Duelos y afecciones psicosomticas de la piel

Dr. Enrique Habif / APA / Buenos Aires, Argentina

Publicado en octubre de 2014
ehabif@hotmail.com

Una lectura desde el neuropsicoanlisis.

Duelos y afecciones psicosomticas de la piel [1]

Una lectura desde el neuropsicoanlisis

Dr. Enrique Habif*

Las afecciones psicosomticas plantean problemas terico-clnicos, que abordo desde la teora
del desarrollo emocional. En los orgenes, el beb est en una fusin ilusoria con la madre,
para ir adquiriendo paulatinamente su capacidad simbolizante, confluyendo en el logro de su
representacin psquica corporal. La maduracin neurobiolgica y el holding materno le
producirn la sensacin de tener un cuerpo propio, proceso de personalizacin que, segn
Winnicott, corresponde a la conformacin del yo soy, construyendo su conciencia de s.

Winniccott habla de la empata materna, la que permite dar continuidad al ambiente, pero que
en caso de fallar da aparicin a la angustia de aniquilacin o miedo al derrumbe. Los
experimentos del matrimonio Harlow con monos Rhesus permitieron observar que la
necesidad de contacto y proteccin de la madre era mayor que la de alimentacin. Aslehy
Montagu, en El tacto: la importancia de la piel en las relaciones humanas, evidenci, desde la
etologa, la importancia de la experiencia tctil, constatando la inmadurez del beb que nace
en un estado de desamparo (hilflosigkeit)[2]. Es a partir del cuerpo que el sujeto se reconoce
a s mismo y a la forma de representar su yo. Desde esta lectura podemos hablar tanto de
la piel como medio de conformacin y contencin, como carencia de un continente en la
construccin del yo y tambin de una marca corporal que puede expresar el duelo por un
objeto perdido.

Los fenmenos psicosomticos se presentan en sujetos que poseen cierta incapacidad de

simbolizacin, no interviniendo mecanismo psquico alguno en la produccin de sntomas y
slo hay cuerpo biolgico por cuanto, para ellos, es doloroso pensar, careciendo de palabras
para hablar de su afeccin.
Introduccin

El cuerpo tiene un lugar preeminente en psicoanlisis. Freud se encontr con las primeras
histricas, mujeres que le hablaban de sus sntomas conversivos en el cuerpo, que interpret
como metforas de un significado reprimido que remita a la sexualidad. Un cuerpo simblico
habitado por la relacin con un Otro donador de cuidados, de palabras, de significantes, que
expresa que no es slo biolgico, sino que puede verse como un texto en el que pueden ser
ledos mltiples smbolos y signos. As, los antiguos sntomas conversivos se han convertido
en actuales somatizaciones: la angustia muda enclavada en el dolor del cuerpo sustituye a la
palabra.

Las primeras menciones al tema, en Freud, aparecen en El yo y el ello (1923) proponiendo que
el yo es, ante todo, un yo corpreo, sensorial, y que sobre este se estructurar un yo
psquico que permitir acceder al sentido de s mismo y a la realidad. La piel proporciona al
aparato psquico las representaciones constitutivas del yo y de sus principales funciones;
se diferencia de los otros rganos del cuerpo por el simple hecho de que se ve y en tanto
visible y hasta fotosensible, podramos decir que tambin mira. El yo es en s mismo
la proyeccin mental de la superficie corporal y es trado a la existencia a travs de
experiencias sensoriales especficas. A travs del concepto yo-corpreo se explica que la piel,
adems de mediar la experiencia con el exterior, es la base sensorio-perceptual de la
capacidad de pensar en el bebe, lo que lleva a entender la experiencia sensorial como la
primera base para el desarrollo del yo. Provee el primer esquema mental del yo al funcionar
como mediador de las primeras relaciones objetales y representara el mediador primario de
la vivencia de lmite, posibilitando diferenciar el mundo interno del externo.

Un sujeto podra permanecer toda su vida desprovisto de vista, olfato, canal auditivo y
gustativo, pero no sobrevivira sin la experiencia tctil, ya que constituye el mayor sentido de
nuestro cuerpo: es el primero que se desarrolla en el embrin humano.

