Professional Documents
Culture Documents
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan
hidayahNya, kami dapat menyelesaikan penyusunan Pedoman/Manual Mutu
Puskesmas Plaosan sebagai salah satu persyaratan akreditasi puskesmas.
Demikian pedoman/manual mutu ini kami buat dan kami menyampaikan ucapan
terimakasih yang sebesar besarnya kepada semua pihak yang berkontribusi dalam
penyusunan pedoman/ manual mutu ini. Semoga pedoman/ manual mutu ini yang
disusun sebagai upaya peningkatan mutu dan kinerja puskesmas dapat dilaksanakan
dengan sebaik baiknya oleh seluruh karyawan Puskesmas Plaosan
Tim penyusun
BAB I
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
PROFIL ORGANISASI
Puskesmas Plaosan adalah salah satu puskesmas rawat inap dan poned yang
ada di Kabupaten Magetan. Puskesmas Plaosan sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Kabupaten Magetan bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan
di wilayah kerjanya. Wilayah kerja Puskesmas Plaosan didominasi oleh daerah
pegunungan karena terletak di lereng Gunung Lawu, namun semua wilayah kerja
Puskesmas Plaosan dapat dijangkau dengan kendaraan darat. Luas wilayah kerja
Puskesmas Plaosan 33,69 km dibagi menjadi 8 desa.
Luas Wilayah
No Desa / Kelurahan
(Km2)
1 Plaosan 3,75
2 Dadi 3,39
3 Sarangan 9,68
4 Ngancar 4,13
5 Bulugunung 3,39
6 Puntukdoro 2,64
7 Plumpung 2,39
8 Pacalan 4,33
Total 33,69
N
Jenis Tenaga Kompetensi SDM Jumlah
o
A. Manajemen
Kepala Puskesmas Dokter umum 1
Ka. TU S1 1
Pengurus Barang SMA / sederajat 2
Bendahara SMA / sederajat 2
Urusan Umum SMA / sederajat 1
Sopir SMA / sederajat 1
Penjaga SMP 1
Petugas Kebersihan SMP 1
B. Tenaga Tehnik
TPP D3 Rekam Medik 1
SMA / Sederajat 2
Poli Umum Dokter Umum 1
Perawat D3 2
Rawat Inap Perawat S1 2
Perawat D3 9
Poli KIA Bikor 1
Bidan Terampil 2
Poli Gigi Dokter Gigi 1
Perawat Gigi 1
Kamar Obat Asisten Apoteker 1
SMA / Sederajat 1
Laboratorium Analis Kesehatan 1
N
Jenis Tenaga Kompetensi SDM Jumlah
o
Poned Koordinator 1
Bidan 3
Promkes D3 Kebidanan 1
Kesling D 3 Kesling 1
P2 S1 Perawat 1
Gizi D3 Gizi / 1
Nutrisionist
Imunisasi D3 Kebidanan 1
Pustu Bulugunung D3 Kebidanan 1
Perawat S1 1
Pustu Sarangan D3 Kebidanan 1
D3 Keperawatan 1
Petugas Kebersihan 1
SMP
Ponkesdes Dadi D3 Kebidanan 1
D3 Keperawatan 1
Ponkesdes Puntukdoro D3 Kebidanan 1
D3 Keperawatan 1
Ponkesdes Ngancar D3 Kebidanan 1
D3 Keperawatan 1
Ponkesdes Plumpung D3 Keperawatan 1
D3 Kebidanan 1
Polindes Pacalan D3 Kebidanan 1
Total 57 Orang
Puskemas Pembantu :2
Ponkesdes :4
Polindes :1
Pusling : 2 unit
Lain-lain
Komputer : 14 unit
Laptop : 9 unit
Kamera Digital : 2 unit
1. keikhlasan
keikhlasan adalah perbuatan hati yaitu suatu tindakan atau perbuatan yang
sifatnya memberi / kepedulian untuk membantu / menolong sesama untuk
kebaikan manusia / masyarakat dengan kekuatan yang bekerja tanpa pamrih.
2. kepedulian
kepedulian adalah emosi yang muncul akibat penderitaan orang lain lebih kuat
dari empati, perasaan yang memunculkan usaha mengurangi penderitaan orang
lain.
