TUGAS KMB

ASKEP HEMOROGIC

DOSEN PEMBIMBING : Ns.suryadi Imran s.kep

Nama kelompok :
1. Ngatini
2. Zulpa
3. Riska kirana o
4. Kamal adli
5. Tika maysaroh
6. Ratna wati
7. Usmansur
8. Winda taniya
9. Roza putri m

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2013/2014
A. PENGERTIAN
Stroke adalah keadaan di mana sel-sel otak mengalami kerusakan karena tidak mendapat
pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup. Sel-sel otak harus selalu mendapat pasokan
oksigen dan nutrisi yang cukup agar tetap hidup dan dapat menjalankan fungsinya dengan
baik.Oksigen dan nutrisi ini dibawa oleh darah yang mengalir di dalam pembuluh-
pembuluh darah yang menuju sel-sel otak.Apabila karena sesuatu hal aliran darah atau
aliran pasokan oksigen dan nutrisi ini terhambat selama beberapa menit saja, maka dapat
terjadi stroke.Penghambatan aliran oksigen ke sel-sel otak selama 3 atau 4 menit saja
sudah mulai menyebabkan kerusakan sel-sel otak. Makin lama penghambatan ini terjadi,
efeknya akan makin parah dan makin sukar dipulihkan. Sehingga tindakan yang cepat
dalam mengantisipasi dan mengatasi serangan stroke sangat menentukan kesembuhan
dan pemulihan kesehatan penderita stroke.

1. Stroke Hemorrhagic meliputi pendarahan di dalam otak (intracerebral

hemorrhage) dan pendarahan di antara bagian dalam dan luar lapisan pada
jaringan yang melindungi otak (subarachnoid hemorrhage).
2. Stroke haemorrhagic , yaitu stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh
darah di otak, sehingga terjadi perdarahan di otak. Haemorrhagic stroke umumnya
terjadi karena tekanan darah yang terlalu tinggi. Hampir 70 persen kasus
haemorrhagic stroke terjadi pada penderita hipertensi (tekanan darah tinggi).
Hipertensi menyebabkan tekanan yang lebih besar pada dinding pembuluh darah,
sehingga dinding pembuluh darah menjadi lemah dan pembuluh darah rentan
pecah. Namun demikian, hemorrhagic stroke juga dapat terjadi pada bukan
penderita hipertensi. Pada kasus seperti ini biasanya pembuluh darah pecah
karena lonjakan tekanan darah yang terjadi secara tiba-tiba karena suatu sebab
tertentu, misalnya karena makanan atau faktor emosional.

B. ETIOLOGI
Stroke terjadi akibat sumbatan pada arteri yang disebabkan oleh thrombus dan emboli.
Selain itu juga karena perdarahan yang disebabkan karena hipertensi, ruptur aneurysm
atau arteriovenous malformation (AVM).(Donna, 1999).
C. PATOFISIOLOGI
Otak sendiri merupakan 2% dari berat tubuh total.Dalam keadaan istirahat otak menerima
seperenam dari curah jantung.Otak mempergunakan 20% dari oksigen tubuh.Otak sangat
tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada CVA di otak
mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi
dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total).Pembuluh darah yang paling sering
terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna.
Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak
melalui empat mekanisme, yaitu :
a. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau
penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak
adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak.
Bila hal ini terjadi sedemikian hebatnya, dapat menimbulkan nekrosis.
b.Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan
(hemorrhage).
c. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.
d.Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan
otak.
Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran
darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi
pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan
menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih
mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-
jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi
pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah
dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah
ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga
aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri.Di samping
itu reaktivitas serebrovaskuler terhadap PCO2 terganggu. Berkurangnya aliran darah
serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural
dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen
D. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan umum 5 B dengan penurunan kesadaran :
a) Breathing (Pernapasan)
Usahakan jalan napas lancar.
Lakukan penghisapan lendir jika sesak.
Posisi kepala harus baik, jangan sampai saluran napas tertekuk.
Oksigenisasi terutama pada pasien tidak sadar.
b) Blood (Tekanan Darah)
Usahakan otak mendapat cukup darah.
Jangan terlalu cepat menurunkan tekanan darah pada masa akut.
c) Brain (Fungsi otak)
Atasi kejang yang timbul.
Kurangi edema otak dan tekanan intra cranial yang tinggi.
d) Bladder (Kandung Kemih)
Pasang katheter bila terjadi retensi urine
e) Bowel (Pencernaan)
Defekasi supaya lancar.
Bila tidak bisa makan per-oral pasang NGT/Sonde.

