1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Keluhan Utama :

Riwayat penyakit Sekarang :

Tanda-tanda vital :

Tingkat kesadaran :
1. Airway (Jalan napas)
2. Breathing (Pernapasan)
3. Circulation (Sirkulasi)
4. Disabilty / Diagnostik
Terapi :
5. Eksposure
Diagnosa keperawatan yang muncul :
1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka robek alis mata sebelah kiri
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka robek di alis mata
sebelah kiri
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka jahit pada alis mata
sebelah kiri.
6. Gastrik
7. History
Riwayat alergi
 2

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Nama

Jelas
1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka robek yang ditandai
dengan :
DS:
- Pasien mengatakan nyeri
DO:
-
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka
robek di alis mata
DS :
DO :

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan adanya luka jahitan

DS :
DO :

1.
 3

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Hasil yang Rencana Tindakan Rasionalisasi Nama

Perawatan Diharapkan
1. Nyeri berhubungan dengan Tujuan jangka panjang : 1. Kaji tingkat nyeri pasien 1. Untuk mengetahui tingkat
adanya luka yang ditandai Nyeri berkurang sampai nyeri pasien
dengan : dengan hilang 2. Observasi tanda-tanda 2. Mengetahui keadaan umum
DS: Tujuan jangka pendek vital. pasien
DO: dalam waktu 1 x 60 3. Berikan pasien posisi 3. Memberikan kenyamanan
menit pasien tidak nyeri yang nyaman. pada pasien
dengan kriteria hasil : 4. Ajarkan teknik distraksi 4. Mengurangi rasa nyeri
- Keadaan umum dan relaksasi misalnya
membaik nafas dalam.
- Ekspresi wajah 5. Ciptakan lingkungan 5. Untuk mempercepat proses
pasien tampak yang nyaman dan tenang penyembuhan
rileks 6. Libatkan keluarga untuk 6. Untuk memberikan motivasi
- Tanda- tanda vital mendampingi pasien. pada pasien
dalam batas 7. Kolaborasi pemberian 7. Efek obat dapat mengurangi
normal : terapi obat analgesic rasa nyeri
TD = 110/70 130/90 sesuai petunjuk
mmHg
N = 80 100x/menit
P = 16 20x/menit
S = 36-37oC
 4

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Hasil yang Rencana Tindakan Rasionalisasi Nama

Perawatan Diharapkan
2. Kerusakan integritas kulit Tujuan jangka panjang : 1. kaji tingkat kerusakan 1.Untuk mengetahui
berhubungan dengan adanya Jaringan kulit kembali kulit sejauh mana tingkat
luka robek menyatu. kerusakan kulit
DS : Tujuan jangka pendek : 2. Observasi tanda-tanda 2.Untuk mengetahui
DO : Dalam waktu 3 x 24 jam vital keadaan umum pasien
luka jahit pada kulit 3. Ajarkan pasien untuk 3.Untuk mempercepat
berangsur-angsur kering menjaga daerah sekitar proses penyembuhan
dan membaik dengan luka agar tetap kering dan luka
kriteria hasil : bersih.
- Luka mengering 4. Anjurkan pasien untuk 4.Untuk mempercepat
- Robekan luka menyatu mengkonsumsi makanan proses penyembuhan
dengan tindakan yang tinggi protein
heacting 5. Libatkan keluarga dalam 5.Untuk memberikan
mendampingi pasien motivasi pada pasien
6. Kolaborasi tim medic 6.Untuk memberikan
dalam pemberian therapy therpy yang tepat pada
pasien.
 5

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Hasil yang Rencana Tindakan Rasionalisasi Nama

Perawatan Diharapkan
3. Resiko tinggi infeksi Tupan: 7. Kaji tanda-tanda infeksi 1. Untuk mengetahui
berhubungan adanya luka Infeksi tidak terjadi tanda-tanda infeksi
jahitan Tupen: 8. Observasi tanda- tanda 2. Untuk mengetahui
DS : Dalam waktu 2 x 60 menit, vital keadaan umum
DO : tanda-tanda infeksi tidak pasien
terjadi, dengan kriteria 9. Lakukan perawatan luka 3. Untuk mencegah
hasil: dengan prinsip septic terjadinya infeksi
- keadaan umum klien 10. Anjurkan pasien untuk 4. Mempercepat proses
membaik tetap menjaga kebersihan penyembuhan
- luka mulai mengering di sekitar luka
- sekitar luka tidak
11. Libatkan keluarga dalam 5. Keluarga merupakan
tampak kemerahan
menjaga kebersihan luka orang terdekat dalam
menjaga kebersihan
luka pasien.
12. Kolaborasi tim medik 6. Efek obat antibiotic
dalam pemberian therapy dapat mencegah
antibiotic pertumbuhan
mikroorganisme
 6

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Tgl DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan Nama Jelas

I Mengkaji keadaan umum pasien

I Mengukur tanda-tanda vital

I,II Dr. jaga visite, luka pasien dianjurkan untuk

dijahit diberi injeksi ATS

I,II Menyiapkan alat-alat heacting

Melakukan prosedur jahitan luka

II Memberikan injeksi ATS ( skin test )

II Inspeksi hasil skin test , hasil negative dan pasien
diberikan injeksi ATS 1500 ui ( IM )
I,II Mengevaluasi keadaan pasien
Pasien mengatakan nyeri berkurang
Luka tampak sudah dijahit dan dibalut dengan
kassa
Pasien di pindahkan ke ruang perawatan paviliun
Fransiskus kamar 2-2
 7

EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal DP Waktu Evaluasi ( S O A P) Nama

Jelas
S :
O :
A :
P :