Professional Documents
Culture Documents
DATA KEPERAWATAN
BIODATA KLIEN
Nama : Tn M.I
Umur : 42 Tahun
Agama : Islam
No Register : 85.86.08
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah Keperawatan
B. Pola eliminasi
1. B.A.B
Di Rumah : Klien BAB 2 x dalam sehari.
Di Rumah Sakit : klien BAB 2 x sehari..................................................
Masalah B A B :
..............................................................................................................................................
2. B A K
Di Rumah : Klien BAK 9 - 10 kali dalam sehari
Di Rumah Sakit : klien merasa selalu ingin BAK
Masalah B A K : Klien jadi sering Bak Karena akan di lakukan tindakan Operasi
3. Upaya untuk mengatasinya .berusaha menenangkan diri...........
Masalah Keperawatan :
Ancietas
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah Keperawatan
6. Personal Hygiene
a. Pemeliharaan Badan
Di Rumah : ....klien mandi 3 kali dalam 1 hari..........................................
Di Rumah Sakit : ......klien mandi 2 kali dalam sehari.......................................
b. Pemeliharaan gigi dan mulut :
Di Rumah : ......Kien sikat gigi 3 kali dalam sehari ...........................
Di Rumah Sakit : .......Klien sikat gigi 3 kali sehari...........................
c. Pemeliharaan kuku :
Di Rumah : ........di potong bila panjang ...............................
Di Rumah Sakit : ................................................................................................
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah Keperawatan
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah Keperawatan
b. Mata
1) Kelengkapan dan kesimetrisan : ....Lengkap Simetris.........................
2) Kelopak mata / palpebra : .......tidak ada edema ......................................................
3) Kornea mata : .......jenih ............................................
4) Konjungtiva dan sklera : ...merah muda dan anikterik
5) Pupil dan iris : .............isokor 3 mm........................................................
6) Ketajaman penglihatan / visus : ........klien menggunakan Sofline........................
7) Tekanan bola mata : .......normal di kedua bola mata........................................
c. Hidung
1) Cuping Hidung : .....tidak ada pernapasan cuping hidung.....................................
2) Lubang Hidung : .......bersih dan tidak ada polip................................................
3) Tulang hidung dan septum nasi : ....Simetris............................
d. Telinga
1) Bentuk telinga : ........Simetris antara kiri dan kanan.............................
Ukuran telinga : ...........Sedang.......................................................
Ketegangan telinga : .....Elastis.............................................................
2) Lubang telinga : ...........Bersih..............................................................
3) Ketajaman pendengaran : ........................................................................................
Test Weber : ..............................................................................................
Test Rinne : ..............................................................................................
Test swabach : ..............................................................................................
e. Mulut dan Faring
1) Keadaan bibir : .......Lembab ..............................................
2) Keadaan gusi dan gigi : ...merah muda dan gigi lengkap.......................................
3) Keadaan lidah : .......Bersih..............................................
4) Palatum dan langit langit : ..normal tidak ada Paloto Skisis ..............................
5) Orofaring : ..tidak ada tanda peradangan ................................................
f. Leher
1) Posisi trakhea : ...Simetris.........................................
2) Tiroid : ....tidak teraba pembesaran pada Tyroid..............................
3) Suara : ......Jelas ...................................
4) Kelenjar lympe : ........tidak ada pembesaran...................................................
5) Vena jugularis : .........tidak ada bendungan pada vena jugularis....................
6) Denyut nadi karotis : .....Teraba.....................
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah Keperawatan
c. Auskultasi
Bunyi jantung I : .Tunggal , Reguler , Intensitas Kuat....................
Bunyi jantung II : ... Tunggal , Reguler , Intensitas Kuat.....................
Bunyi jantung tambahan : .......Tidak ada.......................
Bising / mur mur : ...........Tidak ada...........................
Frekuensi denyut jantung : .......90 x/i...............................
Masalah keperawatan
Tidak ada masalah Keperawatan
E. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi
Bentuk abdomen : ....Buncit ......................................................................
