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LABORATORIO
Y ENFERMEDAD.
CASOS CLNICOS
DIRECTORES:
DRA. CONCEPCIN ALONSO CEREZO
DR. MIGUEL A. GARCA MONTES
I.S.B.N: 978-84-615-4307-6
Depsito legal: VA-779/2011
Ttulo: Laboratorio y enfermedad. Casos clnicos
Editor: Asociacin Espaola de Biopatologa Mdica
Maquetacin: AEBM
Imprime: Grcas Lafalpoo, S.A.
Copyright 2010
La A.E.B.M. se reserva todos los derechos. Ninguna parte de esta
publicacin puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Endocrino
4. Panhipopituitarismo primario por hipoplasia adenohiposaria ..............................................40
5. Sndrome de hiperestimulacin ovrica y laboratorio .............................................................46
6. Nio con fallo de medro y pseudohipoaldosteronismo ............................................................53
7. Hipertensin secundaria a paranganglioma secretor de catecolaminas................................62
8. Resistencia a hormonas tiroideas ............................................................................................66
9. Enfermedad de Addison: la importancia de un diagnstico precoz.........................................72
10. Macroadenoma hiposario: hiperproduccin de GH y sndrome
acromeglico evolucionado ......................................................................................................77
Gentica
11. Sndrome blefaromosis-ptosis-epicanto inverso tipo1 ..........................................................86
12. Amiloidosis familiar relacionada con transtirretina ................................................................92
13. Neuropata hereditaria con predisposicin a la parlisis por presin.....................................98
14. Esterilidad masculina y brosis qustica ................................................................................103
15. Ectrodactilia: abordaje de dos casos clnicos.........................................................................110
16. Diagnstico prenatal y consejo gentico en el sndrome de Patau .......................................115
17. Sndrome de Wolf- Hirschhorn ...............................................................................................119
18. Sndrome del gen contiguo por sndrome de Kallman e ictiosis congnita ..........................123
19. Sndrome de Beckwith-Wiedemann con tolerancia disminuida a la glucosa .......................128
Hematologa
20. Sndrome de POEMS ...............................................................................................................137
21. Enfermedad de cadenas pesadas gamma, subclase IgG3 ....................................................145
22. Mieloma mltiple IgD en paciente mujer de 46 aos.............................................................152
23. Fracaso renal agudo en mieloma mltiple Bence Jones: nuevos tratamientos ...................157
24. Alteracin de la conducta, anemia y trombopenia en segundo trimestre de gestacin ......165
25. Anemia hemolitica como limitacin en la interpretacin clnica de la hemoglobina glicada.... 172
26. Linfohistiocitosis hemofagocitica ...........................................................................................176
Infecciosas
27. Neumona e insuciencia renal aguda en adulto con varicela ..............................................182
28. Sndrome de Lemierre: a propsito de un caso .....................................................................187
29. Otitis externa de evolucin crnica.........................................................................................192
30. Infeccin urinaria en paciente con insuciencia renal aguda................................................198
31. Meningococemia en un paciente coinfectado con virus de la hepatitis C
y virus de la inmunodeciencia humana ................................................................................204
32. Endocarditis protsica por Candida albicans .........................................................................211
33. Hallazgo de Balantidium coli en el sedimento urinario de un paciente con derivacin
urinaria de Bricker..................................................................................................................216
34. Paciente con malaria y rasgo drepanoctico ..........................................................................222
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35. Varn con dolor abdominal y ebre ........................................................................................228
36. Histoplasmosis diseminada y pancitopenia en paciente con sndrome de inmunode-
ciencia adquirida no documentado. ......................................................................................232
37. Microlaria en lquido cefalorraqudeo. .................................................................................238
38. Infeccin mixta de herida en pie diabtico y osteomielitis con participacin de Arcano-
bacterium haemolitycum: un microorganismo emergente ...................................................243
39. Meningitis meningoccica ......................................................................................................250
40. Monitorizacin del tratamiento de un proceso sptico mediante la determinacin de
endotoxina en sangre..............................................................................................................256
41. Rabdomiolisis por virus inuenza B con necrosis tubular aguda asociada ..........................261
Inmunologa
42. Enfermedad celiaca y patologas autoinmunes asociadas ...............................................................268
43. Dermatomiositis posible con anticuerpos anti Mi-2..........................................................................274
44. Manifestaciones hematolgicas del lupus eritematoso sistmico ..................................................280
45. Raynaud y debilidad muscular.............................................................................................................285
46. Angioedema adquirido. A propsito de un caso clnico .....................................................................291
47. Sndrome de Churg-Strauss................................................................................................................296
48. Glomerulonefritis secundaria a poliangetis microscpica en un paciente peditrico...................303
49. Diferentes presentaciones clnicas de la inmunodeciencia comn variable ................................308
50. Rechazo agudo por anticuerpos anti-HLA-DQ en trasplante renal .................................................314
Miscelnea
51. Falsa pleocitosis en lquido cefalorraqudeo (LCR) en paciente a tratamiento ntratecal con
Citarabina liposomal ............................................................................................................................320
52. Sndrome de Boerhaave: empiema pleural protozoario ...................................................................327
53. Mordedura de serpiente cascabel.......................................................................................................334
54. Hiponatremia severa en paciente esquizofrnico..............................................................................338
55. Quilotrax secundario a intervencin quirrgica ...............................................................................343
56. Dcit de alfa-1 antitripsina con presentacin de clnica atpica .....................................................348
Nefrologa
57. Acidosis tubular distal tipo 1................................................................................................................356
58. Paciente con peritonitis eosinoflica ...................................................................................................363
59. Cristales de cistina en orina como primer hallazgo diagnstico en un caso de cistinuria ............367
60. Mujer de 85 aos con fracaso renal agudo.........................................................................................371
Neurologa
61. Enfermedad de McArdle (glucogenosis tipo v) ...........................................................................378
62. Sndrome de Horner secundario a neuroblastoma ....................................................................386
63. Encefalitis lmbica secundaria a cirrosis biliar primaria ...........................................................392
64. Estudio de marcadores de demencia tras descartar accidente isqumico transitorio (AIT)....397
65. Meningitis qumica .......................................................................................................................404
66. Sndrome de Guillain-Barr ........................................................................................................408
67. Carcinomatosis leptomenngea derivada de cncer gstrico: estudio del LCR. .......................414
Oncologa
68. Pseudomixoma peritoneal secundario a neoplasia mucinosa de apndice ..........................419
69. Germinoma intracraneal en regin pineal en un nio de 6 aos ..........................................428
70. Paraganglioma carotdeo........................................................................................................433
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
71. Fallo heptico fulminante por metstasis heptica inducido por paracetamol ....................439
72. Polineuropata periferica en paciente con carcinoma de pulmn de clulas pequeas
asociado a anticuerpo antineuronal anti-HU .........................................................................444
Pediatra
73. Raquitismo vitamina D dependiente o tipo I ..........................................................................452
74. Ferritina muy elevada en una nia de 5 meses......................................................................457
75. Dcit de metilacetoacetato tiolasa .......................................................................................462
76. Complicacin en el diagnstico de una porria eritropoytica congnita .............................468
77. Hipocalcemia infantil severa por pseudohipoparatiroidismo ................................................474
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ndice de Autores
Afonso Medina, M del Pino.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrn.
Las Palmas de Gran Canaria.
Agarrado Roldn, Andrea.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
Aguadero Acera, Vicente.- Licenciado en Biologa. Residente de cuarto ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital de Mrida. Mrida (Badajoz).
Aguayo Gredilla, Francisco Javier.- Licenciado en Medicina. Jefe de Seccin. Servicio
de Laboratorio de 24 horas. Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya).
Aguilar Bentez, Jos Miguel.- Licenciado en Biologa. Facultativo Especialista en
Anlisis Clnicos. Laboratorio. Hospital Alta Resolucin Alcal la Real. Alcal la Real
(Jan).
Agull Re, Vanesa.- Licenciada en farmacia. Residente de primer ao. Servicio Anli-
sis Clnicos. Hospital General Universitario de Elche. Elche, Alicante.
Alarcn Torres, Inmaculada.- Licenciada en Farmacia. Doctora en Medicina. Faculta-
tivo Adjunto. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.
Negrn. Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas.
Alcaide Martn, M Jos.- Licenciada en Medicina. Facultativo especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Alonso Cerezo, Concepcin.- Doctora en Medicina y Ciruga. Facultativo Especialista
de rea. Gentica Clnica. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de La
Princesa. Madrid.
lvarez Rios, Ana.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio Bioqu-
mica Clnica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
lvarez Vzquez, Carlos.- Doctor en Medicina y Ciruga. Facultativo Adjunto de Bioqu-
mica. Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Andrade Lodeiro, Fernando.- Licenciado en Qumica Analtica. Doctor en Medicina.
Tcnico de Apoyo a la Investigacin del ISCIII. Laboratorio de Metabolismo. Hospital
de Cruces. Baracaldo.
Aparicio Casans, Teresa.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
Aparicio Hernndez, Beln.- Doctora en Medicina y Ciruga. Facultativo Especialista
de rea. Servicio de Anlisis Clnicos/Bioqumica Clnica. Complejo Asistencial Sala-
manca. Salamanca.
Arza Ruesga, Arantza.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao. Servicio de
Bioqumica. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya.
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
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Calero Ruiz, M Mercedes.- Licenciada en Medicina. Especialista en Anlisis Clnicos.
Unidad de Gestin Clnica de Laboratorios Clnicos. Hospital Universitario Puerta del
Mar. Cdiz.
Calle Luna, Juan Gabriel.- Licenciado en Farmacia. Facultativo Especialista de Anli-
sis Clnicos. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.
Murcia.
Calvo Martn, M Teresa.- Licenciada en Medicina y Ciruga. Doctora en Medicina. Jefe
de Seccin de Gentica Clnica. Servicio de Bioqumica Clnica. H.U. Miguel Servet.
Zaragoza.
Caizares Hernndez, Francisco.- Doctor en Ciencias Qumicas. Facultativo Especia-
lista de rea. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Carrasco Fernndez, Cristina.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo ao.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
Carrasco Salas, Pilar.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
Carretero Gmez, Julin F.- Licenciado en Qumica. Facultativo Especialista de rea.
Bioqumica Clnica. Servicio de Bioqumica y Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la
Salud. Toledo.
Casado Valentinetti, Eva M.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea.
Bioqumica Clnica. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de Altagracia de
Manzanares. Manzanares (Ciudad Real).
Castillo Prez, Carlos.- Licenciado en Bioqumica. Residente de primer ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
Colino Galin, Beln.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea. Servi-
cio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
Condori Arenas, Myrna Hilda.- Licenciada en Medicina. Residente de segundo ao.
Servicio de Laboratorio. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada. Madrid.
Contreras Navarro, Laura.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao. Servicio
de Bioqumica y Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Cosmen Snchez, Ana.- Licenciada en Farmacia. Facultativo especialista de rea. Ser-
vicio de Anlisis Clnicos. Hospital Santa Brbara. Puertollano (Ciudad Real).
Crettaz, Julien S.- Doctor en Biologa. Residente de tercer ao en Anlisis clnicos.
rea de Diagnstico Biomdico. Hospital San Pedro. Logroo.
De la Cuesta Ibez, Luisa.- Licenciada en Farmacia. Adjunta del Servicio de Anlisis
Clnicos. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
De la Torre Bulnes, Juan F.- Licenciado en Qumica. Residente de tercer ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Del Rey Snchez, Jos Manuel.- Doctor en Biologa. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Delgado Garca, Ana L.- Doctora en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Servicio
Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Delmiro Magdalena, Aitor.- Licenciado en Biologa y en Bioqumica. Especialista en
Bioqumica Clnica. Laboratorio de enfermedades raras, mitocondriales y neuromus-
culares. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Derdabi, Randa.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao. Servicio de Bioqu-
mica clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Daz Muoz, Julio A.- Licenciado en Qumica. Residente de segundo ao. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Escanlar Montesern, Esther.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto ao. Ser-
vicio de Inmunologa. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
Fatela Cantillo, Daniel.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista en Anlisis Clni-
cos. rea de Biotecnologa. Hospital Alto Guadalquivir. Andjar (Jan).
Fernndez Codejn, Olga.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio
de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
Fernndez Pozuelo, Carmen.- Licenciada en Bioqumica. Residente de segundo ao.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital de Mrida. Mrida (Badajoz).
Fernndez Surez, Antonio.- Doctor en Biologa. Facultativo Especialista en Anlisis
Clnicos y en Inmunologa. rea de Biotecnologa. Hospital Alto Guadalquivir. Andjar
(Jan).
Fernndez Tagarro, Ernesto Jos.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista
de rea. Servicio de Nefrologa. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno
Infantil. Las Palmas de Gran Canaria.
Ferreirs Martnez, Raquel.- Doctora en Qumica. Residente de segundo ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Fisac Herrero, Rosa Mara.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de
rea. Servicio de Hematologa y Hematoterapia. Complejo Hospitalario de Sego-
via. Segovia.
Fort Gallifa, Isabel.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Frau Socias, Cristina.- Licenciada en Medicina y Ciruga. Jefe de Servicio. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Santa Brbara. Puertollano (Ciudad Real).
Fulgencio Gonzlez, Adexe.- Licenciado en Medicina. Residente de segundo ao. Ser-
vicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrn. Las
Palmas de Gran Canaria.
Gabald Barrios, Xavier.- Licenciado en Farmacia. Residente de segundo ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Gadea Soler, Ana.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio de Bio-
qumica Clnica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
9
Gallego Gragera, Toms.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Garca Agudo, Lidia.- Licenciada en Medicina. Facultativa Especialista de rea. Ser-
vicio de Anlisis Clnicos. Unidad de Microbiologa. Hospital Virgen de Altagracia.
Manzanares (Ciudad Real).
Garca Cano, Ana Mara.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo ao. Servicio
de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
Garca de Burgos, Marta.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia.
Garca de Vicua Melendez, Amaia.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista
de rea. Servicio de Bioqumica. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya.
Garca del Castillo Prez de Madrid, Carmen.- Licenciada en Qumica. Facultativo Es-
pecialista de rea. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de Altagracia de Man-
zanares. Manzanares (Ciudad Real).
Garca Martos, Pedro.- Doctor en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Profesor
Asociado de Microbiologa. Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario Puerta
del Mar. Cdiz.
Garca Saborido, Carmen.- Licenciada en Medicina. Residente de tercer ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Garca Villanova Ruiz, Javier.- Doctor en Ciencias Qumicas. Facultativo Especialista
de rea. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.
Garca-Consuegra Galiana, Ins.- Licenciada en Bioqumica. Tcnico Superior de Uni-
dad de Protemica. Instituto de Investigacin Biomdica. Hospital Universitario 12 de
Octubre. Madrid.
Garn Fernndez, Nagore.- Licenciada en Biologa. Especialista en Bioqumica Clnica.
Servicio de Laboratorio Clnico. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada,
Madrid.
Gentili, Mara Patricia.- Bioqumica. Jefa de rea Inmunologa. Fares Taie Instituto de
Anlisis. Mar del Plata. Argentina.
Giadach Vargas, Cristian.- Licenciado en Medicina. Residente de primer ao. Medicina
Familiar y Comunitaria. Complejo Asistencial Salamanca. Salamanca.
Gmez de la Torre, Ricardo.- Doctor en Medicina. Adjunto del Servicio de Medicina
Interna. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
Gmez Gaviro, Enrique.- Licenciado en Medicina. Residente de primero ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
Gmez Pastor, Ana M.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Uni-
dad de Gentica Clnica. Servicio de Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario Univer-
sitario de Albacete. Albacete.
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
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Jan Reyes, Mara Teresa.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista en Radio-
diagnstico. rea de Biotecnologa. Hospital Alto Guadalquivir. Andjar (Jan).
Jard Baiges, Anna M.- Licenciada en Farmacia. Jefe de Servicio. Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Lage Medina, Sergio.- Licenciado en Qumica Analtica. Doctor en Qumica. Investi-
gador contratado de la Red Samid (ISCIII). Laboratorio de Metabolismo. Hospital de
Cruces. Baracaldo (Vizcaya).
Lamuo Snchez, David.- Licenciado en Qumica. Residente de cuarto ao. Servicio de
Bioqumica Clnica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Laserna Mendieta, Emilio J.- Doctor en Bioqumica. Residente de segundo ao. Servi-
cio Anlisis Clnicos y Bioqumica Clnica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Lasta, Maria E.- Bioqumica. Directora tcnica. Laboratorio de Anlisis Clnicos Dra.
Lasta. Mar del Plata (Argentina).
Lechuga Sancho, Alfonso.- Doctor en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Ser-
vicio de pediatra. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
Llorca Escun, Ismael L.- Licenciado en Medicina y Ciruga. Doctor en Medicina. Jefe
de servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Vega Baja de Orihuela. Orihuela (Alicante).
Llovet Lombarte, Mara I.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Lpez Azorn, Fernando.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista de rea. Servi-
cio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Lpez Daz, Mara Carola.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Lpez Gmez, Victoria.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio de
Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
Lorenzo Lozano, Mara Carmen.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista
de rea. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Santa Brbara. Puertollano (Ciudad
Real).
Lozano Arana, M Dolores.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Anlisis Clnicos. Unidad de Gestin Clnica de Gentica, Reproduccin y Medicina
Fetal. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Malo Yage, Marta.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto ao. Servicio de He-
matologa y Hemoterapia. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Marcos de la Iglesia, Vernica.- Licenciada en Ciencias Qumicas. Residente de tercer
ao. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Martn guila, Adys.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto ao de Anlisis
Clnicos. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor
Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
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Montes Ares, Olga.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Unidad
de Inmunologa. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Las
Palmas de Gran Canaria.
Montilla Lpez, Cinta.- Doctora en Medicina. Jefa de Servicio. Servicio de Laboratorio
Clnico. Seccin de Bioqumica. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos del
Condado (Sevilla).
Moreno Chulilla, Jos Antonio.- Facultativo Especialista de rea de Hematologa y
Hemoterapia. Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Clnico Universitario
Lozano Blesa. Zaragoza.
Moreno Martnez, Antonio.- Licenciado en Medicina. Jefe de Servicio de Anlisis Clni-
cos. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
Moreno Obregn, Fernando.- Licenciado en Medicina. Residente de segundo ao. Ser-
vicio de Anlisis Clnicos y Bioqumica Clnica. Complejo Asistencial Salamanca. Sa-
lamanca.
Moyano Ayuso, Carmen.- Licenciada en Medicina. Especialista de rea. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
Muoz Boyero, Ana Cristina.- Licenciada en Ciencias Qumicas. Residente de segundo
ao. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Muoz Calero, Mara.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea. Ser-
vicio de Laboratorio Clnico. Seccin de Bioqumica. Hospital San Juan de Dios del
Aljarafe. Bormujos del Condado (Sevilla).
Naranjo Santana, Yurena.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrn. Las Pal-
mas de Gran Canaria.
Navarro Casado, Laura.- Doctora en Medicina. Jefe de Servicio de Anlisis Clnicos.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.
Nieto-Sandoval Martn de la Sierra, Patricia.- Licenciada en Farmacia. Residen-
te de tercer ao. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital General de Ciudad Real.
Ciudad Real.
Nogueira Salgueiro, Patricia.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Ser-
vicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Doctor Negrin. Las Palmas de Gran
Canaria.
Noguera Moya, Obdulia V.- Licenciada en Medicina. Doctora en Medicina. Facultativo
Especialista de Departamento. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Vega Baja de
Orihuela. Orihuela (Alicante).
Nez Rodrguez, Javier.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Pediatra. Endocrinologa infantil. Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya).
Ortega de Heredia, Mara Dolores.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista
de rea. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
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Quintanilla Mata, M Luisa.- Licenciada en Biologa. Facultativo Especialista de rea.
Unidad de Gentica Clnica. Servicio de Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario Uni-
versitario de Albacete. Albacete.
Ramos Corral, Raquel.- Licenciada en Farmacia. Facultativa Especialista de rea. Ser-
vicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Rincn de Pablo, Laura.- Licenciada en Farmacia. Facultativa Especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
Ripoll Sevillano, Eduardo.- Doctor en Medicina. Jefe de Servicio de Bioqumica Clnica.
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
Rivera Santos, Guadalupe.- Licenciada en Farmacia. Adjunta del Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Rodelgo Jimnez, Laura.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea.
Servicio Anlisis Clnicos y Bioqumica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Rodrguez Escudero, Mara Jos.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de
rea. Servicio de Microbiologa. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.
Rodrguez Fraga, Olaia.- Licenciada en Farmacia. Residente de primer ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Rodrguez Gambarte, Juan D.- Licenciado en Medicina. Residente de tercer ao. Ser-
vicio de Hematologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
Rodrguez Gonzlez, Teresa.- Licenciada en Farmacia. Doctora en Medicina. Adjunto
del Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Ne-
grn. Las Palmas de Gran Canaria.
Rodrguez Manotas, Miguel.- Licenciado en Ciencias Qumicas y Doctor en Bioqumi-
ca. Facultativo Especialista de Departamento. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital
Vega Baja de Orihuela. Orihuela (Alicante).
Rodrguez Rigual, Mercedes.- Licenciada en Medicina y Ciruga. Doctora en Medi-
cina. Especialista en Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Miguel
Servet. Zaragoza.
Rodrguez Valle, Ana.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Sec-
cin de Gentica Clnica. Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Miguel
Servet. Zaragoza.
Rodrguez Zaragoza, Neus.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto ao. Servicio
de Pediatra. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa.
Romero Casanova, Alberto.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Hematologa. Hospital General Universitario de Elche. Elche (Alicante).
Romero Aleta, Julia.- Licenciada en Medicina. Residente de Medicina. Servicio de Bio-
qumica Clnica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Romero Noguera, Jos M.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista de rea en
Laboratorio. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
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Serrano Cazorla, Matilde.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.
Sesea del Olmo, Germn.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Microbiologa. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.
Sicilia Bravo, Isabel.- Licenciada en Bioqumica. Residente de tercer ao. Servicio de
Anlisis Clnicos y Bioqumica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Tapia-Ruano Daz-Quetcuti, Concha.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista
de rea. Servicio de Bioqumica y Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Timn Zapata, Jess.- Licenciado en Biologa. Residente de segundo ao. Servicio
Anlisis Clnicos y Bioqumica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
To Figueras, Jordi.- Doctor en Ciencias Biolgicas. Especialista Snior. Servicio de
Bioqumica y Gentica Molecular. Hospital Clnico Universitario de Barcelona. Bar-
celona.
Toro Ruiz, Alberto.- Doctor en Biologa. Facultativo Especialista de rea. Unidad de
Inmunologa. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Las Pal-
mas de Gran Canaria.
Tovar Zapata, Isabel.- Licenciada en Farmacia. Doctora en Farmacia. Jefa de Sec-
cin de Laboratorio de Hormonas. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la
Arrixaca. Murcia.
Tricas-Aizpn, Lourdes.- Doctora en Medicina. Adjunto del Servicio de Inmunologa.
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
Unceta Suarez, Mara.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea. Ser-
vicio de Bioqumica. Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya).
Varo Snchez, Gema M.- Licenciada en Ciencias Qumicas. Residente de tercer ao.
Servicio de Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Albacete.
Velasco Pea, Fidel.- Licenciado en Ciencias Qumicas. Facultativo Especialista de
rea. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de Altagracia de Manzanares.
Manzanares (Ciudad Real).
Vlchez Aguilera, Juan Antonio.- Residente de cuarto ao. Servicio de Anlisis Clni-
cos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Villalta Robles, Victoria.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia.
Wood Garca, Eduardo.- Licenciado en Farmacia. Residente de primer ao. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Doctor Negrin. Las Palmas de Gran Canaria.
Zopeque Garca, Nuria.- Licenciada en Ciencias Biolgicas. Residente de primer ao
en Bioqumica. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
18
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Prlogo
Mlaga, noviembre de 2011
Querido compaero:
El inters de los profesionales del laboratorio por la clnica de los pacientes, segu-
ramente mayor en estos tiempos que el que despiertan entre nosotros los avances
de la tecnologa (medio utilsimo pero no nalidad de nuestro ejercicio) demuestra
nuestro papel asistencial, cuestionado en algunas instancias. El facultativo del labo-
ratorio clnico necesita saber cuanto pueda del paciente al que atiende, reejado en
la muestra que maneja pero que no se limita a ella. Su trabajo alcanzar la mxima
utilidad cuando sepa cmo encaja la informacin del paciente que obtiene en el la-
boratorio con el resto de datos demogrcos, clnicos, semiolgicos y evolutivos de
su proceso patolgico. Gracias a la implantacin de sistemas informticos de labo-
ratorio conectados con todos los programas de atencin a los pacientes a cualquier
nivel, el facultativo del laboratorio tiene cada vez mayor acceso a los datos de la
historia clnica, exploraciones, otras pruebas complementarias, intervenciones, tra-
tamientos e incidencias del paciente cuyo estudio est realizando. De esta manera,
su actuacin asistencial no se limita a emitir un informe a ciegas, sino que relaciona
los resultados obtenidos con el resto de los datos clnicos, alcanzando as la mxima
utilidad para el manejo de los pacientes. Este papel de eslabn integrado en la rela-
cin entre el paciente y las estructuras sanitarias es lo que despierta nuestro inters
por el conocimiento integral de casos como los que muestra esta coleccin.
Nos queda felicitar y agradecer una vez ms a los autores de los casos y animar a
todos a estudiar, escribir y enviar nuevos casos para el volumen de 2012.
19
Digestivo
1.- Introduccin
Los pacientes alcohlicos crnicos tienen un riesgo considerable de padecer ca-
rencias nutricionales, debidas en parte a una dieta pobre y a que el alcohol produce
alteraciones en el tracto gastrointestinal que a menudo intereren directamente con
la absorcin de nutrientes. El hgado juega un papel fundamental en la transfor-
macin y almacenamiento de muchos metabolitos entre los que se encuentran las
vitaminas, por lo que la destruccin grave de este rgano, que ocurre en los estadios
nales de la hepatopata alcohlica, se asocia con un dcit de los mismos. A con-
tinuacin describimos un caso de dcit de vitamina C en un paciente con cirrosis
heptica avanzada de origen enlico.
22
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
27.12 seg. (1221), tiempo de reptilase: 23.76 (1322) y tiempo de protrombina: 17.35
seg. (914.4). En la bioqumica srica destaca una disociacin urea / creatinina; urea:
94 mg/dL (10-50) y creatinina: 0.66 mg/dL (0.6-1.2). In sodio: 128 mEq/L (135-145), in
potasio: 3.58 mEq/L (3.5-5.3) y cloruro: 86 mEq/L (98-107); osmolalidad plasmtica: 284
mOsm/Kg (275-295); amoniaco: 170.4 ug/dL (0-75); T4 libre: 0.76 ng/dL (0.93-1.7). El
etanol no fue detectable. En el urianlisis se detectan urobilingeno y bilirrubina au-
mentada. En la bioqumica de orina los resultados fueron: in sodio: 2 mEq/L, in
potasio: 48.39 mEq/L, cloruro: 6 mEq/L y osmolalidad: 762 mOsm/Kg (50-1200).
2.2.- A la vista de la historia clnica qu diagnstico diferencial
planteara?
En el contexto de una cirrosis heptica avanzada con encefalopata en paciente con
distocia social, las lesiones purpricas perifoliculares en extremidades inferiores
deben hacernos plantear los siguientes diagnsticos diferenciales:
Alteraciones hematolgicas: prpura trombocitopnica, coagulacin intravascular
diseminada, crioglobulinemia, macroaglobulinemia, neoplasias hematolgicas.
Efectos secundarios a la administracin de frmacos: anticoagulantes orales, an-
tiagregantes, antiinamatorios no esteroideos.
Alteraciones cutneas primarias como prpura solar, vasculitis, colagenopatas.
Procesos infecciosos generales (meningitis, encefalitis) o locales (foliculitis).
Dcits nutricionales: hipovitaminosis K y C (cido ascrbico).
2.3.- Qu exploraciones complementarias solicitara?
A la vista de los resultados obtenidos en urgencias, se ampla el estudio bioqumico s-
rico y el de coagulacin plasmtica. En el estudio bioqumico se incluyeron pruebas de
funcin heptica, perl lipdico, protenas totales, metabolismo fosfo-clcico, magnesio,
hierro y hormonas tiroideas. En el de coagulacin plasmtica: bringeno y dmero D.
Aunque las alteraciones analticas encontradas en este paciente son compatibles
con su patologa de base, la presencia adems de lesiones purpricas perifolicu-
lares llevaron a tener un alto grado de sospecha de un severo dcit de vitamina C
asociado, por lo que se solicit su determinacin.
Tcnicas de imagen: Tomografa axial computerizada (TAC) y radiografa de trax
sin hallazgos patolgicos destacables.
2.4.- Informe del laboratorio
En la ampliacin del estudio bioqumico se obtuvieron los siguientes resultados: bi-
lirrubina total: 6.6 mg/dL (0-1.2); bilirrubina directa: 4.11 mg/dL (0-0.3); bilirrubi-
na indirecta: 2.49 mg/dL (0.1-0.7); aspartato aminotransferasa (AST): 99 U/L (5-38);
alanina aminotransferasa (ALT): 42 U/L (5-41); gammaglutamil transferasa (GGT):
29 U/L (7-50); fosfatasa alcalina: 96 U/L (40-129); lactato deshidrogenasa: 338 U/L
(10-250); protenas totales: 5.2 g/dL (6.4-8.3); colesterol total: 65 mg/dL (120-200).
En el de coagulacin plasmtica: bringeno (Clauss): 198 mg/dL (150-450) y dmero
D: 3.9 ug/mL (0-0.5).
La determinacin de vitamina C con un resultado inferior a 0.1 mg/dL (0.4-2) ratic
la presuncin diagnstica.
23
2.5.- Cul sera el diagnstico denitivo?
Cirrosis heptica (estado Child-Pugh C (10)) de origen enlico, con severo dcit
de vitamina C.
2.6.- Evolucin
A pesar de que la instauracin del tratamiento fue rpida y a dosis plena ante la sos-
pecha clnica de hipovitaminosis C, al tratarse de un paciente con cirrosis alcohlica
en estadio muy avanzado, la evolucin fue trpida desarrollando un cuadro de fallo
multiorgnico que llev al xitus.
24
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. - Bibliografa
Bacon BR. Cirrosis y sus complicaciones. En Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL,
Hauser SL, Longo DL, Jameson, JL, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina
Interna. 17 Ed. Madrid: Interamericana. McGraw-Hill; 2009:1971-80.
Dolberg OJ, Elis A, Lishner M. Scurvy in the 21st Century. Isr Med Assoc J 2010;12:
183-4
Holley AD, Osland E, Barnes J, Krishnan A, Fraser JF. Scurvy: historically a plague of
the sailor that remains a consideration in the modern intensive care unit. Intern
Med J. 2011;41(3):283-5.
Lger D. Scurvy. Reemergence of nutritional deciencies. Can Fam Physician 2008;
54:1403-6.
Magiorkinis E, Beloukas A, Diamantis A. Scurvy: Past, present and future. Eur J
Intern Med 2010; 22:147-52.
Maltos AL, Silva LL, Garcia Bernardes Junior A, Vannuchi Portari G, Ferreira da
Cunha D. Scurvy in a patient with AIDS: case report. Rev Soc Bras Med Trop
2011;44(1):122-3.
Popovich D, McAlhany A, Adewumi AO, Barnes MM. Scurvy: Forgotten but Denitely
Not Gone. J Pediatr Health Care 2009; 23:405-15.
Shenkin A, Baines M, Fell GS, Lyon TDG. Vitamins and Trace Elements. En Burtis
CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular
Diagnostics. 4 Ed. Missouri, U.S.A. Elsevier Saunders. 2006:1075 164.
25
CASO 2 HIPONATREMIA DILUCIONAL
EN PACIENTE CON CIRROSIS
HEPTICA ENLICA
AVANZADA
Mara Muoz Calero; Ernesto Salas Herrero; Cinta Montilla Lpez.
Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Bormujos del Condado (Sevilla)
1. Introduccin
La hiponatremia es un trastorno hidroelectrlitico que encontramos de forma
frecuente en el laboratorio clnico. Este hallazgo, adems de asociarse a deter-
minadas enfermedades, puede por si slo producir un dao significativo. La hi-
ponatremia se define como una concentracin plasmtica de sodio inferior a 136
mEq/L. En nuestro laboratorio niveles de sodio menores a 120 mEq/L generan
la puesta en marcha del protocolo de comunicacin de este resultado crtico al
facultativo responsable del paciente.
En el momento del diagnstico es fundamental considerar si se trata de una hi-
ponatremia crnica o aguda, pues de ello dependern los aspectos diagnsticos y
teraputicos. Normalmente la hiponatremia crnica puede cursar de manera asin-
tomtica o con sintomatologa inespecca, por lo que hay que tener un alto grado
de sospecha para su diagnstico y requiere una conrmacin mediante determina-
ciones analticas. Por ello, en la mayora de los casos es un hallazgo casual en un
examen rutinario. Respecto a la hiponatremia aguda generalmente se observa en
pacientes hospitalizados.
La hiponatremia severa es una complicacin frecuente en la cirrosis heptica que
podemos encontrar tanto en pacientes hospitalizados como en las consultas ex-
trahospitalarias. Adems es responsable de una morbilidad signicativa y su pre-
sencia se asocia a mal pronstico en pacientes con cirrosis heptica avanzada, es-
pecialmente si va asociada a un deterioro de la funcin renal.
La hiponatremia dilucional se dene como la concentracin srica de sodio menor
de 130 mEq/L en pacientes con cirrosis y ascitis que no se encuentran deshidrata-
dos. Esta hiponatremia es debida una disminucin de la excrecin de agua libre a
nivel renal secundaria a una disfuncin circulatoria progresiva caracterstica de la
cirrosis. Como consecuencia se produce una retencin del agua corporal total que
conlleva a la dilucin de los solutos corporales normales. Se considera hiponatremia
grave cuando los valores de sodio son menores de 125 mEq/L.
26
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Valores de
Parmetro Valor Unidades
Referencia
Glucosa 85 65 115 mg/dL
Urea 37 10 50 mg/dL
Creatinina 1,12 0,80 - 1,30 mg/dL
Sodio 118 135 150 mEq/L
Potasio 6,1 3,50 - 5,50 mEq/L
Protenas Totales 5,7 6,0 8,0 g/dL
Albmina 2,3 3,50 - 5,50 g/dL
Calcio 7,8 8,50 - 10,10 mg/dL
Bilirrubina Total 6,6 0,00 - 1,00 mg/dL
Bilirrubina Directa 4,01 0,00 - 0,30 mg/dL
GPT 25 10 50 UI/L
LDH 193 125 220 UI/L
Colesterol Total 54 100 200 mg/dL
Colesterol HDL 26 40 45 mg/dL
Triglicridos 41 50 160 mg/dL
Filtrado Glomerular 67 >90 mL/min/1,73 m
Todos los resultados obtenidos eran concordantes con analticas previas excepto
la natremia (Sodio srico 118 mEq/mL). El paciente tena una analtica realizada 3
meses antes con resultado de sodio de 124 mEq/dL. Tras comprobar tcnicamente
este resultado se decide contactar con su mdico para comentarle este resultado
crtico.
2.1.Antecedentes personales
Sobrepeso
Fumador (1 paquete/da)
Bebedor excesivo regular hasta hace 3 aos
Hipertensin en tratamiento con beta-bloqueantes
Cirrosis heptica diagnosticada a raz de un ingreso hace 3 aos por hemorragia
digestiva alta (HDA) por ulcus en el antro. La cirrosis se encuentra en estadio C-II
de Child-Pugh, con los siguientes eventos:
27
- Hipertensin portal
- Descompensacin icterotrpica con reciente ingreso con adecuada respuesta
inicial a diurticos
- Encefalopata grado II actualmente corregida y en estado de encefalopata
subclnica
28
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Tras recibir estos resultados y dada la situacin clnica del paciente se decide su
ingreso en el hospital. Finalmente el paciente falleci a los 4 das. Durante el ingreso
el paciente mantuvo niveles de hiponatremia severa (valores de sodio srico entre
102 y 105 mEq/L).
29
Figura 1. Evolucin de la hiponatremia dilucional en paciente con cirrosis y ascitis.
En esta grca se recoge la evolucin del sodio srico del paciente. La hiponatremia
grave (2) que diere respecto a analticas previas (1), realizada 3 meses antes) puso en
marcha la comunicacin urgente de este valor crtico al mdico solicitante. Esa misma
tarde el valor de sodio srico se conrm en el Servicio de Urgencias del Hospital. Como
puede observarse a las 72 horas (3) se produce un descenso brusco de los niveles de
sodio srico cuando el paciente vuelve al Servicio de Urgencias del Hospital por un claro
empeoramiento clnico de su patologa. Estas bajadas abruptas de sodio se asocian a
mal pronstico. Durante su ingreso y hasta su fallecimiento el paciente mantuvo niveles
de hiponatremia severa.
30
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
libera ADH. La ADH acta a nivel del tbulo colector favoreciendo la reabsorcin
de agua libre.
c. Sndrome hepatorrenal: aparece en pacientes con enfermedad heptica
avanzada e hipertensin portal y se caracteriza por una intensa alteracin de
la funcin renal, con cada del filtrado glomerular. La incidencia de sndrome
hepatorrenal en pacientes cirrticos con ascitis es de aproximadamente un
10%. Se asocia a mal pronstico y disminucin de la supervivencia. En este
caso el paciente no llego a desarrollar un sndrome hepatorrenal ya que las
tasas de Filtrado Glomerular se mantienen estables y dentro de la normali-
dad en todo momento.
Figura 2. Fisiopatologa de la hiponatremia dilucional
(Modicado de Crdenas et al).
31
4. Bibliografa
Crdenas A, Gins P. Management of patients with cirrhosis awaiting liver trans-
plantation. Gut 2011 Mar;60(3):412-21.
Crdenas A, Gins P. Dilutional hyponatremia, hepatorenal syndrome and liver trans-
plantation.Gastroenterol Hepatol 2008 Jan;31(1):29-36.
Gins P, Crdenas A. The management of ascites and hyponatremia in cirrhosis.
Semin Liver Dis 2008;28(1):43-58.
Lindsay A. Profound hyponatremia in cirrosis: a case report. Cases J. 2010;3:77.
32
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1.- Introduccin
La enfermedad de Wilson (EW), degeneracin hepatolenticular progresiva, fue des-
crita por K. Wilson en 1912. Es una enfermedad hereditaria, de carcter autosmico
recesivo cuyo gen involucrado se encuentra en el cromosoma 13. Produce una alte-
racin del metabolismo del cobre, por la cual se van acumulando progresivamente
grandes cantidades de este metal en el organismo. Era una enfermedad irremedia-
blemente fatal hasta que se descubri hace ms de cincuenta aos un tratamiento
ecaz a partir de agentes quelantes, capaces de eliminar el exceso de cobre que se
produce en el organismo.
33
Exploracin fsica.
Presenta un peso de 33.9 Kg (percentil 70), una talla de 143 cm (percentil >97) y un
ndice de masa corporal (IMC) de 16.6 que corresponde a un percentil 25-50. No se
observa nada anormal en la exploracin fsica.
34
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
35
2.5.- Diagnostico denitivo
Ante la sospecha de enfermedad de Wilson y para la conrmacin del diagnstico se
realiza una biopsia heptica y la medicin del cobre en el tejido heptico. Finalmen-
te, al obtener un valor del cobre en tejido heptico mayor de 250 g/g de peso seco
se conrma el diagnstico de enfermedad de Wilson.
Tenemos que recordar que la paciente tena una hermana gemela a la que, ante
los resultados de su hermana, se le empiezan a hacer las mismas pruebas. Se le
diagnstica la misma enfermedad.
36
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
El diagnstico precoz resulta esencial para el bien estar del paciente a largo plazo.
Los familiares de personas con EW afectados pero asintomticos cuentan con una
terapia de eliminacin de cobre que previene el desarrollo de la enfermedad neu-
rolgica o heptica y garantiza la expectativa de vida normal. En los que presentan
manifestaciones hepticas, el diagnstico precoz y la iniciacin de la terapia evitan o
retardan signicativamente la evolucin hacia la cirrosis y la insuciencia heptica.
Adems, cuando se presenta insuciencia heptica fulminante, la EW es siempre
mortal si no se realiza un trasplante.
El clnico necesita mantener un elevado ndice de sospecha en los pacientes con
enfermedad heptica o neurolgica inexplicable y debe tener en cuenta la falta de
sensibilidad tanto de los signos clnicos como de las que, en algunos casos, presen-
tan las pruebas diagnsticas. Actualmente, se consigue con las pruebas de ADN un
diagnstico denitivo que adems nos permite establecer un estudio para el rastreo
de la enfermedad en los familiares de las personas diagnosticadas de EW.
4.- Bibliografa
Asociacin espaola de enfermos y familiares de la enfermedad de Wilson. Disponible
en : //www.enfermedaddewilson.org. (Consulta 13-03-2011).
Ala A, Walker AP, Ashkan K, Dooley JS, Schilsky ML. Wilson disease. Lancet 2007;369
(9559):397-408.
Medline-Plus. Informacin de salud para usted. Disponible en: http: //www.news-
medical.net/health/Wilson-Disease. (Consulta 13-03-2011).
37
Endocrino
1. Introduccin
La hipofuncin de la glndula hiposaria producida por enfermedad de la hipsis o
por una anomala del hipotlamo se conoce como hipopituitarismo. Esta alteracin
puede afectar a una, a varias o a todas las hormonas hiposarias. La situacin cl-
nica en la que la hipsis no secreta hormonas de manera global y generalizada se
denomina panhipopituitarismo.
La causa ms frecuente de panhipopituitarismo en nios es el craneofaringioma,
mientras que en adultos es el adenoma hiposario. Adems, puede presentarse
panhipopituitarismo de manera secundaria a otras alteraciones entre las que des-
tacan: apopleja (en el postparto, sndrome de Sheehan), hipositis autoinmune, silla
turca vaca, traumatismos craneoenceflicos, postciruga, radioterapia o enferme-
dades granulomatosas como pueden ser sarcoidosis, tuberculosis o histiocitosis X.
El cuadro clnico va a depender del grado de afectacin del eje hipotlamo-hipsis.
Los sntomas sern la suma de los dcits de cada una de las hormonas de manera
individual. Lo ms frecuente es la presencia de astenia, palidez, amenorrea y fra-
gilidad en la piel. La presencia de niveles insucientes de hormona del crecimiento
(GH) se maniesta en nios por hipocrecimiento o enanismo, mientras que en adul-
tos causa debilidad, obesidad, gasto cardaco reducido, hipoglucemia y una menor
tolerancia al ejercicio fsico. La falta de tirotropina (TSH), determina un hipotiroi-
dismo central, que cursa caractersticamente sin bocio y con intolerancia al fro. La
ausencia de hormona adrenocorticotropa (ACTH) genera un estado de insuciencia
crtico-suprarrenal, sin hiperpigmentacin, causando una disminucin de la presin
arterial e hipoglucemia. En los casos en los que se produce el panhipopituitarismo
por la compresin tumoral, aparecen otros sntomas, adems de los anteriormente
mencionados, como son los secundarios a la afectacin del quiasma ptico, visin
borrosa o disminucin del campo visual.
40
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
palpacin por la propia paciente de un ndulo cervical. Reere que en los ltimos
das ha presentado taquicardia y nerviosismo, y en los ltimos meses ha notado
temblor distal. No prdida de peso ni diarreas. Entre los antecedentes patolgicos,
destaca una amenorrea en tratamiento hormonal sustitutivo. Fumadora de 5 ciga-
rrillos/da, no otros hbitos txicos. No antecedentes patolgicos ni quirrgicos de
inters. No sigue ningn tratamiento a excepcin del ya comentado anteriormente.
En la exploracin fsica destaca la presencia de un soplo funcional. Estatura:
149,5 cm, peso: 47,4 kg, IMC: 21,2 y tensin arterial de 120/80 mm de Hg. En
cuello se palpa un ndulo con un tamao de aproximadamente 1,5 cm. Resto
dentro de la normalidad.
41
Pruebas bioqumicas especiales: ACTH=28,2 pg/mL (751 pg/mL), IGF-I=17.6 ng/mL
(83320 ng/mL), GH< 0.1 ng/mL (05 ng/mL) y cortisol=23.6 g/dL (525 g/dL).
En el test de estimulacin con TRH, en pacientes normales se debe producir un pico
de secrecin de TSH entre los 20 y 40 minutos. En este caso no se produce tal pico
en la secrecin de TSH, por lo que no hay ninguna respuesta a nivel hiposario. Este
dato, junto con los valores de TSH y T4 libre medidos anteriormente, aproximan el
diagnstico a un hipotiroidismo central. Lo mismo ocurre en el test de estimulacin
con GnRH, en el que en pacientes sanos se produce un pico de LH y FSH a los 20
minutos de la administracin de la hormona. En pacientes con presencia de hipo-
gonadismo hipogonadotropo, se podr determinar el origen hipotalmico cuando
se presenta una respuesta retardada y un origen hiposario cuando no se produce
ninguna respuesta. En este caso no se obtiene respuesta alguna, por lo que el ori-
gen del hipogonadismo es hiposario. En el test de estimulacin por hipoglucemia
inducida, la respuesta normal se acompaa de un aumento en los niveles de ACTH y
de GH. En nuestro caso, no se observa dicho aumento en la determinacin de ACTH,
aunque los valores basales estn dentro de la normalidad. Por tanto, se mantiene
la funcin crtico-adrenal. Distinto es el caso de la GH, ya que no existe aumento de
sus niveles durante todo el estudio, es decir, no hay secrecin de la hormona a nivel
hiposario. Este resultado, junto con los valores basales de GH y de IFG-I, hacen
sospechar un dcit de secrecin de GH.
Con todos estos datos podemos concluir que el diagnstico de nuestra paciente co-
rresponde a un panhipopituitarismo primario, con mantenimiento de la funcionali-
dad del eje hipotlamohipsarioadrenal.
42
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
2.6.- Evolucin
La paciente se somete a tratamiento sustitutivo hormonal. Este tratamiento consiste
en la administracin de levotiroxina, levonogestrel y estradiol, adems de iniciar el
protocolo de tratamiento con hormona de crecimiento en el adulto.
En la actualidad, la paciente mantiene el tratamiento hormonal prescrito, con clara
mejora y acudiendo a revisiones de forma anual.
43
Figura 2. algoritmo diagnstico.
a bajas dosis, que se ir incrementando hasta conseguir la dosis con la cual se man-
tenga regulada de forma correcta la funcin tiroidea. El control se basa en la clnica
y en los parmetros bioqumicos (T3L y T4L). El tratamiento empleado para el dcit
de hormona del crecimiento es a base de hormona obtenida por ingeniera gentica.
Lo ms frecuente es que el tratamiento se paute en edad infantil, aunque tambin
se trata a adultos. El control de este tratamiento se realiza cada 3 a 6 meses con la
medida de la estatura, niveles de glucosa, colesterol, transaminasas y hormonas
tiroideas (pueden acompaarse de casos de hipotiroidismo). El tratamiento del hi-
pogonadismo vara en funcin del origen del dcit hormonal, ya sea hipotalmico
o hiposario, en funcin de la edad (adolescentes o adultos) y de los objetivos de
fertilidad que se planteen. En adolescentes no se empezar a pautar tratamiento
hasta que no se alcance una estatura considerada como suciente. Por ltimo, para
el dcit en la secrecin de prolactina no hay un tratamiento especco.
4.- Bibliografa
Attanasio AF, Mo D, Erfurth EM, Tan M, Ken YH, Kleinberg D, Zimmermann A,
Chanson P. Prevalence of Metabolic Syndrome in Adult Hypopituitary Growth
44
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
45
CASO 5 SNDROME DE
HIPERESTIMULACIN OVRICA
Y LABORATORIO
M Dolores Lozano Arana; Carmen Gutirrez Fernndez; Beatriz Snchez Andjar;
Juan Luis Molin Rivera.
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
1. Introduccin
El sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO) es una complicacin que se
produce durante la fase ltea del ciclo menstrual y que consiste en una alte-
racin de la permeabilidad vascular asociada generalmente a una respuesta
anormalmente elevada de los ovarios a la estimulacin hormonal que persis-
te y se prolonga. Esta respuesta puede presentarse casi de manera exclusiva
como una complicacin iatrognica producida por el uso de hormonas para la
estimulacin ovrica en ciclos de reproduccin asistida y desencadenada tras
la administracin de la hormona gonadotropina corinica (HCG). En el labora-
torio clnico debemos saber que el sndrome, cuando es clasificado como grave,
cursa con hemoconcentracin (hematocrito mayor de 45%), leucocitosis (re-
cuento de leucocitos mayor de 15000 x 106/L), hiponatremia (sodio < 135 mE/L)
por dilucin, aumento de enzimas hepticas y creatinina srica elevada (mayor
de 1,2 mg/dL), y que son estos parmetros analticos, junto con otros clnicos,
los que ayudan al diagnstico y la clasificacin del SHO, as como al posterior
seguimiento del paciente hospitalizado.
46
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
47
Tabla 1. Clasicacin de SHO segn Rizk y Aboulghar (1999). (5).
MODERADO GRAVE
Grado A Grado B Grado C
Complicaciones
Malestar abdominal Disnea Grado A +
graves:
Tensin masiva por Distrs
Nuseas Oliguria
asicitis respiratorio
Crecimiento acusado
Distesin Nuseas Fallo renal
de los ovarios
Indicios ecogrcos de
Vmitos Disnea grave Trombosis venosa
ascitis
Aumento del tamao
Diarrea Oliguria marcada
de los ovarios
Perl hematolgico Perl hematolgico
Datos clnicos de ascitis
normal alterado
Perl bioqumico Perl bioqumico
Dolor abdominal
normal alterado
Distensin acusada del
abdomen
Hidrotrax
La ecografa muestra ascitis
Aumento del tamao de los
ovarios
Perl hematolgico alterado
Perl bioqumico normal
48
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Epidemiologa: se presentan formas leves hasta en un 33% por cierto de las pa-
cientes sometidas a ciclos de FIV, si bien esta forma carece de importancia, ya que
es casi constante en las pacientes sometidas a estimulacin ovrica y no necesita
49
tratamiento especial. Las formas moderadas se presentan en un 4% y las graves
entre un 0,5 y un 1%. En general podemos decir que tiene una incidencia del 10%.
Para clasicar el SHO atendiendo a su gravedad, se utiliza la clasicacin de Rizk y
Abulghar (Tabla 1.)
Clasicacin: segn el tiempo que tarda en manifestarse, se puede clasicar en
SHO precoz (3-7 das desde la administracin de la HCG) y SHO tardo (12-17 das
desde la HCG). ste ltimo se suele dar cuando existe gestacin, y suele tener peor
pronstico.
Factores de riesgo: existen diversos factores de riesgo para el SHO; stos son: edad
joven, ndice de masa corporal bajo, sndrome de los ovarios poliqusticos, estimula-
cin ovrica con agonista de la GnRH, y gestacin.
Etiopatogenia: el mecanismo siopatolgico del SHO sigue siendo una incgnita; no
obstante se conoce que la aparicin del sndrome est relacionada con la adminis-
tracin de la HCG, que diere de la LH natural en tres aspectos: mayor vida media
(mayor de 24 horas frente a los 60 minutos de la LH), mayor anidad por el receptor
y mayor efecto intracelular.
El fenmeno bsico consiste en un incremento de la permeabilidad vascular a nivel
capilar. Hay una deplecin del lquido intravascular por desplazamiento de un exu-
dado rico en protenas hacia las cavidades cubiertas por supercies mesoteliales.
Sin embargo, sabemos que la HCG no tiene propiedades vasoactivas, por lo que ejer-
ce su accin a travs de un mediador que induce un incremento en la permeabilidad
vascular tpica del sndrome. El ms rme candidato es el sistema del factor de
crecimiento vascular derivado del endotelio (VEGF) (Figura 2).
Figura 2. Etiopatogenia del SHO.
50
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Hallazgos de laboratorio: en las pacientes con SHO podemos encontrar las siguien-
tes alteraciones analticas:
Aumento del hematocrito por encima del 45% en los casos graves; es el parme-
tro ms utilizado en el seguimiento de las pacientes ingresadas.
Leucocitosis superior a 15000 x 106/L debido a la hemoconcentracin y a la reac-
cin inamatoria sistmica.
Disminucin del aclaramiento de creatinina: creatinina srica mayor de 1,2 mg/
dL. Reeja el compromiso renal, que puede terminar en fracaso renal agudo.
Alteraciones hidroelectrolticas:
- Hiponatremia: sodio srico menor de 135 mEq/L. Se debe a la acumulacin de
lquido (hiponatremia dilucional).
- Hiperpotasemia: potasio srico mayor de 5.0 mEq/L. Se debe a que existe una
alteracin en el intercambio de hidrgeno y potasio por sodio en el rin, pro-
ducindose una acidosis hiperpotasmica como evento nal.
Elevacin de las enzimas hepticas: debido a la disfuncin heptica que producen
los estrgenos, ya que tienen toxicidad directa sobre los hepatocitos. Pueden pro-
ducirse elevaciones de AST, ALT, GGT o fosfatasa alcalina, que revierten despus
de la resolucin del sndrome.
Hipoalbuminemia (menor de 30 g/L).
Complicaciones:
Obsttricas:
- Aborto: est documentado que la tasa de abortos aumenta en SHO (28% tras
FIV con SHO versus 17% tras FIV sin SHO).
- Embarazo ectpico: es frecuente, y posiblemente se debe a la alteracin ana-
tmica y funcional de las trompas por el aumento del tamao de los ovarios.
Otras complicaciones:
- Fenmeno tromboemblico: es la complicacin ms temida y est implicada en
la mayora de los casos fatales.
- Fracaso renal agudo, disfuncin heptica, derrame pleural e infecciones pul-
monares.
Actitud ante el SHO y tratamiento: como siempre ocurre en medicina, el tratamiento
de una paciente de SHO debe ser individualizado, monitorizado, informado y, en caso
necesario, multidisciplinar.
SHO leve: normalmente estas pacientes no necesitan tratamiento y slo tienen
que seguir una serie de directrices: restriccin de ejercicio fsico, hidratacin
oral con lquidos isotnicos, analgesia y antiemticos, vigilancia de los signos
de agravamiento.
SHO moderado: el tratamiento que se recomienda es similar al del SHO leve ade-
ms de monitorizacin del hemograma y de las funciones renal y heptica.
SHO grave: afortunadamente es poco frecuente, pero puede tener un desenlace
fatal si no se toman las medidas oportunas. El tratamiento va encaminado a lo-
grar un recambio circulatorio, movilizando los uidos desde el tercer espacio a
los capilares sanguneos, manteniendo el equilibrio hemodinmico y previniendo
51
la hemoconcentracin. Se combina la reposicin de lquidos con sustancias cris-
taloides y coloides (albmina, hidroxietilalmidonetc.), con diurticos y paracen-
tesis evacuadora. La monitorizacin diaria en el hospital debe abarcar: constantes
vitales, peso corporal, examen clnico, medicin de la circunferencia abdominal,
balance hdrico, ecografa abdominal y vaginal, hemograma, electrolitos plasm-
ticos, funcin renal y heptica. Cuando se necesite, se realizar radiografa de
trax y ecocardiografa.
4. Bibliografa
MacDougall MJ et al. In vitro fertilization and the ovarian hyperstimulation syndrome.
Human Reproduction, 1992;7(5): 597-600.
Martnez MC, Mndez C, Garda MN, Fernndez L, Landeras J. Sndrome de
hiperestimulacin ovrica. En Remoh J, Bellver J, Domingo J, Bosch E, Pellicer
A. Manual prctico de esterilidad y reproduccin humana. Aspectos clnicos.
Madrid : McGraw-Hill ; 2008 : 263-79.
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Ovarian
hyperestimulation syndrome. Fertility and Sterility, 2006, vol. 86, Suppl. 4
Raj Marthur, Wael Sumaya. Prevention and management of ovarian hyperstimulation
syndrome. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine, 2007;18:8.
Rizk B, Aboulghar M. The outcome of assisted reproductive technology. En Marcus
SF. In vitro fertilization and assisted reproduction. New York: Brinsden PR; 1999:
311-33.
52
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1. Introduccin
El fallo de medro es un motivo de consulta frecuente en pediatra, que presenta una
incidencia variable dependiendo de las series, pero que se establece alrededor del
10%. Puede llevar a desnutricin, alteraciones cognitivas y aumento de morbimor-
talidad. Se dene como la incapacidad para mantener una velocidad de crecimiento
normal, tanto en peso como en talla, en nios menores de 3 aos.
Se podra considerar que el fallo de medro es un sntoma ms que un diagnstico y
reeja un fracaso de crecimiento somtico. El Comit de Nutricin de la Academia
Americana de Pediatra preere mantener el trmino detencin de crecimiento para
clasicar a nios que no alcanzan a cubrir o se encuentran por debajo de los estnda-
res correspondientes a su edad. De acuerdo con Overby, los criterios aceptados para
denir el sndrome de fallo de medro se denen en funcin de la disminucin del grado
de crecimiento conseguido (peso/edad <Percentil 3 para la edad y sexo, peso/altura <
Percentil 3 para la edad y sexo) o de la velocidad de crecimiento del nio.
En la infancia, muchas enfermedades graves conducen a un estado de fallo de me-
dro y se debe hacer una completa evaluacin del nio que lo presenta (Tabla1). Las
pruebas complementarias slo estn justicadas tras una historia clnica detallada
y una exploracin minuciosa.
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Inadecuada absorcin de nutrientes
Enfermedad celiaca
Fibrosis qustica
Alergia a las protenas de leche de vaca
Deciencias en vitaminas o minerales (acrodermatitis enteroptica, escorbuto)
Atresia biliar o enfermedad heptica
Enterocolitis necrotizante o sndrome de intestino corto
Incremento metablico
Hipertiroidismo
Infeccin crnica (SIDA, cncer, enfermedad renal crnica)
Hipoxemia (cardiopatas congnitas, enfermedad pulmonar crnica)
Defecto en la utilizacin de nutrientes
Alteraciones genticas (cromosomopatas)
Infecciones congnitas
Desrdenes metablicos (enfermedades por acmulo, alteraciones aminocidos)
Una determinacin del estado hematolgico, electrolitos, estado proteico con al-
bmina srica, sedimento de orina, urinocultivo y edad sea, suele ser suciente.
Otras pruebas pueden ser necesarias cuando el diagnstico est orientado hacia
una enfermedad especca.
54
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
control de esfnteres. Dicen que es un nio inquieto muy activo, carioso con
los familiares aunque le cuesta relacionarse con extraos. No refieren astenia
ni alteracin del hbito intestinal. Come adecuadamente para su edad y an
no acude a guardera. Lo refieren como un nio sano sin especial propensin a
padecer infecciones.
Exploracin fsica: talla en percentil 4, peso en percentil 1; IMC en 2,23 DE. Piel y
mucosas bien hidratadas y perfundidas, sin manchas ni lesiones visibles. Estrabis-
mo con endotropa del ojo izquierdo. Sudoracin profusa. Llamativo tono agudo de la
voz. Sin otras alteraciones de inters.
55
crecimiento. Se repite el estudio tiroideo y se ampla con anticuerpos anti-tiroideos
y ecografa cervical.
- Ecografa tiroidea: tiroides normal en tamao, posicin, homogeneidad y vas-
cularizacin.
- Los anticuerpos antitiroideos son negativos
- La funcin tiroidea contina alterada con valores muy similares a los anteriores.
Se decide iniciar tratamiento sustitutivo con levotiroxina (3 mcg/kg/da) y se instruye
a la familia en la deteccin de sintomatologa de disfuncin tiroidea. Se citan en 6
semanas para control.
En la primera revisin, el perl tiroideo es persistentemente bajo. Los padres ree-
ren que, aconsejados por su pediatra de atencin primaria, redujeron la dosis pues
el paciente comenz con irritabilidad, falta de conciliacin del sueo y diarrea. En
este momento se constata una velocidad de crecimiento persistentemente baja para
su edad, pero se decide dar un plazo de 6 meses para reevaluar el crecimiento con
la funcin tiroidea normalizada.
A los 6 meses el paciente presenta, a la edad de 3 aos y 6 meses, una edad sea de
2 aos 4 meses con osteopenia llamativa y una velocidad de crecimiento de 8.6 cm/
ao. Estadio de desarrollo puberal de Tanner I. Desviacin de la talla de -1.9. IMC en
-0,73 desviaciones estndar para la edad y sexo, e ndice de masa corporal relativo
de 94% (valores normales entre 95 y 105).
Analtica
- Persistencia de niveles de hormonas tiroideas alterado
- Metabolismo frrico: ferritina baja con disminucin de IST.
