ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N DENGAN STATUS OBSTETRI

(G2 P1 A0 H 42 minggu)
DENGAN KEHAMILAN SEROTINUS (POSTTERM)
DI RUANG PONEK
RSUD POLEWALI MANDAR

Tanggal masuk : 31 Desember 2014

Jam : 09.00 WIB
No. CM : 543277

Identitas
Pasien Penanggung Jawab
Nama : Ny. N Nama : Tn. A
Umur : 28 tahun Umur : 32 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Sinanggul Alamat : Sinanggul

PENGKAJIAN
Tanggal : 31 Desember 2016
Jam : 10.00 WIB
Nama Perawat : Ahmad

Alasan Utama Datang

Klien datang ke rumah sakit dikarenakan sebelumnya pada tanggal 19 Desember klien
periksa kehamilan di bidan di dekat rumahnya dan diperkirakan janin lahir pada tanggal 21
desember 2016, tetapi ternyata janin belum juga bisa lahir, oleh bidan pasien disarankan untuk
dibawa ke Rumah Sakit.

Keluhan Utama
Klien mengatakan merasa khawatir terhadap kehamilannya yang sudah lewat bulan dari
hari perkiraan lahir tetapi belum juga ada tanda-tanda persalinan, dan dirasakan perutnya hanya
terasa kenceng-kenceng.

I. Data Utama Kebidanan

1. Status obstetri : G2 P1 A0 H 42 minggu
2. HPHT : 14 Maret 2016 Taksiran Partus: 21 Desember 2016
3. Jumlah anak sekarang?
No Cara BB/PB Keadaa Usia Jenis Penolon Tempat Keterang
. Lahir n Lahir Kehamila Kelami g persalina an
n n n hidup/ma
ti
1 Normal 4000 Sehat 38 minggu Laki- bidan bidan hidup
gr / 50 laki
cm

2 Hamil
ini

4. Mengikuti kelas prenatal : ya

5. Masalah kehamilan yang lalu : mual, muntah, pusing
6. Masalah kehamilan sekarang : mual, muntah, pusing
7. Rencana KB : setelah melahirkan klien akan menggunakan alat kontrasepsi
dengan cara suntik.
8. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : suami.
9. Msalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada masalah persalinan.
10. Riwayat ANC :
Trimester I : periksa di bidan 3 kali
Trimester II : periksa di bidan 4 kali
Trimester III : periksa di bidan 4 kali
11. Reaksi dan adaptasi kehamilan :
Apakah kehamilan sekarang direncanakan : ya, kehamilan saat ini telah
direncanakan sebelumnya.
Apakah merasa senang dengan kehamilan ini : ya, klien merasa senang dengan
kehamilan ini.
Mengapa? Karena pasien baru mempunyai 1 orang anak dan ingin memiliki 1
orang anak lagi agar keluarga lebih lengkap dan di rumahnya ramai karena ada
anak kecil.
Reaksi suami dan keluarga : suami dari klien sangat senang dengan kehamilan
istrinya, keluarga berharap bayinya bisa lahir dengan normal dan sehat.

Riwayat penggunaan kontrasepsi : suntik.

Lama penggunaan kontrasepsi : kurang lebih selama 40 hari.
Riwayat alergi
Alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan (susu, telur,
kacang-kacangan, ikan, dsb) maupun obat-obatan.
Jenis :-
Reaksi : -
Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Data umum : Baik, CM (composmentis)
Status gizi
BB sebelum hamil : 60 kg
BB saat ini : 67 kg
TB : 159 cm
LILA : 31 cm
Postur : Gaya berjalan tegap, tidak sempoyongan dan tidak membungkuk.
Penampilan : Rapi, bersih

2. Riwayat persalinan sekarang

a. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran pervaginam)
Tanggal : 1 Januari 2016, Jam : 02:30 WIB
b. Keadaan kontraksi : kenceng-kenceng
3. Data sistemik
a. Sistem persepsi sensori
1) Pendengaran / telinga
Daun telinga : tidak simetris
Ganguan daun telinga : tidak ada
Membran timpani
Tinnitus / berdenging : tidak ada
Impaksi serumen : tidak ada
Nyeri / sakit :
P : his / kontraksi
Q : kenceng-kenceng
R : abdomen
S : 6 (sedang)
T : hilang timbul
2) Penglihatan / mata
Bentuk : normal, simetris
Visus : penglihatan baik
Pupil : isokhor
Sclera : putih
Konjungtiva : anemis
Gerakan bola mata : normal
Buta warna : tidak
Alat bantu penglihatan : tidak menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata)
3) Penghidu / hidung
Bentuk : simetris
Gangguan penciuman : tidak ada gangguan penciuman
4) Pengecap
 Lidah : bersih, warna merah muda
Gigi : bersih, tidak ada carries gigi
Mukosa : lembab, tidak ada sariawan
5) Dada
a. Sistem pernafasan
Bentuk dada : simetris
Batuk : tidak batuk
Nyeri waktu bernafas : tidak ada nyeri
Frekuensi nafas : 20x/menit, irama reguler
Bunyi nafas
Normal :
- vesikuler di lapang paru kiri dan kanan
- bronchial di leher
- bronchovesikuler di sternum
Pergerakan dada : intercostal
Vokal fremitus : intensitas suara sama antara lapang paru kanan dengan
lapang paru kiri.
Clubbing finger : tidak ada
Alat bantu pernafasan : tidak menggunakan alat bantu pernafasan.
b. Sistem kardiovaskuler
Nadi : 88x/menit
Irama : reguler
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Bunyi jantung : normal (S1 dan S2)
Letak jantung : ictus cordis teraba pada intercostal 4-5 mid clavicula sinistra
Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung
Akral : dingin
Edema : ada edema pada kedua kaki
JVP : distensi 4 cm
Pengisian kapiler : 2 detik
Nyeri dada : tidak ada nyeri dada
c. Payudara
Inspeksi
Kebersihan payudara : bersih
Penonjolan nipple : menonjol
Pembengkakan : tidak ada
Kehitaman aerola : ya
Lesi nipple : tidak ada lesi
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Keluaran ASI : belum keluar
Massa / benjolan : tidak ada massa / benjolan
 d. Sistem saraf pusat
Kesadaran
GCS

