UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

CURSO DE ESPECIALIZAO EM ATENO BSICA EM SADE DA FAMLIA

ATENDIMENTO ODONTOLGICO AO PACIENTE COM

INSUFICINCIA RENAL CRNICA EM TRATAMENTO
HEMOLTICO: RECOMENDAES PARA A
PRTICA CLNICA NA ESF

LCIA GRACIELY SANTOS LOPES

CORINTO MG

2012
 LCIA GRACIELY SANTOS LOPES

ATENDIMENTO ODONTOLGICO AO PACIENTE COM

INSUFICINCIA RENAL CRNICA EM TRATAMENTO
HEMOLTICO: RECOMENDAES PARA A
PRTICA CLNICA NA ESF

Trabalho de Concluso de Curso

apresentado ao Curso de Especializao em
Ateno Bsica em Sade da Famlia pela
Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais, como requisito
parcial, para obteno do certificado de
Especialista.

Orientador: Prof. Bruno Leonardo de Castro Sena

CORINTO MG

2012
 LCIA GRACIELY SANTOS LOPES

ATENDIMENTO ODONTOLGICO AO PACIENTE COM

INSUFICINCIA RENAL CRNICA EM TRATAMENTO
HEMOLTICO: RECOMENDAES PARA A
PRTICA CLNICA NA ESF

Trabalho de Concluso de Curso

apresentado ao Curso de Especializao em
Ateno Bsica em Sade da Famlia pela
Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais, como requisito
parcial, para obteno do certificado de
Especialista.

Orientador: Prof. Bruno Leonardo de Castro Sena

Banca Examinadora:

Prof. Bruno Leonardo de Castro Sena orientador

Prof. Heriberto Fiuza Sanchez

Aprovada em Belo Horizonte, 30 / 06 / 2012.

 DEDICATRIA

Dedico este trabalho aos meus pais (Ires e Jos Osmar) e as minhas irms,
pelo apoio incondicional, em todos os momentos da minha vida.
 AGRADECIMENTO

Agradeo a DEUS pela presena constante em minha vida e por me conceder

mais esta vitria.
 RESUMO

O aumento do nmero de indivduos com insuficincia renal crnica tem sido

significativo, fazendo da Doena Renal Crnica um problema de sade pblica. As
pessoas acometidas por esta condio apresentam alm das alteraes prprias da
doena de base, manifestaes sistmicas conseqentes do dano renal ao
organismo. O doente renal crnico geralmente apresenta quadro de anemia e
estado imunolgico alterado, sendo necessria uma estratgia especial no
tratamento dentrio desse grupo. Alm disso, o uso de medicamentos com ao
antiplaquetria e aqueles que dependem do metabolismo ou excreo renal devem
ser evitados. Esta situao clnica complexa influncia diretamente no diagnstico e
na conduta teraputica odontolgica. Considerando que o doente renal crnico,
muitas vezes, est adscrito nas reas de abrangncia das equipes da Estratgia
Sade da Famlia e Sade Bucal, o cirurgio dentista incluso nessas equipes deve
estar preparado, para a abordagem odontolgica desses pacientes. Sendo assim, o
presente estudo prope a elaborao de recomendaes para a prtica clnica
odontolgica na Estratgia Sade da Famlia, para o atendimento ao paciente com
insuficincia renal crnica em tratamento hemoltico. Para tal, utilizou-se como
conduta metodolgica uma reviso no sistematizada de pesquisas bsicas e de
reviso sobre o atendimento odontolgico do doente renal crnico em tratamento
hemoltico. Visando assim, qualificar as prticas profissionais em sade bucal e
proporcionar o atendimento seguro, tanto para o paciente como para a equipe de
sade bucal, a fim de contribuir para uma melhor qualidade de vida deste grupo
populacional.
Palavras-Chave: Doena renal crnica, Insuficincia renal crnica, Atendimento
Odontolgico, Alteraes Sistmicas.
 ABSTRACT

The increase in the number of individuals with chronic renal failure has been
significant, making the Chronic Kidney Disease a public health problem. People
affected by this condition have besides the alterations of the underlying disease,
systemic manifestations of renal damage consequent to the body. The patient usually
presents with chronic kidney disease anemia and immune status changes, and
requires a special strategy in dental treatment of this group. Furthermore, the use of
drugs with action antiplatelet and those that rely on renal excretion or metabolism are
to be avoided. This complex directly influences the clinical diagnosis and therapeutic
dental care. Whereas chronic kidney disease often is ascribed to the catchment
areas of the teams of the Family Health and Oral Health, dental surgeon, included in
these teams should be prepared to address these dental patients. Thus, this paper
proposes the development of recommendations for dental care to patients with
chronic renal failure in hemolytic treatment in the Family Health Strategy. To this end,
we used as methodological conduct a review non-systematic of basic research and
review, about the dental care of chronic renal patient in treatment hemolytic. Aiming
thus qualify the professional practices in oral health and promote the safe treatment,
for both the patient and for the oral health team in order to contribute to a better
quality of life of this population group.
Keywords: Chronic kidney disease, Chronic renal failure, Dental Treatment,
Systemic Change.
 LISTA DE ABREVIATURAS