- Bioqumica general: destaca un potasio de 8,18 mEq/L, que se atribuye de nuevo
a la hemlisis. Aunque en el informe de laboratorio no constaba que estuviera
presente, los padres insisten en lo traumtico de las extracciones.
- Determinacin de IGF-1: 202 ng/mL (en rango normal para su edad)
Aunque la hemlisis se considera el origen de la hiperkalemia, teniendo en cuenta la
historia de polidipsia y sudoracin profusa (que persisten), se solicitan las siguientes
determinaciones:
- Osmolaridad plasmtica (289 mOsm/Kg) y urinaria (647 mOsm/kg): normales
- Excrecin fraccin H+: 5.24 (Valores normales)
No constan otros datos de inters salvo algunos episodios diarreicos atribuidos a la
ingesta de antibiticos por procesos agudos de la va area superior.
56
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
57
2.5.- Cul sera el diagnstico denitivo?
Acidosis metablica hiperclormica, hiperpotasemia, ferropenia e hipotiroidismo
primario.
Sospecha diagnstica de pseudohipoaldosteronismo primario tipo I (PHP-1), con
acidosis tubular renal (ATR) tipo IV, tambin llamado hiperpotasemia temprana de
la infancia. Se aaden 30 mL de bicarbonato oral/da, dieta pobre en potasio y su-
plementos de cloruro sdico al tratamiento.
Se solicita estudio gentico para gen MLR para el diagnstico molecular de alte-
raciones en el receptor de mineralcorticoides como posible causante de pseudohi-
poaldosteronismo. Tras secuenciacin directa por PCR de los exones y regiones in-
trnicas adyacentes del gen NR3C2, no se encuentran mutaciones en la secuencia.
Los resultados no apoyan el diagnstico de pseudoaldosteronismo primario de he-
rencia autosmica dominante, aunque no se puede descartar la existencia de muta-
ciones no detectables mediante secuenciacin. Se solicita interconsulta a Nefrologa
peditrica que conrma el diagnstico de PHP-1.
2.6. Seguimiento
Los padres le notan crecer bien aunque no gana peso. En la analtica de control per-
siste la hiperpotasemia (7,4 mEq/L) e hipercloremia (117 mEq/L). En la gasometra
se mantiene la acidosis metablica, con pH 7,12 y bicarbonato 16,5 mmol/L.
Unos meses despus, ingresa por gastroenteritis con hipoglucemia. Al administrar
Bicarbonato IV se normaliza el K. Se suspende el Bicarbonato oral por intolerancia
y por no conseguir normalizacin de nivel de K ni la acidosis. Desde entonces se
mantiene el tratamiento con Bicarbonato sdico IV y resina de calcio.
En controles posteriores sigue con niveles de TSH alterados, por lo que se ajusta la
dosis de levotiroxina a 25 mg/da. Tampoco se consigue normalizacin de los niveles
de pH, bicarbonato y potasio, aunque se ve discreta mejora respecto a estudios
anteriores. Se mantiene el mismo tratamiento actualmente.
58
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
El PHP puede ser congnito (mutacin del receptor que debe responder a la accin
de la aldosterona) o secundario al tratamiento con determinados frmacos. La falta
de aldosterona o de la accin de la misma induce hiperpotasemia y acidosis metab-
lica hiperclormica al disminuir la eliminacin de potasio e hidrogeniones, asociado
a un cuadro de cansancio y debilidad.
El descenso de bicarbonato plasmtico es reemplazado por aumento del nivel de
cloro plasmtico para mantener la electroneutralidad. A veces aparece hipotensin
ortosttica, aunque algunos pacientes podran ser hipertensos debido a la insu-
ciencia renal que padecen.
59
No est clara la alteracin gentica existente ni la forma de herencia (descritos ca-
sos autosmicos dominantes, recesivos y formas espordicas). En las formas de
herencia dominante la enfermedad aparece connada al tbulo renal, mientras que
las formas recesivas son ms severas e incluyen afectacin de otros rganos como
las glndulas salivares o el colon.
Fisiopatologa: la patogenia es compleja pero en algunas formas depende funda-
mentalmente de un defecto en la amoniognesis, causado por el hipoaldosteronis-
mo y por la propia hiperpotasemia.
Cuadro clnico:
- Acidosis moderada aunque la hiperpotasemia puede ser grave.
- En adultos la prdida de sal y la hipovolemia no suelen ser muy marcadas, salvo
en PHP-1.
- No hay nefrocalcinosis ni litiasis. Lesiones seas slo en individuos con uremia
avanzada.
- Se diagnostica por acidosis metablica hiperclormica, con hiperpotasemia y una
capacidad intacta de la acidicacin urinaria tras sobrecarga cida. Tambin es
til medir renina y aldosterona que suelen estar bajos salvo en PHP tipo I.
- En nios suele presentarse:
- Sed excesiva o polidipsia.
- Adelgazamiento, alimentacin inadecuada, con problemas de apetito
- Retraso en el desarrollo, baja estatura o problemas esquelticos.
- Enanismo dismrco
Los tres primeros puntos se observaban en nuestro paciente.
Tratamiento:
- Disminuir la hiperpotasemia con resinas de intercambio inico o con diurticos
tipo furosemida. La disminucin de la potasemia suele mejorar la acidosis
- Si existe hipoaldosteronismo puede ser necesario administrar udrocortisona.
No en hipertensos.
- En algunos casos debe prescribirse bicarbonato sdico.
Si se trata a tiempo, la mayora de las personas no desarrollan insuficiencia
renal permanente. Por lo tanto, el objetivo es el reconocimiento temprano y el
tratamiento adecuado, que deber ser mantenido y controlado durante toda la
vida de la persona.
4.- Bibliografa
Academia Americana de Pediatra. Manual de Nutricin Peditrica. Buenos Aires:
Panamericana; 1993. p. 231-8.
DuBose TD Jr: Hyperkalemic hyperchloremic metabolic acidosis: Pathophysiologic
insights. Kidney Int 51: 591-60, 1997.
Hogg, R.J. Long term observations in a patient with pseudohypoaldosteronism.
Pediatr. Nephrol. 1991; 5: 205-10 .
60
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
61
CASO 7 HIPERTENSIN SECUNDARIA
A PARANGANGLIOMA
SECRETOR DE CATECOLAMINAS.
A. M. Garca Cano; M. Rosillo Coronado; C. Bayn de Miguel; Eduardo Ripoll Sevillano.
Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
1. Introduccin
Los paragangliomas (Pg) son tumores que proceden del sistema paraganglionico
extra adrenal. El sistema paraganglionico est constituido por la mdula adrenal y
una serie de paraganglios extraadrenales de distribucin difusa. Pueden presentar
diversas localizaciones; la OMS denomina feocromocitomas a los tumores endocrinos
localizados en la mdula adrenal y paragangliomas a los que tienen una localizacin
extraadrenal.
Dentro del grupo de los Pg extraadrenales hay dos tipos: Pg simpticos y parasim-
pticos. Los Pg simpticos se localizan en la regin axial del tronco a lo largo de
las cadenas simpticas prevertebrales y paravertebrales y en el tejido conjuntivo de
las vsceras intraplvicas, fundamentalmente en el abdomen, y ocasionalmente son
funcionantes, produciendo noradrenalina. Los Pg parasimpticos se localizan casi
exclusivamente en cabeza y cuello y suelen ser no funcionantes.
El 97% de los paragangliomas son tumores benignos, frente a tan slo un 3% que
pueden llegar a malignizarse. Muchos son asintomticos y se presentan nicamente
como una masa indolora.
62
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
63
bilirrubina total 0.44 mg/dL (0.2-1.2), GOT 11 U/L (4-50), GPT 10 U/L (5-40), sodio
135 mM/L (135-145), potasio 3.8 mM/L (3.5-5.0), cloro 110 mM/L (98-110).
- Hemograma: sin alteraciones a destacar.
- Orina: protenas de 30 mg/dL; resto normal. Sedimento de orina con presencia
de 3 a 5 leucocitos por campo, y cilindros hialinos y granulosos.
- Otras determinaciones: TSH 1.27 U/mL (0.35-4.95), T4 libre 1.14 ng/dL (0.7-
1.48), T3 libre 2.31 pg/mL (1.71-4.53), hemoglobina glicosilada 10.20 % (4-6),
cromogranina A 81 U/L (2-18), PTH 56.8 pg/mL (12-65), calcitonina 2.56 pg/mL
(0-7.4), 25-hidroxivitamina D 33.6 ng/mL (19.1-57.6), 1,25-dihidroxivitamina D
41.9 pg/mL (19-48), aldosterona basal 9.3 ng/100mL (3-35.5 en ortostatismo),
actividad renina plasmtica <1 ng/mL/hora (1.9-6 en ortostatismo), GH basal
<0.05 ng/mL (0.05-6), somatomedina C 175 ng/mL (87-238), cortisol basal 22.6
ng/mL (5-25), adrenalina excretada en orina de 24 horas 12.84 ng (4-25), no-
radrenalina excretada en orina de 24 horas 825.03 ng (25-125), dopamina ex-
cretada en orina de 24 horas 434.81 ng (190-490) y metanefrinas excretadas en
orina de 24 horas 224 pg (50-825).
2.7. Evolucin
Tras el diagnstico denitivo de paraganglioma secretor de noradrenalina, se lleva a
cabo la reseccin quirrgica del mismo, normalizndose la tensin arterial a las 48 ho-
ras de la intervencin. La excrecin urinaria de catecolaminas result ser normal dos
semanas ms tarde, pero los valores de cromogranina A se mantuvieron elevados.
64
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliografa
Lenders JWM, Pacak K, Walther MM, y col. Biochemical diagnosis of pheocromocy-
toma. Which test is best? JAMA . 2002 ; 287 ( 11 ) : 1427 -34.
Marini F, Falchetti A, Del Monte F, Carbonell Sala S., Gozzini A, Luzi E and Brandi ML.
Multiple endocrine neoplasia type 1. Orphanet Journal of Rare Diseases 2006,
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MD Consult: Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology. Disponible en: http://
www.mdconsult.com [Consulta: 14-12-2010].
Piecha G, Chudek J, Wiecek A. Multiple endocrine neoplasia type 1. European Jour-
nal of Internal Medicine 2008;19:99-103.
Tischler, Arthur S. Pheochromocytoma and Paraganglioma. Arch Pathol Lab Med
2008;132:1272-84
Uptodate. Disponible en: http://www.uptodate.com [Consulta: 13-12-2010].
Uptodate. Disponible en: http://www.uptodate.com [Consulta: 11-04-2011].
65
CASO 8 RESISTENCIA A HORMONAS
TIROIDEAS
Jess Timn Zapata; Emilio J. Laserna Mendieta; Miguel A. Ruiz Gins;
Laura Rodelgo Jimnez.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
1.- Introduccin
Las hormonas tiroideas (HT), triyodotironina (T3) y tiroxina (T4), son sintetizadas en la gln-
dula tiroides y tienen un papel muy importante en el funcionamiento del organismo, regu-
lando entre otros aspectos el desarrollo y actividad del sistema nervioso, el metabolismo
basal, el ritmo y contractilidad cardiaca o la generacin de calor. La regulacin de la sn-
tesis de HT se produce a travs del eje hipotlamo-hipsis por la liberacin de hormona
liberadora de tirotropina (TRH) y tirotropina (TSH). La TRH es un tripptido hipotalmico
que estimula la secrecin y sntesis de TSH y prolactina en la hipsis. La TSH es un tetr-
mero formado por dos subunidades especcas y 2 subunidades , comunes con la de la
hormona luteinizante (LH) y hormona folculo estimulante (FSH). As mismo, los niveles de
HT modulan la secrecin de TRH y TSH por un mecanismo de tipo feed-back negativo.
Las HT circulan unidas a protenas plasmticas, fundamentalmente a globulina
transportadora de tiroxina (TBG) (70-75%) y en menor medida a prealbmina ligado-
ra de T4 (TBPA) (15-20%) y albmina (5-10%). Sin embargo, es la fraccin libre de las
HT la responsable de su accin, ya que penetran en el interior de las clulas y una
vez en el ncleo se unen a los receptores de hormonas tiroideas (rHT) modicando
la expresin gnica. Existen dos tipos de receptores, rHT y rHT. El primero se
distribuye preferentemente por el msculo esqueltico y cardaco, mientras que el
segundo predomina en el sistema nervioso, hgado y rin.
El sndrome de resistencia a hormonas tiroideas (RHT) es una patologa descrita por
primera vez por Refetoff en 1967 que se caracteriza por una respuesta reducida a las
HT a nivel de los tejidos. Analticamente, lo ms destacado es la aparicin de niveles
elevados de la fraccin libre de HT junto a unos niveles de TSH no suprimidos.
66
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Perl Tiroideo
T4L 2,9 ng/dL (0,8-2,0)
T3L 9,8 pg/mL (1,7-4,0)
TSH 3,35 U/mL (0,5-4,0)
Ac Anti-TPO 0,44 UI/mL (0,0-5,6)
TSI <1 U/L (<1)
67
Gammagrafa tiroidea: buena captacin, con una distribucin alterada debido a la
nodularidad, con ndulo hipoactivo y ausencia de ndulos calientes.
Resonancia magntica (RM) hiposaria: se aprecia lesin nodular en la porcin
derecha de la adenohipsis de 6 mm x 4 mm x 5 mm, con tallo hiposario lige-
ramente desplazado y leve remodelamiento del suelo de la silla turca, siendo el
estudio compatible con un microadenoma hiposario qustico.
Bioqumica con funcin tiroidea, anticuerpos anti-tiroideos, hormonas hiposarias,
fraccin de la gonadotropina corinica humana (-HCG) y subunidad (Tabla 2).
Tabla 2. Resumen de pruebas bioqumicas complementarias incluyendo, entre otras,
perl tiroideo, hormonas hiposarias y subunidad . Tambin se incluyen los resultados
de las pruebas dinmicas. Entre parntesis, valores normales de cada prueba.
Bioqumica Complementaria
T4L 2,8 ng/dL (0,8-2,0) LH 8,8 U/L (1,1-8,8)
T3L 11,1 pg/mL (1,7-4,0) Prolactina 3,7 ng/mL (7,3-20)
TSH 3,19 U/mL (0,5-4,0) FSH 5,1 U/L (1,0-10,5)
Ac Anti-TPO 0,55 UI/mL (0,0-5,6) -HCG <1,2 U/L (0-5)
TSI <1,0 U/L (<1) Subunidad 0,5 mUI/mL (<1,6)
Tiroglobulina (TG) 649 ng/mL (1,4-78) Sub. /TSH <1 (<1)
Ac Anti-TG 1,64 UI/mL (0-4,1) SHBG 235,4 nmol/L (13,5-71,4)
Test de TRH
TSH basal 1,46 U/mL
TSH 30 min 15,32 U/mL
TSH 60 min 10,23 U/mL
TSH 90 min 6,37 U/mL
TSH 120 min 4,80 U/mL
Test de supresin con T3
TSH Basal 0,32 U/mL T3L 10,78 pg/mL
TSH 90 min 2,73 U/mL T3L 90 min 18,62 pg/mL
TSH 120 min 2,00 U/mL T4L 120 min >30,00 pg/mL
Test de estimulacin con TRH: se aprecia una respuesta normal de los niveles de
TSH ante la estimulacin con TRH exgena (Tabla 2).
Test de supresin con T3 exgena (Cynomel): para ello se administraron 200 g/
da de T3L sinttica durante 3 das. Se observa una respuesta de la TSH conserva-
da, pero aplanada (Tabla 2).
Mutaciones en el rHT: no se encontraron mutaciones en los exones 3-10 del gen
que codica el rHT.
68
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
2.6.- Evolucin
Previo al diagnstico denitivo, ante la posibilidad del TSHoma el paciente inici tra-
tamiento con anlogos de somatostatina con el n de disminuir los niveles de TSH y
HT y valorar la reduccin en el tamao del microadenoma (ocurre aproximadamente
en un 40% de los TSHomas). Al no producirse mejoras, se suspendi el tratamien-
to. Actualmente, el paciente contina asintomtico y en seguimiento por el servicio
de Endocrinologa. Sera necesario proceder a la secuenciacin del gen rHT, para
identicar posibles mutaciones no descritas previamente.
69
TSHoma no se produce respuesta tras estimulacin con TRH ni supresin tras ad-
ministracin de T3 (Figura 2).
Figura 1. Representacin esquemtica de los sntomas ms habituales en pacientes con
RHT. Entre parntesis se muestra el porcentaje aproximado de aparicin de cada uno de
los sntomas y signos de la RTH. SD: desviacin estndar.
Figura 2. Algoritmo diagnstico para pacientes con sospecha de RTH, adaptado de Olateju
y Vanderpump. Se muestran especialmente las pruebas de laboratorio que permiten dife-
renciar entre un TSHoma y una RHT.
70
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
71
CASO 9 ENFERMEDAD DE ADDISON:
LA IMPORTANCIA DE UN
DIAGNSTICO PRECOZ
Yurena Naranjo Santana; Adexe Fulgencio Gonzlez; M del Pino Afonso Medina;
Teresa Rodrguez Gonzlez.
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.
1. Introduccin
La insuficiencia suprarrenal se caracteriza por una produccin inadecuada de
hormonas que se sintetizan en las cpsulas suprarrenales: cortisol y aldoste-
rona. Esta produccin hormonal est regulada por interacciones entre distintas
hormonas: hormona liberadora de corticotropina (CRH), corticotropina (ACTH)
y cortisol a travs del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal. La insuficiencia supra-
rrenal puede ser primaria o enfermedad de Addison, por lesiones o hipoacti-
vidad de las glndulas con un dficit de ambas hormonas, o secundaria como
resultado de una disfuncin hipofisaria o hipotalmica, afectando slo a los
niveles de cortisol. La inespecificidad de muchos de los sntomas de presen-
tacin y habitualmente la ausencia de la triada clsica de hiperpigmentacin,
hipotensin e hiponatremia hacen que se requiera una alta sospecha diagns-
tica. A continuacin describimos un caso de insuficiencia suprarrenal primaria
diagnosticado tras un cuadro infeccioso que precipit la sintomatologa clnica
y condujo al diagnstico.
72
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
73
2.3. Qu exploraciones complementarias solicitara?
Para completar el estudio se solicit un perl hormonal para evaluar el estado fun-
cional de las glndulas suprarrenales y tiroideas, estudio autoinmune, serologa
infecciosa por el cuadro febril que presentaba el paciente y una tomografa axial
computerizada (TAC) abdominal y de crneo.
En el TAC abdominal se inform la presencia de un ndulo hipodenso en la glndula
suprarrenal izquierda de 2.7 cm. x 2.1 cm. El TAC craneal fue normal.
2.4. Informe del laboratorio
Los resultados de las pruebas complementarias fueron los siguientes:
Estudio hormonal: tirotropina (TSH) 0.5 Ul/mL (0.35-5); tiroxina libre (T4 libre):
1.6 ng/dL (0.93-1.7); cortisol basal <0.8 g/dL (6-28); prueba de estimulacin
con ACTH: cortisol basal <0.8 g/dL, cortisol 30 minutos <0.8 g/dL, cortisol 60
minutos 0.9 g/dL; ACTH basal 322 pg/mL (0-52); aldosterona 11 pg/mL (posi-
cin ortosttica: 40-300 pg/mL y posicin supina: 17-130 pg/mL); renina/activi-
dad angiotensina <0.2 ng/mL/h (posicin ortosttica: 1.3-4 ng/mL/h y posicin
supina: 0.2-2.3 ng/mL/h); adrenalina 15 pg/mL (posicin ortosttica: 20-60 pg/
mL y posicin supina: 20-60 pg/mL); noradrenalina 109 pg/mL (posicin ortost-
tica: 300-650 pg/mL y posicin supina:135-300 pg/mL); dopamina 16 pg/mL (po-
sicin ortosttica: 10-150 pg/mL y posicin supina: 10-150 pg/mL). Anticuerpos
antinucleares positivos a ttulo 1/160 con patrn citoesqueleto con anticuerpos
anti-cpsulas suprarrenales positivos.
Serologa infecciosa: Brucella spp, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Rickett-
sia conorii y thyphi, virus Epstein-Barr, Citomegalovirus, virus Inuenza A y B, Par-
vovirus B19, y virus de hepatitis: negativos. Baciloscopia y cultivo de micobacterias:
negativos. Mantoux: negativo.
2.5. Cul sera el diagnstico denitivo?
Enfermedad de Addison (insuciencia suprarrenal primaria) de etiologa autoin-
mune.
2.6. Evolucin
Se instaura tratamiento sustitutivo con hidrocortisona, con maniesta mejora clni-
ca, siendo dado de alta para seguimiento en consultas externas de endocrinologa.
74
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
75
4. Bibliografa
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76
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1. Introduccin
La acromegalia se caracteriza por una hipersecrecin persistente de la hormona de
crecimiento (GH) secundaria, en la mayora de los casos (ms del 90%), a un adeno-
ma hiposario monoclonal benigno. Es una enfermedad rara, con una prevalencia
de 40-70 casos por milln de habitantes y una incidencia de 3-4 casos por milln de
habitantes/ao. La edad de presentacin se sita entre los 30 y los 50 aos, aunque
puede diagnosticarse a cualquier edad. Cuando el exceso hormonal est presente
antes del cierre de los cartlagos de crecimiento ocasiona gigantismo.
El adenoma causante de la acromegalia puede secretar nicamente GH o una com-
binacin de otras hormonas hiposarias (hasta un 25% cosecretan prolactina). Ge-
neralmente son macroadenomas (ms de 10 mm de dimetro) intraselares y menos
frecuentemente presentan expansin extraselar. Inmunohistoqumicamente, se dis-
tinguen diferentes tipos de adenomas, a saber: densa o escasamente granulados,
adenoma monomorfo mamosomatotropo (productor de GH y prolactina), adenoma
acidlo de clulas troncales (stem cell) y plurihormonales. El carcinoma secretor
de GH es extremadamente raro y se caracteriza por la presencia de metstasis ex-
tracraneales. La hipersecrecin de GH ectpica (extrahiposaria) slo se ha descrito
en casos muy aislados de tumores pancreticos o de linfomas. La GH induce la sn-
tesis perifrica del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), que induce la
proliferacin e inhibe la apoptosis celular.
77
2.1. Anamnesis y exploracin fsica
Antecedentes personales: paciente alrgica a antiinamatorios no esteroideos y
Metamizol. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensin arterial, diabetes me-
llitus tipo 2 y dislipemia, todas ellas en tratamiento farmacolgico. Antecedentes
mdico-quirrgicos: probable sndrome de apnea obstructiva del sueo (no preci-
sando empleo de CPAP), bocio multinodular, probablemente hiperfuncionante. Hi-
pertroa concntrica global moderada de VI, con funcin sistlica en el lmite bajo
de la normalidad (49%), con hipertensin pulmonar moderada-severa, insuciencia
tricuspdea leve, ligera dilatacin auricular izquierda y alteracin en la relajacin
del ventrculo ipsilateral. Precis de ingreso hospitalario en relacin con reaccin
alrgica a antiinamatorios. Poliartrosis.
Tratamiento habitual: Repaglinida 2 mg; Sitagliptina/Metformina 50/1000 mg; Ator-
vastatina 40 mg; Valsartn/Amlodipino/HCTZ 160/10/25 mg; Pantoprazol 40 mg;
Carvedilol 6,25 mg, un comprimido/12h; Tepazepam, un comprimido a medioda;
Tiamazol 5 mg; Lorazepam 1 mg y Lanreotido 120 mg, en inyeccin mensual.
Exploracin fsica: hipertroa de partes blandas y acras (nariz, mandbula, lengua,
labios, orejas, regin supraciliar, manos y pies). Bocio visible y palpable (grado III),
con ndulos de 2-3 cm en lbulo tiroideo derecho. Soplo mesosistlico a nivel de
foco artico.
Neurolgicamente: funciones superiores conservadas. Pares craneales: pupilas
isocricas, normorreactivas. Reejo fotomotor directo y consensuado sin altera-
ciones. Motilidad ocular extrnseca conservada. Defecto campimtrico en forma de
cuadrantanopsia superior izquierda. Importante prdida de agudeza visual, con alte-
racin de la discriminacin colorimtrica. Resto de pares craneales sin alteraciones.
Sistema motor y sensitivo sin alteraciones. Cerebelo, esttica y marcha conserva-
dos. No presentaba signos sugerentes de meningismo.
78
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
79
Bioqumica en orina: creatinina: 90,00 mg/dL (28-217), microalbuminuria: 817 mg/L
(0,0-20,0). Cociente albmina/creatinina: 907,8 mg/g.creatinina (0,0-30,0). Sistem-
tico de orina: destaca la presencia de hemates y protenas (10 hemates/mm3 y pro-
tenas: 150 mg/dL). Resto dentro de la normalidad.
Hormonas: FSH: 16,9 U/L (menopausia, 31-134); LH: 1,1 U/L (menopausia, 10,39-
64,57); Prolactina: 82,67 ng/mL (8,70-30,00); macroprolactina: prolactina tras polie-
tilenglicol: 60,86 ng/mL (74 %) (> 60% presencia mayoritaria de la forma monomri-
ca); TSH: No se detecta; tiroxina libre (T4L): 1,0 ng/dL (0,82,0); T3 Libre: 2,89 pg/mL
(1,70-4,00); Anticuerpos antiperoxidasa (TPO): 0.28 UI/mL (0,00-5,61); Anticuerpos
anti-receptor de TSH (TSI): <1,0 U/L (negativo); ACTH: 23,4 pg/mL (7,2-63,3); test de
ACTH: cortisol 0 min.: 16,6 ug/dL, cortisol 30 min.: 30,9 ug/dL y cortisol 60 min.: 36,4
ug/dL. GH en suero: 35,7 ng/mL (hasta 5,0 ng/mL). Los niveles basales de GH sufren
variaciones siolgicas por lo que se recomienda, para su valoracin, efectuar prue-
bas dinmicas. (Calibracin frente a WHO First IS 80/505). Somatomedina-C (IGF-I)
en suero: 755 ng/mL (mujeres > 55 aos, 49-250). GH basal en suero: 73,2 ng/mL y
GH a los 120 minutos tras 75 g de SOG: 69,6 ng/mL.
Hemograma: estudio dentro de la normalidad.
RMN hiposaria: tras el diagnstico bioqumico se debe realizar un estudio morfol-
gico para identicar la lesin productora de GH. Dado que el adenoma hiposario es
el causante de ms del 90% de los casos de acromegalia, la primera prueba de ima-
gen que se debe realizar es una resonancia magntica (RMN) hiposaria, que mostr
una gran lesin con morfologa de 8, con una parte situada en el interior de la silla
turca, de 27 x 28 x 25 mm de dimetros craneocaudal, transverso y anteroposterior,
respectivamente. Contacta con ambas arterias cartidas internas (ACI) sin signos
de inltracin de las ACI ni de los senos cavernosos. Cranealmente, comprime el
quiasma y los nervios pticos a los que desplaza hacia arriba, no invadiendo el seno
esfenoidal. Imagen de 8 mm hiperintensa adyacente a la ACI derecha en el margen
superior de la lesin compatible con pequea hemorragia intralesional. Todos estos
hallazgos son compatibles con un macroadenoma hiposario (Figura 1).
Figura 1.
80
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
2.6. Evolucin
En vista de los hallazgos clnicos, analticos y neurorradiolgicos, se indic la ne-
cesidad de tratamiento quirrgico, aunque en un principio la paciente se mostr
reacia al mismo, por lo que se decidi iniciar tratamiento primario con anlogos de
la Somatostatina de vida media larga, en un intento de disminuir la produccin de
GH a nivel central y de IGF-1 a nivel perifrico. Finalmente, dada la escasa mejo-
ra clnica de la paciente y particularmente la repercusin visual que sufra, decidi
someterse a la intervencin, que fue practicada mediante abordaje transesfenoidal
endoscpico, en colaboracin con el Servicio de Otorrinolaringologa, procedindose
a extirpar de forma macroscpicamente completa la tumoracin descrita, sin in-
cidencias intraoperatorias. El estudio neurorradiolgico de control postquirrgico
no mostr ninguna complicacin. No present diabetes inspida postquirrgica. Se
mantuvo al alta el tratamiento secundario con Lanreotido, consiguiendo cifras de
Somatomedina-C (IGF-I) en suero dentro de la normalidad (225,0 ng/mL).
81
magnesio). Estos hechos permitirn un aumento proliferativo celular y un incre-
mento, por tanto, en la produccin hormonal. Se ha descrito otro gen, denominado
gen transformante tumoral pituitario, relacionado con adenomas inltrantes. Exis-
ten otras causas, infrecuentes, que pueden incrementar los niveles de GH, como es
la sobreproduccin de la hormona estimuladora de la GH (GHRH), en lesiones hipo-
talmicas, o la secrecin ectpica de GH por tumores ectpicos, como el carcinoma
epidermoide o el cncer de pulmn microctico.
La consecuencia, en cualquiera de los casos descritos, son unos niveles elevados de
GH y, por tanto, de IGF-1, traducindose en un amplio abanico de efectos trcos,
particularmente, hipertroa de partes blandas y acras (como la nariz, lengua, labios,
mandbula, orejas, regin supraciliar, manos y pies), pudiendo presentar adems
hiperhidrosis, voz gangosa, cansancio, debilidad, artralgias, deformidades seas y
sndrome del tnel carpiano, constituyendo, en su conjunto, el caracterstico fenoti-
po de estos pacientes, as como trastornos metablicos (incluyendo lipolisis, resis-
tencia insulnica y retencin de compuestos nitrogenados). A estas manifestaciones
debemos aadir las derivadas de la compresin tumoral sobre estructuras vecinas y
sobre el resto de la hipsis sana. La sintomatologa secundaria al exceso hormonal
es insidiosa, lenta y progresiva, lo que frecuentemente demora el diagnstico entre
7 y 10 aos.
Los pacientes con acromegalia presentan un aumento del riesgo cardiovascular, con
elevada prevalencia de hipertensin arterial, hiperglucemia, diabetes y dislipemia
mixta. En el momento del diagnstico, el 60% de los pacientes presenta alteraciones
cardacas (principal causa de muerte en estos enfermos), entre las que destacan las
arritmias, valvulopatas e hipertensin arterial, siendo poco frecuente la cardiopata
isqumica. La apnea obstructiva del sueo, provocada por el engrosamiento de los
tejidos blandos, plipos nasales, macroglosia o por un efecto directo de la GH sobre
el centro respiratorio del sistema nervioso central, puede estar presente hasta en el
50% de los pacientes si se busca intencionadamente.
Como podemos ver, todos estos aspectos estaban presentes en la paciente objeto
de estudio.
Actualmente existe controversia sobre si est incrementada la tasa total de cncer
en la acromegalia, en comparacin con la poblacin general. Estudios prospectivos
demuestran que el riesgo de cncer de colon es el doble que en la poblacin ge-
neral. Tambin se ha descrito visceromegalia y es frecuente que presenten bocio
multinodular normofuncionante (en nuestra paciente, era hiperfuncionante).
De forma secundaria a la compresin tumoral, los pacientes pueden presentar ce-
falea, alteraciones visuales (por compresin del quiasma ptico o ms raramente
por afectacin de los pares craneales III, IV y VI) e infrecuentemente panhipopituita-
rismo. Como hemos indicado las alteraciones visuales y campimtricas, as como la
cefalea, eran referidas por la paciente.
Respecto al diagnstico, el laboratorio clnico juega un papel esencial a la hora de
valorar la funcin hiposaria. As, el macroadenoma somatotropo puede causar des-
censo en los niveles de las restantes hormonas, particularmente, las gonadotronas,
lo que conlleva que muchas mujeres en edad frtil presenten hipogonadismo y al-
teraciones menstruales. Tambin se ha descrito hiperprolactinemia, que puede ser
debida a una cosecrecin con la GH (en cuyo caso los niveles superan los 200 ng/dL) o
82
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
por desplazamiento del tallo hiposario (niveles inferiores a 200 ng/mL). Respecto a
la ACTH, su alteracin es infrecuente. La presencia de bocio es frecuente (particular-
mente multinodular) y la determinacin de las correspondientes hormonas tiroideas
suele mostrar eutiroidismo o hipertiroidismo. Asimismo, el test de supresin hormo-
nal mediante SOG es esencial en el diagnstico.
Dado que los pacientes con acromegalia presentan una elevada morbimortalidad, es
fundamental tratar la enfermedad en todos los casos, y de forma precoz.
Para el control hormonal y tumoral se dispone actualmente de tres armas terapu-
ticas: tratamiento quirrgico del tumor, tratamiento farmacolgico y radioterapia.
Respecto a la primera opcin, la extirpacin transesfenoidal del adenoma hiposa-
rio, conservando el resto de hipsis sana, se considera el tratamiento de eleccin
para la mayora de pacientes con acromegalia. Los microadenomas y tumores intra-
selares presentan una tasa de curacin elevada con la ciruga.
El cuanto al tratamiento farmacolgico, los anlogos de somatostatina (Octretido
y Lanretido) son los frmacos de primera eleccin. Estn indicados como trata-
miento primario (previamente al tratamiento quirrgico y, en casos seleccionados,
como tratamiento de primera lnea) y como tratamiento secundario (en pacientes
con persistencia de la hipersecrecin hormonal tras la ciruga o mientras que la
radioterapia hace efecto). Suprimen la produccin hiposaria de GH, disminuyendo
la sntesis perifrica de IGF-1, mejorando de esta forma los sntomas secundarios a
la enfermedad, mostrando una disminucin del tamao de tumor. El pegvisomant,
un anlogo sinttico de GH que acta como antagonista del receptor de GH tambin
ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la acromegalia.
La radioterapia est reservada para pacientes con persistencia de la hipersecrecin
hormonal tras la ciruga y resistentes o intolerantes a los anlogos de somatosta-
tina. Actualmente la radioterapia esterotxica fraccionada con gamma knife es de
eleccin, por su capacidad de actuacin selectiva sobre los restos tumorales, mini-
mizando la radiacin sobre la hipsis sana y los tejidos adyacentes.
4. Bibliografa
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83
Gentica
1. Introduccin
El sndrome de blefaromosis-ptosis-epicanto inverso (BPES) es una malformacin
compleja del prpado caracterizado siempre por cumplir cuatro criterios clnicos:
blefaromosis (reduccin de la apertura palpebral horizontal), ptosis (reduccin de
la apertura palpebral vertical por cada del prpado superior debido a displasia del
msculo elevador palpebral superior), epicanto inverso ( pliegue de piel que surge
del prpado inferior y que se extiende hacia dentro y hacia arriba cubriendo parte
del canto interno) y telecanto (desplazamiento lateral del canto interno con distancia
interpupilar normal).
Se describen 2 subtipos: BPES tipo 1 que consta de los cuatro criterios clnicos junto
con infertilidad femenina por fallo ovrico precoz (POF) y el BPES tipo 2 que cursa
slo con las alteraciones palpebrales, sin infertilidad. Ambos se transmiten de for-
ma autosmica dominante y se han descrito mutaciones en el gen FOXL2 (cromo-
soma 3q23) en los dos.
Presentamos el caso de una paciente con un cuadro clnico correspondiente a un
BPES que solicita asesoramiento gentico por deseo reproductivo.
86
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
87
Dada la historia ginecolgica de la paciente deberamos hacer un diagnstico dife-
rencial de las posibles causas de POF (tabla2)
Tabla 2. Causas de POF.
CIRUGIA
FACTORES NO
QUIMIOTERAPIA
GENETICOS
IATROGENIA
RADIOTERAPIA
HERPES ZOSTER
INFECCIONES
CITOMEGALOVIRUS
SINDROME TRIPLE X
TURNER
TRANSLOCACION ROBERTSONIANA
Mutaciones en el gen FMR1: regin POF1 (OMIM 311360:
DEFECTOS Xq27.2-q27.3)
CROMOSOMA X Mutaciones en el gen DIAPH2: regin POF2 (OMIM 300511:
Xq13.32-q22)
Mutaciones en el gen BMP15: regin Xp11
Mutaciones en el gen FSHR
ABERRACIONES CROMOSOMICAS
Defectos Monognico
DENYS-DRASH
(gen WT1)
DISGENESIA GONADAL
Gen SF1
XX
PERRAULT
DISGENESIA OVARICA Sndrome MARINESCO-
SJGREN
Ataxia Telangiectasia
Nigmegen Breakage
Alteracin en la
Sd. de BLOOM
Reparacin del ADN
Sd. de WERNER
Sd. de COCKAYNE
88
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
89
En caso de poder tener hijos biolgicos, dicha mutacin la transmitir en el 50%
de los casos a su descendencia, recomendndole el diagnstico prenatal o preim-
plantacional. Ante los resultados del estudio hormonal y ginecolgico, la paciente es
diagnosticada de un POF por lo que se le deriva a la Unidad de Reproduccin Asistida
para someterse a un programa de reproduccin asistida con donacin de ovocitos.
2.6 Evolucin
En la actualidad, la paciente presenta una amenorrea secundaria al POF en tratamien-
to con anticonceptivos orales y se encuentra dentro de un programa de reproduccin
asistida, para someterse a una fecundacin in vitro (IVF) con donacin de ovocitos
90
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Figura 2
4. Bibliografa
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syndrome: delineation of two types. Am J Hum Genet 1983;35:10207
91
CASO 12 AMILOIDOSIS FAMILIAR
RELACIONADA CON
TRANSTIRRETINA
Jorge Palacios Espichan; Raquel Ferreirs Martnez; Fernando Moldenahuer Diaz;
Concepcin Alonso Cerezo.
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
1. Introduccin
Las amiloidosis constituyen un amplio grupo de enfermedades relacionadas con el
depsito de ciertas protenas extracelulares en varios tejidos. Este depsito, conoci-
do como amiloide, est relacionado con un plegamiento incorrecto de las protenas
en hojas que da lugar a agregados de protenas insolubles, lo que provoca una
disfuncin orgnica en mayor o menor grado dependiendo de la cuanta del depsito.
Hasta la fecha se han identicado al menos 21 protenas como causantes de dep-
sitos amiloides. Dependiendo del tipo de agregados proteicos, los depsitos se loca-
lizan en determinados rganos diana. As, la 2-microglobulina se deposita en las
articulaciones o la cadena de bringeno A en el rin, aunque en la amiloidosis de
cadenas ligeras los depsitos pueden incluir casi cualquier rgano. Estos depsitos
amiloides pueden ser identicados por su birrefringencia verde-manzana tras su
tincin con rojo Congo empleando un microscopio de luz polarizada, y por la presen-
cia de bras rgidas y sin ramicaciones de 7.5 a 10 nm de dimetro en microscopa
electrnica.
Existen tres tipos de amiloidosis: primaria (AL), secundaria (AA) y familiar (AF). La
amiloisosis primaria es la ms comn. Se trata de un desorden plasmtico que afecta
mayoritariamente a la mdula sea y que no est asociado con otras enfermedades,
aunque puede aparecer asociada al mieloma mltiple. Afecta fundamentalmente
al corazn, riones, pulmones, piel, lengua, nervios e intestinos (3). La amiloido-
sis secundaria est asociada a inamacin crnica o a enfermedades infecciosas.
La amiloidosis familiar es rara y la nica forma heredada de la enfermedad. En la
amiloidosis familiar, la sustitucin de un nico aminocido convierte a una protena
normal en una protena amiloidognica, siendo las protenas tpicas la transtirretina
y la lisozima.
92
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Antecedentes personales:
Insuciencia heptica en la infancia, hernia de hiato, bebedor habitual. Intervenido
de faquectoma bilateral por cataratas seniles bilaterales, gota rica, HTA. El pa-
ciente reere desde 2004 prdida de fuerza y sensibilidad en miembros inferiores,
imposibilidad de subir escaleras, inestabilidad, astenia, adelgazamiento de 20 Kg en
10 aos, amnesia y disfagia, sin alteraciones renales. El paciente fue estudiado en
consultas de neurologa en el ao 2005 por polineuropata perifrica sensitivo-mo-
tora desmielinizante y axonal (predominio sensitivo), habindose realizado electro-
miograma (EMG). El diagnstico fue de neuropata txica en tratamiento con hidroxil
y acfol, con progresin a pesar del tratamiento.
En el ao 2006 es estudiado por clnica de reujo gastroesofgico, con diagnstico
de hernia hiatal, en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Des-
de 2006 comienza con diarrea crnica (3-5 deposiciones al da semi-liquidas) por lo
que es estudiado en la consulta de Digestivo siendo diagnosticado de insuciencia
pancretica en tratamiento sustitutivo con Kren.
En 2008 debuta con disnea de mnimos esfuerzos, por lo que se inicia estudio en
Cardiologa. Ante la sospecha de una miocardiopata hipertrca familiar se rea-
liz el estudio molecular de las mutaciones R403Q, G584R y V606M del gen de
la cadena pesada de la -miosina cardiaca, mediante amplicacin especca de
DNA de los exones 13 y 16 del gen, y digestin enzimtica de los productos de
amplicacin (tcnica PCR/RFLP). El resultado obtenido fue la ausencia de las 3
mutaciones estudiadas, si bien este estudio no permiti descartar el diagnstico
de miocardiopata hipertrca de origen gentico ya que actualmente se conocen
11 genes causales de la enfermedad, de los cuales el gen de la cadena pesada
de la -miosina es tan slo uno de ellos, para el que se han se descrito ms de
100 mutaciones. Por lo tanto, dado que con el anlisis realizado se descartan me-
nos del 7 % de las mutaciones, se llev a cabo posteriormente la secuenciacin
de todos los exones codicantes y regiones intrnicas anqueantes de los genes
MYH7, MYBPC3, TNNT2 TNNI3 y TPM1, no encontrndose mutacin responsable
del origen gentico de la enfermedad, siendo la sensibilidad y especicidad de
esta prueba mayor del 95%.
Con el estudio realizado se conrman cerca del 90% de las cardiomiopatas hiper-
trcas de origen gentico, aunque actualmente se conocen otros genes causales
como TNNC, MYL2, MYL3 y ACTC no estudiados en el probando.
Tambin se realiz la determinacin de -galactosidasa A en plasma, que mostr
una actividad de 144.25 %, considerada como normal (entre un 0 y un 30% de la ac-
tividad es sospechoso de la enfermedad de Fabry en varones).
En el ao 2010 en una revisin de la miocardiopata se le realiz un ecocardiograma
acompaado de RMN, en el que se objetiv miocadiopata hipertrca septal asim-
trica sugestiva de amiloidosis cardiaca.
Antecedentes familiares:
Padre fallecido de cncer de prstata a los 69 aos. Madre fallecida a los 63 aos
diagnosticada de neuropata perifrica y cataratas. To materno fallecido a los 80
aos, diagnosticado de amiloidosis sistmica con afectacin cardiaca, renal y neu-
roptica (gura 1).
93
Figura 1. rbol genealgico.
94
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
fermedad inamatoria crnica primaria. Por ltimo, ante la sospecha de una amilodosis
ATTR, la secuenciacin directa del gen TTR detecta ms del 99% de los enfermos que pa-
decen esta enfermedad por causa de mutaciones. La secuenciacin del gen completo de
TTR se puede llevar a cabo con eciencia ya que consiste solamente en 4 exones, y todas
las mutaciones hasta ahora identicadas estn presentes en los exones 2, 3 o 4.
3. Discusin
Las amiloidosis AF hereditarias son enfermedades autosmicas dominantes en donde
la protena plasmtica variante forma depsitos de amiloide que comienzan en la etapa
media de la vida. Son enfermedades raras con una incidencia calculada menor de un
caso por 100 000 personas. La forma ms comn de AF es causada por mutacin de la
transtirretina, abundante protena plasmtica (TTR, conocida tambin como prealb-
mina). Hasta la fecha se conocen cerca de 80 mutaciones patognicas en el gen TTR.
Se encuentran varias mutaciones especcas de TTR asociadas con afectacin cardia-
ca predominante. El fenotipo de la ATTR vara dependiendo de la mutacin particular
de TTR, del rea geogrca y del tipo de agregacin (endmica/no endmica).
La amiloidosis familiar relacionada con transtirretina se caracteriza por una neuro-
pata sensitivomotora perifrica lentamente progresiva y la neuropata autonmica,
as como los cambios no neuropticos de la cardiomiopata, nefropata, opacidades
vtreas y amiloidosis del SNC. En este caso, el paciente presentaba inicialmente po-
lineuropata perifrica, aunque sta fue atribuida al consumo abusivo de alcohol.
Posteriormente aparecieron sntomas gastrointestinales (reujo gastroesofgico y diarrea
crnica) a los que se les sum miocardiopatia hipertrca sugestiva en un primer mo-
mento de enfermedad de Fabry. Sin embargo la no deteccin de mutacin responsable
95
de la enfermedad y la realizacin de ecocardiograma y RMN posterior, sugiri la posibi-
lidad de amiloidosis cardiaca. En este caso la aplicacin del mtodo de referencia para el
diagnstico de la amiloidosis consistente en el anlisis histolgico y la tincin Rojo Congo
de muestras biopsiadas, y la historia familiar de enfermedades neurolgicas o cardiacas
sugiere etiologa de TTR, permitiendo la deteccin de la mutacin S77Y en TTR la conr-
macin del diagnstico de amiloidosis familiar relacionada con transtirretina (Figura 2).
Figura 2. Algoritmo diagnstico de amiloidosis.
96
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliografa:
Blanco-Jerez CR, Jimnez-Escrig A, Gobernado JM, et al. Transthyretin Tyr77
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97
CASO 13 NEUROPATA HEREDITARIA
CON PREDISPOSICIN A LA
PARLISIS POR PRESIN
Ana Paola Prez Prez; Vernica Marcos de la Iglesia; Ana Cristina Muoz Boyero;
Concepcin Alonso Cerezo.
Hospital Universitario De La Princesa. Madrid.
1. Introduccin
Las neuropatas hereditarias motoras y sensoriales son un grupo muy heterog-
neo de enfermedades, dentro de las que se encuentran la enfermedad de Charcot-
Marie-Tooth (CMT) o neuropata sensitivo-motora, y la neuropata hereditaria con
predisposicin a la parlisis por presin (HNPP). La HNPP se caracteriza por la
aparicin de cuadros de parlisis perifrica, recurrentes e indoloros, provocados por
compresin o traccin de naturaleza trivial y por el carcter familiar del proceso, que
se transmite de forma autosmica dominante.
La edad de aparicin es normalmente la segunda o tercera dcada de la vida y la
presentacin clnica puede ser muy variada. Los nervios que se afectan con ms fre-
cuencia son, de forma aislada, el cubital y el peroneo en localizaciones anatmicas
de posible compresin, aunque no son raras las manifestaciones como una plexopa-
ta o una mononeuropata mltiple. Son caractersticas las recuperaciones, pero los
cuadros pueden ser de larga duracin y las recadas frecuentes.
El diagnstico de este grupo de enfermedades se realiza fundamentalmente por la
clnica y los hallazgos electrosiolgicos, as como por estudios moleculares.
98
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
99
2.4 Informe de laboratorio
Estudio molecular:
Se ha realizado hibridacin con tcnica de MLPA usando la sonda P033b (de
MRC-Holland) que evala la regin crtica del cromosoma 17 de Charcot Marie
Thoot/parlisis por presin. Anlisis electrofortico en el secuenciador auto-
mtico y anlisis de la seal de las reas de los picos comparando con 2 con-
troles normales.
Resultado: se detecta prdida de dosis gnica en heterocigosis en las sondas COX10,
PMP22, FLJ25830, BX089850 y TEKT3 correspondientes a un tamao de aproxima-
damente 1.5 Mb en la regin 17p11.2-p12.
100
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliografa
Hung CC, Lee CN, Lin CY, Cheng WF, Chen CA, Hsieh ST, et al. Identication of
deletion and duplication genotypes of the PMP22 gene using PCR-RFLP,
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Rautenstrauss B, Lupski J, Timmerman V. Draft. Best Practice Guidelines for
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Slater H, Bruno D, Ren H, La P, Burgess T, Hills L, et al. Improved testing for CMT1A
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Stangler Herodez S, Zagradisnik B, Erjavec Skerget A, Zagorac A, Kokalj Vokac N.
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Sutton IJ, Mocroft AP, Lindley VH, Barber RM, Bryon RJ, Winer JB, et al. Application
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102
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1. Introduccin
La brosis qustica (FQ) es la enfermedad autosmica recesiva ms comn en la
poblacin caucsica, siendo su prevalencia 1/2400 nacidos vivos, y encontrndose
una frecuencia de heterocigosis en la poblacin general de aproximadamente 1/25
personas, las cuales son portadoras no afectas de dicha enfermedad.
Dicha patologa est causada por una alteracin en el gen regulador de transmem-
brana de FQ, el gen CFT, que codica un canal de cloro y sodio en las clulas epite-
liales. Es bien conocido que cursa afectando a los sistemas respiratorio, heptico,
pancretico y a las glndulas sudorparas de los individuos enfermos, pero quiz no
se conoce tanto que el 95% de los varones afectos de FQ son estriles. Entre el 1 y el
2% de los hombres infrtiles presentan ausencia congnita de los vasos deferentes
(ACVD), la cual puede ser unilateral (AUCVD) o bilateral (ABCVD). Diferentes estu-
dios muestran una alta frecuencia de mutaciones en el gen CFTR en pacientes con
ABCVD (85%), as como una frecuencia ms baja en pacientes con AUCVD (38%).
103
pH de 6.5 (> 7,2): pH cido
Concentracin de espermatozoides > 0 millones/mL
Todos estos datos indican, segn el Manual de la OMS de 1999, la existencia de una
azoospermia (ausencia de espermatozoides en el eyaculado).
Se aconseja la realizacin de otro seminograma para confirmar el diagnstico,
ya que un nico seminograma aislado no es concluyente, repitindose los resul-
tados anteriores.
Tras la valoracin de los datos clnicos de la pareja, y una vez conrmada la azoos-
permia del varn, se les deriva al Servicio de Urologa.
104
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
105
Tabla 1. Causas de la infertilidad masculina
106
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
107
ningn paciente afectado de FQ ni tampoco en el resto de la poblacin general. La
causa ms comn de ACVD es la combinacin del alelo 5T en una copia del gen CFTR
que lleva a la prdida del exn 9, lo que origina una baja expresin de la protena
funcional y una mutacin en la otra copia (con mayor frecuencia en la F508). En la
actualidad se conocen ms de 1500 mutaciones distintas para la FQ (de las que la
F508 representa el 70%) que, junto con otras 36 de menor frecuencia, constituyen
ms del 87% de las mutaciones descritas en la poblacin europea. Si ambos miem-
bros de la pareja son portadores, hay que informarles del riesgo de que puedan
tener hijos afectos de FQ y ofrecerles diagnstico gentico preimplantacional (DGP)
o Diagnstico Prenatal. (Figura 1). Si uno de los miembros de la pareja es portador
(como puede ser un varn con ACVD) y el otro no tiene ninguna mutacin detectable,
la pareja tendr cierto riesgo, aunque muy bajo, de concebir un hijo afecto, dada la
posibilidad de que este ltimo transmita una de las mutaciones no conocidas.
Figura 1. Diagnstico diferencial de azoospermia.
Azoospermia
108
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
La alta heterogeneidad mutacional del gen CFTR en pacientes con ACVD pone
de manifiesto la necesidad de un intenso conocimiento molecular del gen, lo
que permite un mejor consejo gentico a los individuos con ACVD que acuden a
la consulta de reproduccin para resolver sus problemas de fertilidad. Un ade-
cuado consejo gentico es esencial en caso de que la pareja consiga embarazo,
debido a que la mutacin ser transmitida a la descendencia y el riesgo de que
el nio padezca FQ es elevado.
4. Bibliografa
Alonso MJ, Heine-Suer D, Calvo M, Rosell J, Gimnez J, Ramos MD, et al. Spectrum
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www.uptodate.com
109
CASO 15 ECTRODACTILIA: ABORDAJE
DE DOS CASOS CLNICOS
Gema M Varo Snchez; Ana M Gmez Pastor; M Luisa Quintanilla Mata;
Laura Navarro Casado.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
1. Introduccin
El trmino ectrodactilia (ausencia de dedos) proviene del griego ektro (abortar) y
dktylos (dedo). La ectrodactilia es clnicamente heterognea, de penetrancia re-
ducida y expresividad muy variable (Figura I). Puede presentarse como una malfor-
macin aislada (SHFM1) o en forma sindrmica, como por ejemplo el sndrome de
ectrodactilia, displasia ectodrmica y sura facial o sndrome EEC.
110
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
111
Tabla 2. Diagnstico diferencial de ectrodactilia.
9 Bandas amniticas.
9 Sndrome EEC.
9 Sndrome de Adams-Oliver.
9 Sndrome de Cornelia de Lange.
9 Sndrome de Moebius.
9 Sndrome de Roberts.
9 Anomala de Poland.
9 Sndrome de hipogenesia oromandibular y de
9 Sndrome de Holt-Oram.
extremidades.
9 Sndrome de Okihiro.
9 Sndrome cubital-mamario.
9 Sindrome de Miller.
9 Trombocitopenia de radios ausentes.
9 Ectrodactilia.
9 Anomalas citogenticas (13q, trisoma 18, etc.)
9 Anomala de Duane.
Agentes externos
9 Fenitona.
9 Misoprostol.
9 Warfarina.
9 Talidomida
9 cido valproico.
112
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
113
extremidades, diculta la identicacin de genes candidatos a estudio de la ectro-
dactilia. Sin embargo, se han encontrado mutaciones en el gen TP63, posiblemen-
te responsables de al menos un 10% de las ectrodactilias aisladas, aunque parece
presentar mayor asociacin con el sndrome EEC. Al tratarse de una enfermedad
genticamente heterognea y de expresividad muy variable, el diagnstico se basa
en la exploracin fsica del paciente, la historia familiar y el estudio radiolgico de
los miembros afectados. El diagnstico prenatal de la ectrodactilia en el segundo
trimestre del embarazo, mediante valoracin ecogrca de las posibles malforma-
ciones, es fundamental para lograr un diagnstico precoz y establecer un adecuado
asesoramiento gentico.
4. Bibliografa.
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114
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1. Introduccin.
Hasta hace pocos aos, el cribado prenatal dependa exclusivamente de datos epide-
miolgicos: historia familiar, edad materna mayor de 35 aos y antecedentes clni-
cos. Esto es sencillo, pero su ecacia es mnima como cribado primario.
En la actualidad se dispone de varios mtodos de cribado que seleccionan aque-
llas embarazadas con mayor riesgo de presentar anomalas congnitas fetales. Ello
posibilita que la paciente pueda optar a una prueba diagnstica y acogerse, si as
lo desea, a la interrupcin voluntaria de la gestacin (IVE) antes de la semana 22,
segn est recogido en la ley espaola. Dicho estudio va dirigido al estudio de las
trisomas 13,18 y 21, ya que el resto de ellas son letales y dan como resultado un
fallo en la implantacin del embrin o abortos espontneos tempranos, y al estudio
de los cromosomas sexuales X e Y, para descartar sndromes como el de Turner o
el de Klinefelter.
115
- datos bioqumicos. B-HCG libre: 23.90 ng/mL y PAPP-A: 0.53 mIU/mL
- datos ecogrcos: gestacin nica, intrauterina, lquido amnitico normal, corion
posterior. CRL de 65 mm (correspondiente a 12+5 semanas) y TN de 4 mm.
Los resultados obtenidos a partir del programa informtico de clculo de riesgo de
aneuploidas PRISCA fueron:
- edad gestacional calculada por ecografa (CRL) es de 12+5.
- correccin de marcadores por peso: 0.53 MoM para B-HCG libre y 0.32 MoM
para PAPP-A.
- riesgo por edad: 1/301
- riesgo bioqumico aislado: 1/377 (inferior al corte)
- riesgo combinado para trisoma 21: >1/50 (superior al corte)
- riesgo de trisoma 18: >1/50 (superior al corte)
116
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
2.6. Evolucin
La pareja es derivada a la consulta de Gentica, para realizar consejo gentico sobre
futuras gestaciones. Para ello, se realiza cariotipo de sangre perifrica para detectar
cualquier alteracin cromosmica en los progenitores y as determinar si el fallo produ-
cido ha sido de novo o est justicado por dotacin cromosmica materna/paterna.
Se cultivan linfocitos estimulados con tohemaglutinina, sincronizados con timidina
(para obtener calidad de alta resolucin) y tincin mediante tcnica de bandas Giemn-
sa-Wright, observndose un cariotipo normal 46,XY en el caso paterno y un cariotipo
con una traslocacin robertsoniana balanceada 46,XX, t(13;14) en el caso materno.
3. Discusin.
El Sndrome de Patau es un sndrome congnito polimalformativo grave, con una
supervivencia que raramente supera el ao de vida, causado por la existencia de tres
copias del cromosoma 13 en el cariotipo.
La incidencia de la trisoma 13 es de aproximadamente1:12.000 nacidos vivos. La
tasa de abortos espontneos es elevada y representa alrededor del 1% del total de
abortos espontneos reconocidos, existiendo un predominio de casos del sexo feme-
nino respecto al masculino.
Clnicamente estos nios presentan retraso del crecimiento y retraso mental severo,
con malformaciones graves del sistema nervioso central, como arrinencefalia y ho-
loprosencefalia. La frente es inclinada, con microcefalia, microftalmia, coloboma de
iris e incluso ausencia de ojos. Las orejas suelen estar malformadas, acompaado
de paladar hendido y labio leporino. Pueden tener polidactilia y son caractersticos
en las manos el cierre del segundo dedo sobre el tercero y el quinto sobre el cuarto,
y los pies en mecedora. Internamente, son frecuentes las alteraciones cardacas y
defectos urogenitales, incluyendo criptorquidia en varones, tero bicorne y ovarios
hipoplsicos en mujeres, y riones poliqusticos en ambos sexos.
Al igual que otras trisomas humanas, la mayora de los casos de trisoma 13 se produ-
cen de novo debido a una no-disyuncin cromosmica durante la meiosis, principal-
mente en el gameto materno, siendo caracterstica su asociacin a una edad materna
algo incrementada. Pero existe aproximadamente un 20% de casos en que es debido
a traslocaciones balanceadas materna/paterna, siendo la t(13q14) la ms frecuente
(1/600). Este tipo de traslocaciones se origina cuando los puntos de rotura-fusin se
dan a nivel del centrmero de los cromosomas acrocntricos y por tanto los individuos
portadores de este tipo de traslocacin no tienen anomalas fenotpicas, dado que los
117
brazos cortos de dichos cromosomas presentan ADN altamente repetitivo (hetero-
cromatina), que slo presentan genes codicantes de ARN ribosmico (delecin no
deletrea). La importancia de estas alteraciones estructurales radica en el riesgo de
producir gametos desequilibrados durante el proceso de la meiosis. Durante dicho
proceso los cromosomas se aparean formando un cuatrivalente (gura en forma de
cruz), y en anafase se pueden segregar de tres maneras posibles:
- segregacin alternante: es la usual, y produce gametos con el complemento
cromosmico normal o con los dos cromosomas traslocados (balanceada)
- segregacin adyacente-1: los centrmeros homlogos van a diferentes clulas hijas
- segregacin adyacente-2: es la ms rara, y los centrmeros homlogos van a la
misma clula hija.
De todo ello se puede deducir que es muy aconsejable realizar el cariotipo de sangre
perifrica en ambos progenitores para conrmar o descartar dicha situacin y poder
dar un consejo gentico adecuado para futuras gestaciones, ya que el riesgo de te-
ner descendencia con una constitucin desequilibrada est aumentado.
Tabla1. Riesgo para portadores de traslocaciones robertsonianas de tener
descendencia con una constitucin desequilibrada.
ORIGEN
TIPO DE TRASLOCACIN MATERNO PATERNO
t(13;14) y t (13;15) 2-3% 3-4%
t(14;21), t(15;21) y t (13;21) 12-15% 3%
t(21;21) 100% 100%
t(21;22) 12-15% 3%
4. Bibliografa.
Biancotti JC, Narwani K, Buehler N et al. Human embryonic Stem Cells as models
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118
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
CASO 17 SNDROME DE
WOLF- HIRSCHHORN
Elena Buces Gonzlez; Patricia Nieto-Sandoval Martn de la Sierra;
Pilar Carrasco Salas; Laura Rincn de Pablo.
Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
1. Introduccin
El sndrome de Wolf-Hirschhorn (SWH) es una enfermedad gentica causada por la
microdelecin distal del brazo corto del cromosoma 4 (4p).
El diagnstico del SWH se sospecha ante una dismora facial (cara con aspecto
de casco de guerrero griego, microcefalia, frente alta con glabela prominente,
hipertelorismo, epicanto, cejas muy arqueadas, ltrum corto, boca en carpa, ore-
jas displsicas de implantacin baja y micrognatia), retraso del crecimiento in-
trauterino y postnatal, retraso mental, hipotona y convulsiones (o anomalas en el
electroencefalograma).
