You are on page 1of 13

A.

Konsep appendisitis
1. Pengertian
Apendisitis merupakan penyakit bedah mayor yang paling sering terjadi. Walaupun
apendisitis dapat terjadi pada setiap usia, namun paling sering terjadi pada remaja dan
dewasa muda (Price, Sylvia Anderson, 2006).
Apendisitis (umbai cacing) atau usus buntu adalah organ yang tidak di ketahui
fungsinya, apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjang kira-kira 10 cm (kisaran
3-15 cm) dan berpangkal di sekum (Sjamsyuhidajat, 2004).
Usus buntu adalah operasi pengangkatan usus buntu. Ini adalah operasi darurat umum
yang dilakukan untuk mengobati usus buntu, kondisi peradangan usus buntu.
Apendektomi adalah pembedahan untuk mengangkat apendiks dilakukan sesegera
mungkin untuk menurunkan resiko perforasi (Smeltzer Suzanne, C., 2001).

2. Etiologi
Apendisitis belum ada penyebab yang pasti atau spesifik tetapi ada factor prediposisi
yaitu:
a. Factor yang tersering adalah obstruksi lumen. Pada umumnya obstruksi ini terjadi
karena:
1) Hiperplasia dari folikel limfoid, ini merupakan penyebab terbanyak.
2) Adanya faekolit dalam lumen appendiks
3) Adanya benda asing seperti biji-bijian
4) Striktura lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumnya.
b. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan Streptococcus
c. Laki-laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15-30 tahun (remaja
dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid pada masa
tersebut.
d. Tergantung pada bentuk apendiks:
1) Appendik yang terlalu panjang
2) Massa appendiks yang pendek
3) Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks
4) Kelainan katup di pangkal appendiks (Nuzulul, 2009).

