAN LILIRILAU
Jalan Allapporeng No. 131 Sumber Jati Tlp 0484 421053

DAFTAR DOKUMEN KRITERIA 6.1.4.

ADA UPAYA MEMBERDAYAKAN SASARAN UNTUK BERPERAN SERTA DALAM

MEMPERBAIKI KINERJA

a. Panduan instrument survey,bukti pelaksanaan surveyuntuk memperoleh masukan dari

tokoh masyarakat,LSM,dan/atau sasaran
b. Bukti Pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,LSM,sasaran kegiatan Upaya
gizi untuk memperoleh masukan
c. Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana(plan of action) perbaikan program
kegiatan upaya gizi
d. Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CABENGE KECAMATAN LILIRILAU
Jalan Allapporeng No. 131 Sumber Jati Tlp 0484 421053

DAFTAR DOKUMEN KRITERIA 6.1.5

KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA UPAYA GIZI PUSKESMAS DIDOKUMENTASIKAN

a. SK Kepala Puskesmas,SOP/SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

b. Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
c. Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CABENGE KECAMATAN LILIRILAU
Jalan Allapporeng No. 131 Sumber Jati Tlp 0484 421053

DAFTAR DOKUMEN KRITERIA 6.1.6

PUSKESMAS MELAKUKAN KAJI BANDING (BENCHMARKING) DENGAN PUSKESMAS

LAIN TENTANG KINERJA UPAYA GIZI PUSKESMAS

a. Rencana kaji banding pelaksanaan Upaya gizi Puskesmas

b. Instrumen kaji banding
c. Laporan pelaksanaan kaji banding
d. Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan upaya gizi berdasar hasil kaji banding
e. Laporan pelaksanaan perbaikan
f. Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
g. Hasil evaluasi perbaikan kegiatan kaji banding