119
2) Con respecto al fenotipo clnico y facial el diagnstico diferencial se debe realizar
con todas aquellas entidades que cursen con facies peculiar, microcefalia y re-
traso mental, como es el caso del sndrome de Smith-Lemli-Opitz, que cursa con
un retraso en el crecimiento prenatal y postnatal, microcefalia y con un retraso
mental que puede ir de moderado a severo.
2.6 Evolucin
A los 29 das de vida, la paciente, presenta clnica compatible con reujo gastroeso-
fgico (frecuente en los pacientes con SWH) y se inicia tratamiento mdico con dom-
peridona y ranitidina. La paciente evoluciona favorablemente.
Se le da el alta a los 4 meses de vida y se la cita en rehabilitacin para realizar sio-
terapia de estimulacin neurolgica.
120
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Figura 1. FISH.
Estudio de FISH de la paciente con Sndrome de Wolf-Hirschhorn. Se observa la ausencia
de la sonda locus especca para la regin crtica de Wolf-Hirschhorn, en el cromosoma 4
en 4p16.3 (regin marcada con la echa). (Ver a color pag: 479).
3. Discusin
En el caso de esta paciente se sospecha de enfermedad gentica por los rasgos dis-
mrcos, la hipotona y el retraso en el crecimiento. Despus de descartar la pato-
loga infecciosa como causa del retraso del crecimiento intrauterino, el diagnstico
se conrma por el anlisis citogentico que evidencia la delecin 4p16.3.
El sndrome de Wolf-Hirschhorn (SWH) (OMIM 194190) es una enfermedad gentica
causada por la microdelecin distal del brazo corto del cromosoma 4 (4p) y descrita
simultneamente en 1965, en comunicaciones independientes, por los doctores Ul-
rich Wolf y Kart Hirschhorn.
El diagnstico del SWH se sospecha ante una dismora facial (cara con aspecto de
casco de guerrero griego, microcefalia, frente alta con glabela prominente, hi-
pertelorismo, epicanto, cejas muy arqueadas, ltrum corto, boca en carpa, orejas
displsicas de implantacin baja y micrognatia), retraso del crecimiento intraute-
rino y postnatal, retraso mental, hipotona y convulsiones. Otros hallazgos menos
frecuentes son anomalas seas (60-70%), defectos cardacos (50%) principalmente
un defecto septal atrial (27%), defectos auditivos (40%), defectos del tracto urinario
(25%), asimetra craneofacial (33%). Tambin pueden presentar dicultades en la
alimentacin y reujo gastroesofgico.
La incidencia es de 1 por cada 50000 recin nacidos vivos, con una proporcin mujer
-hombre 2:1.
El pronstico es grave; alrededor de un tercio muere antes de los 2 aos de edad por
complicaciones broncopulmonares y cardacas.
La regin crtica del SWH (WHSCR), dentro de la regin cromosmica 4p16.3, tiene
un tamao de 300- 600 Kb y se localiza a 1.9 Mb del telmero.
121
En el 85-90% de los casos se trata de un reordenamiento de novo y en el 10-15%
son heredados de un reordenamiento balanceado parenteral. El reordenamiento de
novo, en el 50-60% de los casos, es una delecin pura y en el 40-45% de los casos
una translocacin no balanceada que incluye la delecin de 4p y la trisoma de un
brazo de otro cromosoma. La ms frecuente es la translocacin t (4p;8p).
La gran variabilidad en el fenotipo sugiere que los genes de esta regin crtica
son pleiotrpicos.
Los genes candidatos son el gen WHSC1 y el gen LETM1. La haploinsuciencia del
gen WHSC1 parece ser la responsable de las caractersticas faciales y el gen LETM1,
en hemizigosis, parece ser el responsable de las convulsiones. Con respecto al re-
traso en el crecimiento hay resultados contradictorios.
En funcin del tamao de la delecin se pueden denir tres categoras de fenotipos
de WHS:
- La llamada forma leve, con deleciones que no exceden los 3.5 Mb. Los pacien-
tes de este grupo presentan un retraso mental leve, pueden andar solos a los 2-3
aos de edad, y son infrecuentes malformaciones ms severas.
- La forma clsica, con deleciones de 5 -18 Mb. Los pacientes de este grupo pre-
sentan el fenotipo tpico del SWH as como un retraso psicomotor severo.
- La ltima y menos frecuente de las categoras es la debida a grandes deleciones
(ms de 22-25 Mb), dando lugar a un fenotipo que difcilmente se identica como
SWH. Tienen un retraso psicomotor severo y una dismora facial diferente a la del
SWH. Estos pacientes no pueden sentarse ni caminar sin ayuda, tienen escoliosis
severa y un comportamiento psictico.
Sin embargo, se ha visto que no siempre existe correlacin entre el tamao de la
delecin y la severidad de la clnica.
Con el anlisis citogentico convencional de bandas G se detectan aproximadamente
el 50-60% de los casos y con el FISH se detectan ms del 95 % de las deleciones.
4. Bibliografa
Battaglia A, Filippi T, Carey JC. Update on the clinical features and natural
history of Wolf-Hirschhorn (4p-) syndrome: experience with 87 patients and
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Zollino M, Murdolo M, Marangi G, Pecile V, Galasso C, Mazzanti l, Neri G. On the
Nosology and Pathogenesis of WolfHirschhorn Syndrome: GenotypePhenotype
Correlation Analysis of 80 Patients and Literature Review. Am J of Med Genet.
2008;148C:257269.
122
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1. Introduccin
El hipogonadismo en hombres es una causa frecuente de consulta al endocrinlogo
y se caracteriza por una disminucin de la funcin testicular con baja produccin de
testosterona y fallo en la espermatognesis. Sus causas son mltiples, tanto adqui-
ridas como congnitas. Estos ltimos aos los avances en gentica han permitido
identicar alteraciones responsables de un nmero creciente de desrdenes hor-
monales denidos tradicionalmente como idiopticos. Aqu exponemos el caso raro
de un paciente con un doble sndrome de causa gentica identicado por la clnica
caracterstica que presenta.
123
2.2 Diagnstico diferencial
Vistos los antecedentes del paciente (criptorquidia) y el retraso en el desarrollo de
caracteres sexuales secundarios, la sospecha diagnstica es de un hipogonadismo.
La analtica presenta un dcit de testosterona junto con dcit de hormona lutei-
nizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH). Por lo tanto se debe realizar un
diagnstico diferencial del hipogonadismo hipogonadotropo (secundario).
En el adolescente varn el mayor reto diagnstico suele consistir en diferenciar en-
tre un dcit orgnico de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o una puber-
tad retrasada. En el caso de este paciente la anosmia, la agenesia renal unilateral y
la criptorquidia son signos signicativos de dcit congnito de GnRH (sndrome de
Kallmann o Maestre de San Juan). La ausencia de GnRH en la pubertad puede ser
pasajera y siolgica (pubertad retrasada) o secundaria a otras causas como pueden
ser tumores del eje hipotlamo-hipsis, txicos, radiacin, infecciones, frmacos u
otras patologa concomitantes.
Un diagnstico diferencial gentico ha sido propuesto por C. Dod et al., del que po-
demos deducir que un paciente con sndrome de Kallmann con historia familiar e ic-
tiosis congnita presenta un sndrome de gen contiguo con una delecin en Xp22.3.
124
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
HORMONAS
Testosterona *0,2 ng/mL 2,0-8,2
Prolactina 11,3 ng/mL 0-25
Estradiol <25 pg/mL 2-50
LH *0,3 mU/mL 1,7-8,6
FSH *0,4 mU/mL 1,5-12,4
TSH 3,61 U/mL 0,25-4,6
T4 libre 1,26 ng/dL 0,9-1,9
El test de GnRH ha sido negativo para la LH lo que, a priori, podra hacer sospechar
una alteracin a nivel de la produccin de LH hiposaria. Sin embargo, est am-
pliamente descrita en la literatura la insensibilidad de los receptores hiposarios
tras largos periodos de inactividad. En estos casos se aconseja realizar un cebado
consistente en administrar pequeas dosis de GnRH antes de realizar el test para
estimular los receptores hiposarios.
- Cariotipo en sangre perifrica: el cariotipo realizado mediante la tincin de bandas
G present el resultado 46,XY sin apreciar ninguna anomala.
2.4 Evolucin
Tras recibir tratamiento sustitutivo de la testosterona (undecanoato de testosterona)
el paciente normaliz sus niveles (de media 5-7 ng/ml), con pequeos descensos
espordicos debidos a olvidos en la toma del frmaco
El seguimiento del metabolismo seo present los siguientes resultados:
Tabla 3. Seguimiento del metabolismo seo.
Bioqumica
Fosfatasa alcalina U/L 98-279 111 115 120
25-OH VitD ng/ml 12-54 *9 * <5 32
NTx nmol/mmol creatinina 3-63 50,7 66,1 64,1
Tras el tratamiento (a los 22 aos) el paciente present para una EC de 21,2 aos
una EO de 17 aos. Su talla fue en aumento hasta medir 188 cm y pesar 73,2 kg. La
fosfatasa alcalina ha ido descendiendo paulatinamente con el tratamiento sustituti-
125
vo de testosterona hasta los niveles indicados en la Tabla 3, conrmando el nal de
la osicacin y del crecimiento longitudinal con cierre episario. En el seguimiento
posterior los marcadores seos, tanto la densitometra sea como el telopptido N
terminal de colgeno tipo I (TNx), presentaron valores normales. El paciente pre-
sent valores disminuidos de 25-OH vitamina D, por lo que tom suplemento oral y
normaliz posteriormente sus niveles.
La monitorizacin de la creatinina y de la microalbuminuria no ofreci signos de
degradacin de su funcin renal.
126
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
sntomas neurolgicos y los otros ejes hormonales conservados descartan una afecta-
cin central. En pacientes jvenes puede ser imposible diferenciar una causa patolgica
de un retraso de pubertad slo con el perl hormonal en cuyo caso el mantenimiento del
cuadro a lo largo del tiempo hara sospechar una causa orgnica.
Los objetivos del tratamiento son lograr el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios y, si procede, la fertilidad. En hombres, la administracin de terapia de
reemplazo hormonal con testosterona lleva al desarrollo normal de la pubertad. En
el caso de querer descendencia se debe estimular la espermatognesis mediante
gonadotropina corinica humana (hCG) y gonadotropinas o anlogos de GnRH lle-
vando a una fertilidad normal en algunos casos. En estos casos es fundamental
acudir al especialista para recibir consejo gentico acerca de la posible transmisin
del defecto a la descendencia.
El seguimiento debe hacerse evaluando el desarrollo de la pubertad con el examen
fsico y realizando mediciones peridicas de la concentracin srica de LH, FSH,
testosterona total en hombres y estradiol en mujeres. Adicionalmente se monitoriza
la densidad mineral sea, debido a que existe un riesgo de osteoporosis secundaria
a los bajos niveles de hormonas sexuales circulantes.
4. Bibliografa
Ballabio A, Parenti G, Tippett P, Mondello C, Di Maio S, Tenore A, Andria G. X-linked
ichthyosis, due to steroid sulphatase deciency, associated with Kallmann
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and renal malformation syndrome. Clin Endocrinol 1995;42:121-8.
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in a family with X-linked Kallmanns syndrome and X-linked ichthyosis. Clin
Endocrinol 1999;50:157-62.
Maya-Nuez G, Cuevas-Covarrubias S, Zenteno JC, Ulloa-Aguirre A, Kofman-Alfaro
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of the Kallmann gene and complete deletion of the steroid sulphatase gene. Clin
Endocrinol 1998;48:713-18.
Semple RK, Topaglu AK. The recents genetics of hypogonadotrophic hypogonadism-
novel insights and new questions. Clin Endocrinol 2010;72:427-35.
127
CASO 19 SINDROME DE BECKWITH-
WIEDEMANN CON
TOLERANCIA DISMINUIDA A
LA GLUCOSA
M Dolores Miramar Gallart; Ana Rodrguez Valle; M Teresa Calvo Martn;
Mercedes Rodrguez Rigual.
H.U. Miguel Servet de Zaragoza.
1. Introduccin
El sndrome de Beckwith-Wiedemann (SWB; OMIM 130650) es un sndrome de sobre-
crecimiento caracterizado por macrosoma, macroglosia, organomegalia y anomalas
del desarrollo, en particular defectos de la pared abdominal con exnfalos/onfaloce-
le. Su incidencia est estimada en 1 de cada 13700 nacimientos, aunque debido a la
variable expresin clnica del sndrome no se puede descartar la existencia de for-
mas menores no diagnosticadas. El SWB es una enfermedad multignica causada por
la regulacin defectuosa de la expresin gnica en la regin cromosmica 11p15. El
diagnstico clnico se basa en los signos clnicos y requiere al menos tres criterios ma-
yores o dos criterios mayores y uno menor (tabla 1). Debido a la expresin heterognea
de esta enfermedad el estudio gentico molecular resulta de gran importancia, ya que
permite establecer un diagnstico incluso en casos con escasos criterios clnicos.
Tabla 1. Criterios de dignstico clnico para el Sndrome de Beckwith-Wiedemann.
Criterios mayores y menores. Segn Weksberg et al. (2010) y Gicquel et al. (2005).
Criterios mayores
Macroglosia
Defectos de la pared abdominal (onfalocele, hernia umbilical)
Macrosoma o sobrecrecimiento (crecimiento prenatal y/o
postnatal superior al P97)
Visceromegalia
Tumor embrionario
Hemihiperplasia
Deformaciones caractersticas en los lbulos de las
orejas
Citomegalia de la corteza adrenal fetal
Anormalidades renales
Antecedentes familiares de SWB
Fisura palatina
128
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Criterios menores
Polihidramnios durante la gestacin
Cardiomegalia. Anomalas estructurales cardiacas.
Cardiomiopata
Nevus ammeus facial
Hipoglucemia neonatal
Facies caracterstica
Diastasis de los rectos abdominales
Edad sea avanzada
129
2.2 A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial
planteara?
La existencia de las anomalas descritas son caractersticas del sndrome de Bec-
kwith-Wiedemann, por lo que la presencia de estos elementos permite la sospecha
clnica de esta enfermedad. Debe hacerse el diagnstico diferencial con respecto
al sndrome de Simpsom-Golabi-Behmel, el sndrome de Perlman, el sndrome de
Costello, el sndrome de Sotos, la mucopolisacaridosis tipo IV (sndrome de Ma-
roteaux-Lamy) y el mosaicismo para la trisoma 8. Tambin en este caso, dada la
existencia de dilatacin pielocalicial, se descart la existencia de patologa renal
asociada al sndrome de Wiedeman-Beckwith, como el sndrome de Cacchi-Ricci,
mediante urografa intravenosa. Los exmenes genticos tienen valor para conr-
mar el diagnstico, denir el riesgo y hacer diagnstico prenatal.
130
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Insulina: 2 UI/mL (basal 4-29.1 UI/mL), 16 UI/mL (30 min), 17.2 UI/mL (60 min),
25.4 UI/mL (90 min), 15.2 UI/mL (120 min).
A los 8 aos:
Glucosa en ayunas 107 mg/dL (74-106)
Insulina: 2.03 UI/mL (4-29.1)
Peptido C: 0.74 ng/mL (1.1-5)
HbA1c: 6.5% (4.4-6)
A los 10 aos:
SOG glucemia: 99 mg/dL (basal<106 mg/dL), 157 mg/dL (30 min), 141 mg/dL (60
min), 112 mg/dL (90 min), 113 mg/dL (120 min).
Insulina: 2 UI/mL (basal 4-29.1 UI/mL), 13.5 UI/mL (30 min), 14.1 UI/mL (60
min), 12.8 UI/ml (90 min), 8.25 UI/ml (120 min).
HbA1c 5.6% (4.4-6)
LH: 0.78 mUI/mL (1.26-10.05)
FSH: 1.37mUI/mL (1.37-13.58)
Testosterona: 0.56 ng/mL(< 50 aos: 1.66-8.77)
A los 11 aos:
Glucosa en ayunas 116 mg/dL (74-106)
HbA1c 6.5% (4.4-6)
Insulina: 6.96 UI/mL (2-29.1)
Test LH (en Test de Lurofan): 2.15 (basal), 12.48 (20 min), 13.45 (30 min), 10.26 (60
min) mUI/mL. Rango normal en hombres: basal (1.26-10.05 mUI/mL)
Test FSH (en Test de Luforan) : 3.98 (basal), 5.02 (20 min), 5.83 (30 min), 5.47 (60 min)
mUI/ml. Rango normal en hombres: basal 1.27-19.26 mUI/mL
Testosterona: 3.49 ng/mL (1.75-7.81), testosterona libre: 4.32 pg/mL (3.84-34.17),
androstenodiona: 1.39 ng/mL (0.3-3.1)
S-DHEA: 1.07 ng/mL (nios: 0.25-1; adultos: 0.9-3.6)
TSH y T4 normales.
INFORME GENETICO MOLECULAR (Seccin de Gentica clnica, Bioqumica, H.U.Miguel
Servet):
A los 4 meses y medio:
Cariotipo: 46XY.
A los 12 aos:
Se estudi por MS-MLPA (Methylation Specic-Multiplex Ligation Dependent Probe
Amplication) la presencia de grandes deleciones/inserciones en los genes de la re-
gin 11p15, as como el estado de metilacin de los locus H19DMR y KvDMR. Adems
se realiz un estudio de microsatlites del cromosoma 11: D11S1984, D11S1997,
D11S2362, HUMTH01 para descartar la disoma uniparental.
RESULTADO: se encontr la existencia de hipometilacin en el locus KvDMR (Figura
1). El estudio de microsatlites conrm la presencia de informacin paterna y ma-
terna. Sin embargo hay que considerar que la disoma uniparental en esta patologa
es un evento postzigtico y presenta una distribucin en mosaico, por lo que puede
no detectarse en linfocitos de sangre perifrica.
131
Figura 1. Anlisis del grado de metilacin (%) de diferentes regiones de los locus H19DMR
y KvDMR por MS-MLPA. Se observa hipometilacin del locus KvDMR. El grado normal de
metilacin para H19DMR y KVDMR es el 50%.
Consejo genetico
El riesgo de recurrencia en la descendencia de padre con SWB con alteraciones epi-
genticas como la prdida de metilacin en KvDMR es probablemente bajo, segn la
literatura, aunque hoy en da incierto, ya que se desconoce la frecuencia de microde-
leciones en estas regiones y no es posible realizar una estimacin del riesgo.
132
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
2.6 Evolucin
En la actualidad, el paciente mantiene una dieta exenta de azcares renados, nor-
mal en carbohidratos lentos. Se ha mantenido con tendencia a presentar intolerancia
disminuida a la glucosa y niveles de insulina en lmites bajos, sin iniciar tratamiento
farmacolgico en ningn momento. Ha presentado HbA1c en torno a 5.6-6.5%.
Adems presenta una pubertad adelantada. A los 12 aos present testes de 25cc y
edad sea de 13 aos. No ha desarrollado hasta el momento ningn tumor.
133
de metilacin en KCNQ1OT1 o la hipermetilacin en H19 se estima bajo aunque ac-
tualmente es incierto. Existen casos excepcionales de formas familiares de BWS que
incluyen microdeleciones en IC1 o IC2 con prdida de metilacin en KCNQ1OT1 o la
hipermetilacin en H19 que se transmiten por va materna. Estudios recientes han
demostrado la asociacin entre las tcnicas de reproduccin asistida y el incremento
del riesgo para alteraciones epigenticas y, en particular, para el SBW.
Figura 3. Algoritmo para el diagnstico gentico del Sndrome de Beckwith-Wiedemann.
4. Bibliografa
Beckwith JB: Abstract, Western Society for Pediatric Research 1963; Extreme
cytomegaly of the adrenal fetal cortex, omphalocele, hyperplasia of kidneys
and pancreas, and Leydig-cell hyperplasia: Another syndrome?. Los Angeles,
November 11.
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Weksberg R, Shuman C, Beckwith JB. Beckwith-Wiedemann syndrome. Eur. J. Hum.
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Wiedemann HR: Complexe malformatif familial avec hernie ombilicale et
macroglossia, un syndrome nouveau. J. Genet. Hum. 1964 ; 13-223-232.
134
Hematologa
20 Sndrome de POEMS
26 Linfohistiocitosis hemofagocitica
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1.- Introduccin
El sndrome de POEMS constituye un cuadro clnico poco frecuente de afectacin
multiorgnica asociado a discrasia de clulas plasmticas. Tambin conocido como
sndrome de Crow-Fukase, sndrome de Shimpo, sndrome de Takatsuki o mieloma
esclertico, la denominacin habitual del sndrome constituye un acrnimo de sus
principales afecciones, como son polineuropata (P), organomegalia (O), endocrino-
pata (E), componente monoclonal (M) y manifestaciones cutneas (S, del ingls skin).
Otros rasgos habituales en los pacientes aquejados de este sndrome son lesiones
osteoesclerticas, papiledema, edema perifrico, ascitis, trombocitosis, policitemia,
fatiga y ebre. La causa de esta patologa es an desconocida, aunque se postula
que puede tener su origen en una sobreproduccin de molculas pro-inamatorias
y otras citoquinas tales como la interleuquina 6, la interleuquina 1 beta, el factor
de necrosis tumoral alfa y el factor de crecimiento endotelial vascular, siendo este
ltimo el principal candidato como factor desencadenante.
137
Tabla 1. Informe del laboratorio. Se muestran los parmetros bioqumicos y
hematolgicos solicitados inicialmente. (IR: Intervalo de referencia).
Informe Resultado IR Unidades
Bioqumica en Sangre
Glucosa 91 76-110 mg/dL
Urea 48,1 10-45 mg/dL
Creatinina 1,54 0,5-1,20 mg/dL
rico 8,5 2,4-7,0 mg/dL
Protenas totales 7,1 6-8 g/dL
Albmina 4,2 3,5-5,2 g/dL
Colesterol 129 90-230 mg/dL
Triglicridos 144 60-180 mg/dL
Bilirrubina 0,49 0,15-1 mg/dL
Sodio 141,5 136-145 mEq/L
Potasio 5,5 3,3-5,1 mEq/L
Cloro 107,6 95-110 mEq/L
Calcio 8,2 8,4-10,2 mg/dL
Fsforo 4 2,5-4,5 mg/dL
Enzimas
GOT 10 5-37 mU/mL
GPT 7 5-40 mU/mL
GGT 26 11-49 mU/mL
F. Alcalina 97 35-104 mU/mL
LDH 305 230-480 mU/mL
Hormonas
THS 10,88 0,5-4 uU/mL
Tiroxina Libre 0,7 0,8-2 ng/dL
Hemograma
Leucocitos 7,2 4,8-10,8 x103/uL
Hemates 5,7 4,2-5,4 (mujer) x106/uL
Hemoglobina 15,8 12-16 (mujer) g/dL
Hematocrito 45,6 37-47 (mujer) %
VCM 79,7 82-97 fL
HCM 27,7 27-31 pg
CHCM 34,7 33-37 g/dL
RDW 15 11,5-14,5 %
Plaquetas 578 130-350 x103/uL
Neutrlos 63,3 40-74 %
Linfocitos 26 19-48 %
Monocitos 6,7 3,4-9 %
Eosinlos 3,1 0-7 %
Baslos 0,9 0-1,5 %
138
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
139
2.5. Estara indicada alguna otra prueba complementaria para
alcanzar el diagnstico?
Se solicita radiografa de pelvis (Figura 2), en la que se aprecia la existencia de un
gran nmero de lesiones osteoesclerticas.
Figura 2. Radiografa simple de la pelvis. La elevacin de densidad sugiere mltiples
lesiones esclerticas en ambos huesos y en columna.
2.7. Evolucin
El paciente fue sometido a tratamiento quimioterpico segn esquema BMCD (BCNU,
Melfaln, Ciclofosfamida y Dexametasona) con excelente tolerancia. Posteriormente,
se recet como tratamiento de mantenimiento 50 mg de prednisona a administrar en
das alternos. Nueve aos despus de su diagnstico su estado general es bueno y
carente de complicaciones. La presencia de componente monoclonal es actualmente
detectable mediante proteinograma en suero (Figura 1B), mostrando al mismo tiempo
140
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
141
3.2.- Manifestaciones clnicas
Neuropata perifrica. Todos los pacientes diagnosticados de sndrome de POEMS
poseen neuropata perifrica, la cual constituye la patologa dominante del cua-
dro clnico. La sintomatologa comienza en los pies, con hormigueo, parestesia
y sensacin de frio, seguido posteriormente de alteraciones motoras. Estos sn-
tomas se extienden gradualmente al resto del cuerpo, suponiendo en algunos
casos un dolor significativo. Aproximadamente en la mitad de los pacientes tiene
lugar una debilidad muscular severa, que tiene su origen en una degeneracin
axonal, desmielinizacin e inflamacin crnica. La protena en el lquido cefalo-
rraqudeo se encuentra elevada virtualmente en todos los pacientes, mostrando
niveles superiores a los 100 mg/dL. Por el contrario, el recuento celular suele
ser normal.
Organomegalia. Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan organomega-
lia, principalmente hepatomegalia (68-78%), esplenomegalia (35-52%) y/o linfoade-
nopata (52-61%). Cuando est presente, la organomegalia es leve, siendo el creci-
miento masivo de los rganos y los procesos inltrativos muy inusuales.
Endocrinopata. Estn presentes en el 70-85% de los casos. Se han descrito anor-
malidades en el eje gonadal (55%), en el eje adrenal (16%), elevacin de prolactina
(5%), ginecomastia (18%), hiperparatiroidismo (3%), hipotiroidismo (14%) y diabetes
mellitus (3%). Dada la elevada prevalencia de las dos ltimas en la poblacin gene-
ral, no pueden ser considerados como criterios de decisin en el diagnstico de la
enfermedad.
Componente monoclonal. Todos los pacientes tienen por denicin evidencias de
algn desorden proliferativo de clulas plasmticas. En el 75-85% de los casos la
protena monoclonal puede ser cuanticada en suero, con una concentracin media
inferior a 1100 mg/dL. La deteccin de componente monoclonal en orina tiene lugar
en el 45% de los casos, con valores medios de 100 mg/24 horas. Los isotipos pre-
dominantes de gammapatas monoclonales son IgA lambda e IgG lambda, ambas
con una incidencia del 43%. La presencia de IgM lambda ha sido descrita en un 1%
de los casos. Finalmente, el 13% de los pacientes muestran cadenas libres lambda
monoclonales.
Lesiones en la piel. Se encuentran en el 60-70% de los pacientes, siendo las patolo-
gas ms frecuentes la hiperpigmentacin (46%), la acrocianosis y pltora (19%), el
hemangioma (9%), la hipertricosis (26%) y los engrosamientos (5%).
Otras caractersticas. Las lesiones osteoesclerticas visibles en una radiografa
convencional se observan en el 97% de los pacientes, tratndose de lesiones solita-
rias en el 45% de los casos y de lesiones mltiples en el resto. La pelvis, columna,
costillas y extremidades proximales son las principales afectadas, y el dolor seo,
las fracturas patolgicas y la hipercalcemia se afectan con menos frecuencia.
La trombocitosis tiene lugar en al menos el 50% de los pacientes, mientras que,
a diferencia de lo que sucede en el mieloma mltiple clsico, la anemia no suele
estar presente. De hecho, se ha descrito policitemia en aproximadamente el 20%
de los casos.
La enfermedad de Castleman y el sndrome de POEMS se hallan asociados en un
15% de los casos. El edema en extremidades inferiores es comn, mientras que la
142
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
ascitis y las efusiones pleurales suceden en aproximadamente uno de cada tres pa-
cientes. El papiledema es relativamente frecuente (55%), traducindose en dolor de
cabeza, oscurecimiento de la visin y reduccin del campo visual.
Se ha descrito que la hipertensin pulmonar, enfermedad pulmonar restrictiva, dis-
minucin de la capacidad de difusin de monxido de carbono, infartos de miocardio,
accidentes cerebrovasculares, isquemias, gangrena y disfuncin renal tambin pue-
den tener lugar en este tipo de pacientes.
3.3.- Fisiopatologa
La causa del sndrome de POEMS es an desconocida. La teora de mayor acep-
tacin en la actualidad implican la elevacin de citoquinas proinamatorias, tales
como la IL-1beta, la IL-6 y el factor de necrosis tumoral alfa. El principal agente
patognico lo constituye el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Este
factor se expresa en osteoblastos, tejido seo, clulas tumorales (incluyendo clu-
las plasmticas) y macrfagos, y tiene entre otras la capacidad de incrementar la
permeabilidad vascular, actuar como factor de crecimiento de clulas endoteliales
y participar de forma activa en la angiognesis y en la osteognesis. Sus niveles se
encuentra elevados de 10 a 50 veces con respecto a la poblacin general en el 100%
de los pacientes de sndrome de POEMS.
3.4.- Pronstico
El sndrome de POEMS es crnico, siendo su sintomatologa acumulativa a lo
largo del tiempo. El pico de incidencia de la enfermedad tiene lugar de la cuarta
a la sexta dcada de la vida. La supervivencia de los pacientes ha sido objeto de
mltiples estudios, obtenindose diferentes resultados. De esta forma, Nakanis-
hi y cols. estiman una supervivencia media de 12 a 33 meses (N=105), mientras
que en un estudio realizado por Dispenzieri y cols. en la clnica Mayo (N=99), la
media de supervivencia alcanz los 165 meses. Existen adems en la literatura
mltiples descripciones de casos clnicos individuales en los que la superviven-
cia super los 60 meses, habindose realizado incluso el seguimiento de un pa-
ciente durante 25 aos.
Pese a constituir un tpico controvertido, las ltimas investigaciones sugieren que
el pronstico de la enfermedad es independiente del nmero de caractersticas pa-
tolgicas desarrolladas.
3.5.- Tratamiento
Hasta la fecha no se han realizado ensayos controlados aleatorios que permitan
denir un tratamiento ptimo para este sndrome. Sin embargo, los tratamientos
basados en la radioterapia, terapias con agentes alquilantes y terapias con cortico-
esteroides han demostrado ser efectivos, con tasas de mejora superiores al 50%,
40% y 15% respectivamente. Por el contrario, el tratamiento con inmunoglobulinas
intravenosas y plasmafresis no genera benecios clnicos. Actualmente se investi-
ga la aplicacin de dosis altas de quimioterapia junto al trasplante de clulas madre
de sangre perifrica, habiendo sido obtenidos resultados prometedores con tasas de
mejora superiores al 90%.
143
4.- Bibliografa
Bardwick PA, Zvaier NJ, Gill GN, Newman D, Greenway GD, Resnick DL. Plasma
cell dyscrasia with polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein,
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Nakanishi T, Sobue I, Toyokura Y. The Crow-Fukase syndrome: a study of 102 cases
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value of serial platelet count and VEGF determination for the management of
DIC in the Crow-Fukase (POEMS) syndrome. Intern Med 2003;42:12403.
144
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1. Introduccin
Las enfermedades de las cadenas pesadas (HCDs, del ingls Heavy Chain Disea-
ses) constituyen un grupo de desordenes linfoproliferativos poco frecuentes de las
clulas B, caracterizados por la sntesis de un componente monoclonal anmalo
formado por cadenas pesadas incompletas sin cadenas ligeras asociadas. Se han
descrito HCDs relacionadas con las clases principales de inmunoglobulinas. As, la
HCD alfa es la ms frecuente y la que presenta una clnica ms uniforme. Las HCDs
gamma y mu son por su parte menos frecuentes y con una mayor variabilidad desde
un punto de vista clnico e histopatolgico. No se han descrito HCDs que impliquen
a las cadenas delta ni psilon. En el presente estudio se ha realizado el diagnstico
y seguimiento de una paciente con HCD gamma, patologa tambin conocida con el
nombre de enfermedad de Franklin. Desde su descripcin inicial por Franklin en
1964 se han publicado alrededor de 130 casos en la literatura. La enfermedad es
predominante en ancianos, aunque tambin puede presentarse en adultos y nios.
Cursa como norma general con anemia, astenia, ebre, adenopatas, esplenomega-
lia y hepatomegalia. El edema palatino y de la vula, debido a inltracin del anillo
de Waldeyer, es en la actualidad menos frecuente que en los primeros casos descri-
tos. El 75% de los casos estn asociados a un linfoma no hodgkiniano (LNH), el 50%
de los pacientes presentan proteinuria, y en dos tercios de las ocasiones se observa
inltracin linfocitaria polimorfa de la mdula sea y ganglios linfticos. El cuadro
clnico se asemeja al del linfoma maligno, realizndose su diagnstico denitivo
mediante la demostracin del componente monoclonal en suero y orina mediante
inmunoelectroforesis o inmunojacin (IFE).
145
- 7,45) y una baja pO2, de 72 mmHg (IR 85 - 105 mmHg), as como una concentracin
de hemoglobina de 9.3 g/dL (IR 12-15 g/dL) y leucocitos de 3.4 x109/L (IR 4,5 - 11
x109/L). La realizacin de cultivos de orina y hemocultivos por parte de microbiolo-
ga arroj resultados negativos en ambos casos. Una radiografa de trax mostr la
presencia de osteopenia con acuamiento anterior de vrtebras dorsales medias y
mnimos inltrados pulmonares bilaterales en ambos lbulos, sin derrame pleural.
La realizacin de una ecografa abdominal revel un hgado de tamao aumentado,
con contornos regulares y ecoestructura homognea, as como esplenomegalia ho-
mognea que supera los 17 cm, con ausencia de lquido libre intraperitoneal.
146
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
147
3. Discusin: revisin actual del tema
3.1. Criterios diagnsticos
Las enfermedades de las cadenas pesadas presentan una proliferacin de clulas
linfoplasmocticas de carcter monoclonal caracterizadas por la sntesis de cadenas
pesadas incompletas sin cadenas ligeras asociadas. Si bien poseen un cuadro clnico
tpico de trastorno linfoproliferativo, con linfoadenopata y sntomas constitucionales
como ebre, debilidad y fatiga, el diagnstico denitivo de estas enfermedades se
basa no en la sintomatologa, sino en la deteccin bioqumica de las inmunoglobuli-
nas anmalas en el suero o la orina del paciente mediante el empleo de tcnicas de
electroforesis e IFE.
Por otra parte, es tambin frecuente el uso del diagnstico citolgico, consistente
en la tincin inmunohistoqumica del tejido afectado (ndulo linfoide, medula sea,
masa tisular, etc), el cual muestra la presencia de una poblacin clonal de clulas
positivas para cadenas pesadas y negativa para cadenas ligeras kappa y lambda. Sin
embargo, la IFE propia del diagnstico bioqumico relega a un segundo plano el valor
de la citologa.
148
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
3.4. Fisiopatologa
La causa que desencadena las HCD es desconocida. Sin embargo, la alteracin
estructural que da lugar a la inmunoglobulina (Ig) anmala si ha sido determina-
da. Una molcula de Ig normal se compone de dos cadenas pesadas (Heavy, H) y
149
dos cadenas ligeras (Light, L), unidas entre s por puentes disulfuro (Figura 2). La regin
constante de la cadena pesada tiene tres dominios, CH1 (unin a la cadena ligera), CH2
(unin al complemento) y CH3 (unin al receptor de Fc). En ausencia de su asociacin
con la cadena ligera, el dominio CH1 se une a la protena de shock trmico 78 (heavy
chain binding protein, BiP o hsp 78), propiciando su degradacin en el proteosoma. De
esta forma, las cadenas pesadas no se secretan normalmente. En cambio, en presen-
cia de HCD, deleciones no contiguas en la regin codicante de CH1 traen consigo la
sntesis de una cadena pesada anormal, carente de la capacidad de unin tanto con las
cadenas ligeras como con el BiP, evitando de esta forma la sntesis de Igs completas o
en su defecto la degradacin proteosmica. Estas cadenas pesadas son secretadas al
plasma sanguneo, desencadenando el cuadro clnico de la enfermedad.
Figura 2. Estructura de una molcula de inmunoglobulina.
3.5. Pronstico
El curso clnico de la HCD gamma es extremadamente variable, con rangos que
abarcan desde un estado asintomtico y benigno hasta una situacin crtica, con pro-
cesos neoplsicos progresivos que desembocan en la muerte en pocas semanas. La
media de supervivencia se ha establecido en 7,4 aos, con un rango que oscila entre
el mes y los 21 aos. Se ha descrito que la concentracin en suero del componente
monoclonal es proporcional a la gravedad del proceso maligno, habindose obser-
vado que su desaparicin est asociada a la remisin completa de la neoplasia.
3.4. Tratamiento
El tratamiento de la HCD gamma solo est indicado en pacientes sintomticos. Dada la
heterogeneidad de la enfermedad, la eleccin de la terapia depende de los hallazgos pa-
tolgicos subyacentes. Como norma general, la quimioterapia constituye el tratamiento
ms frecuente, y suele consistir en diferentes combinaciones de melfalan, clorambucil,
ciclofosfamida, vincristina y prednisona, en presencia o ausencia de doxorubicina.
El tratamiento basado en radioterapia o en extirpacin quirrgica ha demostrado su
utilidad en los casos de plasmacitomas extramedulares localizados.
150
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliografa
Franklin EC. Structural Studies of Human 7s Gamma-Globulin (G Immunoglobulin).
Further Observations of a Naturally Occurring Protein Related to the Crystallizable
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Wahner-Roedler DL, Witzig TE, Loehrer LL, Kyle RA. Gamma-Heavy Chain Disease:
Review of 23 Cases. Medicine (Baltimore) 2003;82:236-50.
151
CASO 22 MIELOMA MLTIPLE IgD
EN PACIENTE MUJER DE 46
AOS.
Ana I. lvarez Ros; Ana L. Delgado Garca; Mara J. Huici Moreno; Julia Romero Aleta.
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
1. Introduccin
El concepto gammapata monoclonal se reere al aumento de la concentracin
en el suero de una clase, subclase y tipo de molcula de inmunoglobulina (o frag-
mento de ella); es el producto de una sola familia celular o clon de clulas plas-
mticas o linfocitos. Las gammapatas monoclonales se encuentran en el mieloma
mltiple, algunos linfomas (incluyendo la macroglobulinemia de Waldenstrm y la
enfermedad de las cadenas pesadas), algunos pacientes con amiloidosis primaria,
unos pocos pacientes con carcinoma y algunos sin enfermedad subyacente conocida
(gammapata monoclonal benigna).
El mieloma mltiple, un tipo de discrasia de clulas plasmticas, es la proliferacin
neoplsica de clulas plasmticas, que ocurre primariamente en la mdula sea.
El mieloma mltiple es raro por debajo de los 40 aos, siendo la edad media en el
momento del diagnstico de 62 aos. La incidencia de esta enfermedad es un poco
superior en hombres. El sntoma ms frecuente es el dolor seo y son frecuentes las
fracturas espontneas.
La mayora de los pacientes con mieloma mltiple tienen anemia en el momento
del diagnstico. El clon maligno segrega protenas monoclonales, que pueden
ser detectadas en la electroforesis de protenas sricas en ms de 80% de los
pacientes. La presencia de protena monoclonal en la orina se conoce como pro-
teinuria de Bence-Jones. La afectacin renal y la hipercalcemia son comunes y
deben ser estudiadas en todos los pacientes con mieloma mltiple. Los estudios
radiolgicos revelan por lo general la presencia de lesiones lticas en varias zo-
nas del esqueleto.
La triada clsica del mieloma es plasmocitosis medular, lesiones osteolticas y un
componente monoclonal en el suero, en orina o en ambos.
152
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
153
2.3.-Exploraciones complementarias.
Se realiza ingreso hospitalario en la Unidad Clnica de Atencin Mdica Integral
(UCAMI), se solicita analtica y se plantea la realizacin de biopsia de mdula sea.
Datos del Laboratorio.
HEMATOLOGA: hemograma: hemates 3,3 x10e12/L [4-5,2]; hemoglobina 9,7 g/dL
[11,8-15,7]; hematocrito 29% [35-47]; velocidad de sedimentacin globular 68 mm/h
[1-20]. Resto normal.
BIOQUMICA: glucosa 88 mg/dL [70-110]; urea 32 mg/dL [10-40]; acido rico 6,9 mg/dL
[3,5-7]; creatinina 1,77 mg/dL [0.5-1,1]; protenas totales 6,7 g/dL [6,5-8]; calcio 10,5 mg/
dl [8,5-10,5]; CPK 102 UI/L [24-195]; LDH 204 UI/L [135-225]; sodio 141 mEq/L [135-145];
potasio 3,9 mEq/L [3,5-4,5]; magnesio 2,1 mEq/L [1,6-2,5]; PCR ultrasensible 0,5 mg/L
[<1]; beta2-microglobulina 6,7 mg/L [1,5-2,5]; bioqumica heptica normal; perl lipdico:
colesterol total 212 mg/dL [150-200]; HDL-c 82 mg/dL [39-60]; LDL-c 123 mg/dL [60-130];
triglicridos: 36 mg/dL [70-170]; ltracin glomerular (MDRD) 33 mL/min [60-110].
Estudio de autoinmunidad negativo y serologas virales: negativas.
INMUNOPROTENAS. EEF: Albmina 4,6 g/dL (60%); alfa 1-globulina 4,4% [2,1-3,5];
alfa 2-globulina 9,5%; beta-globulinas 15,3% [6,5-11,5]; gamma-globulina 10,8 [15-
22]; Albmina /globulina 1,5; cadenas ligeras kappa 123,2 mg/dL; cadenas ligeras
lambda 294,6 mg/dL; IgG 736 mg/dL; IgA 29,7 mg/dL; IgM 27,6 mg/dL; Cadenas lige-
ras libres kappa 5,9 mg/dL y lambda >160 mg/dL
2.4.-Informe de Laboratorio.
Se realiza proteinograma donde se observa la presencia de dos picos en el trazado
electrofortico con componentes monoclonales de 4% y 1,3%, se procede a la reali-
zacin de una inmunojacin para cadenas pesadas G, A, M y cadenas ligeras kappa
y lambda. En l, slo se observa banda frente a cadena ligera Lambda.
Con el diagnstico de cadenas ligeras libres lambda en suero es obligatorio la rea-
lizacin de inmunojacin en orina para descartar Bence-Jones Lambda; se solicita
orina de 24 horas; en ella destacamos la presencia de proteinuria: 11460 mg/24 h; en
la inmunojacin en orina se observan bandas frente a lambda total y lambda libre
con un componente monoclonal del 49,8% (5708 mg/24 h). En nuestro laboratorio
se ha sustituido la cuanticacin de cadenas ligeras kappa y lambda en orina por la
cuanticacin del componente monoclonal). Estamos ante un caso de orina Bence-
Jones positiva. Como no se detectan las cadenas pesadas de esa paraprotena, pen-
samos en la presencia de cadena pesada D o E; aunque los mielomas productores
de dichas cadenas pesadas son muy raros (1% IgD y an menos frecuente IgE) hay
que descartarlos para llegar al diagnstico denitivo. Se solicita cuanticacin de
inmunoglobulinas y de cadenas ligeras en suero: IgG 648,3 mg/dL [700-1600]; IgA
28,20 mg/dL [70-400]; IgM 27,20 mg/dL [70-400]; la cuanticacin de IgD sobrepas
el lmite superior de lectura del nefelmetro, >25 mg/dL [0-14]; cadena ligera kappa
115,10 mg/dL [170-370]; cadena ligera lambda 303,20 mg/dL [90-210]; cadena lige-
ra kappa libre 5,9 mg/L [3,3-19,4]; cadena ligera lambda libre,160 mg/L [5,7-26,3]
La elevacin de IgD orienta a mieloma mltiple IgD-Lambda.
Mdula sea (estudio de citouorometra). Se detecta un 4,2% de clulas plasmti-
cas todas ellas de fenotipo patolgico CD138+dbil CD38+dbil CD56- CD20- CD45-
CD117- CD19-dbil cadenas lambda+ cadenas kappa-.
154
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
155
La protena de Bence-Jones se encuentra aproximadamente en el 50% de los enfermos
(>300 mg/24h); en nuestro caso fue de 5708 mg/24 h; adems presentaba hipogamma-
globulinemia debido a la supresin de la sntesis de inmunoglobulinas normales.
En el frotis de sangre perifrica y anlisis de qumica sangunea se evidenci anemia,
presente en el 80% de los pacientes. sta tiende a ser normoctica y normocrmica.
Los hemates al hacer la extensin tienden a agruparse formando pilas de mone-
das (fenmeno de rouleaux). En el estudio de mdula sea, los pacientes afectos
de mieloma mltiple muestran un aumento del nmero de clulas plasmticas. Se
considera uno de los tres criterios mayores para el diagnstico de mieloma mltiple
una plasmocitosis superior al 30%; si la cifra oscila entre 10 y 30% se valora como
uno de los criterios menores; en nuestro caso fue del 4,2%, an estando la muestra
contaminada, pero todas ellas de fenotipo patolgico.
La hiperproteinemia aparece en la mayora de los casos y es consecuencia de la
sntesis excesiva de la inmunoglobulina monoclonal, por lo que en la electroforesis
se reejar en forma de una banda monoclonal en la regin de las gammaglobulinas
o de las betaglobulinas. La hiperproteinemia suele oscilar entre 8 y 12 g/dL y condi-
ciona el aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG).
Aunque la incidencia del mieloma mltiple aumenta con la edad, aqu nos encon-
tramos con una paciente joven de 46 aos, y adems mujer, cuando la incidencia es
algo mayor en hombres.
Un alto porcentaje de glomerulonefritis se relacionan con depsitos de cadenas lige-
ras libres en el rin, por lo que es recomendable hacer un estudio de Bence-Jones
en orina para descartar el depsito de dichas cadenas ligeras libres en el rin.
Slo en un 15% encontramos cadenas ligeras libres aisladas que al ser de pequeo
tamao llegan a orina; por tanto es necesario solicitar orina de 24 horas para reali-
zar inmunojacin en busca de las posibles cadenas ligeras libres.
Con la intencin de unicar criterios diagnsticos para el mieloma mltiple, las pro-
puestas generalmente aceptadas son las elaboradas por el grupo Chronic Leuke-
mia Myeloma Task Force.
4. Bibliografa
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Singer, C. Multiple Myeloma and Related Disorders. NEJM; 2005:352:2460-246.
156
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1. Introduccin
El mieloma mltiple de cadenas ligeras se caracteriza por la proliferacin neoplsica de
una inmunoglobulina incompleta, en la que se producen en exceso las cadenas ligeras
de la misma. Supone el 15% de todos los mielomas. La alteracin en la funcin renal se
presenta en la mitad de los pacientes con mieloma mltiple en el momento del diagns-
tico, y, cuando es severa, se asocia a una alta mortalidad. La toxicidad que ejercen las
cadenas ligeras libres (FLC) sobre el rin a travs de la formacin de cilindros (rin de
mieloma) y su accin directa sobre las clulas tubulares es la principal responsable del
fallo renal, que a menudo supone la primera manifestacin de la enfermedad. Se estima
que aproximadamente el 10% de los nuevos casos diagnosticados requieren dilisis, y de
ellos se calcula que el 80% no recuperarn la funcin renal.
A continuacin presentamos el primer paciente en nuestro hospital con un cuadro de
fracaso renal agudo por mieloma mltiple de cadenas ligeras sometido a dilisis con
membranas de alto cut-off. Estas nuevas membranas se caracterizan por tener un
gran tamao de poro, permitiendo una alta permeabilidad para las sustancias con
un rango de peso molecular entre 15 y 45 kDa, como las FLC. Se conseguira as una
eliminacin ms ecaz y directa de las cadenas ligeras libres que con los mtodos
convencionales. Estas membranas tienen una corta experiencia clnica pero los pri-
meros estudios realizados hasta ahora arrojan resultados esperanzadores.
157
Antecedentes personales y familiares
Hasta hace diez aos consumidor habitual de herona esnifada, cocana y alcohol.
Actualmente fumador de un paquete de cigarrillos diario y ocasional de cannabis.
Bebedor de menos de tres cervezas al da. En la infancia padeci hepatitis, aunque
no precisa de qu tipo. No requiri seguimiento. No reacciones alrgicas medica-
mentosas conocidas. No reere alteraciones en las analticas de control de salud
laboral. Madre diabtica.
Exploracin fsica
Presin arterial: 160/80 mmHg; frecuencia cardiaca: 88 latidos por minuto. Cons-
ciente y orientado. Palidez generalizada. Bien hidratado y nutrido, aunque delgado.
Exploracin de cabeza y cuello normal. Exploracin abdominal normal. No hay sig-
nos de irritacin peritoneal ni edemas, y tampoco de trombosis venosa profunda. Se
solicita al ingreso una analtica completa y sistemtico de orina con iones. Los resul-
tados en orina fueron normales a excepcin de proteinuria de 75 mg/dL. El resto de
resultados guran en la tabla 1. Asimismo se solicita radiografa de trax y abdomen
que no revelaron hallazgos de inters. La ecografa abdominal tambin fue normal.
Tabla 1. Resultados de bioqumica y hematologa ms relevantes al ingreso.
Bioqumica suero Hematologa
Glucosa 89 mg/dL 76,0-110,0 Leucocitos 16,5 x 10^3/L
Urea 355,8 mg/dL 10,0-45,0 Hematites 1,7 x 10^6/L
Creatinina 25,63 mg/dL 0,70-1,20 Hemoglobina 6,9 mg/dL
Ac.rico 13,1 mg/dL 2,4-7,0 Hematocrito 16,8%
Protenas totales 10,1 g/dL 6,00-8,00 V.C.M. 98,6 fL
Albmina 4,5 g/dL 3,5-5,2 H.C.M. 34,5 pg
Bilirrubina total 0,50 mg/dL 0,15-1 C.H.C.M. 35,0 g/dL
Sodio 141,4 mE q/L 136,0-145,0 R.D.W. 15,8%
Potasio 5,6 mE q/L 3,30-5,10 Plaquetas 110,0 x 10^3/L
Cloro 100,6 mE q/L 95,0/110,0 Frmula manual
Calcio 9,2 mg/dL 8,4-10,2 Cayados 1%
Fsforo 12,5 mg/dL 2,5-4,5 Segmentados 24%
Eosinfilos 3%
Basfilos 0%
Linfocitos 38%
Monocitos 10%
Linf. Atpicos 11%
Metamielocitos 0%
Mielocitos 1%
Promielocitos 1%
Blastos 2%
Eritroblastos 9%
158
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
159
2.5 Cul sera el diagnstico denitivo?
Los resultados obtenidos en el proteinograma y la IFE, junto con la biopsia de mdula
sea y rin conrman el diagnstico de mieloma mltiple Bence Jones lambda.
2.6 Evolucin
Una vez diagnosticado el paciente pasa a ser ingresado a cargo del Servicio de He-
matologa con un seguimiento estrecho por parte del Servicio de Nefrologa debido al
cuadro renal grave. Se inicia tratamiento quimioterpico con bortezomib, dexameta-
sona y doxorrubicina, pautndose hemodilisis diaria durante el periodo de ingreso,
y posteriormente tres veces por semana. Se decide emplear membranas dializado-
ras perdedoras de protenas Gambro Theralite High Cut-off. Para el seguimiento de
la enfermedad se toman muestras de suero del paciente antes y despus de cada
sesin de hemodilisis para la realizacin del proteinograma y de la IFE, y se recoge
peridicamente orina de 24 h para la medida de la proteinuria. Al no realizarse la
cuanticacin de FLC lambda y kappa en nuestro hospital, se utiliza la cuanticacin
de las cadenas ligeras lambda totales para la monitorizacin, solicitndose las pri-
meras al principio pre y postdilisis y luego de forma ms espordica.
Tabla 2. Resultados pre y postdilisis del proteinograma e IFE en suero a los 20 das.
160
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
El paciente tuvo una respuesta al tratamiento muy buena y rpida. Durante el perio-
do de seguimiento se observ una clara disminucin del componente monoclonal,
lo que se reeja en los proteinogramas, aunque en las muestras de orina siempre
se objetivaron cadenas ligeras lambda libres. La proteinuria descendi signicati-
vamente y el paciente en el momento del alta y posteriormente se encontr asinto-
mtico. Sin embargo sigui persistiendo el fracaso renal, con valores de creatinina
al alta postdilisis en torno a 4 mg/dL, y que posteriormente ascendieron hasta casi
6 mg/dL. El porcentaje de reduccin en la cuanticacin de las cadenas lambda to-
tales tras la dilisis estuvo entre el 50 y el 15%, disminuyendo progresivamente con
el nmero de sesiones hasta un punto en el que la medida postdilisis fue mayor
que la predilisis. En principio, esto sera debido a la redistribucin que sufren las
cadenas ligeras libres lambda entre el compartimento intravascular y el extravas-
cular en el periodo que transcurre entre el nal de la dilisis y el establecimiento
de una nueva concentracin de equilibrio. El porcentaje de reduccin en las FLC
lambda no fue valorable al principio ya que el laboratorio externo no proporcionaba
las concentraciones concretas; cuando se pudo cuanticar el porcentaje de reduc-
cin pre y postdilisis este se situ entre el 80 y el 20%, pero al ser pocos los valores
disponibles esto carece de signicado. Tras 20 das, las dos IFE en suero siguientes
161
continuaron siendo negativas para cadenas ligeras libres; sin embargo, en el tercer
control predilisis volvi a reaparecer, negativizndose posteriormente en la mues-
tra postdilisis. La ltima IFE de este periodo fue negativa para cadenas ligeras
libres en suero.
Figura 2. Proteinograma e IFE al ingreso y en el ltimo anlisis del periodo a estudio.
162
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
163
en el suero, del periodo de hemodilisis, de los ujos que se empleen y del rea de
supercie del dializador. Es necesario por tanto realizar ms trabajos encamina-
dos a comprobar la validez clnica de las membranas en este tipo se pacientes. Con
este n se puso en marcha en mayo del 2008 en Reino Unido y Alemania el primer
estudio europeo prospectivo, randomizado y estandarizado en este tema, cuyos
primeros resultados muestran independencia de la dilisis a los tres meses.
4. Bibliografa
Basnayake K, Hutchinson C A, Kamel D, Sheaff M, Ashman N, Cook M, Oakervee
H, Bradwell A R, Cockwell P. Resolution of cast nephropaty following free light
chain removal by hemodialysis in a patient with multiple myeloma: a case report.
Journal of Medical Case Reports 2008;2:380.
Cockwell P, Hutchison C A. Management options for cast nephropathy in multiple
myeloma. Curr Opin Nephrol Hypertens 2010;19:550-5.
Hutchinson C A, Basnayake K, Cockwell P. Serum free light chain assessment in
monoclonal gammopathy and kidney disease. Nat Rev Nepphrol 2009;5:621-7.
Hutchinson C A, Bradwell A R, Cook M, Basnayake K, Basu S, Harding S, Hattersley
J, Evans N D, Chappell M J, Sampson P, Foggensteiner L, Adu D, Cockwell
P. Treatment of acute renal failure secondary to multiple myeloma with
chemotherapy and extended high cut-off hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol
2009;4:745-54.
Hutchinson C A, Cockwell P, Reid S, Chandler K, Mead G P, Harrison J, Hattersley
J, Evans N D, Chappell M J, Cook M, Goehl H, Storr M, Bradwell A R. Efcient
removal of immunoglobulin free light chains by hemodialysis for multiple
myeloma: in vitro and in vivo studies. J Am Soc Nephrol 2007;18(3):886-95.
Snchez L. Insuciencia renal aguda. Farreras-Rozman.Medicina Interna.
Decimocuarta edicin en CD-ROM. Madrid: Harcourt; 2000.
Shum HP, Chan KC, Chow CC, Kho Bonnie CS, Yan WW. Cast nephropathy with acute
renal failure treated with high cut-off hemodialysis in a patient with multiple
myeloma. Hong Kong Med J 2010;16:489-92.
164
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
CASO 24 ALTERACIN DE LA
CONDUCTA, ANEMIA Y
TROMBOPENIA EN
SEGUNDO TRIMESTRE DE
GESTACIN
Marta Malo Yage; Carmen Gonzlez Gonzlez; Mara Santamara Gonzlez;
Jos Antonio Moreno Chulilla.
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
1. Introduccin
El embarazo es un periodo en el que se producen cambios siolgicos que pueden
modicar los parmetros hematolgicos. Una de estas alteraciones puede ser la
trombocitopenia, segunda alteracin hematolgica ms frecuente durante la gesta-
cin (presente hasta en un 10% de los embarazos) despus de la anemia. Se dene
como el recuento plaquetar por debajo de 150x109/L. La etiologa se produce como
consecuencia de diferentes procesos, tanto siolgicos como patolgicos, que im-
plican con frecuencia la destruccin de plaquetas (causa inmune o consumo) o la
disminucin de la produccin de las mismas.
Ante el hallazgo analtico de trombocitopenia y descartadas las causas ms frecuen-
tes (autoinmunes, enfermedades sistmicas y consumo de frmacos), hemos de te-
ner en cuenta otras entidades menos frecuentes pero clnicamente relevantes por
su elevada morbimortalidad, como las asociadas a cuadros de microangiopata [pr-
pura trombtica trombocitopnica (PTT), sndrome hemoltico urmico (SHU), y otras
microangiopatas asociadas la gestacin como el sndrome de HELLP]. La falta de
especicidad de los signos y sntomas clnicos, la presentacin atpica de estos cua-
dros, as como la presencia de datos bioqumicos propios de otras patologas, hacen
que actualmente, por consenso, sean considerados como sndromes superponibles
dentro del espectro de la enfermedad, aunque con mecanismos siopatolgicos di-
ferentes. Esto conlleva una gran dicultad diagnstica que puede demorar la instau-
racin de un tratamiento efectivo precoz y adecuado, lo cual puede ser devastador en
estos sndromes potencialmente mortales.
165
rrgicamente de amigdalectoma en la infancia sin otros antecedentes mdicos de
inters hasta la fecha. En su historia obsttrica se registra un primer embarazo con
parto a trmino por va vaginal hace 4 aos. Actualmente, embarazada de 15 se-
manas en tratamiento con cido flico.
Acude al de Servicio(S) de Urgencias por cefalea intensa y dolor abdominal difuso
acompaado de vmitos de 48 horas de evolucin. Reere sensacin distrmica y ano-
rexia. Su pareja relata que desde las ltimas horas presenta alteraciones de la conducta
y uctuacin del nivel de conciencia con un progresivo deterioro general y paresia de
extremidad superior izquierda. Adems comenta que en la 5 semana de gestacin, ha-
ba ingresado en el Servicio de Neurologa por clnica de cefalea intensa y persistente,
donde es diagnosticada de migraa con aura, por lo que fue trasladada al hospital.
A su llegada al Servicio de Urgencias presentaba tensin arterial: 100/50 mmHg,
frecuencia cardiaca: 100 latidos por minuto, temperatura: 36,5C y saturacin de O2:
96%. Mal estado general, postracin y debilidad, palidez mucocutnea y normohi-
dratacin. Sin signos de sangrado externo. A la palpacin abdominal reere moles-
tias difusas sin signos de irritacin peritoneal. En la exploracin neurolgica destaca
bradipsiquia con dicultad para la comprensin y la ejecucin de rdenes sencillas.
Discurso incoherente. Limitacin de la abduccin de ambos ojos sugerente de pare-
sia del 6 par bilateral. Rigidez de nuca a la exin de cuello con ligero meningismo,
paresia atxica de extremidad superior izquierda que se autolimit apareciendo pos-
teriormente focalidad neurolgica contralateral con desviacin de la comisura bucal
a la derecha, y disfasia. En la exploracin obsttrica se observa un desarrollo normal
y ausencia de parmetros de sufrimiento fetal. Tras valoracin de la paciente en el
Servicio de Neurologa y ante el hallazgo en analtica de urgencia de anemia y trom-
bopenia severas, se solicita colaboracin al Servicio de Hematologa. (Tablas 1 y 2).
Tabla 1. Hemograma al ingreso.
INTERVALO DE
RESULTADO UNIDADES
REFERENCIA
HEMATES 1.42 mil/mm3 3.5-5.1
HEMOGLOBINA 5.2 g/dL 12-15.3
HEMATOCRITO 15.1 % 36-45
V.C.M 105.8 82-98
H.C.M 36.7 pg 27-31
C.H.C.M 34.7 g/dL 30-34
A.D.E 20.1 % 12.0-15.0
LEUCOCITOS 11.4 mil/mm3 4-11
NEUTROFILOS 45.8 % 40-75
LINFOCITOS 16.3 % 20-45
MONOCITOS 7.4 % 2-10
EOSINFILOS 0.2 % 0.0-5.0
BASFILOS 0.3 % 0-2
PLAQUETAS 4 mil/mm3 150-400
V.C.M 6.7 8-11
166
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
167
trombopenia asociada a anemia. La prpura trombocitopnica trombtica (PTT) y el
sndrome urmico hemoltico (SHU) son microangiopatas trombticas diseminadas
caracterizadas por la presencia de trombopenia grave (recuento de plaquetas infe-
rior a 20x109/L), anemia hemoltica con esquistocitos, alteraciones renales y neuro-
lgicas y ebre. Cursan sin alteraciones de la hemostasia ni de la funcin heptica y
es infrecuente la hipertensin. La presencia de un fallo renal grave apunta a un SHU.