AINES Antiinflamatrios no-esteroidais

CD Cirurgio-Dentista

DRC Doena Renal Crnica

ESB Equipe de Sade Bucal

ESF Equipe de Sade da Famlia

IRC Insuficincia Renal Crnica

LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade

PSF Programa Sade da Famlia

SCIELO - Scientific Electronic Library Online

SUS Sistema nico de Sade

TFG Taxa de Filtrao Glomerular

 SUMRIO

1 INTRODUO 10
2 JUSTIFICATIVA 13
3 OBJETIVOS 14
3.1 Objetivo Geral 14
3.2 Objetivos Especficos 14
4 METODOLOGIA 15

5 REVISO DA LITERATURA 16

5.1 Abordagem Odontolgica Inicial 16

5.1.1 Anamnese 16

5.1.2 Exame Objetivo Geral 17

5.1.3 Diagnstico e Planejamento Integral 17

5.2 Manifestaes Sistmicas da Doena Renal Crnica 18

5.2.1 Manifestaes Iniciais da Doena Renal Crnica 18

5.2.2 Manifestaes Tardias da Doena Renal Crnica 19

5.3 Manifestaes Bucais da Doena Renal Crnica 20

5.4 Aspectos Farmacolgicos 20

5.5 Caractersticas e Cuidados Hematolgicos 21

5.6 Alteraes sseas 22

5.7 Controle de Infeco Cruzada 23

5.8 Transplantados Renais 24

6 DISCUSSO 25
7 CONSIDERAES FINAIS 29
REFERNCIAS 31
 10

1 INTRODUAO

O Programa Sade da Famlia (PSF) foi implantado no Brasil em 1994, como

uma estratgia de reorientao do modelo assistencial ento vigente (BRASIL,
2002). Tal estratgia foi elaborada em conformidade com os princpios e diretrizes
do Sistema nico de Sade (SUS), baseado em aes de promoo da sade,
preveno, recuperao, reabilitao e manuteno da sade (BRASIL, 2008).
As aes de sade bucal foram includas na estratgia do Programa Sade
da Famlia, em 2000, com a publicao da Portaria GM/MS n 1.444 que estabelece
incentivo financeiro para a reorganizao da ateno sade bucal prestada nos
municpios por meio do PSF. Em seguida a Portaria GM/MS n 267, de 6 de maro
de 2001, aprovou as normas e diretrizes de incluso da sade bucal na estratgia do
PSF, por meio do Plano de Reorganizao das Aes de Sade Bucal na Ateno
Bsica (BRASIL, 2002).
Dessa forma, a equipe de sade bucal passou a fazer parte da equipe de
sade da famlia, inserida em um territrio definido, com o propsito de diagnosticar,
enfrentar e resolver questes associadas assistncia bucal.
A Doena Renal Crnica (DRC) considerada um grande problema de sade
pblica (ROMO JUNIOR, 2004), estando entre as principais causas de bitos e de
incapacidade (BRASIL, 2011; GUYTON; HALL, 2006; MARQUES; PEREIRA;
RIBEIRO, 2005). Os indivduos acometidos por essa condio sistmica esto,
muitas vezes, inseridos em reas de abrangncia de equipes da Estratgia Sade
da Famlia (ESF) e Equipes de Sade Bucal (ESB). Deste modo faz-se oportuna a
explorao desse tema, uma vez que, os profissionais que compem essas equipes
so responsveis pelo primeiro contato com os pacientes acometidos pela
Insuficincia Renal Crnica (IRC) (BASTOS; BASTOS, 2007).
Segundo Silva (2011), a quantidade de brasileiros com DRC tem crescido em
virtude do aumento de casos de portadores de hipertenso e diabetes mellitus e pelo
envelhecimento natural da populao. De acordo com o censo de dilise da
Sociedade Brasileira de Nefrologia, o total de pacientes em tratamento dialtico em
2011 foi de 91.314.
As doenas renais graves podem ser classificadas em:
 11

(A) Insuficincia Renal Aguda, nesse caso os rins param de funcionar

repentinamente de modo total ou quase total, mas podem em um perodo futuro
recuperar o funcionamento quase normal;
(B) Insuficincia Renal Crnica, em que ocorre progressiva perda da funo
de um nmero crescente de nfrons que gradualmente vo diminuindo a funo
geral dos rins (GUYTON; HALL, 2006).
Na IRC o rim sofre uma progressiva perda da funo, o que resulta numa
incapacidade de manter nveis normais dos produtos do metabolismo das protenas
(uria, por exemplo), da presso arterial e do hematcrito, alm do equilbrio do
potssio, do sdio, da gua e do cido-bsico (LUKE, 2001).
Em geral, tanto a insuficincia renal aguda quanto a crnica pode ocorrer em
conseqncia de distrbios nos vasos sanguneos, nos glomrulos, nos tbulos, no
interstcio renal e no trato urinrio inferior (GUYTON; HALL, 2006).
Os indivduos portadores de hipertenso arterial, de diabetes mellitus, ou
histria familiar para doena renal crnica apresentam maior probabilidade de
desenvolverem insuficincia renal (ROMAO JUNIOR, 2004). Bortolotto (2008)
acrescenta que a hipertenso arterial pode ser tanto a causa como a conseqncia
de uma doena renal.
Os pacientes com IRC, os que se submetem dilise e os com transplantes
renais bem-sucedidos precisam de estratgias especiais no tratamento dentrio,
considerando o seu estado clnico complexo (SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
Pacientes em tratamento hemodialtico requerem ateno odontolgica e
orientao de higiene bucal. Tambm necessitam ser conscientizados da relevncia
e influncia da sade bucal para manuteno de sua sade sistmica (SOUZA et al.,
2005).
O doente renal crnico requer um olhar especial, de uma equipe
multiprofissional prestando um atendimento integral, conforme os pilares do SUS.
Dentro desse contexto o Cirurgio Dentista (CD) se torna um membro valioso para a
equipe de sade, contribuindo com a manuteno do bem estar geral do indivduo.
Considerando o crescente nmero de indivduos com IRC no Brasil, o CD
incluso na ESF deve estar preparado, para a abordagem odontolgica desses
pacientes, tomando como ponto de partida seu estado clnico. Para tal, o presente
trabalho prope a elaborao de recomendaes para o atendimento odontolgico
 12

ao paciente com insuficincia renal crnica na ESF. Tem o intuito de qualificar as

praticas profissionais em sade bucal e favorecer um atendimento seguro para o
paciente e para o CD, colaborando assim, para a melhoria da qualidade de vida do
doente renal crnico.
 13