3. Klasifikasi appendiks
Klasifikasi apendisitis dibagi menjadi 2 yaitu :
a. Apendisitis akut, dibagi atas: Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah
sembuh akan timbul striktur lokal. Appendisitis purulenta difusi, yaitu sudah
bertumpuk nanah.
b. Apendisitis kronis, dibagi atas: Apendisitis kronis fokalis atau parsial, setelah sembuh
akan timbul striktur lokal. Apendisitis kronis obliteritiva yaitu appendiks miring,
biasanya ditemukan pada usia tua.
c. Apendissitis rekurens: Diagnosis rekuren baru dapat dipikirkan jika ada riwayat
serangan nyeri berulang di perut kanan bawah yang mendorong dilakukan apeomi
dan hasil patologi menunjukan peradangan akut. Kelainan ini terjadi bila serangn
apendisitis akut pertama kali sembuh spontan. Namun, apendisitis tidak perna
kembali ke bentuk aslinya karena terjadi fribosis dan jaringan parut. Resiko untuk
terjadinya serangn lagi sekitar 50 persen. Insidens apendisitis rekurens biasanya
dilakukan apendektomi yang diperiksa secara patologik. Pada apendiktitis rekurensi
biasanya dilakukan apendektomi karena sering penderita datang dalam serangan akut.
d. Mukokel Apendiks: Mukokel apendiks adalah dilatasi kistik dari apendiks yang berisi
musin akibat adanya obstruksi kronik pangkal apendiks, yang biasanya berupa
jaringan fibrosa. Jika isi lumen steril, musin akan tertimbun tanpa infeksi. Walaupun
jarang,mukokel dapat disebabkan oleh suatu kistadenoma yang dicurigai bisa menjadi
ganas. Penderita sering datang dengan eluhan ringan berupa rasa tidak enak di perut
kanan bawah. Kadang teraba massa memanjang di regio iliaka kanan. Suatu saat bila
terjadi infeksi, akan timbul tanda apendisitis akut. Pengobatannya adalah
apendiktomi.
e. Tumor Apendiks: Adenokarsinoma apendiks, penyakit ini jarang ditemukan, biasa
ditemukan kebetulan sewaktu apendektomi atas indikasi apendisitis akut. Karena bisa
metastasis ke limfonodi regional, dianjurkan hemikolektomi kanan yang akan
memberi harapan hidup yang jauh lebih baik dibanding hanya apendektomi.
f. Karsinoid Apendiks: Ini merupakan tumor sel argentafin apendiks. Kelainan ini
jarang didiagnosis prabedah,tetapi ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan
patologi atas spesimen apendiks dengan diagnosis prabedah apendisitis akut. Sindrom
karsinoid berupa rangsangan kemerahan (flushing) pada muka, sesak napas karena
spasme bronkus, dan diare ynag hanya ditemukan pada sekitar 6% kasus tumor
karsinoid perut. Sel tumor memproduksi serotonin yang menyebabkan gejala tersebut
di atas. Meskipun diragukan sebagai keganasan, karsinoid ternyata bisa memberikan
residif dan adanya metastasis sehingga diperlukan opersai radikal. Bila spesimen
patologik apendiks menunjukkan karsinoid dan pangkal tidak bebas tumor, dilakukan
operasi ulang reseksi ileosekal atau hemikolektomi kanan.
4. Manifestasi Klinis
a. Tanda awal
Nyeri mulai di episgastrium atau regiomilikus disertai mual dan anoreksia.
b. Nyeri rangsang peritonium tidak langsung
Nyeri rangsang peritonium tidak langsung meliputi nyeri kanan bawah pada tekanan
kiri (Rovsing), nyeri tekanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan
(Blumberg), nyeri tekanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam
berjalan, batuk, atau mengedan (Brunner dan Suddarth, 2002).
Timbulnya gejala ini bergantung pada letak apendiks ketika meradang. Berikut
gejala yang timbul tersebut.
a. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum (terlindung
oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda
rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada
saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernapas dalam, batuk, dan mengedan.
Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal.
b. Bila apendiks terletak di rongga pelvis
Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rektum, akan timbul gejala dan
rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga peristalsis meningkat, pengosongan
rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang (diare). Bila apendiks terletak di
dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi
kemih, karena rangsangannya dindingnya.
Gejala apendisitis terkadang tidak jelas dan tidak khas, sehingga sulit
dilakukan diagnosis, dan akibatnya apendisitis tidak ditangani tepat pada waktunya,
sehingga biasanya baru diketahui setelah terjadi perforasi. Berikut beberapa keadaan
dimana gejala apendisitis tidak jelas dan tidak khas.
a. Pada anak-anak
Gejala awalnya sering hanya menangis dan tidak mau makan. Seringkali anak tidak
bisa menjelaskan rasa nyerinya. Dan beberapa jam kemudian akan terjadi muntah-
muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena ketidakjelasan gejala ini, sering
apendisitis diketahui setelah perforasi. Begitupun pada bayi, 80-90 % apendisitis baru
diketahui setelah terjadi perforasi.
b. Pada orang tua berusia lanjut
Gejala sering samar-samar saja dan tidak khas, sehingga lebih dari separuh penderita
baru dapat didiagnosis setelah terjadi perforasi.
c. Pada wanita
Gejala apendisitis sering dikacaukan dengan adanya gangguan yang gejalanya serupa
dengan apendisitis, yaitu mulai dari alat genital (proses ovulasi, menstruasi), radang
panggul, atau penyakit kandungan lainnya. Pada wanita hamil dengan usia kehamilan
trimester, gejala apendisitis berupa nyeri perut, mual, dan muntah, dikacaukan dengan
gejala serupa yang biasa timbul pada kehamilan usia ini. Sedangkan pada kehamilan
lanjut, sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral, sehingga keluhan tidak
dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.

