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2015
Sistema de Informacin de Consulta Externa 1
Manual de Registro y Codificacin en la Consulta Ambulatoria
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Daos No Transmisibles
A. ATENCIN DE SALUD
Los tems referidos al da, historia clnica, DNI, financiador, pertenencia tnica, distrito de procedencia, edad, sexo,
establecimiento y servicio se registran siguiendo las indicaciones planteadas en el captulo de Aspectos Generales del
presente Documento Tcnico.
En el tem: Tipo de diagnstico se debe tener en cuenta las siguientes consideraciones al momento de registrar: Marcar
con un aspa (X)
P: (Diagnstico presuntivo) nicamente cuando no existe certeza del diagnstico y/o ste requiere de algn resultado
de Lab Su carcter es provisional.
D: (Diagnstico definitivo) Cuando se tiene certeza del diagnstico por evaluacin clnica y/o por exmenes auxiliares
y debe ser escrito una sola vez para el mismo evento (episodio de la enfermedad cuando se trate de enfermedades
agudas y solo una vez para el caso de enfermedades crnicas) en un mismo paciente.
R: (Diagnstico repetido) Cuando el paciente vuelve a ser atendido para el seguimiento de un mismo episodio o
evento de la enfermedad en cualquier otra oportunidad posterior a aquella en que estableci el diagnstico
definitivo.
Si son ms de tres (03) los diagnsticos y/o actividades los que se van a registrar, contine en el siguiente registro y trace
una lnea oblicua entre los casilleros de los tems da hasta servicio y utilice los siguientes tres (03) tems del campo
diagnsticos y/o actividades para completar el registro de la atencin.
Los tems diagnstico motivo de consulta, tipo de diagnstico y Lab presentan algunas particularidades que se revisar en
detalle a continuacin.
Definicin Operacional: Conjunto de actividades para la identificacin de factores de riesgo modificables de diabetes e
hipertensin. Como valoracin clnica corresponde: valoracin del ndice de masa corporal (IMC) y medicin del
permetro abdominal y de la presin arterial; como tamizaje laboratorial: dosaje de glucemia y perfil lipdico (colesterol y
triglicridos), segn corresponda.
La valoracin clnica se realiza en el servicio de triaje o en consultorio, es realizado por un profesional de salud
capacitado, el tiempo promedio de la atencin es de 15 minutos; el tamizaje laboratorial se realiza en los
establecimientos que cuentan con exmenes de laboratorio de glucosa y perfil lipdico (Colesterol total y triglicridos, o
Colesterol total, HDL, LDL y Triglicridos), si no hubiera dichas pruebas, referir. Debe ser solicitado por un mdico, si no lo
hubiera, podr ser solicitado por profesional de la salud capacitado.
En el registro HIS deber usar los cdigos de Perfil Lipdico y Perfil Heptico cuando realice o disponga de
TODOS los exmenes incluidos en la batera, en caso contrario registre el examen de laboratorio de
manera especfica.
Segn criterio mdico incluir medicin de la presin arterial, dosaje de glucosa y perfil lipdico (colesterol y triglicridos),
segn corresponda.
En el tem Lab:
En el 1 casillero DNT
En el 2 casillero IMC
En el 3 casillero TE
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
1. Valoracin Clnica de Factores de
N N P D R DNT Z019
85421 M Riesgo
80 Paras
7
18 2 C C 2. Sobrepeso P D R IMC E660
A
07622210 F
R R 3. Talla Baja P D R TE E45X
Cuando el diagnstico de la Evaluacin Nutricional sea Talla Baja Severa se deber registrar
esta condicin al final del registro ya que hace uso de 2 campos Lab
En el tem Lab:
En el 2 casillero IMC
En el 3 casillero TE
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER CDIGO
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB CIE /
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO
SALUD TNICA BLE CIO CPT
IDENTIDAD O
F
R R 3. P D R
En el tem Lab:
En el 1 casillero DNT para indicar que los resultados negativos son por tamizaje laboratorial No Trasmisibles
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER CDIGO
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB CIE /
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO
SALUD TNICA BLE CIO CPT
IDENTIDAD O
1. Evaluacin y Entrega de
N N P D R DNT U262
85421 M Resultados de Diagnstico
80 Huancayo
7
19 2 C C 2. Glucosa cuantitativa en sangre P D R 82947
A
07622210 F
R R 3. Perfil lipdico P D R 80061
Para identificar que los exmenes de laboratorio son Tamizaje Laboratorial de DNT se debe indicar en LAB
Definicin Operacional.- Conjunto de actividades para la identificacin de factores de riesgo modificables de diabetes e
hipertensin mediante valoracin del ndice de masa corporal (IMC). Segn criterio mdico incluir medicin de la
presin arterial, dosaje de glucosa y perfil lipdico (colesterol y triglicridos), segn corresponda.