2. Menurunkan kerusakan sistemik.

Dengan infark serebral terdapat kehilangan irreversible inti sentral jaringan
otak.Di sekitar zona jaringan yang mati mungkin ada jaringan yang masih harus
diselamatkan.Tindakan awal yang harus difokuskan untuk menyelamatkan
sebanyak mungkin area iskemik.Tiga unsur yang paling penting untuk area
tersebut adalah oksigen, glukosa dan aliran darah yang adekuat.Kadar oksigen
dapat dipantau melalui gas-gas arteri dan oksigen dapat diberikan pada pasien jika
ada indikasi.Hypoglikemia dapat dievaluasi dengan serangkaian pemeriksaan
glukosa darah.

3. Mengendalikan Hypertensi dan Peningkatan Tekanan Intra Kranial

Kontrol hypertensi, TIK dan perfusi serebral dapat membutuhkan upaya dokter
maupun perawat.Perawat harus mengkaji masalah-masalah ini, mengenalinya dan
memastikan bahwa tindakan medis telah dilakukan.Pasien dengan hypertensi
sedang biasanya tidak ditangani secara akut. Jika tekanan darah lebih rendah
setelah otak terbiasa dengan hypertensi karena perfusi yang adekuat, maka
tekanan perfusi otak akan turun sejalan dengan tekanan darah.

4. Terapi Farmakologi
Antikoagulasi dapat diberikan pada stroke non haemoragik, meskipun
heparinisasi pada pasien stroke iskemik akut mempunyai potensi untuk
menyebabkan komplikasi haemoragik
 5. Pembedahan
Beberapa tindakan pembedahan kini dilakukan untuk menangani penderita
stroke.Sulit sekali untuk menentukan penderita mana yang menguntungkan untuk
dibedah.Tujuan utama pembedahan adalah untuk memperbaiki aliran darah
serebral.

E.KOMPLIKASI
a. TIK meningkat
b. Aspirasi
c. Atelektasis
d. Kontraktur
e. Disritmia jantung
f. Malnutrisi
g. Gagal napas

F. TINDAKAN PENCEGAHAN
Beberapa tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah :
1. Pembatasan makan garam; dimulai dari masa muda, membiasakan memakan
makanan tanpa garam atau makanan bayi rendah garam.
2. Khususnya pada orang tua, perawatan yang intensif untuk mempertahankan
tekanan darah selama tindakan pembedahan. Cegah jangan sampai penderita
diberi obat penenang berlebihan dan istirahat ditempat tidur yang terlalu lama.
3. Peningkatan kegiatan fisik; jalan setiap hari sebagai bagian dari program
kebugaran.
4. Penurunan berat badan apabila kegemukan
5. Berhenti merokok
6. Penghentian pemakaian kontrasepsi oral pada wanita yang merokok, karena
resiko timbulnya serebrovaskular pada wanita yang merokok dan menelan
kontrasepsi oral meningkat sampai 16 kali dibandingkan dengan wanita yang
tidak merokok dan tidak menelan pil kontrasepsi.