Benjolan / massa : ...Tidak terlihat adanya benjolan ............................
Bayangan pembuluh darah : ..tidak ada...................................
2. Auskultasi
Bising / peristaltik usus : ........normal 7 10 x/i.........................
3. Palpasi
Nyeri tekan .........tidak ada.......................................................
Benjolan / massa : .........tidak ada........................................................
Hepar : .........tidak teraba pembesaran.............................................
Lien : ............tidak teraba pembesaran........................................................
Titik Mc Berney : ...Tidak ada nyeri pada mc barney....................................
4. Perkusi
Suara abdomen : ..........Timpani...........................................
Pemeriksaan asites : ......tidak ada Acites........................................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah Keperawatan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah Keperawatan
H. Pemeriksaan Integumen :
1. Kebersiahan : ....Bersih..............................................................................
2. Kehangatan : ....Hangat........................................................................
3. Warna : .......Sawa Matang...............................................................
4. Turgor : ......Baik......................................................................
5. Tekstur : ......Elastis....................................................................
6. Kelembaban : .......lembab .............................................................
7. Kelainan pada kulit/ lesi : ....tidak ada ...............................................................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah Keperawatan
I. Pemeriksaan Neorogis.
1. Tingkat kesadaran ( GCS ) : ....E 4 V5 M6.....................................................................
2. Tanda rangsangan otak ( meningeal )
Tidak ada ........................................................................................................................
3. Pemeriksaan saraf otak ( N I XII )
a. Olfaktorius : klien dapat mengidentifikasi aroma
b. Optikus : klien tidak dapat membaca tag perawat tampa kaca mata/ sofline
c. Okula motorius : bola mata klien dapat mengikuti gerakan tangan perawat ke
kanan dan kiri.
d. Trokhlearis : reaksi pupil terhadap cahaya positif 3 mm
e. Trigeminus : Klien dapat mengunyah, membuka dan menutup mulut dengan baik
f. Abdusen : Klien dapat mengikuti pergerakan benda ke kanan dan kiri.
g. Fasialis : Klien dapat tersenyum dan mengangkat alis
h. Vestibulokoklearis : klien dapat berdiri dengan satu kaki.
i. Glosofaringeal : klien dapat membedakan rasa manis dan pahit
j. Vagus : klien dapat menelan dengan baik
k. Aksesories : klien dapat memberikan perlawanan saad bahu di tekan.
l. Hipoglosus : klien dapat mengulurkan dan menarik lidah dengan baik.
4. Fungsi motorik
Secara umum tonus otot kuat , kekuatan otot baik, dan tidak otropi pada otot , Klien
dapat beraktivitas dengan baik..............................................................................
5. Fungsi Sensorik
.Klien dapat membedakan panas dan dingin, tjam dan tumpul ..............................
6. Reflek
a. Reflek fisiologis
1. Reflek patela ; positif
2. Reflek bisep trisep : positif
b. Reflek patologis
1. Reflek Hofman : Negatif
2. Reflek Babinski : Negatif..............
V. Pemeriksaan Status Mental
1. Kondisi emosi /perasaan
Klien tampak tenang dan stabil saat di kaji..........................................................................
2. Orientasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik , dengan keluarga maupun dengan perawat.
3. Proses pikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
Klien mampu mengingat tempat tanggal , klien mampu untuk berhitung dan klien mampu
membuat keputusan dengan baik ..................................................................
4. Motivasi ( kemauan )
Klien ingin cepat di lakukan tindakan sehingga cepat selesai....................................
5. Persepsi
Klien mampu mempersepsikan hubungan dan dapat membedakan hubungan.....................
6. Bahasa ( pola komunikasi )
Menggunakan bahasa indonesia dengan pola yang jelas .....................................................