La PTT suele aparecer en el 2 trimestre del embarazo, mientras que el SHU es ms
frecuente tras el parto. El hgado graso agudo del embarazo, suele aparecer al nal
del tercer trimestre del embarazo. Inicialmente cursa con sntomas inespeccos
similares a un cuadro viral pero progresa rpidamente a un fallo heptico fulminan-
te con alteraciones importantes de la coagulacin si no se instaura un tratamiento
precoz. La hipertransaminasemia es mayor que en el sndrome de HELLP.
La preeclampsia aparece habitualmente en primparas y en el tercer trimestre, pero
hay que sospecharla ante alteraciones visuales, cefalea, hiperreexia, edema con
proteinuria e hiperuricemia y acompaarse de un descenso de la cifra de plaquetas.
Sndrome de HELLP (H: Hemolysis, EL: Elevated Liver enzymes, LP:Low Platelets)
Complicacin de la preeclampsia que cursa con hipertensin arterial (ausente en el
15-20%), proteinuria, anemia hemoltica, elevacin de las enzimas hepticas y trom-
bopenia. Ms frecuente en el tercer trimestre, aunque en un 10% aparece antes.
Sndrome de Evans; anemia hemoltica autoinmune asociada a prpura trombocito-
pnica idioptica con esferocitos en sangre perifrica. El test de Coombs directo
suele ser positivo en esta entidad. La coagulacin intravascular diseminada es un
trastorno adquirido que cursa con alteracin progresiva del estudio de coagulacin y
trombopenia. Se produce en patologas obsttricas y cuadros spticos.
168
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
169
Ante la alta sospecha de PTT se solicita determinacin plasmtica de la actividad
de ADAMTS 13 mediante ELISA antes y despus de la 1 plasmafresis. Al no
disponer de esta tcnica en nuestro laboratorio, se remiten las muestras al cen-
tro de referencia (Laboratorio de Coagulacin del Hospital Gregorio Maran).
El rango de actividad normal de ADAMTS 13 es de 40-130%. En nuestro caso la
primera determinacin fue indetectable, corrigindose a nivel de 40% tras el
primer recambio plasmtico.
170
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliografa
De la Rubia J, Contreras E, Del Rio-Garma J . Prpura Trombtica Trombocitopnica.
Med Clin 2011;136:534-40
De la Rubia J. Sndrome HELLP. Med Clin 2001;117:64-68.
Han-Mou Tsai. Pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura. Int J
Hematol 2010;91:1-19
Marie Scully. Inhibitory anti-ADAMS 13 antibodies: Measurement and clinical
application. Blood Rev 2010;24(1):11-16
171
CASO 25 ANEMIA HEMOLITICA COMO
LIMITACION EN LA
INTERPRETACION CLINICA
DE LA HEMOGLOBINA
GLICADA
Gema Prez Moya; Julia Romero Aleta; Teresa Herrera del Rey; Carmen Garcia Saborido.
Hospital Universitario Virgen del Roco.
1. Introduccin
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es un parmetro que se utiliza para el control ruti-
nario de pacientes diabticos, as como para la prevencin de aparicin de complicacio-
nes crnicas. Reeja los niveles de glucosa en sangre durante los ltimos tres meses.
Desde enero del ao 2010 la American Diabetes Association (ADA) incluye tambin como
criterio diagnstico de diabetes mellitus (D.M.) un valor de HbA1c mayor o igual a 6,5%.
Estos valores pueden verse afectados por varias causas; entre otras podramos des-
tacar las siguientes: uremia, toma de salicilatos, hemoglobinopatas, uso crnico de
alcohol, deciencia de hierro o hiperbilirrubinemia. Otras causas de interferencia en
el resultado son todos aquellos procesos patolgicos que acorten la vida media del
hemate (Vida media = 120 das), como hemlisis o una prdida aguda de sangre.
172
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
2.6.- Evolucin
El estudio y seguimiento de este paciente se realiza de manera multidisciplinar,
interviniendo el servicio de digestivo, hematologa y endocrinologa.
Se inicia tratamiento inmunosupresor con ciclos de ciclofosfamida oral y corticoides.
173
Evoluciona de manera estable, teniendo que acudir a urgencias por anemizacin
aguda en varias ocasiones. Durante aos posteriores se mantienen las cifras de
hemoglobina inferiores a 9 g/dL, siendo bien toleradas por el paciente.
La hepatitis por virus C se mantiene estabilizada.
Volvemos a destacar que las cifras de glucemia oscilan entre 90 y 115 mg/dL, aun-
que los valores de HbA1c determinados en nuestro laboratorio estn permanente-
mente por debajo del 3%. El paciente contina con una pauta de insulinoterapia en
rgimen bolo-basal y se controla en funcin de los perles glucmicos obtenidos en
sangre capilar.
No presenta hipoglucemias durante su seguimiento.
En la tabla 1 podemos observar la evolucin de los parmetros ms destacados del
paciente desde su diagnstico.
El estudio y el seguimiento de este paciente se realizan de manera multidisciplinar,
interviniendo los servicios de digestivo, hematologa y endocrinologa.
Tabla 1.
174
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
las tablas de correlacin aceptadas por la Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT). Sin embargo, las cifras se mantienen siempre por debajo del 3%. En pacien-
tes con hemlisis, se produce una disminucin de la supervivencia de los glbulos
rojos, originando una falsa disminucin del valor del la HbA1c.
Es muy importante que los clnicos tengan en cuenta los trastornos hematolgicos
para una correcta interpretacin de los resultados. En estos pacientes no podemos
utilizar este parmetro para el seguimiento de la diabetes y sus complicaciones.
Es necesario encontrar una alternativa en estas situaciones; existen otros marca-
dores como la fructosamina o la albmina glicada que podran considerarse para el
seguimiento de stos pacientes.
4. Bibliografa
Calisti L, Tognetti S. Measure of glycosylated hemoglobin. Acta Biomed. 2005; 76
Suppl 3:59-62.
Debard A, Charmion S, Ben Ameur S, Gaultier JB, Cathbras P. Inappropriate low
glycated hemoglobin and hemolysis. Rev. Med. Interne. 2009 Jun; 30(6):555-6.
Diop ME, Bastard JP, Meunier N, Thvenet S, Maachi M, Capeau J, Pialoux G,
Vigouroux C. Inappropriately low glycated hemoglobin values and hemolysis in
HIV-infected patients. AIDS Res Hum Retroviruses. 2006 Dec; 22(12):1242-7.
Kutter D, Thoma J. Hereditary spherocytosis and other hemolytic anomalies distort
diabetic control by glycated hemoglobin. Clin Lab. 2006; 52(9-10):477-81.
Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1,
January 2010.
175
CASO 26 LINFOHISTIOCITOSIS
HEMOFAGOCITICA
Olaia Rodrguez Fraga; Ana Gadea Soler; M Jos Alcaide Martn; Antonio Buo Soto.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
1.Introduccin
La linfohistiocitosis hemofagoctica es tambin conocida como linfohistiocitosis he-
mofagoctica familiar autosmica recesiva, linfohistiocitosis eritrofagoctica familiar,
y sndrome hemofagoctico asociado a infeccin viral. Afecta principalmente a nios
menores de 18 meses pero se han recogido casos en nios de otras edades y en
adultos. Se clasica como linfohistocitiosis hemofagoctica primaria (condicionado
por alteraciones genticas) y secundaria (desencadenado por otros procesos como
infecciones virales, enfermedades autoinmunes o linfomas). La hemofagocitosis se
reere tanto a la fagocitosis de hemates, leucocitos o plaquetas como de sus pre-
cursores, y la linfohistiocitosis hace referencia a la proliferacin descontrolada de
linfocitos T citotxicos y clulas NK (natural killer).
Este sndrome (LFH) se caracteriza por una proliferacin y acmulo tisular excesivo
de macrfagos y linfocitos T aparentemente normales. Hasta un 50% de los casos
son familiares (autosmicos recesivos) y frecuentemente asociados a consanguini-
dad de los progenitores. Los casos no familiares se asocian con enfermedades infec-
ciosas, y hasta en un 20% de los pacientes no es posible demostrar hemofagocitosis
en el primer espcimen de mdula sea, realizndose 2/3 de estos diagnsticos en
los estudios postmortem.
176
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
177
2.5 Diagnostico denitivo
Se realiz la secuenciacin del exn 1 al 32 del gen Unc 13D (Munc 13-4, cromosoma
17q25) en el que se encontraron dos mutaciones heterocigotas compuestas en el
paciente:
Mutacin 1: cambio heterocigoto c.766C>T ; p.Arg256X en el exn 10
Mutacin 2: cambio heterocigoto c.2710(-2)A>G; splice site del exn 29
Estas mutaciones se conrman en los progenitores.
Estos datos conrman la sospecha de una forma primaria o familiar de la enferme-
dad, quedando diagnosticada y clasicada como linfohistiocitosis hemofagocitica
tipo 3 o FHL 3 (tabla 1).
Tabla 1. Clasicacin de linfohistiocitosis hemofagoctica primaria.
2.6 Evolucin
Se inici el protocolo para linfohistiocitosis hemofagoctica 2004 (HLH 2004), que
incluye dexametasona, ciclosporina y etopxido junto con plasma fresco congelado
y plasma rico en plaquetas, as como con transfusiones de concentrados de hema-
tes, segn necesidad. Una vez iniciada la terapia tuvo una buena evolucin; el pa-
ciente estuvo en todo momento afebril con desaparicin del cuadro de hepatoes-
plenomegalia, producindose una completa normalizacin de la funcin heptica
con disminucin de los niveles de ferritina y bilirrubina, y bringeno normal. El
paciente cumpli criterios de respuesta clnica segn el protocolo HLH-2004, por
lo que se program un trasplante alognico de mdula sea el da 29 de marzo de
2011. Actualmente el paciente presenta indicios de reconstitucin hematolgica
con moderado ascenso de neutrlos y mantenimiento del recuento plaquetario.
178
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Criterios mayores
Fiebre >38.5 durante 7 o ms das
Esplenomegalia palpable >3cm por debajo del reborde costal
Citopenia de dos o ms lneas celulares:
- Hb <9g/dL
- Plaquetas <100.000/mm3
- Neutrlos <1.000/mm3
Hipertrigliceridemia >175mg/dL o hipobrinogenemia <1.5 g/L
Hemofagocitosis en mdula sea, bazo o ganglio linftico. No evidencia de enfermedad
maligna
Criterios alternativos
Actividad natural killer (NK) baja o ausente
Nivel de ferritina >500 g/L
CD 25 soluble (receptor soluble IL-2) >2.400 U/mL
179
Tabla 3.
Esquema general de tratamiento. Protocolos de 1994 y de 2004 para linfohistiocitosis
hemofagoctica tratamiento inicial citosttico e inmunosupresor, durante 8 semanas.
Forma familiar o genticamente demostrada: seguir tratamiento citosttico e
inmunosupresor, y realizar posterior TPH.
Forma no familiar persistente, no demostrada genticamente: continuar
tratamiento citosttico e inmunosupresor, y realizar posterior TPH.
Forma no familiar resuelta, no demostrada genticamente: nalizar el
tratamiento transcurridas 8 semanas .En caso de reactivacin, continuar
tratamiento citosttico e inmunosupresor, y realizar posterior TPH.
4. Bibliografa
Arico M, Janka G, Fischer A et al. Hemophagocytic lymphohistiocytosis. Report of
122 children from the International Registry. FHL Study Group of the Histiocyte
Society. Leukemia 1996; 10:197.
Cote M, Mnager M, Burgess A, Mahlaoui N. Munc 18-2 Deency causes familial
hemophagocytic lymphohistiocytosis type 5 and impairs cytotoxic granule
exocytosis in patient NK cells. J Clin Invest. 2009 Dec; 119(12): 3765-73.
Dapena J, Daz de Heredia C, Bastida P, Llort A, Elorza I, Oliv T, Snchez de Toledo
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Pediatr (Barc).2009; 71(2):1106.
Henter J, Samuelson-Horne A. Treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis
with HLH-94 immunochemotherapy and bone marrow transplantation. Blood
2002; 100:2367-73.
Henter J, Horne A, Arico M, Maarten R, Filipovich A, Imashuku S, et al.
HLH-2004:Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic
lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2007;48: 124-31.
Up to date. Hemophagocytic lymphohistiocytosis. Disponible en: http://www.
uptodate.com/. [Consulta: 6-01-2010]
180
Infecciosas
27. Neumona e insuciencia renal aguda en adulto con varicela
28.Sndrome de Lemierre: a propsito de un caso
29.Otitis externa de evolucin crnica
30.Infeccin urinaria en paciente con insuciencia renal aguda
31. Meningococemia en un paciente coinfectado con virus de la hepatitis C y
virus de la inmunodeciencia humana
39.Meningitis meningoccica
40.Monitorizacin del tratamiento de un proceso sptico mediante la
determinacin de endotoxina en sangre
41. Rabdomiolisis por virus inuenza B con necrosis tubular aguda asociada
CASO 27 NEUMONIA E INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA EN ADULTO
CON VARICELA
Patricia Nieto-Sandoval Martn de la Sierra; Laura Rincn de Pablo; Elena Buces Gonzlez;
Pilar Carrasco Salas.
Hospital General de Ciudad Real.
1. Introduccin
La varicela es un enfermedad exantemtica producida por el virus varicela-zster
(VVZ). En general es de curso benigno y propia de la infancia, pero puede afectar
al 1-2% de los adultos, siendo entonces las complicaciones y mortalidad 25 veces
mayor que en la infancia. Tiene una mortalidad del 10-30% en el adulto sano, que
aumenta en el inmunodeprimido y en la embarazada hasta un 40-45%.
La neumona varicelosa es la complicacin ms grave y frecuente en el adulto, apa-
reciendo en un 14-16% de los casos infectados.
La afectacin renal est apenas descrita en la literatura. La presentacin conjunta
de ambas complicaciones es inusual.
182
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
pecha de neumona varicelosa, (ya que con gafas nasales saturaba al 87%) se decidi
su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
183
0.7 mg/dL (0.4-1.1), protenas totales: 4.8 g/dL (6.5-8), GOT: 140 UI/L (5-40), GPT:
145 UI/L (10-40), LDH: 540 UI/L (98-192), CK: 1256 UI/L (30-200), CK-MB: 4.7 ng/mL
(<6), Na: 134 mmol/L (135-148), K: 3.38 mmol/L (3.5-5), Cl: 97 mmol/L (101-111), P:
3 mg/dL (2.7-4.7), Mg: 2.4 mg/dL (1.9-2.8).
Gasometra: pH: 7.41 (7.35-7.45), pCO2: 40 mmHg (35-45), pO2:56 mmHg (90-110),
HCO3-: 25 mmol/L (24-28), EB: 0.7 (-3 -3), Sat O2: 87% (90-110).
Microbiologa: BAS, LAS y hemocultivos positivos a Staphylococcus aureus meticilin
sensible (SAMS).
Coagulacin, proteinograma, serologa, inmunoglobulinas, ANCAs y ANAs sin alte-
raciones.
La evolucin de los resultados ms importantes de la bioqumica desde el ingreso
del paciente en la UCI hasta el alta se muestra en la tabla 1.
Tabla 1. Evolucin de la analtica desde el ingreso hasta el alta.
Ingreso Al
Parmetros Da 2 Da 3 Da 7 Da22 Da31
(da0) alta
Leucocitos
12.2 12.4 8.1 11.1 16.9 16.6 8
(4-10miles/L)
Creatinina
5.2 6.5 6.9 5.9 4.5 1.1 0.8
(0.5-1.1mg/dL)
Urea
36 55 68 105 152 69 17
(20-50mg/dL)
GOT
140 180 108 46 24 21 19
(5-40UI/L)
GPT
145 94 73 42 40 61 28
(10-40UI/L)
CK
1256 17691 9648 562 35 25 26
(30-200UI/L)
LDH
553 1037 492 393 255 266 180
(98-192UI/L)
2.6 Evolucin
A su ingreso en UCI se continu con el tratamiento con aciclovir, y ante el empeo-
ramiento respiratorio se decidi cubrir con antibiticos una posible sobreinfeccin
respiratoria, que posteriormente se conrm con un BAS, LAS y hemocultivos posi-
tivos a SAMS. A las 48 horas del ingreso el paciente requiri intubacin orotraqueal y
184
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
3. Discusin
El VVZ produce dos formas clnicas diferentes, la varicela que es la infeccin prima-
ria y se caracteriza por una erupcin exantemtica generalizada, y el herpes zoster
que es debido a la reactivacin de la infeccin latente y se trata de una enfermedad
con afectacin cutnea localizada.
La transmisin del VVZ se produce por contacto directo y por gotitas de aerosol.
En el nio normal cursa como una dolencia benigna, que se maniesta por un exan-
tema generalizado, ebre y malestar, generalmente sin complicaciones y de fcil
diagnstico clnico. Por el contrario, cuando la contrae un adolescente o un adulto, la
enfermedad es ms larga y grave, y las complicaciones ms frecuentes y graves.
La incidencia de complicaciones extracutneas es baja y se localizan con mayor fre-
cuencia en el sistema nervioso central, manifestndose por una ataxia cerebelosa o
una encefalitis.
La neumona por varicela es una de las complicaciones ms grave de esta infeccin
con una frecuencia de 1 de cada 400 casos en adultos. La neumona se suele presen-
tar al 3-4 da del inicio de la erupcin cutnea, con tos poco productiva y disnea.
Existe una disociacin clnico-radiolgica, siendo los hallazgos en la exploracin f-
sica escasos en comparacin con el grado de afectacin radiolgica. La evolucin va
desde casos asintomticos y con curacin espontnea hasta otros con sndrome de
distrs respiratorio del adulto y muerte.
Otras complicaciones ms raras de la varicela son: meningitis asptica, mielitis
transversal, sndrome de Guillain-Barre, glomerulonefritis, artritis, neuritis ptica,
pancreatitis, apendicitis, prpura de Schnlein-Henoch y trombocitopenia. La apa-
ricin de manifestaciones renales es poco frecuente y suelen recogerse casos ais-
185
lados en la literatura. Es inusual la presencia de neumona varicelosa asociada con
insuciencia renal aguda y encefalopata.
La rabdomiolisis es un sndrome caracterizado por necrosis muscular y liberacin
del contenido intracelular del msculo a la circulacin. Est causado por multitud
de causas entre las que se encuentran los traumatismos, el ejercicio intenso, con-
vulsiones, infecciones, drogas, algunos frmacosSu complicacin ms grave es
la IRA por la mioglobinuria secundaria a este trastorno. La mioglobina liberada de
la clula muscular causa IRA al concentrarse en los tbulos renales y precipitar en
medio cido produciendo obstruccin de los mismos.
Inicialmente, las mialgias y la debilidad muscular pueden ser falsamente atribuidas a
los sntomas generales de una infeccin. Sin embargo, niveles aumentados de CK en
suero y la aparicin de una insuciencia renal conrman la presencia de rabdomiolisis.
La CK es liberada de la clula muscular y es una determinacin que permite un
diagnstico de rabdomiolisis de forma ms rpida, sensible y menos costosa que la
determinacin de la mioglobina.
La concentracin de CK no es una determinacin solicitada normalmente en infeccio-
nes por VVZ por lo que los casos de rabdomiolisis pueden estar infradiagnosticados.
Por tanto, los mdicos deben estar alerta para prever complicaciones graves tales
como la rabdomiolisis y la insuciencia renal aguda en el seno de una infeccin por
varicela, que pueden ser fcilmente reversibles si son reconocidas a tiempo, con un
tratamiento basado en la hidratacin del paciente y la alcalinizacin urinaria, y slo en
los casos ms graves se recurrira al tratamiento sustitutivo renal con hemodilisis.
4. Bibliografa.
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186
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1.- Introduccin
El Sndrome de Lemierre (SL) es una septicemia poco frecuente que afecta a jvenes
inmunocompetentes y surge como complicacin de una infeccin orofarngea re-
ciente. Consiste en una trombosis de la vena yugular interna y embolismos spticos
producida por un patgeno anaerobio, principalmente Fusobacterium necrophorum.
Da lugar a un cuadro clnico grave, siendo potencialmente fatal. Presentamos un
caso de SL ocurrido en nuestro hospital.
187
2.2 A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial
planteara?
- Endocarditis
- Absceso retrofarngeo
- Sndrome de Lemierre
188
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
2.6.- Evolucin
A las 48 horas se realiza nuevo TAC torcico que muestra lesiones compatibles con
sndrome de distress respiratorio del adulto, iniciando tratamiento corticoideo con
mejora progresiva, permitiendo extubacin cuatro das despus. La evolucin con
Doripenem es excelente hasta conseguir la recuperacin completa, con 98% de sa-
turacin de oxgeno y clara mejora radiolgica y clnica.
Al alta se pauta tratamiento con Amoxicilina/Clavulnico durante tres semanas por
va oral, y anticoagulacin durante tres meses.
En controles posteriores en consulta de ORL se sigue observando una hipertro-
fia importante de amgdala izquierda, por lo que se decide realizar amigdalec-
toma. Seis meses despus la paciente es dada de alta definitiva en el servicio
de Neumologa.
189
Clsicamente, la infeccin comienza en la mayora de los casos con afectacin de
la faringe y aparicin de fiebre, odinofagia y complicaciones gastrointestinales,
principalmente.
Posteriormente, los grmenes invaden el espacio farngeo, progresando a esta
afectacin al desarrollar las complicaciones trombticas de la vena yugular. En este
punto se suceden las complicaciones metastsicas, siendo los pulmones uno de los
rganos ms afectados (79,8%). De hecho, la aparicin de embolismos pulmonares
est presente en la mayora de casos descritos de SL.
Para su identicacin se realizarn pruebas radiolgicas como ecografa doppler o
TAC con contraste. Esta ltima es la tcnica de eleccin, pues permite evidenciar la
extensin de la infeccin subyacente. Junto con estos hallazgos es fundamental el
informe de laboratorio, pues se considera que la primera clave para el diagnstico
del SL es el aislamiento e identicacin del patgeno responsable.
El tratamiento se basa en la utilizacin de antibiticos, la anticoagulacin y posible
ciruga, segn la evolucin. La combinacin de una terapia antimicrobiana intrave-
nosa a dosis altas tras un rpido diagnstico es esencial para un tratamiento ecaz.
Tradicionalmente se han usado los betalctamicos, pero hay que tener en cuenta la
existencia de cepas de F. necrophorum productoras de resistencia por betalactama-
sas. Se recomienda monoterapia de clindamicina o su asociacin con metronidazol
como tratamiento emprico inicial. Con el uso de carbapenemes se observa buena
evolucin clnica de los pacientes, como se pudo ver en el presente caso con la ad-
ministracin de Doripemen.
Esta es una patologa poco frecuente, con una incidencia que oscila entre 0,6 y 2,3
casos por cada milln de habitantes al ao. Existe un aparente incremento en la
incidencia, probablemente debido a la resistencia a antibiticos o a cambios en los
patrones de prescripcin de los mismos, por lo que no debe ser considerada tan rara
como se pensaba anteriormente. Una exitosa gestin se basar en el conocimiento
de la enfermedad, un alto ndice de sospecha, y un equipo multidisciplinario con una
gran implicacin del laboratorio clnico, para as lograr un diagnstico precoz y el
correcto tratamiento antibitico que mejore el pronstico del SL.
4. Bibliografa
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191
CASO 29 OTITIS EXTERNA DE
EVOLUCIN CRNICA
Pedro Garca Martos1; Lidia Garca Agudo2.
(1) Hospital Universitario Puerta del Mar.Cdiz.
(2) Hospital Virgen de Altagracia. Manzanares (Ciudad Real).
1. Introduccin
Se presenta un caso de otitis externa de evolucin crnica en el que la sintomatolo-
ga y las exploraciones complementarias (otoscopia y biomicroscopa) indicaron una
etiologa infecciosa no bacteriana. En el desarrollo de la infeccin haban concurrido
ciertos factores favorecedores como baos en agua de mar, escasa higiene y trata-
miento con antimicrobianos y corticoides por otitis previa. Los resultados del estudio
microbiolgico fueron concluyentes para conrmar la sospecha clnica.
192
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
193
Fotografa 2. Examen microscpico de Paecilomyces variotii con azul de lactofenol (x400)
en el que se aprecian los conidiforos digitiformes y las conidias caractersticas.
(ver a color pag: 480).
2.6 Evolucin
Se instaur tratamiento con succin-aspiracin bajo visin microscpica diaria y
mechas de gasa impregnadas en crema de miconazol renovadas diariamente. La
evolucin fue satisfactoria de forma progresiva hasta la curacin en 16 das. Los
cultivos de control tras tratamiento fueron negativos.
Aunque uno de los objetivos del tratamiento de la otomicosis es la reduccin de la
inamacin y del picor, la conveniencia del uso de corticoides como tratamiento
adicional es discutible; el efecto antiinamatorio del miconazol tpico, comn a mu-
chos antifngicos, consigue una respuesta favorable en este sentido.
Como es habitual en estos casos, se aconsej al paciente seguir una serie de medi-
das higinicas para reducir la exposicin del conducto auditivo externo a la hume-
dad, y evitar los traumatismos.
194
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
195
que puede causar ocasionalmente infecciones humanas tras procedimientos qui-
rrgicos o implantacin de cuerpos extraos, principalmente en el ojo. Se conocen
cinco especies patgenas en el hombre: P. variotii, P. lilacinus, P. marquandii, P. viridis
y P. javanicus, de las que las dos primeras son las ms habituales. Paecilomyces va-
riotii es un patgeno emergente que ha sido descrito en diversas infecciones: alveo-
litis alrgica, neumona, sinusitis, queratitis, endoftalmitis, otitis media, infecciones
cutneas y de tejidos blandos, osteomielitis y fungemia relacionada con catteres.
Se ha referido resistente in vitro a voriconazol, anidulafungina y micafungina, pero
sensible a anfotericina B y otros azoles. En nuestro caso, la cepa aislada mostr
sensibilidad disminuida a la mayora de los antifngicos ensayados, incluida anfo-
tericina B. El paciente fue tratado con miconazol de manera efectiva. Hay que tener
en cuenta que los resultados de las pruebas de sensibilidad in vitro para hongos
miceliales tienen un bajo valor predictivo a nivel de respuesta clnica.
El tratamiento de las otomicosis no invasivas comprende: la limpieza cuidado-
sa del conducto auditivo por microaspiracin, la eliminacin del agente causal
con antimicrobianos, la reduccin de la inflamacin, edema, dolor y prurito, y la
eliminacin o control de los factores predisponentes. Para el tratamiento antimi-
crobiano se utiliza de manera emprica una amplia gama de agentes tpicos, que
incluye agentes queratolticos como cidos saliclico, brico, benzoico y actico,
o compuestos con efectos desecantes, como propilenglicol y alcohol etlico. Con
fines antispticos se utilizan compuestos que tambin poseen cierta actividad
antifngica, tales como violeta de genciana, agua oxigenada, mertiolato, mer-
curocromo, alcohol yodado y acetato de cobre. El tratamiento con antispticos
resuelve muchos procesos satisfactoriamente, sin necesidad de recurrir a la ins-
tilacin de antifngicos. La mayora de los antifngicos (polienos, imidazoles,
5-fluorocitosina y tolnaftato) han sido utilizados con resultados muy variables
y sin que haya sido establecida la duracin del tratamiento. Es muy importante
el empleo de una mecha o tira de gasa impregnada con el antifngico para ase-
gurar el contacto del frmaco con la piel. Se aconseja mantener el tratamien-
to hasta conseguir una respuesta clnica satisfactoria. Las recadas se asocian
generalmente con los factores predisponentes, ms que con el desarrollo de
resistencia a los antifngicos por parte del hongo. Se recomienda, en este senti-
do, adoptar una serie de medidas profilcticas: evitar la exposicin al agua y las
limpiezas intempestivas, utilizar antispticos preventivos, eliminar, siempre que
sea posible, las enfermedades dermatolgicas de base y evitar los traumatismos
del conducto auditivo externo.
4. Bibliografa
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CASO 30 INFECCIN URINARIA EN
PACIENTE CON INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
Lidia Garca Agudo.
Hospital Virgen de Altagracia. Manzanares, Ciudad Real
1. Introduccin
La infeccin del tracto urinario complicada ocurre en pacientes con anomalas fun-
cionales y anatmicas del aparato urinario, metabolopatas, alteraciones de la inmu-
nidad, enfermedades crnicas u otras patologas graves. A menudo se relaciona con
la instrumentacin diagnstica y teraputica y la antibioterapia. Suele estar causada
por microorganismos resistentes difciles de tratar y puede complicarse con bac-
teriemia. Presentamos un caso de infeccin del tracto urinario complicada en un
paciente con insuciencia renal aguda.
198
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
199
2.5 Cul sera el diagnstico denitivo?
Infeccin urinaria por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), se-
cundaria a la manipulacin de las vas urinarias mediante dilatacin endoscpica
para la colocacin de sonda vesical, en un paciente con insuciencia renal aguda
rpidamente progresiva por glomerulonefritis con anticuerpos anti-MBG o tipo I.
2.6 Evolucin
Al comprobarse la infeccin del tracto urinario y la colonizacin nasal por SARM, se
inici tratamiento sistmico con vancomicina intravenosa de acuerdo con el aclara-
miento de creatinina (< 49 mL/min), administrando una dosis inicial de 15 mg/kg y
ajustando las dosis siguientes cada 48-72 horas en funcin de las concentraciones
plasmticas. Paralelamente se administr cido fusdico, 3 aplicaciones al da en
ambas fosas nasales durante 5 das, dada la resistencia a mupirocina, y se procedi
a instaurar protocolo de aislamiento respiratorio.
El resultado de la biopsia renal inform de la evolucin no favorable y difcilmente
reversible de la funcin renal, a pesar de las sesiones de plasmafresis. Se inform
al paciente del estado de la funcin renal y de la posibilidad de tratamiento sustituti-
vo con hemodilisis permanente. Se le dio de alta, dado su buen estado general y la
buena tolerancia al tratamiento, para seguir en programa de hemodilisis.
200
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
201
tuales en aerobiosis y anaerobiosis. En agar sangre se observan colonias blanque-
cinas o amarillentas, redondas y convexas a las 24 horas. La identicacin a nivel
de especie es posible por su capacidad de desarrollo a altas concentraciones de
NaCl (medio selectivo de Chapman), la produccin de coagulasa y de protena A, as
como la reduccin de nitratos, la actividad ureasa, fosfatasa alcalina y arginina des-
carboxilasa, la produccin de desoxirribonucleasa, la fermentacin de trehalosa y
manitol, y la reaccin de Voges-Proskauer positiva. La mayora de sistemas de iden-
ticacin bacteriana, semiautomticos o automticos, utilizados en los laboratorios
de Microbiologa no presentan problemas para la identicacin de SARM.
El empleo de sistemas automatizados de microdilucin para determinar la sensibi-
lidad a antimicrobianos obliga, por su menor sensibilidad, a conrmar la resistencia
a meticilina. sta se determina mediante la tcnica de difusin en agar Meller-
Hinton hipersalino (NaCl al 4%) con un disco de 1 g de oxacilina (halo de inhibicin
10 mm) y un disco de 30 g de cefoxitina (halo de inhibicin 21 mm) , incubando a
35C durante 24 horas en aerobiosis. Tambin se detecta mediante el mtodo E-test
determinando la CMI con una tira de oxacilina (concentracin crtica de 6 g/mL de
oxacilina). Un mtodo alternativo, rpido y ecaz, aunque no aplicable en la rutina,
es la deteccin del gen mecA por mtodos de amplicacin mediante PCR.
La epidemiologa molecular, o tipado de las cepas, permite reconocer caractersti-
cas genticas de las bacterias no reveladas por las tcnicas de laboratorio conven-
cionales. Actualmente se utilizan las tcnicas de deteccin de ADN: hibridacin por
Southern blot, PCR y electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE). En los ltimos
aos se estn empleando complementariamente mtodos de anlisis secuencial del
ADN, como el tipado secuencial multidiana (multilocus sequencing typing o MLST) y
el tipado secuencial de una sola diana (single-locus sequencing typing).
Tratamiento de las infecciones por SARM
Se debe tener presente que cuando se detecta una cepa resistente a meticilina, nin-
guna otra penicilina, cefalosporina, combinacin de betalactmicos con inhibidores
de betalactamasa o, incluso, carbapenem, ser ecaz para el tratamiento, con inde-
pendencia de que la cepa haya mostrado sensibilidad en el estudio in vitro.
Aunque en los ltimos tiempos se ha documentado el hallazgo de cepas SARM con
sensibilidad reducida a glucopptidos, la vancomicina y la teicoplanina son en la
actualidad los frmacos de primera eleccin en el tratamiento de las infecciones
causadas por SARM, ya que otros antimicrobianos, incluyendo uoroquinolonas,
aminoglucsidos y cefalosporinas de tercera generacin, no son efectivos. Algunas
uoroquinolonas, como el trovaoxacino, estreptograminas como la quinupristina-
dalfopristina, u oxazolidinonas como el linezolid, son nuevos agentes antibacteria-
nos con buena actividad frente al SARM.
Medidas de control y erradicacin de la colonizacin por SARM
Algunos autores deenden la puesta en marcha de sistemas de vigilancia epide-
miolgica en los centros sanitarios como medio para reducir los costes derivados
de las infecciones por SARM. Asimismo, abogan por la adopcin de los principios
generales de control de la infeccin, que incluyen el aislamiento y la limpieza ade-
cuada del paciente infectado, y la descontaminacin de las zonas comunes. Aunque
se ha descrito que los portadores de SARM presentan un mayor riesgo de infeccin
202
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliografa
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CASO 31 MENINGOCOCEMIA EN UN
PACIENTE COINFECTADO
CON VIRUS DE LA HEPATITIS
C Y VIRUS DE LA INMUNODE-
FICIENCIA HUMANA.
Daniel Fatela Cantillo; Antonio Fernndez Surez; Mara Teresa Jan Reyes.
Hospital Alto Guadalquivir. Andjar (Jan).
1. Introduccin
La meningococemia es una enfermedad grave que se asocia a una alta tasa de mor-
talidad. La mitad de los pacientes con sepsis mueren dentro de las primeras 12
horas de su ingreso en el hospital, y un porcentaje signicativo de los que sobreviven
requieren ciruga plstica o amputaciones. En consecuencia, el diagnstico tempra-
no y la adecuada administracin de antimicrobianos son esenciales.
La meningococemia sin meningitis es una presentacin rara de esta enfermedad
infecciosa. El primer caso descrito de meningococemia en un paciente coinfectado
por el virus de la hepatitis C y el virus de la inmunodeciencia humana (VIH) fue
publicado en el ao 2000.
Ms de la mitad de los pacientes con VIH en Espaa tienen tambin VHC, proporcin
muy superior a la media europea. La coinfeccin VHC/VIH acelera la progresin de
la brosis heptica si se compara con la infeccin exclusiva por VHC. A su vez, la
coinfeccin con VIH puede acelerar la progresin de VHC, aunque se desconoce el
impacto de la infeccin dual en otras enfermedades infecciosas.
204
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
205
Figura 1. Algoritmo diagnstico de neumona en paciente VIH.
206
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
El da 4 se realiz gasometra arterial con pH: 7,4; pO2: 60,3 mmHg; pCO2: 39,0
mmHg; cHCO3: 24,0 mmHg; saturacin de O2: 94, 7%.
Estudios microbiolgicos: se procesaron los hemocultivos, incubndose en estufa
segn procedimiento normalizado, obteniendo un resultado positivo en las dos to-
mas en frasco aerobio despus de 15 horas de incubacin. En la tincin de Gram
se observaron diplococos gram negativos que se identicaron, tras crecimiento en
placa de cultivo, mediante galera APY NH (Biomerieux), como Neisseria meningitidis
realizndose antibiograma en placa con el mtodo de disco-difusin, siendo sensi-
ble a ampicilina, amoxicilina-clavulnico, cloranfenicol, cefotaxima, ciprooxacino,
cefuroxima, eritromicina, imipenem, rifampicina, cotrimoxazol y tetraciclina.
Las antigenurias de Legionella y neumococo en orina y el estudio de slis (RPR)
en suero fueron negativos. El cultivo de esputo no se curs. El laboratorio inform
207
telefnicamente los resultados de la tincin de gram en las primeras 15 horas de
evolucin del episodio. Este hecho modic el tratamiento inicial. Se especul con la
posibilidad de que un foco otorrinolaringolgico fuese el origen de la bacteriemia. El
nuevo rgimen incluy levooxacino y ceftriaxona intravenosa en pauta de 500 mg y
dos gramos cada 12 horas, respectivamente, durante siete das.
Al mismo tiempo, se contact con el Servicio de Medicina Preventiva que aconsej
quimioprolaxis en contactos estrechos con rifampicina para erradicacin de la po-
tencial colonizacin por Neisseria meningitidis.
2.6. Evolucin
La mejora hemodinmica a continuacin de los cuidados en urgencias e ingreso
en planta fue constante y progresiva. En ningn momento se detectaron signos de
afectacin neurolgica. Cabe destacar, la espectacular recuperacin clnica al aa-
dir ceftriaxona intravenosa con objetivo de erradicacin del posible foco otorrinola-
ringolgico. Al alta se aade ciprooxacino 500 mg cada 12 horas durante siete das
ms con seguimiento por su mdico de cabecera y enfermedades infecciosas en su
hospital de referencia.
208
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
209
ratorio y la correcta instauracin del tratamiento adecuado, se consigui disminuir
el grado de severidad de la meningococemia.
Futuros estudios de cohortes deberan ser llevados a cabo para valorar el impacto
de la infeccin meningoccica en pacientes coinfectados con VHC y VIH.
4. Bibliografa
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210
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1. Introduccin
La endocarditis candidisica es muy infrecuente pero tiene una alta morbimortali-
dad. Suele afectar a portadores crnicos de catteres endovasculares, portadores de
prtesis valvulares o valvulopatas, malformaciones congnitas y a adictos a drogas
por va parenteral, especialmente herona. Independientemente de su causa, todas
las endocarditis candidisicas producen fungemia y son muy embolgenas. El trata-
miento es mdico y quirrgico, recomendndose mantener el tratamiento antifn-
gico al menos 6 semanas tras el recambio valvular, el cual debera ser obligado. Si
el recambio no fuera posible, es preciso instaurar un rgimen antifngico supresor a
largo plazo, probablemente indenido. La enfermedad se adquiere por dos posibles
vas: o bien en relacin directa con el implante valvular o bien como forma tarda
secundaria a un episodio de candidemia. Si bien cualquier especie puede causarla,
la ms frecuente es C. albicans, seguida de C. parasilosis. La terapia ptima para la
endocarditis de vlvula tanto nativa como protsica en adultos es una combinacin
de sustitucin de vlvulas y una larga ronda de terapia antifngica. El papel de los
nuevos antifngicos no es bien conocido, pero dado su perl de seguridad, su posible
sinergia en combinacin con la existencia de formulacin oral de algunas molculas,
se estn usando cada vez con ms frecuencia.
El pronstico de las candidiasis diseminadas y de los rganos profundos es siempre
muy grave, y en especial el de la endocarditis, que sin ciruga es mortal en el 90% de
los casos, a pesar del establecimiento de anfotericina B como tratamiento.
Se presenta un caso de endocarditis candidisica recurrente en una paciente con
sustitucin valvular aortica.
211
to. Saturacin de oxgeno (Sat.O2): 98 %, auscultacin cardiaca (AC): rtmico con click
metlico y soplo sistlico 3/6 en foco artico. (No conocido en estudios previos). Aus-
cultacin pulmonar (AP): MVC en ambos campos. Abdomen blando y depresible, sin
masas, megalias ni puntos dolorosos. Sin peristaltismo. Miembros inferiores (MMII):
pulsos conservados y simtricos. Lesiones petequiales en regin interna de tobillo
izquierdo, en planta y en cara externa, que no desaparecen a la vitropresin. Examen
neurolgico (NRL): sin focalidad neurolgica. Cabeza y cuello (CyC): no ingurgitacin
yugular. No reujo hepatoyugular. No adenopatas submandibulares ni laterocervi-
cales. Lesin petequial en conjuntiva de ojo derecho. No es hipertensa ni diabtica.
La paciente est diagnosticada desde los 22 aos de una cardiopata reumtica. En el
2000 se realiz valvuloplastia mitral por estenosis severa e hipertensin portal mode-
rada. En el 2003, sustitucin valvular artica (prtesis mecnica) por estenosis artica
severa. Adems presentaba como intervenciones quirrgicas previas apendicetoma,
histerectoma ms doble anexectomia por hiperplasia endometrial con atipias. En no-
viembre de 2006 ingres en el servicio de cardiologa por sospecha de miocarditis pos-
tvacunal y se le realiz un ecocardiograma transtorcico que muestra una masa mvil
adherida a la prtesis artica que genera una estenosis severa en la misma muy su-
gestiva de endocarditis. Se inici tratamiento antibitico en planta, sin mejora, por lo
que se realiz ciruga de recambio valvular. Adems de los hemocultivos extrados que
mostraron crecimiento de Candida albicans tambin se obtuvo crecimiento de Candida
albicans en la verruga de la prtesis extrada, por lo que se intensic el tratamiento
con uconazol con buena respuesta. En UCI la paciente permaneci hemodinami-
camente estable, con buena diuresis y funcin renal normal. La paciente present
brilacin auricular mantenida con frecuencia ventricular controlada, sin arrtmias
ventriculares, por lo que fue dada de alta a cardiologa para la implantacin de un
marcapasos. Tratamiento crnico: Sintrom, seguril 40 mg/da, digoxina 1comp salvo
jueves y domingo, omeprazol, Celebrex. Adems reere haber mantenido tratamiento
con uconazol durante los siguientes tres aos tras su ltima operacin.
212
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Bioqumica general: glucosa 155 mg/dL (74-106), sodio 135 mEq/L, (136-145), potasio
3.7 mEq/L (3.4-4.5), cloro 94 mEq/L (98-107), protena C reactiva 7.3 mg/dL (0-0.5),
isoenzima MB de la CK 56.59 ng/mL (0-3.77), troponina T 2.110 ng/mL (0-0.1). Resto
de resultados sin alteracin signicativa.
Hemograma: 5.35 x 106/L, (4.2-5.4 x 106), hemoglobina 13.1 g/dL (12-16), hemato-
crito 39 % (37-47), volumen corpuscular medio 74fL (80-96), leucocitos 12.35 x 103/
L (4-11 x 103) , neutrlos 8.24 x 103/L (1.8-7.5 x 103), eosinlos 1.54 x 103/L
(0-0.65 x 103), resto de resultados sin alteracin signicativa.
Coagulacin: bringeno derivado 487 mg/dL (150-450)
Gasometra de sangre venosa: saturacin O2 15.5% (60-80 %)
2.6 Evolucin.
La paciente en planta presenta varios episodios de arritmia completa por brilacin
auricular, mal tolerados, dolor abdominal y ebre. Se le realiza una ecografa abdo-
minal que muestra colelitiasis y coledocolitiasis sin signos de inamacin, no se ob-
servan abscesos hepatoesplnicos. Una vez obtenidos los resultados de laboratorio
se instaur el tratamiento antifngico con anfoterinicina B.
Es ingresada en la unidad de cuidados intensivos; a los pocos das de su ingreso la
paciente sufre perdida del conocimiento, desviacin de la mirada y palidez de piel
y mucosas. Se objetiva FV, que revierte tras la 2 cardioversin elctrica y la ad-
ministracin de 1 ampolla de adrenalina. Es intervenida para sustituir su prtesis
mecnica. Tanto la vlvula como el cable del catter son enviados a laboratorio para
que sean analizados.
Das ms tarde la paciente evoluciona desfavorablemente sufriendo un inltrado
pulmonar con secreciones purulentas, se le realiza un aspirado bronquial en el que
se observa ora normal y no Candida albicans. Adems sigue presentando la artritis
sptica por la que en un principio acudi al servicio de Urgencias.
Durante varias semanas la paciente sigue ingresada en la unidad de cuidados inten-
sivos y su estado es grave. Finalmente la paciente fallece.
213
3. Discusin: revisin actual del tema
La candidiasis es una infeccin causada por hongos levaduriformes del gnero Candi-
da, que comprende varias especies; la ms conocida es Candida albicans. Hasta hace
algunas dcadas originaban slo afecciones mucosas o cutneas, en general triviales.
Sin embargo, desde la introduccin de los antibiticos de amplio espectro, primero, de
los frmacos citostticos e inmunodepresores, despus, as como de toda la moderna
tecnologa hospitalaria mdica y quirrgica, han aparecido candidiasis orgnicas y ge-
neralizadas graves, que condicionan problemas diagnsticos y teraputicos.
Candida albicans es un saproto normal de las mucosas oral, digestiva y genital del
hombre y de los animales. Desde ellas pasa fcilmente a los alimentos, el medio
hospitalario y el ambiente general, en donde se la asla en ocasiones. La mayora de
las infecciones por Candida son de origen endgeno, pero es posible su transmisin
desde el ambiente hospitalario y de persona a persona. Crece bien en los frascos de
hemocultivo habituales y en placas de agar, no requiriendo medios especiales.
Para que Candida pierda su condicin de comensal normal mucocutneo y prolifere o
invada el torrente circulatorio produciendo metstasis en multitud de rganos (can-
didiasis diseminada), es preciso que primero se altere el equilibrio ecolgico y luego
que fracasen los mecanismos defensivos globales, incluidos los inmunolgicos, del
organismo. La rotura de la barrera cutaneomucosa permite la aparicin de candidia-
sis circunscrita. A partir del tubo digestivo, en particular en pacientes neoplsicos
sometidos a tratamientos citosttico y antibitico, Candida puede pasar al torrente
circulatorio. Los elementos esenciales de la lucha contra la candidemia (y potencial
candidiasis diseminada) son los leucocitos polimorfonucleares neutrlos, as como
los eosinlos, monocitos y macrfagos tisulares que fagocitan los microorganis-
mos y los destruyen. La presencia de anticuerpos IgG y del complemento se limita
a opsonizarlos, con lo que se facilita la fagocitosis. Esto permite comprender que la
neutropenia predisponga a la candidiasis sistmica as como la enfermedad granu-
lomatosa crnica y la deciencia de mieloperoxidasa.
Respecto a la invasin hemtica, las causas ms habituales son: a) las inyecciones de
herona en los drogadictos; b) la alimentacin parenteral; c) los catteres de polietileno;
d) los dispositivos para medir la presin venosa central; e) las sondas urinarias perma-
nentes; f) los cuerpos extraos, como las prtesis valvulares cardacas y articulares; g)
la dilisis peritoneal; h) las quemaduras; i) los trasplantes de rganos. La diseminacin
hidatgena de Candida albicans es especialmente evidente en las retinas, riones, bazo
e hgado. La endocarditis por Candida es la ms frecuente de las debidas a hongos (67%
de los casos), seguida con bastante menor incidencia por Aspergillus e Histoplasma.
Se observa, especialmente en vlvulas protsicas, a menudo en los 2 meses siguientes
a su implantacin quirrgica. En el 41% de los casos la producen especies distintas de
Candida albicans y, en particular, Candida, parapsilosis. El cuadro clnico es idntico al de
las dems endocarditis fngicas, cuya nica diferencia con las bacterianas es la mayor
incidencia de embolias en arterias de calibre mediano o grande, como en las mismas
coronarias. El diagnstico puede ser difcil porque en ocasiones el hemocultivo es nega-
tivo. La demostracin ecocardiogrca de grandes vegetaciones debe suscitar la sospe-
cha. El pronstico de la endocarditis por Candida es muy grave y antes de que se recu-
rriera a la ciruga la mortalidad llegaba al 90%. En la actualidad se ha reducido al 20%
en candidiasis diseminadas y localizaciones orgnicas. Debe sospecharse siempre ante
214
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliograa
Aguado J.M, Almirante B, Fortn J. Protocolos clnicos de Endocarditis e Infecciones
cardiovasculares. Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologia
Clinica. Disponible en: http://www.seimc.org/. (Consulta: 15-03-11).
Al-Fattani MJ, Douglas LJ. Penetration of Candida biolms by antifungalagents.
Antimicrob Agents Chemother 2004;48:32917.
Lawrence C. Enfermedades infecciosas. En Fauci A.S, Braunwald E, Issebalcher K.J.
Harrison Principios de Medicina Interna. 14 Edicin. Madrid: Mac Graw Hill-
Interamericana; 1998: 602-4
Garca San Miguel J, Aguirre Erraste C, Aguado Garca J.M. et al. Enfermedades
infecciosas. En A.von Domarus, P. Farreras Valent, C.Rozman. Farreras-Rozman
Medicina Interna. 13 Edicin. Barcelona: Elsevier; 1996: 2421-3.
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Rajendram. R, Alp. NJ, Mitchel. lAR, Bowler. C JW, Forfar. JC. Candida prosthetic
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Salmi. D, Bhat. A, Corman L, Raff.g, Satake.N. Diagnostic challenges in native valve
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Ishinkin.Gakkai Zasshi 2010; 51 (4): 207-10.
Ugur Filizcan, Sebnem Cetemen, Yavuz En, Mahmut akmak, Omur Gksel, Ergin
Eren. Candida Albicans endocarditis and Review of Fungal Endocarditis a case
Report. The Heart sugery Forum 2004;(7):4.
215
CASO 33 HALLAZGO DE BALANTIDIUM
COLI EN EL SEDIMENTO
URINARIO DE UN PACIENTE
CON DERIVACIN URINARIA
DE BRICKER
Randa Derdabi; Eva Menndez Alonso; M Elena Poveda Glvez;
Loreto Bustillo Herrera-Sotolongo.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
1. Introduccin
La orina es una disolucin en medio acuoso de una gran variedad de solutos, clulas
resultantes del recambio de los epitelios del aparato urinario, clulas hematolgi-
cas y cilindros, cuyo estudio es de gran utilidad tanto para el diagnstico como en el
seguimiento de multitud de enfermedades.
El sedimento urinario consiste en la observacin microscpica de la orina centrifu-
gada y concentrada. Es una de las pruebas rutinarias ms solicitada a los laborato-
rios clnicos debido a su bajo coste y sencillez.
En el caso de las infecciones del tracto urinario (ITU), la deteccin del agente cau-
sal es fundamental para iniciar el tratamiento especco y evitar la multiplicidad de
pruebas complementarias.
Balantidium coli (Malmsten, 1857) Stein, 1862 es el nico ciliado que parasita a los
humanos y es el agente causal de la Balantidiasis. Parasita tambin al cerdo y a los
primates, entre otros.
216
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
217
Figura 1. Foto de trofozotos observados al microscopio ptico tras realizacin de
tinciones, con esquema ilustrativo. (Ver a color pag: 481).
2.6. Evolucin
A los dos meses acude de nuevo al servicio de urgencias por un cuadro de aste-
nia, hiporexia y distermia, presenta de nuevo piuria, bacteriuria y hematuria junto a
una elevacin de la creatinina srica. Se procede a abrir el cabo externo del catter
consiguiendo una mejora de la funcin renal y se instaura una antibioterapia con
Levooxacino 500 mg/24 h.
En marzo de 2010 fue ingresado nuevamente y diagnosticado de una recidiva del
cncer urotelial a nivel heptico que le provoca ictericia obstructiva y colangitis. Se
procede a la colocacin de un drenaje y prtesis biliar en conducto heptico izquier-
do, que conlleva la mejora del paciente.
218
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Ingresa posteriormente por ebre persistente tras tratamiento antibitico por infec-
ciones urolgicas de repeticin por Candida albicans.
En las analticas realizadas durante todos los ingresos persiste una infeccin uri-
naria causada por diversos tipos de enterobacterias (Enterococcus faecalis, Pantoea
aglomerans (Enterobacter), Escherichia coli, Enterobacter cloacae) y se siguen obser-
vando frecuentes protozoos en el sedimento urinario
En octubre del 2011 consulta por deterioro progresivo de su estado general (empeo-
ramiento del ECOG) y fallece.
219
El trofozoito (g.1): presenta forma ms o menos ovoide con el cuerpo cubierto de
cilios. En la parte superior del mismo posee un citostoma (boca) y en la parte poste-
rior un citopigio (ano) o abertura excretora.
Presenta un macroncleo grande con forma de rin, y en la escotadura de ste un
microncleo, que es mucho ms pequeo y esfrico. Tambin presenta dos vacuo-
las contrctiles, una en la parte superior y otra a nivel del macroncleo. Adems,
tienen diversas vacuolas alimenticias con distintas partculas alimenticias en el
interior de las mismas.
Diagnstico: se realiza por observacin de los quistes en heces tras coprocultivo.
Tratamiento: Oxitetraciclina (eleccin), Doxiciclina, Metronidazol, Paramomicina
Ureteroileostoma tipo Bricker
Es la derivacin urinaria ms frecuente en Europa. Es una derivacin no continente
heterotrpica con estoma mucocutneo: ureteroileostoma cutnea (tabla1). Consis-
te en aislar una porcin de ileon para crear un conducto ileal al que se abocarn
ambos urteres. El extremo prximo de esta porcin de ileon se cierra y el distal se
lleva a la piel para construir un estoma protruyente a modo de pezn.
El asa elegida ha de tener una longitud adecuada (15-20 cm) que permita anasto-
mosar los urteres sin tensiones y acceder a la piel permitiendo realizar un es-
toma evertido.
En este tipo de derivacin por el estoma, adems de la orina, se expulsar el moco
segregado por la porcin de intestino.
Tabla 1. Tipos de derivaciones urinarias no continentes (Castao Gonzalez I et al).
(Ver a color pag: 482).
220
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Complicaciones ms frecuentes
Del tracto urinario: infeccin urinaria, uretero-hidronefrosis, insuciencia renal
Del asa intestinal: estenosis de la anastomosis uretero-intestinal, fstula del
asa intestinal
Del estoma: retraccin, hernia, irritacin cutnea
Sistmica: acidosis metablica.
En nuestro caso se trata de un paciente monorreno al que se ha realizado una de-
rivacin urinaria para permitir la salida de la orina a una bolsa colectora exterior
mediante una ureteroileostoma cutnea: derivacin de Bricker (tabla 1) utilizando
un segmento ilaco de su propio intestino delgado.
En condiciones normales slo sera posible aislar Balantidium. coli en heces pero
debido a la intervencin quirrgica a la que es sometido el paciente los trofozotos
pasaron a orina por arrastre desde el segmento de leon infectado (utilizado en de-
rivacin) apareciendo as en la muestra.
El paciente no ha recibido en ningn momento el tratamiento adecuado para este
agente infeccioso. Tampoco se le realizaron ms coprocultivos para llegar a aislar
los parsitos en heces.
4. Bibliografa
Cabello Benavente R, Castillo O., Pinto I., Vitagliano G., Daz M., Hernndez Fernndez
C., Derivacin urinaria: de Bricker a Studer. A propsito de dos casos. Actas Urol
Esp. 2006;30(9):939-42.
Castao Gonzalez I, Tejido Snchez A. Tipos de derivaciones urinarias. Manual sobre
derivaciones urinarias. Madrid: De los textos e ilustraciones: Coloplast Productos
Mdicos, S.A; 2002:18-30.
Dibujo de Ciclo biolgico: DPDx-CDC Parasitology Diagnostic Web site. Disponible
en: http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/Default.htm. (Consulta: 07-04-2011)
Gallego Berenguer J. Protozoos. Gallego Berenguer J. Manual de Parasitologa,
Morfologa y biologa de los parsitos de inters sanitario. Barcelona: Estudi
General (Universidad de Barcelona); 1998:207-9.
Garca de Jaln Martnez A, Sancho Serrano Tvez Boned M.A., Valdivia Navarro P., Gonzalvo
Ibarra A., Roncals Badal A., Lidana Torre J.M., Rioja Sanz L.A., Derivaciones urinarias
y ampliaciones vesicales. Actas Urol. Esp. 2002; 26(7):467-80.
Garca Rodriguez J.A., Protozoos: Sarcodina y Ciliophora. Pumarola Busquets A.,
Microbiologa y parasitologa mdica. Barcelona: MASSON,S.A.; 1999:815-8.
Jimnez Garca J.A., Ruz Martn G., Aspectos Tcnicos del Anlisis de Orina y
propuesta de estandarizacin. Jimnez Garca J.A., Ruz Martn G. El Laboratorio
Clnico 2: Estudio de los elementos formes de la orina. Estandarizacin del
sedimento urinario. Castilla la mancha: LABCAM (Asociacin Castellano-
Manchega de Anlisis Clnicos); 2010:11-2.
221
CASO 34 PACIENTE CON MALARIA Y
RASGO DREPANOCTICO
Vanesa Agull Re; Carla E. Mndez Chacn Rodrguez; Sofa Belda Gas;
Alberto Romero Casanova.
Hospital General Universitario de Elche. Alicante.
1. Introduccin
Se presenta el caso de un paciente con infeccin por Plasmodium falciparum y pre-
sencia de rasgo drepanoctico, cuya evolucin clnica fue favorable.
Destacamos la peculiaridad de que las personas heterocigotas para la drepanocito-
sis presentan resistencia frente a la malaria, y por ello en algunas zonas de frica
endmicas para dicho parasitismo, de un 20 a un 40% de la poblacin presenta ras-
go drepanoctico.
222
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
A pesar de manifestar dolor articular reagudizado desde hace dos das, no existen
signos inamatorios en articulaciones. No se detectaron signos de sangrado ni le-
siones purpricas.
223
Figura 1. Examen por microscopa ptica (x100 aumentos por objetivo de inmersin en
aceite), de frotis de sangre perifrica teido con May-Grunwald-Giemsa. Se observan
eritrocitos infectados con parsitos en estadio asexual (formas en anillo). Se observa un
eritrocito con forma sugerente de drepanocito. (Ver a color pag: 482).
Figura 2. Se observa una Hemoglobina S alta (pico de retencin de 3.44 min y rea bajo la
curva de 38%) compatible con rasgo drepanoctico.
Hemoglobina A2 3.2%
Hemoglobina F 1.3%
Hemoglobina S 38.5%
224
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
225
La drepanocitosis es una enfermedad de origen gentico y de herencia autos-
mica recesiva. Es decir, para padecer la enfermedad en todas sus manifesta-
ciones, es necesario heredar dos genes alterados (uno por parte de la madre y
otro por parte del padre) que intervienen en la produccin de una hemoglobina
anmala, la hemoglobina S.
En los homocigotos (2 genes alterados), todos los hemates contienen hemoglobina
S lo que hace que stos se deformen adquiriendo una tpica forma de hoz o semilu-
na, debido a un proceso de polimerizacin hemoglobnica. Debido a esta alteracin,
el transporte de oxgeno est bastante afectado, y los hemates se destruyen con
facilidad, provocando anemia, vasoclusin y falta de irrigacin de los tejidos, entre
otras muchas manifestaciones. En los homocigotos suele tratarse de una enfer-
medad grave, que por sus complicaciones puede llevar a la muerte. Es de destacar
tambin la frecuente asociacin con otras hemoglobinopatas (p.ej. talasemia).
Sin embargo, las personas heterocigotas (rasgo drepanoctico), en general son
asintomticas, como ocurre con el paciente que nos ocupa. Sus hemates poseen
ms cantidad de hemoglobina normal (hemoglobina A), que de hemoglobina S. Sus
signos, de existir, son muy ligeros: anemia muy leve (que puede aparecer con ejer-
cicios intensos) y, en ocasiones, puede aparecer sangre en orina. En este caso se
descubri tanto anemia leve como microhematuria. Este dato es importante para
resaltar que pacientes con drepanocitosis tienen una mayor susceptibilidad a la
aparicin de carcinoma medular renal con una supervivencia entre 6 y 12 meses
tras el diagnstico.
En algunas regiones de frica con incidencia alta de malaria los heterocigotos
presentan una cierta resistencia frente a sta, lo que no signica que no lleguen
a infectarse, sino que cuando la infeccin tiene lugar son mucho ms resistentes
a la enfermedad y sobreviven ms que los sanos o los homocigotos de drepano-
citosis, debido a la presencia de alguna cantidad de hemoglobina S, que provoca
un ambiente inhspito en los glbulos rojos para el parsito. En nuestro caso, tras
cumplir con el tratamiento pautado con meoquina durante tres das, al paciente
se le realiz un nuevo frotis de sangre perifrica, no observndose parsitos, y la
deteccin del antgeno de malaria fue negativa. Adems se normaliz la cifra de
leucocitos y la de plaquetas. Vemos que la evolucin del paciente ha sido muy fa-
vorable, ponindose de maniesto la resistencia que causa el rasgo drepanoctico
frente a la infeccin por Plasmodium.
