REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE VENEZUELA

VICE RECTORADO ACADMICO
DECANATO DE INVESTIGACIN, EXTENSIN Y POSTGRADO
SAN JOAQUN DE TURMERO ARAGUA

CASO CLINICO

AUTOR (A): CARLOS A. CABUYA G.

C.I V- 14.808.314
gcabuya@hotmail.com
PSICOLOGA SEMESTRAL T1.
PSICOLOGIA DE LA PERSONALIDAD II
INTENSIVO
TUTOR (A): PSIC. ISBER PERAZA

SAN JOAQUIN DE TURMERO, JULIO 2017

 INFORME

I.- DATOS DE FILIACION

Apellidos y Nombres : LUCIA.

Edad : 22 aos.
Fecha de nacimiento : 1986
Lugar de nacimiento : San Cristbal.
Estado civil : soltera
Responsable : Carlos Alberto Cabuya.
Fecha de evaluacin : 11/07/2017

II.- MOTIVO DE LA ENTREVISTA

La necesidad de implementar algn tipo de intervencin psicoteraputica familiar e individual.

III.- PROBLEMA ACTUAL

Luca llega derivada por el psiquiatra tratante luego de ocho aos de tratamiento psiquitrico, sin
lograr obtener una evolucin favorable del cuadro, presentando problemas de adherencia a
farmacoterapia, hospitalizaciones reiteradas, autolesiones, agresiones y conductas violentas hacia
terceros y frecuentes intentos de suicidio.

IV.- ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

La paciente registra la primera atencin psiquitrica en nuestra unidad de tratamiento en

noviembre 2001 a los 15 aos de edad, derivada desde enfermera por una intoxicacin
con frmacos, con aparente intencin suicida.
En aquella entrevista psiquitrica inicial destacaba el antecedente de una sobredosis de
medicamentos en 1996 a los 10 aos de edad. Luca no recuerda el motivo de esta
ingesta, pero segn el relato de la madre, sera porque le negaron algo.
De acuerdo al registro del psiquiatra en la ficha clnica, durante esa entrevista Luca se
mostr desafiante, evitando el contacto emocional, desplegando un discurso caracterizado
por respuestas defensivas y evitativas.
Para propsitos de evaluacin, se solicit un Test de Rorscharch que se realiz en enero
de 2002, pero sus resultados quedaron invalidados debido a la actitud desafiante de Luca,
quien se mostr poco cooperadora hacia la psicloga evaluadora.
En la ficha clnica de Luca no se registraron ms entrevistas con psiquiatra hasta el ao
2003, cuando un psiquiatra indica fluoxetina y meleril, adems de plantear el diagnstico
de Trastorno Lmite de la Personalidad.
El psiclogo plantea que durante su estada en el Hospital Regional, Luca estableci dos
romances pasajeros e intensos, uno con un paramdico funcionario de esa institucin, y
otro con un paciente de la misma unidad. Durante ese periodo Luca no disminuy la
frecuencia de autolesiones y mantuvo una pobre adherencia al tratamiento.
A mediados de 2003 se registr la primera hospitalizacin en el Servicio de Medicina de
nuestro hospital, junto con las observaciones de intento de suicidio, ingestin impulsiva de
frmacos, ideacin suicida, depresin y trastorno de personalidad en tratamiento. Desde
 2003 hasta mediados de 2006 Luca estuvo hospitalizada en mltiples ocasiones en el
Servicio de Medicina de nuestro hospital, con derivaciones frecuentes al Servicio de
Psiquiatra del Hospital Regional y con la prescripcin mdica de diversos esquemas
farmacolgicos consistentes en antidepresivos, neurolpticos y ansiolticos.

V.- TCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

Entrevista Psiquitrica y psicolgica

Observacin Clnica Conductual.
Test de Rorscharch (resultados invalidados por actitud desafiante).

VI.- OBSERVACION CLINICA

Persona de sexo femenino la cual presenta una postura desafiante, evitando el contacto emocional,
desplegando un discurso caracterizado por respuestas defensivas y evitativas. Durante las
evaluaciones muchas veces cuestionaba el para qu de las sesiones, a las que a muchas veces
mostraba ir obligada.

Por tal motivo se le diagnostica EL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD LIMITE 301.83 (F60.3)

segn DSM-5, el cual esta fmina tiene tendencia a ser melodramtica, susceptible y a buscar atencin;
sus estados de nimo son lbiles y con frecuencia superficiales y en muchas ocasiones tiene conflictos
interpersonales intensos. Por lo tanto se le prescribi FLUOXETINA. La fluoxetina (Prozac) se usa para
tratar la depresin, el trastorno obsesivo-compulsivo (pensamientos perturbadores que no desaparecen y
la necesidad de realizar ciertos actos una y otra vez), algunos trastornos de la alimentacin y ataques de
pnico (ataques sbitos e inesperados de terror extremo y la preocupacin que tales ataques generan).