E : 4 (dapat membuka mata secara spontan)

V : 5 (dapat menjawab semua pertanyaan)
M : 6 (dapat mengikuti perintah gerakan)
Total : 15
Jenis : composmentis
Bicara : terarah
Reflek cahaya dan pupil :+
Reflek patella : +++
e. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan : menurun
Mulut dan tenggorokan
Mulut : bersih
Lidah : bersih, warna merah muda
Mukosa : lembab, tidak ada sariawan
Gigi : bersih, tidak ada carries gigi
Tenggorokan : tidak ada nyeri telan
Gusi : bersih, tidak ada ginggivitis
Kemampuan mengunyah : baik
Kemampuan menelan : baik
Abdomen
Perut : tegang
Peristaltik usus : 27x/menit
Masalah usus besar dan rectum
BAB : 1-2x/hari (tidak ada masalah)
Obat pencahar : tidak
6) Sistem musculoskeletal
Rentang gerak : terbatas
Kekuatan otot :5
keseimbangan dan cara jalan : keseimbangan baik
Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari

SKOR
AKTIVITAS
0 1 2 3 4
Mandi X X
Berpakaian/berdandan X
Eliminasi X
Mobilitas di tempat tidur X
Pindah X
 Ambulasi X
Naik tangga X
Belanja X
Memasak X
Merapikan rumah X
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung / tidak mampu
Gangguan tangan : tidak ada
Tulang belakang : normal (tidak ada lordosis, kifosis, dan skoliosis)
Otot kaki : tidak ada gangguan
7) Sistem integument
Inspeksi
Cloasma gravidarum : tidak ada
Striae grivida : ada
Linea alba : ada
Linea nigra : ada, warna kulit : hitam
Palpasi
Akral : dingin
Turgor : baik
8) Sistem reproduksi
Abdomen
Leopold I : TFU 33 cm, 3 jari dibawah px, bagian fundus teraba bulat, lunak,
tidak melenting.
Leopold I : Perut bagian kiri ibu teraba tahanan keras memanjang (puki).
Leopold III : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan sudah tidak bisa
digoyang.
Leopold IV : Bagian bawah janin sudah masuk PAP (divergen).
TBJ : 3400 gram
DJJ : 140x/menit
Kontraksi : Ada
Genetalia
Pemeriksaan dalam pertama :
Jam : 02.30 WIB Oleh : Ahmad
Hasil :
Hemoroid : tidak ada
Varises : tidak ada
Rabas / keluaran : tidak ada
Bau : khas
 9) Sistem perkemihan
Masalah kandung kencing : tidak ada
Produksi urin / BAK : 1400 ml
Frekuensi : 7x sehari
Warna : kuning muda
4. Data Penunjang
Tanggal : 31 Desember 2016
Nilai normal
Pemeriksaan Nilai Satuan
perempuan
Kimia darah
80 mg % 80-150
Glukometer/GDS
HBSAg - NEG -

Tanggal : 31 Desember 2016

Nilai normal
Pemeriksaan Nilai Satuan
perempuan
Hematologi
Haemoglobin 11,7 * gr 12-16
Leucocyt 10.610 * mm3 4.000-10.000
Thrombocyte 202.000 mm3 150.000-400.000
Haematocryt 35,4 * % 37-43
Gol. Darah -A-RH (+) - -

Tanggal : 1 Januari 2016

Nilai normal
Pemeriksaan Nilai Satuan
perempuan
Haemoglobin 11 * gr% 12-16
Leucocyt 18.560 * mm3 4.000-10.000
Thrombocyte 201.000 mm3 150.000-400.000
Haematocryt 32,6 * % 37-43

Therapy obat yang diberikan :

a. Parenteral : infuse RL + Oksitosin 10 IU (drip) + Pospargin
b. Per oral :
Amoxicilin 3 x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Metyl Ergometine 3 x 500 mg
Viliron 1 x 1 tablet
Mesoprostol tablet
c. Intra muscular : Oksitosin 10 IU
Pengkajian Psikospiritual dan Seksualitas

Konsep diri meliputi :

a. Gambaran diri : klien mengatakan bahwa sekarang dirinya sedang mengandung, dan
perutnya bertambah besar.
b. Ideal diri : klien berharap kehamilannya berjalan dengan baik, persalinannya lancar
dan bayinya dapat lahir dengan selamat dan normal.
c. Harga diri : klien merasa sangat senang dengan kehamilannya, klien tidak merasa
malu walau terjadi perubahan pada tubuhnya.
d. Identitas diri : klien adalah seorang wanita berusia 28 tahun, sedang hamil anak kedua,
klien dirumah sebagai wanita pekerja dan sebagai ibu rumah tangga.
e. Spiritualitas : klien beragama islam, walaupun sedang hamil tapi klien tetap
melaksanakan kewajibannya, sholat, mengaji, dan ibadah lainnya.