4. Bibliografa
Aportaciones del estudio morfolgico en el diagnostico de procesos
extrahematolgicos. Soledad Woessner, Lourdes Florensa. La citologa ptica
en el diagnstico hematolgico. Cuarta edicin. Madrid: Accin Medica S.A. y
Fundacin Espaola de Hematologa y Hemoterapia; 2000: 613-40.
Nsiah K, Dzogbea VP, Ansong D, Boateng H, Ocloo D, Osei- Frempong E,
Kena Frempong N, et al. The incidence of malaria and the comparison of
Hematological and biochemical ndices of Plasmodium falciparum- parasitemic
and aparasitemic sickle cell disease (SCD) patients. I Int J Lab Hematol. 2010
Dec;32(6 Pt 1):e197-207.
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Crompton PD, Traore B, Kayentao K, Doumbo S, Ongoiba A, Diakite SA, et al. Sickle Cell
Trait Is Associated with a Delayed Onset of Malaria: Implications for Time- to Event
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WHO Guidelines for the treatment of malaria, second edition. Disponible en:
http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241547925/en/index.html.
[Consulta: 03-04-2011]
227
CASO 35 VARN CON DOLOR
ABDOMINAL Y FIEBRE
Germn Sesea del Olmo; Matilde Serrano Cazorla; Mara Jos Rodrguez Escudero;
Mari Carmen Martnez Medina .
Hospital Virgen de la Luz. Cuenca
1. Introduccin
La ebre acompaada de dolor abdominal es un cuadro comn en la consulta de
urgencias de cualquier hospital. Los sntomas acompaantes, la exploracin ade-
cuada y una anamnesis detallada junto con las pruebas complementarias nos pue-
den ayudar a discernir entre los distintos cuadros clnicos capaces de producir esta
sintomatologa.
228
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
2.6. Evolucin
Desde la urgencia se instaur tratamiento antibitico con piperacilina tazobactam.
Debido a la mala evolucin del paciente, dos das despus del ingreso se realiz
una colangiografa retrgrada endoscpica (CPRE) donde se evidenci una colan-
gitis supurada secundaria a una probable fstula biliar de quiste hidatdico. En la
misma CPRE se realiz un esnterotoma, dejando drenaje biliar.
Al da siguiente el paciente fue intervenido quirrgicamente, operacin en la que se
le realiz una colecistectoma con extirpacin del quiste hidatdico. Al tratamiento
antibitico se le aadi albendazol.
Tras dos meses de ingreso el paciente fue dado de alta por mejora.
229
3. Discusin: revisin actual del tema
Haemophilus inuenzae es un cocobacilo gram negativo, inmvil, anaerobio faculta-
tivo. El nico reservorio de este microorganismo es el hombre. Puede encontrarse
en el aparato respiratorio superior, boca, intestino y vagina. La transmisin de un
individuo a otro se realiza a travs de gotas transmitidas por el aire o por el contacto
directo con secreciones.
Su nombre genrico; Haemophilus (que ama la sangre) se debe a su necesidad de
factores de crecimiento que aportan los eritrocitos. Para su crecimiento Haemo-
philus inuenzae precisa la presencia de factor X (protoporrina IX) y del factor V
(nicotinamida adenina dinucletido).
Puede poseer una cpsula, cuya presencia se asocia a una mayor virulencia del mi-
croorganismo. Los distintos serotipos se obtienen de la aglutinacin del polisacrido
capsular y van del a al f. El serotipo ms frecuentemente aislado en sangre y lquido
cefalorraqudeo es el serotipo b (Hib). Las cepas de Haemophilus inuenzae que
carecen de cpsula de polisacrido se denominan no tipables, ya que no reaccionan
con los antisueros de tipado producidos frente a cada una de las seis cpsulas.
Poseen mbrias o Pili, que se relacionan con la adherencia celular.
Haemophilus inuenzae se asocia a cuadros de meningitis, epiglotitis, celulitis, artri-
tis, osteomielitis y neumona. Las cepas no capsuladas se han relacionado tambin
con cuadros de bronquitis crnica, sinusitis, conjuntivitis y otitis media, y adems se
han aislado en crisis agudas en el contexto de brosis qustica. Desde la introduccin
de la vacunacin generalizada frente a Hib la mayora de las infecciones invasoras
son producidas por cepas no capsuladas (en torno al 75 %) y el resto a capsuladas,
de las cuales la mayora son de los serotipos b,e y f.
Se han descrito resistencias de Haemophilus inuenzae a ampicilina, cloranfenicol, te-
traciclina, aminoglucsidos, macrlidos, cotrimoxazol, rifampicina y uorquinolonas.
La resistencia a ampicilina se debe generalmente a la presencia de una betalacta-
masa de tipo TEM-1, y en raras ocasiones se ha descrito resistencia a ampicilina por
modicacin de la anidad de las protenas jadoras de las penicilinas. El tratamiento
de eleccin de las infecciones graves por Haemophilus inuenzae es la ceftriaxona.
La hidatidosis es una enfermedad parasitaria producida por Echinococcus spp. que se ca-
racteriza por la proliferacin de quistes en distintos rganos. La enfermedad se desarrolla
cuando el hombre ingiere huevos del cestodo, actuando como husped intermediario.
Las especies capaces de infectar al hombre son Echinococcus granulosus (la ms
frecuente en nuestro pas), Echinococcus vogeli (presente en Sudamrica fundamen-
talmente), Echinococcus multilocularis (Europa, Asia, Norteamrica y regiones rti-
cas) y Echinococcus oligarthus (Sudamrica).
Los huspedes intermediarios son las ovejas, cabras, camellos y caballos. El hom-
bre se infecta al ingerir los huevos que expulsan los perros, que son los huspedes
denitivos del cestodo.
Los huevos son parcialmente resistentes a la desecacin y se pueden mantener viables
durante varias semanas. Los huevos eclosionan en el intestino y forman oncosferas que
son capaces de atravesar la mucosa y pasar a la circulacin. Las oncosferas se enquistan
en las vsceras del husped donde se formarn los quistes parasitarios.
230
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Los quistes hidatdicos se ubican con mayor frecuencia en hgado y pulmn, aunque pue-
den asentarse en cualquier rgano incluyendo el cerebro, el corazn y los huesos.
Los sntomas suelen relacionarse con el efecto masa que produce la presencia
del quiste.
La apertura de un quiste a va biliar o al rbol bronquial puede llevar a la expulsin
de su contenido al exterior y la posterior infeccin del quiste, fundamentalmente por
bacterias piognicas, como sucedi en nuestro caso. La rotura del quiste puede ir
asociada a reacciones analactoides graves.
El diagnstico de esta patologa se basa en las pruebas de imagen; ecografa, tomo-
grafa y resonancia magntica, acompaadas de tcnicas serolgicas: ELISA, wes-
tern blot, IFI o la hemaglutinacin utilizada en nuestro caso. Estas pruebas no son
capaces de discernir entre las distintas especies de Echinococcus spp, para lo que
pueden emplearse tcnicas de PCR aplicadas sobre la muestra del quiste.
El mejor tratamiento para los quistes sintomticos es la extirpacin quirrgica ad-
ministrando de manera concomitante mebendazol o albendazol para evitar la dise-
minacin hematgena durante la intervencin, teniendo el albendazol una mayor
actividad antiparasitaria. En el caso de quistes inoperables se recomienda la ad-
ministracin de albendazol. Recientemente se ha descrito que la combinacin de
albendazol con praziquantel podra ser ms beneciosa en estos casos.
En este caso llama la atencin el cuadro, con dos enfermedades clsicas asociadas
en una presentacin poco descrita en la literatura.
4. Bibliografa
Anadol D, Ozelik U, Kiper N, Gmen A. Treatment of hydatid disease. Paediatr
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231
CASO 36 HISTOPLASMOSIS DISEMINA-
DA Y PANCITOPENIA EN
PACIENTE CON SNDROME
DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA NO
DOCUMENTADO
Olga Fernndez Codejn; Juan D Rodrguez Gambarte; Jos M del Rey Snchez;
Eduardo Ripoll Sevillano.
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
1. Introduccin
La histoplasmosis es una enfermedad infecciosa causada por la inhalacin de
esporas de un hongo dimrco con hifas hialinas septadas llamado Histoplasma
capsulatum. Su reservorio es la tierra con materia orgnica, en especial con depo-
siciones de pjaros y murcilagos. La histoplasmosis no es trasmisible de persona
a persona y su periodo de incubacin es de 5 a 25 das. Es considerada como una
enfermedad infecciosa emergente en el primer mundo por los fenmenos migra-
torios actuales. Su baja frecuencia epidemiolgica provoca diagnsticos tardos,
por lo que debe considerarse en el diagnstico diferencial de un caso clnico como
el que se presenta a continuacin.
2. Historia Clnica
2.1. Anamnesis
Paciente mujer, natural de Bolivia (Sudamrica), de 70 aos, con antecedentes per-
sonales de lcera gstrica y depresin. Acude al servicio de urgencias por cuadro
diarreico (3-4 deposiciones diarias con moco y sangre), vmitos incoercibles con la
ingesta, dolor abdominal difuso de una semana de evolucin, ebre con sensacin
distrmica, astenia y prdida de apetito de un mes de evolucin, ms acentuada en
la ltima semana, con prdida de 3 Kg.
232
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
233
148); K: 4.6 mM/L (3,5-5,5); Cl: 92 mM/L (98-110); lactato: 3.36 mM/L (0,5-2,2); PCR:
68.10mg/L (<5); PCT: 12.04 ng/mL (<0,5 Procesos no infecciosos; >2 Sepsis)); BNP:
3253.3 pg/mL (<300).
Gasometra Venosa: pH 7.11 (7,35-7,45); pCO2 29 mmHg (32-45); pO2 26 mmHg (60-
65); HCO3: 9.2 mM/L (22-26)
Hemograma (Figura 1): hematies: 2.89 106/L (4-5,5); hemoglobina: 8.6 g/dL (13-17);
hematocrito: 24.0% (36-47); plaquetas: 10 103/L (140-450); leucocitos: 4.90 103/L
(4-11); linfocitos: 0,1 103/L (1-3,5)
Hemostasia: actividad de protrombina 23.6 % (41); tiempo de cefalina 30.1 seg (28-
38) INR: 2.70 (2-3); bringeno: 231.7 mg/dL (200-400).
Analizando los datos bioqumicos cabe destacar la acidosis lctica que presenta la
paciente, junto con la elevacin de los marcadores de infeccin PCR y PCT, sobre
todo destacando sta ltima. Tambin es importante la hipoproteinemia y la hipo-
calcemia, que se corrige y alcanza valores no patolgicos si ajustamos la calcemia
en funcin de las protenas con la frmula Ca/((PT/18.5)+0.6). Adems, la elevacin
del BNP (pptido natriurtico tipo B) reeja el mal estado hemodinmico que ya
se haba objetivado previamente en la exploracin fsica. En cuanto a los datos del
hemograma, hay que sealar la pancitopenia tan importante que sufre la pacien-
te, con importante disminucin del nmero de hemates, leucocitos (prcticamente
ausencia de linfocitos) y disminucin del nmero de plaquetas. Los parmetros de
coagulacin tambin se encuentran alterados de forma importante, alargndose los
tiempos de coagulacin.
Figura 1. se representa uno de los hemogramas de la paciente durante su ingreso, en
el que se conrma pancitopenia: leucopenia de 2.000/L (neutrolia, monocitopenia y
linfopenia); anemia microctica regenerativa (>2% reticulocitos); trombopenia severa con
volumen plaquetario medio elevado.
234
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
2.7. Evolucin
Ante la inestabilidad hemodinmica inicial la paciente ingresa en la Unidad de Cui-
dados Intensivos para soporte con drogas vasoactivas, transfusin de hemoderiva-
dos e inicio precoz de antibioterapia emprica. Presenta mejora inicial del cuadro
desde el punto de vista hemodinmico tras el tratamiento previo, por lo que pasa a
planta para continuar con estudio etiolgico. Se procede a realizacin de aspirado/
biopsia de mdula sea (resultado en apartado previo) que conrma histolgica-
mente el diagnstico de presuncin clnico preliminar, ajustndose tratamiento con
Anfotericina B lipdica. La paciente presenta hemoptisis grave y fracaso heptico
progresivo, precisando nuevamente soporte con ventilacin mecnica, reinicio de
drogas vasoactivas, valoracin urgente por Servicio de Enfermedades Infecciosas y
nuevo reingreso en Unidad de Cuidados Intensivos, siendo la evolucin desfavorable
y falleciendo a los tres das del ingreso inicial.
235
rganos del sistema mono-histiocitario (pulmn, hgado, bazo, ganglios linfticos,
estructuras linfticas del aparato digestivo).
Si el paciente est inmunodeprimido, la infeccin primaria no puede ser controlada
y evoluciona directamente a enfermedad, que puede adoptar diferentes grados de
gravedad. En pacientes con deterioro inmune moderado (edad avanzada, desnutri-
cin, diabetes, alcoholismo, tratamientos corticoideos, enfermedades malignas) se
observan formas diseminadas crnicas que se maniestan por sntomas generales,
lesiones cutneas ulceradas, o lcero-vegetantes en mucosas, hepatoesplenome-
galia, inltrados pulmonares e insuciencia suprarrenal.
El diagnstico se fundamenta en el hallazgo del hongo en muestras clnicas, estu-
dios micolgicos y pruebas inmunolgicas. El diagnstico micolgico se hace por
observacin del germen en el estudio directo y se conrma por identicacin del
hongo en cultivo a partir de muestras obtenidas de esputo, uido del lavado bron-
coalveolar, raspado de las lesiones cutneas, aspirado de mdula sea, biopsia de
hgado o ganglios, o sangre (segn la forma clnica y la accesibilidad de las lesio-
nes). Los anticuerpos detectados por estudios serolgicos se hacen evidentes en
las formas progresivas y 3 o 4 semanas despus de la infeccin. Pueden observarse
falsos negativos en enfermos inmunodeprimidos y tienen muy escasa sensibilidad
en pacientes con SIDA. Aunque en este caso el diagnstico mediante serologa pro-
bablemente no habra resultado positivo debido a la grave inmunodepresin de la
paciente, el diagnstico mediante observacin directa del parsito s se llev a cabo
en el examen directo del frotis de sangre perifrica (Figura 2).
Figura 2. frotis de sangre perifrica (aumento 100x tcnica MGG): hemates de
tendencia microctica en el fondo, junto a neutrlo con ncleo mal segmentado y con
acmulos cromatnicos; en su citoplasma se observa alteracin de la granulacin,
vacuolizacin txica e inclusiones corpusculares fagocitadas (Histoplasma capsulatum).
(Ver a color pag: 482).
236
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliografa
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237
CASO 37 MICROFILARIA EN LQUIDO
CEFALORRAQUDEO
Beln Colino Galin; Carmen Moyano Ayuso.
Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
1. Introduccin
La lariasis constituye un grupo de enfermedades parasitarias tropicales causadas
por la infeccin por larias (nematodos de las familias Filariidae y Dracunculidae),
que son transmitidos en forma de larva o microlaria a travs de un artrpodo.
La lariasis es endmica en regiones tropicales de Asia, frica y Amrica del Sur y
Central.
En el mundo hay ms de 1300 millones de personas de 81 pases en riesgo de sufrir
lariasis. En la actualidad hay ms de 120 millones de personas infectadas, de los
cuales aproximadamente un 65% vive en Asia Suroriental, el 30% en frica, y los
dems en otras zonas tropicales. Esto hace que las lariasis sean reconocidas como
una de las causas principales de discapacidad permanente en los pases endmicos.
238
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
239
nas (p. ej. resolucin de una escarlatina o en formas crnicas de tuberculosis o le-
pra), enfermedades vricas (resolucin de una infeccin vrica o infeccin VIH), mico-
sis (especialmente la coccidiomicosis) o en algunas protozoosis concretas (Isospora
belli, Dientamoeba fragilis, Sarcocystis sp y Blastocystis hominis).
A la hora de realizar el diagnstico parasitolgico hay que tener en cuenta que:
- No todos los helmintos inducen el mismo grado de eosinofilia. Existen varios
grados de afectacin: ausencia de eosinofilia (p. ej. hidatidosis no compli-
cada); formas fluctuantes (asociadas a los movimientos del parsito en los
tejidos: Loa Loa, Dracunculus medinensis, Gnathostoma spinigerum); elevada
durante toda la infeccin (p. ej. Toxocara canis, Trichinella spiralis); limita-
da a un espacio parasitario (p. ej. fase larvaria de Ascaris Lumbricoides); de
intensidad variable atendiendo a las diferentes fases de parasitosis (p. ej.
esquistosomosis, estrongiloidosis o uncinariosis) o presente tras un proceso
intercurrente o durante el tratamiento (rotura de un quiste hidatdico, trata-
miento de una filariasis).
- Un mismo paciente puede presentar simultneamente varias parasitosis.
- Es importante considerar los aspectos geogrcos ya que determinadas parasi-
tosis tienen una distribucin localizada.
240
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
241
El mtodo ms efectivo para reducir la lariasis es prevenir la transmisin del parsito
controlando el vector y reduciendo los niveles de microlarias en la poblacin humana.
Los frmacos disponibles para el control o tratamiento de la lariasis son: dietilcar-
bamazina, ivermectina y albendazol.
La dietilcarbamazina se utiliza tanto para el tratamiento de las lariasis linfticas
como de la eosinolia pulmonar tropical y de la loasis. Es efectivo contra las micro-
larias y las formas adultas en una dosis nica de 6 mg/kg peso.
La ivermectina se usa para el tratamiento de la oncocercosis, loiasis y lariasis lin-
ftica. Disminuye rpidamente los niveles de microlarias en sangre con una sola
dosis de 150-400 g/kg de peso. Para el tratamiento de las lariasis linfticas se
utiliza en combinacin con albendazol.
El albendazol es un antihelmntico de amplio espectro que mata las larias adultas.
Aunque puede tener cierto efecto sobre las microlarias cundo se utiliza junto con
la ivermectina, ltimos estudios han visto que no hay suciente evidencia para con-
cluir que el albendazol en combinacin con la dietilcarbamazina o con la ivermectina
sea ms efectivo que cada uno de ellos por separado para el control de la lariasis.
4. Bibliografa
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242
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1.- Introduccin.
El trmino pie diabtico es utilizado para referirse a una gran variedad de pato-
logas que pueden afectar a los pies de pacientes con diabetes. Los problemas en
los pies diabticos se han incrementado de forma considerable en los ltimos aos,
siendo la causa ms comn del ingreso hospitalario de pacientes diabticos en los
pases occidentales.
La ulceracin en los pies es bastante frecuente, afectando hasta al 25% de los pa-
cientes diabticos a lo largo de su vida (15 veces ms riesgo que la poblacin no
diabtica); adems, la presencia previa de diabetes y lceras es la causa ms comn
de amputaciones no traumticas de extremidades inferiores en los pases desarro-
llados (en ms del 85% de los casos).
El mayor factor predisponente a la creacin de lceras en los pies es la neuropata
diabtica perifrica, que afecta al 50% de los pacientes con diabetes. La prdida
de sensibilidad en los pies, junto con la utilizacin de unos zapatos demasiado
pequeos puede provocar la aparicin de una herida (adems de la presencia de
enfermedad vascular perifrica, enfermedad renal o deformidades en los pies). En
los ltimos aos, la neuroisquemia y las lceras isqumicas se han incrementado
como agente causal, debido a que las lceras en el pie por neuropatas son ms
fciles de prevenir.
Entre las bacterias que colonizan e infectan lceras y heridas destacan por su impor-
tancia clnica Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp.,
Corynebacterium spp. y diversos bacilos gram negativos. Entre ellos, Pseudomonas
aeruginosa ocupa un lugar bien denido en las infecciones en los pies de enfermos
diabticos. Entre las bacterias anaerobias destacan Peptococcus spp. y Bacteroides
243
spp. Normalmente estas infecciones suelen ser mixtas; as, el 30-60% de las osteo-
mielitis son infecciones polimicrobianas, en las que a menudo participan microor-
ganismos anaerobios.
El pronstico de las osteomielitis crnicas es peor que el de las agudas, siendo la po-
sibilidad de recidiva de un 20-40%. En las infecciones en el pie diabtico isqumico,
el grado de microangiopata determina el pronstico. En estos casos, un diagnstico
y un tratamiento adecuado, aunque no consigan salvar la extremidad, pueden redu-
cir considerablemente la extensin del territorio que se ha de amputar.
244
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
245
2.7 Evolucin.
Se inform a la paciente de la complejidad de la lesin y la posibilidad de amputacin
si la infeccin no mejorase. La osteomielitis evolucion mal. Cada vez que la pa-
ciente nalizaba el tratamiento antibitico se presentaba un nuevo cuadro febril con
drenado de la lcera de aspecto purulento, que remita con un nuevo tratamiento an-
tibitico. Los cultivos tambin fueron negativos tras el tratamiento. Tras recomendar
nuevamente la amputacin, la paciente preri recabar una segunda opinin. La
paciente acudi al hospital de referencia, en donde se le realiz dos semanas ms
tarde una amputacin parcial del pie.
Tabla 1. Diferentes microorganismos aislados y resistencias encontradas
durante la historia clnica del pie diabtico de la paciente.
Muestra microbiolgica
Fecha Resistencias a antimicrobianos
Aislamientos
Exudado herida
Cultivo positivo
30/06/2009
Pseudomonas aeruginosa ATM, CTX, CIP, FEP, TIC
Arcanobacterium haemolitycum CIP
Exudado herida
Cultivo positivo
09/06/2009 Pseudomonas aeruginosa ATM, AMC, CEF, CTX, CXM, FEP, FOX, CIP, FOF
Enterococcus faecalis AMK, GEN, TOB, ERY,CLI, FOF, LVX, RIF, SXT
Exudado herida
Cultivo positivo
Flora mixta aerobia
08/05/2009
(Enterobacterias, Streptococcus spp.)
Flora mixta anaerobia
(Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)
Exudado herida
07/02/2009 Cultivo positivo
AMP, AMC, CEF, FOX, CFZ, CXM, CIP, GEN,
Escherichia coli
TOB, PIP, TIC
Hemocultivos (2 tomas)
30/01/2009
Cultivo negativo
Exudado herida
Cultivo positivo
27/01/2009 Pseudomonas aeruginosa CTX, CIP
AMP, AMC, CEF, FOX, CFZ, CXM, CIP, GEN,
Escherichia coli
TOB
Exudado herida
Cultivo positivo
Flora mixta aerobia
21/01/2009 (Enterobacterias, Staphylococcus aureus no meticilin resistente.)
Flora mixta anaerobia
(Peptostreptococcus spp.)
Abreviaturas de antibiticos: Amicacina, AMK; amoxicilina/cido clavulnico, AMC; ampicilina, AMP; az-
treonam, ATM; cefazolina, CFZ; cefepima, FEP; cefotaxima, CTX; cefoxitina, FOX; cefuroxima, CXM; cefalo-
tina, CEF; ciprooxacino, CIP; clindamicina, CLI; eritromicina, ERY; fosfomicina, FOF; gentamicina, GEN;
levooxacino, LVX; piperacilina, PIP; rifampicina, RIF; ticarcilina, TIC; trimetoprima-sulfametoxazol, SXT;
tobramicina, TOB.
246
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Las infecciones seas crnicas pueden persistir durante semanas o meses antes
de que se establezca el diagnstico. Uno de los principales inconvenientes en las
infecciones del hueso es que en su interior se generan secuestros de tejido necrti-
co. La osteomielitis tanto aguda como crnica es un grave problema por la elevada
dicultad para eliminar las bacterias en la zona de secuestro; en las infecciones
agudas tratadas, las bacterias pueden sobrevivir en estado de latencia y causar
infecciones recurrentes mucho tiempo despus, como probablemente ha sido en el
caso de la P. aeruginosa encontrada (Tabla 1).
247
el tipo rugoso es aislado casi de forma exclusiva en muestras del tracto respiratorio.
Adems, y de acuerdo con otros estudios ms recientes, este biotipo es el ms fre-
cuentemente asociado con aislamientos en lceras de pie diabtico.
La experiencia clnica en el tratamiento de infecciones por Arcanobacterium haemo-
lyticum es limitada. Aunque se trata de un microorganismo que con frecuencia se
muestra sensible a la mayora de antibiticos, se han descrito cepas resistentes a
penicilina, vancomicina, tetraciclina, macrlidos y uoroquinolonas. Estos resulta-
dos concuerdan con lo descrito en este caso clnico, en el que presenta una resis-
tencia al ciprooxacino. Por otra parte, tambin es probable que el acceso de los
diferentes antibiticos al secuestro seo no fuese lo sucientemente intenso, y no se
pudiese alcanzar una ptima concentracin de los mismos para lograr la erradica-
cin de los patgenos existentes. En este sentido es importante destacar que en los
casos de infeccin severa, el desbridamiento quirrgico de los tejidos necrticos y de
huesos o fragmentos de huesos comprometidos es fundamental para la adecuada
cicatrizacin. Muchos pacientes que presentan grados de pi diabtico sin criterios
de amputacin, suelen evolucionar a grados ms severos de la enfermedad; un des-
bridamiento agresivo y precoz evitara la amputacin en ms del 70% de los casos.
En general, una conducta pasiva con empleo de antibacterianos sistmicos y aseos
superciales tiene una mayor tasa de fracasos. Esto, por supuesto, incrementa el
gasto sanitario, y lo que es ms importante la morbilidad y la mortalidad. Adems,
una amputacin es un episodio crtico en la vida de cualquier paciente. Por este mo-
tivo, pueden producirse lgicas resistencias por parte del mismo que retrasan este
procedimiento. Una correcta informacin por parte de los facultativos es esencial
para reconducir este proceso de una forma adecuada.
Como se ha puesto de maniesto por los diferentes datos y referencias anteriores,
debemos considerar que las infecciones por Arcanobacterium haemolyticum no tra-
tadas adecuadamente pueden progresar y dar lugar a complicaciones graves. Los
aislamientos de este microorganismo en tejidos blandos predominan en pacien-
tes con diabetes, pudiendo derivar en bacteriemias con origen en este tipo de foco
(mucho menos frecuentes). Este microorganismo debe ser considerado como un
potencial patgeno tanto en pacientes con enfermedad de base (como la diabetes)
como en pacientes inmunocompetentes. No obstante, es difcil determinar el papel
que A. haemolyticum juega en el desarrollo de la patologa en infecciones de tejidos
blandos, teniendo en cuenta que suele aislarse frecuentemente junto con otros pa-
tgenos acompaantes.
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
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249
CASO 39 MENINGITIS
MENINGOCOCICA
Myrna Hilda Condori Arenas; Laura Molina Esteban.
Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid.
1. Introduccin
La sospecha de meningitis bacteriana es una emergencia mdica, el retraso en el
inicio de tratamiento adecuado tiene efectos deletreos en el paciente, cuyo estado
se deteriora rpidamente.
El miedo que genera la meningitis meningoccica se explica porque la Neisseria me-
ningitidis tiende a afectar a poblacin joven, con previo buen estado de salud, y puede
progresar en horas hacia un desenlace fatal.
El diagnstico inicial de la meningitis meningoccica puede establecerse a partir
de la exploracin fsica, seguida de una puncin lumbar que muestra un lquido ce-
falorraqudeo (LCR) purulento. A veces se puede observar la bacteria en el examen
microscpico del LCR. La tincin Gram presenta una sensibilidad del 60% al 90%
(relacionado con una concentracin bateriana >105 UFC / mL).
La terapia antibitica no debe ser postergada, por lo que el diagnstico debe ser r-
pido y oportuno para establecer la causa especca. Incluso con el diagnstico tem-
prano y tratamiento adecuado, un 5 a 10% de los pacientes fallece en las primeras
24 a 48 horas tras la aparicin de los sntomas; por otro lado, puede dejar secuelas
neurolgicas a largo plazo.
El diagnstico es respaldado o conrmado por el cultivo positivo de la sangre o del
LCR, las pruebas de aglutinacin o la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). La
identicacin de los serogrupos es importante para denir las medidas de control.
250
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
251
Figura 1: Gram de LCR en la que se Figura 2: LCR: Gran cantidad de
observa al microorganismo intracelular diplococos Gram negativos intracelulares.
(Ver a color pag: 483). (Ver a color pag: 483).
252
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
La realizacin de una puncin lumbar para estudio por tincin de Gram del LCR,
permite observar la NM en el examen microscpico (sensibilidad 60-90%), como en
el caso que presentamos, en el que identicado el germen se cambi el antibitico
resultando en una buena evolucin del caso.
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) con una sensibilidad y especicidad
cercana al 90%, la caracterizacin del serogrupo de NM es til para el control y
seguimiento. Tambin se debe intentar aislar NM en hemocultivos (sensibilidad 50-
60%) y otros lquidos estriles (sensibilidad 30-40%),
El tratamiento es antibioterapia apropiada contra NM: Cefalosporinas de tercera ge-
neracin (Ceftriaxona, Cefotaxima), si no existe resistencia (22.2%), o, en los pacien-
tes alrgicos a betalactmicos, Cloranfenicol.
En Espaa aproximadamente el 50% de meningococos tienen resistencia a penicili-
nas, por lo cual no se utiliza en tratamiento emprico.
Los contactos tambin deben recibir prolaxis antibitica en los primeros das del
contagio, durante no ms de 15 das (Tabla 1).
Tabla 1: Prolaxis antibitica.
Epidemiologa:
La incidencia mundial es de 2-5 casos x 100.000 habitantes/ao; se distribuye en la
poblacin segn grupo etario: es mxima en lactantes (>3 meses) y adolescentes,
como presentamos en nuestro caso.
En Estados Unidos la incidencia es de aproximadamente 1 caso por 100.000 habitan-
tes. El ndice de mortalidad es del 12% y es la segunda causa ms comn de menin-
gitis bacteriana adquirida en la comunidad. Un brote se caracteriza por la ocurrencia
de 3 o ms casos en un periodo de 3 meses o un episodio en al menos 10 casos por
100,000 habitantes.
La mayor frecuencia de la enfermedad se registra en el frica subsahariana, en el
llamado cinturn de la meningitis, que va desde Senegal al oeste hasta Etiopa
al este. En el ao 2002 una cepa rara causante de un brote en Burkina Faso infect
a ms de 14000 personas y mat a 1743. En la temporada epidmica de 2009, 14
pases africanos que reforzaron la vigilancia noticaron 78416 casos sospechosos,
4053 de ellos mortales, que es la cifra ms elevada desde la epidemia de 1996. Del
253
1 de enero al 6 de marzo de 2011, el Ministerio de Salud del Chad ha noticado 923
casos sospechosos de enfermedad meningoccica, 57 de ellos mortales (tasa de
letalidad del 6.2%).
En Espaa, los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica muestran que
la incidencia de enfermedad meningoccica por serogrupo C, en la ltima tempora-
da, sigue la tendencia decreciente tras la introduccin de la vacuna y se mantiene el
predominio del serogrupo B (Figura 3).
Los casos debidos a serogrupo C han descendido un 71% y suponen la inciden-
cia ms baja registrada, con una tasa de 0,28 por 100.000 habitantes. Por lo que
respecta a la letalidad, es del 23%. En los menores de 20 aos la letalidad es del
14% pero aumenta en los grupos de 25 a 44 y 45 a 64 aos, que es de 31% y 40%
respectivamente.
Figura 3: Datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica: La incidencia de NM
serogrupo C, presenta tendencia decreciente tras la introduccin de la vacuna.
Prevencin:
Las vacunas a base de polisacridos pueden ser bivalentes (grupos A y C), trivalentes
(grupos A, C y W) o tetravalentes (grupos A, C, Y y W135). No se pueden desarrollar
vacunas contra el grupo B a base de polisacridos por el mimetismo antignico con
el tejido nervioso humano. Por consiguiente, las vacunas contra el meningococo del
grupo B desarrolladas en Cuba, Noruega y los Pases Bajos son a base de protenas
de la membrana externa. Respecto a su efectividad clnica, aunque es moderada
en los menores de 4 aos (28-47%), en las edades mayores es buena (el 74% en los
mayores de 4 aos, el 83-94% en los de 10-14 aos).
En los Estados Unidos de Amrica y Canad la vacuna conjugada tetravalente (gru-
pos A, C, Y y W135) se administra a nios y adultos. Las vacunas conjugadas son
ms inmungenas que las vacunas a base de polisacridos y proporcionan una in-
munidad ms prolongada. La reciente autorizacin de la vacuna antimeningoccica
254
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliografa
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255
CASO 40 MONITORIZACIN DEL
TRATAMIENTO DE UN
PROCESO SPTICO MEDIAN-
TE LA DETERMINACIN DE
ENDOTOXINA EN SANGRE
Carlos Castillo Prez; Enrique Gmez Gaviro; Francisco J. Illana Cmara;
Maria D. Ortega de Heredia.
Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
1. Introduccin
El SIRS (del Ingls Systemic Inammatory Response Sindrome) es una situacin clnica
de respuesta inamatoria general del organismo a una agresin, ya sea por infeccin,
traumatismo, acto quirrgico u otra etiologa. La sepsis SIRS secundario a una in-
feccin es una causa relevante de morbimortalidad en urgencias hospitalarias y ms
concretamente en la unidad de medicina intensiva. Por ello, se han desarrollado ml-
tiples estudios de investigacin, encaminados a identicar y monitorizar precozmente
la aparicin de este cuadro y a tratarlo con la mxima ecacia posible.
El laboratorio contribuye al control de la evolucin del proceso sptico mediante la rea-
lizacin de diversos marcadores entre los que se incluyen la protena C reactiva (PCR) y
la procalcitonina (PCT). La determinacin de endotoxinemia se ha postulado como otro
buen marcador de sepsis y de evolucin clnica, ya que ms del 50% de sepsis bacteria-
nas estn desencadenadas por grmenes Gram negativos productores de endotoxina.
La reciente introduccin del cartucho Toraymyxin (Toray Industries Inc.), un dispo-
sitivo que permite depurar la endotoxina de la sangre en pacientes con sepsis grave
aparece como una posible terapia coadyuvante en estos procesos, que facilitara el
tratamiento de los mismos.
A continuacin se expone el caso de un paciente con diagnstico de shock spti-
co severo causado por diverticulitis aguda y perforacin, la monitorizacin de sus
marcadores de infeccin a lo largo del curso clnico del paciente, y la orientacin
teraputica proporcionada por dichos datos.
256
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
bronquitis crnica. Ingesta etlica moderada. Obesidad (peso: 100 kg, talla: 170 cm).
Roncador muy importante con sndrome de apnea obstructiva del sueo. Estrei-
miento habitual.
Antecedentes familiares: sin inters.
Enfermedad actual: varn de 48 aos de edad que acude a urgencias Reere dolor
abdominal difuso de horas de evolucin y ausencia de deposicin.
Exploracin fsica: abdomen presenta defensa abdominal difusa a la palpacin.
Auscultacin cardiopulmonar: destaca taquicardia sinusal de hasta 140 latidos por
minuto. Tensin arterial: 80/35. Temperatura: 35 C.
257
Gasometra arterial basal (GAB): pH: 7,22 (7,35-7,45), PCO2: 55 mmHg (35-45), HCO3:
23,1 mmol/L (22-26), Lactato: 3,5 mg/dL (1-11), PAO2/FIO2 (PAFI): 331 (350-400).
258
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
259
cuando es inferior a 0,4, intermedia cuando la actividad es de 0,4-0,6 y alta cuando
la actividad es mayor de 0,6. Existe evidencia cientca en varios estudios de la aso-
ciacin de la concentracin de endotoxina en sangre a niveles iguales o superiores
a 0,4 EAA con el desarrollo de sepsis grave en las siguientes 24 horas y su relacin
directa con la mortalidad, independientemente de la etiologa, en pacientes ingresa-
dos en la unidad de medicina intensiva.
En Europa, recientemente se aprob el uso de un dispositivo para hemoperfusin
extracorprea (Toraymyxin), cuyo n es depurar, por adsorcin, la endotoxina cir-
culante en sangre. En Japn se usa desde 1994, con ms de 80.000 pacientes trata-
dos. El cartucho est formado por bras de poliestireno y polipropileno, a las que se
ha unido polimixina B (5 mg de polimixina por gramo de poliestireno) con alta capa-
cidad de adsorcin de endotoxina. El tratamiento recomendado es de 1 o 2 sesiones
de unas 2 horas de duracin, separadas 24 horas, con ujo de sangre extracorpreo
de 80-120 mL/min. Puede aplicarse incluso una 3 vez si se precisa. Es un sistema
similar a los de dilisis renal. Este sistema de eliminacin de endotoxina en sangre
en pacientes afectos de un cuadro de sepsis grave o de shock sptico es una opcin
innovadora para el manejo de la sepsis, pudiendo en un futuro cercano incluirse
como terapia coadyuvante en los protocolos de tratamiento.
Como ltima consideracin, cabe decir que no est indicada la utilizacin gene-
ralizada de este dispositivo, dado su elevado coste y su falta de ecacia en sepsis
causadas por bacterias que no produzcan endotoxina, puesto que no mejorara el
estado del paciente. Por ello, para decidir si se usa el cartucho, es necesaria la de-
terminacin de la endotoxina por parte de laboratorio
4. Bibliografa
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260
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1. Introduccin
Ante un cuadro de rabdomiolisis se produce la liberacin de sustancias conteni-
das en los miocitos de la musculatura esqueltica, responsables en algunos ca-
sos de graves complicaciones como es la insuciencia renal aguda. Una correcta
orientacin diagnstica inicial y la determinacin de ciertos parmetros bioqumicos
relevantes en esta entidad, la creatinina-fosfokinasa (CPK) o la mioglobina, son in-
dispensables para evitar una evolucin desfavorable del proceso. Existen mltiples
causas, bien de origen traumtico o no traumtico, responsables de la rabdiomioli-
sis. Su evolucin es favorable y casi siempre autolimitada si se instaura un correcto
tratamiento basado fundamentalmente en la reposicin del volumen hdrico. A con-
tinuacin presentamos un caso poco frecuente de rabdomiolisis por ser secundario
a infeccin por virus Inuenza B y resultar en necrosis tubular aguda. La mioglobi-
nuria y necrosis tubular secundarias a rabdomiolisis infecciosa han sido descritas
mayoritariamente en adultos infectados por virus inuenza A. Segn la bibliografa
consultada, en nios este cuadro slo ha sido documentado previamente en dos ca-
sos y en ambos el agente etiolgico era virus inuenza A.
261
- Tensin arterial sistlica: 129 mmHg
- Tensin arterial diastlica: 70 mmHg
- T axilar: 36.0 C
- Saturacin de oxgeno: 97%
- Peso 30.000 Kg
A la exploracin fsica la paciente est consciente y orientada. Tendencia a la som-
nolencia. Ojerosa, plida y aptica. Palidez cutnea, mucosas secas, no lesiones
cutneas ni signos menngeos. Leve hipofonesis en base derecha a la auscultacin
respiratoria, respiraciones superciales sin distrs. Ruidos cardacos rtmicos sin
soplos. Abdomen: blando, depresible, indoloro a la palpacin supercial y profun-
da, no visceromegalias, no defensa ni reaccin peritoneal. Amgdalas hipertrcas,
hipermicas, no exudados. Otoscopia normal. Rinorrea y moco en cavum. Pulsos
perifricos presentes y simtricos. No edemas perifricos. Neurolgico: Glasgow
15. Pupilas isocricas normorectivas, pares craneales conservados. Fuerza 4/5,
sensibilidad normal. No dismetras. No focalidad neurolgica. Reejos osteoten-
dinosos conservados.
En la analtica de urgencias se obtienen los resultados: bioqumica: glucosa 151mg/
dL (65-110), urea 41mg/dL (10-45), creatinina 0.80 mg/dL (0.40-1.20), sodio 138
mmol/L (135-145), potasio 3.9 mmol/L (3.5-5.1), aspartato-amino-transferasa (AST)
558 UI/L (5-37), alanina-amino-transferasa (ALT) 82 UI/L (5-40), bilirrubina total
0.5 mg/dL (0.2-1.2), protena C reactiva 41 mg/L (<10), hemograma: hemoglobina
14.7x1012/ L (4.0-5.20), hematocrito 43.2% (31-40), volumen corpuscular medio 87
fL (78-92), Leucocitos 8.3x109/L (3.5-8.5) -neutrlos 92.4% (41-73), plaquetas 226
x109/ L (100-440); gasometra venosa: pH 7.37 (7.32-7.42), PCO2 38 mmHg (41-51),
PO2 61 mmHg (25-40), saturacin O2 90% (40-70), HCO3 22 mmol/L (24.0-28.0), CO2
total 23.2 mmol/L (25.0-29.0); sedimento urinario: orina colrica, leucocitos 10-20
por campo, hemates 5-10 por campo, clulas uroteliales moderadas, clulas de
epitelio escamoso moderadas, cilindros granulosos moderados, uratos amorfos
abundantes; tira reactiva: pH 5, Leucos +++, sangre +++, nitritos negativos, protenas
+++, glucosa negativo, cuerpos cetnicos negativos.
262
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
263
Figura 1. Evolucin de la actividad de los isoenzimas musculares en el curso de la
enfermedad. (Ver a color pag: 483).
264
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
265
4. Bibliografa
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266
Inmunologa
1. Introduccin
La enfermedad celiaca (EC) tambin llamada sprue o enteropatia sensible al glu-
ten se reconoci hace muchos aos. Hace algunos aos se demostr que es una
patologa autoinmune de la cual se conoce su desencadenante (gluten). Ocasiona
un proceso inamatorio con un componente autoinmune que afecta a la mucosa
del intestino delgado, y es una enfermedad bien caracterizada del enterocito. Se
sabe que es la intolerancia alimentara mas frecuente. Tiene una etiologa multi-
factorial, en la que intervienen factores genticos y ambientales. La enfermedad se
maniesta por una respuesta inmunolgica anormal del intestino delgado proxi-
mal al gluten o prolaminas txicas (de trigo, cebada, centeno, avena) similares, que
est mediada por linfocitos T responsables de la inamacin crnica del intestino
y que afecta a personas genticamente predispuestas. La forma de presentacin
de la enfermedad celaca vara de modo notable de un paciente a otro, pudiendo
ser clnicamente evidente (incluyendo formas mono u oligosintomticas), subcl-
nica o latente. Existe una fuerte asociacin gentica entre ciertas enfermedades
autoinmunes (artritis reumatoide, lupus eritematoso, enfermedad celaca y otras)
y algunos alelos o haplotipos del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA).
La explicacin para este tipo de asociaciones propone que las molculas del HLA
asociadas a la enfermedad se unen de manera eciente y actan como autoant-
genos involucrados en la siopatologa de la enfermedad, lo cual resulta en una
respuesta inmune perifrica, mediada por clulas T contra autoantgenos, con las
secuelas autoinmunes.
Presentamos un caso de una paciente con patologa autoinmune que desarrolla una
enfermedad celiaca.
268
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
269
2.3 A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial
planteara?
Debido a la asociacin frecuente entre enfermedades autoinmunes y enfermedad
celiaca se debe sospechar en esta paciente, adems de tener en cuenta que hace
aos se identicaba a la enfermedad celiaca con sntomas gastrointestinales nica-
mente, en la actualidad el 80% de los pacientes con EC presentan sintomatologa
atpica. Dentro de los sntomas atpicos ms frecuentes se encuentra una anemia
refractaria al tratamiento. Tambin habra que tener en cuenta que en esta paciente
la disfuncin esofgica puede deberse a su EMTC.
270
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
271
tadoras de antgeno intestinales. Son reconocidas por clulas T derivadas del intes-
tino de pacientes celacos. Este modelo explica por qu la mayora de los pacientes
celacos son portadores del alelo HLA-DQ2 (95%) o en su defecto HLA-DQ8. Tambin
explica la existencia de autoanticuerpos frente a antgenos tisulares, cuyos niveles
uctan en funcin de la dieta (gliadina).
Se ha estimado que la contribucin de la regin HLA al riesgo gentico total es del
40%, aunque la implicacin de otros genes por separado seria mnima. Se ha encon-
trado asociacin entre la EMTC y los anticuerpos anti-U1snRNP con los HLA DR4,
DR2 y DRw53. Como vemos el DR2 se asocia tambin con la enfermedad celaca.
Hace aos se identicaba a la enfermedad celiaca con sntomas gastrointestina-
les nicamente; en la actualidad el 80% de los pacientes con EC presentan sinto-
matologa atpica. Dentro de los sntomas ms frecuentes se encuentran: anemia
refractaria al tratamiento, esterilidad o abortos de repeticin, osteoporosis, hi-
pomenorrea o amenorrea. hipogonadismo, oligospermia con alteracin en can-
tidad y calidad de espermatozoides, neuropatas perifricas, artritis, dermatitis
herpetiforme, hepatitis crnica, epilepsia refractaria a tratamiento, calcicaciones
occipitales, retardo en talla, anomalas endocrinolgicas (hipopituarismo secun-
dario), aftas bucales, alteraciones en esmalte dentario o hipertransaminasemia.
Es importante destacar que muchas veces se confunde a la EC con un sndrome
de colon irritable
Debido a que la EMTC posee sntomas gastrointestinales, como afectacin del apa-
rato digestivo, disfagia, evidencia radiolgica de dismotilidad esofgica (35-40%),
dilataciones gastroduodenales, malabsorcin y diverticulosis de colon, se debera
sospechar en todo paciente adulto con EC, descartando as la asociacin con esta
patologa autoinmnune. Nos preguntamos si esta paciente no desarroll la EMTC
por su exposicin al gluten en aos, y si la EC sera su patologa de base y luego con
los aos habra ido sumando patologas autoinmunes como lo indica la bibliografa.
Cuando el diagnstico se realiza precozmente, la dieta se instaura en la infancia y se
cumple estrictamente, la incidencia de enfermedades autoinmunes es idntica a la
de la poblacin general.
Ventura A, et al estudiaron la relacin entre la prevalencia de enfermedades auto-
inmunes y la duracin de exposicin al gluten. Ellos concluyeron que la prevalencia
de enfermedades autoinmunes era mayor en el grupo que estuvo expuesto al gluten
(entre 2-10 aos de exposicin al mismo) con respecto al grupo control (14% vs.
2.8%).La prevalencia de desordenes autoinmunes en pacientes celiacos se incre-
menta con la demora en diagnosticar la misma, de 5.1% en los diagnosticados con
menos de 2 aos a 17% en los diagnosticados entre 2-10 aos, y a 23.6% en el grupo
de mas de 10 aos.
Ante la sospecha clnica de EC se deben estudiar los anticuerpos anti-transglu-
taminasa IgA y cuantificar la IgA srica. Si sta da positiva se deben cuantificar
los anticuerpos antiendomisio IgA; si su resultado es positivo (100% de especi-
ficidad) se debe realizar la biopsia intestinal. Si existe dficit de IgA, se realiza
la serologa de clase IgG. Los marcadores serolgicos son de gran utilidad como
indicadores de EC, pero no deben tenerse como nico criterio diagnstico. La
sensibilidad y especificidad de los marcadores serolgicos varan segn la edad,
los factores genticos, la prevalencia de la enfermedad, los mtodos empleados,
272
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliografa
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273
CASO 43 DERMATOMIOSITIS POSIBLE
CON ANTICUERPOS
ANTI MI-2
Laura Contreras Navarro; Julin F. Carretero Gmez; Raquel Ramos Corral.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
1. Introduccin
La dermatomiositis (DM) es una enfermedad inamatoria que afecta principalmente
al msculo y a la piel y que se encuentra dentro del grupo de las miopatas ina-
matorias idiopticas, grupo heterogneo de enfermedades sistmicas de etiologa
desconocida, aunque probablemente autoinmune, caracterizada por la existencia de
una lesin inamatoria muscular asociada a necrosis de clulas musculares, lo que
se traduce, en la mayora de los casos, en debilidad muscular.
Debido a su baja frecuencia la DM est considerada como una enfermedad rara. En
Espaa la tasa de incidencia es de 4,9 casos por milln de habitantes por ao, sien-
do mayor en el sexo femenino (proporcin 2:1). Adems presenta una distribucin
bimodal, con un pico en la juventud (entre 10 y 14 aos) y otro en la madurez (entre
45 y 65 aos).
El diagnstico clnico de la DM se conrma mediante la realizacin de tres tipos
de estudios complementarios: pruebas de laboratorio, electromiograma y biopsia
muscular. Las determinaciones de laboratorio para el estudio de la DM incluyen la
cuanticacin de enzimas o molculas que detecten el dao muscular y el proceso
inamatorio y, por otro lado, la valoracin del proceso autoinmune implicado en la
enfermedad mediante el estudio de los autoanticuerpos asociados.
La dermatomiositis puede clasicarse en enfermedad denida, probable o posible
segn cumpla, respectivamente 4, 3 o 2 de los siguientes criterios: a) debilidad si-
mtrica de los msculos de las cinturas escapular y pelviana, exores del cuello,
progresiva en semanas o meses, con o sin disfagia y afeccin respiratoria; b) biopsia
muscular caracterstica de miopata inamatoria; c) Elevacin de enzimas muscu-
lares; d) hallazgos electrosisolgicos musculares caractersticos. Independien-
temente del tipo de dermatomiositis, la aparicin de lesiones cutneas patogno-
mnicas como el signo de Gottron, eritema violceo o en heliotropo, siempre debe
cumplirse para su correcto diagnstico.
274
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
275
Figura 1. IFI en clulas HEP-2: Inmunouorescencencia con ncleos moteados con
nuclolos y mitosis negativos. Clulas en mitosis con una especie de vacuolas en el
citoplasma, tpico de Ku y Mi-2. Zona cromosmica con una especie de retcula apreciable
tambin en algunas fases cercanas a la interfase, tpica de Mi-2.
2.6 Evolucin
Tras el diagnstico de dermatomiositis, el paciente es remitido al servicio de reuma-
tologa para su seguimiento.
276
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
277
Trastornos asociados:
Entrecruzamiento con esclerodermia u otras enfermedades del tejido conjuntivo
Cncer asociado (especialmente en mayores de 50 aos)
Raros: sarcoidosis, VIH, toxoplaamosis
Categoras diagnsticas
Dermatomiositis denida:
Cambios cutneos caractersticos junto con un patrn de debilidad muscular y
conrmacin histolgica. Si la biopsia es concluyente no son necesarios ms datos.
Dermatomiositis probable:
Lesiones cutneas atpicas junto con evidencia clnica y de laboratorio de miositis
y conrmacin histolgica.
Dermatomiositis posible:
Lesiones cutneas indicativas de dermatomiositis junto con evidencia clnica y
electromiograca de miositis, pero biopsia normal o inespecca.
Dermatomiositis amioptica:
Lesiones cutneas caractersticas, pero sin evidencia clnica o de laboratorio.
278
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliografa
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279
CASO 44 MANIFESTACIONES HEMATO-
LGICAS DEL LUPUS
ERITEMATOSO SISTMICO
Victoria Villalta Robles; Rafael Martos Martnez; Alberto Prez Hernandez;
Jose A. Queizn Hernndez.
Hospital General de Segovia. Segovia.
1. Introducin
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmune, inamatoria
crnica, multisistmica y de etiologa desconocida, que se caracteriza por presentar
manifestaciones clnicas muy diversas, con episodios clnicos de actividad y remi-
sin, en la mayora de los casos asociados a presencia de autoanticuerpos.
Debido a esta gran variedad en los patrones de expresin y a su carcter multisist-
mico, el LES presenta una compleja caracterizacin clnica, por su afectacin de cual-
quier rgano o sistema, por lo que se requieren cuidadosos estudios diagnsticos, as
como la utilizacin de una teraputica diferenciada segn la gravedad de este cuadro.
Las alteraciones hematolgicas constituyen en su conjunto uno de los 11 criterios
necesarios para el diagnstico de LES y son: anemia hemoltica con reticulocitosis,
con hematocrito < 35%, leucopenia (<4x109/mm3 en dos o ms ocasiones), linfopenia
<1,5x109/mm3 (en dos o ms ocasiones) y trombopenia <100x109/mm3 (en ausencia
de tratamientos que la puedan causar).
280
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
281
2.4 Informe de laboratorio
Presencia de autoanticuerpos calientes IgG y C3d de rango trmico muy amplio sin
especicidad de grupo. En el estudio autoinmune destacan ANA positivos; en la in-
munouorescencia indirecta (IFI) en clulas Hep-2 se observa un patrn homogneo
a la dilucin 1/640. Los factores del complemento C3 y C4 estn por debajo del rango
normal. Present anticuerpos anticardiolipinas y anti beta-2 glicoproteina-I positivos a
valores medios, repetidos en dos ocasiones con 12 semanas de diferencia. Estos datos
son sugerentes de anemia hemoltica autoinmune (AHAI) asociada a lupus.
2.7 Discusin
Los criterios de clasicacin del LES se establecieron en 1982 y se revisaron en 1997
de acuerdo con el Colegio Americano de Reumatologa. Cualquier combinacin de 4
o ms de los 11 criterios constituye el diagnsticos de LES con una especicidad del
95% y sensibilidad del 75%.
El curso clnico de la enfermedad es variable y puede estar caracterizado por perio-
dos de remisin y recadas agudas o crnicas. Las mujeres, especialmente entre 20
y 40 aos, son las ms afectadas.
La linfopenia, la trombocitopenia, el sndrome antifosfolipdico y la anemia constitu-
yen las manifestaciones hematolgicas principales, y en ocasiones pueden preceder
282
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
283
fermedad que se diagnostica basndose en una serie de criterios clnicos y analti-
cos, su diagnstico no debe reducirse a una mera suma de stos sin tener en cuenta
el estado global del paciente.
3. Bibliografa
Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al. Systemic lupus erythematosus: clinical
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284
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1.- Introduccin
La esclerosis generalizada es un trastorno multiorgnico crnico de causa desco-
nocida. Se caracteriza por engrosamiento de la piel (esclerodermia) y afeccin dis-
tintiva de mltiples rganos internos: pulmones, sistema gastrointestinal, corazn
y riones. Las primeras etapas de la enfermedad, que se acompaan de manifes-
taciones inamatorias prominentes, van sucedidas por la aparicin de alteraciones
funcionales y estructurales difusas en mltiples lechos vasculares y disfuncin gra-
dual de rganos viscerales a consecuencia de la brosis. El engrosamiento de la piel
(esclerodermia) distingue a la esclerosis generalizada de otras enfermedades del
tejido conjuntivo.
La enfermedad es muy heterognea. Los pacientes con esclerosis generalizada se
clasican en dos subgrupos distintos que se denen por el tipo de distribucin y la
magnitud de la afeccin cutnea, lo mismo que por otras manifestaciones clnicas
y de laboratorio. La esclerosis generalizada cutnea difusa se presenta con indura-
cin cutnea progresiva, que comienza en los dedos y asciende desde la parte distal
hasta la proximal de las extremidades, el rostro y el tronco. Estos pacientes corren
riesgo de sufrir brosis pulmonar en las primeras etapas y de afeccin renal aguda.
En la esclerosis generalizada cutnea limitada, los pacientes por lo general presen-
tan un fenmeno de Raynaud crnico antes de que aparezcan otras manifestaciones
de esclerosis generalizada. La induracin cutnea se circunscribe a los dedos (es-
clerodactilia), la parte distal de las extremidades y la cara, en tanto que el tronco no
resulta afectado. Un subgrupo de pacientes presenta calcinosis cutnea prominente,
fenmeno de Raynaud, dismotilidad esofgica, esclerodactilia y telangiectasia, una
serie de manifestaciones que se denominan sndrome CREST.
285
cual inicialmente le dice que puede ser algo pasajero, pero ante la persistencia
de molestias decide acudir al Servicio de Urgencias, donde se le deriva al Servi-
cio de Reumatologa.
Present un episodio de debilidad proximal en cinturas escapular y pelviana,
ocasionndole limitacin funcional. Refiere astenia marcada y dolor centrotor-
cico postprandial.
Ante la sospecha de miopata inamatoria inespecca se pauta Prednisona 30mg y
AAS 300mg, sin mejora de la sintomatologa, por lo que se decide su ingreso hospi-
talario para ampliar estudio.
Exploracin fsica: temperatura: 36.5C, presin arterial: 125/60 mmHg. Consciente
y orientada, normohidratada y normoperfundida. Eupnica en reposo.
Trax: murmullo vesicular conservado, no ruidos aadidos.
Cardiovascular: rtmica, no soplos.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias y ruidos conservados.
MMII: no presenta edemas y pulsos perifricos conservados.
Examen neurolgico: pupilas isocricas y normorreactivas. Pares craneales conser-
vados. No presenta signos de focalidad. Fuerza 5/5 en MMSS y 4/5 en MMII. Sensi-
bilidad conservada.
Piel: en 2 dedo ambas manos presenta lceras en mordedura de rata en pulpejos,
con coloracin violcea (Figura 1).
Figura 1. Mordedura de rata en pulpejos. (Ver a color pag: 484).
286
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
287
Serologa VHB, VHC, VIH: negativas.
Estudio de protenas: proteinograma: normal. Proteinuria Bence-Jones: negativa.
Inmunoglobulinas (por nefelometra): IgA: 99.1 mg/dL (82-453), IgM: 101 mg/dL (46-
304), IgG: 1070 mg/dL (751-1560). Crioglobulinas: negativas.
Estudio orina: sistemtico y sedimento: normales.
Pruebas autoinmunidad: ANA ENA: negativos. ANCA: negativos. Anticuerpos anti-
fosfolpidos (Ac Anticardiolipina IgG, ac Anticardiolipina IgM, ac. Anti-B2 Glicoprote-
na IgG, ac. Anti-B2 Glicoprotena IgM): negativos.
Pruebas radiolgicas: radiografa trax y abdomen: sin alteraciones signicati-
vas. TAC craneal: normal. Angio RM trax: sin hallazgos valorables. Ecografa
msculo-esqueltica: rodilla derecha con mnimo derrame en receso lateral con
hipertroa sinovial. Ecografa abdominal: normal. Eco Doppler MMII: normal. Eco-
cardiograma: normal.
ECG: ritmo sinusal, eje 60, no alteraciones de la repolarizacin.
Endoscopia digestiva: erosiones inespeccas en antro. Resto normal.
Biopsia muscular: ligeras modicaciones histolgicas sin criterios de especicidad causal.
EMG: compatible con miopata inespecca de leve intensidad, no datos de polineu-
ropata ni enfermedad de placa.
Espirometra y pruebas de esfuerzo: normales
Capilaroscopia: cambios inespeccos. Presencia de capilar arborescente (Figura 2).
Figura 2. Capilaroscopia: Presencia de capilar arborescente.
(Ver a color pag: 484).
288
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
2.6. Evolucin
Durante la primavera de ese ao la paciente presenta debilidad proximal en cintura
escapular y pelviana con limitacin funcional. Edemas con fvea en ambos MMII y
sensacin de distensin abdominal. Durante ese perodo de tiempo sigue en trata-
miento con corticoides. Tambin se le administran inmunoglobulinas IV en Hospital
de Da de Reumatologa presentando una buena tolerancia y una evidente mejora
de la sintomatologa que presentaba: remisin completa de las lceras digitales sin
volver a presentar cambios de coloracin y no vuelve a referir disfagia.
Tras ese perodo continu siendo vista en Consultas Externas de Reumatologa don-
de se le pautan ciclos de inmunoglobulinas y permaneciendo estable durante un
tiempo hasta que en otoo de ese mismo ao empieza a referir dolor, edema y sen-
sacin de tirantez en manos, adems de un empeoramiento del fenmeno de Ra-
ynaud y una mayor astenia. Tambin reere dicultad para abrir y cerrar las manos
lo que le limita sus actividades diarias.
Se evidencia edema de manos, telangiectasias en cara, esclerodactilia, piel indurada
en extremidades superiores e inferiores, con lo que se sospecha esclerodermia.
289
4.- Bibliografa
Bielsa Masdeu, A. M. Autoanticuerpos. Gua Rpida. 2010. 2 edicin.
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Harrison Medicina Interna. Disponible en: www.harrisononline.com. [Consulta
30-03-2011]
290
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1. Introduccin
La deciencia congnita del C1-inhibidor es una de las deciencias ms frecuentes
del sistema del complemento. Esta deciencia puede ser hereditaria o adquirida,
traducindose en ataques repetidos de angioedema.
Angioedema hereditario (AEH): Su herencia es autosmica dominante. Existen
dos variantes.
Tipo I (85% casos): hay una disminucin o ausencia de C1-inhibidor; se caracteriza
porque el nivel de C1-inhibidor medido inmunoqumicamente y funcionalmente
es slo un 15-30% del valor normal. Los individuos presentan una mutacin que
impide la expresin de la protena en plasma.
Tipo II (15% casos): el nivel de C1-inhibidor detectado por mtodos inmunoqumi-
cos es normal o elevado pero la actividad funcional est reducida a un 15-30% de
la normal debido a que estos individuos presentan una mutacin que produce la
expresin de una protena no funcional.
Angioedema adquirido (AEA): se caracteriza por un incremento en el consumo
de C1-inhibidor as como por bajas concentraciones tanto en suero como en
actividad de C1q,r, s, C2 y C4, que incluso podran ser niveles indetectables.
