ANA

ANA ISABELMANGANO
ISABEL MANGANOARMADA
ARMADA
FEA URHA
HOSPITAL U. PUERTA DEL MAR. CDIZ
SITUACION DE LA ESTERILIDAD
Est aumentando la esterilidad?

Probablemente s. Y por muchas razones.

1. Cada vez, la mujer se casa ms tarde y, adems, intenta

retrasar el momento para quedarse embarazada.
2. Las enfermedades de transmisin sexual son ms frecuentes
ya que al aumentar el nmero de parejas sexuales se
aumenta tambin el riesgo de adquirir y transmitir
infecciones.
3. Aumento en la oferta en centros de RHA y profesionales.
SITUACION DE LA ESTERILIDAD
La natalidad en Espaa se ha reducido en un 50% en los
ltimos 30 aos. La media de hijos por pareja en edad
frtil est en 1,1 y el porcentaje de mujeres que tuvo su
primer hijo ms all de los 35 aos se increment un 30%
en los ltimos 5 aos.

Las tasas de esterilidad son variables pero existen estudios

epidemiolgicos que publican porcentajes de esterilidad
de un 14% de las parejas norteamericanas, un 15% de las
francesas y un 16% de las britnicas.

Estas parejas no suelen ser absolutamente estriles sino

que presentan distintos grados de subfertilidad que tienen
mayor o menor trascendencia en funcin de la edad de la
mujer y de la duracin de la esterilidad.
LA NATALIDAD VUELVE A CAER EN ESPAA Y LA EDAD
DE LA MATERNIDAD TOCA UN NUEVO RCORD

Las mujeres tienen su

primer hijo a los 31,4
aos, mientras el
nmero medio de
hijos por mujer se
reduce a 1,35

La natalidad continu en 2011 el descenso iniciado en 2009. El ao pasado se

produjeron 468.430 nacimientos de madres residentes en Espaa, un 3,5 por ciento
menos que el ao anterior, segn los datos hechos pblicos por el Instituto Nacional de
Estadstica (INE).
Las cifras oficiales tambin revelan adems cmo desciende el nmero de hijos por
mujer (de 1,38 en 2010 a 1,35 el pasado ao) y cmo aumenta la edad media de
maternidad, que ya alcanza los 31,4 aos.
SITUACION DE LA ESTERILIDAD
El paso del tiempo, y sus consecuencias sobre la fertilidad no es
el nico motivo para apoyar gestaciones a edades tempranas.

Otros motivos son causa de su defensa:

1. El primero de ellos es el nmero de abortos espontneos.

2. El segundo motivo es que aumenta las probabilidades de
anomalas cromosmicas.
3. El tercer motivo es el aumento de incidencia de ciertas
patologas que pueden afectar a la madre y a su futuro hijo.
4. Un cuarto motivo sera que con la edad hay mayor incidencia
de partos prematuros y recien nacidos de bajo peso.
SITUACION DE LA ESTERILIDAD
La edad de mayor fertilidad se sita entre los 18 y los 25
aos.
Aunque en nuestro medio la dcada entre los 25 y los
35 aos es la ideal para ser madre.

Los motivos de esta recomendacin: Generalmente, la

educacin de la mujer se ha completado, ya ha logrado
experiencia en su vida laboral y el embarazo es bastante
seguro.
 SITUACION DE LA ESTERILIDAD
La capacidad de embarazo disminuye claramente con la edad, sobre todo
unos 13 aos antes de la menopausia que es cuando en el ovario empieza un
proceso acelerado de atresia folicular. Como en Espaa la edad media de la
menopausia es a los 48 aos, sera a partir de los 35 en que la fertilidad
decrece significativamente.