Pengkajian lingkungan
a. Status kepemilikan rumah
b. Kebersihan dan kerapian
c. Jumlah ventilasi
d. Sirkulasi
: milik pribadi (keluarga)
: rumah bersih, rapi dan nyaman
: 8 buah
: sirkulasi udara baik

Pengkajian sosial
a. Hubungan peran dengan sesama :
klien mengatakan hubungn dengan tetangga sekitar rumahnya baik, sering mengobrol jika
ada waktu senggang, dan saling membantu dengan sesame.
b. Fungsi peran :
seorang istri dan wanita pekerja untuk membantu perekonomian keluarga dan melayani
suaminya.
c. Struktur peran :
di dalam keluarga klien berperan sebagai seorang istri dan berperan sebagai seorang ibu.
d. Konflik peran :
klien mengatakan jarang bahkan tidak pernah ada masalah di dalam keluarganya.
e. Masalah peran dan relasi :
tidak ada
f. Masalah stress dan koping :
jika klien mnghadapi masalah maka akan diselesaikan bersama-sama dengan suaminya.
 LAPORAN PERSALINAN
KALA PERSALINAN
A. Kala I : fase aktif, partus normal
Mulai persalinan 01 Januari 2017 jam 02:30 WIB

Ibu mengeluh perutnya bertambah kencang dan dari perutnya mengeluarkan lendir darah.
Ibu mengatakan bayinya tidak kunjung lahir tepat pada waktunya.
Ibu tampak gelisah dan takut.

Tanda dan gejala :

VT (pembukaan) 4 cm
Adanya his
Portio lunak
Kepala janin turun
Ketuban keluar
Lama kala I : +/- 5 jam,
Observasi kemajuan persalinan

Tanggal / jam Kontraksi uterus (his) DJJ Ket.

01 Jan 2015/02:30 3 x dalam 10 menit, 140 x / menit
lama 25 detik
01 Jan 2015/03:00 3 x dalam 10 menit, 142 x / menit
lama 30 detik
01 Jan 2015/03:30 3 x dalam 10 menit, 144 x / menit
lama 35detik
01 Jan 2015/04.00 3 x dalam 10 menit, 140 x / menit
lama 35 detik
01 Jan 2015/04:30 4 x dalam 10 menit, 140 x / menit
lama 35 detik
01 Jan 2015/05:00 4 x dalam 10 menit, 145 x / menit
lama 35 detik
01 Jan 2015/05:30 4 x dalam 10 menit, 144 x / menit
lama 40detik
01 Jan 2015/06:00 5 x dalam 10 menit, 142 x / menit
lama 40 deik
01 Jan 2015/06:30 5 x dalam 10 menit, 144 x / meni
lama 45detik, Fundal
dominan
Vital sign :
KU : sadar, baik
Kesadaran : CM (composmentis)
BP : 120 mmHg, posisi supinasi
HR : 88x/menit, irama reguler, denyut kuat
RR : 20x/menit, irama regular
Temp : 36,70 per aksila
 Palpasi Leopold
Leopold I :TFU 33 cm, 3 jari dibawah px, bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting
Leopold II :Perut ibu bagian kiri teraba tahanan keras memanjang dan perut ibu bagian kanan
teraba bagian kecil janin.
Leopold III :Bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan sudah tidak bisa digoyang.
Leopold IV :Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergen).

Pemeriksaan dalam :
Ada oedema (bengkak) pada kaki.
Tidak ada varises.
Pembukaan 4 cm.
Presentasi : kepala
POD : UUK

KALA I
ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus
Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tanggal /
Data fokus Problem Etiologi
Jam
01 Januari Ds : Ibu mengeluh perutnya His meningkat Induksi : RL+
2015 bertambah kencang dan dari signifikan Oksitosin 10
Jam 02:30 perutnya mengeluarkan lendir IU(drip), ketuban
darah. pecah spontan
Do :
Terjadi peningkatan kontraksi
uterus (his) dan DJJ tiap
dilakukan pengawasan / monitor
per 30 menit.
01 Januari Ds : Ansietas Kehamilan lewat
2015 - Ibu mengeluh perutnya bulan (serotinus)
Jam 02:30 bertambah kencang dan dari
perutnya mengeluarkan lendir
darah.
- Ibu mengatakan bayinya tidak
kunjung lahir tepat pada
waktunya.