En el tem Lab:
En el 1 casillero DNT
En el casillero de la Evaluacin Nutricional IMC y TE segn corresponda
En el casillero de la Evaluacin del PAB identifique el nivel de riesgo de acuerdo a la siguiente clasificacin:
o RSM = Riesgo Bajo
o RSA = Riesgo Alto
o RMA= Riesgo Muy Alto
En el casillero del Examen de la Presion Sanguinea: N si es Normal y A si es Anormal
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
1. Valoracin Clnica de Factores de
N N P D R DNT Z019
45320 M Riesgo
80 Huancayo
15
6 2 C C 2. Obesidad P D R IMC E669
A
85274136 F 3. Control y Evaluacin Nutricional
R R P D R RSM U8170
(Evaluacin del PAB)
N N 1. Perfil Lipdico P D R 80061
M
C C 2. Talla Baja P D R TE E45X
F
R R 3. P D R SEV
De la siguiente manera:
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
1. Valoracin Clnica de Factores de
N N P D R DNT Z019
45320 M Riesgo
80 Huancayo
15
7 2 C C 2. Obesidad P D R IMC E669
A
85274136 F 3. Control y Evaluacin Nutricional
R R P D R RMA U8170
(Evaluacin del PAB)
Cuando el diagnstico de la Evaluacin Nutricional sea Talla Baja Severa se deber registrar
esta condicin al final del registro ya que hace uso de 2 campos Lab
En el tem Lab:
En el 2 casillero IMC
En el 3 casillero TE
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER CDIGO
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB CIE /
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO
SALUD TNICA BLE CIO CPT
IDENTIDAD O
F
R R 3. P D R
El registro de los exmenes de laboratorio confirma la disposicin de los resultados, asimismo recuerde que
las patologas diagnosticadas anteriormente se registran con tipo de diagnstico R
En el tem Lab:
En el 1 casillero DNT para indicar que los resultados negativos son por tamizaje laboratorial No Trasmisibles
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER CDIGO
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB CIE /
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO
SALUD TNICA BLE CIO CPT
IDENTIDAD O
1. Evaluacin y Entrega de
N N P D R DNT U262
45320 M Resultados de Diagnstico
80 Huancayo
15
8 2 C C 2. Glucosa cuantitativa en sangre P D R 82947
A
85274136 F
R R 3. Perfil lipdico P D R 80061
Para identificar que los exmenes de laboratorio son Tamizaje Laboratorial de DNT se debe indicar en LAB
Definicin Operacional.- Conjunto de actividades para la identificacin de factores de riesgo modificables de diabetes e
hipertensin. Como valoracin clnica corresponde: valoracin del ndice de masa corporal (IMC) y medicin de la presin
arterial; como tamizaje laboratorial corresponde: dosaje de glucemia y perfil lipdico (colesterol y triglicridos), segn
corresponda.
RIESGO
SEXO Bajo Alto Muy Alto
LAB= RSM LAB= RSA LAB= RMA
HOMBRE <94 >= 94 cm. >= 102 cm.