G. DAMPAK MASALAH

1. Bagi Individu
a. Biologis
Penderita akan mengalami gangguan pernapasan akibat hilannya reflek batuk dan
penurunan kesadaran hingga terjadi akumulasi secret. Nyeri kepala akibat infark
serebri yang luas, penurunan kesadaran, gangguan kognitif, disorientasi, mual dan
muntah, gangguan menelan, tidak bisa menjalin komunikasi karena klien aphasia,
terjadi konstipasi akibat tirah baring dan kurangnya mobilisasi, dan dekubitus
akibat tirah baring yang lama.
b. Psikologis
 Cemas sedang akibat hemiparese, terutama pada penderita yang mempunyai
beban tanggung jawab pada keluarganya. Penderita dapat mengalami depresi
disamping rasa rendah diri yang bisa dipahami sebagai suatu reaksi emosional
terhadap kemunduran kualitas dan keberadaannya
c. Sosial
Apabila keadaan sakitnya sampai terjadi kelumpuhan dan gangguan komunikasi,
klien akan mengalami kesulitan untuk mengadakan interaksi dengan keluarga
maupun masyarakat
d. Spiritual
Penderita mungkin akan mengalami kesulitan didalam melakukan kewajiban
kepada Tuhan Yang Maha Esa karena keterbatasannya. Mungkin juga penderita
akan merasa bahwa Tuhan tidak adil kepada dirinya akibat dari depresi. Penderita
juga mengingkari dan menolak keberadaan dari Yang Maha Kuasa.

2. Bagi keluarga
Penderita akan menjadikan beban bagi keluarga, karena keluarga yang sehat
berupaya untuk mencarikan biaya pengobatan, membantu memberikan perawatan,
karena penderita sendiri sangat tergantung dalam memenuhi kebutuhannya
sendiri. Keluarga akan merasa cemas mengenai keadaannya. Apabila penderita
suami atau isteri mungkin menghadapi resiko depresi dan perubahan emosional.

H. TANDA DAN GEJALA

Manifestasi Kinis:
a. Hemiparesis dan hemiplegia
Hemiparesis (kelemahan) dari hemiplagia (paralisis) dari satu sisi tubuh
dapat terjadi setelah stroke.Defisit ini biasanya disebabkan oleh stroke
pada arteri serebral anterior atau arteri serebral medial, yang menyebabkan
infark pada korteks frontal.Hemipegia lengkap melibatkan setengah dari
wajah dan lidah serta lengan dan kaki dari sisi lateral tubuh. Infark di sisi
kanan otak menyebabkan hemiplegia sisi kiri dan sebaliknya
b. Afasia adalah defisit kemampuan berkomunikasi. Afasia mungkin
melibatkan salah satu atau semua aspek komunikasi, termasuk berbicara,
membaca, menulis, dan pemahaman bahasa lisan. Pusat pengaturan bahasa
terletak di belahan otak kiri dan diperdarahi oleh arteri serebri medial kiri.
c. Disfagia
Menelan merupakan proses yang kompleks yang membutuhkan beberapa
fungsi saraf kranial.
Mulut membuka (CN V: N. Irigeminus),
menutup bibir (CN VII: N. Pachialis), dan
lidah yang bergerak (CN XII: N. Hipoglosus).
Mulut merasakan rasa dan banyaknya bolus makanan yang masuk (CN V
dan VII) dan
mengirim pesan ke pusat menelan (CN V dan IX).
Selama menelan, lidah mengerakkan bolus makanan ke arah orofaring
tersebut.Faring diangkat dan glotis menutup.Kontraksi otot-otot faring
mengangkut makanan dari faring ke esofagus.Peristaltik menggerakkan
 makanan ke perut.Sebuah stroke di wilayah sistem vertebrobasilar
menyebabkan disfagia.