Do :
- Ibu tampak gelisah dan takut.
- BP :120 mmHg, posisi supinasi
- HR:88x/menit, irama reguler,
 denyut kuat
- RR :20x/menit, irama regular
- Temp: 36,70 per aksila

INTERVENSI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus
Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / Rencana TTD

Jam Tujuan dan KH Intervensi Rasional Nama
01 Setelah dilakukan Pengawasan 10 : Mencegah komplikasi
Januari tindakan a. Tekanan Darah / BP maternal / janin :
2015 keperawatan b. Nadi / HR a. Deteksi pre-eklamsi, eklamsi,
Jam diharapkan c. Suhu / temp dehidrasi dan stress persalinan.
kondisi fisik dand. Respirasi / RR selama kontraksi tekanan darah
02:30
obstetri ibu sertae. His biasanya meningkat 5-10 mmHg.
fisik janin f. DJJ b. Adanya peningkatan atau
normal, ditandai g. KU penurunan aktivitas jantung (mis.
dengan KH : h. PPV pada kasus syok, infeksi, dan
a. Tekanan darah i. Bandle ring stress persalinan).
ibu normal 110- j. Tanda GejalaKala II c. Deteksi adanya infeksi dan
120 / 70-80 dehidrasi.
mmHg d. Deteksi gangguan nafas pada ibu
b. Nadi normal 60- karena dapat mempengaruhi suplai
100x/menit oksigen pada janin.
c. Suhu normal 36- e. Deteksi adanya kelainan
37,50 C his (hipotonik,hipertonik, inkoordi
d. Respirasi Rate nate uteri action) yang dapat
normal 16- menimbulkan komplikasi
24x/menit persalinan.
e. His adekuat f. Untuk mengetahui kesejahteraan
1.) Lama : 45 detik janin.
2.) Frekuensi: 4-5x g. Untuk mengetahui kondisi
dalam 10 menit ibu (mis.tanda kelelahan).
3.) Sifat: menetap / h. Untuk mengetahui pengeluaran
adekuat (fundal pervaginam (darah, cairan
dominan) ketuban, tali pusat).
f. Kondisi fisik i. Deteksi adanya ruptur uteri dan
janin normal bagian depan tidak dapat maju
ditandai dengan karena panggul sempit.
: DJJ normal : j. Sebagai petunjuk bagi penolong
120-160x/menit untuk memimpin persalinan
g. Keadaan umum dengan tanda adanya dorongan
 ibu: baik ingin meneran, adanya tekanan
h. PPV : lendir anus, perineum menonjol, vulva
darah bertambah membuka.
i. Tidak ada bandle
ring
j. Adanya tanda
gejala kala
II:dorongan
meneran, tekanan
anus, perineum
menonjol, vulva
membuka

01 Setelah dilakukan Mengurangikecemasan: Stress, rasa takut, dan cemas

Januari tindakan a. Menggunakan teknik mempunyai efek yang dalam pada
2015 keperawatan komunikasi dan sikap proses persalinan, sering
Jam diharapkan yang terapeutik. memperlama kala I karena
tingkat b. Mendorong klien penggunaan cadangan glukosa
02:30
kecemasan untuk mengungkapkana. Klien akan merasa lebih nyaman
klienberkurang, perasaannya dan hal dan bisa terbuka.
ditandai yang dicemaskan. b. Dengan mengungkapkan perasaan
dengan KH : c. Mengajarkan klien maka seseorang akan merasa lebih
a. Klien mampu menggunakan teknik tenang.
mengungkapkan relaksasi. c. Pikiran dan tubuh yang rileks
rasa cemasnya. d. Mengurangi akan mengurangi tingkat
b. Klien nyeri(mis.gosokan pada kecemasan.
menunjukkan punggung /kaki, d. Nyeri kontraksi, otot-otot menjadi
ekspresi wajah, perubahan posisi, dll) tegang dan ibu menjadi cepat lelah
bahasa tubuh dane. Hadirkan suami di yang pada akhirnya akan
tingkat dekat klien. menghambat proses persalinan.
kecemasan yg Pengurangan rasa nyeri
berkurang. dengan relaksasi dapat
c. Adanya meningkatkan rasa nyaman
penerimaan diri (catatan : posisi miring kiri
terhadap proses menurunkan tekanan uterus pada
persalinan vena cava, sedangkan pengubahan
sehingga terjadi posisi secara periodik mencegah
penurunan iskemia jaringan / kekakuan otot).
kegelisahan dan e. Dengan hadirnya suami di sebelah
ketakutan. klien maka klien akan merasa
lebih aman dan nyaman.
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus
Ruang : Mawar Alam : Sinanggul

TTD
Tgl / jam No.dx Implementasi Respon / hasil
Nama
01 Januari 1 a. Mengukur TTV (meliputi BP, a. Tanda-tanda vital :
2015 HR, RR, Temp) - BP : 120 mmHg, posisi
Jam 02:30 b. Memonitor kontraksi uterus (his) supinasi
s/d 06:30 c. Memonitor DJJ (denyut jantung - HR : 88x/menit, irama
janin) reguler, denyut kuat
d. Memonitor KU klien - RR : 20x/menit, irama
e. Memonitor bandle ring reguler
f. Memantau tanda gejalakala II - Temp : 36,70 per aksila
b. Kontraksi uterus (his)
Jam Kontraksi uterus
(his)
02:30 3 x dalam 10 menit,
lama 25 detik
03:00 3 x dalam 10 menit,
lama 30 detik
03:30 3 x dalam 10 menit,
lama 35detik
04.00 3 x dalam 10 menit,
lama 35 detik
04:30 4 x dalam 10 menit,
lama 35 detik
05:00 4 x dalam 10 menit,
lama 35 detik
05:30 4 x dalam 10 menit,
lama 40detik
06:00 5 x dalam 10 menit,
lama 40 deik
06:30 5 x dalam 10 menit,
lama 45detik,
Fundal dominan