Existen 2 tipos:
Tipo I: se asocia a enfermedades linfoproliferativas de linfocitos B
Tipo II o autoinmune: se asocia a la existencia de autoanticuerpos frente a C1-
inhibidor que intereren en su actividad funcional, siendo la produccin de C1-
inhibidor normal o incluso levemente aumentada.
291
de 4-5 das de duracin, inicialmente con frecuencia trimestral y durante el ltimo
ao las crisis se han repetido mensualmente.
Antecedentes familiares: no existen antecedentes familiares de angioedema.
Antecedentes personales: litiasis biliar. No reere otras intervenciones quirrgicas
ni bucodentales. No reere antecedentes de tratamiento hormonal previo y ree-
re nula respuesta al tratamiento con adrenalina, corticoides y antihistamnicos
durante las crisis.
El resto de la exploracin fsica es normal.
2.2 Diagnstico diferencial
Angioedema hereditario
Angioedema adquirido
Otros tipos de angioedema a tener en cuenta son:
- Mediados por IgE (alimentos , frmacos)
- Inducidos por factores fsicos (fro, compresin, vibratorio)
- IECAS
- Angioedema inducido por estrgenos, antiestrgenos.
- Idiosincrsico
- Otros.
2.3 Qu exploraciones complementarias solicitarias?
Hemograma y estudio de coagulacin
Bioqumica general: glucosa, urato, creatinina, protena total, iones, perl lipdico
y pruebas de funcin heptica.
Hormonas: hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos.
Marcadores tumorales: CEA, CA 19.9, CA 125, CA 15.3 y alfa1-fetoprotena.
Estudio inmunolgico:
- Proteinograma e inmunojacin en suero
- Cuanticacin de inmunoglobulinas sricas: IgG, IgA, IgM, IgE.
- Cuanticacin de IgE especca a parsitos: scaris, Echinococcus y anisakis.
- Cuanticacin de triptasa srica.
- Cuanticacin de protenas C3, C4, C1q, C1-inhibidor.
- Determinacin de la actividad del C1-inhibidor.
- Cuanticacin de anticuerpos antinucleares (ANA).
- Investigacin de crioglobulinas
Serologa microbiana: hepatitis A, B y C
2.4 Estara indicada alguna otra prueba para alcanzar el diagnstico?
Estudio de autoanticuerpos IgM frente a C1 inhibidor.
292
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
293
Figura 2. Inmunojacin en la que se observa una banda tenue en IgM sin que se
observen bandas homogneas en cadenas ligeras. (Ver a color pag: 484).
294
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliografa
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295
CASO 47 SNDROME DE
CHURG-STRAUSS
Daniel Pineda Tenor; Julin Carretero Gmez; Concha Tapia-Ruano Daz-Quetcuti;
Raquel Ramos Corral.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
1.- Introduccin
El sndrome de Churg-Strauss constituye un tipo de vasculitis sistmica necroti-
zante poco frecuente descrito originariamente en 1951 por los patlogos Churg y
Strauss. Tambin conocida como angetis alrgica y granulomatosa, su frecuencia
en la poblacin se estima entre los 2,4 y 6,8 casos por milln de habitantes y ao.
Los pacientes aquejados de esta patologa presentan como rasgos principales un
asma severo, una marcada eosinolia en sangre perifrica y sintomatologa tpica
de vasculitis, siendo frecuente la afectacin de mltiples rganos y sistemas tales
como el sistema nervioso, la piel, el corazn, el tracto gastrointestinal y el sistema
musculoesqueltico. Es posible adems que tenga lugar una elevacin en los niveles
de inmunoglobulina E (IgE) y de reactantes de fase aguda durante las crisis, as como
ebre, prdida de peso y malestar general. La presencia de anticuerpos anticitoplas-
ma de neutrlo (ANCAs) asociados al antgeno mieloperoxidasa (MPO), presente
en alrededor del 70% de los casos, orienta al diagnstico frente a otros tipos de
vasculitis. El tratamiento se basa en la aplicacin de corticoesteroides, pudiendo ser
administrada ciclofosfamida como adyuvante.
296
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
en ambos lbulos (Figura 1A), las cuales son tambin apreciables en radiografa de
trax (Figura 1B). En este contexto, tras practicar una brobroncoscopia, se obtuvo
un aspirado homogneamente hemtico compatible con hemorragia alveolar difusa,
mientras que un estudio de resonancia magntica nuclear determin la existencia
de una extensa leucoencefalopata de probable origen vascular.
Figura 1. Infiltrados alveolares en ambos lbulos pulmonares detectables mediante
pruebas de imagen. A: TAC en el que se observan opacidades bilaterales difusas.
B: Radiografa anteroposterior de trax con reas bilaterales multifocales de
distribucin irregular.
297
antgenos extrables del ncleo (ENAs) asociados al patrn de inmunouorescencia
indirecta (IFI) obtenido. Se requiere adems la deteccin de anticuerpos anticito-
plasma de neutrlos (ANCAs), junto a la cuanticacin de anti-PR3 (proteinasa 3)
y anti-MPO (mieloperoxidasa). Finalmente, se solicita la determinacin de anticuer-
pos anti-neuronales paraneoplsicos IgG anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-CV2, anti-
Ma2 y anti-amsina.
2.4.- Informe del laboratorio
Los resultados obtenidos en el cribado para la deteccin de ANAs (tcnicas de ELI-
SA) fueron negativos, por lo que la realizacin de IFI y determinacin de ENAs aso-
ciados no se consider procedente.
El anlisis de los ANCAs fue positivo, observndose un patrn de IFI caracters-
tico de c-ANCA (Figura 2), con un ttulo 1/320 (se consideran signicativos ttulos
mayores o iguales a 1/20). La cuanticacin de anticuerpos IgG frente a antgenos
citoplasmticos revel niveles ligeramente elevados de anti-MPO (7,8 U/mL (0-7)
con concentraciones dentro del intervalo de referencia para anti-PR3 (<0,6 U/mL
(0-2,6). Dado que la combinacin c-ANCA/anti-MPO es muy poco habitual, los re-
sultados fueron contrastados mediante su envo a un laboratorio externo, que con-
rm nuestros resultados.
Figura 2. Deteccin de anticuerpos contra citoplasma de granulocito mediante tcnicas de
inmunouorescencia indirecta. Patrn observado c-ANCA. A: Granulocitos jados sobre
etanol. B: Granulocitos jados sobre formalina. (400 aumentos). (Ver en color pag: 484).
298
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
299
trax. Como norma general estos inltrados son simtricos, con la distribucin pe-
rifrica caracterstica de neumona eosinoflica. Las efusiones pleurales estn pre-
sentes en el 29% de los casos.
A diferencia de lo que sucede con otros tipos de vasculitis necrotizantes, tales como
la granulomatosis de Wegener, el dao renal es poco frecuente (26% de los casos), y
puede incluir hematuria microscpica, proteinuria, hipertensin, glomerulonefritis,
insuciencia renal e infarto renal.
300
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
3.4.- Fisiopatologa
El origen del sndrome de Churg-Strauss es desconocido. Se ha postulado que la in-
halacin de algn tipo de agente infeccioso o de sustancia antignica puede dar lugar
301
en individuos predispuestos genticamente a procesos de inamacin alrgica que
derivan en rinosinusitis y asma. Posteriormente, y tras una importante elevacin en
los niveles de eosinlos, tiene lugar la aparicin de neumonia o de gastroenteritis
eosinoflica. La inamacin vascular resulta de la adhesin clulo-endotelial y de la
activacin de los leucocitos, con la subsecuente vasculitis necrotizante en numero-
sos rganos y sistemas, como el pulmn, corazn, sistema nervioso perifrico, piel y
tracto gastrointestinal. Se han descrito elevaciones en la concentracin de protenas
catinicas eosinoflicas (que sugieren la activacin de eosinlos), receptor de inter-
leukina 2 soluble (que sugiere activacin de clulas T) y trombomodulina soluble (que
indica dao endotelial) en los pacientes de Churg-Strauss.
3.5.- Tratamiento
El tratamiento del sndrome es similar al de otras vasculitis sistmicas. La terapia
inicial debe incluir prednisona (1 mg/Kg/da) o algn esteroide equivalente. Las al-
tas dosis de corticoesteroides deben ser aplicadas durante al menos 1 o 2 meses,
aunque los signos clnicos de vasculitis remitan con anterioridad. Si transcurrido
este periodo la enfermedad contina incontrolada, puede emplearse ciclofosfamida
como adyuvante, mediante administracin intravenosa de 750 a 1000 mg/m2 en infu-
sin lenta 3 a 4 veces por semana durante 6 meses. El objetivo de la terapia es el de
prevenir daos orgnicos irreversibles y minimizar la sintomatologa.
3.6.- Pronstico
En ausencia de tratamiento, el ratio de mortalidad alcanza una media del 50% tras el
diagnstico de la enfermedad. Por el contrario, la introduccin de los esteroides mejora
en gran medida el pronstico de la enfermedad, de tal forma que la supervivencia media
es del 90% un ao tras el diagnstico, del 62% al 75% tras 5 aos y del 50% tras 7 aos.
4.- Bibliografa
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302
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
CASO 48 GLOMERULONEFRITIS
SECUNDARIA A POLIANGETIS
MICROSCPICA EN UN
PACIENTE PEDITRICO
Ana Martnez Ruiz; Juan F. De la Torre Bulnes; Natalia Sancho Rodrguez;
Juan Gabriel Calle Luna.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.
1. Introduccin
Las vasculitis son una serie de enfermedades que tienen en comn la presencia de
inamacin, necrosis e inltracin de la pared vascular. Los vasos afectados pueden
ser de cualquier tamao y localizarse en diferentes rganos o sistemas.
Las vasculitis representan un ejemplo de enfermedad autoinmune clsica en las
cuales pueden operar mecanismos humorales y celulares. La demostracin, me-
diante tcnicas de inmunouorescencia indirecta, de que el suero de estos pacientes
contiene autoanticuerpos reactivos contra antgenos del citoplasma de los neutr-
los (ANCA) proporciona evidencias de la implicacin de mecanismos autoinmunes
en el desarrollo de las vasculitis primarias.
Las lesiones vasculares consisten en necrosis brinoide de la pared vascular con
inltracin de polimorfonucleares, eosinlos y monocitos. Las lesiones vasculares
son ms frecuentes en rin y piel, aunque pueden observarse en cualquier otro
rgano, fundamentalmente en pulmn y bazo.
La afectacin glomerular consiste en una glomerulonefritis necrotizante seg-
mentaria con formacin de semilunas. Los glomrulos no suelen mostrar un
aumento de la celularidad. Las membranas basales glomerulares y la cpsula de
Bowman estn rotas en las reas de necrosis, las cuales presentan numerosos
polimorfonucleares.
Independientemente de la edad, hasta un 25% de los pacientes presentan factores
desencadenantes como: infecciones bacterianas o vricas, tratamientos de hiper-
sensibilizacin, ingesta de frmacos (antiinamatorios no esteroideos, antibiticos,
diurticos, D-penicilamina, hidralazina, antitiroideos, etc.) o manifestaciones alrgi-
cas previas. Alguna de estas vasculitis puede presentar una recurrencia coincidien-
do con una infeccin intercurrente.
Un 20% de los pacientes con vasculitis renal presentan enfermedades asociadas.
A continuacin se muestra en la tabla 1 las enfermedades asociadas a las vasculitis
con afectacin renal predominante.
303
Tabla I. Enfermedades asociadas a las vasculitis con afectacin renal predominante.
304
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
2.5 Evolucin
El paciente es dado de alta asintomtico en tratamiento con prednisona, omeprazol,
mastical D. En el anlisis de orina se observa: hemoglobina: ++++, protenas 213 mg/
dL, creatinina 44 mg/dL, iones en orina normales.
305
nal (de vas areas superiores y pulmn, principalmente) y en un 15% con afectacin
extrarrenal y renal combinada; la presentacin de la GW de forma exclusivamente
renal es excepcional.
3.3 Tratamiento
Los corticoides y los inmunosupresores constituyen los pilares fundamentales del
tratamiento de las vasculitis. En general se administran a dosis altas en la fase agu-
da de la enfermedad y a dosis menores en la fase de remisin.
La duracin del tratamiento no est estandarizada, aunque se aconseja continuarlo
al menos durante 18 meses.
Para monitorizar el tratamiento la mayora de los centros determinan los ttulos de
ANCA, aunque en algunos pacientes los niveles de ANCA pueden ser elevados sin
que exista evidencia alguna de actividad de la enfermedad; por el contrario, una pe-
quea proporcin de pacientes tienen una vasculitis activa con ANCA negativos.
306
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliografa
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307
CASO 49 DIFERENTES PRESENTACIO-
NES CLNICAS DE LA
INMUNODEFICIENCIA
COMN VARIABLE
Aurora Menndez-Gonzlez; Esther Escanlar-Montesern; Ricardo Gmez de la Torre;
Lourdes Tricas-Aizpn
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.
1. Introduccin
La inmunodeficiencia comn variable (IDCV) es una inmunodeficiencia primaria
que se caracteriza por anormalidades cuantitativas y cualitativas en la funcin
humoral, por expresin inmunofenotpica heterognea y por etiologa descono-
cida. Se ha definido clnica e inmunolgicamente por una concentracin baja de
inmunoglobulinas (Ig) en suero, un defecto en la produccin de anticuerpos (Ac)
y una susceptibilidad incrementada a infecciones bacterianas. En algunos pa-
cientes existe una reduccin tanto en IgG como en IgA; en otros, las 3 principales
clases (IgG, IgA e IgM) de Ig se pueden encontrar reducidas. La IDCV tiene una
prevalencia de aproximadamente uno en 30000, siendo similar entre mujeres y
hombres. Los sntomas clnicos varan desde moderados hasta severos. Infec-
ciones respiratorias frecuentes e inusuales pueden ocurrir durante la primera
infancia, adolescencia o la vida adulta, muchas veces acompaadas de otras ma-
nifestaciones clnicas por lo que su presentacin es heterognea. En la mayora
de los pacientes, sin embargo, el diagnstico no se realiza sino hasta la tercera o
la cuarta dcada de la vida. Entre el 10 y el 20% de los casos de IDCV presentan
una herencia familiar, habindose demostrado un patrn de herencia autosmica
dominante en muchos de ellos. Hasta el momento se han identificado 4 defectos
monognicos: ICOS, CD19, TACI y BAFF-R que nicamente explicaran entre el 15
y el 20% de los casos de IDCV.
308
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
seguido por su mdico de atencin primaria (AP) por episodios regulares de des-
peos diarreicos sin hematemesis, ni melenas, ni rectorragias; derivado para
estudio en el Servicio de Medicina Interna.
Caso 3. Mujer de 46 aos con antecedentes familiares de hermana fallecida por en-
fermedad gentica probable inmunodeciencia comn variable y consanguinidad en
segundo grado. Acude a urgencias por dolor abdominal y deposiciones lquidas.
2. 1. Anamnesis y exploracin fsica
Caso 1. Desde hace 2-3 meses reconoce tos, expectoracin amarillenta y disnea.
Buen estado general. No adenopatas en territorio de otorrinolaringologa. Auscul-
tacin cardiaca y pulmonar normal.
Caso 2. Perdida de peso. Sin perdida de apetito, ni ebre, ni prurito, ni lesiones cutneas.
Caso 3. Buen estado general y astenia. Discreta palidez de piel. Abdomen: blando,
doloroso a la palpacin en mesogastrio, no se delimitaron masas, borde heptico
no e indoloro.
2. 2. Exploraciones complementarias
Caso 1. Se solicit una radiografa de trax donde se observ un patrn intersti-
cial que posteriormente se conrm mediante Tomografa Axial Computarizada
de Alta Resolucin (TACAR) de trax. No se observaron adenopatas patolgicas
a ningn nivel. Espirometra normal y test de sudor negativo. Se complemento el
estudio con hemograma, bioqumica general, proteinograma y cuanticacin de Ig
sricas. Presentaba un dcit de IgG e IgA por lo que se solicit un estudio inmu-
nolgico completo.
Caso 2. Se solicit ecografa abdominal donde se observaron adenopatas re-
troperitoneales por lo que se ingres para realizar un estudio ms completo,
que incluy un TAC que confirm la presencia de adenopatas abdominales pa-
tolgicas en raz de mesenterio y en el marco clico. Se realiz una colonosco-
pia y una biopsia que mostr una hiperplasia nodular linfoide y una inflamacin
crnica inespecfica. Mediante laparoscopia se extirparon las adenopatas y se
observ en biopsia una adenitis reactiva inespecfica. El paciente present ade-
ms una parasitacin intestinal por Giardia lamblia. El proteinograma revel
una notable hipogammaglobulinemia por lo que se solicit un estudio inmuno-
lgico completo.
Caso 3. Se realiz una ecografa donde se observ esplenomegalia. En el protei-
nograma se detect una hipogammaglobulinemia por lo que se solicit un estudio
inmunolgico completo.
El estudio inmunolgico en los 3 casos incluy la cuanticacin de Ig sricas, la cuan-
ticacin de las protenas C3 y C4, la actividad funcional del complemento, la cuanti-
cacin y distribucin de linfocitos T, B y NK y el ratio CD4/CD8 en sangre perifrica.
Como pruebas complementarias se cuantic mediante ELISA la respuesta inmune a
309
la vacunacin frente al toxoide tetnico y el neumococo, y se analiz mediante citome-
tra de ujo la subpoblacin de linfocitos B de memoria (CD19+ IgD-CD27+).
310
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
2. 6. Evolucin
Todos los casos recibieron un tratamiento sustitutivo con Ig intravenosa (Fleboga-
mma) con muy buena respuesta clnica y con normalidad en los valores de IgG. El
diagnstico temprano es crtico en la prevencin de dao tisular y secuelas a largo
plazo originadas por procesos inamatorios concomitantes a infecciones. El retraso
en el diagnstico as como la disminucin de linfocitos B de memoria se asocia con
complicaciones irreversibles y aumento en la mortalidad.
311
esto ocurre interacciona con linfocitos T cooperadores y clulas dendrticas para
transformarse en clulas plasmticas o en clulas B de memoria. As los linfocitos
B de memoria pueden ser B no switch CD19+CD27+IgD+IgM+ representando el 30%
de las clulas B perifricas en un individuo normal. En el caso de que la clula
B realice un cambio en el isotipo de Ig se denomina clula B de memoria switch
CD19+CD27+IgD-IgM-, IgG+ o IgA+ representando el 30% restante de las clulas B
perifricas en un individuo normal (Figura 2). La molcula CD27 es un importante
marcador que adquiere el linfocito B durante la maduracin en rganos linfoi-
des secundarios al ser estimulado por antgenos. La expresin de este marcador
junto con la de CD21, CD19, IgM e IgD mediante citometra de ujo, fue utilizada
por Warnatz K y col. (2002) para proponer otra clasicacin de la IDCV. En este
esquema se encontraba una asociacin del nmero de clulas B de memoria con
esplenomegalia o autoinmunidad. Este hallazgo fue conrmado por Piqueras y col.
(2003) que tambin demostraron que la disminucin de linfocitos B de memoria
tiene valor predictivo en la evolucin clnica de los pacientes con IDCV. Con el n
de lograr un consenso y establecer un nico sistema de clasicacin, se desarroll
un ensayo europeo multicntrico en el que se usaron marcadores inmunolgicos
como factor pronstico. Esta clasicacin distingue entre pacientes con ausencia
casi total de clulas B (menos del 1% de los linfocitos totales), reducida poblacin
de clulas B de memoria switch (menos del 2% de los linfocitos B), y expansin
de los linfocitos B CD21low (ms del 10% de los linfocitos B). El primer grupo con-
tendra aquellos pacientes con defectos severos en la diferenciacin temprana de
las clulas B, mientras que el nmero reducido de linfocitos B de memoria switch
indicara una alteracin a nivel de los centros germinales. Esta clasicacin junto
con las anteriores conrman que la homeostasis de la poblacin de clulas B y la
capacidad para producir anticuerpos son parmetros que han de ser estudiados,
ya que tienen signicacin diagnstica y clnica, por lo que el papel del laboratorio
en esta patologa es esencial.
Figura 2. Desarrollo y diferenciacin de las clulas B. Imagen tomada y
modicada de Cunningham-Rundles & Ponda, 2005. (Ver en color pag: 485).
312
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliografa
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313
CASO 50 RECHAZO AGUDO POR
ANTICUERPOS ANTI-HLA-DQ
EN TRASPLANTE RENAL
Alberto Toro Ruiz; Ernesto J. Fernndez Tagarro; Olga Montes Ares; Rita Guerra Rodrguez.
Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Las Palmas de Gran Canaria.
1. Introduccin
El trasplante renal es la alternativa teraputica de eleccin para los pacientes con
insuciencia renal crnica terminal (IRC), ofreciendo mayores tasas de supervivencia
y una mejor calidad de vida que la dilisis. La supervivencia de los injertos renales
se ve limitada por el desarrollo de una entidad clnico-patolgica de origen multifac-
torial denominada nefropata crnica del injerto (NCI). Los factores inmunolgicos
implicados en el desarrollo de la NCI incluyen el rechazo agudo (celular o humoral),
la presencia de anticuerpos (Acs) anti-HLA en el pretrasplante, el desarrollo post-
trasplante de Acs especcos contra el donante, el grado de compatibilidad HLA, el
retrasplante y el mal cumplimiento del tratamiento inmunosupresor. Sin embargo,
aunque parece bien establecido el papel que desarrollan los Acs anti-HLA de clase I
en el rechazo humoral, no existe consenso sobre el papel que desempean los Acs
anti-HLA de clase II. Presentamos el caso de un paciente trasplantado renal con dos
identidades en HLA de clase II (HLA-DR), que sufri rechazo agudo humoral tardo
por Acs anti-HLA-DQ.
314
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
negativos tanto para clase I como para clase II (por CDC y luminex), y determi-
nacin de la funcin de la inmunidad celular, Cylex Immukow test: 481 ng ATP/
mL (225-525), con creatinina de 1,6 mg/dL.
A los 8 meses post-trasplante el paciente ingresa por deterioro severo de la funcin
renal, creatinina: 3,2 mg/dL, asociado a hipertensin arterial severa no controlada
y edemas maleolares. Adems se objetiva en ecografa doppler una hidronefrosis
ligera y empeoramiento de los ndices de resistencia vasculares con respecto a los
controles previos.
315
2.6.- Evolucin
Una vez conrmado el diagnstico de rechazo agudo, se inicia tratamiento con bolos
de esteroides (500 mg/da de metilprednisolona endovenosa durante 3 das, y poste-
riormente 0,5 mg/kg/da de prednisona va oral en pauta descendente hasta 20 mg/
da) para tratar el componente celular del rechazo. Posteriormente se realizan 7
recambios plasmticos con infusin de rituximab a dosis de 375 mg/m2 de supercie
corporal administrada tras primera y ltima plasmafresis para el tratamiento del
componente humoral del rechazo.
Se monitoriza la determinacin de Acs anti-HLA por luminex durante el tratamiento
con rituximab y recambios plasmticos. Tras la primera infusin de rituximab se
correlaciona la recuperacin de la funcin renal con disminucin de creatinina a 2,3
mg/dL, junto con el descenso de la intensidad de los Acs anti-HLA-DQ que pasan
a IMF de 3.200. Al alta del paciente, tras dos semanas del inicio de tratamiento, la
intensidad de los Acs anti-HLA-DQ ha disminuido hasta negativizarse (IMF inferior a
1.000), recuperndose la funcin renal con creatinina de 1,8 mg/dL.
En las determinaciones de Acs anti-HLA realizadas en el seguimiento del paciente en
la consulta de trasplante esta situacin se ha mantenido (Acs anti-HLA-DQB1*02:02
negativos con IMF menor de 500), y contina 24 meses post-trasplante junto a una
buena funcin renal, creatinina: 1,7 mg/dL.
316
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4.- Bibliografa
Crespo M, Sol M, Arstegui JI, et al. Rechazo agudo humoral o rechazo agudo mediado
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317
Miscelnea
1. Introduccin
La meningitis linfomatosa es una inltracin menngea de clulas del tumor prima-
rio. Ocurre ms frecuentemente en la enfermedad no Hodking, como es el caso de
esta paciente con linfoma de Burkitt.
Uno de los tratamientos quimioterpicos utilizados actualmente en este proceso es
la Citarabina liposomal (Depocyte) por va intratecal.
320
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
la paciente slo ve una mancha central. Sin defectos groseros en el campo visual del ojo
derecho. No desviacin de la comisura bucal. No trastorno auditivo grosero. Sensibilidad
conservada. Fuerza conservada en las cuatro extremidades. No signos menngeos. Re-
ejo plantar exor derecho, izquierdo indiferente. Exploracin cardaca: soplo sistlico
panfocal. Exploracin abdominal: globuloso blando y depresible, con cicatriz de lapa-
rotoma media. No se palpan masas ni megalias. No dolor a la palpacin. Edemas en
pies hasta regin maleolar en ambas EEII. Otras: no adenopatas perifricas salvo una
pequea adenopata inguinal derecha profunda de 1-2 cm ovoidea.
2.2. Qu diagnstico diferencial planteara?
- Meningioma
- Leucemia aguda
- Sndrome linfoproliferativo crnico leucemizado
- Metstasis
2.3. Qu exploraciones complementarias solicitara?
A. Pruebas de laboratorio
Bioqumica de sangre (tabla 1)
Bioqumica de orina: normal.
Hemograma (tabla 1)
Frotis de sangre perifrica (tabla 1)
Proteinograma (tabla 1)
Protenas especcas en suero (tabla 1)
Autoanticuerpos antinucleares y anticardiolipinas: negativos
Marcadores tumorales: negativos
Serologa: nada destacable
B. RMN: masa en seno cavernoso izquierdo de caractersticas no agresivas.
C. TC cuello: adenopatas redondeadas milimtricas en espacios cervicales poste-
riores, submandibulares bilaterales, supraclavicular izquierda y en espacio yugu-
locarotdeo. Masa paraselar izquierda.
D. TC abdominoplvico: aislados ganglios mesentricos milimtricos y algunas for-
maciones nodulares de densidad en partes blandas sugestivas de adenopatas.
E. Rx trax: no patologa pleuropulmonar aguda.
F. Colonoscopia: Plipos colnicos. No malignidad.
G. EKG: hipertroa ventricular izquierda.
H. Ecocardiografa transtorcica: Insuciencia mitral moderada. Insuciencia arti-
ca ligera. Insuciencia tricspide ligera. No derrame pericrdico.
I. Biopsia de mdula sea (tabla 1)
J. Puncin lumbar (tablas 1 y 2). Resultados del LCR - Hemates: 54/mm3, Clulas
nucleadas: 575/mm3 de predominio mononuclear (99%), protenas: 0,29 g/dL, glu-
cosa 54 mg/dL.
321
2.4. Informe del Laboratorio.
Ver tabla 1.
Tabla 1. Resultado de las pruebas de laboratorio.
BIOQUMICA BSICA
Glucosa 7.05 mmol/L [4.16-6.38]
Urea 17.20 mmol/L [2.84-7.51]
Creatinina 105.2 mol/L [44.2-88.4]
Sodio 141 mmol/L [135-145]
Potasio 4 mmol/L [3.5-5]
cido rico 726 mol/L [143-339]
LDH 9090 U/L [240-480]
Hierro 26.1 mol/L [6.6-25.9]
I.B.C 41.5 mol/L [44.7-80.5]
Saturacin de transferrina 63 % [15-40]
Ferritina 10.91 g/L [0.3-4]
cido flico 2.4 ng/dL [2.2-17.5]
Vitamina B12 4.13 pmol/L [1.48-6.16]
HEMATOLOGA
HEMATES 3 1012/L [4-5.2]
Hemoglobina 92 g/L [120-160]
Hematocrito 27 % [36-46]
Volumen Corpuscular Medio 89.9 fL [80-98]
Hemoglobina Corpuscular Media 30.6 pg [26-32]
Concentracin Hemoglobina Corpuscular
340 g/L [310-370]
Media
Ancho distribucin de hemates 13.8 % [11.5-15.5]
9
LEUCOCITOS 12.2 10 /L [4.5-11]
- Neutrlos 7.1 109/L [1.8-8]
9
- Linfocitos 4 10 /L [1.1-4.8]
9
- Monocitos 0.8 10 /L [0.1-0.9]
- Eosinlos 0.21 109/L [0.05-0.5]
- Baslos 0.02 109/L [0.01-0.2]
- Neutrlos 58.4 % [40-72]
- Linfocitos 32.8 % [24-44]
- Monocitos 6.9 % [2-8]
- Eosinlos 1.7 % [0-5]
- Baslos 0.2 % [0-2]
9
PLAQUETAS 30 10 /L [130-400]
Volumen Plaquetar Medio 7.8 fL [7.4-10.4]
Ancho Distribucin Plaquetas 16.6 % [12-17]
322
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
PROTEINOGRAMA
PROTENAS TOTALES 50 g/L [65-85]
Albmina 32 g/L [37-52]
-1- globulinas 2.3 g/L [2-5]
-2- globulinas 6.3 g/L [4-8]
- globulinas 6.6 g/L [5-10]
- globulinas 2.90 g/L [3.1-3.7]
Albmina 64.10 % [55-70]
-1- globulinas 4.50 % [1.50-4]
-2- globulinas 12.50 % [6-12.50]
- globulinas 13.10 % [7.5-14]
- globulinas 5.80 % [8-20]
Cociente Albmina/Globulinas 1.79 - [1.4-2.6]
PROTENAS ESPECFICAS EN SUERO
Inmunoglobulina G 3.36 g/L [6.8-15.3]
Inmunoglobulina A 0.78 g/L [0.71-4]
Inmunoglobulina M 0.22 g/L [0.60-2.63]
Cadenas kappa 3.0 g/L [5.7-12.8]
Cadenas lamda 0.99 g/L [2.69-6.38]
Cociente kappa/lambda 0.03 g/L [0.01-0.03]
Ceruloplasmina 0.35 g/L [0.25-0.63]
-2- microglobulina 0.004 g/L [0-0.002]
BIOPSIA DE MDULA SEA
Inltracin por neoplasia linfoide morfo e inmunohistoqumicamente concordante con Linfoma
de Burkitt.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO MOLECULAR EN ASPIRADO DE MDULA SEA
Cariotipo normal
Hibridacin In Situ (FISH) t (8;14) en el 50% de las clulas
1 EXAMEN DE LQUIDO CEFALORRAQUDEO: al ingreso
Clulas nucleadas predominio
575 /L [0-5]
mononuclear (99%)
Protenas 0.29 g/L [0-0.45]
Glucosa 3 mmol/L -
323
2.6. Evolucin
Se decide iniciar tratamiento quimioterpico segn protocolo Pethema Burkimab
para mayores de 55 aos. Al nalizar el primer ciclo de quimioterapia, la paciente no
presenta complicaciones y es dada de alta.
Pasado un tiempo, la paciente acude al hospital para recibir el 2 ciclo y se le somete
a una nueva puncin lumbar. Se observa mejora de la inltracin menngea. Resul-
tados del 2 LCR - Hemates: 50/mm3, clulas nucleadas: 0/mm3, protenas: 0,24 g/
dL, glucosa 89 mg/dL (tabla 2).
Una quincena ms tarde nueva puncin lumbar, esta vez previa a la administracin
de un nuevo frmaco antineoplsico para el tratamiento de la afectacin menngea,
Citarabina liposomal (Depocyte). Resultados del 3 LCR: - Hemates: 80/mm3, clu-
las nucleadas: 3/mm3, protenas: 0,30 g/dL, glucosa 72 mg/dL (tabla 2).
Dos semanas ms tarde, nueva administracin de Depocyte y nuevo examen de lquido
cefalorraqudeo. Resultados del 4 LCR: - Hemates: 6/mm3, clulas nucleadas: 540/
mm3, protenas: 0,24 g/dL, glucosa 92 mg/dL (tabla 2). Los resultados obtenidos tras el
examen de LCR llaman la atencin. Se emite un comentario a la prueba de LCR (tabla 2).
Tambin se observa una marcada disminucin de la LDH srica, situndose en valores
normales. La paciente se encuentra clnicamente estable, asintomtica y sin inciden-
cias. No obstante, se informa a la familia del mal pronstico que supone la inltracin
linfomatosa del Sistema Nervioso Central. Se administra nueva dosis de Depocyte.
Quince das ms tarde, nueva puncin lumbar tras la 2 administracin de Citarabina
liposomal. Resultados del 5 LCR - Hemates: 0/mm3, clulas nucleadas: 3500/mm3,
protenas: 0,98 g/dL, glucosa 65 mg/dL. Nuevo comentario a la prueba (tabla 2).
Los sucesivos estudios de Lquido Cefalorraqudeo realizados en el seguimiento de
la paciente resultaron no patolgicos, advirtindose de la presencia de liposomas en
los mismos.
Tabla 2- Resultados de los exmenes de Lquido Cefalorraqudeo.
1 LCR: al ingreso
Hemates 54 L
Clulas nucleadas 575 L [0-5]
Protenas 0.29 g/L [0-0.45]
Glucosa 3.0 mmol/L -
2 LCR: tras 1 ciclo de quimioterapia
Hemates 50 L
Clulas nucleadas 0 L [0-5]
Protenas 0.24 g/L [0-0.45]
Glucosa 4.94 mmol/L -
3 LCR: con la 1 administracin de Citarabina liposomal (Depocyte)
Hemates 80 L
Clulas nucleadas 3 L [0-5]
Protenas 0.30 g/L [0-0.45]
Glucosa 4.0 mmol/L -
324
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
3. Discusin
Presentamos un hallazgo inusual en el examen del LCR que tiene importancia en el
seguimiento por el laboratorio de la inltracin menngea.
El antineoplsico Citarabina puede formularse suspendido en el interior de liposo-
mas (Depocyte) para su administracin intratecal. De esta manera, el frmaco se
distribuye uniformemente por el LCR y se va liberando lentamente.
En el LCR de pacientes tratados con Citarabina liposomal se puede observar, en
el examen microscpico en fresco, la presencia de unas esfrulas (gura 1) que
semejan clulas nucleadas (clulas de morfologa atpica, lipofagos o principalmen-
te como leucocitos) y que son contabilizadas como tales en los contadores auto-
mticos. Estas partculas son de tamao variable (3-30 micras) con un interior de
aspecto granuloso y una inclusin refringente caracterstica (gura 2). No se tien
usando el protocolo de Wright- Giemsa modicado y no se detectan por citometra
de ujo. En nuestro caso, se han visualizado despus de 15 das de la administracin
del frmaco. A da de hoy se ha detectado el mismo problema en otros pacientes en
tratamiento con Depocyte.
325
Figura 1. Liposoma en cmara Fuchs- Rosenthal Figura 2. Liposomas con inclusin
(Ver a color pag: 485). (Ver a color pag: 485).
4. BIBLIOGRAFA
Boyd K, Jenner M, Treleaven J, Kenny J, Rhoades E. Liposomal cytarabine in
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326
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1.- Introduccin
El Sndrome de Boerhaave es una entidad poco frecuente. Se dene como la rotu-
ra de esfago no relacionada con traumatismos, exploraciones invasivas, patologa
esofgica previa o cuerpos extraos. De la precocidad depende primordialmente el
pronstico, siempre muy grave, de estos enfermos.
La coleccin purulenta en la cavidad pleural o empiema, es la causa de una alta mor-
talidad. Habitualmente su etiologa es bacteriana; sin embargo, en un pequeo gru-
po de pacientes, generalmente inmunocomprometidos, puede originarse por otros
microorganismos. Muy raramente en individuos predispuestos puede ser causado
por parsitos.
En la bsqueda del factor causal el laboratorio representa un gran papel y la in-
formacin remitida desde este con orientacin diagnostica es fundamental en los
algoritmos de decisin teraputica para el clnico.
327
de trombosis venosa profunda. Pulsos distales palpables amplios y simtricos en las
cuatro extremidades. Exploracin neurolgica: sin focalidades.
TA: 120/70 mmHg, FC: 76 lpm, T: 34,9 C, SatO2: 97% (con oxigenoterapia)
2.4.- Evolucin
Descartndose origen cardiolgico se ingresa en planta con la impresin diagnos-
tica de dolor torcico broncoaspiracin. Evolucion con ebre y aumento de la
disnea por lo que se le practic TAC torcico que inform de derrame pleural masivo
izquierdo y neumotrax, por lo que se le instaur tubo de drenaje torcico, remi-
tiendo muestra de liquido pleural (LP) segn protocolo al laboratorio, que inform
al da siguiente como exudado segn criterios de Light (tabla 1), con presencia de
abundantes bacterias. En el informe de microbiologa se asl Morganella morganii,
comentndose posible contaminacin si la muestra se ha obtenido a travs del tubo de
drenaje. En estudios sucesivos se observan abundantes leucocitos con abundante
ora aerobia-anaerobia mixta y escasas levaduras.
328
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
3- LDH del lquido pleural > 2/3 por encima del lmite normal del nivel srico de
LDH
Ante la persistencia del drenaje y la evolucin trpida del paciente se deriv a nues-
tro hospital, donde ingres en la UCI, que remiti nueva muestra de LP en el que se
observaron abundantes acmulos leucocitarios y parsitos agelados de estructura
compatible con Trichomonas, decidindose en el laboratorio ampliar el estudio con
determinacin de amilasa: 22218 U/L (25-125).
Desde el laboratorio se inform la posibilidad del origen digestivo del foco sptico,
por lo que se solicit TAC aprecindose perforacin en pared posterolateral izquier-
da de esfago distal hacia cavidad pleural izquierda, instaurndose tratamiento an-
tibitico con metronidazol y alimentacin parenteral.
La Unidad de Ciruga Esofagogastrica indic colocacin de prtesis esofgica. Se
realiz esofagograma, sin objetivar fugas, por lo que se decidi su paso a planta.
En la nueva valoracin del paciente se observ higiene bucal muy decitaria, reco-
gindose muestras de la cavidad oral en la que tras cultivo se inform de Candida
albicans. No se observaron trichomonas.
En la evolucin clnica sigui presentando un exudado purulento del drenaje to-
rcico de unos 120 cc/da. Se realizaron TAC y esofagograma evidencindose la
emigracin de la prtesis, por lo que se coloc una nueva. El exudado disminuy
y la tolerancia digestiva fue buena por lo que se retir el drenaje, realizndose
radiografa de trax dos das despus comprobndose normalidad, por lo que fue
dado de alta hospitalaria.
329
Tabla 2. Criterios para el diagnstico diferencial entre Exudado y Trasudado.
CRITERIOS DIAGNSTICO
EXUDADOS TRASUDADOS
DIFERENCIAL
Protenas (g/dL) 3 <3
Cociente protenas
>0,5 0,5
pleurales/protenas sricas
LDH (UI/L) >200 200
Cociente LDH pleural/ LDH
0,6 <0,6
srica
pH <7,3 7,3
Glucosa (mg/dL) <60 60
Colesterol (mg/dL) >60 60
Leucocitos (/mm3) >1000 1000
330
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
331
Trichomonas tenax es generalmente considerado como un comensal inocuo de la
boca humana, y la infeccin se propaga a travs de la saliva, los besos o fmites
contaminados. Adems, T. tenax se encuentra tpicamente en la cavidad oral en per-
sonas con mala higiene bucal y es oportunista en procesos patolgicos cercanos a la
cavidad oral, incluyendo sinusitis, amigdalitis, esofagitis, abscesos de la mandbula,
neumona, empiema, linfadenitis, e incluso el cncer de lengua. La tricomoniasis
pulmonar generalmente es causada por la aspiracin de T. tenax, y la mayora de los
pacientes presentan enfermedades subyacentes, tales como SIDA, diabetes melli-
tus, asma, lupus eritematoso sistmico, cncer, deterioro senil o el abuso crnico de
alcohol. La infeccin por tricomonas de la cavidad pleural es muy rara, con slo 14
casos reportados en la literatura: 6 casos en los Estados Unidos, 3 en Francia, 2 en
Japn, y 1 en Tailandia, Rusia y Yugoslavia respectivamente. No hemos encontrado
ningn caso en la bibliografa registrado en Espaa. La importancia de tricomonas
en el tracto respiratorio de los seres humanos an no est clara, y a pesar de la
rareza de la infeccin pulmonar por Trichomona, debe incluirse en el diagnstico
diferencial de las infecciones del tracto respiratorio. La presencia de tricomonas en
un husped enfermo no implica que el organismo sea un factor causal; sin embargo,
estos agelados pueden agravar un mal estado general y prolongar la duracin de la
enfermedad. La mayora de los casos de tricomoniasis pulmonar han sido tratados
con metronidazol con buena respuesta.
El tamao de un organismo identicado en un portaobjetos teido es de valor en la iden-
ticacin de especies de tricomonas: T. tenax tiene una longitud de 5.12 m y un ancho
de 4.10 m, y T. vaginalis es 9.19 m de longitud y 5.13 m de ancho. El organismo en
nuestro paciente fue identicado como T. tenax en funcin de su tamao y morfologa.
En los diferentes tratados en los que se hacen recomendaciones sobre el estudio de
lquidos biolgicos serosos en el laboratorio de urgencias se postula que el estudio
del lquido debe realizarse lo antes posible, siendo recomendable analizarlo dentro
de las primeras horas despus de su obtencin ya que pasado este tiempo tienen
lugar procesos de lisis celular que pueden inuir en los resultados de las magnitu-
des estudiadas. Tambin que en circunstancias excepcionales es posible demorar el
recuento celular hasta 24 horas, conservando la muestra a 4 C.
Sin embargo, nosotros siempre hemos estado en desacuerdo con la excepcionalidad
en la demora y consideramos que en la totalidad de los casos es prioritario el estu-
dio de la muestra de forma rpida, especialmente en los lquidos purulentos, para
evitar la alteracin de los parmetros bioqumicos y el que determinados microorga-
nismos involucrados en la produccin del mismo, como en nuestro caso el protozoo
trichomona, pierdan su actividad y puedan ser confundidos con otras clulas.
4.- Bibliograa
Chiche L, Donati S, Corno G, Benoit S, Granier I, Chouraki M, Arnal JM, Durand-
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333
CASO 53 MORDEDURA DE SERPIENTE
CASCABEL
Miriam Menacho Romn; Marta Rosillo Coronado; Ana Mara Garca Cano;
Jos Manuel Del Rey Snchez.
Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
1. Introduccin
De las ms de las 3.000 especies de serpientes que existen en el mundo, nicamente
375 son venenosas; stas pertenecen a cinco familias diferentes, que son las si-
guientes: Crotalidae, Elapidae, Viperidae, Hydrophidae, Colubridae. La mayora de las
mordeduras se producen cuando se manipula, se molesta o se juega con serpientes.
El veneno se produce en las glndulas salivales y se inyecta a travs de los colmillos
huecos de la serpiente. La mayor parte de las mordeduras ocurren en las manos o
en las piernas.
La mordedura de una serpiente venenosa no siempre provoca sntomas de intoxica-
cin. Alrededor del 25% de todas las serpientes de la familia de los crtalos, y del
50% de las mordeduras de cobras y de serpientes de coral, no inyecta veneno. El
veneno de las serpientes es una compleja mezcla que contiene protenas que desen-
cadenan reacciones perjudiciales. Puede afectar a casi todos los rganos del cuerpo
de una forma directa, o indirecta.
El veneno de las serpientes de cascabel y otras vboras lesiona el tejido que rodea
la mordedura, produce cambios en las clulas sanguneas, evita que la sangre coa-
gule y lesiona los vasos sanguneos, ocasionando prdidas a travs de los mismos.
Estos cambios pueden provocar hemorragias internas e insuciencia cardaca,
respiratoria y renal.
334
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
335
Estudio de la coagulacin (9 das despus de la analtica al ingreso en urgencias):
actividad de protrombina 45% [80130], tiempo de tromboplastina parcial activado
43 segundos [2838]; bringeno 85 mg/dL [150450]; prueba de mezcla corrige;
factor II 35 u/dL [55110]; factor V 46 u/dL [55110]; factor VII 37 u/dL [55110]; fac-
tor VIII 200 u/dL [55110]; factor IX 54 u/dL [55110]; factor X 51 u/dL [55110]; factor
XI 46 u/dL [55110]; factor XII 90 u/dL [55110]; tiempo de trombina de 31 segundos
sobre un control de 20 segundos, y tiempo de reptilase de 22 segundos, sobre un
control de 16; estudio de coagulacin compatible con disfuncin heptica.
Haptoglobina 0,80 mg/dL [30200]; test de coombs directo positivo; crioglobulina
positiva; complemento C3 56,80 mg/dL [90180] y C4 8,18 mg/dL [1045].
Autoinmunidad: anticuerpos antimitocondriales (ama), anticuerpos antinucleares
(ana), anticuerpos antimusculo liso (asma), anticuerpos microsomales contra higa-
do y rion (lkm) y anticuerpos anti-celulas parietales: negativos
Serologa vrica: vhc positivos; vhb: anticuerpo antisupercie positivos, antgeno de
supercie negativo y anticore positivos.
2.5 Evolucin
Ingresa en la unidad de cuidados intensivos y se inicia el tratamiento con suero an-
tiofdico, presentando una buena respuesta y sin reaccin analctica. Se mantuvo
hemodinmicamente estable y a las 12 horas la coagulopata evoluciona a severa.
Estuvo ingresado 5 das en esta unidad; en la zona de la mordedura se produjo un
aumento inicial del edema, coincidiendo con la elevacin de creatinquinasa hasta un
pico de 2000 UI/L [38174], y en dos das disminuy, presentando al alta un edema
leve y hematoma perilesional.
Al alta presentaba hiperbilirrubinemia y las transaminasas altas, por lo que se de-
cidi su hospitalizacin en medicina interna para reexploracin profunda. Se le ob-
jetivo icteria escleral y abdomen blando y depresible, con hepatomegalia palpable
de 2 cm bajo reborde costal derecho y esplenomegalia palpable hasta la fosa iliaca
izquierda. Histricamente se le objetiva un bajo recuento de plaquetas.
Permaneci estable durante su ingreso en planta sin focalidad neurolgica alguna.
No precis de la administracin de nuevas dosis de antdoto, ni tampoco soporte
hematolgico. No present sangrado a ningn nivel a pesar de las cifras extremada-
mente bajas de plaquetas, y de los niveles persistentes de bringeno. Se ha puesto
en relacin lo anterior ms con su hepatopata crnica y su hiperesplenismo en el
contexto de la infeccin por VHC que con el propio envenenamiento, dado que no
remontaron ni las cifras de bringeno ni la de plaquetas al cabo de las 3 semanas
de ingreso, una vez restablecido del envenenamiento.
336
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliograa:
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enfermera (6 edicin), 2007;492-511
Martin Sierra MC, Bernal Prez M. Serpientes Exticas: nueva moda, nueva urgencia.
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es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_24/seccion_24_287.html. Consulta
[ 2101 2011]
337
CASO 54 HIPONATREMIA SEVERA EN
PACIENTE ESQUIZOFRNICO
Mara Santamara-Gonzlez; Cecilia Asinari; Sebastin Menao Guillen.
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
1. Introduccin
La hiponatremia se dene como una concentracin plasmtica de sodio inferior a
136 mEq/L. Los sntomas clnicos pueden aparecer con cifras inferiores a 130 mEq/L
y se considera un cuadro grave cuando las cifras son inferiores a 125 mEq/L. El cua-
dro clnico de presentacin va a depender de la magnitud de la hiponatremia y de su
velocidad de instauracin.
La hiponatremia aguda debuta con sntomas gastrointestinales. A medida que des-
cienden las cifras de sodio, aumenta la gravedad de la sintomatologa, hasta que se
produce un edema cerebral que puede concluir en convulsiones y coma.
Existen dos mecanismos principales que explican el descenso de las cifras de so-
dio en sangre: la ganancia neta de agua y la prdida de sodio corporal. En base al
desequilibrio de agua y sales se establece una clasicacin de la hiponatremia en
hipervolmica o hipovolmica respectivamente.
338
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
339
2.3 A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial
planteara?
Ante la cnica y el examen de laboratorio de este paciente se plantea el diagnstico
de hiponatremia. Entre las causas mas frecuentes de esta patologa encontramos
tres situaciones:
a) Hiponatremia hipovolmica en la que la perdida de sodio se acompaa de perdida de
agua. El uso de diurticos tiacdicos es la causa mas frecuente de las hiponatremias
de este tipo; adems, puede deberse a una insuciencia suprarrenal o a una acidosis
metablica. Tambin existen causas extrarrenales como la diarrea y los vmitos.
b) Hiponatremia hipervolmica, en la que la retencin de agua es mayor que la re-
tencin de sodio. Se produce una dilucin de sodio aunque hay un incremento del
contenido total de este ion en el organismo. El caso mas frecuente es el sndrome
de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) y se desarrolla mas
comnmente en personas que han sufrido importantes traumatismos o ciruga.
Otra causa de hiponatremia por dilucin es la excesiva extravasacin de lquido
desde el compartimiento plasmtico como ocurre en individuos con cirrosis, sn-
drome nefrtico o enfermedad cardaca congestiva. Por ltimo, la polidipsia pri-
maria tambin puede producir hiponatremia. Este cuadro consiste en la ingesta
excesiva de lquidos que, en ausencia de trastornos orgnicos, farmacolgicos o
txicos primarios, se denomina polidipsia psicgena.
c) Hiponatremia hiperosmtica; en estos casos hay una elevada concentracin de
compuestos osmticamente activos que producen hiperosmolalidad y provoca des-
plazamiento de agua intracelular. La causa ms frecuente es la hiperglucemia.
2.5 Evolucin
Al paciente se le administr solucin salina hipertnica al 3% y al da siguiente, dada
la mejora clnica y la normalizacin de los parmetros bioqumicos (sodio 133.1
mEq/L y cloro 99.2 mEq/L), se decide el alta de urgencias. (Tabla 4)
340
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliografa
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Jimnez-Murillo L, Montero Prez J. Compendio de Medicina de Urgencias: gua
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342
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1. Introduccin
El quilotrax es la presencia de linfa en la cavidad pleural. Existen dos tipos de qui-
lotrax: el congnito, con frecuencia asociado a cromosomopatas (sndromes de
Down, Turner o Noonan), y el secundario, que es mucho ms frecuente y est produ-
cido por rotura del conducto torcico.
El mecanismo ms frecuente de produccin es el traumatismo directo del conducto
torcico durante la ciruga (atresia de esfago, hernia diafragmtica y, sobre todo, en
ciruga cardiovascular) y su incidencia oscila entre el 0,56% y el 1,9%.
La morbilidad del quilotrax es debida a sus posibles complicaciones (linfopenia,
hipoalbuminemia, malnutricin, infecciones y hospitalizacin prolongada) o por su
tratamiento (canalizacin de vas centrales, nutricin parenteral, toracocentesis y
procedimientos quirrgicos adicionales).
El diagnstico se basa en la sospecha clnica reforzada por la alteracin de la aus-
cultacin cardiopulmonar. La radiografa de trax es obligada y la puncin y aspira-
cin del derrame pleural es diagnstica. Con estos datos y para identicar el origen
del quilotrax se debe realizar un scanner mediastnico.
El tratamiento inicialmente es mdico (conservador), recuperando una adecuada
funcin respiratoria. Es necesario vaciar el quilotrax por drenaje continuo o por
punciones repetidas. Cuando fracasa el tratamiento conservador se recurre al tra-
tamiento quirrgico que consistir en la ligadura del conducto torcico (principal
vaso que transporta la linfa), establecer una derivacin pleuroperitoneal (desde el
espacio pleural a la cavidad abdominal), o favorecer la adherencia y brosis de las
hojas pleurales entre las que se encuentra el drenaje (pleurodesis).
343
tres meses de vida, con correccin quirrgica del defecto septal, y en una segunda
intervencin se corrige la comunicacin interventricular mediante cierre con parche.
Motivo de reingreso en la Unidad de Cuidados Intesivos Peditrica: evoluciona es-
table desde el punto de vista cardiovascular, aunque a los 5 das de la intervencin
presenta un cuadro de bronquiolitis aguda.
Exploracin fsica: T 36,9 C, frecuencia cardiaca 115 latidos por minuto, frecuen-
cia respiratoria 40 respiraciones por minuto, saturacin O2 97%, soplo sistlico en
mesocardio, hipoventilacin generalizada con subcrepitantes en ambos campos
pulmonares. En las ltimas 48 horas presenta tos, dicultad respiratoria, vmito
alimentario y rechazo parcial del alimento.
344
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
345
2.5 Diagnstico denitivo
Ante la presencia de la fraccin de quilomicrones en el lquido pleural, el diagnstico
denitivo es el de Quilotrax secundario a intervencin quirrgica.
2.6 Evolucin
La paciente evolucion favorablemente con remisin del quilotrax en las posterio-
res revisiones. El tratamiento mdico que recibi fue conservador, requiriendo un
drenaje pleural inicial, pero posteriormente remiti a los dos das.
Se le cit en la consulta de Cardiologa Peditrica para realizar un nuevo ecocardio-
grama, y se le administr tratamiento para la insuciencia mitral y artica residual
hasta prxima revisin.
346
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliografa
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347
CASO 56 DFICIT DE ALFA-1 ANTITRIP-
SINA CON PRESENTACIN DE
CLNICA ATPICA
Isabel Fort Gallifa; Mara I. Llovet Lombarte; Mara M.O. Prez-Moreno; Anna M. Jard-Baiges.
Hospital Verge de la Cinta. Tortosa.
1. Introduccin
La 1-antitripsina (AAT) es una glucoprotena de 52 KDa formada por una cadena
polipeptdica de 394 aminocidos que se sintetiza principalmente en los hepatoci-
tos y en menor medida en los monocitos y clulas epiteliales del tejido pulmonar.
Esta protena de fase aguda es el principal componente de la regin de las alfa-
1-globulinas del proteinograma. Su funcin principal consiste en la inhibicin de
las proteasas, mayoritariamente de las elastasas de los neutrlos, y protege as
a los tejidos alveolares pulmonares de la destruccin. La 1-antitripsina ejerce el
90% de esta proteccin bloqueando la accin de las proteasas liberadas por los
neutrlos, en su misin reparadora y de limpieza de agentes externos en el lugar
donde se necesita.
El gen que codica la 1-antitripsina se denomina gen de la SERPINA I (serina pro-
teasa inhibitoria) y se encuentra en el cromosoma 14 locus q31-32.3. Este gen con-
tiene 4 exones codicantes, 3 exones adicionales y unos elementos conocidos como
enhancers que modulan la expresin durante la inamacin.
348
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Frecuencia cardaca: 140 latidos por minuto. Presin arterial: 77/49 mmHg. Tem-
peratura axilar en el momento del ingreso: 35C. En el abdomen no se observan
megalias ni masas.
El tratamiento al que se le somete consiste en antinamatorios no esteroideos
(AINE) y amoxicilina-clavulnico.
Primer informe analtico: bioqumica: glucosa: 96 mg/dL (65-110), urea: 18 mg/
dL (10-45), creatinina 0,5 mg/dL (0,4-1,20), sodio: 139 mmol/L (135-145), potasio:
3,9 mmol/L (3,5-5,1), aspartato aminotransferasa: 32 UI/L (5-27), alanina amino-
transferasa: 30 UI/L (5-40), creatina cinasa: 74 UI/L (38-234), protena C reactiva
(PCR): 83 mg/L (menor de 10). Estudio bsico de orina: pH=7, leucocitos:+, me-
tilcetona:+, hemates:+, nitritos, protenas, glucosa, urobilingeno y bilirrubina:
negativos. Sedimento automatizado: leucocitos: 49/ L (menor de 10), hemates:
49/L (menor de 10), y bacterias: 8462/L (menor de 1500). Hemograma: he-
mates: 5,34 x 1012/L (4,50-5,70), hemoglobina: 15,2 g/dL (13-17,5), hematocrito:
45,2% (36-51), volumen corpuscular medio: 84,9 fL (78-92), leucocitos 8 x 109/L
(3,5-10,5), plaquetas: 429 x109/L (100-440). Hemostasia: tiempo de protrombina:
13,4 s (9-13,5), INR: 1.23 (0,80-1,20); TTPA: 29,89 s (25,20-37,80), Ratio TTPA: 1
(0,80-1,20).
2.2 A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial
planteara?
En un principio, ante una lesin eritematosa inamatoria acompaada de ebre se
realiza un diagnstico diferencial para buscar una etiologa que comparta estas ma-
nifestaciones clnicas:
Viral: mononucleosis, infeccin por VIH, citomegalovirus.
Bacteriana: estreptococo beta-hemoltico, tuberculosis, borreliosis, Yersinia ente-
rocolitica, difteria, meningococia, estalococia, salmonelosis, leptospirosis, lepra,
Bartonella henselae (enfermedad del araazo de gato), linfogranuloma venreo,
Clamidiophila psitacci.
Fngica: Trichophyton, blastomicosis, coccidiomicosis.
Factores mecnicos: tatuajes, picadura de artrpodo.
Dcit de factores: dcit de C4, dcit de alfa-1-antitripsina.
Hormonal: ingesta de anovulatorios, embarazo.
Maligna: pseudolinfoma, linfoma cutneo de clulas T (micosis cutnea).
Autoinmune: LES, esclerodermia, vasculitis por LES, dermatomiositis, colitis ul-
cerosa y enfermedad de Crohn.
Inducida por frmacos: salicilatos, barbitricos, codena y otros.
A continuacin se aade una clasicacin de las paniculitis, pues el paciente pre-
senta una clnica compatible con este trastorno inamatorio:
A. Paniculitis septal racional: eritema nodoso tpico, migratorio y crnico; paniculitis
subaguda migratoria.
B. Paniculitis septal asociada: esclerodermia, fascitis eosinoflica.
349
C. Paniculitis lobulillar reaccional: eritema Indurado de Bazin, vasculitis nodular.
D. Paniculitis mixta asociada a lupus.
E. Otras paniculitis: asociada a enfermedad pancretica, traumtica, del recin na-
cido, facticia y a dcit de alfa-1-antitripsina.
350
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Figura 1. Proteinograma.
2.6 Evolucin:
El paciente fue ingresado en medicina interna y tratado con amoxicilina-clavulnico y
AINE durante un periodo de 7 das. Tras este periodo, la lesin y la ebre desaparecieron.
El paciente fue dado de alta para seguimiento en consultas externas de neumologa.
351
la molcula a la vez que permite la unin de otra molcula de 1-antitripsina en
esta zona. La consecuencia es la formacin de polmeros que se almacenan en el
retculo endoplasmtico del hepatocito y una escasa liberacin de esta protena.
2) Alelo S: mutacin en posicin 264, en lugar de codicarse un Glutmico se codica
una Valina y se obtiene una protena inestable con menor vida media ya que se
degrada fcilmente fuera del hepatocito.
La concentracin de 1-antitripsina en suero de enfermos que tienen el alelo S es
mayor que en los que poseen el alelo Z pero menor que en los que presentan el
alelo M (variante normal).
3) Variante Null: no se codica la sntesis de 1-antitripsina con lo que no se detecta
esta protena en suero.
Los estudios realizados sobre la frecuencia de presentacin de este dcit en
diferentes zonas geogrcas proporcionan los siguientes datos:
Estados Unidos: alelo Pi*S: raza blanca USA: nivel polimrco; raza negra USA:
espordico; raza negra africana: ausente. Alelo Pi*Z: No detectado en poblacin
negra estudiada.
Europa: alelo Pi*S: fenotipo ms frecuente en la pennsula ibrica, parece haber
surgido en esta zona. Alelo Pi*Z: fenotipo ms frecuente en la costa noroeste,
parece haber surgido en el sur de Escandinavia.
frica: los estudios ms recientes sugieren que la frecuencia de presentacin de
este dcit en la poblacin del norte de frica podra ser similar a la encontrada en
la poblacin caucsica; ahora bien, los fenotipos ms prevalentes corresponderan
a aquellos que consideramos variantes del alelo M y, por tanto, de ms baja fre-
cuencia en nuestra poblacin, tales como Pi*Mmalton o Pi*Mprocida, entre otros.
El alelo Pi*Mmalton, que es el que presenta nuestro paciente, est relacionado con en-
sema y enfermedad heptica y est asociado con inclusiones en los hepatocitos, como
el alelo Z. Los estudios genticos han revelado que deriva del alelo normal Pi*M2.
Las manifestaciones clnicas del dcit de 1-antitripsina son:
1) Enfermedad heptica: respuesta aguda a la polimerizacin de la protena dentro
de los hepatocitos que lleva a la brosis y cirrosis heptica y menos frecuente-
mente a carcinoma hepatocelular o colangiomedular.
La frecuencia de estas manifestaciones en la niez es baja pero se incrementa
considerablemente hacia los 50 aos de edad.
(El paciente no presenta, por el momento, afectacin heptica).