El cuerpo de la carencia y del desamparo

Esther Bick[3], en La experiencia de la piel en las relaciones de objeto tempranas (1968),

afirma: en su forma ms primitiva, las partes de la personalidad se vivencian como si estuvieran
carentes de una fuerza capaz de unirlas, por lo cual resulta necesario asegurar su cohesin en
una forma que se experimenta pasivamente, mediante el funcionamiento de la piel, que obra
como un lmite. Piel psquica que impide la dispersin de objetos psquicos en un espacio
ilimitado y permite las conexiones. Agrega que la sensacin de la propia piel, tanto desde el
interior como en su calidad de lmite a travs de la piel de la madre, permite al beb la
experiencia de la integridad de su self. En los comienzos de la vida, la mente del beb es difusa
y necesita un objeto cuidador que la mantenga unida, que le provea contencin y sentido de
continuidad, porque es lo que da al cuerpo su sentido de continuidad y contencin. Piel que se
construir, no solo como piel orgnica, sino tambin como piel psquica, permitiendo
expresar la cohesin del yo. Esta funcin de la piel en tanto piel psquica es posible gracias a la
experiencia del beb en la interaccin continua con su cuidador.

Cuando carece de vivencias de contencin por un objeto cuidador, sin fuerza suficiente para
mantenerlo unido, no construye un adecuado sentido de corporalidad y delimitacin fsica.
Cuando la contencin es adecuada, ser internalizada desarrollando la capacidad para
mantenerse unido en su propia piel, an en ausencia del cuidador, sin desarmarse y
despedazarse. La experiencia de la piel psquica como membrana limitadora y enlazadora
nace de la significacin que le otorga la experiencia con el Otro, a travs de un proceso de
identificacin e introyeccin de su funcin contenedora, lo que permite que su propia
superficie corporal le brinde la envoltura sensorial, a travs de la cual se puede sentir
articulado y controlar las ansiedades catastrficas propias de la no contencin.

La madre funciona como un doble espejo, reconocindose en el nio, y prestndole su cuerpo

para que l pueda reconocerse, doble espejo que a su vez, le devuelve a la madre la imagen de
ser la madre de ese beb que la imita en sus movimientos, que la reconoce, que la mira, le
sonre y la llama. La neurobiologa respalda estas ideas con el descubrimiento de los circuitos
neuronales en espejo, que dan una explicacin sobre la capacidad de relacin por
identificacin primaria y la capacidad de empatizar. Los trabajos de Rizzolatti (2004) explican
cmo los mismos circuitos neuronales activados en el sujeto que realizan acciones, expresan
emociones y experimentan sensaciones, son automticamente activados en el sujeto que
observa. Esta activacin compartida sugiere un mecanismo que consiste en la simulacin
automtica, inconsciente y pre-reflexiva en el observador de las acciones, emociones y
sensaciones cumplidas por el observado y constituye la base biolgica respecto de la
comunicacin inconsciente, la identificacin proyectiva, la contratransferencia, la empata, el
autismo, y la identificacin primaria.

Bick observa que fallas repetidas de la funcin piel-continente ahogaran el surgimiento del
yo con menoscabo de los procesos de simbolizacin. Se daa as, la capacidad del beb para
representarse como separado y diferenciado del mundo, volvindose vulnerable a la prdida
de ese cuidador que deja de ser contingente para ser imprescindible. Ante esta experiencia se
forma como defensa, ante la posible vivencia de disolucin una segunda piel, que se
manifiesta como una especie de caparazn muscular rgida, tensa, hiperactiva, poco
contenedora, que niega la necesidad de un objeto externo que lo contenga. Mediante esta
defensa, la dependencia respecto al objeto-cuidador es reemplazada por una pseudo-
independencia con el inadecuado uso de ciertas funciones mentales. La inconsistencia del
vnculo temprano muestra en la adultez lo que no es, un falso self, un como si. Esta forma
defensiva del psiquismo sustituye la fallida funcin de la piel, de contener las partes del yo.