Entre las parejas jvenes con una fertilidad normal, las

posibilidades de concebir son de hasta un 30% por cada mes
que lo intentan. Por el contrario, cuando la mujer alcanza la
treintena esta probabilidad desciende hasta un 10%-15% y, cerca
de la cuarta dcada de la vida, el porcentaje es slo del 5%.
CUANDO EMPEZAR EL
ESTUDIO DE ESTERILIDAD?
Despus de transcurrir un ao o ms de relaciones
sexuales regulares sin embarazo, o medio ao de
relaciones dirigidas (test de ovulacin).
Adems, existen algunas circunstancias que
justifican ver al mdico cuanto antes:

Reglas muy irregulares

Falta de menstruacin durante tres meses o ms
Historial de infecciones plvicas
Antecedentes de ciruga plvica previa
Dos o ms abortos
Varn con infecciones prostticas
 ESTUDIO BSICO DE ESTERILIDAD:
PRUEBAS IMPRESCINDIBLES EN LA PRIMERA VISITA
Evitar las pruebas innecesarias que demoran el diagnstico y encarecen el proceso

Anamnesis
Exploracin general
Exploracin ginecolgica
Estudio ecogrfico transvaginal
Analtica general
Hemograma, bioqumica y coagulacin.
Grupo sanguneo.
Serologa: VHB,VHC,VIH,LUES,rubeola
y toxoplasma.
Perfil hormonal (d2 a 4 del ciclo)
FSH, LH, ESTRADIOL, PROLACTINA.
 ESTUDIO BSICO DE ESTERILIDAD
Anamnesis
Investigar las patologas que pueden incidir en la esfera
de la fertilidad
Enfermedades autoinmunes
Endocrinopatas
Antecedentes de cirugas previas sobre el
abdomen
Menarquia prematura
Tipo menstrual irregular
Dismenorrea
Dispareunia
Antecedentes de DIU o ciruga sobre el
Aparato genital
Frecuencia de las relaciones sexuales sin
proteccin
 ESTUDIO BSICO DE ESTERILIDAD
Exploracin general
Calcular el Indice de Masa Corporal
IMC: > 29 < 19 enfermedad endocrina

Compromete la eficacia de los protocolos de estimulacin ovrica

Distribucin y densidad del vello corporal

Investigar un hiperandrogenismo
ovrico o suprarrenal
ESTUDIO BSICO DE ESTERILIDAD
Exploracin ginecolgica
Exploracin ginecolgica completa con toma de citologa vaginal.

-Inspeccin de la paciente
- Colocacin de espculo con visualizacin
del crvix y toma de citologa
-Exploracin ginecolgica con tacto
bimanual
ESTUDIO BSICO DE ESTERILIDAD
Exploracin ginecolgica
Inspeccin
-Cantidad y distribucin del
vello, nos puede orientar hacia
hiperandrogenismos
- Valoracin de posibles
malformaciones y sndromes
genticos.
ESTUDIO BSICO DE ESTERILIDAD
Exploracin ginecolgica

Especuloscopia
-Visualizacin de la vagina con
valoracin de la posibilidad de
mantener relaciones, sinequias,
malformaciones, duplicidades...
- Valoracin del crvix con
malformaciones, ciruga previa,
permeabilidad y localizacin del OCE
- Toma de citologa, valorar posibles
infecciones
ESTUDIO BSICO DE ESTERILIDAD
Exploracin ginecolgica
Tacto bimanual

-Valoracin del tamao del

tero, posicin, movilidad.
- Valoracin de los anejos.
- Valoracin de parametrios.
 ESTUDIO BSICO DE ESTERILIDAD
Exploracin ginecolgica y ecografa transvaginal
Ecografa transvaginal: 1. Llave de las pruebas diagnsticas
posteriores.
2. Informa de patologa concomitante
causante o no de esterilidad
3. Permite realizar una adecuada
valoracin morfolgica del tero en
cualquier momento del ciclo.
4. Valora el ciclo endometrial. Descarta
la patologa endometrial
(hiperplasias/plipos
endometriales).
5. Valoracin del ciclo ovrico natural y
estimulado. Recuento de folculos
antrales.
6. Valorar patologa tubrica
 UTILIDAD DE LA ECOGRAFA EN REPRODUCCIN
Ecografa tero bicorne Endometrioma
Ecografa hidrosalpinx

A: Volumen ovrico normal y recuento folicular

Plipo endometrial antral 'normal'.
B: Volumen ovrico y recuento folicular antral
bajos
PRUEBAS HORMONALES EN EL ESTUDIO BSICO
ANALTICA IMPRESCINDIBLE: d 2 a 4 del ciclo:FSH,LH, ESTRADIOL Y PRL