5. Komplikasi Apendisitis
Adapun tahapan peradangan apendisitis, antara lain :
a. Apendisitis akuta (sederhana, tanpa perforasi)
b. Apendisitis akuta perforate ( termasuk apendisitis gangrenosa, karena dinding
apendiks sebenarnya sudah terjadi mikroperforasi).
Beberapa komplikasi Appendiksitis yang dapat terjadi adalah
a. Perforasi
Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi.
Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan
demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan
kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun
sampai menghilang karena ileus paralitik (Syamsuhidajat, 1997).
Apendisitis adalah penyakit yang jarang mereda dengan spontan, tetapi
peyakit ini tidak dapat diramalkan dan mempunyai kecenderungan menjadi progresif
dan mengalami perforasi. Karena perforasi jarang terjadi dalam 8 jam pertama,
observasi aman untuk dilakukan dalam masa tersebut.
Tanda-tanda perforasi meliputi meningkatnya nyeri, spasme otot dinding perut
kuadran kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi,
ileus, demam, malaise, leukositosis semakin jelas. Bila perforasi dengan peritonitis
umum atau pembentukan abses telah terjadi sejak klien pertam akali datang, diagnosis
dapat ditegakkan dengan pasti.
Bila terjadi peritonitis umum terapi spesifik yang dilakukan adalah operasi
untuk menutup asal perforasi. Sedangkan tindakan lain sebagai penunjang : tirah
baring dalam posisi fowler medium, pemasangan NGT, puasa, koreksi cairan dan
elektrolit, pemberian penenang, pemberian antibiotik berspektrum luas dilanjutkan
dengan pemberian antibiotik yang sesuai dengan kultur, transfusi utnuk mengatasi
anemia, dan penanganan syok septik secara intensif, bila ada.
Bila terbentuk abses apendiks akan teraba massa di kuadran kanan bawah
yang cenderung menggelembung ke arah rektum atau vagina. Terapi dini dapat
diberikan kombinasi antibiotik (misalnya ampisilin, gentamisin, metronidazol, atau
klindamisin). Dengan sediaan ini abses akan segera menghilang, dan apendiktomi
dapat dilakaukan 6-12 minggu kemudian. Pada abses yang tetap progresif harus
segera dilakuakn drainase. Abses daerah pelvis yang menonjol ke arah rektum atau
vagina dengan fruktuasi positif juga perlu dibuatkan drainase.
Tromboflebitis supuratif dari sistem portal jarang terjadi tetapi merupakan
komplikasi yang letal. Hal ini harus dicurigai bila ditemukan demam sepsis,
menggigil, hepatomegali, dan ikterus setelah terjadi perforasi apendiks. Pada keadaan
ini diindikasikan pemberian antibiotik kombinasi dengan drainase. Komplikasi lain
yang terjadi ialah abses subfrenikus dan fokal sepsis intraabdominal lain. Obstruksi
intestinal juga dapat terjadi akibat perlengketan.
b. Peritonitis
Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam
bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi
dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan
peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan begitu, aktivitas
peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan
meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi,
gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri
abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang
(Price dan Wilson, 2006).
c. Massa Periapendikuler
Hal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi
pendindingan oleh omentum. Umumnya massa apendix terbentuk pada hari ke-4
sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis generalisata. Massa apendix
dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan keadaan umum masih terlihat
sakit, suhu masih tinggi, terdapat tanda-tanda peritonitis, lekositosis, dan pergeseran
ke kiri. Massa apendix dengan proses meradang telah mereda ditandai dengan
keadaan umum telah membaik, suhu tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis,
teraba massa berbatas tegas dengan nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil normal
(Ahmadsyah dan Kartono, 1995).