d. Dysarthria
Dysarthria adalah artikulasi tidak sempurna yang menyebabkan kesulitan
dalam berbicara.Penting untuk membedakan antara dysarthria dan
aphasia.Dengan dysarthria klien mengerti bahasa tetapi memiliki kesulitan
mengucapkan kata-kata.Tidak ada gangguan jelas dalam tata bahasa atau
dalam konstruksi kalimat.Seorang klien dysarthric dapat memahami
komunikasi verbal dan dapat membaca dan menulis (kecuali tangan
dominan adalah lumpuh, tidak ada, atau terluka).
e. Apraxia
Apraxia adalah suatu kondisi yang mempengaruhi integrasi motorik secara
kompleks.Oleh karena itu apraxia dapat menyebabkan stroke di beberapa
area otak.Klien apraxia tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari, seperti
memakai baju.
f. Perubahan Visual
Penglihatan adalah proses komplek yang dikontrol oleh beberapa area di
otak. Penyumbatan di lobus parietal dan temporal dapat memotong serat
saraf visual di traktus optikus dalam perjalanan ke korteks oksipital dan
menyebabkan gangguan ketajaman penglihatan.Persepsi tentang
penglihatan mungkin terganggu. Gangguan penglihatan dapat
mempengaruhi terhadap ketidakmampuan klien untuk mempelajari
keterampilan motoric
g. Sindrom Horners
Sindrom Horners adalah paralisis saraf simpatis mata yang dapat
menyebabkan tenggelamnya bola mata, kontriksi pupil dan penurunan
produksi air mata.
h. Agnosia
Agnosia adalah ketidakmampuan untuk mempersepsikan sensasi yang
ada.Biasanya lebih banyak terjadi tipe visual dan auditori.Agnosia
mungkin dapat disebabkan dari oklusi di arteri serebral medial dan
posterior yang mensuplai aliran darah ke lobus temporal atau oksipital.
i. Defisit Sensorik
Beberapa jenis perubahan sensori dapat diakibatkan oleh stroke dalam
perubahan sensorik dapat hasil dari stroke di area sensori dari lobus
parietalis yang disuplai oleh arteri serebral anterior atau medial. Defisit
tersebut pada sisi kontralateral tubuh dan sering disertai dengan
hemiplegia atau hemiparesis
j. Perubahan Perilaku
Berbagai bagian dari otak membantu kontrol perilaku dan emosi.Korteks
serebral interpretasikan stimulus yang masuk.Daerah temporal dan limbik
memodulasi tanggapan emosional terhadap stimulus. Hipotalamus dan
kelenjar pituitary berkerja sama dengan dengan korteks motorik dan area
bahasa. Otak dapat dilihat sebagai modulator emosi
 k. Inkontinensia
Stroke dapat menyebabkan disfungsi usus dan kandung kemih.Salah satu
jenis neurologis kandung kemih, kadang-kadang terjadi setelah
stroke.Saraf mengirim pesan untuk pengisian kandung kemih ke otak.

Gejala-gejala yang tampak dengan TIA sangat tergantung pada pembuluh

darah yang terkena.
1. Jika arteri karotis dan serebral yang terkena
Kebutaan pada satu matanya
Hemiplegi
Hemianestesia
Gangguan bicara
Kekacauan mental
2. Jika yang terkena arteri vertebrobasiler
Pening
Diplopia
Semutan
Kelainan penglihatan pada salah satu atau kedua bidang
pandang
Disatria
3. Jika dilihat dari bagian hemisfer yang terkena
Stroke hemisfer kiri
Hemiparesis atau hemiplegia sisi kanan
Prilaku lambat dan sangat hati-hati
Kelainan bidang pandang kanan
Ekspresif, reseptif atau dispagia global
Mudah frustasi
Stroke hemisfer kanan
Hemifaresis atau hemiplegia sisi kanan
Defisit spasial-perseptual
Penilaian buruk
Memperlihatkan ketidaksadaran defisit pada bagian yang
sakit oleh karenanya mempunyai kerentanan untuk jatuh
atau cidera lainnya
Kelainan bidang visual kiri(Hudak & Gallo, 1996)

Epidemiologi Stroke:
Di Indoneseia Stroke menempati urutan rawat 1 rawat inap di bagian neurologi
 ASKEP TEORITIS HEMOROGIC