3. keakraban
keakraban adalah bentuk hubungan pertemuan yang sangat akrab yang seolah-
olah keluarga sendiri
4. kejujuran
kejujuran adalah sikap untuk menyatakan kebenaran sesuai kenyataan
5. profesional
profesional adalah melakukan sesuatu sesuai dengan tata aturan yang berlaku
sesuai standar
6. kesabaran
kesabaran adalah kekuatan hati untuk menerima sesuatu dengan lapang hati
7. keramahan
keramahan adalah sikap terbuka dalam menerima orang lain dan berusaha
memperlakukan orang lain sebagaimana kita ingin diperlakukan
Kepala UPTD
Puskesmas
Garis pertanggungjawaban
Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada lampiran
pedoman ini.
ALUR PELAYANAN UPTD PUSKESMAS PLAOSAN
PASIEN / KLIEN
TPP
OBSERVASI
DILAKUKAN YA
OBSERVASI
LABORATORIUM TIDAK
YA RUJUK
RUJUK RS
TIDAK
ADMINISTRASI
PULANG
APOTEK
RUANG LINGKUP
Pedoman Mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang meliputi :
persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumber daya, proses pelaanan yang terdiri dari penyelenggaraan upaya kesehatan
perorangan/pelayanan klinis dan upaya kesehatan masyarakat
TUJUAN
Pedoman Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (UKM)
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP) dimana puskesmas dapat :
PELAYANAN
PERSYARATAN UMUM
PENGENDALIAN DOKUMEN.
Secara umum dokumen dokumen dalam sistem Manajemen Mutu yang disusun
meliputi :
1) Tujuan
Untuk menjamin terkendalinya pembuatan dan pemakaian dokumen sebagai
panduan dalam penerapan sistem, sehingga setiap dokumen yang digunakan
dapat dijamin keabsahannya, terkini dan mampu ditelusuri.
2) Ruang lingkup.
Mengatur sistem penomoran, pengesahan, pendistribusian, revisi, dan
penyimpanan dokumen baik dokumen internal maupun dokumen eksternal.
3) Definisi.
a. Dokumen internal adalah sebagai dokumen yang diterbitkan dari internal
puskesmas Plaosan.
b. Dokumen Eksternal adalah segala dokumen yang berasal dari luar
puskesmas Plaosan yang dijadikan referensi dalam menyusun dokumen
di puskesmas atau dalam melaksanakan pekerjaan, misalnya undang-
undang, peraturan Presiden, Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, Surat
Keputusan dll.
4) Status Dokumen.
a. Dokumen Asli
Adalah dokumen asli yang disimpan oleh sekretariat akreditasi, dan telah
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
b. Dokumen Terkendali
Adalah salinan dokumen asli yang didistribusikan kepada sekretariat / tiap
unit / pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali
dan digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ditandai / distempel dengan TERKENDALI dan
dituliskan dalam Daftar Dokumen internal dan dicatat siapa saja yang
mendapat distribusi dokumen ini. Sekretariat akan menarik salinan resmi
yang tidak berlaku apabila ada revisi baru.
c. Dokumen Tidak Terkendali.
Adalah salinan dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal
atau atas permintaan pihak diluar puskesmas digunakan untuk keperluan
Insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini apabila diminta pihak luar puskesmas maka diberi
salinan dokumen asli dan distempel basah dokumen Tidak Terkendali
yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah penanggung jawab
manajemen mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali. Sekretariat tidak akan menarik salinan ini apabila ada revisi
baru.
d. Dokumen Kadaluwarsa.
Adalah dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan / revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan / kegiatan.
Dokumen ini harus ditandai / di stempel KADALUWARSA
Dokumen yang tidak berlaku lagi / dokumen kadaluwarsa maka unit kerja
wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku lagi tersebut ke
sekretariat sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku
saja. Untuk dokumen salinan yang sudah dikembalikan ke sekretariat
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
Untuk dokumen salinan yang sudah dikembalikan ke sekretariat
dimusnahkan oleh sekretariat namun untuk dokumen asli tetap disimpan
selama 5 tahun.
5) Pengesahan Dokumen.
6) Sosialisasi Dokumen.
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
7) Penerbitan Dokumen.
a. Penomoran dokumen dengan tata cara / format sebagai berikut
A / I /SOP.000 / II / 2016
5
1
KETERANGAN :
1. Pokja
2. Bab
3. Jenis dokumen dan nomor urut dokumen
4. Bulan berlaku
5. Tahun berlaku
b. Dokumen pada saat diterbitkan pertama kali diberi nomor revisi 00 dan
tanggal pada saat mulai diterbitkan.
c. Dokumen yang terbit harus dicatat pada Daftar Dokumen Induk (Daftar
Dokumen Eksternal atau Internal)
PENGENDALIAN REKAMAN.