En el tem Lab:
En el 1 casillero DNT
En el 2 casillero IMC
En el 3 casillero En el casillero de la Evaluacin del PAB identifique el nivel de riesgo de acuerdo a la siguiente
clasificacin:
o RSM = Riesgo Bajo
o RSA = Riesgo Alto
o RMA= Riesgo Muy Alto
En el 4 casillero del Examen de la Presion Sanguinea: N si es Normal y A si es Anormal
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
1. Valoracin Clnica de Factores de
N N P D R DNT Z019
754125 M Riesgo
80 Callao
26
13 2 C C 2. Delgadez II P D R IMC E46X2
A
95135746 F 3. Control y Evaluacin Nutricional
R R P D R RSM U8170
(Evaluacin del PAB)
F
R R 3. Perfil lipdico P D R 80061
En el tem Lab:
En el 2 casillero IMC
En el 3 casillero TE
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER CDIGO
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB CIE /
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO
SALUD TNICA BLE CIO CPT
IDENTIDAD O
F
R R 3. P D R
El registro de los exmenes de laboratorio confirma la disposicin de los resultados, asimismo recuerde que
las patologas diagnosticadas anteriormente se registran con tipo de diagnstico R
En el tem Lab:
En el 1 casillero DNT para indicar que los resultados negativos son por tamizaje laboratorial No Trasmisibles
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER CDIGO
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB CIE /
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO
SALUD TNICA BLE CIO CPT
IDENTIDAD O
1. Evaluacin y Entrega de
N N P D R DNT U262
754125 M Resultados de Diagnstico
80 Callao
27
14 2 C C 2. Glucosa cuantitativa en sangre P D R 82947
A
95135746 F
R R 3. Perfil lipdico P D R 80061
Definicin Operacional.- Conjunto de actividades para la identificacin de factores de riesgo modificables de diabetes e
hipertensin. Como valoracin clnica corresponde: valoracin del ndice de masa corporal (IMC) y medicin de la presin
arterial; como tamizaje laboratorial corresponde: dosaje de glucemia y perfil lipdico (colesterol y triglicridos), segn
corresponda.
RIESGO
SEXO Bajo Alto Muy Alto
LAB= RSM LAB= RSA LAB= RMA
HOMBRE <94 >= 94 cm. >= 102 cm.
En el tem Lab:
En el 1 casillero DNT
En el 2 casillero IMC
En el 3 casillero En el casillero de la Evaluacin del PAB identifique el nivel de riesgo de acuerdo a la siguiente
clasificacin:
o RSM = Riesgo Bajo
o RSA = Riesgo Alto
o RMA= Riesgo Muy Alto
En el 4 casillero del Examen de la Presion Sanguinea: N si es Normal y A si es Anormal
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
1. Valoracin Clnica de Factores de
N N P D R DNT Z019
63524 M Riesgo
80 Tumbes
48
18 2 C C 2. Delgadez II P D R IMC E46X2
A
85427458 F 3. Control y Evaluacin Nutricional
R R P D R RSM U8170
(Evaluacin del PAB)
F
R R 3. Perfil lipdico P D R 80061
En el tem Lab:
En el 2 casillero IMC
En el 3 casillero TE
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER CDIGO
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB CIE /
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO
SALUD TNICA BLE CIO CPT
IDENTIDAD O
F
R R 3. P D R
El registro de los exmenes de laboratorio confirma la disposicin de los resultados, asimismo recuerde que
las patologas diagnosticadas anteriormente se registran con tipo de diagnstico R
Definicin Operacional.- Conjunto de actividades para la identificacin de factores de riesgo modificables de diabetes e
hipertensin. Como valoracin clnica corresponde: valoracin del ndice de masa corporal (IMC) y medicin de la presin
arterial; como tamizaje laboratorial corresponde: dosaje de glucemia y perfil lipdico (colesterol y triglicridos), segn
corresponda.
Clasificacin de la Valoracin Nutricional de las Personas Adultas Mayores segn
ndice de Masa Corporal (IMC)
Mujer < 80 cm 80 cm 88 cm
Fuente: World Health Organization, 2000. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic.
Report of a WHO Consultation on Obesity, Technical Report Series 894.Geneva, Switzerland.
Nota: Los valores del permetro abdominal para personas adultas mayores son los mismos utilizados en la etapa de vida
adulta.