WOC STROKE HEMORAGIK/ISKEMIK

Hipertensi

Okulasi/Perdarahan

Iskemia

Hipoksia

Metabolisme anaerob Nekrosis jaringan otak Gangguan Aktivitas

Peningkatan asam laktat Volume cairan bertambah Pompa Ca dan Na gagal

Asidosis lokal Edema serebral

Na dan air masuk sel

Pompa Na dan Ca gagal Penurunan peruse serebral

Peningkatan TIK Kematian sel secara progresif

Nyeri Defisit fungsi otak

A. Pengkajian Stroke

1. Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

- Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.

- Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

- Perubahan tingkat kesadaran

- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.

- Gangguan penglihatan

2. Sirkulasi

Data Subyektif:

- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,

endokarditis bacterial ), polisitemia.

Data obyektif:

- Hipertensi arterial

- Disritmia, perubahan EKG

- Pulsasi : kemungkinan bervariasi

- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3. Integritas ego

Data Subyektif:

- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan

- Kesulitan berekspresi diri

4. Eliminasi

Data Subyektif:

- Inkontinensia, anuria

- Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus ( ileus
paralitik )

5. Makan/ minum

Data Subyektif:

- Nafsu makan hilang

- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

- Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

- Obesitas ( faktor resiko )

6. Sensori neural

Data Subyektif:

- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

- Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

- Penglihatan berkurang

- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku
(seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman

tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )

- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan

berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data Obyektif:

- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

8. Respirasi

Data Subyektif:

- Perokok ( faktor resiko )

Tanda:

- Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas

- Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur

- Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

9.Keamanan
Data Obyektif:

- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan
terhadap bagian tubuh yang sakit

- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran

diri

10. Interaksi sosial

Data Obyektif:

- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

11. Pengajaran / pembelajaran

Data Subjektif :

- Riwayat hipertensi keluarga, stroke

- Penggunaan kontrasepsi oral

12. Pertimbangan rencana pulang

- Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi

- Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan

pekerjaan rumah

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

B. Diagnosa Keperawatan Stroke

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi,
perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral

Dibuktikan oleh :
- perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori

- perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan

- defisit sensori , bahasa, intelektual dan emosional

- perubahan tanda tanda vital

Tujuan Pasien / kriteria evaluasi ;

- terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor

- menampakkan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK

- peran klien menampakkan tidak adanya kemunduran / kekambuhan

Intervensi :

Independen

- Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma /

penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK

- Monitor dan catat status neurologist secara teratur

- Monitor tanda tanda vital

- Evaluasi pupil 9 ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya 0

- Bantu untuk mengubah pandangan , misalnya pandangan kabur, perubahan lapang

pandang / persepsi lapang pandang

- Bantu meningkatkan fungsi, termasuk bicara jika klien mengalami gangguan fungsi

- Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .

- Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan sesuai
indikasi

Kolaborasi

- Berikan oksigen sesuai indikasi

- Berikan medikasi sesuai indikasi :

Antifibrolitik, misal aminocaproic acid ( amicar )

 Antihipertensi
Vasodilator perifer, misal cyclandelate, isoxsuprine.
Manitol

2. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan

dalam persespi kognitif

Dibuktikan oleh :

- Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik : kelemahan, koordinasi,

keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot.

Tujuan Pasien / kriteria evaluasi ;

- tidak ada kontraktur, foot drop.

- Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh

- Menampakkan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya

- Terpeliharanya integritas kulit

Intervensi

Independen

- Rubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )

- Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas

- Topang ekstremitas pada posisi fungsional , gunakan foot board pada saat selama periode
paralysis flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral

- Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi

- Bantu meningkatkan keseimbangan duduk

- Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan

sirkulasi

- Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang

Kolaboratif

- Konsul kebagian fisioterapi

- Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik

- Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi

3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan

neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih.