En estos nios se observa en la primera infancia autoagresiones en su piel, sea mediante

rascado continuo, onicofagia, rigidez corporal, hiperhidrosis, tricotilomania, eczema atpico,
alopecias, prurito y apego hacia objetos tctiles, sonidos u olores particulares. Estas ideas
convocaron a pensar sobre la funcin de la piel como espacio de consolidacin de un yo en
permanente cambio y construccin. En adultos con afecciones dermatolgicas se
constata un dficit de la funcin piel, caracterizado por la irrupcin de ansiedades
persecutorias arcaicas y la dificultad para registrar y reconocer experiencias emocionales de
dolor. Estos adultos experimentaron de nios su angustia como un proceso corporal, sin llegar
a constituirse como estado mental. El contenido primario de esta angustia es el desollamiento
de su cuerpo, que surge como respuesta a la carencia de esta funcin contenedora del yo-
piel o a la presencia de un yo-piel-colador, donde el individuo se envuelve en el
sufrimiento, que es asimilable a la angustia impensable o agonas primitivas de las que
hablaba Winnicott. Esto los llevar a implementar recursos defensivos, como la omnipotencia
y negacin, de su desvalimiento psquico y ante su carencia, disocian sus aspectos regresivos,
sobreadaptndose intelectualmente a las exigencias evolutivas.
En situaciones traumticas, el ncleo inmaduro de su self se desborda, evacuando en la piel
las ansiedades primitivas. Compensan su fragilidad psquica sobreinvestiendo los lmites de
su propio cuerpo, encerrndose y/o aislndose. Del mismo modo que la piel cumple una
funcin de sostenimiento de esqueleto y msculos, el yo-piel cumple la de mantenimiento del
psiquismo. La funcin biolgica se ejerce por lo que Winnicott llam holding; es decir, por la
forma en que la madre sostiene el cuerpo del beb. La funcin psquica, se desarrolla por
interiorizacin de ese holding materno. El yo-piel es una parte de la madre especialmente sus
manos, que ha sido interiorizada, y que mantiene el funcionamiento del psiquismo. Lo que
aqu est en juego es la identificacin primaria con un objeto soporte que derivara en
la pulsin de apego.

Cuerpo y procesos de subjetivacin

Continuando las consideraciones de Bick, Anzieu publica El yo-piel (1974), describiendo la

piel como envoltura psquica, ya que por medio del contacto inicial con el cuerpo de la
madre comienza a formarse el psiquismo del beb. Es en ese contacto que percibe la piel como
una superficie comunicadora con el entorno e incluso como interiorizacin del holding
materno. Distingue en ella diferentes funciones: sostener, contener, proteger, individuacin,
integracin de las percepciones sensoriales, fundamento de la excitacin sexual,
carga libidinosa, inscripcin de huellas mnemicas, autodestruccin, as como diversos tipos de
envolturas: la sonora, trmica, olfativa, gustativa, muscular, del dolor, onrica.

Siguiendo esta teorizacin, encontramos que el yo heredar caractersticas del envoltorio yo-
piel unificador del self, cumpliendo una funcin de barrera protectora del psiquismo contra
la angustia, actuando como un filtro de intercambio e inscripcin de los primeros trazos que
facilitan la representacin.

