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Pariente ms cercano:...
Direccin:...
Telfono:.
1.7. Escolaridad:
Primaria:... Secundaria:......
Preparatoria/Bachillerato:....... Licenciatura..
Otro:..
1.8. Ocupacin:.......
2.1. Abuelos:
Abuelo paterno:..
Abuela paterna:...
Abuelo materno:....
Abuela materna:...
2.2. Padres:
Padre:..
Madre:.....
2.4. Hijos:..
3.1. Convivencia:
3.2. Alimentacin:....
3.3. Toxicomanas:
Tabaquismo (cig/da/aos):...
Alcoholismo (beb/frec):.
Drogas (esp/da/aos)......
3.4. Inmunizaciones
(vacunas):
...
4.1. Hereditarios:...
4.2. Antecedentes:
Quirrgicos:.
Traumticos:..
Medicamentos:...
Alimentos:.
Ambientales:
..
...............................................................