2 JUSTIFICATIVA

O individuo acometido pela insuficincia renal crnica, adscrito na rea de

abrangncia da equipe de sade da famlia, requer uma ateno e
acompanhamento conforme a sua doena de base e as alteraes secundarias
desse estado.
Nesse contexto, a ateno em sade bucal dos pacientes acometidos pela
doena renal crnica, muitas vezes, deficiente. Isso se deve insegurana ou
mesmo ao despreparo dos cirurgies dentistas em lidar com tais indivduos e as
alteraes sistmicas que os mesmos podem apresentar. Alm disso, comum a
resistncia do prprio cliente em procurar atendimento odontolgico por receio de ter
a assistncia negada.
Assim, uma maior ateno dos profissionais da rea da sade deve ser dada
ao doente renal crnico. Para isso, as equipes de sade precisam estar preparadas
a prestar uma assistncia sade de forma integral e humanitria. O CD que faz
parte da ESF deve estar capacitado para a abordagem odontolgica desses
pacientes, considerando seu estado clnico geral.
Diante do exposto, o presente trabalho prope recomendaes para a prtica
clnica odontolgica na ESF, no atendimento ao paciente com insuficincia renal
crnica em tratamento hemoltico. E visa assim, orientar o CD quanto execuo de
um atendimento odontolgico seguro, tanto para o paciente com DRC, como para o
profissional.
 14

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

Propor orientaes para a prtica clnica odontolgica na ESF para o

atendimento ao paciente com insuficincia renal crnica em tratamento hemoltico.

3.2 Objetivos Especficos

Reunir informaes de interesse odontolgico, acerca da doena renal

crnica e suas alteraes sistmicas;
Ressaltar a importncia da abordagem odontolgica como parte integrante
da assistncia sade prestada ao doente renal crnico em tratamento
hemoltico.
Contribuir para a melhoria da qualidade de vida do paciente com
insuficincia renal crnica em tratamento hemoltico.
 15

4 METODOLOGIA

A metodologia utilizada para o desenvolvimento desse trabalho baseou-se em

uma reviso no sistematizada de pesquisas bsicas e de reviso, sobre o
atendimento odontolgico do doente renal crnico em tratamento hemoltico.
As fontes de buscas destas pesquisas foram: livros, peridicos, textos e
artigos eletrnicos, expostos em bancos de dados com acesso livre, como LILACS
(Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade), SCIELO (Scientific
Electronic Library Online) e Google Scholar.
As palavras-chaves para a investigao foram doena renal crnica,
insuficincia renal crnica, anamnese, crie, atendimento odontolgico,
doena periodontal, sade bucal e infeco cruzada.
O critrio de incluso adotado para a literatura encontrada foi a variao
temporal, sendo consideradas de interesse para o desenvolvimento do trabalho as
referncias que tiveram a sua publicao entre os anos de 1996 a 2011. Dessas,
somente foram analisadas as publicaes em lngua portuguesa.
No total, foram encontradas 70 referncias bibliogrficas, sendo excludas as
publicaes de acesso restrito (3), as de lngua estrangeira (2), seguida das
literaturas que no se relacionavam com o tema proposto (19). Assim, para
elaborao desse estudo foram utilizadas 46 unidades de anlise.
A composio e disposio dos tpicos foram elaboradas a partir de uma
estrutura que promovesse a compreenso do contedo, facilitando o raciocnio do
leitor.
 16

5 REVISO DA LITERATURA

5.1 ABORDAGEM ODONTOLGICA INICIAL

5.1.1 Anamnese

A anamnese tem por finalidade obter o maior nmero de informaes

possveis acerca do estado de sade do paciente (FILHO et al., 2005). A entrevista
da histria mdica deve ser bem conduzida. Nela constaro as informaes mais
importantes que o dentista pode ter, para que o tratamento dentrio planejado seja
realizado de forma segura (HUPP, 2000).
importante que o profissional de sade bucal identifique a existncia ou a
histria de problemas mdicos que possam influenciar, de alguma maneira, na
segurana do tratamento odontolgico dispensado a qualquer paciente (HUPP,
2000).
necessrio questionar ao paciente com doena renal crnica sobre cansao
fcil, fraqueza, letargia, prurido, nuseas e vmitos. Aqueles que apresentarem
sintomas azotmicos significativos precisam ser encaminhados para o mdico
nefrologista para avaliao (SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
Alm disso, devem ser registrados:
(A) As pocas e o tipo de dilise (hemodilise, dilise peritoneal crnica
cclica ou dilise peritoneal ambulatorial crnica);
(B) No caso de hemodilise, a presena de acesso vascular (shunt, fstula ou
enxerto) (SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
Dada a importncia da sade bucal na manuteno da sade sistmica em
pacientes que se submetem a hemodilise, a assistncia odontolgica e a
orientao em higiene bucal so necessrias (SOUZA et al., 2005).
O tratamento odontolgico do doente renal crnico deve ser executado de
forma multidisciplinar, com uma constante comunicao entre o mdico
(nefrologista) e o cirurgio dentista (FARIAS et al., 2008; SONIS; FAZIO; FANG,
1996). Uma avaliao mdica realizada pelo menos h trs meses necessria
(SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
 17