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah Keperawatan
2. Data Objektif
a. Dorongan selalu ingin BAK
b. Peningkatan tekanan Darah
Td : 120 /100 mmHg
c. Peningkatan denyut nadi
90 x/i
d. Klien sering mondar mandir keluar masuk ruangan
e. Klien tampak gelisah dan meringis kesakitan
f. Klien tampak menjaga daerah bahu kanan agar tidak tertindis
g. Klien tidur dengan posisi miring kiri
h. P : nyeri daerah klafikula
Q : nyeri tajam
R : bila bergerak / tertindis
S:5
T : 4 menit
i. TD 120/100 mmHg
j. Nadi : 100 x/i
k. Post Op Removal Implant
l. Terdapat luka post Op
...........Ahmad Berowi.......
ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn M.I Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 42 Th Ruangan : Aster
Data Objektif
a. Dorongan selalu ingin BAK
b. Peningkatan tekanan Darah
Td : 120 /100 mmHg
c. Peningkatan denyut nadi
90 x/i
d. Klien sering mondar mandir
keluar masuk ruangan
Ep.
2.3 mengurangi faktor
Pasien tidur miring kiri
penyebab nyeri
Ep.
3.1 membatasi jumlah
Pasien di kunjungi oleh
pengunjung keluarga dekat
meninggalkan ruangan.
Ep.
3.3 mencuci tangan sebelum Perawat selalu mencuci
tangan sebelum dan
dan sesudah kegiatan
sesudah tindakan.
perawatan pasien.
Ep.
3.4 Pakai sarung tangan sesuai
Perawat menggunakan
kebijakan hanscon
Ep.
3.7 Ajarkan pada pasien dan
Keluarga memahami bila
keluarga mengenai tanda ada tanda akan melapor
dan gejala infeksi.
Ep.
3.8 Monitor tanda dan gejala Tidak terdapat rubor,
infeksi sistemik dan lokal. tumor, dolor, color dan
fungsiolesa
Rabu, Ep.
3.1 Batasi jumlah pengunjung
24/05/2017 Yang bekunjung hanya
3.2 Anjurkan pengunj ung keluarga terdekat
untuk mencuci tangan Ep.
pada saat memasuki dan Kelurga pasien
menggunakan aseptan
meninggalkan ruangan. Yang di sediakan
3.3 Cuci tangan sebelum dan
Ep.
sesudah kegiatan Perawat mencuci tangan
perawatan pasien. dengan sabun antiseptik
sebelumdan sesudah
tindakan
Ep.
3.4 Pakai sarung tangan
Perawat memakai sarung
sesuai kebijakan tangan sebelum melakukan
tindakan
3.5 Tingkatkan intake nutrisi
Ep.
yang tepat Klien mendaptkan diit nasi
tinggi protein
3.6 Berikan terapi antibiotik Ep.
sesuai advis medis Klien diberikan cefriaxone
2x1 gr
3.7 Ajarkan pada pasien dan Ep.
keluarga mengenai tanda Keluarga mengetahui dan
mengerti tanda gejala dari
dan gejala infeksi. infeksi
3.8 Monitor tanda dan gejala Ep.
Tidak terdapat rubor,
infeksi sistemik dan lokal. tumor, dolor, color dan
fungsiolesa
EVALUASI
( CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN )
Nama Pasien : Tn. M.I Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 42 Th Ruangan : Aster
O:
a. Pasien dapat istirahat
b. Pasien mulai jarang untuk Bak
A:
a. Masalah keperawatan ansietas teratasi
P:
a. Intervensi di hentikan
2 Selasa II S:
23/05/2017 a. Klien mengatakan nyeri mulai berkurang
O:
a. Pasien tampak tenang
b. Klien dapat beistirahat
c. Skala nyeri 2
A:
a. Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
P:
a. Intervensi di hentikan
3 Selasa, III S:
23/05/2017 -
O:
a. Tidak terdapat tanda tanda infeksi
b. Tanda tanda vital dalam batas normal
A:
a. Masalah keperawatan risiko infeksi teratasi
P : Lanjutkan intervensi
A:
Masalah keperawatan risiko infeksi teratasi
P : Hentikan intervensi