Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

b. Dokumen:

c. Wawancara:
d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

Kejadian

Informasi tambahan

Good Practice (kalau

ada)

Masalah Pelayanan
 e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa
Masalah:
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

Masalah:
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier) tersebut Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan
ada terkait masalah ini ada/dilakukan apa dampaknya

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas

kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)
2). Faktor organisasi dan
manajemen
a). Organisasi dan
manajemen
b). Kebijakan internal
c). Prosedur (SOP)
d). Administrasi
e). Budaya keselamatan
f). Sumber daya manusia
g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi
3). Faktor Lingkungan Kerja
a). Bangunan
b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang
melayani langsung
a). Supervisi dan konsultasi
b). Konsistensi pelaksanaan
tugas
c). Kepemimpinan dan
tanggung jawab
d). Ketanggapan terhadap
kejadian
5). Faktor kontributor:
Staf
a). Kompetensi
b). Stressor fisik
c). Stressor mental
6). Faktor kontributor:
Tugas
a). Ketersediaan SOP
b). Ketersediaan dan akurasi
hasil test
c). Faktor penunjang dalam
validasi/kalibrasi alat medis
d). Disain tugas
7). Faktor kontributor:
Pasien
a). Kondisi pasien
b). Faktor personal
(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)
c). Pengobatan
d). Riwayat penyakit
e). Hubungan interpersonal
staf dan pasien
8). Faktor kontributor:
 Komunikasi
a). Komunikasi lisan
b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf
pelaksana jawab yang Penyelesaian
dibutuhkan

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini
tidak boleh di foto copy.