BAB III
A. KOMITMEN MANAJEMEN
1) Kepala Puskesmas , penanggungjawab Manajemen mutu, penanggung
jawab upaya kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, dan seluruh
karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
2) Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara
konsisten dan konsekuens untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran
yang diinginkan. Kepala Puskesmas mewajibkan semua koordinator UKP dan
UKM untuk :
3) Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankan secara konsisten.
4) Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu
dan kepuasan pasien.
5) Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai.
6) Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem.
7) Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
8) Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan .
C. KEBIJAKAN MUTU.
1) Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan dengan
visi, misi atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen peningkatan mutu
dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
2) Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan, kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
3) Isi kebijakan mutu sejalan dengan Visi dan Misi Puskesmas Plaosan.
4) Kebijakan Mutu menjadi acuan untuk menetapkan indikator mutu,
mengevaluasi pencapaian indikator serta acuan perbaikan.
5) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh
personil puskesmas.
Tanggung jawab
Tugas
Tugas
Tanggung jawab
Tugas
1. Menyiapkan semua dokumen internal dan eksternal.
2. Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh
wakil manajemen mutu dan disahkan oleh Kepala Puskesmas.
3. Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat
secara rapi dan sesuai prosedur, sehingga mudah ditemukan kembali.
4. Memastikan seluruh dokumen untuk klinik/ unit terkait terdistribusi
secara teratur dan tercatat/ terkendali
Wewenang
Tanggung jawab
Tugas
Wewenang
Tanggung jawab
Tugas
Tugas
Wewenang
Tanggung jawab
Tugas
Tanggung jawab
Tugas
G. KOMUNIKASI INTERNAL
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A.UMUM
BAB V
a. Umum
Petugas yang diberi tanggung jawab di dalam sistem manajemen mutu harus
memiliki kompetensi yang didasarkan atas pendidikan yang sesuai pelatihan,
keterampilan dan pengalaman.
b. Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran
dan persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
c. Kepala Tata Usaha bertanggung jawab untuk:
1. Menentukan kebutuhan kompetensi petugas yang mendukung aktivitas
kerja yang mempengaruhi mutu.
2. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap karyawan.
3. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam
bentuk atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi
kepada karyawan.
4. Menyelenggarakan pelatihan atau tindakan lain untuk memenuhi
kebutuhan tersebut.
5. Mengevaluasi efektifitas pelatihan yang telah dilakukan.
6. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi
kepuasan pelanggan.
7. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan,
keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.
INFRASTRUKTUR
LINGKUNGAN KERJA
Proses dalam puskesmas yang hasil akhirnya tidak dapat diverifikasi pada
tahap pemeriksaan berikutnya harus divalidasi untuk menunjukkan
kemampuan dari proses menghasilkan pelayanan yang diinginkan.
BAB VI
UMUM
1. Kepuasan pelanggan
Kepala Puskesmas Plaosan harus memonitor informasi mengenai kepuasan
pelanggan sebagai suatu pengukuran prestasi dari sistem manajemen mutu.
Cara untuk memperoleh dan menggunakan informasi ini dapat dengan
pemberian kuesioner pada pasien secara periodik ( minimal 6 bulan sekali )
melalui survey kepuasan pelanggan yang bekerja sama dengan Dinas
Kesehatan Kabupaten Magetan.
2. Audit Internal
a. Untuk memastikan bahwa aktivitas mutu diterapkan dan dipelihara
sebagaimana telah direncanakan, maka audit mutu internal harus
dilaksanakan paling sedikit setiap 6 bulan. Audit dilakukan berdasarkan
kepentingan dan status dari aktivitas mutu untuk menyusun rencana Audit
Mutu Internal.
b. Wakil Manajemen mutu menentukan personal pelaksanaan audit mutu
Internal (Auditor) dari personel internal puskesmas yang mempunyai
kemampuan dan harus mandiri dari tanggung jawab bagian yang di audit.
c. Auditor mutu internal harus membuat laporan audit terhadap ketidak
sesuaian yang berhasil didefinisikan pada saat audit dan meminta
tindakan perbaikan setelah mendapatkan persetujuan koordinator upaya
yang bersangkutan. Sejauh diperlukan, auditor membuat rekomendasi
untuk perbaikan atas ketidak sesuaian yang teridentifikasi. Ketua pokja
yang bersangkutan menjelaskan secara rinci tindakan perbaikan dan
tanggal penyelesaian pada laporan Audit sesuai dengan instruksi, auditor
harus melaksanakan audit tindak lanjut dan memverifikasi status dan
efektivitas tindakan perbaikan yang dilakukan oleh unit yang bersangkutan
dalam laporan Audit.