c. Memonitor DJJ
Jam DJJ
02:30 140 x / menit
03:00 142 x / menit
03:30 144 x / menit
04.00 140 x / menit
 04:30 140 x / menit
05:00 145 x / menit
05:30 144 x / menit
06:00 142 x / menit
06:30144 x / menit

d. KU klien : sadar, baik

e. Tidak ditemukan ruptur uteri.
f. Ada tanda gejala kala II
(dorongan meneran, tekanan
anus, perineum menonjol,vulva
membuka).
01 Januari 2 a. Menggunakan teknik komunikasia. Klien akan merasa lebih
2015 dan sikap yg terapeutik. nyaman dan bisa terbuka.
Jam 02:30 b. Mendorong klien untuk b. Dengan mengungkapkan
s/d 06:30 mengungkapkan perasaannya dan perasaan maka seseorang akan
hal yang dicemaskan. merasa lebih tenang.
c. Mengajarkan klien menggunakanc. Pikiran dan tubuh yg rileks
teknik relaksasi. akan mengurangi tingkat
d. Hadirkan suami di dekat klien. kecemasan.
d. Dengan hadirnya suami di
dekat klien maka klien akan
merasa lebih aman dan nyaman.

EVALUASI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus
Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / jam No.dx Evaluasi TTDNama

01 Januari 1 S : klien kooperatif

2015 O : Tanda-tanda vital :
Jam 06:30 - BP : 120 mmHg, posisi supinasi
- HR : 88x/menit, irama reguler, denyut kuat
- RR : 20x/menit, irama reguler
- Temp : 36,70 per aksila
- KU : sadar, baik
His dan DJJ terjadi peningkatan tiap 30 menit.
Tidak ditemukan ruptur uteri.
Sudah ada tanda gejala kala II (dorongan meneran,
tekanan anus, perineum menonjol, vulva
membuka).
A : masalah teratasi.
 P : optimalkan intervensi.

01 Januari 2 S : klien mengatakan lebih nyaman dan tenang,

2015 klien senang ditemani oleh suami di dekatnya.
Jam 06:30 O : klien tampak lebih nyaman dan tenang.
A : masalah teratasi.
P : optimalkan intervensi.

B. Kala II : Partus Normal

Kala II dimulai tanggal 01 Januari 2017, jam 06:30 WIB
Vital sign :
KU : Sadar, baik
Kesadaran : CM (composmentis)
BP : 120/90 mmHg, posisi lithotomi
HR : 90x/menit, irama reguler, denyut kuat
RR : 24x/menit, irama reguler
Temp : 36,50 C per aksila

Lama kala II : 1 jam

Tanda dan gejala kala II :

Ibu ingin meneran.
Ada tekanan pada anus.
Perineum menonjol.
Vulva membuka.
Jelaskan upaya meneran : ibu tidak bisa meneran dengan baik. Ibu mengatakan tidak
mengerti cara meneran yg baik.

Kebutuhan khusus : Tidak ada

Tindakan : catatan kelahiran
Bayi lahir jam 06:30 WIB
Nilai APGAR menit 1 :
0 1 2 APGAR score 1 menit 2 menit 3 menit
Denyut
Tdk ada -100 100 2 2 2
jantung
Tdk
Tdk ada baik Pernapasan 1 2 2
teratur
Lemah Sedang baik Tonus otot 2 2 2
Peka
Tdk ada Meringis Menangis 2 2 2
rangsangan
Merah Merah
Merah putih Warna 1 1 2
jambu jambu
Ujung-ujung
Jumlah 8 9 10
biru
 Perineum : ada episiotomi (mediolateral 3-4 cm)
Bounding attachment (hubungan emosional antara ibu dan bayi) : ibu tampak gembira
melihat bayinya.
Terapi pengobatan : parenteral : infuse RL + Oksitosin 10 IU (drip)
Intra muscular : Oksitosis 10 IU (diberikan 1 menit setelah bayi lahir)

KALA II
ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus
Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tanggal / Jam Data fokus Problem Etiologi

01 Januari 2015 Do : Defisit pengetahuan Kurangnya informasi,
jam 06:30 Ibu mengatakan tidak perineum agak kaku
mengerti cara meneran yg
baik.
Do :
- Ibu tidak bisa meneran
dengan baik.
- Lingkaran terbesar kepala
janin nampak sulit
terpegang oleh vulva
karena perineum susah
meregang (agak kaku).

INTERVENSI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus
Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / jam Rencana TTD

Tujuan dan KH Intervensi Rasional
01 Setelah dilakukana. Anjurkan ibu a. Meneran saat ada his akan
Januari tindakan meneran saat ada membantu proses pengeluaran
2015 keperawatan his dan mengatur bayi.Posisi yang tepat dengan
jam diharapkan ibu posisi ibu relaksasi jaringan perineal
06:30 mengerti cara b. Lakukan episiotomi mengoptimalkan upaya
meneran yang c. Lakukan mengejan,memudahkan kemajuan
baik dengan KH : pertolonganpersalina persalinan, menurunkan
a. Ibu meneran saat n: ketidaknyamanan, dan menurunkan
his - Lahirnya kepala kebutuhan persalinan dengan
b. Bayi dapat segera (lakukan penahanan tindakan (forcep,vakum, dsb).
lahir perineum) b. Episiotomi dapat mencegah
 - Lahirnya robekan perineum yang tidak
bahu(upayakan beraturan dan susah dalam
mengikuti sumbu penjahitannya seperti pada kasus
jalan lahir/sangga) bayi besar, partus presipitatus, dan
- Lahirkan badan dan perineum kaku.
tungkai(memposisikc. Pertolongan persalinan:
an lengan dan - Menghindari terjadinya robekan
tungkai sejajar karena tekanan kepala janin.
dengan tubuh - Mengurangi resiko robekan
janin/susur) perineum karena lahirnya bahu
d. Pastikan janin janin yang tidak terarah.
tunggal dan - Mengurangi resiko robekan
suntikan Oksitosin perineum karena lahirnya badan,
10 IU paha kanan IM lengan, dan tungkai yang tidak
terarah.
d. Suntikan Oksitosindigunakan untuk
membantu kontraksi uterus.