5.1.2 Exame Objetivo Geral

Durante o exame clnico, a presena de hipertenso arterial deve ser

identificada (SONIS; FAZIO; FANG, 1996). A presso sangunea e os batimentos
cardacos precisam ser monitorados. Sinais de hiperparatireoidismo secundrio
devero ser investigados (HUPP, 2000).
O controle da presso arterial uma medida importante como tentativa de
minimizar a progresso da insuficincia renal crnica, bem como diminuir o risco de
doena cardiovascular, freqentemente associada doena renal crnica. O
controle da glicemia igualmente importante (BATISTA et al., 2005). Nos pacientes
com hipertenso e nefropatia diabtica a progresso da doena mais rpida
(SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
Ao observar o aspecto fsico do paciente com doena renal crnica pode-se
perceber a pele plida e amarelada. A presena de reas escoriadas tambm
possvel (SONIS; FAZIO; FANG, 1996).

5.1.3 Diagnstico e Planejamento Integral

O cirurgio dentista deve informar ao mdico que acompanha o doente renal

crnico, sobre as indicaes, a natureza do tratamento e os medicamentos que
possivelmente sero utilizados no decorrer do tratamento odontolgico (SONIS;
FAZIO; FANG, 1996).
As alteraes metablicas, conseqentes da doena renal e comumente
encontradas nesses pacientes, podem influenciar no plano de tratamento
odontolgico dos mesmos. Essas alteraes abrangem tambm manifestaes
bucais da doena, sendo indispensvel um diagnstico conclusivo do CD, a fim de
que a conduta teraputica proposta seja bem sucedida (FARIAS et al., 2008).
recomendvel que as alteraes metablicas identificadas no doente renal
crnico sejam ajustadas antes do incio do tratamento odontolgico (SONIS; FAZIO;
FANG, 1996). Esses pacientes requerem consideraes especiais durante o
tratamento cirrgico oral (HUPP, 2000).
 18

5.2 - MANIFESTAES SISTMICAS DA DOENA RENAL CRNICA

A insuficincia renal crnica resultante da perda progressiva e irreversvel

de grande parte de nfrons funcionais (GUYTON; HALL, 2006), causando uma
incapacidade em manter o equilbrio metablico e hidroeltrico, que fatalmente
termina em uremia (MARQUES; PEREIRA; RIBEIRO, 2005). Entre as causas mais
comuns da insuficincia renal esto:
(A) a nefrosclerose secundria hipertenso de longa durao;
(B) a nefropatia diabtica;
(C) a pielonefrite e;
(D) a intoxicao renal por abuso de analgsicos (SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
Na prtica, a doena renal crnica se apresenta de maneira insidiosa, os seus
sinais e sintomas se manifestam de forma lenta e progressiva (SETTE; TITAN;
ABENSUR, 2010). A insuficincia renal crnica detectada pelos sintomas clnicos
e pela avaliao laboratorial (SONIS; FAZIO; FANG, 1996).

5.2.1 Manifestaes Iniciais da DRC

Geralmente, a doena renal crnica assintomtica em sua fase inicial, at que

atinja seu estgio avanado (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011). No entanto, o paciente
renal crnico pode apresentar manifestaes nesta fase, como:
Hipertenso arterial
Proteinria; elevao da uria ou da creatinina srica
Sndrome nefrtica
Sndrome nefrtica recorrente
Hematria macroscpica (LUKE, 2001).
 19

5.2.2 Manifestaes Tardias da DRC

Nos estgios mais avanados da doena renal crnica, com Taxa de Filtrao
Glomerular (TFG)<15 ml/minuto e uria>60 mg/dl Uremia, surgem as
manifestaes tardias (LUKE, 2001):
Geral Nocturia, fadiga, perda de apetite, soluos, reduo de massa
muscular, caquexia, hipertenso arterial, cibras (SETTE; TITAN; ABENSUR,
2010), edema perifrico (SONIS; FAZIO; FANG, 1996);
Neurolgica Distrbio do sono, reduo da ateno e da capacidade
cognitiva, alteraes de memria, convulses, confuso mental, coma
(SETTE; TITAN; ABENSUR, 2010), letargia (SONIS; FAZIO; FANG, 1996);
Perifrica - Neuropatia perifrica;
Gastrintestinal Nuseas, vmitos, gastrite erosiva, pancreatite, ascite,
parotidite;
Endcrino metablica Hiperparatireoidismo secundrio, alterao no
metabolismo sseo, calcificaes vasculares em partes moles e vasos,
impotncia e reduo da libido, alterao de ciclo menstrual,
hiperprolactinemia, dislipidemias, intolerncia glicose;
Hematolgica Anemia, disfuno plaquetria, alterao de funo
neutroflica (SETTE; TITAN; ABENSUR, 2010);
Dermatolgica Hiperpigmentao, prurido, pele seca, pseudoporfiria
cutnea (SETTE; TITAN; ABENSUR, 2010), serosite (LUKE, 2001);
Pulmonar Pleurite, pneumonite, edema pulmonar, respirao de Kusmaul
(SETTE; TITAN; ABENSUR, 2010), dispnia (SONIS; FAZIO; FANG, 1996);
Cardiovascular Pericardite, tamponamento pericrdio, miocardiopatia
urmica, acelerao da ateroesclerose (SETTE; TITAN; ABENSUR, 2010),
insuficincia cardaca (LUKE, 2001);
Hidroeletroltica Hiponatremia, hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia,
acidose metablica (SETTE; TITAN; ABENSUR, 2010), hiperpotassemia
(LUKE, 2001);
 20

