DIRETORIA DE VIGILNCIA SANITRIA

FICHA CADASTRAL DOS MDICOS, MDICOS-VETERINRIOS E CIRURGIES-DENTISTAS

PARA FINS DE DISTRIBUIO DA NOTIFICAO DE RECEITA A E DA SEQNCIA
NUMRICA DA NOTIFICAO DE RECEITA B E RECEITA ESPECIAL
(art. 65 a 80 da Instruo Normativa da Portaria SVS/MS n 344 de 12 de maio de 1998,
aprovada pela Portaria n 06 de 29 de janeiro de 1999)

Nome do Profissional _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Inscrito no Conselho Regional de _____________________________________ sob n _________
Especialidade ___________________________________________________________________
RG n ____________________________, CPF n ______________________.
Endereo Residencial _____________________________________________________________
n__________, Bairro _____________________________________, CEP.: ____________ Cidade
_______________________________________________, UF _______________
Endereo Profissional _____________________________________________________________
n__________, Bairro _____________________________________, CEP.: ____________ Cidade
_______________________________________________, UF _______________
Telefones para contato ____________________________________________________________
Nmero de Cadastro na Vigilncia Sanitria__________________________
Data do Cadastramento _____________
Servidor ____________________________, Matrcula ________________

___________________________________

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Assinatura e Carimbo do Mdico

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