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus
Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / jam Implementasi Respon / hasil TTDNama

01 Januari a. Menganjurkan ibu meneran a. Ibu mengerti dan

2015 saatada his. mengikuti anjuran perawat.
jam 06:30 b. Melakukan tindakan episiotomi Ibu meneran saat ada his.
s/d 06:40 mediolateral 3-4 cm. b. Ibu bersedia untuk dilakukan
c. Melakukan pertolongan persalinan. episiotomi, episiotomi
d. Memberikan suntikan Oksitosin 10 dilakukan mediolateral 3-4
IU paha kanan IM cm.
c. Tidak terjadi robekan
karena tekanan jalan lahir.
Tidak terjadi robekan
perineum. Bayi dapat keluar
dengan baik dan sehat.
d. Obat masuk : Oksitosin 10
IU per IM untuk membantu
kontraksi ibu.
 EVALUASI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus
Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / jam Evaluasi TTDNama

01 Januari S S: ibu mengerti dan mengikuti anjuran perawat. Ibu meneran
2015 saatada his. Ibu bersedia dilakukan episiotomi.
jam 06:40 O : ibu meneran saat ada his. Dilakukan episiotomi mediolateral 3-4
cm.
Tidak terjadi robekan karena tekanan jalan lahir. Tidak terjadi
robekan perineum. Bayi dapat keluar dengan baik dan sehat.
Obat masuk : Oksitosin 10 IU per IM untuk membantu kontraksi ibu.
A : masalah teratasi.
P : optimalkan intervensi.

C. Kala III : partus normal

Jam 06.40 WIB
1. Ada tanda dan gejala plasenta lepas :
a. Uterus globuler (bulat)
b. Tali pusat bertambah panjang
c. Adanya semburan darah
Ds : ibu merasa senang bayinya dapat lahir dengan normal. Ibu mengatakan lemas.
Do : bayi : bayi dapat lahir dengan spontan dan normal, ditandai dengan bayi menangis
kuat, warna merah, gerak aktif.
Ibu : mukosa ibu pucat, konjungtiva anemis, ibu tampak lemas.

Plasenta lahir lengkap dan spontan jam 06:45 WIB

Selaput korion amnion utuh
Jumlah kotiledon : 20
Panjang tali pusat : 40 cm
Berat : 500 gram
Tebal : 2 cm
Insersi tali pusat : sentralis
Terdapat 2 arteri dan 1 vena pada tali pusat
Vital sign :
BP : 100/70 mmHg, posisi supinasi
 HR : 80x/menit, irama reguler, denyut kuat
RR : 20x/menit, irama regular
Temp : 36,40 C per aksila
Perdarahan : +/- 200 ml, warna merah segar
Kebutuhan khusus : tidak ada
Tindakan : tidak ada
Pengobatan : tidak ada

KALA III
ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus
Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / jam Data fokus Problem Etiologi

01 Januari Ds : Ibu mengatakan lemas. Ketidakefektifan perfusi Menurunnya cairan
2015 Do : jaringan perier intravaskuler,
jam 06:40 - Ada tanda dan perdarahan
gejalaplasenta lepas : pascamelahirkan
a. Uterus globuler (bulat)
b. Tali pusat bertambah panjang
c. Adanya semburan darah
- Mukosa ibu pucat,
konjungtiva anemis, ibu
tampak lemas.
- Perdarahan 200 ml
- Hb : 11 gr% (12-14 gr%)
Vital sign :
- BP : 100/70 mmHg
- HR : 80x/menit, irama
reguler, denyut lemah
- RR : 20x/menit, irama
reguler
- Temp : 36,40 C per aksila
 INTERVENSI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus
Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / jam Rencana TTD