2) Enfermedad pulmonar: se maniesta cmo ensema pulmonar o EPOC y su de-
sarrollo est condicionado por los hbitos tabquicos. Si la persona es fumadora
se maniesta ms temprano (30 - 40 aos) que si no lo es (50 - 60 aos). El me-
canismo por el cual el tabaco contribuye al desarrollo de la enfermedad es el
siguiente: el humo del cigarrillo oxida el residuo de metionina 358, fundamental
en el lugar activo de la protena AAT, lo que reduce 2000 veces su capacidad para
inhabilitar la elastasa de los neutrlos.
(El paciente que nos ocupa no reere hbitos tabquicos y no ha desarrollado pa-
tologa pulmonar importante derivada del dcit de la protena, aunque presenta
sibilancias que requieren seguimiento).
352
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Los individuos homocigotos Pi*S o los heterocigotos Pi*SZ tienen ms altos niveles
de 1-antitripsina en suero que los homocigotos Pi*Z o los Pi*Null, y por tanto son
menos propensos a desarrollar ensema. Cabe apuntar que estos ltimos desarro-
llan la enfermedad ms temprano que los homocigotos Pi*Z.
3) Desrdenes de la piel: la manifestacin cutnea es la paniculitis, durante muchos
aos llamada paniculitis de Weber-Christian por la similitud con la sintomatologa
de esta enfermedad. La paniculitis se relaciona con el fenotipo Z, es una enfermedad
inamatoria de la piel caracterizada por la formacin de ndulos dolorosos solitarios
o mltiples en la grasa del tejido subcutneo, que pueden ulcerarse y drenar un ui-
do claro estril. Las principales zonas afectadas son glteos, brazos y extremidades.
Secundariamente, se puede producir una vasculitis que puede acabar en necrosis.
La duracin de las lesiones oscila entre una y ocho semanas y ocasiona a veces
un rea pigmentada y deprimida en el sitio afectado, como consecuencia de la
necrosis del tejido adiposo acompaante. Pueden estar acompaadas de ebre,
alteraciones en la funcin heptica, ditesis hemorrgica, lesiones pulmonares
nodulares y disfuncin pancretica.
Por ltimo, queremos destacar la contribucin del laboratorio, concretamente del
estudio electrofortico de las protenas sricas, en el diagnstico precoz de la en-
fermedad, en un paciente con clnica atpica y de una etnia poco relacionada con el
dcit de A1AT, ya que unas recomendaciones sobre hbitos tabquico y enlico
pueden retrasar la aparicin de la patologa respiratoria y heptica.
4. Bibliografa
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353
Nefrologa
1. Introduccin
La acidosis tubular renal (ATR) es un sndrome clnico de acidosis metablica hiper-
clormica debido a una incapacidad de acidicar normalmente la orina.
En las formas ms graves los sntomas se maniestan desde las primeras semanas
de vida, a travs de vmitos e interrupcin del desarrollo ponderoestatural.
La forma asociada a sordera nerviosa presenta un carcter familiar y se transmite
por herencia autosmica recesiva.
Estudios recientes han demostrado que esta tubulopata depende de mutaciones
en el gen ATP6V1B1 que codica una H-ATPasa vacuolar presente en la membrana
luminal de las clulas de la nefrona distal.
356
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
357
La ATR tipo 1 es conrmada con la determinacin del pH urinario que no disminu-
ye por debajo de 5,5 aunque estemos ante una situacin de acidosis sistmica. La
acidosis puede ocurrir espontneamente o puede ser inducida mediante un test de
acidicacin urinaria mediante la administracin de cloruro amnico (100 mg/Kg
po) o furosemida. Un rin normal es capaz de reducir el pH por debajo de 5,2 tras
6 horas de acidosis.
El diagnstico diferencial con la ATR tipo 2 se realiza determinando el pH urinario y
la excrecin fraccional de bicarbonato tras una infusin de bicarbonato sdico (Na-
HCO3, 0.5-1 mEq/Kg/h IV). En este caso el pH aumenta hasta 7,5 y la excrecin de
bicarbonato es mayor del 15%.
Figura 1. Diagnstico diferencial de la acidosis tubular renal.
358
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
359
2.5 Cul sera el diagnstico denitivo?
A la vista del diagnstico diferencial anteriormente expuesto, nos encontramos ante
un cuadro de acidosis metablica hiperclormica con un gap normal en plasma y
elevado en orina, que nos da el diagnstico de ATR distal. Al tratase de una nia con
una presentacin precoz que se maniesta desde las primeras semanas de vida, un
pH urinario de 8,03 y valores de potasio en el lmite bajo de la normalidad, el diag-
nstico orienta hacia una acidosis tubular distal tipo I.
El estudio auditivo revel una sordera bilateral y ante estos resultados se solicit el
diagnstico molecular de la ATR distal de herencia autosmica recesiva asociada a
sordera neurosensional. Se estudiaron por secuenciacin los 14 exones codicantes
de la isoforma 1 de la subunidad B-V1 de la bomba de transporte de H+ lisosomal
(gen ATP6V1B1). Esta paciente presenta una mutacin en el exn 12 que conlleva un
cambio en la pauta de lectura de la protena y la aparicin de un codn de parada
prematuro. Esta mutacin ya ha sido descrita asociada a la clnica. Por lo tanto que-
da conrmado el diagnstico.
2.6 Evolucin
Tras la conrmacin de la infeccin respiratoria por VRS mediante PCR y respuesta
al tratamiento, se le retira la mascarilla de adrenalina y se normaliza la auscultacin
pulmonar. Posteriormente no presenta nuevos problemas respiratorios.
En cuanto al panorama metablico-renal la paciente se mantiene bioqumicamen-
te compensada con suplementos de bicarbonato (5 mEq/Kg) y potasio en forma de
citrato (2,5 mEq/Kg). Se le retira el tratamiento con carbagl que se le haba instau-
rado debido a la hiperamoniemia, manteniendo alimentacin con 1,5 g/Kg de prote-
nas. El control de amonio posterior es normal (60 mcg/dL).
Progresivamente se va elevando el aporte oral de protenas hasta 1,9 g/kg comprobn-
dose una ligera elevacin de las cifras de amonio que oscilan entre 77 y 114 g/dL. La
nia permanece asintomtica con exploracin normal.
Las ecografas renales no demuestran anomalas.
Los hallazgos bioqumicos, junto con la parcial intolerancia a protenas con aumento
del amonio han hecho plantear nuevos estudios si fuera preciso, a medida que se
realicen controles y se obtengan resultados de forma ambulatoria.
360
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Bicarbonato
Variable (<10mEq/L) 14-20 mEq/L >15 mEq/L
plasmtico
Normal o reducido,
Potasio
existen formas Normal o reducido Elevado
plasmtico
hiperkalmicas
361
con un pH que permanece superior a 6,5-7. Existe, por otra parte, hipercalciuria, hipo-
citraturia y, muy a menudo, hipopotasemia, as como un trastorno de concentracin de
la orina. El citrato urinario es bajo porque se reabsorbe en el tbulo proximal para pro-
ducir ms bicarbonato (1 citrato = 2 bicarbonato). La hipercalciuria puede ser atribuida
en parte debido a esta hipocitraturia y, por otra parte, a la alcalosis urinaria. La acido-
sis persistente y las bajas concentraciones de bicarbonato suponen frecuentemente
un retraso del desarrollo ponderoestatural y un raquitismo osteomalcico grave en
ausencia de tratamiento. Una nefrocalcinosis asociada con el aumento de excrecin
de calcio, muy visible en la ecografa, constituye un sntoma frecuente incluso en las
formas tratadas precozmente. La enfermedad puede manifestarse ms tardamente
en el adolescente o en el adulto con una presentacin ms leve.
La aplicacin de un tratamiento precoz, regular y bien controlado permite un crecimien-
to prcticamente normal. La nefrocalcinosis, sin embargo, persiste sin cambios a pesar
de un tratamiento adecuado. El objetivo teraputico consiste en restaurar los niveles de
bicarbonato mediante la administracin de dosis equivalentes a 1-3 mmol/Kg/da (ya que
una dosis excesiva podra favorecer la nefrocalcinosis y la litiasis) que normalmente corre-
gir la acidosis, la hipokalemia y la hipocitraturia. Es preciso tambin reducir la calciuria
por debajo de 4,5 mg/kg/d y, eventualmente, mantener la potasemia igual o superior a 3,5
mmol/L. El citrato es generalmente mejor tolerado que el bicarbonato sdico y puede ser
administrado como sal sdica o potsica dependiendo de la severidad de la hipokaliemia.
El diagnstico de la ATR requiere una evaluacin de la funcin auditiva. Una vez con-
rmada la sordera el tratamiento debe instaurarse lo ms precozmente posible.
4. Bibliografa
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362
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1.Introduccin
Presentamos el caso de un paciente que sufri una serie de episodios de peritonitis
eosinoflica. La peritonitis eosinoflica es una complicacin que ocurre durante la
dilisis peritoneal y que posiblemente sea inducida por estmulos qumicos que pa-
san a travs del catter de dilisis.
El diagnstico se realiz mediante el anlisis del lquido peritoneal en cada epi-
sodio clnico, siempre con el mismo resultado: recuento celular mayor de 100
leucocitos/mm3 con ms del 30 % de eosinfilos, cultivo del efluente peritoneal
negativo y hemograma con predominio de eosinfilos. Es importante que en el
laboratorio se conozca esta posible complicacin de la dilisis peritoneal, para
su correcto diagnstico.
Debido a esta peritonitis eosinoflica, el paciente tuvo que ser tratado con antihis-
tamnicos por va oral, suspender la dilisis peritoneal, debido a la alergia que le
producan algunos componentes de las bolsas, y pasar a hemodilisis.
363
sin masas ni megalias. No se auscultan soplos abdominales, ni femorales. Los
pulsos perifricos estn conservados y simtricos.
2.2 A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial
planteara?
Se sospecha que el paciente est ante una peritonitis debido a la presencia de fe-
brcula, dolor abdominal y el aspecto ligeramente turbio que presentan los lquidos
de dilisis.
2.3 Que exploraciones complementarias solicitara?
Hemograma: para valorar la leucocitosis y el porcentaje de eosinlos.
Recuento celular del lquido peritoneal.
Estudio microbiolgico para descartar peritonitis de origen bacteriano o fngico; en
este caso el paciente siempre presentaba cultivos negativos.
2.4 Informe del laboratorio
El paciente sufre desde la insercin del catter peritoneal que tuvo lugar en febrero
del 2010 tres episodios de peritonitis eosinoflica.
- El primero ocurre a comienzos de Julio de 2010. Se observaron lquidos peritonea-
les de aspecto turbio con aumento del recuento de leucocitos (Figura 1), predominio
de polimorfonucleares y presencia de ms de 30% de eosinlos.
En el hemograma se observ un aumento de eosinlos en sangre de ms del 15%
(0-5%) mayor de 1600 UI (0-500UI) durante la peritonitis, para regresar a la norma-
lidad despus de resuelta sta.
Tras el tratamiento con antihistamnicos y corticoides se observ mejora clnica
con normalizacin del hemograma y presencia de lquidos peritoneales claros y
transparentes.
- El segundo episodio ocurri en noviembre de ese mismo ao, siendo este menos
agresivo (Figura 2) y cumpliendo los criterios de peritonitis eosinoflica: recuento
celular mayor de 100 leucocitos/mm3 en el lquido peritoneal, ms del 30 % de
eosinlos y cultivo del euente peritoneal negativo, aunque no se detect eosin-
olia en sangre.
- El tercer episodio ocurri en diciembre de 2010, encontrndose en el lquido
peritoneal un recuento de 1000 leucocitos por L con un 90% de polimorfos,
el 80% de ellos eosinfilos. En el hemograma de este paciente encontramos
una leucocitosis de 13.300/l (3000-12000/l), con un eosinofilia del 36% (0-5%).
Es entonces cuando se decide tratar al paciente con hemodilisis, debido a los
continuos episodios de peritonitis eosinoflica que sufre durante su periodo en
dilisis peritoneal.
Los controles hematolgicos que se realizaron despus de retirar la dilisis perito-
neal evidenciaron la normalizacin del porcentaje de eosinlos en sangre.
364
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
19/11/2010
20/11/2010
21/11/2010
22/11/2010
23/11/2010
24/11/2010
25/11/2010
26/11/2010
Fecha
365
Los primeras referencias de peritonitis eosinoflica se describieron en 1968 por Lee
y Schoen.
En un estudio retrospectivo realizado a 112 pacientes que se encontraban en dilisis
peritoneal ambulatoria, un 4.4% de ellos desarrollaron peritonitis eosinoflica y el
80% de estos presentaban eosinoflia en sangre.
Las causas de la peritonitis eosinoflica no estn claras; parece que se asocian con
una reaccin de hipersensibilidad causada por algunos componentes de los siste-
mas de dilisis peritoneal, como pueden ser: plsticos que forman parte del catter,
sustancias que forman parte de las bolsas de dilisis peritoneal, componentes que
forman parte de ciertas medicaciones, o incluso los propios medicamentos como
los antibiticos o la heparina que se usan en estos pacientes.
Existe descrito algn caso de peritonitis eosinoflica asociada a infeccin micro-
biana, siendo la infeccin fngica la que se ha visto que tiene una asociacin ms
importante con este cuadro.
La sintomatologa que presentan estos pacientes consiste en dolor abdominal, e-
bre, prurito maculopapular, artritis o problemas respiratorios asociados a esta eosi-
nolia. El lquido peritoneal es turbio.
En principio estos pacientes no necesitaran tratamiento. Tan slo se tratan los pacientes
que presentan dolor abdominal o los que tienen que continuar con el catter peritoneal
y mantienen el lquido peritoneal turbio. En estos ltimos, el tratamiento consiste en
esteroides (hidrocortisona o prednisolona) o Ketotifeno por va oral o antihistamnicos.
El papel del laboratorio es muy importante a la hora del diagnstico de la peritonitis
eosinoflica, como queda claro en este caso. El conocimiento e intercambio de infor-
macin de los facultativos del laboratorio con el nefrlogo responsable, ayuda a que
el diagnstico del paciente sea lo ms precoz posible.
4. Bibliografa
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366
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1. Introduccin
La cistinuria fue descrita a principios del siglo XIX e incluida entre los primeros erro-
res congnitos del metabolismo conocidos. Es una enfermedad hereditaria, que se
trasmite con un patrn autosmico recesivo, producida por un defecto en el trans-
porte tubular renal e intestinal de la cistina y los aminocidos dibsicos (lisina, or-
nitina y arginina).
Hasta la fecha, segn hallazgos moleculares recientes, se han identicado 2 genes
como responsables de esta enfermedad, que son SLC 3A1 y SLC 7A9.
Una correcta identicacin fenotpica o genotpica de los pacientes cistinricos per-
mitir una mejor prolaxis y terapia para esta patologa.
2. Caso clnico
2.1. Anamnesis y exploracin fsica.
Presentamos el caso de un varn de 1 ao de edad que ingresa para estudio de sn-
drome febril con retencin urinaria, sin otra sintomatologa asociada.
No reere antecedentes familiares de litiasis renal. Abuelo paterno diagnosticado de
cncer vesical.
No presenta antecedentes personales de inters. Embarazo y parto normales. Peso
al nacer normal (3000 g). Vacunacin segn calendario. No alergias medicamento-
sas conocidas.
Exploracin fsica: presenta buen estado general, reactivo, sonriente. Bien hidratado
y perfundido, con buena coloracin de piel y mucosas. No presenta exantemas ni
petequias. Fontanela a punta de dedo. Eupneico. A la auscultacin cardiopulmonar
presenta buen murmullo vesicular sin ruidos patolgicos sobreaadidos. Abdomen
blando depresible, no doloroso a la palpacin, no se palpan masas ni visceromega-
lias, no presenta signos de peritonismo. Exploracin otorrinolaringolgica sin ha-
llazgos patolgicos.
367
2.2. Exploraciones complementarias
Hemograma normal.
Perl bioqumico: calcio 10.8 mg/dL (8.5-10.5), fsforo 5.9 mg/dL (2.7-4.5), cido
rico 4.3 mg/dL (3.5-7), creatinina 0.32 (0.5-1.1), urea 32 mg/dL (10-40) y resto de
parmetros dentro de la normalidad.
Orina elemental: pH 8.5 (4.6-7.5), leucocitos 68 U/L (0-30), resto de parme-
tros normales.
Sedimento urinario realizado con el analizador Aution Max- Sedimax (Menarini):
se observan cristales hexagonales y planos, compatibles con cristales de cistina.
(Figura 1).
Posteriormente se realiza el test de Brand, determinacin cualitativa de la concen-
tracin de cistina en orina, con resultado positivo.
Se realiza el anlisis del clculo renal obtenido, por espectrometra de infrarrojos
(Nicolet IR 200), y se conrma que est compuesto por cistina (95%) y carboxiapatita
(5%) (Figura 2).
El resto de estudios analticos resultaron sin alteraciones.
En la radiografa simple de abdomen se objetivan imgenes sugestivas de litiasis
renal izquierda.
Se realiza una ecografa renal en la que se observa ectasia pilica e imgenes de
litiasis renal bilateral, con hidronefrosis izquierda secundaria a la obstruccin.
La pielografa intravenosa muestra un retraso en la concentracin y eliminacin del
contraste en el rin izquierdo.
Figura 1. Cristales de cistina observados mediante microscopa
ptica en el sedimento urinario.
368
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
369
4. Bibliografa
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370
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1.- Introduccin
La osteomalacia (OM) oncognica es un sndrome clnico-patolgico raro que se
caracteriza por hipofosfatemia, hiperfosfaturia y osteomalacia secundaria a neo-
plasia. La mayora de los casos estn causados por tumores seos y tumores benig-
nos de partes blandas (hemangiopericitomas y otras neoplasias de origen mesen-
quimal con vascularizacin prominente y clulas del estroma gigantes). Tambin
se ha descrito la OM oncognica asociada a tumores hematolgicos productores
de inmunoglobulinas (mieloma mltiple, gammapata monoclonal de signicado
incierto, linfoma linfoplasmoctico, plasmocitoma y leucemia linfoctica crnica).
Es un sndrome de difcil diagnstico y manejo debido a que es difcil localizarlo
dado su pequeo tamao.
371
2.2.- A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial
planteara?
Insuciencia renal crnica reagudizada.
Fracaso renal agudo de origen prerrenal dados los signos de deshidratacin.
Hiponatremia.
Artrosis en la columna.
Aplastamiento en D7 y estenosis del canal medular.
372
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
2.5.- Evolucin
La paciente es ingresada en medicina interna y reere anorexia, nuseas, vmitos
y disminucin en la ingesta de lquidos. Reere dolor generalizado por artrosis en
tratamiento con mrcos por va cutnea y dolor a la movilizacin de los miembros
inferiores con limitacin en el movimiento.
Dado el deterioro fsico y renal, se descarta por parte de anestesia la intervencin
quirrgica por estenosis de canal medular sintomtica.
Ante la presencia de osteoporosis generalizada y la presencia de dolores ante m-
nimos movimientos se solicita estudio de 25-OH-vitamina D 5,8 ng/mL (se consi-
dera dcit si es <7 ng/mL), 1-25 OH2 vitamina D 19,1 pg/mL (16,4-42,4 pg/mL),
hormona paratiroidea (PTH) 41,0 pg/mL (20,0-70,0). Se instaura tratamiento con
1-25 OH vitamina D.
Ante la presencia de hipocolesterolemia, anemia, hipoalbuminemia y sndrome
constitucional asociado y teniendo en cuenta la normalidad de la PTH, se solicita
factor de crecimiento de los broblastos (FGF-23) 136,0 kRU/L (26-110) para descar-
tar osteomalacia oncognica. Se realiza gammagrafa de extensin tumoral con 111
In-octetrido. La exploracin es negativa para la presencia de lesiones tumorales
que sobreexpresen receptores de somatostatina.
Tras normalizacin de la funcin renal y los iones, se atribuye el fracaso renal agudo
a Codiovan forte (principios activos: valsartn que es un ARA II e hidroclorotiazida
-diurtico tiazdico-). Entre los posibles efectos adversos del Codiovan se encuen-
tran deshidratacin, disminucin de la diuresis, hiponatremia e hipokaliemia.
373
Las fosfatoninas son un grupo de pptidos identicados como consecuencia del
estudio de varias enfermedades asociadas con hipofosfatemia. Se han identicado
como potenciales fosfatoninas: el FGF-23, factor de crecimiento de los broblastos
7 (FGF-7), fosfoglicoprotena de la matriz extracelular (MEPE), y la protena sFRP-4
(secreted frizzled-related protein-4). Probablemente desempeen un papel im-
portante en la patognesis de los trastornos relacionados con el metabolismo del
fsforo como TIO, raquitismo hipofosfatmico ligado al cromosoma X (XLH), raqui-
tismo hipofosfatmico autosmico dominante (ADHR), hipofosfatemia autosmica
recesiva (ARHP) y calcinosis tumoral. En la tabla 1 podemos ver un esquema de la
siopatologa de algunos de estos trastornos hipo e hiperfosfatmicos. El raquitis-
mo hipofosfatmico ligado al cromosoma X, raquitismo hipofosfatmico autosmico
dominante y la hipofosfatemia autosmica recesiva, son trastornos fenotpicamente
semejantes a la TIO.
Tabla 1. Fisiopatologa de los trastornos en la homeostasis del fosfato asociados con
alteraciones en la produccin y niveles circulantes de las fosfatoninas.
Trastorno clnico Fenotipo Fisiopatologa
Trastornos hipofosfatmicos
Hipofosfatemia, hiperfosfaturia,
disminucin de 1,25(OH)2D Exceso de produccin de
Osteomalacia inducida por o niveles inadecuadamente fosfatoninas (FGF-23,sFRP-4,
tumor (TIO) normales para el fosfato srico, MEPE, FGF-7
osteomalacia
O defectos en la mineralizacin
Mutaciones en el gen de la
Raquitismo
Como en osteomalacia inducida endopeptidasa PHEX que
hipofosfatmico ligado al
por tumor (TIO) resultan en concentraciones
cromosoma X (XLH)
Raquitismo aumentadas de FGF-23, sFRP-
4 y MEPE
Raquitismo
Mutaciones en el gen de
hipofosfatmico
Como en osteomalacia inducida FGF-23 que resultan en una
autosmico dominante
por tumor (TIO) Raquitismo forma de FGF-23 reistente a la
(ADHR)
proteolisis
Mutaciones en el gen
Hipofosfatemia autosmica
Como en osteomalacia inducida de DMP-1; asociado con
recesiva (ARHP)
por tumor (TIO) concentraciones elevadas de
FGF-23
Trastornos hiperfosfatmicos
Mutaciones en los genes de
Ga1NAc transferasa 3
Hiperfosfatemia, hipofosfaturia, (GALNT3), FGF-23 y Klotho.
aumento o cifras normales de Algunos pacientes con
Calcinosis tumoral 1,25(OH)2D, calcicaciones mutaciones en GALNT3 y
ectpicas FGF-23 tienen concentraciones
bajas de FGF-23 intacta pero
concentraciones elevadas de
sus fragmentos.
Hiperfosfatemia, hipofosfaturia,
Fracaso renal Aumento de FGF-23 y FGF-7
disminucin de 1,25(OH)2D
374
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
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375
Neurologa
65 Meningitis qumica
66 Sndrome de Guillain-Barr
1. Introduccin
La enfermedad de McArdle, tambin conocida como glucogenosis tipo V, es una
enfermedad de origen gentico (OMIM 232600). Su nombre proviene del Dr. Brian
McArdle quien la describi por primera vez en 1951. Se trata de una miopata me-
tablica causada por el dcit de la enzima miofosforilasa (isoforma en el msculo
esqueltico de la enzima glucgeno fosforilasa). El caso original descrito por el Dr.
McArdle era un hombre de 30 aos de edad que presentaba intolerancia al ejercicio
con mialgias, debilidad, edema muscular con dolor y contracturas que se aliviaban
con el reposo. La contraccin repetida de los msculos del antebrazo en situacin
de isquemia (manguito de presin en el brazo a una presin mayor que la sistlica),
provocaba la aparicin de contracturas musculares en el antebrazo desprovistas de
actividad electromiogrca. Durante todo este ejercicio no se produjo la elevacin
esperada en el lactato venoso. En los pacientes afectos se observa una acumulacin
de glucgeno subsarcolemal y con frecuencia tambin en posicin intermiobrilar.
En general, la enfermedad presenta una gran heterogeneidad clnica aunque resulta
tpica la intolerancia al ejercicio que suele hacer aparicin en crisis agudas (con fati-
ga de aparicin temprana, mialgias, rigidez, contracturas que generan en ocasiones
rabdomiolisis y mioglobinuria) desencadenadas por ejercicios estticos o dinmi-
cos. La enfermedad de McArdle es la alteracin ms frecuente del metabolismo de
carbohidratos en el msculo esqueltico y se considera una de las miopatas ms
frecuentes (prevalencia estimada 1:100.000).
Los pacientes con enfermedad de McArdle presentan mutaciones en ambos alelos
del gen que codica la miofosforilasa (PYGM, localizado en el cromosoma 11q13) y
en consecuencia presentan un dcit en la actividad de dicha enzima. La herencia es
autosmica recesiva y aparece por igual en ambos sexos (aunque se ha indicado en
algunos estudios que el sexo podra ser un factor modicador del fenotipo clnico).
378
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
379
2.4. Informe del Laboratorio
Se encuentran niveles elevados de CK (13.000 U/L) y de aldolasa (8,9 U/L). Las en-
zimas hepticas (AST, ALT), IGF (factor de crecimiento insulnico), ACTH (hormona
adrenocorticotropa), hormonas tiroideas (TSH y T4 libre), cortisol en sangre y en
orina se encuentran dentro de los rangos de normalidad.
Orina: tira reactiva positiva para hemoglobina sin observarse hemates en la revisin
del sedimento urinario al microscopio ptico, sugestivo de presencia de mioglobina.
Marcadores de autoinmunidad: ANA, ENAs (jo-1, anti-DNA, Sm RNP) negativos.
Velocidad de sedimentacin globular (VSG) normal.
Patrn EMG de miopata incipiente.
En la prueba de ejercicio bajo isquemia en el antebrazo se obtiene una curva de
lactato plana (patognomnica de ciertas miopatas metablicas) con curva de
amonio normal.
Resultados de Anatoma Patolgica en tejido muscular: se observan abundantes
depsitos de glucgeno y ausencia de actividad miofosforilasa en la histoqumica
especca.
Determinacin bioqumica de la glucgeno fosforilasa en homogenado muscular: no
se detecta actividad.
En la prueba de esfuerzo destacan los siguientes resultados:
- Desacondicionamiento muscular: la fuerza de trabajo alcanzada fue de 1 W/Kg,
que es baja para su edad.
- Consumo pico de oxgeno bajo (VO2pico 18 mL/Kg/min): clase B Weber y Janicki.
- Cociente respiratorio (RER, VCO2/VO2) menor de 1, lo que indica que el metabolis-
mo oxidativo de las grasas se encuentra operativo.
- No se produjo una ruptura muscular importante durante la prueba (CK 42 U/L).
Pruebas complementarias
Ante estos resultados se realiza un genotipado de las mutaciones ms frecuentes
en la poblacin espaola en el gen PYGM mediante PCR-RFLP (reaccin en cadena
de la polimerasa-anlisis de polimorsmos en la longitud de los fragmentos de res-
triccin) y secuenciacin directa mediante el que se detect, en forma heterocigo-
ta, la mutacin p.R50X (c.148C T), la ms comn en pacientes de origen caucsico
(aproximadamente un 50% de los afectos). No presenta ninguna de las otras dos
mutaciones ms prevalentes p.W798R y p.G205S.
Con el fin de identificar el otro alelo mutante, se secuencian los 20 exones del
gen PYGM, y no se llega a identificar ninguna otra mutacin en el ADN gen-
mico (gDNA).
Se procede a la extraccin de ARN de msculo y se realizan estudios en el cDNA,
mediante los cuales se encuentra en heterocigosis la delecin completa del exn 17
del gen PYGM.
380
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
2.6.- Evolucin
No existe tratamiento denitivo para esta patologa y los tratamientos farmacol-
gicos ensayados hasta la fecha han mostrado un efecto limitado. En este caso se
decide tratar al paciente con dosis bajas de creatina monohidrato (20g/da de crea-
tina durante 7 das en tres tomas; posteriormente se pasar a 5g/da) y la adop-
cin de una dieta rica en carbohidratos complejos. Asimismo se le recomienda un
tratamiento basado en ejercicio fsico controlado que permita mantener su masa
muscular activa y sin atroa. Una vez controlada adecuadamente la glucemia (ya
que el paciente es diabtico) se propone un entrenamiento progresivo guiado por
sensaciones con una intensidad mxima de 90-95 latidos por minuto (lpm) consis-
tente en caminar con paso rpido al menos 30 minutos al da (subiendo y bajando
cuestas si es posible). Es importante un calentamiento previo durante 15 minutos
(a menos de 90 lpm). A medio/largo plazo debera aumentarse hasta una hora de
camino. En todo momento debe mantenerse una buena hidratacin (con bebida
energtica con contenido en hidratos de carbono del 6-8%). Por otro lado, se reco-
mienda no permanecer en ayunas durante mucho tiempo (periodos interdigestivos
menores de 2 horas).
381
Tabla 1. Miopatas metablicas (Toledo, R., 2009).
Defecto
Grupo Tipo Caractersticas Clnicas
enzimtico
Infancia: hipotona, cardiomegalia,
hepatomegalia
Glucogenosis tipo II
Maltasa cida Adultos: debilidad muscular progresiva
(enfermedad de Pompe)
persistente,
atroa muscular, macroglosia
Glucogenosis tipo III Infancia: hipotona
(enfermedad de Cori- Fosforilasa Adultos: debilidad muscular progresiva
Forbes) persistente
382
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
383
las estatinas son bien toleradas, el efecto adverso ms grave est relacionado con
la afeccin muscular, que puede ir desde las mialgias (dolor muscular proximal y/o
debilidad muscular con un valor CK normal o ligeramente aumentado) hasta formas
ms graves, como la miopata (dolor o debilidad ms la presencia de CK muy eleva-
da, generalmente superior a 10 veces el valor normal) o la rabdomiolisis (con debili-
dad y dolor muscular, presencia de CK muy elevada, mioglobinuria y fallo renal).
Figura 1. Principales vas metablicas en la sntesis, degradacin del glucgeno y
gluconeognesis (tomado de Pagliara AS., 1973).
(1) Glucosa-6-fosfatasa. (2) Glucocinasa. (3) Amilo-1,6-glucosidasa. (4) Fosforilasa. (5) Fosfoglucomutasa.
(6) Glucgeno sintetasa. (7) Galactocinasa. (8) Galactosa-1-fosfato uridil transferasa. (9) Uridin
difosfogalactosa-4-epimerasa. (10) Fosfofrutocinasa. (11) Fructosa 1,6-difosfatasa. (12) Fructosa 1,6-
difosfato aldolasa. (13) Fructocinasa. (14) Fructosa 1-fosfato aldolasa. (15) Fosfoenolpiruvato carboxicinasa.
(16) Piruvato carboxilasa.
384
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
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385
CASO 62 SNDROME DE HORNER
SECUNDARIO A
NEUROBLASTOMA
Carmen M Puche Morenilla; Zineb Boundi; Francisco Caizares Hernndez;
Fernando Lpez Azorn.
Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia
1. Introduccin
El neuroblastoma es uno de los tumores slidos malignos ms frecuentes en los ni-
os. El 95% de los casos se diagnostica antes de los 10 aos de edad y el 90% ocurre
en menores de 5 aos. Se origina en la cresta neural, durante la embriognesis, y
puede aparecer en cualquiera de los sitios anatmicos a lo largo de la cadena gan-
glionar simptica desde el cuello a la pelvis, as como en la glndula suprarrenal. La
afectacin de los ganglios simpticos cervicales en el cuello puede producir oculo-
simpaticoparesia (sndrome de Horner).
La clasicacin ms utilizada es la INSS (International Neuroblastoma Staging System),
que considera cinco estadios de la enfermedad: estadio I, cuando el tumor esta restrin-
gido al lugar de origen; estadio II, cuando se extiende fuera del rgano de origen pero
no cruza la lnea media del cuerpo; estadio III, cuando cruza la lnea media; estadio IV,
cuando el tumor se extiende y se disemina a distancia (especialmente, a huesos y mdula
sea); estadio IVS, cuando se trata de un paciente de menos de un ao de edad, con tu-
mor de pequeo tamao que se extiende nicamente al hgado, la mdula sea o la piel.
386
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
a trauma del parto, otras menos frecuentes son neuroblastoma, varicela congnita,
lesiones de las arterias cartida interna o subclavia, malformaciones de tronco ce-
rebral y tumores cervicales.
387
2.5 Cul sera el diagnstico denitivo?
Neuroblastoma cervicotorcico estadio III y sndrome de Bernard Horner secundario.
2.6 Evolucin
Ante la sospecha de neuroblastoma se somete al paciente a exresis parcial de tu-
moracin mediastnica. Se inicia tratamiento quimioterpico parenteral segn pro-
tocolo para neuroblastoma estadio III en nios menores de 1 ao con Vincristina y
Ciclofosfamida. A las 24 horas de inicio de dicha quimioterapia se evidencia debilidad
en miembro superior izquierdo, y en RMN urgente presenta aumento de componen-
te intraraqudeo del tumor con desplazamiento de mdula espinal. Se intensica
entonces tratamiento quimioterpico con Etopsido y Carboplatino con buena res-
puesta, mejorando sintomatologa.
Tras la remisin total del tumor, la paciente ha permanecido libre de la enfermedad
tras 8 aos de seguimiento.
388
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
389
la amplificacin del oncogn N-myc. As pues, los niveles elevados de PRF son
una explicacin posible de la asociacin entre la amplificacin de N-myc y la
disminucin de la supervivencia (4).
La caracterizacin biolgica de las clulas malignas ha permitido diferenciar tres
subtipos de Neuroblastoma:
a) Neuroblastoma de bajo riesgo (30%):
Corresponde a tumores localizados en abdomen o mediastino y aparece tpicamente
en el primer ao de vida como una masa asintomtica resecable. La histologa es
ms diferenciada y no hay amplicacin del oncogn N-myc. Casi todos los pacien-
tes se curan con reseccin tumoral. La subvariedad de neuroblastoma metastsico
IV-S se incluye en esta categora por la tendencia a regresar espontneamente.
b) Neuroblastoma de riesgo intermedio (10%):
Son tumores localmente avanzados, irresecables (estadio III), en nios de cualquier
edad y no presentan amplicacin de N-myc. La mayora remite con tratamiento
quirrgico y quimioterapia en dosis moderada.
c) Neuroblastoma de alto riesgo (60%):
Ms frecuente en nios mayores de 1 ao, con metstasis en hueso y mdula sea,
que presenta amplicacin de N-myc. Tienen el peor pronstico y reciben el trata-
miento ms intenso, con quimioterapia de induccin, ciruga, radioterapia y conso-
lidacin con ciclos de quimioterapia de alta dosis y rescate con clulas precursoras
hematopoyticas autlogas. Aun as, no ms de un 45% de estos nios consigue
remisin a largo plazo.
Los lactantes con neuroblastoma localizado suelen parecer sanos, siendo una masa
la principal caracterstica de presentacin. A la inversa, los nios mayores de un ao
suelen tener enfermedad diseminada, pudiendo presentar manifestaciones sist-
micas, como ebre, prdida de peso, malestar general y fatiga. Las formas de pre-
sentacin dependen de la localizacin del tumor. Las masas torcicas son visibles
en la radiografa de trax. Las masas plvicas pueden afectar a la funcin intestinal
y vesical por compresin. Las masas cervicales suelen diagnosticarse como ade-
nopatas. En los pacientes con sndrome de Horner o heterocroma del iris hay que
sospechar neuroblastoma.
El sndrome de Horner u oculosimpaticoparesia es causado por la interrupcin de
la va simptica que va desde el cerebro hasta el ojo. Se maniesta por la trada de
ptosis, miosis y enoftalma, pudiendo ir asociado a heterocroma, elevacin del pr-
pado inferior y anhidrosis.
El diagnstico de neuroblastoma incluye, segn recomendacin de la segunda Con-
ferencia Internacional sobre el Sistema de Estadicacin del Neuroblastoma:
Diagnstico anatomopatolgico inequvoco del tejido tumoral.
Aspirado de mdula sea con presencia de clulas tumorales.
Aumento de catecolaminas urinarias.
A diferencia de otros tumores embrionarios de nios, como leucemia, rabdiomiosar-
coma, tumor de Wilms, linfoma y hepatoblastoma, en los que gracias a la teraputi-
ca combinada antineoplsica la supervivencia ha aumentado considerablemente, en
tumores neuroblsticos el pronstico sigue siendo incierto. Esto se debe a que estos
390
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliografa
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391
CASO 63 ENCEFALITIS LMBICA
SECUNDARIA A CIRROSIS
BILIAR PRIMARIA
David Lamuo Snchez; Daniel Pineda Tenor; Julin Carretero Gmez;
Concha Tapia-Ruano Daz-Quetcuti.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
1. Introduccin
La encefalitis lmbica (EL) es un trastorno neurolgico identicado por Corsellis
en 1968, caracterizado clnicamente por alteraciones de comportamiento, tras-
tornos de memoria reciente y crisis epilpticas. El trmino encefalitis signica
inamacin del encfalo y fue asociado en un principio a causas vricas, siendo la
encefalitis herptica la causa ms comn en el mundo occidental. Sin embargo, se
sabe que la encefalitis puede ir asociada a otro tipo de causas, como son una re-
accin alrgica a vacunas, enfermedad autoinmune, presencia de bacterias (como
en el caso de la enfermedad de Lyme, de la slis o de la tuberculosis), presencia
de parsitos en pacientes con el sistema inmune debilitado, relacionada con de-
terminados tipos de cncer.
392
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
393
Tabla 1. Resultados de las pruebas complementarias.
394
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
395
conductos biliares intrahepticos, que da lugar a un cuadro de colestasis crnica y
nalmente a una cirrosis heptica. Ocurre principalmente en mujeres con una ratio
de 9:1 frente a los hombres. Por encima del 95 % de los pacientes tienen presencia
de anticuerpos antimitocondriales.
En nuestro caso se presenta una EL de origen autoinmune secundaria a CBP, diagns-
tico obtenido por exclusin del resto de posibles causas de encefalitis. Segn Alonso-
Navarro et al. la coincidencia de EL de origen autoinmune y CBP sugiere que existe una
relacin entre ambas patologas. Adems en la bibliografa no se encontraron informes
de casos clnicos similares. De hecho, los casos de EL autoinmune con anticuerpos
anti-VGKC negativos presentaban tiroiditis de Hashimoto como patologa asociada. La
nota distintiva al caso clnico reportado por Alonso et al. es que en la historia clnica de
nuestra paciente aparece la enfermedad de Graves-Basedow, por lo que coexisten tres
enfermedades autoinmunes. Este efecto de enfermedades autoinmunes mltiples se
puede observar en el sndrome de Schmidt o sndrome autoinmune poliglandular de
tipo II donde se produce enfermedad autoinmune en distintos rganos, como es enfer-
medad de Addison y diabetes mellitus tipo I, adems de afectacin tiroidea que aparece
siempre en este sndrome. Por ltimo, decir que el tratamiento de eleccin para estos
pacientes, en ausencia de evidencia de enfermedad neoplsica o infecciosa, consiste
en una combinacin de plasmafresis e inmunoglobulinas intravenosas, aunque otros
autores recomiendan el uso de metilprednisolona por va intravenosa y, en casos refrac-
tarios, el uso de plasmafresis e inmunoglobulinas intravenosas.
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Tzn E, Dalmau J. Limbic Encephalitis and Variants: Classication, Diagnosis and
Treatment. The Neurologist 2007; 13( 5):261-71
396
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1. Introduccin
La demencia se dene como un deterioro de las funciones mentales superiores
(memoria con o sin afectacin del lenguaje, pensamiento abstracto y razonamiento)
sin alteracin del nivel de consciencia.
Existen unas serie de factores predisponentes como son: edad, hipertensin arterial,
diabetes, obesidad y otros factores causales como enfermedades neurolgicas, tu-
mores cerebrales, enfermedad de Parkinson, trastornos inmunolgicos, dcit de
vitamina B12, etc
Las demencias se clasican en:
Demencias degenerativas primarias
Demencias vasculares
Demencias secundarias
397
Hemorragia digestiva alta secundaria a antiinamatorios
Diabetes mellitus tipo II de 20 aos de evolucin en tratamiento insulnico con
complicaciones micro y macro vasculares ( retinopata diabtica)
Infartos lacunares crnicos
Atroa cerebelosa cortical
Accidente isqumico transitorio hace 4 aos
No alergias medicamentosas
No antecedentes quirrgicos de inters.
Con la sintomatologa presentada por el paciente junto con los antecedentes perso-
nales, se decide desde el servicio de urgencias solicitar las siguientes pruebas:
Al servicio de Anlisis Clnicos: bioqumica, hemograma, coagulacin y serologa
Al servicio de Radiologa: TAC craneal.
Resultados:
Resultados de laboratorio: al paciente se le realiz una analtica de ingreso que in-
clua bioqumica, hemograma, coagulacin y sistemtico de orina. Datos destaca-
bles: Glucosa 150 mg/dL (70-110). Troponina y resto de parmetros: normal.
Resultados TAC: se observa en fosa posterior la existencia de infarto lacunar an-
tiguo. No se evidencia ACVA agudo de distribucin vascular o hemorragia. Dilata-
cin generalizada del sistema ventricular, probable hidrocefalia normotensiva sin
poder descartar origen atrco. No se evidencian cambios signicativos respecto
a TAC previos.
Con estos resultados se decide el ingreso del paciente en el servicio de Medicina
Interna para proseguir su estudio.
398
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
399
AFP: 1.55 mcg/L (0-11); CEA: 2.1 ng/mL (0-5); CA 15.3: 17.9 UI/mL (0-31.3); CA 19-9: < 2
UI/mL (0-37); PSA: 1.98 ng/mL (0-4); enolasa neuronal especica (NSE): 4.3 ng/mL (<16.3)
Estudio de Anticuerpos antineuronales: (2)(3)(7)
Anticuerpos anti tirocinasa musculo especca (MUSK): negativos
Anticuerpos IgG anti monosialogangliosidos GM1: negativos
Anticuerpos anti CV2(anti neuronales): negativos
Anticuerpos anti MAG ( glucoproteina asociada a mielina): negativos
Anticuerpos anti ansina( anti neuronales): negativos
Anticuerpos anti Hu (anti neuronales): negativos
Anticuerpos anti Ri ( anti neuronales): negativos
Anticuerpos anti Yo ( anti neuronales): negativos
Otras pruebas complementarias:
cidos grasos de cadena muy larga: normal
EEG: se solicita el electroencefalograma para descartar crisis comiciales. No se
evidencia actividad epileptiforme. Se evidencian algunas ondas lentas hemisfricas
izquierdas (referidas a ictus anterior)
ECO-DOPPLER: sin evidencia de imgenes que sugieran placas de riesgo. Ateroma-
tosis leve carotidea.
Estudio neurosiologico: resultados compatibles con una polineuropata sensitivo-
motora crnica de tipo mixto que a nivel de miembros inferiores es de grado mode-
rado y en miembros superiores es de grado leve, con afectacin preferentemente de
tipo sensitivo.
Puncin lumbar:
Estudio bioqumico y citoqumico del liquido cefalorraqudeo: lquido de aspecto cla-
ro, sin celularidad presente.
Glucosa: 154 mg/dL (50-80); protenas: 148 mg/dL (15-45); LDH: 14 UI/L (20-50).
(Las protenas elevadas en el lquido cefalorraqudeo pueden estar relacionadas con
sndromes paraneoplasicos).
ndice de Tibbling: 0.36 ( 0.34-0.58)
Estudio de bandas oligoclonales: no se observan.
Protena 14.3.3: negativa
Protena S100: 0.683 mcg/L (<3.3 mcg/L)
Protena TAU: 129 pg/mL (116-360 pg/mL)
Protena beta amiloide: 728 pg/mL (576-1012 pg/mL)
Rm columna: no se objetivan tumoraciones intra ni extra-medulares. Alteraciones
compatibles con discopata degenerativa que afectan fundamentalmente a la colum-
na crvico-lumbar, sin signos de estenosis del canal.
400
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
401
Protena S-100: descarta dao cerebral, hipoxia, accidente cerebrovascular, trau-
matismo craneoenceflico, etc.
Estudio de cidos grasos de cadena muy larga: un resultado dentro de los rangos
de normalidad descarta un defecto de la beta oxidacin peroxisomal, alterada en los
trastornos generalizados de la biogensis del peroxisoma (Zellweger, adrenoleuco-
distroa neonatal, enfermedad de Refsum, etc.)
Estudio de anticuerpos:
Anticuerpos IgG anti monosialogangliosidos GM1: son anticuerpos que se relacio-
nan con neuropatas perifricas (sndrome de Guillen Barr).
Anticuerpos anti CV2: relacionados con neuropatas sensitivas, degeneracin
cerebelosa paraneoplsica. Los tumores ms frecuentemente relacionados con
estos anticuerpos son el carcinoma pulmonar de clulas pequeas y el timoma.
La sintomatologa de este tipo de pacientes exhibe desorganizacin del movi-
miento y ataxia.
Anticuerpos anti tirocinasa musculo especca (MUSK): su positividad se relaciona
con miastenias autoinmunes. Este marcador es til en aquel grupo de pacientes con
clnica de miastenia gravis y anticuerpos anti receptor de acetilcolina negativos.
Anticuerpos anti ansina: los sndromes neurolgicos asociados a estos an-
ticuerpos son: sndrome de persona rgida, Eaton-Lambert y polineuropatias
motosensoriales. Se asocia a cncer de mama y cncer de pulmn de clulas
pequeas. En pacientes con ausencia de cncer parece relacionarse con la glu-
tamato descarboxilasa que en muchos casos se relaciona a su vez con Diabetes
mellitus tipo I.
Anticuerpos anti-Yo, anti-Hu y anti-Ri: tambin asociados a sndromes paraneo-
plasicos siendo las asociaciones ms frecuentes con el cncer de mama en an-
ticuerpos anti-Ri y anti-Yo y con cncer de pulmn de clulas pequeas para los
anticuerpos anti-Hu.
Hay que resaltar que en estos sndromes paraneoplasicos podemos encontrar dife-
rentes patrones de positividad para varios anticuerpos antineuronales.
4. Bibliografa
Alonso Cerezo C, Barreiro Gonzlez FJ, Carrillo Redondo A, et al. Guas clnicas de
ayuda a la peticin de exploraciones de laboratorio clnico en Algoritmos. Ed.
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Graus F, Delattre JY, Antoine JC, Dalmau J, Giometto B, Grisold W, Honnorat J, Smitt
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Lidia Ruiz Garcia, Lucia Quintana Hidalgo, Inmaculada Alarcn Torres. Anticuer-
pos antineuronales en sndromes neurolgicos. Taller del laboratorio clnico.
Curso de formacin continuada a distancia 2010-2011. Asociacin Espaola de
Biopatologa Mdica.
Rinaldi S, Willison HJ. Ganglioside antibodies and neuropathies. Current Opinion in
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Simon AM, Frechilla D, del Rio J. Perspectivas sobre la hiptesis de la cascada del
amiloide en la enfermedad de Alzheimer. REV NEUROL 2010;50:667-75
403
CASO 65 MENINGITIS QUMICA
Alberto Prez Hernndez; Marta Garca de Burgos; Victoria Villalta Robles;
Rosa Mara Fisac Herrero.
Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia.
1. Introduccin
La meningitis consiste esencialmente en la inamacin de la piamadre y aracnoides, que
se reeja en el lquido cefalorraqudeo (LCR) que las rodea a lo largo de todo el neuroeje,
incluyendo los ventrculos cerebrales. La meningitis se identica por las alteraciones de
las caractersticas fsico-qumicas y del recuento de leucocitos en el LCR, junto a manifes-
taciones clnicas de un sndrome menngeo. Existen diferentes formas de clasicacin de
las meningitis. Segn la etiologa se puede clasicar como infecciosas (virales, bacteria-
nas, parasitarias, micticas y tuberculosas) o no infecciosas. Las meningitis no infecciosas
y las virales suelen cursar con pleocitosis leves, pero en ocasiones la pleocitosis es tal
que es difcil diferenciarlas de otras causas de meningitis infecciosas. Es comn que en el
inicio de estas meningitis predomine la proporcin de linfocitos polimorfonucleares, y en la
enfermedad ms avanzada los mononucleares sean mayoritarios. Los niveles de glucosa
y de protenas del LCR son muy variables y poco especcos, si bien la glucosa suele ser
normal y las protenas habitualmente estn ligeramente aumentadas.
Algunas causas de meningitis no infecciosa son:
- Circulatorias: hemorragia subaracnoidea o intraventricular, trombosis de senos
cavernosos, hematoma subdural.
- Neoplsicas: leucemia, linfoma, tumor del sistema nervioso central (SNC).
- Inmunitarias: sarcoidosis, lupus, sndrome de Behet, enfermedad de Kawasaki
- Qumicas: inyecciones intratecales, sulfamidas, AINES, carbamacepina, tratamien-
to con inmunoglobulina intravenosas a altas dosis, yodo, plomo, arsnico, etc.
404
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
405
A la vista de los datos disponibles, el diagnstico denitivo sera meningitis (arac-
noiditis) qumica y las estructuras resultaron ser liposomas de Citarabina. gura 1.
Figura 1. Parte superior izquierda se aprecia un leucocito. Parte intermedia morfologa no
liada. (Liposoma de Citarabina). (Ver a colo pag: 486).
406
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliografa
Daz S, Lpez M, Asensio J, Castillo A, Del Castillo L, Valdemoro, M. Liposomas de
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Garca A, Arza A, Martnez C, Gorostiza-Guerrica C, Lpez-Urrutia A. Incorporacin
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407
CASO 66 SINDROME DE GUILLAIN-
BARR
Mara Palacios Gass; Mercedes Inda Landaluce; Jos Manuel del Rey Snchez;
Eduardo Ripoll Sevillano.
Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid.
1. Introduccin
En el sndrome de la parlisis cida aguda, el Sndrome de Guillain-Barr (SGB)
es la causa ms frecuente e importante. Esta urgencia mdica tiene una evolucin
natural aceptable; sin embargo, en los que desarrollan parlisis respiratoria, la de-
teccin oportuna (ventana teraputica ideal menor de tres semanas) permite esta-
blecer un diagnstico que inuye considerablemente en la toma de decisiones, tales
como asistencia ventilatoria, IgG IV y la plasmafresis. Cada uno de los subtipos de
SGB permite establecer otros diagnsticos diferenciales. La siopatologa inmuno-
lgica, as como la medicin de anticuerpos y el estudio del lquido cefalorraqudeo
(LCR) genera una mayor especicidad de diagnstico.
408
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
409
Tabla 1. Resultados del estudio del LCR. Los ndices se calculan segn las ecuaciones:
Parmetro Resultado Unidades Val. Ref.
Albmina 4.29 g/dL 3.5-5.5
Albmina LCR 14.6 mg/dL 11-35
Cociente Alb LCR/suero 3.45 <9
IgG 909 mg/dL 900-1500
IgG LCR 1.63 mg/dL 1-4
Indice IgG (LINK) 0.52 0.3-0.7
IgA 202 mg/dL 140-290
IgM 171 mg/dL 70-250
Cadena ligera Kappa 932 mg/dL 570-1280
Cadena ligera Lambda 441 mg/dL 270-640
Aspecto del LCR Cristalino
Leucocitos 0 cl/mm3 0-3
Hemates 220 cl/mm3 0-5
Glucosa 61 mg/dL 50-80
Protenas 0.25 g/L 0,15-0,30
Los cocientes se calculan con las siguientes ecuaciones:
Cociente Albmina LCR/suero: Alb LCR (mg/dL)
Alb suero (g/dL) x 1000
ndice de LINK para IgG: IgG LCR X Alb suero
IgG suero X Alb LCR
Se determina la presencia de bandas oligoclonales en paralelo en LCR y suero (iso-
electroenfoque, transferencia a membrana e inmunojacin) con el siguiente resul-
tado: presencia de BOC tanto en LCR como en suero con patrn tipo 4 o en espejo.
Se analiza la presencia de anticuerpos antiganglisidos (inmunoblot) con los si-
guientes resultados: GM1, GM2, GM3, GM4, GDA1, GDB1, GD2, GD3, GT1b negativos;
GT1a, GQB1 positivos.
2.5 Cul sera el diagnstico denitivo?
Tras los resultados del estudio neurosiolgico (compatible con acusada polineuropa-
ta sensitivo-motora, axonal y desmielinizante) y del LCR (BOC presentes tanto en LCR
como en suero, positividad para anticuerpos anti-ganglisidos GT1a y GQB1): sndro-
me de Guillain-Barr con la variante denominada sndrome de Millar-Fisher.
2.6 Evolucin
La paciente recibe como tratamiento inmunoglobulina intravenosa. Adems recibe
cinco sesiones de plasmafresis en das alternos y tratamiento con corticoides. No
precis intubacin gracias al rpido diagnstico e instauracin del tratamiento. Los
sntomas se estabilizan en el sptimo da de evolucin. Es dada de alta el da 20 tras
el inicio del proceso, con buen estado general. Se le recomienda valoracin por re-
habilitacin y sesiones de sioterapia si fueran necesarias.
410
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
411
El cociente albumina LCR/albmina suero va a ser muy til, como en este caso, para
estudiar la integridad de la BHE. El ndice de Link permitir investigar la sntesis
local de IgG.
El estudio de las BOC es importante porque nos va a ayudar a diferenciar:
Aumento policlonal o monoclonal de IGs en suero con paso al LCR an con barre-
ra hematoenceflica (BHE) intacta.
Alteracin de BHE con paso de IGs desde el plasma.
Aumento por sntesis local (infecciones o inamaciones agudas o crnicas, enfer-
medades desmielinizantes y autoinmunes).
Los ganglisidos se encuentran en las clulas ganglionares del SNC, principalmen-
te en las terminaciones nerviosas. Representan el 6% de los lpidos de membrana
de la materia gris del cerebro. Se localizan en la zona externa de la membrana,
donde realizan funciones de receptores de membrana.
Un nmero reciente de estudios indican que hay anticuerpos antiganglisido parti-
culares, relacionados especcamente con subtipos de SGB. El mejor ejemplo es la
asociacin entre Millar-Fisher e IgG anti-GQB1, que se encuentran en el 90% de los
pacientes con este sndrome. Todava no se sabe si los anticuerpos antiganglisidos
estn directamente involucrados en la patognesis. Algunos estudios postulan que
pueden causar disfuncin de los canales inicos. Otro de los mecanismos postula-
dos es la jacin y activacin del complemento.
Estudios recientes realizados en torno a los anticuerpos antiganglisidos revelan
el papel cada vez ms importante de su determinacin tanto en el diagnstico
como en la clasicacin de los diferentes subtipos del SGB. Se demuestra en este
caso la asociacin entre la presencia del IgG anti-GQB1 y la sintomatologa clnica
de la paciente.
Este caso presenta inicialmente cierta dicultad porque tanto las protenas en el
LCR como los ndices proticos estn dentro de los valores de normalidad cuando,
como hemos comentado, deberamos encontrar disociacin albmino citolgica (lo
que implica ndice de albmina elevado) e ndice de Link elevado. Como observamos
en la Figura 2, si nos basamos en los ndices obtendramos un LCR normal, que no
sera compatible con SGB. Pero si seguimos el algoritmo de las BOC (+ en LCR y
suero con patrones idnticos) llegaramos directamente al diagnstico al haberse
descartado las otras patologas relacionadas.
412
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
LCR: lquido cefalorraqudeo; BHE: barrera hematoenceflica; SNC: sistema nervioso central; PEES: Pa-
nencefalitis esclerosante subaguda. (Tomado de A. Prez Guirado, Potocolos de Neurologa).
4. Bibliografa
Arthur K. Asbury. Nuevos conceptos sobre el Sndrome de Guillain-Barr. Journal
of child neurology. 2000;15:183-91
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GS Garca Ramos y B. Cacho Daz. Sndrome de GuillainBarr. Diagnstico
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Prez Guirado y J de Juan Frigola. Sndrome de Guillain-Barr. Departamento
de Pediatra. Hospital Universitario Central de Asturias. BOL PEDIATR 2006;
46(SUPL. 1): 49-55.
413
CASO 67 CARCINOMATOSIS
LEPTOMENNGEA DERIVADA
DE CNCER GSTRICO:
ESTUDIO DEL LCR
Mara Hernndez lvarez; Laura Martnez Conde; Ricard Snchez Prez;
Carlos lvarez Vzquez.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
1. Introduccin
La inltracin de las leptomeninges o del espacio subaracnoideo por el cncer se
denomina carcinomatosis leptomenngea (CLM) o meningitis carcinomatosa. La
invasin neoplsica del espacio subaracnoideo suele producirse por va hemat-
gena. La CLM es una de las complicaciones ms serias que puede tener lugar en
pacientes con cncer, apareciendo en el 5-8% de los pacientes. Las neoplasias que
con ms frecuencia desarrollan CLM son el cncer de pulmn (adenocarcinoma y el
de clulas pequeas), el cncer de mama, melanoma, leucemia linfoblstica aguda
y linfoma no Hodgkin de grado intermedio o alto. La metstasis leptomenngea est
asociada a una baja esperanza de vida y su tratamiento es frecuentemente paliativo.
El desarrollo de una CLM a partir de un cncer gstrico es muy poco frecuente, slo
se produce en el 0.06% de los casos.
Para el diagnstico de la CLM es necesario el examen del lquido cefalorraqudeo
(LCR) y el estudio de la resonancia magntica (RM). nicamente el 3% de los pa-
cientes con carcinomatosis leptomenngea tienen un LCR normal. Existen eviden-
cias inespeccas que podran diagnosticar incorrectamente una CLM, como la leve
hipoglucorraquia, la pleocitosis o la hiperproteinorraquia, pero la demostracin de-
nitiva de una CLM est basada en la observacin de clulas neoplsicas en el LCR.
Se observa una citologa neoplsica positiva en el 50% de los casos en la primera
puncin lumbar; que aumenta hasta el 90% a partir de la tercera puncin lumbar. La
determinacin de marcadores tumorales en el LCR podra ayudar al diagnstico en
caso de que fueran positivos o elevados, pero nunca pueden sustituir a la citologa.
414
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
415
Txicos en orina: positivo para benzodiacepinas.
Pruebas radiolgicas:
- TAC craneal: normal.
- Resonancia magntica craneal: meningitis mediante afectacin inamatoria
crnica menngea y pial de la convexidad cerebral bilateralmente, con dilata-
cin de cisternas de la base y captacin positiva de contraste. Cerebritis focal a
nivel occipital medial y derecho, en la corteza calcarina.
- Radiografa de trax: sin alteraciones.
2.5 Cul sera el diagnstico denitivo?
Meningitis carcinomatosa sin liar origen
2.6 Evolucin
La paciente es derivada al servicio de Oncologa Mdica. Dada la afectacin fun-
cional importante y las escasas posibilidades teraputicas, la paciente no es
subsidiaria de tratamiento quimioterpico sistmico o intratecal. Tras perma-
necer estable de su focalidad neurolgica durante las dos semanas iniciales del
ingreso, finalmente la paciente fallece en relacin con hipertensin intracraneal
no controlada.
En la autopsia se conrma el diagnstico de carcinoma gstrico con adenopatas
metastsicas y carcinomatosis menngea (gura 1B). Posteriormente, se observa la
localizacin del tumor primario en la parte externa del estmago, tal y como puede
apreciarse en la gura 1C, tras un corte histolgico observado al microscopio.
Figura 1. (Ver a color pag: 486).
416
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
tasis, llegando al 20% tras conrmacin por autopsia. De ellos, los que con mayor
frecuencia invaden el SNC son los adenocarcinomas de mama y pulmn, melanoma
y neoplasias gastrointestinales.
El espacio subaracnoideo, situado entre la aracnoides y la duramadre, contiene el
LCR. ste es formado por los plexos coroideos del SNC y, en situaciones siolgi-
cas, su volumen es de 150 mL. Las clulas neoplsicas pueden acceder al LCR por
mltiples vas: extensin directa desde el tumor primario o metstasis, disemina-
cin hematgena, metstasis del plexo coroideo o por diseminacin perineural,
por difusin retrgrada nerviosa desde un nervio perifrico o el nervio craneal, a
travs del espacio subaracnoideo. Una vez en el LCR, las clulas pueden invadir
las meninges y otras localizaciones cerebrales. Las zonas ms comunes de desa-
rrollo del tumor son las cisternas basales, la fosa posterior o folias cerebelosas, la
cisura de Silvio y la cauda equina. Esto es debido probablemente al menor ujo del
LCR en estas reas y al efecto de la gravedad. En la gura 1D se observa un corte
histolgico de la corteza frontal de la paciente, donde se observa la inltracin de
clulas carcinomatosas.