/1
Interpretacin de los valores de permetro abdominal (PAB) :
En el tem Lab:
En el 1 casillero DNT
En el 2 casillero IMC
En el 3 casillero En el casillero de la Evaluacin del PAB identifique el nivel de riesgo de acuerdo a la siguiente
clasificacin:
o RSM = Riesgo Bajo
o RSA = Riesgo Alto
o RMA= Riesgo Muy Alto
En el 4 casillero del Examen de la Presion Sanguinea:
o N si es Normal y
o A si es Anormal
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
1. Valoracin Clnica de Factores de
N N P D R DNT Z019
63524 M Riesgo
80 Tumbes
48
18 2 C C 2. Obesidad P D R IMC E669
A
85427458 F 3. Control y Evaluacin Nutricional
R R P D R RMA U8170
(Evaluacin del PAB)
F
R R 3. Perfil lipdico P D R 80061
En el tem Lab:
En el 2 casillero IMC
En el 3 casillero TE
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER CDIGO
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB CIE /
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO
SALUD TNICA BLE CIO CPT
IDENTIDAD O
1. Anormalidades en la Prueba de
N N P D R R730
63524 M Tolerancia a la Glucosa
80 Tumbes
48
19 2 C C 2. Hiperlipidemia Mixta P D R E782
A
85427458 F
R R 3. Obesidad P D R IMC E669
El registro de los exmenes de laboratorio confirma la disposicin de los resultados, asimismo recuerde que
las patologas diagnosticadas anteriormente se registran con tipo de diagnstico R
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER CDIGO
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB CIE /
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO
SALUD TNICA BLE CIO CPT
IDENTIDAD O
1. Lectura Elevada de la Presion Sanguinea,
N N P D R RF R030
854222 M sin diagnostico de Hipertension
80 Piura
63
30 2 C C 2. Arritmia Cardiaca, no Especificada P D R I499
A
36526521 F
R R 3. Administracin de Tratamiento P D R U310
En el HIS se deben registrar las atenciones por URGENCIAS Hipertensivas en relacin a la estabilizacin
de la presin arterial, que por lo general no suelen requerir asistencia hospitalaria; en el caso de las
EMERGENCIAS Hipertensivas se registrarn las atenciones iniciales (estabilizacin de la presin
arterial a travs de tratamiento especfico). La fuente principal para el reporte de las EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS debe ser el Sub Sistema de Emergencias.
Definicin Operacional.- Intervencin dirigida a personas de 5 aos a ms que se brinda en establecimientos de salud
con poblacin asignada de las categoras I-2, I-3, I-4, II-1, con la finalidad de brindar un tratamiento integral de
sobrepeso, obesidad y dislipidemias. Incluye uno o ms de los siguientes procedimientos:
Consulta de control de paciente ambulatorio en consultorio u otro para evaluacin y manejo. Registro en historia
clnica, examen extendido al problema focalizado y decisin mdica. Informa sobre hallazgos y prxima evaluacin o
para la realizacin de nuevo examen de laboratorio. Mdico emplea 15 minutos.
Batera de lpidos, esta batera debe incluir lo siguiente: Colesterol srico total, colesterol de lipoprotena de alta
densidad, determinacin directa de Colesterol HDL, triglicridos.
Consejera integral.
Consejera nutricional.
Otras segn criterio mdico.
Personal que ejecuta la actividad: mdico, enfermera, nutricionista, tcnico de enfermera y personal de laboratorio.
En el tem Lab:
En el casillero de la evaluacin nutricional IMC
En los casilleros del Tratamiento y las Consejeras el nmero de administracin y sesin 1, 2, 3 segn corresponda
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER CDIGO
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB CIE /
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO
SALUD TNICA BLE CIO CPT
IDENTIDAD O
Paciente de No Alto Riesgo es aquel que no presenta dao orgnico, no tiene diabetes, no tiene
enfermedad renal crnica de 3 grado o ms y su presin arterial es menor a 140/90 mmHg.
En el tem Lab:
En el 2 casillero el nmero de tratamiento administrado
En el 3 casillero el nmero de consejera 1, 2, 3 segn corresponda
H.C. / F.F. S TIPO DE
FINANC. PERTE- ES SER
DA DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA DIAGNSTICO CDIGO
DE NENCIA EDAD TA VI LAB.
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO P D R
IDENTIDAD O
Se deber usar los cdigos de Perfil Lipdico y Perfil Heptico cuando realice o disponga de TODOS los
exmenes incluidos en la batera, en caso contrario registre el examen de laboratorio de manera especfica.
Personal que ejecuta la actividad: mdico, enfermera, nutricionista, tcnico de enfermera y personal de laboratorio.
En el tem Lab:
En el 1 casillero del diagnstico PC para indicar que es un Paciente Controlado
En el casillero de la evaluacin nutricional IMC
En los casilleros del Tratamiento y las Consejeras el nmero de administracin y sesin 1, 2, 3 segn corresponda
H.C. / F.F. S TIPO DE
FINANC. PERTE- ES SER
DA DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA DIAGNSTICO CDIGO
DE NENCIA EDAD TA VI LAB.
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO P D R
IDENTIDAD O
Se deber usar los cdigos de Perfil Lipdico y Perfil Heptico cuando realice o disponga de TODOS
los exmenes incluidos en la batera, en caso contrario registre el examen de laboratorio de
manera especfica.