Tujuan dan KH Intervensi Rasional Nama
01 Setelah dilakukan a. Pantau tanda dan a. Antisipasi hemorargi
Januari2015 tindakan gejala kehilangan dihubungkan dengan
jam 06:45 keperawatan darah berlebih. kehilangan darah lebih
diharapkan perfusi b. Kolaborasi medis besar dari 500 ml.
jaringan ibu adekuat pemberian terapi parenteralb. Pemenuhan kebutuhan
dengan KH : infuse RL 20 tpm. cairan dan elektrolit
a. Ibu tidak nampak c. Lakukan PTT dan untuk mencegah
lemas lagi dorsocranial. dehidrasi, dan mengganti
b. Mukosa ibu tidak d. Mengeluarkan cairan tubuh yang hilang
pucat, konjungtiva plasenta(instruksikan ibu akibat perdarahan.
tidak anemis. untuk mengejan). c. Untuk mengecek
c. Plasenta lahir e. Lakukan massaseuterus. pelepasan plasenta dan
spontan dan f. Inspeksi permukaan mencegah terjadinya
lengkap. plasenta. inversio uterus.
d. Kondisi fisik dan g. Lakukan hecting perineumd. Mengejan membantu
obstetri ibu normal. (penjahitan)luka post upaya pelepasan dan
e. TTV ibu dalam episiotomi. pengeluaran plasenta,
rentang normal. h. Monitor TTV dan menurunkan kehilangan
kontraksi. darah, dan meningkatkan
kontraksi uterus.
e. Miometrium
berkontraksi sebagai
respon terhadap rangsang
taktil lembut, karena
menurunkan aliran
lokhea menunjuk bekuan
darah, dan untuk
mencegah terjadinya
atonia uteri.
f. Membantu
mendeteksi abnormalitas
yang mungkin
berdampak pada keadaan
ibu/bayi.
g. Untuk menyatukan
kembali jaringan yang
 ruptur, yang diepisiotomi,
mencegah perdarahan
dan infeksi.
h. Untuk mencegah
komplikasi maternal:
- Antisipasi efek samping
oksitosin yang sering
terjadi adalah hipertensi
atau hipotensi, dehidrasi
dimanifestasikan oleh
peningkatannadi dan
penurunan TD.
- Kontraksi yang baik
mengurangi perdarahan
dan memperkecil
kejadian atonia uteri.

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus
Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / jam Implementasi Respon / hasil TTDNama

01 a. memantau tanda dan a. Klien mengatakan lemas.
Januari2015 gejalakehilangan darah berlebih. Mukosa pucat,
jam 06:45b. Kolaborasi medis dengan konjungtivaanemis. Perdarahan
s/d 07:50 memberian terapi parenteral infuse +/- 200 ml.
RL 20 tpm. b. Klien bersedia diberikan cairan
c. melakukan PTT dan dorsocranial. melalui infuse. Cairan parenteral
d. Mengeluarkan masuk infuse RL 20 tpm.
plasenta(instruksikan ibu untuk c. belum terjadi pelepasan
mengejan). plasenta dan tidak terjadi
e. melakukan massase uterus. inversio uterus.
f. menginspeksi permukaan d. Klien bersedia untuk
plasenta. mengejan agar plasentaterlepas,
g. melakukan hecting perineum klien mengejan. Uterus
(penjahitan) luka post episiotomi. berkontraksi, plasentaterlepas.
h. Memonitor TTV dan kontraksi. e. Dilakukan massase uterus oleh
perawat dan klien diajari
cara untuk memassase uterus.
f. Plasenta lahir lengkap dan
spontan jam 06:45 WIB
 - Selaput korion amnion utuh
- Jumlah kotiledon : 20
- Panjang tali pusat : 40 cm
- Berat : 500 gram
- Tebal : 2 cm
- Insersi tali pusat : sentralis
- Terdapat 2 arteri dan 1 vena
pada tali pusat
g. Dilakukan hecting luka post
episiotomi. Luka tertutup,
perdarahan berhenti.
h. Vital sign :
- BP : 100/70 mmHg, posisi
supinasi
- HR : 80x/menit, irama reguler,
denyut lemah
- RR : 20x/menit, irama reguler
- Temp : 36,40 C per aksila
- Kontraksi uterus : baik (keras)

EVALUASI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus
Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / jam Evaluasi TTDNama

01 S : Klien mengatakan lemas. Mukosa pucat, konjungtiva anemis.
Januari2015 O :
jam 07:50- Klien bersedia mengejan untuk membantu mengeluarkan plasenta.
- Klien melakukan massase uterus setelah diajari oleh perawat.
- Dilakukan hecting luka post episiotomi. Luka tertutup, perdarahan
berhenti.
Vital sign :
- BP : 100/70 mmHg, posisi supinasi
- HR : 80x/menit, irama reguler, denyut lemah
- RR : 20x/menit, irama reguler
- Temp : 36,40 C per aksila
Kontraksi uterus : baik (keras)
A : masalah belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi.
- Monitor tanda-tanda perdarahan
- Monitor keadaan perfusi jaringan
 - Monitor KU dan TTV
- Berikan cairan parenteral infuse RL 20 tpm
- Lakukan massase uterus

D. Kala IV : partus normal

Mulai jam 07:50 WIB
Vital sign :
BP : 100/70 mmHg, posisi supinasi
HR : 86x/menit, irama reguler, denyut kuat
RR : 24x/menit, irama reguler
Temp : 380 C per aksila

Kondisi obstetric ibu, meliputi :

Kontraksi uterus baik (keras)
Ada episiotomi (medio lateral 3-4 cm)
Perdarahan +/- 200 ml, warna merah segar
TFU 2 jari dibawah pusat

Tindakan :
Pantau adanya tanda-tanda perdarahan, his
kandung kemih, dan pengukuran TFU
Pantau vital sign (BP, HR, RR, Temp) dan KU klien
Pemberian cairan parenteral (infuse RL 20 tpm)
Kolaborasi pemberian antibiotik (amoxicillin tablet 3x500 mg)

KALA IV
ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus
Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tanggal / Jam Data fokus Problem Etiologi

01 Januari Ds : Ibu mengatakan Hipertermi Peningkatan laju
2015 badannya demam. metabolisme, proses
jam 07:50 Do : infeksi
- Temp : 380 C per aksila
- leucocyt : 18.560
mm3(4000-10000 mm3)
 INTERVENSI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus
Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / Jam Rencana TTD