La meningitis carcinomatosa se presenta con sntomas poco especficos como
cefalea, cambios en la conducta y alteraciones motoras y sensitivas. Las mani-
festaciones clnicas pueden ser producidas por mltiples mecanismos fisiopato-
lgicos: las clulas neoplsicas producen oclusin del flujo del LCR, que origina
hidrocefalia e hipertensin intracraneal; la alteracin de la barrera hematoen-
ceflica (BHE) produce edema cerebral; y las propias clulas del tumor compiten
con las clulas del cerebro en la obtencin de metabolitos esenciales (incluyen-
do glucosa y oxigeno).
Los signos y sntomas especcos dependen de la localizacin del tumor y estn
recogidos en la Tabla 1.
Tabla 1. Sntomas y signos en la meningitis carcinomatosa.
SNTOMAS SIGNOS
Cerebrales
Dolor de cabeza Dcits cognitivos
Alteraciones mentales Convulsiones
Nauseas/vmitos Alteraciones sensitivas
Nervios Craneales
Diplopia
Alteraciones de diversos pares craneales (II,
Prdida auditiva y visual
III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XII)
Disfagia
Espinales
Parestesias Asimetra reeja
Debilidad Prdida sensitiva
Cervicalgia Rigidez de nuca
417
Para el diagnstico se utiliza, adems de la clnica del paciente, el anlisis del LCR,
radiologa del SNC (RM con contraste de Gadolinio o tomografa por emisin de po-
sitrones, PET) y biopsia.
En el estudio del LCR se observa un aumento de la presin de apertura (supe-
rior a 18 cm de agua), elevada concentracin de protenas (como consecuencia
del dao en la BHE), disminucin de los niveles de glucosa (probablemente por
el incremento del metabolismo por parte del tumor), elevacin leve del nme-
ro de leucocitos, con predominio linfocitario, y citologa positiva para clulas
malignas. Se puede observar xantocroma en el caso de que el tumor primario
sea un melanoma.
La alta sensibilidad en la captacin de contraste por las leptomeninges en RM
puede ayudar al diagnstico de metstasis parenquimatosas y ndulos por acu-
mulacin de clulas neoplsicas en el espacio subaracnoideo (en general en la
regin lumbosacra). Los hallazgos tpicos son refuerzo menngeo difuso, mlti-
ples depsitos nodulares en el espacio subaracnoideo, folia del cerebro o de la
superficie cortical y masas tumorales, especialmente en la base del cerebro, con
o sin hidrocefalia. La captacin de contraste por las leptomeninges no es, sin
embargo, patognomnica de una CLM, ya que en procesos inflamatorios y tras
hipotensin intracraneal se puede causar la captacin de contraste en las me-
ninges. Puede ser muy til en los casos en que no se observan clulas neoplsi-
cas en un LCR obtenido a la tercera puncin. En pacientes con encefalopata y sin
hallazgos significativos en la RM est indicado realizar un PET, que demuestra
una utilizacin disminuida de glucosa en comparacin con un cerebro normal.
El diagnstico definitivo se realiza con la identificacin de clulas neoplsicas
en el LCR (son detectadas en el 70-89% de los casos, Figura 1A). La inmuno-
histoqumica puede ayudar a descubrir el lugar del tumor primario cuando ste
es desconocido.
Figura 1: A) Clulas del lquido cefalorraqudeo marcadas con MOC-31; B) Parte
superior del estmago con detalle de adenoma carcinomatoso; C) Corte histo-
lgico del cuerpo del estmago a 4x aumentos teido con hematoxilina-eosina;
D) Corte histolgico de la corteza del lbulo frontal del cerebro a 10x aumentos
teido con hematoxilina-eosina. Detalle de la infiltracin a 20x aumentos.
El tratamiento de CLM ayuda a aumentar la supervivencia y a estabilizar la pro-
gresin de los sntomas neurolgicos. Pese al mal pronstico de la enfermedad,
aproximadamente un 20% de los pacientes tratados de manera intensiva pue-
de esperar una respuesta sostenida de 6 meses o ms. La administracin de
quimioterapia intratecal (metotrexato, citarabina o tiotepa) expone al tumor a
grandes concentraciones de frmaco sin toxicosis generalizada, por lo que se re-
comienda en aquellos pacientes con buenos factores pronsticos (Tabla 2). Para
ciertos tumores en los que la quimioterapia intratecal es ineficaz, o en pacientes
con peores factores pronsticos, se utiliza radioterapia local dirigida a las zonas
afectadas. Tambin es importante la terapia sintomtica dirigida a disminuir el
dolor de cabeza, convulsiones o edema en caso de hidrocefalia, recurriendo in-
cluso a ciruga. Por ello, y aunque el pronstico de la enfermedad es malo, es
importante estratificar a los pacientes para administrarles el tratamiento ade-
cuado en cada caso.
418
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliografa
Fishman RA. Cerebrospinal Fluid in Diseases of the Nervous System. Philadelphia:
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419
Oncologa
70 Paraganglioma carotdeo
1. Introduccin
El pseudomixoma peritoneal (PMP) es una entidad clnica de muy baja preva-
lencia, uno a dos casos por cada milln de habitantes al ao. Clsicamente se
caracteriza por una acumulacin difusa e intraabdominal de material gelatinoso
con localizacin de implantes mucinosos en superficies peritoneales. En la ma-
yora de los casos son descubiertos accidentalmente durante las pruebas rea-
lizadas para diagnosticar otra patologa. En el trascurso de un PMP se produce
una diseminacin silente de clulas productoras de material mucinoso por todo
el peritoneo hasta que comienzan a aparecer los primeros sntomas, tales como
dolor abdominal, desnutricin, disnea y obstruccin intestinal. La gravedad de
estos sntomas puede llegar a producir la muerte del paciente si no se lleva a
cabo una ciruga correctora.
422
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
423
Figura 1. Imgenes de TAC toraco-abdomial donde se aprecia la gran cantidad de
lquido contenido en el peritoneo (A-D). Obsrvese como la presencia del lquido
produce presin sobre los distintos rganos de la cavidad abdominal, como el hgado
(B) o los intestinos (C).
424
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
trlos 70.8% (50-70), linfocitos 17.1% (25-40), monocitos 9.8% (2.5-13), eosinlos
2.1% (0.5-6) y baslos 0.2% (0-1).
Citologa
Puncin-aspiracin de la regin apendicular del peritoneo y microbiopsia. La
citologa es negativa para clulas malignas. Se observa material mucinoso y gru-
pos de clulas hepticas. Resultado compatible con tumor mucinoso de la regin
apendicular.
Microbiologa
Tincin Ziehl-Nelseen: no se observan bacilos a-a-r, cultivo de micobacterias: nega-
tivo, Quantifern: positivo.
2.6.- Evolucin
Tras realizarse una consulta con el Servicio de Ciruga se descarta cualquier tra-
tamiento quirrgico por el alto riesgo que conllevara. Tampoco es candidato a qui-
mioterapia intraabdominal debido a la edad y al estado de desnutricin severa que
presenta el paciente. Actualmente se encuentra sin dolor abdominal, con ascitis
media no tensa, molestias abdominales difusas y mantiene el apetito con adecua-
da tolerancia oral a la comida y a los suplementos nutricionales. Se tramita con el
Servicio de Geriatra del Hospital Virgen del Valle el seguimiento del paciente por la
Unidad de Cuidados Paliativos.
425
perforados que presentan una sintomatologa similar. En cualquier caso, todos los
autores coinciden en sealar que un paciente que presenta perforacin de apn-
dice con existencia de clulas productoras de moco, tiene riesgo de desarrollar
en algn momento de su vida un PMP, lo cual ocurrir en la mayora de los casos
entre 2 y 5 aos despus de ocurrir la perforacin. Dado que el PMP evoluciona
de manera asintomtica durante aos, se ha sugerido la determinacin anual de
marcadores tumorales (CEA, CA-125, CA19-9) y la realizacin de un TAC toraco-
abdominal como el protocolo de seguimiento durante los cinco aos posteriores
al descubrimiento de una perforacin de apndice, as como la realizacin de una
laparoscopia cuando alguna de las dos pruebas anteriores den indicios del desa-
rrollo de la enfermedad.
El tratamiento tradicional del PMP consiste en una citorreduccin peridica con el
objetivo de aliviar la sintomatologa; sin embargo, este procedimiento no tiene pro-
psito curativo y proporciona expectativas limitadas de supervivencia a largo pla-
zo. La baja prevalencia del PMP ha hecho adems que existan muy pocos estudios
referentes a cul es el protocolo de tratamiento ms adecuado. Se han publicado
algunos estudios en los que se muestra la supervivencia a 10 aos de grupos de
pacientes sometidos a distintas combinaciones de tratamientos, tales como citorre-
duccin junto con quimioterapia sistmica o citorreduccin junto con radioterapia o
quimioterapia intraperitoneal, reportando resultados sin diferencias signicativas.
Una opcin de tratamiento ms agresivo consiste en la combinacin de una citorre-
duccin total seguida de un tratamiento de quimioterapia hipertrmica intraperito-
neal. En este caso el propsito es curativo y es apto para pacientes con depsitos
mucinosos residuales tras ciruga con un tamao inferior a 2,5 mm. Finalmente, el
seguimiento de los pacientes ir destinado a detectar posibles recidivas y a evaluar
la opcin de tratamiento ms adecuada en cada caso. La recomendacin de la ma-
yora de los autores consiste en la determinacin anual de marcadores tumorales
y la realizacin de un TAC toraco-abdominal un ao despus de la ciruga, teniendo
siempre en cuenta que una vez que aparecen nuevas recidivas la probabilidad de
curacin es muy escasa.
4. Bibliografa
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426
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
427
CASO 69 GERMINOMA INTRACRANEAL
EN REGIN PINEAL EN UN
NIO DE 6 AOS
Juan Antonio Vlchez Aguilera; Francisco Avils Plaza; Juan F. Martnez-Lage Snchez;
Soledad Parra Pallars.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
1. Introduccin
Los tumores de la glndula pineal constituyen uno de los tumores germinales ms
frecuentes, suponiendo el 0,4-1 % de todos los tumores intracraneales y siendo ms
frecuentes en la edad peditrica (aproximadamente el 5% de los tumores en esta edad)
que en el adulto. Adems son ms frecuente en varones en una proporcin 8:1.
Dada la localizacin de los mismos, su crecimiento puede dar lugar a diferentes
sntomas tales como:
1. Sndrome de hipertensin intracraneal, por hidrocefalia (80%) causada por obs-
truccin del acueducto de Silvio.
2. Trastornos oculomotores: son caractersticos y aparecen muy precozmente. Se
deben a la afectacin de los ncleos oculomotores mesenceflicos.
3. Trastornos endocrinos como una pubertad precoz o diabetes inspida, que hara
sospechar la extensin del tumor hacia el hipotlamo.
4. Trastornos cerebelosos como ataxia (2-50%).
5. Afectacin medular.
Muy rara vez se ha descrito una disminucin de la audicin cuyo mecanismo se deba
al aumento de la presin intracraneal o compresin indirecta de los ncleos auditi-
vos mesenceflicos.
428
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
429
Audiometra: normal.
Anlisis de isoenzimas de fosfatasa alcalina y citologa de LCR.
2.6. Evolucin
El paciente es sometido a una intervencin neuroquirrgica con ventriculostoma del
tercer ventrculo y comunicacin del mismo a cisterna basilar para disminuir as la
hidrocefalia que presentaba. Postoperatorio sin complicaciones.
El paciente comienza a continuacin con quimioterapia: protocolo SIOP CNS GCT
96 con Carboplatino, etopsido e ifosfamida. Como complicaciones presenta pare-
sia del tercer par craneal izquierdo.
430
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
431
Figura 3. RMN tras tratamiento quimioterpico.
4. Bibliografa
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432
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
CASO 70 PARAGANGLIOMA
CAROTDEO
Miguel A. Ruiz Gins; Juan A. Ruiz Gins; Isabel Sicilia Bravo.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
1. Introduccin
Los tumores del cuerpo carotdeo tambin denominados glomus carotdeo, quemo-
dectomas o paragangliomas, son raras neoplasias originadas a partir de los rga-
nos quimiorreceptores localizados en la adventicia de la bifurcacin carotdea.
Las clulas cromanes de la mdula suprarrenal y las ganglionares del sistema nervio-
so simptico derivan embriolgicamente de las clulas de la cresta neural. La mdula
suprarrenal se encuentra adecuadamente desarrollada a partir de la 12 semana de
gestacin, si bien la mayor parte de las clulas cromanes fetales se localizan disper-
sas fuera de la mdula, conformando estructuras paraganglionares, de predominio pa-
raartico, denominadas en su conjunto rgano de Zuckerkandl. Tras el nacimiento se
produce la atroa progresiva, a lo largo de los tres primeros aos, de estas estructuras
extraadrenales. Sin embargo, puede ocurrir que acmulos de clulas de la cresta neural
queden acantonadas en puntos de los trayectos de migracin de las mismas. As, aque-
llas clulas de la cresta localizadas a nivel del plexo simptico paravertebral preartico,
que derivarn en clulas cromanes, pueden producir al proliferar el denominado pa-
raganglioma. Las clulas de la cresta que migran a nivel de la mdula suprarrenal se
especializarn, bien en neuroblastos, que darn lugar a las clulas ganglionares simp-
ticas y cuyo defecto migratorio puede degenerar en los neuroblastomas, bien en feocro-
moblastos, que acabarn madurando en las clulas cromanes medulares productoras
de adrenalina y cuyo defecto en la migracin producir los feocromocitomas. Las clulas
cromanes situadas a nivel paraganglionar son productoras predominantemente de no-
radrenalina, mientras que las situadas en la mdula suprarrenal suelen segregar una
mayor cantidad de adrenalina que de noradrenalina.
Constituyen el 1,6 % de los tumores de partes blandas, representando el 0,12 % de
los tumores de cabeza y cuello. Pueden ser espordicos o familiares. Son de cre-
cimiento lento y curso indoloro. La inmensa mayora son benignos, encontrndose
malignidad en el 3-10% de los casos.
Los paragangliomas pueden ser encontrados en cuatro grandes localizaciones:
Branquimrica (o de localizacin ygulo-timpnica, carotdea, larngea, subclavia
o territorio aorto-pulmonar).
A nivel del glomus yugular.
Localizacin simptica paraartica.
A nivel del sistema nervioso autnomo visceral.
En el presente trabajo nos centraremos en un caso de paraganglioma del cuer-
po carotdeo.
433
2. Exposicin del caso
2.1. Anamnesis y exploracin fsica
Paciente de 48 aos de edad, sin alergias medicamentosas conocidas. Factores de
riesgo cardiovascular: hipertensin arterial de reciente diagnstico, en tratamiento
a base de ARAII, y fumadora de 15 cigarrillos/da. Dentro de los antecedentes mdi-
co-quirrgicos de inters cabe destacar apendicectoma y ligadura de trompas.
Respecto al cuadro clnico motivo de consulta, la paciente reere la aparicin de
una tumoracin a nivel laterocervical derecha, bajo el ngulo mandibular, de cre-
cimiento lento pero progresivo, junto con dolor asociado, de irradiacin mastoidea.
No reere tinnitus, trastornos de visin, parlisis facial ni afectacin de ningn
otro par craneal.
Exploracin fsica: consciente, orientada globalmente, normohidratada y normo-
coloreada. Eupneca. Cabeza y cuello: tumoracin laterocervical derecha visible, de
unos 4 cm de dimetro, discretamente dolorosa a la palpacin. Cartidas rtmicas y
simtricas. Soplo carotdeo ipsilateral. No incremento de la presin venosa yugular.
No adenopatas ni bocio palpables. Trax: auscultacin cardaca rtmica, sin soplos
ni extratonos audibles. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin
ruidos patolgicos sobreaadidos. Abdomen: ruidos hidroareos presentes. A la ins-
peccin, sin anomalas. A la palpacin, blando, depresible, sin masas, organomega-
lias ni signos de irritacin peritoneal. Extremidades: pulsos pedios y radiales conser-
vados, sin signos de insuciencia venosa crnica ni de trombosis venosa profunda.
434
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
435
b. Angio-RMN de troncos suprarticos (TSA): lesin ovoidea en espacio carotdeo de-
recho de 19 x 43 x 60 mm de dimetros TR, AP y LG. La lesin se localiza en regin
posterior del espacio carotdeo derecho, a nivel de cartida interna cervical alta,
a 8 cm de la bifurcacin carotdea, anterior al espacio perivertebral y medial al
lbulo profundo parotdeo. La lesin presenta importante realce con contraste.
c. Estudio de extensin traco-abdomino-plvico: sin alteraciones, excepto angioma
heptico.
4. Estudio isotpico: se emple Meta-Yodo-Benzilguanidina como trazador, mos-
trando una importante captacin laterocervical derecha, compatible con el diag-
nstico de paraganglioma carotdeo.
5. Octreoscan: positivo para localizacin de tumor con receptores de somatostatina
a nivel mastoideo derecho.
6. Estudio anatomopatolgico preoperatorio (puncin-aspiracin con aguja na eco-
guiada): no concluyente (presencia de acinos serosos sin otras alteraciones).
7. Estudio anatomopatolgico postquirrgico y estudio gentico: tumoracin de na-
turaleza epitelioide, brosa, con ausencia de actividad mittica y atipias, pero con
marcadores neuroendocrinos positivos (CD56, Cromogranina, Sinaptosina, Pro-
tena S-100 y Enolasa neuroespecca). Se detecta mutacin en el gen SDHAF2.
2.4. Informe del Laboratorio
Los estudio de catecolaminas en orina y metanefrinas plasmticas estaban den-
tro de la normalidad, asociados a niveles de CgA patolgicos (importante marcador
srico y tisular de tumores neuroendocrinos). La muestra anatmica result posi-
tiva para CD56, Cromogranina A, Sinaptosina, S100 y Enolasa neuroespecca. El
screening gentico revel ausencia de mutaciones germinales en los genes VHL,
RET, SDHB, SDHC, SDHD, KIF1BBeta, SDHA y TMEM127 y la presencia de una mu-
tacin infrecuente en el gen SDHAF2.
2.5. Cul sera el diagnstico denitivo?
Partiendo de los resultados obtenidos en las oportunas pruebas complementarias
practicadas se puede concluir el diagnstico de paraganglioma carotdeo o quemo-
dectoma no funcionante.
2.6. Evolucin
La evolucin del paciente va a depender de un correcto tratamiento. As, a la hora de
establecer las opciones teraputicas, es necesario considerar la velocidad de cre-
cimiento (se considera del orden de 1 mm al ao, con un tiempo de duplicacin de
cuatro aos), el tamao de la lesin (a mayor tamao al diagnstico, mayor velocidad
de crecimiento) y las manifestaciones clnicas asociadas.
Considerando todos estos aspectos, se decidi proceder a la intervencin quirrgica,
dado que actualmente es el tratamiento de eleccin. La planicacin quirrgica debe
incluir la secrecin o no de catecolaminas (negativa en este caso), a n de proceder
a la adecuada preparacin prequirrgica, la posibilidad de embolizacin teraputica
preoperatoria con objeto de minimizar el sangrado quirrgico y la recomendacin de
extirpar todas las adenopatas posibles en las cadenas ganglionares implicadas, a
pesar del bajo riesgo de metstasis que presenta este tumor.
436
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
437
funcin no es del todo conocida, participando en actividades de inhibicin enzimtica,
precursora de pptidos funcionales y reguladora de su almacenamiento.
Respecto al tratamiento en esta paciente, la opcin quirrgica, a pesar de la com-
plejidad anatmica de la zona a intervenir y, por tanto, la posibilidad de secue-
las, era la opcin electiva. Aunque la extirpacin tumoral sea macroscpicamente
completa, se requiere un seguimiento estricto a largo plazo, debido al alto riesgo
de recidiva tumoral.
El presente caso ilustra la importancia del laboratorio clnico, tanto en su vertiente
analtica como gentica, en el estudio diagnstico y pronstico de numerosas pato-
logas de ndole tumoral embrionaria, como es el caso del paraganglioma carotdeo,
donde la evaluacin de la actividad hormonal tumoral es fundamental para orientar
acerca de la etiologa y naturaleza de la lesin, las opciones teraputicas, los estu-
dios de extensin y las posibilidades de recidiva.
4. Bibliografa
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438
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1. Introduccin
El fallo heptico fulminante (FHF) es un sndrome clnico caracterizado por un de-
terioro severo y agudo de la funcin heptica asociado a encefalopata, en pacientes
sin evidencia de existencia previa de enfermedad heptica.
Se produce como resultado de una destruccin masiva del parnquima heptico, que
puede tener lugar por mecanismos diversos (mediados inmunolgicamente o por
dao directo del hepatocito).
La importancia clnica de este sndrome deriva de su elevada mortalidad a corto
plazo debido a que dos tercios de los pacientes pueden llegar a fallecer en el curso
natural del mismo. Sin embargo, a diferencia de lo que acontece en los pacientes
con hepatopatas crnicas, si en el FHF cesa la necrosis hepatocitaria se inicia la
regeneracin de los hepatocitos y el paciente es capaz de superar la fase de mximo
deterioro de funcin heptica. El cuadro es potencialmente reversible, evolucionan-
do hacia la recuperacin completa.
439
Resultados al ingreso (laboratorio de urgencias):
Hematimetra: hemates: 3.55 x106/L; hemoglobina:13.0 g/dL; VCM:108.8 fL; Plaque-
tas: 343x106/L; VPM: 9.9 fL; Leucocitos: 47.1x103/L; neutrlos %: 91,5%; linfocitos
%: 5.3%; monocitos %: 0.3%; eosinlos %: 2.3%; neutrlos: 43.1x103/L; linfocitos:
2.5x103/L; monocitos: 0.1x103//L; eosinlos: 1.1x103/L; baslos: 0.3 X 103 / L.
Coagulacin: Actividad TP: 11%; INR: 7.87; APTT: 84.1 seg; bringeno calculado:
311 mg/dL.
Bioqumica suero: creatinina: 1.74 mg/ dL (0.5-0.9); glucosa: 82 mg/dL (70-110); GOT:
>7000 UI/mL (10-40); GPT: > 7000 UI/mL (10-40) PCR: 1.5 mg/dL (0-0.5); sodio: 136
mEq / L ( 136-146 ); potasio: 5.3 mEq/L (3.5-5.1); cloro: 92 mEq/L (98-107); tropo Ic: 0.03
(0.01-0.05); mioglobina: 344.6 mg/mL (5-70); CKMB (masa): 9.2 (0.3- 4.0); procalcitoni-
na: > 10 ng/mL.
Gasometra venosa: pH: 6.835; pCO2: 20.0 mmHg; pO2: 36.7 mmHg ; HCO3: 3.2 mmoL/
L; Beb: -30.4 mmoL / L; Ca ionico: 4.32 mg/ dL (4.5-5.3); lactato: 23 mmol / L (0.5-2.2).
Sistemtico orina: protenas: 150 mg/dL; cuerpos cetnicos: 5 mg/dL; hemates: 25/L.
Anlisis cualitativo de drogas en orina: positivo para paracetamol y benzodiacepina.
2.6. Evolucin
Desgraciadamente la evolucin concluy con su xitus al da siguiente de su ingreso.
440
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
441
b/ Otros agentes vricos:
- Virus Herpes simple tipos 1 y 2: la lesin heptica es poco frecuente y suele ocu-
rrir en infecciones generalizadas que afectan a pacientes inmunodeprimidos.
- Virus Varicela-Zoster: tambin en pacientes inmunodeprimidos.
- Virus de Epstein-Barr y Citomegalovirus: son responsables de cuadros mononucle-
sicos, generalmente con afectacin heptica leve, ligeramente ms frecuente en el
caso del citomegalovirus, y excepcionalmente son causa de hepatitis fulminante.
- Otros virus: parvovirus B19, cosackie B, arbovirus y paramixovirus.
c/ Hepatitis fulminante por frmacos:
- Sobredosis de paracetamol: dentro de las hepatitis inducidas por frmacos mere-
ce especial atencin la provocada por sobredosis de paracetamol, habitualmente
como intento de suicidio. En determinadas zonas geogrcas constituye la princi-
pal causa de insuciencia heptica fulminante. Basta con la ingesta de dosis nica
superior a 12 gramos para provocar una toxicidad heptica letal, aunque tambin
est descrito el cuadro con consumos de hasta 5 gramos diarios en pacientes con
antecedentes de etilismo crnico (pudiera ser el caso que presentamos).
La toxicidad del producto depende de la formacin de un metabolito txico e ines-
table del mismo, que se forma por efecto de la actuacin sobre el paracetamol
del sistema enzimtico del citocromo P450. Este metabolito txico es desactivado
por conjugacin con glutatin. El exceso de formacin del metabolito txico (por
sobredosis del frmaco o por induccin previa del sistema enzimtico del cito-
cromo P450 con frmacos como el fenobarbital), o la disminucin de las reservas
corporales de glutatin, como ocurre en los pacientes desnutridos y alcohlicos
crnicos, incrementa el riesgo de toxicidad. El uso precoz de N-acetil-cistena a
dosis altas resulta ecaz en el tratamiento de la intoxicacin por paracetamol,
pues aumenta las reservas hepticas de glutatin.
d/ Hepatitis fulminantes por otros frmacos: la lista de frmacos implicados en el
desarrollo de hepatitis fulminante es muy amplia e incluye a casi todos los grupos
farmacolgicos: antidepresivos, antiinamatorios, tuberculostticos, etc. En su con-
junto, y si exceptuamos el paracetamol, los frmacos son responsables de aproxi-
madamente el 10-15 % de las hepatitis fulminantes.
e/ Insuciencia heptica fulminante secundaria a txicos: setas del gnero Amanita,
exposicin a disolventes industriales (tetracloruro de carbono, tricloroetileno), aa-
toxina, fsforo amarillo.
f/ Otras causas:
- Necrosis isqumica heptica
- Obstruccin al drenaje de las venas suprahepticas (sndrome de Budd-Chiari)
- Inltracin neoplsica masiva del hgado (por metstasis)
- Esteatosis microvesicular: dentro de esta entidad anatomopatolgica se distin-
guen tres cuadros clnicos diferentes (sndrome de Reye, esteatosis aguda del
embarazo, y por uso de tetraciclinas intravenosas y empleo de cido valproico)
- Enfermedad de Wilson
- Hepatitis autoinmune
442
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
En cuanto a las alteraciones bioqumicas que debemos destacar son que las tran-
saminasas invariablemente estn altas en pacientes con FHF, siendo frecuente que
alcancen picos superiores a 50-60 veces el lmite superior de la normalidad, aunque
este dato no tiene valor pronstico. Se excepta el fallo heptico inducido por enfer-
medad de Wilson o por esteatosis heptica, en las que las cifras de transaminasas
estn bajas en relacin a la disfuncin heptica. Inicialmente la concentracin de
albmina puede ser normal, para descender poco despus por disminucin de la
sntesis heptica.
El FHF puede estar asociado a complicaciones que si no se resuelven a tiempo darn
lugar a un desenlace fatal, como o son:
1. Edema cerebral
2. Coagulopata y sangrados masivos
3. Sepsis
4. Insuciencia renal
5. Alteraciones metablicas, electrolticas y del equilibrio cido-base: hipoglucemia,
hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.
6. Complicaciones pulmonares: sndrome del distrs respiratorio.
7. Alteraciones cardiocirculatorias: vasodilatacin.
8. Pancreatitis.
En cuanto al pronstico que cabe esperar hay un 20-25% de los casos que remi-
ten totalmente. Las cifras de transaminasas descienden como signo del cese de
destruccin heptica y se observa mejora en otros indicadores como el tiempo de
protrombina, que son un reejo de la capacidad de sntesis heptica. Otras protenas
sricas como la alfa-fetoprotena es marcador de regeneracin heptica.
En el caso de un mal pronstico la nica solucin es el transplante heptico.
Destacar que la hepatitis ocasionada por sobredosis de paracetamol presenta una
supervivencia global del 52 %, mientras que el pronstico global de supervivencia de
las restantes hepatitis fulminantes por frmacos est alrededor de 12-15%.
4. Bibliografa
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443
CASO 72 POLINEUROPATA PERIFERICA
EN PACIENTE CON
CARCINOMA DE PULMON DE
CELULAS PEQUEAS
ASOCIADO A ANTICUERPO
ANTINEURONAL ANTI-HU
Quintana Hidalgo Luca L.; Naranjo Santana Yurena; Ruiz Garca Lidia;
Alarcn Torres Inmaculada.
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.
1. Introduccin
Los sndromes neurolgicos paraneoplsicos (SNPN) son un grupo de disfunciones
del sistema nervioso causadas por una neoplasia maligna, pero no producidas por
la invasin tisular directa o metastsica del tumor.
Su patogenia se explica por mecanismos inmunolgicos y se piensa que la expresin
por parte del tumor de protenas normalmente restringidas a las neuronas conduce
a una respuesta inmune que se caracteriza por la presencia de ttulos altos de anti-
cuerpos antineuronales en suero y/o lquido cefalorraqudeo (LCR).
La afectacin neurolgica paraneoplsica ocurre en menos del 1% de los pacientes con
cncer y es ms frecuente cuando se asocian a determinadas neoplasias, como en el cn-
cer de pulmn de clulas pequeas (CPCP), que afecta al 3-5 % de los pacientes, mama
y ovario. La identicacin de un SNPN en un paciente sin cncer conocido nos permitir
diagnosticar un cncer en una etapa temprana, hacindolo potencialmente curable.
En un 70% de los pacientes con SNPN, los sntomas neurolgicos preceden el diag-
nstico del cncer. Adems, en algunos casos, el tratamiento ecaz del cncer pue-
de inuir favorablemente en la evolucin del sndrome neurolgico.
Los SNPN en pacientes con una neoplasia conocida son raros, por ello debemos
descartar otras complicaciones que son ms frecuentes en estos pacientes y que se
maniestan con sntomas neurolgicos.
Presentamos el caso de una polineuropata sensitiva subaguda asociada a anticuer-
pos antineuronales anti-Hu en una paciente diagnosticada de CPCP.
444
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
Consulta en octubre del mismo ao por dolor pleurtico derecho de 10 das de evo-
lucin, con tos seca al inicio, que posteriormente se vuelve productiva. No sndrome
constitucional, ni otros sntomas asociados.
Antecedentes personales: aneurisma cerebral sacular de la unin de la arteria
cerebral posterior con la arteria cerebelosa superior izquierda de unos 10 mm de
dimetro, diagnosticado en 2006, que se resolvi mediante tratamiento quirrgico.
Hipertensin arterial en tratamiento mdico. Fumadora de un paquete de cigarrillos
al da. No alergias conocidas.
Exploracin fsica: paciente consciente, orientada, con buena coloracin de piel y
mucosas. Se auscultan ruidos cardacos rtmicos, no soplos y murmullo vesicular
conservado. Abdomen blando depresible y sin megalias. Pulsos perifricos presen-
tes y simtricos, sin signos de trombosis venosa profunda, ni signos trcos de in-
suciencia venosa. A la exploracin neurolgica no se aprecian signos de focalidad,
no nistagmo ni dismetra. La paciente reere prdida de sensibilidad en ambas ex-
tremidades inferiores.
Se realiza el estudio de extensin, resultando negativo para la deteccin de mets-
tasis incluida la TAC y se plantea iniciar tratamiento quimioterpico.
En el momento actual la paciente presenta buen estado general y se diagnostica
polineuropata sensitiva asociada a CPCP.
445
Fibrobroncoscopia: se observaron pliegues engrosados en la pared posterior del
bronquio principal y a 2 cm de la carina la mucosa estaba muy engrosada de aspecto
blanquecino y fcilmente sangrante, obstruyendo el bronquio casi en su totalidad.
Se tomaron mltiples biopsias y se realiz un aspirado bronquial.
Estudio anatomopatolgico: conrm el diagnstico de CPCP diferenciado.
Estudio del lquido pleural: La muestra obtenida por toracocentesis present una
aspecto muy turbio y serohemtico con un contaje celular de 190 leucocitos/L y
16400 hemates/L. En la diferenciacin celular se observ un 65 % de polinuclea-
res. La bioqumica del lquido pleural lo deni como un exudado y la determinacin
de adenosn deaminasa dio como resultado 20.5 U/L (menor de 45 U/L). La citologa
fue negativa para clulas malignas. El estudio de hibridacin in situ con uorescen-
cia (FISH), realizado en un multidiana para los centrmeros de los cromosomas 3, 7
y 17 y para la banda especca 9p21, result positivo.
Puncin lumbar para estudio citolgico: citologa negativa para clulas malignas.
TAC cerebral: normal. Se apreci un aneurisma trombosado ya conocido.
Resonancia magntica (RM) dorsal: fracturas osteoporticas a nivel de D6-D7-D8.
RM cerebral: aneurisma trombosado, leucoencefalopata de pequeo vaso y discreta
hidrocefalia.
Electromiograma: se realiz al inicio del cuadro neurolgico, cuando la paciente comen-
z con prdida de sensibilidad en las extremidades inferiores. Informado como normal.
2.6 Evolucin
La paciente fue remitida al Servicio de Oncologa de nuestro hospital dnde se deci-
di establecer tratamiento quimioterpico con cisplatino etopsido, administrndo-
sele 6 ciclos entre abril y agosto de 2009 con tolerancia aceptable. En julio de 2009
446
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
se realiz una TAC y se observ disminucin de la masa hiliar derecha (5x2.3 cm)
y adenopatas menores de 1 cm, siendo la respuesta favorable al tratamiento con
disminucin de la masa tumoral y del colapso obstructivo.
En octubre de 2009 se apreci un buen estado general de la paciente salvo la
existencia de polineuropata sensitiva que se present clnicamente como per-
dida de sensibilidad en las extremidades inferiores, aprecindose en la explora-
cin fsica como sensacin de entumecimiento difuso de ambos miembros y que
se consider asociada a la quimioterapia. Se inici tratamiento radioterpico
con intencin paliativa. La tolerancia al tratamiento fue buena, presentando eri-
tema seco en cuero cabelludo con prurito asociado y esofagitis a los 22 Gy que
precis tratamiento sintomtico.
En enero de 2011 es ingresada para valoracin por presentar clnica neurolgica su-
gestiva de afectacin metastsica, que se manifest como prdida de fuerza en las
extremidades, disminucin de la visin y cierto grado de desorientacin. Se realiz
puncin lumbar, TAC cerebral, RM dorsal y cerebral y se solicit al laboratorio el
estudio de ac. antineuronales.
A la vista de los resultados de la pruebas de imagen se concluy que se trataba
de un cuadro neurolgico en una paciente con carcinoma microctico de pulmn
en progresin pulmonar, considerndose su posible relacin con los cambios
post-radioterapia.
Los resultados del laboratorio aportaron la positividad de los ac. anti-Hu, lo que ex-
plic en el contexto clnico de la paciente, la existencia de un SNPN.
La paciente ingres nuevamente en febrero de 2011 por disminucin de conciencia
y somnolencia. Durante su ingreso permanece estable con mnimo trastorno cogni-
tivo, prdida de la visin parcial del ojo izquierdo y fasciculaciones en la extremidad
superior derecha. Se consider no candidata a tratamiento oncolgico y se decidi el
alta para control en domicilio por la Unidad de Cuidados Paliativos.
447
35-40 kDa, protenas unidas al ARN neuronal. El ac. anti-Hu puede detectarse por
anlisis Western blot o inmunohistoqumica, siendo la primera una tcnica de mayor
sensibilidad. El mecanismo patognico de estos ac. sera por acumulacin intraneu-
ronal en el sistema nervioso. Se han descrito ac. frente a HuD, HuC y el Hel-N1/N2.
Los ac. anti-Hu positivo con encefalomielitis y neuropata sensitiva paraneoplsica
(NSP) reaccionan frente a HuD, HuC y Hel-N1 aunque el HuD es el nico presente
en los CPCP. La patogenia de los ac. anti-Hu en la NSP se basa en la mayor facilidad
de acceder a las neuronas de los ganglios de las races dorsales, lo que explica la
evidente ataxia con pseudoatetosis.
La deteccin en suero y/o LCR de autoanticuerpos dirigidos contra antgenos loca-
lizados en las clulas tumorales y en neuronas de determinadas reas del sistema
nervioso (anticuerpos onconeuronales) apoyan la hiptesis autoinmunitaria. Esto
en la prctica clnica, proporciona marcadores diagnsticos que identican como
paraneoplsico un sndrome neurolgico. En algunos casos, estos anticuerpos se
asocian a un sndrome clnico y a un tumor especco, lo que nos orientan sobre
dnde se localiza el tumor y qu pruebas pueden ser ms ecientes. En otros
casos, un mismo anticuerpo se puede asociar a varios sndromes clnicos y a dis-
tintos tumores.
Ante la sospecha de un SNPN, debemos buscar anticuerpos onconeuronales en el
suero y/o el LCR, pero los procedimientos diagnsticos y teraputicos para la neo-
plasia se deben iniciar sin esperar los resultados de estas determinaciones, ya que
la ausencia de anticuerpos especcos no descarta que el sndrome sea paraneopl-
sico, porque estos mismos sndromes pueden presentarse con y sin anticuerpos.
La afectacin simultnea o sucesiva de distintas regiones del sistema nervioso en un
paciente nos debe hacer pensar en un SNPN. En la mayora de los SNPN se produce
un empeoramiento en das o semanas y posteriormente una estabilizacin, en la que
con frecuencia el paciente queda incapacitado, como en el caso de nuestra paciente.
Esta evolucin clnica corresponde a una fase inicial inamatoria, seguida de una
fase crnica donde el dao neuronal es irreversible. Esta es la evolucin tpica de los
SNPN asociados a ac. anti-Hu.
La neuropata sensitiva subaguda (NSS) es la manifestacin clnica ms frecuente
de la encefalomielitis paraneoplsica (EMP) asociada a anti-Hu y en un 24 % de los
pacientes se maniesta de forma aislada. En la EMP se producen prdida neuronal e
inltrados inamatorios en mltiples reas del sistema nervioso. Los pacientes con
EMP presentan durante el curso clnico sntomas y signos que se corresponden con
la afectacin de varias reas del sistema nervioso. La mayora presentan en suero
y/o LCR ac. anti-Hu y se asocian a CPCP. El sustrato anatomopatolgico de la NSS
es la lesin de las neuronas del ganglio raqudeo posterior. Los sntomas iniciales
son dolor y parestesias, de distribucin asimtrica, que afectan inicialmente ms
a brazos que a piernas. Posteriormente, hay sensacin de entumecimiento, ataxia
de extremidades y movimientos pseudoatetsicos en manos por desaferentacin.
En la exploracin, destaca la arreexia y la afectacin de todas las modalidades
sensitivas, especialmente la sensibilidad vibratoria y artrocintica. La evolucin es
subaguda, en semanas o meses, y afecta a las 4 extremidades hasta dejar al pacien-
te gravemente incapacitado. Puede producirse una afectacin motora concomitante
por afectacin del nervio perifrico o del asta anterior.
448
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliografa:
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449
Pediatra
1. Introduccin.
El raquitismo orido era una enfermedad erradicada en Espaa, pero la llegada de
inmigrantes ha dado lugar a casos espordicos. Obedece a un fallo para mineralizar
el tejido osteoide (tejido seo no mineralizado), y slo ocurre antes de la fusin de
las epsis. Se expresa clnicamente como retardo en el crecimiento y deformidad
de huesos largos. Su etiologa se asocia a problemas carenciales, sndrome de ma-
labsorcin, enfermedad renal, enfermedad metablica del fosfato y dependiente de
vitamina D, ya sea por resistencia (tipo II) o por deciencia (tipo I)
452
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
453
2.4. Informe del laboratorio.
Gasometra inicial y control: pH 7,389 (7,35-7,47); pCO2 36,2 mmHg (32-45), HCO3 21,4
mmol (21-28), calcio inico 1,19 mg/dL (5-35) en control posterior 0,97 mg/dL.
Bioqumica plasmtica inicial: calcio 8,8 mg/dL (9-11), fsforo1,4 mg/dL (2,7-4,5), FA
1401U/l (35-390), magnesio 2.06 mg/dL (1,7-2,4), PCR 0.5 mg/dL (0-0,5), osteocal-
cina 24,5 ng/mL (24-70), NTx 28,3 nMECO (nanomoles de equivalente de colgeno
seo) (5-24), PTH 217 pg/mL (9-65), 1,25(OH)D2 18 pg/mL (40-120); 25(OH)D 31 ng/
mL (30-100), Factor 23 de crecimiento de broblasto C-terminal 34 kru/L (26-110).
Orina 24h: microalbuminuria 2,8 mg/24h (0-30), calciuria 1,5 mg/24h (5-35), fsforo
12,9 mg/24h (40-136), cido rico 776.9 mg/24h (275-750), aclaramiento de creatini-
na 26 mL/minuto (0,4-35), magnesio 5 mg/24h( 25-132).
Las series roja, blanca y plaquetar eran normales. Las pruebas de coagulacin no
mostraban alteracin.
2.6. Evolucin.
Tras su ingreso se instaura tratamiento con nebulizaciones de salbutamol, oxigeno
en gafas nasales y pauta corta de corticoides. Por sospecha de sobreinfeccin bac-
teriana se aade al tratamiento cefotaxima a las dosis habituales. Queda afebril al
tercer da de su ingreso y paulatinamente se disminuyen las necesidades de oxige-
no hasta suprimir. Valorado por nefrologa infantil se pauta tratamiento con fsforo
(Frmula de Joulie), Vitamina 1,25(OH)2D (Rocaltrol) y calcio oral. Se insiste en la
modicacin de los hbitos de alimentacin y se ofrece una dieta equilibrada (que es
frecuentemente rechazada, volviendo a tomar pecho materno).
454
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
455
El raquitismo dependiente de la vitamina D puede ser de tipo I y de tipo II. En el tipo
I la causa es el dcit de la enzima 25(OH)D 1-alfa-hidroxilasa y se caracteriza por
producirse un raquitismo grave con hipocalcemia, hipofosfatemia e hiperparatiroi-
dismo, con los niveles de 1,25(OH)2D3 bajos; este es un rasgo raro de carcter auto-
smico recesivo, localizndose el gen responsable en el cromosoma 12q14.
En el tipo II, la alteracin parece encontrarse en los receptores de la vitamina, bien
por un fallo en la unin de la vitamina D al receptor, por falta de anidad del recep-
tor, o bien por situaciones intermedias; es un trastorno raro causado por mutacio-
nes en el receptor de la vitamina D que impiden la respuesta de trascripcin a esta
vitamina. Este rasgo autosmico recesivo se caracteriza por raquitismo grave, hipo-
calcemia, concentraciones normales de 25(OH)D y aumento en las concentraciones
circulantes de la 1,25(OH)2D. En el raquitismo resistente a la vitamina D existe un
defecto en la reabsorcin tubular del fosfato o una falta de aporte del mismo, por lo
que cursan fundamentalmente con hipofosfatemia.
El tratamiento debe ser seguido con controles clnicos y sricos para adaptarlo a los
requerimientos variables de calcio y calcitriol en un paciente en crecimiento. Nues-
tro objetivo es lograr la curacin y devolverle as su potencial ptimo de crecimiento
y desarrollo que estaban afectados con su enfermedad no tratada.
4. Bibliografa.
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456
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
1. Introduccin
El sndrome hemofagoctico (SH) recibe tambin los nombres de linfohistiocitosis
fagoctica o sndrome de activacin del macrfago. Es un sndrome grave y poco
frecuente que requiere un diagnstico y tratamiento precoz para evitar una evo-
lucin rpida y fatal. Es una enfermedad rara que predomina en nios, aunque
puede presentarse a cualquier edad. Consiste en la proliferacin benigna de ma-
crfagos activados en mdula sea, bazo, hgado y ganglios linfticos. Se asocia
con fiebre, citopenias, esplenomegalia e hipertrigliceridemia. El diagnstico es
complicado y debe distinguirse entre primario y secundario, tanto por las posibi-
lidades terapeticas como por el pronstico. Este ltimo siempre depender de
la causa subyacente.
A continuacin presentamos el caso de una paciente de 5 meses con este sndrome.
457
Tabla 1. Enfermedades asociadas al sndrome hemofagoctico reactivo.
458
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
2.5.- Evolucin
Debido al buen estado general y a la mejora clnica (disminucin de la esplenome-
galia) tras 48 horas de iniciado el tratamiento con Ambisome y debido tambin a la
mejora analtica, se decide el alta con revisiones posteriores en consultas externas.
459
En el SH hay inltracin de numerosos rganos (hgado, bazo, ganglios, sistema
nervioso central) por histiocitos (macrfagos y clulas dendrticas) y linfocitos T ac-
tivados. Tambin hay liberacin de citoquinas proinamatorias (factor de necrosis
tumoral , IL-1, IL-6). Estas dos circunstancias explicaran tanto los hallazgos clni-
cos como los de laboratorio.
La clnica se caracteriza por ebre persistente y hepatoesplenomegalia. Pueden
aparecer tambin sntomas neurolgicos, exantema cutneo y adenopatas.
Las alteraciones bioqumicas ms frecuentes son hipertrigliceridemia y aumento
de la ferritina. Las cifras de ferritina son muy elevadas (superiores a 10.000 g/L)
y caractersticamente presenta una menor glicosilacin. Tambin puede haber au-
mento de las transaminasas, LDH y bilirrubina. Puede haber afectacin menngea
con pleocitosis linfocitaria o hiperproteinorraquia.
Hay activacin deciente de las clulas NK y aumento de la 2-microglobulina y del
receptor soluble CD25 de la IL-2.
Hematolgicamente hay citopenias, hipobrinogenemia, hemofagocitosis y pueden es-
tar alargados el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina activada.
El diagnstico precoz es fundamental para instaurar tratamiento lo antes posible
y evitar una evolucin rpida y fatal. Se basa en criterios clnicos, de laboratorio e
histolgicos (tabla 2). El tratamiento consiste en tratar la enfermedad de base en los
casos de SH secundario, corticoides, etopsido, ciclosporina A e inmunoglobulina
intravenosa. En las formas familiares transplante de mdula sea.
Tabla 2. Criterios diagnsticos en el Sndrome hemofagoctico.
460
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4. Bibliografa
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461
CASO 75 DFICIT DE
METILACETOACETATO TIOLIASA
Raquel Ramos Corral (1); ngeles Cabezas Martnez (1); Fernando Andrade Lodeiro (2);
Sergio Lage Medina (2).
(1) Hospital Virgen de la Salud. Toledo. (2) Hospital de Cruces. Barakaldo.
1. Introduccin
El dficit de metilacetoacetato tiolasa (MAT) (OMIM 203750), tambin denomi-
nado dficit de -cetotiolasa, dficit de 3-oxotiolasa o aciduria alfametilace-
toactica, es un defecto congnito del metabolismo de herencia autosmica
recesiva y penetrancia variable que afecta al catabolismo de los cuerpos cet-
nicos y de la isoleucina.
Clnicamente la enfermedad se caracteriza por episodios agudos de cetoacidosis
desencadenados por situaciones que cursan con aumento del metabolismo basal
tales como infecciones intercurrentes, crisis febriles o en ayuno prolongado.
La prevalencia de este raro trastorno metablico es desconocida. En la actualidad se
han publicado 40 casos y, al menos, otros 20 estn documentados.
462
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
463
- Carnitinas en orina: carnitina libre 223 mol/g creatinina (IR indicativo hasta
1066), carnitina estericada 613 mol/g creatinina (IR indicativo hasta 613) y car-
nitina total 900 mol/g creatinina (IR indicativo hasta 1710).
- cidos orgnicos en orina: elevada eliminacin de cido 3-hidroxibutrico, acom-
paada de grandes aumentos de tiglilglicina, 2-metil-3-hidroxibutrico, 3-metil-
glutacnico, adpico y subrico. (gura 1).
Figura 1. Cromatograma de cidos orgnicos en orina.
AcetoacetilCoA tioliasa
Citrato sintetasa
(nmol/min/mg protena) Relacin
(nmol/min/mg
+K+/-K+
+K+ -K+ protena)
464
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
2.6 Evolucin
Tras el diagnstico, a la paciente se le instaur un tratamiento basado en medidas
dietticas hipoproteicas as como a evitar el ayuno prologado o situaciones que pro-
picien el catabolismo (infecciones, quemaduras, cirugas, etc.). Fue remitida a la
consulta de Neurologa infantil donde se le realiza el seguimiento.
465
con ebre tales como infecciones de las vas respiratorias superiores, sarampin
u otitis media. Tambin pueden aparecer sntomas ms inespeccos como vmi-
tos cclicos, deshidratacin, polipnea o letargia, que pueden evolucionar a coma o a
aversin a la ingesta proteica.
El dcit de MAT se transmite de forma autosmica recesiva a travs de mutaciones
en el gen ACAT1 localizado en el cromosoma 11q22.3-q23.1.
El diagnstico bioqumico se basa en la presencia de un patrn sugerente de ci-
dos orgnicos en orina consistente en un aumento de la eliminacin de metabolitos
de la isoleucina (2-metilacetoacetato, 2-metil-3-hydroxibutirato y tiglilglicina) junto
con un marcado aumento de acetoacetato y 3-hidroxibutirato. No obstante, recien-
temente ha sido descrito un grupo de pacientes que no exhiben este patrn anormal
de cidos orgnicos entre los episodios agudos, cuestin que en ocasiones diculta
su diagnstico. En estas situaciones de ausencia de marcadores bioqumicos podra
ser til la sobrecarga de leucina.
Para confirmar el dficit de MAT es necesaria la realizacin del ensayo enzim-
tico. La MAT es la nica tiolasa que requiere de iones potasio para ejercer su
actividad. En este mtodo se mide la actividad enzimtica de la MAT en presencia
y ausencia de iones potasio usando como sustrato fibroblastos. De esta forma la
relacin de la actividad de la MAT en presencia/ausencia de iones potasio en fi-
broblastos es aproximadamente 1 en el caso de dficit de dicha enzima mientras
que sus valores oscilan entre 1.7-2.3 y 1.3-1.9 para los controles y los portadores
heterocigotos respectivamente.
El tratamiento no est consensuado, pero la mayora de los autores aconsejan la
restriccin proteica (aportes mximos entre 1,5 y 2 g/kg/da) y de las grasas en la
dieta y el control de las situaciones de estrs metablico, especialmente el ayuno
prolongado y los estados febriles.
Es importante el diagnstico y el tratamiento precoz del dcit de MAT para evitar
que los episodios de descompensacin puedan ser fatales o la aparicin de secue-
las neurolgicas graves debidas a la acumulacin de los metabolitos de la isoleuci-
na. El pronstico con buen control es excelente.
4. Bibliografa
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467
CASO 76 COMPLICACIN EN EL
DIAGNSTICO DE UNA
PORFIRIA ERITROPOYTICA
CONGNITA
Javier Garca Villanova Ruiz (1); Rafael Poyatos Martnez (2); Jos M. Romero Noguera (1);
Jordi To Figueras (3).
(1) Hospital Virgen de las Nieves de Granada. (2) Hospital Clnico San Cecilio de Granada. (3)
Hospital Clnic, Universitat de Barcelona
1. Introduccin
Las porrias son un grupo de enfermedades que se producen por alteraciones en
la va de biosntesis del grupo hemo. Esta sntesis consta de una secuencia de ocho
reacciones qumicas catalizadas por ocho enzimas distintas codicadas a su vez por
ocho genes (Figura 1)
468
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
469
nmico, sin necesidad de oxgenoterapia y con tolerancia a la lactancia materna,
recibe el alta. No obstante, permanecen elevados los niveles de transaminasas
y de bilirrubina.
A los veinte das del alta vuelve a ser ingresado para transfusin de hemates y se
detectan lesiones cutneas de imptigo facial papulo-costrosas.
470
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
471
El informe indicaba: Perl HPLC de porrinas en orina caracterstico de porria
eritropoytica congnita, porria de Gnther, predominio anormal de serie isom-
rica I). Procede el estudio del gen de la UROS.
2.6. Evolucin
Una vez conocido el diagnstico, el paciente precis de dos transfusiones de concen-
trados de hemates irradiados, amplindose el intervalo de transfusiones desde que
se preserv de la exposicin a la luz solar. No obstante, se coloc reservorio venoso
central para facilitar sucesivas transfusiones, y continu la alimentacin con lactan-
cia materna exclusivamente.
Se traslad a otro hospital donde fue aceptado para trasplante de progenitores he-
matopoyticos de acuerdo con las recomendaciones de la Asociacin Espaola con-
tra la Porria.
La exploracin previa a la ltima transfusin manifest un peso adecuado para la edad,
buen estado general, sin lesiones cutneas, aunque an persista la hepatomegalia. El
hemograma present una hemoglobina de 4,8 g/dL y hematocrito de 13,2 %,
Cuatro meses despus del trasplante y an con tratamiento esteroideo e inmunosu-
presor, fue ingresado por proceso viral y en la exploracin se observ una adecuada
coloracin de piel, facies cushingoide e hipertricosis. La hematimetra mostr una
hemoglobina de 12,5 g/dL y un hematocrito de 35,4 %; normalizacin de transami-
nasas y abdomen sin hepatoesplenomegalia. En el ltimo anlisis de porrinas en
sangre y orina stas fueron indetectables.
Actualmente permanece en su domicilio con tolerancia progresiva a la luz, alimen-
tacin diversicada de acuerdo a su edad, bien tolerada, y contina sin precisar
transfusiones desde el alta del trasplante.
472
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
4.- Bibliografa.
Bari AU. Congenital erythropoietic porphyria in three siblings. Indian J Dermatol
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473
CASO 77 HIPOCALCEMIA INFANTIL
SEVERA POR
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
Alea Pastor Ruiz; Javier Nuez Rodrguez; Mara Martnez Mat;
Francisco Javier Aguayo Gredilla.
Hospital de Basurto. Bilbao.
1. Introduccin
La hipocalcemia es la disminucin de la concentracin de calcio srico por debajo de su
valor de referencia (8.4-10.4mg/dL). Los signos de hipocalcemia se maniestan cuando el
calcio inico es inferior a 2.8 mg/dL, lo que equivale a 7.0-7.5 mg/dL de calcio srico total.
Las principales causas de la hipocalcemia crnica son la insuciencia renal crnica,
el hipoparatiroidismo hereditario y adquirido, el dcit de vitamina D, el pseudo-
hipoparatiroidismo (PHP) y la hipomagnesemia.
Se presenta hipocalcemia transitoria en casos de septicemia grave, quemaduras,
insuciencia renal aguda y grandes transfusiones de sangre citratada.
Ciertos frmacos como protamina, heparina y glucagn pueden causar hipocalcemia
transitoria.
Las manifestaciones de la hipocalcemia consisten en espasmos musculares, espas-
mos carpopedios y gesticulacin facial. La severidad de los sntomas y signos se
correlaciona con la magnitud y velocidad del descenso de los niveles de calcio. En
pacientes con hipocalcemia severa puede haber hipertensin intracraneal y altera-
ciones mentales (irritabilidad, depresin, psicosis,).
Para conrmar la presencia de tetania se pueden explorar los signos de Chvostek
(espasmo anormal de los msculos faciales al percutir suavemente el nervio facial)
y de Trousseau (induccin del espasmo carpiano mediante presin en el brazo).
En el diagnstico diferencial de las hipocalcemias se deben cuanticar las concen-
traciones de paratohormona (PTH) y de fsforo. En los casos en los que adems
exista hipofosfatemia se debe cuanticar la vitamina D.
474
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
2.4.-Informe de laboratorio
Analtica inicial de atencin primaria ampliada por el laboratorio:
Bioqumica general: glucosa 81 mg/dL (70-110); creatinina 0.45 mg/dL (0.40-0.80);
colesterol total 159 mg/dL (<200); triglicridos 32 mg/dL (<150); GPT 8 U/L (5-41);
475
fosfatasa alcalina 251 U/L (91-390); fsforo 10.53 mg/dL (3.40-6.20); calcio 5.97 mg/
dL (8.40-10.40); sodio 142 mmol/L (135-145); potasio 4.84 mmol/L (3.50-5.10); hie-
rro 131 g/dL (59-158); ferritina 30 ng/mL (20-200); PTH intacta 190 pg/mL (12-65);
vitamina D 25-hidroxi <4 ng/mL (ptimo >32).
Se instaura un tratamiento con calcitriol ms carbonato clcico y se controla al pa-
ciente peridicamente con la medicin de calcio total, calcio inico y fsforo en sue-
ro. Inicialmente las mediciones se realizan cada 2-3 das pasando posteriormente a
ser controlado cada 10 das.
Se observa como las concentraciones de calcio total y calcio inico se elevan desde
el inicio del tratamiento (25 de enero) hasta el ltimo da de control (7 de marzo) con
valores que van desde 4.93 mg/dL hasta 6.06 mg/dL para el calcio total y desde 2.53
mg/dL a 2.97 mg/dL para el calcio inico. En el caso de la concentracin de fsforo
se observa un descenso en sus valores desde 10.03 mg/dL al inicio a 9.70 mg/dL el
ltimo da de control.
Otros parmetros analizados:
Albmina: 4.73 g/dL (3.50-5.50)
Magnesio: 1.77 mg/dL (1.77-2.55)
pH: 7.35 (7.35-7.45)
TSH: 5.82 U/mL (0.27-4.20)
T4 libre: 12.9 pmol/L (12.0-26.0)
Cortisol 8 horas: 10.5 g/dL (5-25)
Vitamina D 1.25-dihidroxi: 40 pg/mL (16-56)
Calcio total (orina de 24 horas): 18 mg/24h (100-300)
Fsforo (orina de 24 horas): 380 mg/24h (400-1300)
2.6 Evolucin
Despus de un mes y medio de tratamiento el paciente se encuentra mejor, sin las
molestias seas que presentaba anteriormente.
En la exploracin no se observan signos de hipocalcemia latente. El signo de Chvos-
tek se mantiene positivo pero de menor intensidad. Gana 1.5 kg de peso y 0.3 cm de
altura. (Peso 63.1 Kg, talla 165.7 cm)
Se cita al paciente para revisin pasado un mes.
476
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
PHP Ia s s baja s s
PHP Ib s no baja no no
PHP Ic s s baja no s
PHP II s no normal no no
PPHP no normal s normal s
477
A raz de los hallazgos bioqumicos encontrados y de la ausencia del fenotipo de
Albright, sera necesario realizar ms pruebas para poder clasicar este PHP. La
prueba de estimulacin con PTH sinttica permite diferenciar entre PHP tipo Ib,
donde ni AMPc ni fosfatos se ven aumentados en orina, o PHP tipo II, donde se
pueden dar aumentos de AMPc pero no de fosfatos. Esta es una prueba que no
se pudo realizar porque no se encuentra PTH sinttica disponible actualmente en
el mercado. Por tanto, la nica forma correcta de clasicar este pseudohipopa-
ratirodismo sera el estudio molecular, que se solicita al paciente. Actualmente
esperamos los resultados.
4. Bibliografa
Granada Ybern ML. Hipercalcemia e hipocalcemia. Diagnstico etiolgico. Mauri M,
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John T. Potts Jr. Enfermedades paratiroideas y otros trastornos hiper e hipocalcmi-
cos. Kart J. Isselbacher, Eugene Braunwald, Jean D. Wilson, Joseph B. Martin,
Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper. Harrison. Principios de medicina interna.
13 edicin. Madrid: Interamericana - Mc Graw-Hill; 1994:2477-500.
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D?. Rev Md Chile 2004;132:1527-31.
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qumica del metabolismo fosfoclcico. Barcelona: Comit de publicaciones de la
SEQC; 2007:13-34.
478
Anexo
Imgenes a color
479
IMAGENES A COLOR
Caso 16.
Fotografa 1. Patau Calero.
480
Figuras, grcos y tablas a color
481
Caso 28. Figura 3. Caso 28.. Figura 4.
Tincin de Gram de Fusobacterium Crecimiento de agar Schaedler
necrophorum. de Fusobacterium necrophorum.
482
Figuras, grcos y tablas a color
483
Caso 33.Tabla 1. Tipos de derivaciones urinarias no continentes (Castao Gonzlez Letal).
484
Figuras, grcos y tablas a color
485
Caso 45. Figura 1. Caso 45. Figura 2.
Mordedura de rata en pulpejos. Capilaroscopia: Presencia de capilar
arborescente.
486
Figuras, grcos y tablas a color
487
Caso 65. Figura 1.
Parte superior izquierda se aprecia un leucocito. Parte intermedia
morfologa no liafda. (Liposoma de Citarabina).
Caso 69. Figura 2. Seguimiento de ALP total y PALP-like desde el ingreso y comienzo
del tratamiento del caso en 2001. A partir de 2002, se le hacen controles del marcador,
que aunque presentaron picos de la isoenzima PLAP-like no tuvieron repercusin clnica.
488