Definicin Operacional.- Intervencin que se brinda en establecimientos de salud de las categoras I-2, I-3, I-4, II-1, II-2,
III-1 y III-2 que brindan regularmente servicios para el tratamiento y control de pacientes con enfermedad hipertensiva o
diabtica. Incluye el desarrollo de los siguientes procedimientos:
Sesin Educativa
Sesin Demostrativa
Personal que ejecuta la actividad: mdico, enfermera, nutricionista y tcnico de enfermera, capacitados.
Definicin Operacional.- Intervencin dirigida a personas de 18 aos a ms con o sin diagnstico de hipertensin arterial
de no alto riesgo referidas a establecimientos de salud II-1 (o I-4 de manera excepcional u otro segn disponibilidad) con
el propsito de establecer el diagnstico definitivo y/o para valorar el riesgo cardiovascular inicial y anual. Incluye el
desarrollo de los siguientes procedimientos:
Electrocardiograma, ECG de rutina con por lo menos 12 electrodos; trazado solamente, sin interpretacin e informe.
Electrocardiograma, ECG de rutina con por lo menos 12 electrodos; interpretacin e informe.
Glucosa cuantitativa.
Creatinina en sangre.
Sodio srico.
Potasio srico.
Recuento sanguneo; hemograma, conteo sanguneo completo (CBC) (eritrocitos, leucocitos, hemoglobina,
hematocrito, diferencial e ndices).
Consulta paciente ambulatorio nuevo, en consultorio u otro, para evaluacin y manejo, historia y examen detallado
y decisin medica de baja complejidad. A cargo de mdico internista o capacitado, incluye la realizacin de examen
de fondo de ojo (30 minutos).
Anlisis de orina por tira de anlisis o reactivo en tableta, para la bilirrubina, glucosa, hemoglobina, cetonas,
leucocitos, nitrito, pH, protenas, gravedad especfica, urobilingeno, cualquier nmero de estos componentes; no
automatizado, con microscopia.
Otros segn criterio mdico.
Personal que ejecuta la actividad: mdico, enfermera, tcnico de enfermera y personal de laboratorio.
En el tem: Tipo de diagnstico marque siempre R para el diagnstico de HTA, D para los procedimientos y P para
las rdenes de Laboratorio, cuando se cuente con el resultado registre D.
En el tem Lab:
En los casilleros del Tratamiento el nmero de administracin y sesin 1, 2, 3 segn corresponda
H.C. / F.F. S TIPO DE
FINANC. PERTE- ES SER
DA DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA DIAGNSTICO CDIGO
DE NENCIA EDAD TA VI LAB.
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO P D R
IDENTIDAD O
Se deber usar el cdigo de Recuento Sanguneo cuando realice o disponga de TODOS los
exmenes incluidos en la batera, en caso contrario registre el examen de laboratorio de manera
especfica.
En el tem Lab:
En el 1 casillero [del diagnstico] registre RF para indicar que el paciente fue Referido
H.C. / F.F. S TIPO DE
FINANC. PERTE- ES SER
DA DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA DIAGNSTICO CDIGO
DE NENCIA EDAD TA VI LAB.
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO P D R
IDENTIDAD O
Definicin Operacional.- Intervencin dirigida a personas de 18 aos a ms con diagnstico establecido de hipertensin
arterial de alto riesgo que han sido referidas a establecimientos de salud II-2, III-1 y III-2 con el propsito de establecer
su riesgo cardiovascular.
En el tem: Tipo de diagnstico marque siempre R para el diagnstico de HTA, D para los procedimientos y P para
las rdenes de Laboratorio, cuando se cuente con el resultado registre D.
En el tem Lab:
En los casilleros del Tratamiento el nmero de administracin y sesin 1, 2, 3 segn corresponda
H.C. / F.F. S TIPO DE
FINANC. PERTE- ES SER
DA DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA DIAGNSTICO CDIGO
DE NENCIA EDAD TA VI LAB.
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO P D R
IDENTIDAD O
En el caso de estos pacientes en el establecimiento de origen solo se registra en HIS la referencia del
paciente.
Definicin Operacional.- Intervencin dirigida a personas de 18 aos a ms con evento vascular cerebral y que han sido
referidas a establecimientos de salud II-2, III-1 y III-2 con el objeto de proporcionar tratamiento.