5.3 MANIFESTAES BUCAIS DA DOENA RENAL CRNICA

Algumas manifestaes bucais so associadas insuficincia renal crnica e

correlacionadas ao agravamento desta condio (SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
Um sinal bucal que comumente pode ser encontrado em pacientes que fazem
dilise a palidez da mucosa bucal, decorrente da anemia (FARIAS et al., 2008).
proporo que a doena evolui, provavelmente devido uria na saliva, o
paciente pode queixar-se de gosto ruim e halitose. A inflamao e o aumento da
partida so alteraes possveis. Alm disso, a amnia pode ser percebida durante
a respirao do paciente (SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
A IRC antes da puberdade capaz de alterar os dentes, em decorrncia da
hipoplasia de esmalte, manchas no elemento dental, crescimento mandibular e
maxilar alterados, malocluso e erupo tardia da dentio (FARIAS et al., 2008).
A candidase um achado comum no paciente renal crnico, em virtude da
queda da resistncia orgnica decorrente do uso de drogas imunosupressoras
(FILHO, 1998), a formao de pseudomembranas tambm relatada (SONIS;
FAZIO; FANG, 1996).
A gengivite ulcerativa necrosante aguda e a periodontite podem ter sua
freqncia aumentada. As lceras (estomatite urmica) podem ser comuns em
qualquer ponto da mucosa (SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
A equipe que atua nos servios de nefrologia, principalmente nos centros de
dilise, mantm contato constante e prximo com os pacientes portadores de IRC.
Com isso, existe uma grande possibilidade de que esses profissionais percebam os
primeiros sinais de alteraes bucais nesses indivduos, podendo assim, encaminh-
los para tratamento dentrio, quando necessrio (GONALVES et al., 2009).

5.4 ASPECTOS FARMACOLGICOS

Nos indivduos com insuficincia renal crnica, as drogas que dependem do

metabolismo ou excreo renal devem ser evitadas. No entanto, caso sejam
 21

necessrias, a dose deve ser modificada ou o intervalo de tempo aumentado

(PRADO; HOHN; ALBUQUERQUE, 2004).
Os antiinflamatrios no-esteroidais (AINES) so nefrotxicos, por isso no
devem ser usados em pacientes com dano renal (SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
Para o uso de antibiticos profilticos o ideal consultar o mdico que
acompanha o paciente renal crnico (HUPP, 2000). Este paciente pode apresentar
uma fstula ou enxerto preparado para hemodilise. Neste caso, a profilaxia
antibitica pode ser necessria para evitar infeco intravascular (PRADO; HOHN;
ALBUQUERQUE, 2004).
A tetraciclina deve ser evitada, em conseqncia do possvel aumento nos
nveis de nitrognio urico no sangue. J as penicilinas, a clindamicina e o
metronidazol podem ser empregados com prudncia (ANDRADE, 1998).
Os anestsicos locais no esto contra-indicados, no entanto deve-se ter
cuidado com reaes de superdosagem (PRADO; HOHN; ALBUQUERQUE, 2004).
Na escolha da soluo anestsica a ser utilizada, deve-se considerar a de
menor poder vasoconstritor. E para controle da dor ps-operatria, a melhor opo
o analgsico que no intervenha com a funo renal e que no provoque interao
com as drogas em uso (FILHO, 1998).
Os medicamentos com aes antiplaquetrias devem ser evitados em
doentes renais crnicos (SONIS; FAZIO; FANG, 1996).

5.5 CARACTERSTICAS E CUIDADOS HEMATOLGICOS

Os pacientes com IRC so muitas vezes anmicos, por isso necessrio

hemograma completo para avaliao. Estes pacientes tambm podem apresentar o
tempo de sangramento prolongado, secundrio inibio da adesividade
plaquetria, causado pelas toxinas urmicas. Caso seja necessria alguma cirurgia
no plano de tratamento odontolgico, devem ser solicitados exames para avaliar o
tempo de sangramento (SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
Nos pacientes com doena renal crnica, a anemia leva a um risco
cardiovascular e de morte significativos (SETTE; TITAN; ABENSUR, 2010). Os
 22

pacientes com taxas de hemoglobina mais baixas apresentam desfechos piores em

relao queles com taxas mais altas (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011).
A anemia da IRC apresenta uma gnese multifatorial. Porm, o mecanismo
predominante para sua manifestao e manuteno a eritropoiese diminuda,
relacionada deficincia relativa da eritropoetina (LUGON, 2000).
Pacientes que se submetem a hemodilise recebem heparina durante esse
processo. Mesmo sendo mnimo o efeito residual da heparina, prudente marcar as
consultas odontolgicas para um dia aps o da dilise. Evitando, assim, problemas
com sangramento (PRADO; HOHN; ALBUQUERQUE, 2004; SONIS; FAZIO; FANG,
1996).
As cirurgias eletivas devem ser programadas para o dia seguinte ao
tratamento de hemodilise, para que a heparina utilizada durante a dilise seja
metabolizada e o paciente encontre-se em melhor estado fisiolgico, no que se
refere ao volume intravascular e aos produtos metablicos resultantes (HUPP,
2000).
Em procedimentos odontolgicos que envolvam sangramento, o cido
acetilsaliclico deve ser evitado. Ele inibe de forma irreversvel a tromboxana das
plaquetas, responsvel pela agregao plaquetria (ANRADE; RANALI; VOLPATO,
1998). O uso de medicamentos que contenham aspirina e drogas antiinflamatrias
no-esterides no aconselhvel, pois apresentam ao antiplaquetria (SONIS;
FAZIO; FANG, 1996).