Desde una similar lectura, Wilfred Bion habla del rol organizativo de la piel
mental, y propone la categora de continente/contenido para hacer referencia a la
capacidad de reverie emptica: (ensoacin) de la madre, que recibe del beb por
identificacin proyectiva masiva bruta los aspectos de su self, de los objetos y de los afectos
que a l le resultan intolerables y los metaboliza y contiene (elementos beta) en su propio
cuerpo y en su mente hasta comprenderlos y se los devuelve transformados de manera
tolerable (elementos alpha) fsica y emocionalmente. Bion agrega: "Si la madre falla, entonces
el lactante, no puede por s mismo derivar la emergencia pulsional ni calmar sus estados. Queda
as afectada la funcin del pensamiento, la habilidad para pensar en la propia vida
emocional, careciendo de la capacidad de imaginar, soar, ensoar y jugar. Falla
la traduccin en el pasaje con el otro-madre dificultndose el proceso identificatorio. Del
concepto de envoltura, se comprende el proceso de interiorizacin del objeto continente y la
importancia de su funcin. En el recorrido de este proceso el beb apela a sensaciones, objetos
y ritmos a los que se adhiere para apropiar, para conocer hasta poder dejarlos en su avance
hacia otros. Este sera el campo de la identificacin adhesiva anormal y necesaria para
acceder al sentido de ser. Estos estados protomentales, engloban sensaciones fsicas, registros
sensoriales y estados emocionales primitivos, caticos para el beb, a los que la madre da
sentido desde su propio aparato de pensar. Le presta su psiquismo hasta que el suyo pueda
esclarecer ese estado vivencial catastrfico o de terror sin nombre. La vivencia de
continuidad entre el continente y el contenido permite que el beb interiorice al otro como
una pertenencia, una prolongacin o una creacin de s.
Winnicott, en Integracin del yo y desarrollo del nio (1962), desarrolla su idea de la angustia
impensable, al borde de la cual se encuentra el beb por su inmadurez y de la que es
mantenido a salvo por el cuidado materno, que debe atender a su necesidad desde un manejo
general de su cuerpo. En La contribucin de la observacin directa de nios al
psicoanlisis (1957) dice: Un mnimo fallo en el sostn, genera en el infante la sensacin de
cada infinita. En Angustia asociada con la inseguridad (1952) dir que la angustia no es una
derivacin de una relacion de objeto que emerja de la experiencia pulsional, sealando que
estamos en presencia de la temprana ansiedad con ser sostenido de manera insegura. El yo-
piel es objeto de una fuerte carga libidinal, cumple la funcin de superficie de la excitacin
sexual; superficie en la que se pueden localizar zonas ergenas y reconocer la diferencia de
sexos. A falta de una descarga satisfactoria esta envoltura ergena puede transformarse en
envoltura de angustia. Se podra hablar en esos casos, de una funcin txica del yo-piel. Yo-
piel que se compone del yo corporal y de un yo psquico incipiente. El aparato psquico
estructurado y el acceso a relaciones objetales estables precisa, como paso previo ineludible,
un yo-piel suficiente en sus funciones y donde las fallas, en su conformacin, derivarn en la
aparicin de diversas patologas.

Del cerebro a la piel y de la piel al cerebro

La piel puede desencadenar la liberacin de sustancias que actan sobre los

neurotransmisores que intervienen en las emociones. Al igual que el Sistema Nervioso, la piel
surge del ectodermo, y esa unin queda para siempre impresa en la memoria biolgica. En la
piel se alojan otros rganos de los sentidos y esto le da una funcin de intersensorialidad que,
en la realidad psquica, permite un registro de diversas informaciones, las que al relacionarse
dan sensacin de coherencia. La intersensorialidad, es pues, una funcin del SNC, o ms
globalmente, del ectodermo. Si esto se debilita, ocasiona una angustia de fraccionamiento, o
de funcionamiento anrquico, como si los diversos registros fueran independientes. La piel
es el ms extenso de nuestros rganos, con su estructura propia y con funciones exclusivas,
muy vascularizada e inervada, alojndose en ella el sentido del tacto.

Hace aos se pensaba en la piel como una barrera inerte, protectora del exterior, actualmente
se sabe que produce las mismas hormonas y NT que hay en el cerebro. Los avances
tecnolgicos de hoy permiten ver en imgenes de RMF zonas del cerebro que trabajan
activamente cuando alguien siente picazn y se alivia con el rascado. La piel produce CRH y
sustancias precursoras de hormonas y neuropptidos, igual que el cerebro. Se considera que
hay una relacin entre las situaciones traumticas de prdidas y las enfermedades de la piel.
Existen las memorias corporales, que son formas de recordar sucesos traumticos a travs de
la piel. En estos casos las sensaciones cutneas son simblicas de las sensaciones traumticas
de la infancia (castigos, abusos sexuales y corporales).