Asimismo, requiere de cuidados iniciales de observacin, por da, para evaluacin y manejo del paciente. Incluye el
registro en historia clnica, examen detallado y decisin mdica.
Tambin requiere consulta al departamento de emergencia para la evaluacin y manejo del paciente que requiere los
siguientes componentes dentro de las condiciones impuestas por la urgencia de las condiciones clnicas.
Personal que ejecuta la actividad: mdico, enfermero, tcnico de enfermera, tcnico de radiologa y personal de
laboratorio.
En el caso de estos pacientes NO SE REGISTRAN en HIS ya que la intervencin es propia del sistema de
HOSPITALIZACIN para la atencin integral respectiva por lo que la fuente principal para el reporte de
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO DE EVENTO VASCULAR CEREBRAL debe ser el Sub Sistema de
EGRESOS.
En esta actividad fundamentalmente el 1 nivel IDENTIFICA y REFIERE al paciente para su manejo a los servicios
de EMERGENCIA de ser necesario.
En el tem: Tipo de diagnstico marque siempre R para el diagnstico de Diabetes, D para los procedimientos y P
para las rdenes de Laboratorio, cuando se cuente con el resultado registre D.
Personal que ejecuta la actividad: mdico, enfermera, nutricionista, tcnico de enfermera y personal de laboratorio.
En el tem: Tipo de diagnstico marque siempre R para el diagnstico de Diabetes, D para los procedimientos y P
para las rdenes de Laboratorio, cuando se cuente con el resultado registre D.
En el tem Lab:
En el 2 casillero el nmero de consejera 1, 2, 3 segn corresponda
Se deber usar los cdigos de Perfil Lipdico y Perfil Heptico cuando realice o disponga de TODOS los
exmenes incluidos en la batera, en caso contrario registre el examen de laboratorio de manera especfica.
En el tem: Tipo de diagnstico marque D el resultado del examen de laboratorio y los procedimientos; P para las
rdenes de Laboratorio, cuando se cuente con el resultado registre D.
En el tem Lab:
En el 3 casillero el nmero de consejera 1, 2, 3 segn corresponda
H.C. / F.F. S TIPO DE
FINANC. PERTE- ES SER CDIGO
DA DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA DIAGNSTICO
DE NENCIA EDAD TA VI LAB CIE /
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
SALUD TNICA BLE CIO P D R CPT
IDENTIDAD O
1. Anormalidades en la Prueba de
N N P D R R730
854255 M Tolerancia a la Glucosa
80 Cajamarca
56
07 2 C C 2. Prueba de tolerancia a la Glucosa P D R 82951
A
52146387 F
R R 3. Consejera Integral P D R 1 99401
Se deber usar los cdigos de Perfil Lipdico y Perfil Heptico cuando realice o disponga de TODOS
los exmenes incluidos en la batera, en caso contrario registre el examen de laboratorio de
manera especfica.
Glucosa cuantitativa.
Hemoglobina glucosilada.
Creatinina; en sangre.
Microalbuminuria.
Batera de lpidos, esta batera debe incluir lo siguiente: Colesterol srico total, colesterol de lipoprotena de alta
densidad, determinacin directa (HDL colesterol), triglicridos.
Consulta de paciente ambulatorio en consultorio u otro, para evaluacin y manejo a cargo de profesional en
medicina capacitado. Incluye historia y examen detallado y decisin medica de complejidad moderada. Medico
emplea 25 minutos y realiza antropometra (peso, talla, permetro abdominal, ndice de masa corporal), presin
arterial y frecuencia cardiaca, evaluacin nutricional.
Consulta de paciente ambulatorio para evaluacin y consejera para cambio de estilos de vida a cargo de
profesional en nutricin u otro profesional de la salud capacitado.
Consulta para el seguimiento y deteccin de signos de alarma en pacientes con diagnstico de diabetes mellitus
tipo 2 y para fortalecer la educacin del paciente. A cargo de profesional de enfermera capacitado (10 minutos).
Otras segn criterio mdico.
Personal que ejecuta la actividad: mdico, enfermera, nutricionista, tcnico de enfermera y personal de laboratorio.