Ditandai :

- Gangguan artikulasi

- Tidak mampu berbicara / disartria

- Ketidakmampuan modulasi wicara , mengenal kata , mengidentifikasi objek

- Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip

Tujuan / kriteria evaluasi

- Pasien mampu memahami problem komunikasi

- Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi

- Menggunakan sumber bantuan dengan tepat

Intervensi

Independen

- Bantu menentukan derajat disfungsi

- Bedakan antara afasia denga disartria

- Sediakan bel khusus jika diperlukan

- Sediakan metode komunikasi alternatif

- Antisipasi dan sediakan kebutuhan klien

- Bicara langsung kepada klien dengan perlahan dan jelas

- Bicara dengan nada normal

Kolaborasi :

- Konsul dengan ahli terapi wicara

4. Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan (
trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi
disebabkan oleh kecemasan)

Ditandai ;

- Disorientasi waktu, tempat , orang

- Perubahan pola tingkah laku

- Konsentrasi jelek, perubahan proses pikir

- Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh

- Perubahan pola komunikasi

- Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik.

Tujuan / kriteria hasil :

- Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya.

- Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat

- Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi

Intervensi

Independen

- Kaji patologi kondisi individual

- Evaluasi penurunan visual

- Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh

- Sederhanakan lingkungan

- Bantu pemahaman sensori

- Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan

- Lindungi klien dari temperatur yang ekstrem

- Pertahankan kontak mata saat berhubungan

- Validasi persepsi klien

5. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan
ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot

Ditandai dengan :

- Kerusakan kemampuan melakukan AKS misalnya ketidakmampuan makan, mandi,

memasang/melepas baju, kesulitan tugas toiletng

Kriteria hasil:

- Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

- Mengidentifikasi sumber pribadi /komunitas dalam memberikan bantuan sesuai

kebutuhan

- Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri

Intervensi:

- Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari

- Hindari melakukan sesuatu untuk kllien yang dapat dilakukan sendiri, tetapi berikan
bantuan sesuai kebutuhan

- Kaji kemampuan klien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari

dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal, bedpan.

- Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan pada kebiasaan pola normal
tersebut. Kadar makanan yang berserat, anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas.

- Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau
keberhasilannya.

Kolaborasi;

- Berikan supositoria dan pelunak feses

- Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi

6. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir

Kriteria hasil:
- Klien memperlihatkan kepatenan jalan napas

- Ekspansi dada simetris

- Bunyi napas bersih saat auskultasi

- Tidak terdapat tanda distress pernapasan

- GDA dan tanda vital dalam batas normal

Intervensi:

- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi

- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan
pengeluaran sekresi yang optimal

- Penghisapan sekresi

- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam

- Berikan oksigenasi sesuai advis

- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

8. Gangguan pemenuhan nutrisi b.d penurunan reflek menelan, kehilangan rasa ujung
lidah

Ditandai dengan:

- Keluhan masukan makan tidak adekuat

- Kehilangan sensasi pengecapan

- Rongga mulut terinflamasi

Kriteria evaluasi:

- Klien dapat berpartisipasi dalam intervensi spesifik untuk merangsang nafsu makan

- BB stabil

- Klien mengungkapkan pemasukan adekuat

Intervensi;
 - Pantau masukan makanan setiap hari

- Ukur BB setiap hari sesuai indikasi

- Dorong klien untuk makan diit tinggi kalori kaya nutrisi sesuai program

- Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis, berlemak dan
pedas. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan

- Identifikasi klien yang mengalami mual muntah

Kolaborasi:

- Pemberian anti emetik dengan jadwal reguler

- Vitamin A,D,E dan B6

- Rujuk ahli diit

- Pasang /pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 293-305)

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta. EGC.
Doenges, Marilynn E., Moorhouse, Mary Frances dan Geissler, Alice C. 2000. Edisi 3. Rencana
Asuhan Keperawatan. Jakarta.EGC.
Ganong, William F. 2000. Buku Ajar fisiologi Kedokteran.Edisi 17. Jakarta: EGC