NIVELES HORMONALES ACTITUD TERAPEUTICA

Inhibina b >45pg/ml ; FSH< 10 Normo respuesta

FSH 12; AMH<0,5ng/ml Altas probabilidades cancelacin o Baja Respuesta
FSH/LH> 3 Altas probabilidades cancelacin
FSH Y LH< 2 Hipogonadismo hipogonadotropo
FSH> 15 Plantear ovodonacin
E2 >70-80pg/ml Baja respuesta a la estimulacin ovrica
LH> FSH Sugestivo de SOP

EN CASOS DE CICLOS IRREGULARES/ SOSPECHA DE ANOVULACIN

HORMONA HIPOFISARIA ESTIMULANTE DEL TIROIDES (TSH) Y TIROXINA

LIBRE (T4)
 MARCADORES DE RESERVA FOLICULAR
MARCADORES ESTTICOS:
Edad
FSH basal
Estradiol basal
Ratio LH/FSH basal
Inhibina-B basal
AMH basal
Ecografa TV: RFA, volumen ovrico, flujo
estromal.
MARCADORES DINMICOS
Test de Navot o test de clomifeno.
GnRH Agonist Stimulation Test (GAST)
Exogenous FSH Ovarian Reserve Test
(EFORT)

* Hormona Antimulleriana: su nivel srico se correlaciona significativamente con el N

De FA y el N de ovocitos obtenidos en FIV.
La sospecha de reserva ovrica comprometida puede confirmarse mediante test dinmicos.
 TEST DE CLOMIFENO
En las mujeres normorespondedoras, el CC provoca una mayor secrecin
hipofisaria de LH que de FSH; sin embargo, cuando la dotacin folicular es escasa,
la respuesta se invierte y se excreta ms FSH.

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10
ciclo ciclo ciclo ciclo ciclo ciclo Ciclo ciclo ciclo ciclo
FSH omifn omifn omifn omifn omifn FSH
100mg 100mg 100mg 100mg 100mg

Se considera anormal el test si los niveles de FSH tras la estimulacin son

superiores a 10UI/ml, o si la suma de los valores basales y tras la estimulacin
son superiores a 25 UI/ml .
Tiene un valor predictivo limitado y controvertido.
La realizacin de un primer ciclo de FIV es el test ms informativo
CONFIRMAR LA PERMEABILIDAD TUBRICA

Es necesario realizar
siempre una HSG?

HSG

En una pareja con esterilidad primaria con

sospecha de patologa masculina esperar a
recibir el resultado del seminograma
 CONFIRMAR LA PERMEABILIDAD TUBRICA
HISTEROSALPINGOGRAFA: HIDROSALPINX BILATERAL. HSG
Mtodo de eleccin con mejor relacin
coste-eficacia.
Evalua estado tubrico y cavidad uterina.
Sensibilidad:65-93% y Especificidad:
83-90%.
Sencilla de realizar y barata.
Molesta y en ocasiones dolorosa.

TROMPA IZQUIERDA
HISTEROSONOSALPINGOGRAFA:
Prueba alternativa a la HSG.
Evita la radiacin y riesgo de reaccin
alrgica al contraste.
Ms sensibilidad y especificidad para la
patologa intracavitaria.
Necesita un ecografista experimentado
CUNDO EST INDICADA LA REALIZACIN DE
UNA LAPAROSCOPIA?
Cuestionada por la ESRHE como
procedimiento de primera eleccin.
Electiva para el tto de patologa ya
diagnosticada, o valorar otras patologas no
accesibles a la ecografa.
VENTAJA:
Permite visualizar la cavidad plvica y
diagnosticar cuadros adherenciales,
endometriosis y patologa ovrica uterina.
DESVENTAJA:
Coste.
Anestesia general.
Riesgo de complicaciones mayores.
CUNDO EST INDICADA LA REALIZACIN DE UNA
LAPAROSCOPIA?
Endometrioma en laparoscopia Enfermedad inflamatoria plvica
tero bicorne

Ascitis tuberculosa
Hidrosalpinx Miomas uterinos
 CUNDO EST INDICADA LA REALIZACIN DE UNA
HISTEROSCOPIA?