5.6 ALTERAES SSEAS

O cirurgio dentista deve ficar atento aparncia alterada dos ossos,

provocada pelo hiperparatireoidismo secundrio. As reas radiolcidas metablicas
no devem ser confundidas com doena dentria (HUPP, 2000).
O tumor marrom uma alterao caracterstica do hiperpatireoidismo
primrio, no entanto, pode estar associado IRC e ter localizao maxilomandibular.
Isto sugere a realizao de diagnstico diferencial dos tumores sseos no paciente
doente renal crnico (PINTO et al., 2010).
 23

As alteraes sseas na maxila e mandbula so freqentes em pacientes

com DRC. Deste modo, imperiosa a prtica de controle radiogrfico para sua
avaliao, pois h uma freqncia de alterao em osso medular no que se refere
ao grau de trabeculao ssea, aparecimento de leses radiopacas e radiolcidas e
alterao em osso cortical (BARRELLA, 2008).

5.7 CONTROLE DE INFECO CRUZADA

Os pacientes com insuficincia renal crnica apresentam seu estado

imunolgico alterado. As manifestaes clnicas desta anormalidade incluem
ampliao da susceptibilidade a infeces bacterianas, aumento do risco de
reativao da tuberculose e incapacidade de eliminar os vrus das hepatites B e C
(SETTE; TITAN; ABENSUR, 2010).
A transmisso do vrus da hepatite C em unidades de hemodilise possvel.
Medidas de precauo para segurana do paciente e dos profissionais da sade
devem ser tomadas (LEO; PACE; CHEBLI, 2010).
Na odontologia, o vrus da hepatite B tido como o de maior risco para a
equipe de sade bucal (BRASIL, 2000). Devido alta incidncia de hepatite nos
pacientes em hemodilise a realizao do teste para hepatite B antes do tratamento
dentrio poder ser considerada (HUPP, 2000).
A adoo de medidas de precaues padro no consultrio odontolgico
previne a infeco cruzada entre o CD, equipe e pacientes (BRASIL, 2000). Estas
medidas de proteo devem ser adotadas, independente do diagnstico confirmado
ou provvel de doena infecciosa transmissvel no indivduo-fonte (PAZ et al., 2006).
A utilizao das precaues propicia ao CD o desempenho de sua atividade
de forma segura, tanto para o paciente como para sua equipe (ZENKNER, 2006).
 24

5.8 TRANSPLANTADOS RENAIS

Em se tratando de pacientes candidatos a transplante renal de suma

importncia que os mesmos apresentem uma dentio saudvel e possveis
infeces bucais controladas (OLIVEIRA et al., 2008).
A manuteno da sade bucal dos pacientes com IRC de extrema
relevncia. Esses pacientes so candidatos em potencial ao transplante renal e para
tal procedimento o indivduo deve estar livre de infeces inclusive oral (FILHO;
PADILHA; SANTOS, 2007). Portanto, a sade bucal destes pacientes deve estar
controlada durante a hemodilise, o pr-transplante e o ps- operatrio (PUPO et al.,
2010).
Para o atendimento odontolgico de transplantados renais ou de outros
rgos, o mdico do paciente deve ser consultado, a fim de se saber sobre a
estabilidade do estado clnico do paciente (SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
O mdico do indivduo que se submeteu a transplante deve ser consultado
tambm em relao necessidade de profilaxia antibitica e para ajuste das
dosagens de esterides conforme o procedimento a ser realizado (HUPP, 2000;
SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
Medicamentos como a ciclosporina A, utilizados pelo paciente transplantado
para prevenir a rejeio, podem causar hiperplasia gengival (HUPP, 2000; SONIS;
FAZIO; FANG, 1996).
O uso concomitante da ciclosporina e eritromicina contra indicado uma vez
que a ltima causa uma elevao na toxicidade da primeira, possivelmente pelo
aumento da sua absoro. Alm disso, tambm contra indicado o uso simultneo
da ciclosporina com o metronidazol devido capacidade do metronidazol em reduzir
o metabolismo da ciclosporina, podendo ocasionar nefrotoxicidade (SONIS; FAZIO;
FANG, 1996).
preciso ateno quanto presso arterial nos pacientes transplantados
renais, j que ocasionalmente apresentam problemas de hipertenso grave (HUPP,
2000).
 25