La fluoxetina tambin se usa para aliviar los sntomas del trastorno disfrico premenstrual, incluidos
los cambios repentinos del estado de nimo, la irritabilidad, la inflamacin y el aumento de la sensibilidad
de los senos. La fluoxetina pertenece a una clase de medicamentos llamados inhibidores selectivos de la
reabsorcin de la serotonina. Acta aumentando las concentraciones de serotonina, una sustancia
natural del cerebro que ayuda a mantener el equilibrio mental.

La fluoxetina tambin se usa a veces para tratar problemas como alcoholismo, trastorno por dficit
de atencin, trastorno lmite de personalidad (como es el caso), trastornos del sueo, dolores de
cabeza, enfermedades mentales, trastorno de estrs postraumtico, sndrome de Tourette, obesidad,
problemas sexuales y fobias. Consulte a su mdico sobre los posibles riesgos de usar este medicamento
en su caso.

De igual manera se le prescribi MELERIL un medicamento de uso concomitante, es decir, que

acta simultneamente o junto a otro medicamento. El Meleril es farmacoteraputico:
ansioltico/neurolptico El principio activo de Meleril es la tioridazina, que pertenece al grupo de frmacos
de las fenotiazinas.

El perfil farmacolgico bsico de tioridazina es similar al de otras fenotiazinas pero tiene algunas
diferencias significativas en el espectro clnico en comparacin con otras sustancias del grupo. Los
aspectos ms destacables de Meleril son: la baja tendencia a provocar reacciones adversas
extrapiramidales (EPS), sus efectos sedantes y ansiolticos relativamente fuertes, la moderada
hipotensin y su baja actividad antiemtica, A bajas dosis, El Meleril tiene propiedades ansiolticas.
Controla las reacciones exageradas de irritacin y de estrs, con el mnimo efecto en la actividad
motora. En un rango de dosis elevado, el Meleril es un eficaz neurolptico en el control de los sntomas
graves de trastornos mentales psicticos y no psicticos.

El Meleril tiene un amplio margen teraputico y es bien tolerado en el rango de dosis

recomendado.
 Realizado el diagnostico anterior, LUCIA presenta una inestabilidad en el concepto de s mismo,
en el estado de nimo y en las relaciones interpersonales, imprevisible, manipulador, inestable.
Posiblemente miedo al abandono y a la soledad. Tambin presenta fluctuaciones del estado de
nimo, se considera a s misma y a los dems como completamente bueno o malo de forma alternativa,
es por ello la agresividad fortuita e imprevista hacia s misma y hacia terceros.

Los criterios que cumplen para el diagnstico son:

Esfuerzos desesperados por evitar un abandono temido o real.

Patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una

alternancia entre los extremos de idealizacin y de devaluacin.

Alteracin de la identidad; inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del

sentido del Yo.

Comportamientos, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de

automutilacin.

Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de nimo.

Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira

Sntomas paranoides transitorios o sentimientos disociativos como auto-enajenacin

derivados de una sobrecarga emocional.

De igual manera presenta OTRO TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO 311 (F32.9)

puesto que esta categora se aplica a presentaciones en las que predominan los sntomas caractersticos
de un Trastorno Depresivo clnicamente significativo y deterioro en lo social, laboral u otras reas
importantes del funcionamiento pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de
la categora diagnostica de los trastornos depresivos. Esta categora se utiliza en las situaciones en las
que el clnico opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de un trastorno
depresivo especifico, e incluye presentaciones en las que no existe suficiente informacin para hacer
un diagnstico ms especfico; como es el caso de LUCIA A LA FALTA DE MAS INFORMACION
EN SU HISTORIAL CLINICO AL PRESENTE.

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD:

TRATAMIENTO AMBULATORIO

a) Psicoterapia.

1. Basada en principios psicodinmicos.

2. Psicoterapia cognitivo conductual.

b) Psicoterapia de Grupo.

Se ha demostrado que el tratamiento ms efectivo es el que combina diversas modalidades de

terapia, siendo la terapia individual necesaria, pero ms efectiva si va combinada con una adecuada
terapia de grupo, donde poder aprender diversas habilidades fundamentales para la resolucin del
mismo, tales como manejo de las emociones, tolerancia al malestar y habilidades para un buen
funcionamiento social.

Dentro de cualquier tratamiento siempre se debe incluir a los familiares, es necesario que comprendan lo
que sucede y que tengan herramientas de manejo, as como identifiquen comportamientos que pueden
estar reforzando las crisis y la sintomatologa sin saberlo. Para ellos se desarrollan talleres especficos.