En las situaciones traumticas por prdidas, al producirse una afeccin en la piel, se genera
una situacin estresgena crnica, que se retroalimenta positivamente, con las siguientes
caractersticas: se puede generar un tipo de inflamacin neurognica, porque los mastocitos
de la piel estimulan la liberacin de NT en las terminales nerviosas, produciendo sustancias
que disparan la inflamacin y que aparecen como ronchas o descamaciones. Se compar, la
cicatrizacin de heridas en ratas sin estrs, y otras expuestas a estrs (se les acerc olor de
orina de zorro, su predador natural): las primeras se curaron, las segundas mantuvieron las
heridas abiertas.
La piel como integrante del sistema neuroinmunoendcrino esta asociada al Sistema Nervioso
Central y al Sistema Nervioso Sensitivo Perifrico. Se observa depresin y ansiedad en el 46%
de las dermatosis. El folculo piloso tiene un sistema similar al eje (H-H-A) y diferentes
situaciones traumtico estresgenas son capaces de activarlo. Esto redunda en la liberacin
de neuromediadores, tales como CRH, la hormona melanocito estimulante (MSH), el pptido
activador de la adenilciclasapituitaria (PACAP). Los neuromoduladores, a su vez, pueden
estimular la liberacin de noradrenalina y cortisol de las glndulas suprarrenales o estimular
directamente a los leucocitos del flujo sanguneo que poseen receptores para estos
mediadores. De esta manera se modula la respuesta inmune durante reacciones inflamatorias
o inmunes. Las clulas que intervienen en la respuesta inmune (linfocitos, macrfagos y
granulocitos), liberan citoquinas, quimioquinas y neuropptidos. Tambin las fibras
sensitivas, por diversos estmulos, pueden liberar neuromediadores, que modulan la
respuesta inflamatoria e inmune, el dolor y el prurito. Estos neuropeptidos pueden tener
efectos proinflamatorios (sustancia P) o antiinflamatorios (PACAP, CGRP), sobreexpresando o
inhibiendo la expresin de mediadores inflamatorios tales como CQ o TNF. Tambin la piel en
situaciones de inflamacin puede modificar la respuesta inmune mediante la liberacin de CQ,
Qq, prostaglandinas (PG), leucotrinas(LK),xido ntrico(NO) y hormona melanocito
estimulante( MSH).

Cuerpo y trauma / el cuerpo historizado e historizable.

Humberto es un paciente adolescente de 20 aos, trado a la consulta por una depresin,

asociada a un cuadro psorisico intenso, agravado por hinchazn y agrietamiento, con
enrojecimiento, descamacin masiva y artritis, que se haba desencadenado ante la muerte de
su padre, que se exacerb como una quemadura entre primero y segundo grado lo que oblig
a internarlo y observarlo varios das. Configuraba una psoriasis eritrodrmica. En la
entrevista observ la dificultad para registrar y reconocer sus emociones y afectos, o sea para
convertirlos en pensamientos que pudieran verbalizarse (alexitimia /mentalizacin
insuficiente / psiquismo con palabras escindidas del afecto / hipertrofia de la mente). No se
interrogaba sobre su sufrimiento y su dolor, al que decidi enmarcar en su cuerpo y aceptarlo.
Haba una lesin en lo real de su cuerpo muy alejada de su cuerpo fantasmtico. Se
conjugaban en su historia la prdida y la asuncin de un nuevo rol, probablemente la
responsabilidad de ocupar el lugar paterno.

La psoriasis, fue el modo en el que edific a travs de la piel, la muerte de su padre. Su piel era
un tramo de letra que requera de una lectura para su produccin sintomtica. Su psoriasis se
inscriba como un escrito sobre un evento de prdida y llega a l por no poder contar con el
material simblico. Sus emociones aparecan en forma de estallido y violencia (integraba la
barra brava de un club de futbol). La psoriasis es una enfermedad crnica, inflamatoria,
caracterizada por alteracin de la funcin de la barrera epidrmica, con infiltracin
inflamatoria, prurito extenso y un curso clnico definido por llamaradas sintomticas y
remisiones. Los mecanismos de la exacerbacin de la enfermedad son poco conocidos y su
aparicin clnica se asocia con el estrs psicolgico.

Padeca un prurito intenso, rascndose compulsivamente y provocndose lesiones que se

infectaban con abscesos, supuraciones, linfangitis y fiebre. Se mostraba como un nio que
quera que lo abrazaran y acariciaran. Su pensamiento era concreto y sin vida fantasmtica.
Tena dificultad para distinguir sus sensaciones corporales. Le daba vergenza que lo vieran
(pensaba que lo podan tomar por sarnoso) y no saludaba por temor al rechazo. El cuadro
cutneo recrudeca en forma fsica. Tena ideas suicidas y recurra al alcohol y el cigarrillo en
forma abundante. Tena que cambiar la forma de peinarse, vestirse y el color de su ropa, para
reducir las escamas que se desprenden de su cuerpo. Surgen las preguntas: qu inscripcin
adquiri la percepcin del hecho traumtico en Humberto?La prdida se consolid como una
experiencia disruptiva, que habiendo hecho fracasar los procesos de ligadura no pudo ser
representada?Fuera de lo figurable, de lo representable, la experiencia de prdida escap al
dominio de lo simblico y qued suspendida y fijada en el tiempo siendo inelaborable?