6 DISCUSSO

Consenso entre vrios autores, a DRC considerada hoje, um problema de

sade pblica (CARVALHO et al., 2011; FILHO; BRITO, 2006; MARQUES;
PEREIRA; RIBEIRO, 2005; MARTINS; CESARINO, 2005; QUEIROZ et al., 2008;
ROMO JUNIOR, 2004).
Os indivduos acometidos pela insuficincia renal crnica esto muitas vezes
inseridos em reas de abrangncia de equipes da ESF e ESB. Os profissionais que
compem essas equipes de sade so os responsveis pelo contato inicial com
esses pacientes (BASTOS; BASTOS, 2007). Dessa forma, de suma importncia
que o CD, ao atender o doente renal crnico, conhea as principais implicaes
desta doena no tratamento odontolgico (HURTADO, 2009). O profissional precisa
estar atento aos procedimentos que por ventura possam ocasionar mudanas na
condio sistmica do cliente, ou que possam piorar doenas pr-existentes (FILHO
et al., 2005).
Para o tratamento odontolgico dos pacientes com IRC, o protocolo
teraputico deve ser diferenciado (FILHO; PADILHA; SANTOS, 2007). As
complicaes sistmicas apresentadas so aspectos importantes a serem
considerados (FARIAS et al., 2008; FILHO; PADILHA; SANTOS, 2007; HUPP, 2000;
WEINERT; HECK, 2011).
A abordagem odontolgica destes pacientes determinada, em parte, pelas
complicaes associadas insuficincia renal (SONIS; FAZIO; FANG, 1996). A
assistncia sade bucal prestada ao doente renal crnico deve ocorrer de forma
multidisciplinar com intensa comunicao entre o CD e o mdico nefrologista que
acompanha o paciente (FARIAS et al., 2008; FILHO et al., 2005; PUPO et al., 2010;
SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
A solicitao de exames pr-operatrios ao paciente com IRC uma medida
necessria (FARIAS et al., 2008; WEINERT; HECK, 2011). Entre os exames
complementares sugeridos constam, radiografia panormica e interproximal (PUPO
et al., 2010; WEINERT; HECK, 2011), hemograma completo, tempo de
sangramento, tempo de atividade de protrombina e sialometria (WEINERT; HECK,
2011). Dessa forma possvel avaliar aspectos sistmicos relevantes que permitiro
 26

uma elaborao cuidadosa do plano de tratamento odontolgico para o paciente

com DRC (FARIAS et al., 2008; FILHO et al., 2005). Pupo et al. (2010), acrescenta
que a anlise clnica e radiogrfica favorece uma completa avaliao das condies
dos tecidos periodontais, das condies dentrias como leses de abraso, de
eroso e cariosas, alm de avaliar alteraes no processo de formao dos dentes
como amelognese imperfeita.
Dirschnabel (2005) considera que, em pacientes acometidos pela IRC, as
alteraes sistmicas podem desencadear tambm manifestaes bucais que
interferem na hemostasia oral. E Hurtado (2009) menciona que o paciente com DRC
apresenta manifestaes sistmicas e bucais que refletem no tratamento
odontolgico dos mesmos. O autor relata ainda que os pacientes com DRC esto
predispostos a sofrer uma grande variedade de problemas bucais como, doena
periodontal, estomatites urmicas, anomalias de esmalte, perda prematura dos
dentes e xerostomia.
Ao avaliar a prevalncia das manifestaes bucais de pacientes sob dilise e
dos transplantados renais, Dirschnabel (2005) identificou o gosto metlico na boca
como manifestao bucal caracterstica dos pacientes que realizam dilise e para os
transplantados renais, o aumento gengival. Em estudo semelhante, Hurtado (2009),
observou como manifestaes bucais mais comuns entre pacientes com
insuficincia renal, a queilite angular, gengivite e candidase eritematosas, alm de
crie cervical, eroso e abraso dental.
Em pacientes com DRC a teraputica medicamentosa merece ateno
especial. As drogas que dependem do metabolismo ou excreo renal devem ser
evitadas ou a dose modificada (HUPP, 2000; PRADO; HOHN; ALBUQUERQUE,
2004). O intervalo de tempo entre as dosagens tambm pode ser aumentado
(ANDRADE, 1998; PRADO; HOHN; ALBUQUERQUE, 2004).
Entre os medicamentos que devem ser evitados esto:
(A) os antiinflamatrios no-esteroidais (AINES), que so nefrotxicos (HUPP,
2000; SONIS; FAZIO; FANG, 1996);
(B) os frmacos com aes antiplaquetrias (SONIS; FAZIO; FANG, 1996)
como o cido acetilsaliclico, por inibir de maneira irreversvel a tromboxana das
plaquetas, responsvel pela agregao plaquetria (ANRADE; RANALI; VOLPATO,
1998) e;
 27