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan test protein reaktif (CRP).
Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara10.000-20.000/ml
(leukositosis) dan neutrofil diatas 75%, sedangkan pada CRP ditemukan jumlah
serum yang meningkat.
b. Radiologi : terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi dan CT-scan. Pada pemeriksaan
ultrasonografi ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada
apendiks. Sedangkan pada pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang
dengan apendikalit serta perluasan dari apendiks yang mengalami inflamasi serta
adanya pelebaran sekum.
7. Penatalaksanaan Medis
Appendiktomi dilakukan dengan menginsisi transversal atau oblik di atas titik
maksimal nyeri tekan atau massa yang dipalpasi pada fosa iliaka kanan. Otot dipisahkan
ke lateral rektus abdominalis. Mesenterium apendikular dan dasar appendiks diikat dan
appendiks diangkat. Tonjolan ditanamkan ke dinding sekum dengan menggunakan
jahitan purse string untuk meminimalkan kebocoran intra abdomen dan sepsis. Kavum
peritoneum dibilas dengan larutan tetrasiklin dan luka ditutup. Diberikan antibiotik
profilaksis untuk mengurangi luka pasca operasi yaitu metronidazol supositoria
(Syamsuhidayat, 2004).
Pembedahan di indikasikan bila diagnosa apendiksitis telah ditegakkan, antibiotik dan
cairan IV diberikan sampai pembedahan dilakukan. Analgetik dapat diberikan setelah
diagnosa di tegakan .
Apendektomi dilakukan sesegara mungkin untuk menurunkan resiko perforasi.
Apendektomi dapat dilakukan dengan anastesi umum spinal dengan insisi abdomen
bawah dengan laparaskopi, yang merupakan metode terbaru yang sangat efektif.
1. Pra Operatif
a. Observasi
Dalam 8 12 jam setelah kaluhan tanda dan gejala apendiksitis seringkali masih
belum jelas. Dalam keadaan ini observasi ketat perlu di lakukan. Pasien diminta
untuk tirah baring dan dipuasakan, laksatif tidak di berikan. Pemeriksaan
abdomen dan rectal serta pemeriksaan darah di ulang secara periodik, foto thoraks
dan abdomen dilakukan untuk mencari kemungkinan ada penyulit lain.
b. Infus intravena di gunakan untuk meningkatkan fungsi ginjal adekuat dan
menggantikan cairan yang telah hilang.
c. Terapi Antibiotik dapat di berikan untuk mencegah infeksi.
2. Pasca Operasi
Perlu dilakukan obsevasi tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya
perdarahan di dalam, syock, hipertermi, atau gangguan pernafasan. Baringkan pasien
dalam posisi semi fowler. Posisi ini mengurangi tegangan pada insisi dan organ
abdomen. Pasien di katakan baik apabila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan. Pasien
dipuasakan, bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau peritonitis
umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal.
Berikan minum mulai dari 15 ml/jam selama 4 - 5 jam lalu naikan menjadi 30
ml/jam. Keesokan hari nya di berikan makanan saring, dan hari berikutnya di berikan
makanan lunak. Satu hari pasca operasi di anjurakan untuk duduk tegak di tempat
tidur selama 2x30 menit. Pada hari berikutnya pasien boleh berdiri dan duduk di luar
kamar. Pada hari ke 5 atau 7 jahitan dapat di buka di angkat dan pasien
diperbolehkan pulang.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan
masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial dimana berdasarkan pendidikan
dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat mengindentifikasikan dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, merubah, membatasi, meningkatkan dan
menambah status kesehatan klien. (Patricia, 2009). Dari hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan kemudian diperoleh beberapa diagnosa diantaranya (Nanda, 2005):
1. Pre Operasi:
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis dan dilakukan intervensi
manajemen nyeri.
b. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional dan dilakukan intevensi kontrol
kecemasan.
c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai prosedur
dan diberikan intervensi pendidikan kesehatan.
2. Intra Operasi:
a. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif dan tindakan pembedahan dan
dilakukan intervensi pertahankan teknik steril selama jalannya tindakan pembedahan.
b. Resiko cedera akibat kondisi perioperatif berhubungan dengan gangguan
persepsi/sensorik akibat anestesi dan dilakukan intervensi kontrol resiko jatuh.
c. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif dan
dilakukan intervensi monitor TTV dan hidrasi.
3. Post Operasi:
a. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif: penatalaksanaan appendiktomi
dan intervensi yang dilakukan yaitu pertahankan teknik steril, monitor TTV.
b. Ketidakefektifan thermoregulasi berhubungan dengan paparan lingkungan dingin,
pemberian obat-obatan yang menyebabkan vasodilatasi dan dilakukan intervensi
dengan management suhu lingkungan.
c. Mual berhubungan dengan peningkatan asam lambung akibat efek pemberian anestesi
dan dilakukan intervensi monitor status hidrasi serta pantau TTV.
C. Prosedur Tindakan
a. Tujuan
1) Bertujuan untuk memotong/mengangkat appendiks terimplamasi.
2) Mengatur alat secara sisternatis di meja instrument
3) Memperlancar handling instrument
4) Mempertahankan kesterilan alat-alat instrumen
b. Indikasi
Appendiktomi dilakukan pada pasien dengan appendicitis acute, appendicitis kronis,
appendic terbawa pada waktu laparotomy untuk operasi kantong empedu
c. Anesthesi
1) Anesthesi umum
2) Anesthesi local
3) Anesthesi spinal.
4)
d. Instrument Operasi
1. Alat steril
Set dasar yang disiapkan (Basic Instrument Set)
a. Desinfeksi Klem (Sponge Holding Forceps). 1 (satu)
b. Doek Klem (Towel Forceps) 5 (lima)

c. Pincet Chirurgie 2 (dua)

d. Pincet Ariatomie 2 (dua)

e. Hand vat mes (Knifehandle) 1 (satu)