El aparato psquico busca ligar la angustia errtica y la representacin; es la forma, quiz, ms

elaborada de desactivarla, ya que no admite que la angustia quede flotando. Es en ese sentido,
que en la clnica ligada a experiencias traumticas, la reconstruccin cobra valor de
interpretacin. La prdida fue doblemente traumtica: por la efraccin y sobrecarga del hecho
en s mismo y por la experiencia de desubjetivacin que implic. Fue un sufrimiento asociado
a una desmezcla pulsional, que lo desestructur y aniquil en su capacidad deseante.

Era su cuerpo el que mereca castigo y el duelo le era difcil de elaborar probablemente por:
1)fijacin dominante al objeto perdido; 2)la agresividad y el odio que no le permitan
reconciliarse y aceptar la prdida; 3)la culpa y el dao narcisista que lo hacan regresar al
objeto perdido en bsqueda ilusoria de completud; 4)el incremento de la ansiedad de
separacin ante el objeto perdido; 5)la carencia de objetos transicionales para metabolizar
la perdida; 6)una desinvestidura narcisstica, propia del narcisismo negativo como expresin
de la pulsin de muerte, que insiste en la prdida como una compulsin de destino (Green);
7)lo traumtico pasa a ser una piedra, sin simbolizacin, ni ligadura que persiste como resto
traumtico significativo; 8)por identificacin adhesiva patolgica (Meltzer), donde la
necesidad de encuentro con este objeto perdido lo lleva a adherirse a el como un pedazo de
piel o estampilla; 9)el duelo del propio cuerpo, que se lleva a cabo a travs del duelo del
cuerpo ajeno catectizado (amado u odiado) con quien se hace carne psquica comn.

A modo de conclusin provisional

La psicosomtica tiene una deuda importante con el psicoanlisis, en la medida en que Freud
y Groddeck fueron los primeros en vincular los trastornos psquicos y los somticos.

Habra tres posturas a considerar respecto a casos como el expuesto: a)que toda dolencia
orgnica representa un lenguaje corporal de lo psquico inconsciente, ya que el cuerpo
humano no es un cuerpo biolgico en el sentido mecnico de la palabra, sino tambin un
cuerpo imaginario y simblico; b)la dolencia orgnica constituida como un fenmeno
psicosomtico(FPS) est fuera del campo de lo simblico y por lo tanto no puede ser
interpretado. Sera un cuerpo que calla, que se manifiesta en lo real y que no puede ser
representado ni a travs de la imagen ni de la palabra; c)detrs de muchos cuadros hay un
tipo de simbolismo, ms primario que el del lenguaje simblico, pero que tambin dice algo
(una rica creatividad en las artes plsticas y la literatura).

A pesar de diferencias tericas, el concepto del cuerpo sigue siendo, entre estas posturas, ms
o menos similar. La enfermedad somtica aparece en unos como la expresin de un conflicto
psquico no elaborable y en otros como el testigo de un conflicto que no consigue constituirse
como tal. Para unos es una de las vas posibles de expresin del conflicto (la enfermedad
expresa un conflicto), para otros ratifica la deficiencia (pensamiento operatorio) de los
procesos de pensamiento, para formar un conflicto y la enfermedad somtica reemplaza al
pensamiento.

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Bibliografa

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--------- La naturaleza humana. Ed. Paidos, Buenos Aires, 1996.

[1]
Trabajo presentado en el 30 Congreso de FEPAL, Buenos Aires, 2014.
*
Analista en formacin; APA / ehabif@hotmail.com.
[2]
Tal como lo expresara Freud en Inhibicin, sntoma y angustia (1926).
[3]
Analista britnica dedicada a la observacin de lactantes.

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