En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote:
En el 1 casillero el diagnstico de Diabetes
En los siguientes casilleros la PRESCRIPCIN de los exmenes de laboratorio:
o 82947 Glucosa cuantitativa en o 83721 LDL colesterol o 82040 Albumina srica
sangre o 83719 VLDL Colesterol o 82565 Creatinina en sangre
o 83036 Hemoglobina glucosilada o 82465 Colesterol total, en suero o o 82043 Microalbuminuria cuantitativa
o 80061 Perfil lipdico sangre total en orina
o 83718 HDL colesterol o 88478 Trigliceridos
En el tem: Tipo de diagnstico marque siempre R para el diagnstico de Diabetes, D para los procedimientos y P
para las rdenes de Laboratorio, cuando se cuente con el resultado registre D.
En el tem Lab:
En el 2 casillero el nmero de consejera 1, 2, 3 segn corresponda
H.C. / F.F. S TIPO DE
FINANC. PERTE- ES SER CDIGO
DA DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA DIAGNSTICO
DE NENCIA EDAD TA VI LAB CIE /
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
SALUD TNICA BLE CIO P D R CPT
IDENTIDAD O
1. Diabetes Mellitus no insulinodependiente,
N N P D R E119
854255 M sin mencin de complicacin
80 Cajamarca
56
07 2 C C 2. Consejera Integral P D R 1 99401
A
52146387 F
R R 3. Glucosa cuantitativa en sangre P D R 82947
Se deber usar los cdigos de Perfil Lipdico y Perfil Heptico cuando realice o disponga de TODOS
los exmenes incluidos en la batera, en caso contrario registre el examen de laboratorio de
manera especfica.
Definicin Operacional.- Intervencin dirigida a personas con diagnstico presuntivo o definitivo de diabetes que han
sido referidas para confirmar el diagnstico presuntivo (de ser necesario) y/o para efectuar la valoracin inicial o anual
de sus complicaciones/comorbilidades. Se brinda en establecimientos de salud categora I-4, II-1, II-2, III-1 y III-2. Incluye
el desarrollo de los siguientes procedimientos:
Glucosa; cuantitativa.
Glucosa; despus de una dosis de glucosa anhidra (sobrecarga de glucosa).
Hemoglobina glucosilada.
Anlisis de orina por tira de anlisis o reactivo en tableta, para la bilirrubina, glucosa, hemoglobina, cetonas,
leucocitos, nitrito, pH, protenas, gravedad especfica, urobilingeno, cualquier nmero de estos componentes; no
automatizado, con microscopia.
Creatinina; en sangre.
Microalbuminuria.
Batera de lpidos, esta batera debe incluir lo siguiente: colesterol srico total (82465), colesterol de lipoprotena de
alta densidad, determinacin directa (HDL colesterol) (83718), triglicridos (84478)
Transaminasa oxalacetica (TGO)
Transaminasa pirvica (TGP)
Electrocardiograma, ECG de rutina con por lo menos 12 electrodos; trazado solamente, sin interpretacin e informe
Electrocardiograma, ECG de rutina con por lo menos 12 electrodos; interpretacin e informe solamente.
Consulta de paciente ambulatorio nuevo en consultorio u otro (especialidad), para evaluacin y manejo. Historia y
examen completo y decisin mdica. Mdico emplea 30 minutos y realiza fondo de ojo, evaluacin de pies,
antropometra (peso, talla, permetro abdominal), presin arterial y frecuencia cardiaca, evaluacin nutricional,
aplica test de riesgo de diabetes y otros. Deriva a paciente para evaluacin odontolgica, evaluacin psicolgica.
Otros procedimientos segn criterio mdico.
En el tem: Tipo de diagnstico marque siempre R para el diagnstico de Diabetes, D para los procedimientos y P
para las rdenes de Laboratorio, cuando se cuente con el resultado registre D.
En el tem Lab:
En el 2 casillero el nmero de consejera 1, 2, 3 segn corresponda
H.C. / F.F. S TIPO DE
FINANC. PERTE- ES SER CDIGO
DA DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA DIAGNSTICO
DE NENCIA EDAD TA VI LAB CIE /
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
SALUD TNICA BLE CIO P D R CPT
IDENTIDAD O
1. Diabetes Mellitus no insulinodependiente,
N N P D R E119
854255 M sin mencin de complicacin
80 Cajamarca
56
07 2 C C 2. Consejera Integral P D R 1 99401
A
52146387 F
R R 3. Glucosa cuantitativa en sangre P D R 82947
Se deber usar los cdigos de Perfil Lipdico y Perfil Heptico cuando realice o disponga de TODOS
los exmenes incluidos en la batera, en caso contrario registre el examen de laboratorio de
manera especfica.
OBSERVACIN GENERAL