(C) a tetraciclina, pois pode aumentar os nveis de nitrognio urico no

sangue (ANDRADE, 1998; SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
As penicilinas, a clindamicina e o metronidazol podem ser utilizados com
cautela (ANDRADE, 1998). O uso de antibiticos profilticos deve acontecer aps
contato com o mdico que acompanha o paciente (HUPP, 2000), uma vez que, a
profilaxia antibitica pode ser necessria para evitar infeco intravascular, caso o
paciente apresente fstula ou enxerto institudo para hemodilise (PRADO; HOHN;
ALBUQUERQUE, 2004; SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
As solues anestsicas locais no esto contra-indicadas, contudo
necessrio cuidado com reaes de superdosagem (PRADO; HOHN;
ALBUQUERQUE, 2004). O anestsico a ser utilizado deve ser o de menor poder
vasoconstritor. Para controle da dor ps-operatria o analgsico escolhido deve ser
o que no intervenha com a funo renal e que no provoque interao
medicamentosa com os demais frmacos em uso (FILHO, 1998).
Para uma abordagem odontolgica segura do paciente com DRC, existem
ainda outros aspectos relevantes, como a condio imunolgica e hematolgica
desses indivduos.
O doente renal crnico apresenta anemia do tipo normocrnica e normoctica
(BASTOS et al., 2004) e sua imunidade considerada deficiente em conseqncia
da uremia provocada pelo aumento de substancias txicas na corrente sangunea
(DIAS et al., 2007; PUPO et al., 2010; SOUZA et al., 2005). Nos pacientes com IRC
terminal, as alteraes do sistema imunolgico leva a um estado de
imunodeficincia moderada (SANT ANA FUCK et al., 2004).
A baixa imunidade faz com que os pacientes com DRC apresentem alto risco
de infeco, sendo que o foco original pode ser a cavidade bucal, devido presena
de inmeros microrganismos (DIRSCHNABEL, 2005; PUPO et al., 2010),
principalmente quando h leses de crie, leses periapicais, razes residuais,
gengivite e periodontite (PUPO et al., 2010). Por outro lado, segundo Pupo et al.
(2010), a elevada taxa de uremia na saliva dos pacientes com IRC pode exercer
uma atividade antibacteriana controlando assim, os nveis de microrganismos
causadores da crie. Weinert e Heck (2011) acrescentam que o uso de solues
bucais antimicrobianas livres de lcool, como a clorexidina, pode diminuir a taxa de
microorganismos orais patognicos.
 28

A sade bucal extremamente importante para a manuteno da sade

sistmica (FILHO et al., 2005; FILHO, PADILHA, SANTOS, 2007; GONALVES et
al., 2009; SOUZA et al., 2005). Por isso, a ateno odontolgica e orientaes de
higiene bucal aos pacientes com DRC em tratamento hemoltico se fazem
necessrias (SOUZA et al., 2005). preciso um excelente controle de higiene bucal
para que alteraes bucais como as periodontites no se tornem fatores agravantes
do estado de sade geral do paciente renal crnico (GONALVES et al. 2007). Pupo
et al. (2010) prope a implantao de um rgido programa de preveno para a
melhoria na sade bucal desses pacientes.
De acordo com Bastos e Bastos (2007), para que o doente renal tenha
qualidade na ateno sade e uma efetiva preveno atravs da insero do PSF,
preciso que se invista em uma poltica de formao de profissionais e num
processo permanente de capacitao dos recursos humanos. Souza et al. (2011)
ressalta que, o cuidado sade bucal compe uma das prticas de ateno e
assistncia indispensveis para a manuteno da sade de grupos populacionais
especficos, como os portadores de IRC. Assim, considerando que o CD muitas
vezes desconhece ou ignora sinais e peculiaridades da doena de base da IRC
(BARRELLA, 2008), o dentista inserido nas equipes de sade do PSF devem estar
preparado para prestar uma assistncia sade bucal de qualidade aos pacientes
com DRC em tratamento hemoltico.
 29

7 CONSIDERAES FINAIS

O crescente nmero de pacientes portadores de DRC em tratamento

hemoltico, no Brasil e no mundo, tem chamado a ateno para que se exera uma
assistncia sade de forma mais integral e humanitria.
Os pacientes com IRC precisam de uma ateno multiprofissional sade. O
atendimento desempenhado por diferentes profissionais da sade deve ocorrer com
pronta interao entre si e com aes de interveno previamente planejadas.
Nesse contexto, os profissionais que compem as ESF e ESB se tornam
membros valiosos para o cuidado e acompanhamento desses pacientes, uma vez
que, freqentemente os doentes renais crnicos esto inseridos nas reas de
abrangncias dessas equipes. O CD deve ter conhecimento sobre a doena de base
da IRC bem como das alteraes e complicaes sistmicas que envolvem esse
dano renal.
Com base na literatura pesquisada e discutida, relacionada ao atendimento
odontolgico do paciente com IRC em tratamento hemoltico no PSF, conclui-se que:

A abordagem odontolgica inicial de suma importncia, j que nesse

momento o cirurgio-dentista investiga atravs da anamnese todos os
aspectos que possam influenciar direta ou indiretamente no estado de sade
do paciente;

Para um atendimento odontolgico seguro, um cuidadoso plano de

tratamento deve ser elaborado. A troca de informaes com o mdico
nefrologista que acompanha o paciente deve ser uma constante;

O cirurgio-dentista deve conhecer e saber em quais circunstncias pode

prescrever um dado medicamento bem como conhecer suas interaes
medicamentosas e contra indicaes ao paciente com IRC;

As complicaes associadas IRC devero ser consideradas com extremo

rigor, j que muitas vezes so elas que determinam o tratamento odontolgico
do paciente;
 30

Para a realizao de procedimentos invasivos as condies hematolgicas e

imunolgicas do paciente so de suma importncia. Problemas com
hemostasia devem ser considerados;

As medidas de precauo-padro no podero ser rejeitadas, em hiptese

alguma, dado o risco inerente ao atendimento de qualquer indivduo e ao
conhecido risco de contaminao pelos vrus das hepatites B e C que os
pacientes com DRC em tratamento hemoltico esto sujeitos;

importante que o CD esteja atento a problemas mdicos que possam

apresentar algum risco segurana do tratamento odontolgico dispensado;

O CD inserido nas equipes de sade do PSF deve estar preparado para

prestar uma assistncia sade bucal de qualidade, aos pacientes com DRC
em tratamento hemoltico, detendo o conhecimento sobre a doena de base
bem como a condio de sade geral do indivduo.
 31

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