Tcnica ms sensible y especfica para el

estudio de la cavidad uterina, permite el
acceso y su visualizacin directa, y si es
necesario tratarlo en el mismo acto.
Indicaciones:

Sospecha de patologa uterina, que tras

su tto mejora las expectativas de
fertilidad.
Estudio del factor cervical en mujeres
con crvix de difcil acceso.
Tras 2-3 fallos de implantacin.
CUNDO EST INDICADA LA REALIZACIN DE UNA
HISTEROSCOPIA?
Sndrome Asherman Plipo endometrial Miomas submucosos

Esterilizacin mediante Essure

Septo uterino
ESTUDIOS GENTICOS: Cariotipo en sangre perifrica
Alteraciones cromosmicas
1. De los cromosomas sexuales
- Sndrome de Turner y disgenesias gonadales con talla baja:45X0,
mosaicismos 45X0/46XX, 45X0/47XXX, isicromosoma Xq, del(Xq),
del(Xp), r(X).
- Disgenesia gonadal con lnea celular Y: disgenesia (45X0/46XY),
Sndrome de Swyer, Hermafroditismo verdadero.
- Translocacin X autosmica.
- 47XXX y mosaicismos.
2. Autosmicas
- Translocaciones Robertsonianas.
- Translocaciones recprocas.
- Inversiones.
 ESTUDIOS GENTICOS: Cariotipo en sangre perifrica

Alteraciones estructurales Cr. X

Alteraciones en la
Alteraciones numricas Cr.X
reproduccin de origen
Presencia del Cr.Y
materno
Alt. Estructurales Autosomas

INDICADO:

Reserva ovrica inadecuada (FOO, amenorrea 1)

Fenotipo sugestivo de cromosomopata
Antecedentes de 2 o ms abortos con la pareja actual
Antecedentes familiares de cromosomopata de
primer grado
Fallo de implantacin
Antecedentes de cromosomopata en abortos con
pareja actual
Esterilidad idioptica que vaya a someterse a FIV
ESTUDIOS GENTICOS: Fibrosis qustica
Enfermedad con herencia AR.
Mutaciones en un gen (7q31.2)
(CFTR).
Mutacin deltaF508, ms frecuente.
Prevalencia:
Afectados: 1/2500 nacimientos.
Heterocigotos:1/25.

Se INDICA el estudio molecular en la

mujer:
1. Pareja portadora de la mutacin FQ.
2. Antecedentes familiares.
 ESTUDIOS GENTICOS: Estudio de X frgil
Las mujeres portadoras de la premutacin en el gen FMR-1,
situado en el locus Xq27.3, tienen riesgo de fallo ovrico
precoz (15-20%).

Sospecha de una mujer

portadora de la premutacin:
1. Antecedentes familiares de
mujeres con FOP idioptico.
2. Retraso mental sin filiar.
3. AF. de varones con retraso
mental
 PRDIDA GESTACIONAL RECURRENTE
Con dos abortos se puede aplicar los trminos de
recurrente y debe iniciarse la evaluacin de la pareja.

Dos causas demostradas: genticas y SD. Antifosfolpido.

Dos causas muy probables pero no demostradas:
alteraciones anatmicas uterinas y las trombofilias.
Causas no demostradas y poco probables:

Endocrinas :Diabetes mellitus,Disfuncion tiroidea,

SOPQ, Hiper PRL,Insuf de cuerpo lteo
Infecciosas
Autoinmunes no antifosfolpido
Sndrome Antifosfolpido: causas demostrada de AR
Es la nica causa no gentica que ha demostrado ser causa
de AR.
El 15% de AR presentan APL.
Determinacin rutinaria de APL en el estudio de AR.
SD antifosfolpido: Asociacin de Ac. Antifosfolpidos
con prdida gestacional, trombosis o trombocitopenia.

Anticoagulante lpico
Ac anticardiolipina
Ac anti-2 Glicoprotena I.
Estudio de trombofilias: causa muy probable pero no demostrada

Asociacin ms clara para las prdidas gestacionales de

segundo trimestre por su efecto trombognico.
Dos estudios prospectivos: incremento del riesgo de
aborto en AR con mutaciones del F.V Leiden sin tto
( Rai,2000; Jivraj,2009).
Factor V leiden
Mutacin del gen G20210A
de la protrombina.
Resistencia a la protena C activada
Dficit antitrombina III.
Dficit proteina C.
Dficit, proteina S.
Hiperhomocistenemia
*Los niveles elevados de homocistena , sobre todo debido a mutaciones del
gen de la MTHFR , se han asociado a AR.
Ya tenemos toda la informacin
 Debemos de dar un
diagnstico y fijar una
pauta teraputica