1) Arteri klem van pean lurus 8
2) Arteri klem van pean bengkok (chrorn kiern) 8
3) Arteri klem van Kocher 6

4) Gunting Benang (Ligature Scissors) 2

5) Gunting Metzembaum panjang / pendek 1/1

6) Nald Voerder panjang/pendek 1/1

7) Woundhag gigi 4 tajam 2

8) Langenbeck 2

9) Crush klem 1

Set dan bahan penunjang operasi


a. Linen Set.
b. Sarung tangan bermacam-macam ukuran

c. Desinfektan dan Alkohol 70 %, NS 0.9 %

d. Kanul Diathermi + Kabel.

e. Kanul + Selang Suction.

f. Pisau bedah no. 10.

g. Kasa, deper, cucing, mangkok, bengkok, korentang pada tempatnya.


h. Jarum 1/2 bulat (round), tajam (cutting).

i. Benang nonabsorbtable 2/0, absortable no.1, 3/0 , 0.

2. Alat tidak Steril


a. Plester lebar
b. Gunting Verban/ Bandage scissors.

c. Plat Diatermi.

d. Mesin Diatermi.

e. Mesin Suction.

f. Lampu Operasi.

g. Meja Operasi.

h. Meja Mayo.

i. Meja Instrumen.

j. Standar Infus.

k. Tempat sampah

3. Persiapan pasien
1. Persetujuan operasi.
2. Alat-alat dan obat-obatan.

3. Puasa

4. Lavement

4. Setelah penderita dilakukan anaesthesi.


1. Mengatur posisi terlentang.
2. Memasang plat diatermi di bawah paha penderita

3. Memasang folley cathetera (kalau perlu).

5. Prosedur
1. Perawat instrumen cuci tangan.
2. Operator dan asisten cuci tangan.

3. Perawat instrumen memakai baju steril. dan sarung tangan .

4. Beri dan pakaikan baju operasi, sarung tangan pada asisten dan operator.

5. Atur instrumen di meja mayo sesuai kebutuhan.

6. Berikan klem dan deper desinfektan untuk desinfeksi lapangan operasi.

7. Siapkan duk besar 2 biji, duk kecil 5 biji, duk klem 4 buah untuk draping.

8. Pasang dan atur selang suction, kabel diathermi, klem dengan duk klem dan
memberitahu operator bahwa instrurnen siap dipergunakan.

9. Berikan pincet chirurgie, hand vat mes, mes no.10 pada operator untuk incisi, arteri
klem van pean, kasa dan diathermi untuk merawat perdarahan.

10. Berikan dua hak tajam untuk memperlebar permukaan kulit.

11. Berikan pincet chirurgie, dan gunting metzenbaum untuk membuka fascia, dua arteri
klem van kocher untuk memegang fasia yang sudah terbuka.

12. Berikan dua pinset chirurgie dan gunting metzenbaum dan mikulitz untuk memegang
peritonium yang sudah dibuka.

13. Berikan deppers kecil untuk mengait appendik dan pincet anatomis panjang untuk
mengambil appendik.

14. Berikan bab cock untuk menjepit appendik kemudian pisahkan dari meso appendik
dengan couter.
15. Berikan crushing klem untuk menjepit pangkal appendik kemudian berikan benang
non absorbable 2/0 untuk mengikat pangkal appendik 2 x.

16. Berikan crusing klem lagi untuk menjepit diatas ikatan da berikan pisau bedah no 10
yang telah dibasahi dengan desinfektan untuk memotong appendik.

17. Berikan pinset panjang untuk mengkoter ujung potongan appendik dan untuk
merawat perdarahan.

18. Inventaris alat dan kasa

19. Jahit lapis demi lapis dengan benang absorbtabel 2/0 , 3/0. dan tutup dengan kasa &
plester.

20. Cuci tangan, cuci instrumen dan setting kembali instrumen

6. Evaluasi
1. Kelengkapan instrument
2. Proses operasi

3. Bahan pemeriksaan

DAFTAR PUSTAKA

Ahmadsyah dan Kartono. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Mansjoer, Arief. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius

Nuzulul. (2009). Askep Appendicitis. Diakses http://nuzulul.fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-


35840-Kep%20Pencernaan Askep%20Apendisitis.html.

Price, Sylvia A, (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Sjamsuhidajat. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC.


Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta,
Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8, volume 2. Jakarta:
EGC