Tujuan dan KH Intervensi Rasional Nama
01 Setelah dilakukan a. Pengawasan 2 jam(1 a. Deteksi Dini komplikasi
Januari2015 tindakan jam pertama tiap 15 postpartum :
jam 07:50 keperawatan menit, 1 jam kedua tiap - Bila perdarahan lebih dari
diharapkan suhu 30 menit: 500 ml, maka perlu dikaji
tubuh normal - Jumlah perdarahan penyebab dan diimbangi
dengan KH : - Vital sign dengan asupan cairan
- Suhu tubuh nomal - TFU dan kontraksi yang sesuai.
(36-37,50C per - Vesika urinaria - Bila perpindahan cairan
aksila). b. Gunakan teknik aseptic terjadi dan darah
- Leucocyt dalam saat melakukan diredistribusikan ke
rentang normal tindakan atau kontak dg dalam dasar vena,
(4000-10000 mm3). pasien. penurunan sedang pada
- Tidak ada tanda- c. Meminta ibu untuk sistolik dan diastolik TD
tanda infeksi. lebih menjaga dan takikardi ringan dapat
kebersihan diri dan terlihat. Deteksi
rajin mengganti terjadinya infeksi dengan
pembalut. adanya peningkatan suhu.
d. Lakukan USG, jika ada - Aktivitas miometrium
sisa plasenta menimbulkan hemostatis
lakukan kuret untuk dengan menekan
membersihkan sisa-sisa pembuluh darah
plasenta dalam rahim. endometrial. Fundus
e. Kolaborasi pemberian harus keras dan terletak di
antibiotik (amoxicillin umbilikus. Perubahan
tablet 3x500 mg). posisi dapat menandakan
f. Monitor tanda-tanda kandung kemih penuh,
infeksi. tertahannya bekuan darah,
atau relaksasi uterus
-
Vesika urinariayang pen
uh akan mengganggu
kontraksi uterus
b. Mengurangi penyebaran
atau penularan kuman
patogen yang dapat
menyebabkan infeksi.
 c. Mencegah / mengurangi
resiko terjadinya infeksi.
d. Sisa darah dan plasenta
yang tertinggal dalam
rahim bisa menjadi
tempat berkembang
biaknya kuman patogen.
e. Antibiotik digunakan
untuk mengurangi atau
mengobati infeksi.
f. Laporkan tanda-tanda
infeksi untuk memantau
perkembangannya.

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus
Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tanggal Implementasi Respon / hasil TTDNama

01 a. Pengawasan 2 jam (1 jam a.
Januari2015 pertama tiap 15 menit, 1 jam
jam 07:50 kedua tiap 30 menit :
s/d 08:30 - Memantau jumlah perdarahan
- Mengukur vital sign (BP, HR, -
RR, Temp)
- Memonitor TFU dan kontraksi -
- Memantau vesika urinaria
b. menggunakan teknik aseptic
saat melakukan tindakan atau
kontak dg pasien. b.
c. Meminta ibu untuk lebih
menjaga kebersihan diri dan
rajin mengganti pembalut.
d. Melakukan USG, jika ada sisa
plasenta lakukan kuret untuk c.
membersihkan sisa-sisa plasenta
dalam rahim.
e. Kolaborasi dalam memberikan d.
antibiotik (amoxicillin tablet
3x500 mg). e.
f. Memonitor tanda-tanda infeksi.
Jumlah perdarahan +/- 200 ml
Vital sign :
- BP : 100/70 mmHg, posisi
supinasi
HR : 86x/menit, irama reguler,
denyut lemah
RR : 24x/menit, irama reguler
- Temp : 380 C per aksila
Vesika urinaria teraba tidak
tegang (tidak penuh).
Perawat menggunakan handscoun
dan masker sebelum melakukan
tindakan, juga mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dg
pasien.
Ibu bersedia menjaga kebersihan
diri dan sering mengganti
pembalut.
Belum ada program untuk
dilakukan USG dan kuret.
Klien bersedia untuk minum obat
amoxicillin 3x500 mg, obat
masuk klien tidak muntah.
 f. Tidak ditemukan tanda-tanda
infeksi pada VU, perineum,
vagina.

EVALUASI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus
Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / jam Evaluasi TTDNama

01 S:
Januari2015 - Klien mengatakan masih demam.
jam 08:30 - Klien bersedia menjaga kebersihan diri dan sering mengganti
pembalut.
- Klien bersedia untuk minum obat amoxicillin 3x500 mg
O:
- Jumlah perdarahan +/- 200 ml
- Vital sign :
a) BP : 100/70 mmHg, posisi supinasi
b) HR : 86x/menit, irama reguler, denyut lemah
c) RR : 24x/menit, irama reguler
d) Temp : 380 C per aksila
- Vesika urinaria teraba tidak tegang (tidak penuh).
- Belum ada program untuk USG dan kuret.
- Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi pd VU, perineum, vagina.
A : masalah belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi.

E. Bayi
BB (berat badan) : 3400 gram
PB (panjang badan) : 52 cm
Lingkar kepala bayi : 37 cm
Karakteristik khusus bayi : tidak ada
Suhu : 36,60 C
Anus : ada / berlubang
Genetalia : JK laki-laki, genital TAK
Perawatan tali pusat : ada
Injeksi vit.K 1 mg IM