3. Monitoring dan Pengukuran Proses Pelayanan Pasien
Proses proses yang berhubungan dengan proses realisasi pelayanan terhadap
pasien dipantau untuk memastikan proses proses tersebut dalam
menghasilkan pelayanan yang sesuai dengan persyaratan, dengan cara
menetapkan sasaran mutu yang terkait dengan proses tersebut.
4. Monitoring dan pengukuran Hasil Pelayanan Pasien
Petugas Keperawatan ( perawat / bidan) bertanggung jawab untuk melakukan
pemeriksaan terhadap tahap-tahap pelayanan sesuai dengan aturan kerja
masing-masing unit. Bukti pemeriksaan ini dicatat di rekam medis pasien atau
dokumen terkait lainnya.
5. Pengendalian ketidaksesuaian produk
Perawat / dokter bertanggung jawab untuk segera mengambil tindakan jika
terjadi sesuatu yang diluar harapan terhadap kondisi pasien dan mencatat
segala tindakan yang diambil dalam rekam medis pasien. Jika dibutuhkan untuk
dilakukan penanganan operasi bahkan merujuk ke rumah sakit maka akan
dilaporkan ke keluarga pasien. Jika terjadi kematian pada pasien maka dokter
membuat surat keterangan kematian dan langsung pasien diserahkan ke
keluarga.
6. Analisa Data
Seluruh data yang dihasilkan dari monitoring dan pengukuran, dianalisa untuk
memberikan berbagai informasi dan digunakan untuk mengetahui :
a. Kepuasan pelanggan
b. Kesesuaian dengan persyaratan pelayanan.
c. Karateristik dan kecenderungan proses dan pelayanan termasuk
kemungkinan untuk tindakan pencegahan.
d. Kemampuan supplier
e. Analisa data dilakukan secara periodik sesuai dengan sifat dari laporan
tersebut.
PENINGKATAN
1. Peningkatan Berkesinambungan
Koordinator upaya bekerjasama dengan wakil manajemen mutu merencanakan
dan mengatur proses yang perlu untuk peningkatan berkesinambungan terhadap
sistem manajemen mutu melalui kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit,
analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
2. Tindakan Perbaikan
Tindakan perbaikan diambil untuk mengurangi ketidaksesuaian agar tidak
terulang kembali. Tindakan perbaikan yang diambil harus tidak berpotensi
menimbulkan masalah baru.
Tindakan perbaikan juga meliputi :
a. Meninjau ketidaksesuaian termasuk komplain pelangan.
b. Menentukan penyebab dari ketidak sesuaian.
c. Mengevaluasi kebutuhan untuk suatu tindakan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang
d. Menetapkan dan menerapkan tindakan perbaikan yang dibutuhkan.
e. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
f. Meninjau tindakan perbaikan yang dilaksanakan.
3. Tindakan Pencegahan
a. Tindakan pencegahan ditetapkan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian yang potensial untuk mencegah agar ketidaksesuaian
tidak terjadi.
b. Tindakan pencegahan yang di ambil harus tidak berpotensi menimbulkan
masalah baru
c. Tindakan pencegahan juga meliputi :
1) Menetapkan ketidaksesuaian yang potensial dan pencegahannya.
2) Mengevaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian.
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
4) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan.
BAB VII
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
PENUTUP
Demikian manual mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
untuk dijadikan acuan seluruh karyawan/karyawati Puskesmas Plaosan dalam
bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem serta tugas dan
tanggung jawab masing masing sesuai dengan kepastian dan wewenang yang telah
diberikan.
LAMPIRAN
INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI & MAN
PUSKESMAS PLAOSAN
INDIKATOR
NO JENIS KEGIATAN
JENIS URAIAN
I PERENCANAAN PUSKESMAS
Menyusun RUK
Menyusun RPK
Adanya POA tahunan program dan
desa
Output
II MINILOKAKARYA PUSKESMAS
Kelengkapan pelaporan
Output akuntabilitas kinerja
V MANAJEMEN KEUANGAN
VI AUDIT INTERNAL
PUSKESMAS PLAOSAN
Pelaksanaan imunisasi TT 90 %
Cakupan K1 95 %
Cakupan K4 95 %
Pertolongan nakes 95 %
Strata Posyandu
PUSKESMAS PLAOSAN